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this article Curriculum ScienTI Automatic translation Send this article by e-mail Indicators Related links Bookmark Share on deliciousShare on googleShare on twitterShare on diggShare on citeulikeShare on connotea|More Sharing ServicesMore Permalink Revista da Escola de Enfermagem da USP Print version ISSN 0080-6234 Rev. esc. enferm. USP vol.45 no.3 So Paulo June 2011 http://dx.doi.org/10.1590/S0080-62342011000300002 ARTIGO ORIGINAL

Dor e comportamento de mulheres durante o trabalho de parto e parto em diferentes posies*

Dolor y comportamiento de mujeres durante trabajo de parto y parto en diferentes posiciones

Evenise NilsenI; Hugo SabatinoII; Maria Helena Baena de Moraes LopesIII IEnfermeira Obstetra. Mestre pelo Programa de Ps Graduao em Enfermagem da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas. Campinas, SP, Brasil. enilsen@terra.com.br IIMdico. Professor Associado do Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas. Campinas, SP, Brasil. sabatino@caism.unicamp.br IIIEnfermeira. Professora Associada do Departamento de Enfermagem da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas. Campinas, SP, Brasil. mhbaenaml@yahoo.com.br

Correspondncia

RESUMO Avaliou-se a intensidade da sensao dolorosa e o comportamento, durante o trabalho de parto e parto, entre mulheres que tiveram parto normal, sem analgesia, nas posies semisentada, decbito lateral esquerdo e litotomia. O estudo foi descritivo, transversal e correlacional. Foram usados um questionrio validado que avalia dor e comportamento durante o trabalho de parto e parto, segundo a perspectiva da mulher, e duas escalas de dor: uma analgica e outra alfanumrica. Observou-se que a dor entre as mulheres que pariram em litotomia foi significativamente menor em comparao com decbito lateral esquerdo (p=0,003), embora a posio tenha sido escolhida pela mulher. Houve associao entre dor e comportamento. A dor no trabalho de parto e parto estavam associadas entre si, assim como o comportamento nesses dois momentos. Os resultados indicam uma associao entre posio no parto e sensao dolorosa, mas no foi possvel identificar fatores explicativos, sendo necessrio desenvolver estudos longitudinais. Descritores: Parto; Dor do parto; Medio da dor; Trabalho de parto; Parto normal; Comportamento. RESUMEN Se evalu intensidad de sensacin dolorosa y comportamiento durante trabajo de parto y parto entre mujeres con parto normal, sin analgesia, en posiciones: semi-sentada, decbito lateral izquierdo y litotoma. Estudio descriptivo, transversal, correlacional. Fueron usados un cuestionario validado que evala dolor y comportamiento durante trabajo de parto y parto segn la perspectiva de la mujer, y dos escalas de dolor: una analgica y otra alfanumrica. Se observ que el dolor entre las mujeres que parieron por litotoma fue significativamente menor en comparacin con decbito lateral izquierdo (p=0,003), a pesar de ser la mujer quien eligi tal posicin. Hubo asociacin entre dolor y comportamiento. Los dolores en trabajo de parto y parto tuvieron mutua asociacin, as como el comportamiento en tales momentos. Los resultados indican asociacin entre posicin de parto y sensacin dolorosa, pero no fue posible identificar factores explicativos, determinndose necesidad de desarrollar estudios longitudinales. Descriptores: Parto; Dolor del parto ; Dimensin del dolor; Trabajo de parto; Parto normal; Conducta.

INTRODUO Nos ltimos anos, grandes avanos foram feitos na compreenso dos mecanismos que so subjacentes dor e ao seu tratamento. No trabalho de parto, durante a fase de dilatao, predomina a dor visceral, com estmulo doloroso (nociceptivo) proveniente do mecanismo de

distenso do segmento inferior uterino e dilatao cervical. Na fase do perodo expulsivo, a dor tem caracterstica somtica pela distenso e trao das estruturas plvicas ao redor da cpula vaginal e a distenso do assoalho plvico e perneo(1). A intensidade da dor sentida pelas mulheres no trabalho de parto e parto amplamente varivel, e est sujeita a influncias psquicas (comportamental), temperamentais (motivao), culturais (educao), orgnicas (constituio gentica) e aos possveis desvios da normalidade (estresse), alm de fatores outros tais como distcias, que podem aument-la, e liberao de endorfinas, que pode diminu-la(2). Por ser um fenmeno passvel de tais influncias, a dor considerada uma experincia subjetiva e pessoal, e deve ser mensurada para permitir a escolha eficaz de um mtodo de alvio(3). A avaliao do fenmeno doloroso pode ser realizada por meio de exames laboratoriais, observaes de comportamentos relacionados dor e descries verbais e/ou escritas da dor. Existem vrios mtodos para mensurar a percepo e sensao da dor e instrumentos unidimensionais e multidimensionais podem ser utilizados para isso(4). O comportamento da mulher em trabalho de parto nem sempre um bom parmetro para avaliar a dor, tendo em vista que as mulheres buscam controlar suas emoes para que no sejam vistas pela equipe como descontroladas e descompensadas. De fato, um estudo realizado em uma maternidade pblica de Florianpolis evidenciou que as mulheres demonstram uma grande preocupao em controlar suas emoes e procuram expressar sua dor dentro de parmetros considerados adequados, isto , no gritar, no entrar em desespero(5). Outro fator que pode interferir na sensao dolorosa parece ser a posio no parto. Um estudo com 20 ensaios clnicos sobre as posies no segundo perodo do parto confirmou que na posio vertical ou lateral, h diminuio da sensao dolorosa intensa durante o perodo expulsivo, quando comparada com a supina ou litotomia(6). Os partos realizados nas diversas formas de posies verticais apresentam reduo do perodo expulsivo quando comparados com partos em litotomia. A reduo da durao do expulsivo, das taxas de parto assistido e de episiotomia afirmam o conceito de que os puxos no perodo expulsivo so mais eficientes em posies verticais(6). H percepo da mulher de que a posio vertical contribui para a realizao da fora, descida e expulso do feto, decorrente da gravidade(7). Em um estudo clnico qualitativo com 10 purperas, notou-se que os aspectos positivos da posio vertical refletem a necessidade de as mulheres participarem mais ativamente do parto alm da percepo de que a posio mais cmoda e que facilita a expulso do feto. Em contraste, a posio horizontal dificulta esses aspectos, gerando a percepo negativa sobre a mesma, uma vez que dificulta a movimentao, aumenta o sofrimento, o cansao, a durao do perodo expulsivo e as intervenes obsttricas(8). No parto em posio semi-sentada (SS), a mulher fica sentada em um assento prprio para o parto, com inclinao cerca de 30 do encosto das costas e as pernas afastadas e fletidas. Esta posio considerada como posio vertical, devido inclinao do encosto. Sabe-se que as contraes uterinas na posio vertical so mais freqentes e mais intensas, o que proporciona maior eficcia ao trabalho de parto com um cansao menor para a mulher(9). No entanto, em um estudo randomizado(10), com 133 mulheres que pariram na posio SS e 138 em posio de joelhos, observou-se que no primeiro grupo as mulheres relataram maior intensidade da sensao dolorosa; percepo freqente de longa durao do perodo

expulsivo, embora a diferena no tenha sido significativa; menos conforto; maior vulnerabilidade e maior exposio quando comparada com o outro grupo. O parto em posio semi-sentada foi associado com um grau mais elevado de dor perineal aps o parto e percepo mais difcil em relao ao parto. A posio ajoelhada era associada, geralmente, com uma experincia materna benfica do parto no que diz respeito de dor e ao conforto. Um estudo randomizado e controlado que comparou o parto nas posies SS (77 mulheres) e decbito lateral esquerdo (DLE) (81 mulheres), mostrou que a posio em DLE reduz o uso de ocitocina bem como de episiotomia; h diminuio da perda sangnea materna; reduo de traumas perineais e maiores valores de hemoglobina na alta de mulheres que apresentaram perneo ntegro(9). Concordando, uma anlise sistemtica totalizando 6.135 mulheres, concluiu que houve uma perda sangunea maior que 500ml em mulheres que tiveram o parto de forma vertical tanto em cadeira de parto como em posio de ccoras(6), portanto, essa pode ser uma desvantagem da posio vertical. Frente ao exposto indaga-se: A dor no trabalho de parto difere daquela percebida durante o parto (perodo expulsivo)? O comportamento apresentado pela mulher (que mais facilmente observvel pela enfermagem e mdicos que a assistem) tem correspondncia com a sensao dolorosa? A sensao dolorosa e o comportamento tm associao com os perodos clnicos do parto? A posio durante o parto altera a sensao dolorosa? Com a finalidade de responder a estas questes, esta pesquisa props estudar a dor e o comportamento de mulheres atendidas em uma maternidade pblica da regio metropolitana de So Paulo e que tiveram parto normal, sem uso de ocitocina ou analgesia, nas posies SS, DLE e litotomia.

OBJETIVO Descrever a intensidade da sensao dolorosa e o comportamento durante o trabalho de parto e parto nas posies semi-sentada, decbito lateral esquerdo e litotomia, segundo a avaliao da parturiente; Verificar se existe associao entre a intensidade da sensao dolorosa e o comportamento durante o trabalho de parto e durante o parto; Averiguar se a sensao dolorosa e o comportamento referidos pela mulher tm associao entre si tanto no trabalho de parto e quanto no parto; Verificar se a posio materna durante o parto (perodo expulsivo) interfere na intensidade da sensao dolorosa e no comportamento.

MTODO Tratou-se de estudo descritivo, transversal e correlacional, desenvolvido entre agosto de 2008 a janeiro de 2009, no setor de Alojamento Conjunto (AC) de uma maternidade pblica localizada na cidade de Itapecerica da Serra-SP. A instituio hospitalar onde foi desenvolvido o estudo tem como protocolo propiciar s mulheres a escolha da posio para o parto.

Foram includas mulheres com 18 anos de idade ou mais que vivenciaram o processo nascimento de forma fisiolgica, sem utilizao de ocitocina sinttica, sem utilizao substncias farmacolgicas de alvio a dor e que tiveram partos em posio SS, litotomia DLE. Foram excludas as mulheres que estiveram impossibilitadas de preencher instrumentos de coleta de dados devido a analfabetismo ou dificuldade de compreenso instrumento utilizado.

do de ou os do

Foi estimado um tamanho amostral mnimo de n=186 mulheres por grupo, totalizando uma amostra total de 558 mulheres. Esta estimativa capaz de detectar uma diferena de proporo igual a 1,8% entre o percentual de 67,5% de mulheres que relataram menor dor no trabalho de parto e 85,7% com maior dor no parto, considerando-se a proporo de 6:1, poder do teste de 80% e um nvel de significncia de 5%(11). Como um dos grupos no atingiu o tamanho amostral, foi realizado novo clculo do poder do teste, obtendo-se os valores de grupo DLE =73%, grupo litotomia (LITO)=53% e grupo SS =86%. Para a elaborao do questionrio construdo para ser respondido pela mulher no puerprio, utilizou-se como base o Questionrio Ps-Parto elaborado pelo Grupo de Parto Alternativo do Centro de Ateno Integral Sade da Mulher (CAISM) Hospital da Mulher da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), cujo uso foi autorizado pelo autor(11). Devido s adaptaes feitas no instrumento, houve necessidade de validao do seu contedo(12). Para tanto, foi preciso compor uma equipe de juzes para anlise do instrumento. Sete profissionais que concordaram em participar como juzes, assinando um termo de consentimento livre esclarecido, receberam uma carta-convite, na qual eram apresentados os objetivos do estudo, os aspectos que deveriam ser avaliados e os instrumentos: original e adaptado. Cada juiz avaliou de forma independente o instrumento e em reunio, onde se buscou o consenso, os juzes concordaram com a adaptao, solicitando algumas alteraes relacionadas clareza das questes. O questionrio validado foi testado em 10 mulheres no puerprio que no foram includas no estudo. Como no apresentaram nenhuma dvida quanto ao preenchimento, no foi necessrio realizar nenhuma alterao. O questionrio continha as seguintes variveis de controle: idade; estado civil; situao conjugal; cor da pele; escolaridade; acompanhamento de sade com profissional da sade; experincia dolorosa anterior; nmero de gestaes; nmero e tipo de parto; nmero de abortos; nmero de consultas pr-natais; planejamento da gravidez; aceitao da gravidez pelo companheiro; ganho ponderal; presena de acompanhante durante o perodo de dilatao e perodo expulsivo; mtodos no farmacolgicos de alvio dor, realizados durante o trabalho de parto e parto e realizao de manobra de Kristeller. As variveis de controle obtidas a partir do pronturio foram: peso do recm-nascido; intervenes cirrgicas durante o parto; profissional que acompanhou o trabalho de parto; profissional que realizou o parto; variedade de posio fetal; tempo de durao do perodo de dilatao (em minutos); tempo da ruptura das membranas (em minutos); tempo de durao do perodo expulsivo (em minutos); tempo da admisso at o trmino do parto (em minutos). O instrumento continha ainda as variveis de estudo: intensidade da sensao dolorosa durante o trabalho de parto e durante o parto (parto sem dor, dor muito suportvel; dor suportvel; dor dificilmente suportvel); comportamento (excelente [trabalho de parto, sem temores e sem nervosismo], muito bom [trabalho de parto com grande esforo para dominar momentos de medo ou nervosismo], bom [comportamento foi bom, porm no conseguiu

evitar alguns momentos de descontrole], regular [quando o descontrole do comportamento se realizou em grande parte do perodo], e posio do parto (SS, DLE ou litotomia). importante ressaltar que o comportamento foi avaliado pela prpria mulher que o vivenciou, uma vez que a literatura aponta que a parturiente procura no expressar suas emoes(5) e o profissional de sade ou outro observador poderia fazer uma avaliao incorreta. Para avaliao de dor foi tambm utilizada a Escala Analgica-Visual (EAV) que consiste em uma reta horizontal de 10 cm de comprimento sem numerao, contendo as palavras sem dor do lado esquerdo, no incio da reta e dor insuportvel do lado direito, ao trmino da reta. Quanto mais para a direita traado um risco perpendicular reta, maior ser a intensidade dolorosa demonstrada. Por fim, usou-se a Escala Alfanumrica (EAN) que consiste em uma reta horizontal de 10 cm de comprimento, numerada de 0 a 10, que permite a avaliao da intensidade da sensao dolorosa ao assinalar-se um dos valores entre 0 e 10, sendo 0 ausncia de dor e 10 dor mxima. Vale salientar que a pesquisadora que aplicou os questionrios pessoa externa instituio. A coleta de dados ocorreu no AC durante o perodo matutino. Foram abordadas mulheres no puerprio imediato, cerca de doze horas aps o parto. Aps a pesquisadora explicar s mulheres a finalidade da pesquisa, foi lido o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e entregue s participantes para assinatura. Somente aps a assinatura do TCLE foi entregue para preenchimento o questionrio ps parto e, seqencialmente, as escalas Analgico-visual (EAV) e Alfanumrica (EAN). As purperas preencheram os instrumentos em cerca de dez minutos, com respostas relacionadas dor e ao comportamento apresentados por elas, segundo sua prpria avaliao, sem interferncia de terceiros. A pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa da instituio de origem dos pesquisadores (Parecer Projeto n 049/2008). Anlise estatstica Foi criado um banco de dados no programa Excel 6.0 da Microsoft onde os dados foram inseridos e conferidos. As variveis foram analisadas descritivamente e calculadas as freqncias absoluta (n) e relativa (%). As variveis: estado civil, cor da pele, nmero de gravidezes, nmero de cesreas e procedimentos para aliviar a dor (realizao de tcnica de respirao, massagem e exerccio com a bola), foram consideradas variveis de ajuste aps anlise de covarincia pelo Teste ANCOVA. As demais variveis no homogneas entre os grupos (nmero de partos, ganho ponderal, procedimento para aliviar a dor - balano do quadril, intervenes episiotomia ou sutura de rotura/episiotomia, variedade de posio fetal) no foram consideradas como covariveis devido ao pequeno nmero de casos, impossibilitando anlise multivariada. Todos os dados foram descritos atravs de mdia, desvio-padro, mediana e valores mnimo e mximo. A comparao da dor (EAV e EAN) entre os dois perodos, trabalho de parto e parto, foi realizada atravs do teste de Wilcoxon pareado (Wilcoxon Signed Rank-Test). A homogeneidade entre as diferentes posies quanto s variveis de controle foi avaliada atravs dos testes de Qui-quadrado, Exato de Fisher ou Kruskal-Wallis. A associao entre dor e comportamento (ambas pelo questionrio) foi avaliada pelo teste exato de Fisher, e associao da dor com os diferentes perodos (trabalho de parto e parto), bem como com o comportamento foi avaliado pelo teste Exato de Fisher ou McNemar (quando as categorias foram agrupadas em duas). Para avaliar a dor (EAV e EAN) nas diferentes posies e em cada

momento, utilizou-se uma transformao matemtica (BOXCOX) para obter distribuio normal dos dados, a fim de utilizar a ANCOVA para realizar anlise com ajuste de variveis no homogneas entre as diferentes posies, aps, usou-se o teste Exato de Fisher. A dor (no questionrio) foi avaliada segundo o tipo de posio atravs dos testes de Qui-quadrado e Exato de Fisher. A dor (EAV e EAN), segundo o comportamento foi avaliada atravs do teste de Kruskal-Wallis e caso fosse significativo, atravs das comparaes mltiplas pelo teste de Mann-Whitney. Para correlacionar a dor avaliada pela EAV e pela EAN utilizou-se o coeficiente de Correlao de Spearman e para verificar se existia associao entre o questionrio e as duas escalas, foi usado o teste de Kruskal-Wallis. O nvel de significncia foi de 5% (11) e o software usado foi o SAS verso 9.1.3.

RESULTADOS Foram entrevistadas 186 mulheres em posio SS, 186 mulheres em DLE e 46 mulheres em posio litotmica, durante um perodo de seis meses. Duas mulheres que atendiam aos critrios de incluso, no aceitaram participar do estudo. No Brasil muito utilizado o parto em posio de litotomia, portanto, foi importante comparar tambm esta posio. No entanto, o menor nmero de mulheres submetidas ao parto em posio litotmica se deve ao fato da instituio oferecer e, de certa forma, estimular os partos em posio SS e DLE, ainda que a posio seja de escolha da mulher. Optou-se por no estender o perodo de coleta de dados, uma vez que os objetivos do estudo puderam ser contemplados, mesmo com o menor tamanho amostral nessa posio, uma vez que as diferenas entre os grupos apresentaram significncia estatstica. As Tabelas 1 e 2 apresentam a intensidade da sensao dolorosa durante o trabalho de parto e parto de acordo com a posio no parto.

Quando foi analisada a intensidade da sensao dolorosa durante o trabalho de parto de acordo com as trs posies estudadas, no houve diferena significativa (EAV: p=0,5564 e EAN: p=0,3357). Contudo, durante o parto (perodo expulsivo), constatou-se que a dor diferiu entre as posies DLE e litotomia (EAV: p=0,003; EAN: p=0,0003), ou seja, as mulheres que tiveram o parto em posio de litotomia apresentaram menos dor. Vale salientar que a durao do perodo expulsivo foi semelhante para as trs posies de parto (p=0,171, pelo teste de Kruskal-Wallis).

Conforme apresentado na Tabela 2, as mulheres que tiveram parto em DLE e SS mais freqentemente referiram dor, nos dois momentos no parto, como suportvel e dificilmente suportvel. As mulheres que tiveram o parto na posio de litotomia, durante o parto, referiram com maior freqncia que a dor foi muito suportvel, em comparao com as mulheres que tiveram parto nas demais posies, no entanto, a diferena no foi significativa tanto no trabalho de parto, quanto no parto (p=0,0535 e p=0,1332, respectivamente, usando o Teste Exato de Fisher). Na tabela 3 apresentado o comportamento durante o trabalho de parto e parto nas diferentes posies de parto. Usando-se o Teste de Qui-quadrado, observou-se que tanto no trabalho de parto, quanto no parto, houve diferena entre os grupos (p=0,0002 e p=0,044, respectivamente). Maior proporo de mulheres referiu comportamento excelente ou muito bom no trabalho de parto e parto (38,1% e 41,4%, respectivamente) no grupo que teve parto na posio DLE.

Quanto associao entre intensidade da sensao dolorosa e o comportamento durante o trabalho de parto e parto, independente da posio, observou-se que ambos estavam associados positivamente (quanto maior a dor, pior o comportamento) tanto no trabalho de parto quanto no parto (p<0,0001 pelo teste exato de Fisher, nos dois momentos, quanto pelo Qui-quadrado de McNemar, quando categorias so agrupadas, sendo p = 0,0041 na comparao com o trabalho de parto e p<0,0001, em relao ao parto). A dor avaliada pelas escalas EAV e EAN no trabalho de parto estava associada positivamente com a dor no parto (p<0,0001 tanto pelo Teste Exato de Fisher quanto pelo Qui-quadrado de McNemar, quando categorias so agrupadas). Considerando-se a amostra como um todo, isto , as 418 mulheres, independente da posio no parto e usando-se o teste de Wilcoxon Pareado, observou-se que, tanto pelo EAV (p=0,0611) quanto pelo EAN (p=0,2938), a dor no diferiu comparando-se os dois momentos, isto , a dor no parto no foi maior ou menor do que a dor no trabalho de parto. Os mesmos resultados foram obtidos usando-se o questionrio (p=0,2274 e p=0,1653, no trabalho de parto e parto, respectivamente). Verificou-se se existia correspondncia entre os instrumentos utilizados, ou seja, entre as escalas de dor e o questionrio. O teste de Kruskal-Wallis demonstrou associao positiva entre o questionrio e as escalas EAV e EAN tanto no trabalho de parto (p<0,0001, para ambas) quanto no parto (p=0,0003 e p=0,0027, respectivamente). J o ndice de Correlao de Spearman mostrou haver uma correlao positiva significativa entre as escalas EAV e EAN, mostrando que so forte e diretamente proporcionais (r=0,8361 p<0,0001, no trabalho de parto; r=0,8102 p<0,0001, no parto). O comportamento no trabalho de parto mostrou associao positiva com o comportamento no parto (p<0,0001 tanto pelo Teste Exato de Fisher quanto pelo Qui-quadrado de McNemar, quando categorias so agrupadas).

DISCUSSO As mulheres, independente da posio, descreveram a intensidade da sensao dolorosa durante o trabalho de parto com valores mdios de 7 a 8 e maioria delas referiu dor suportvel ou dificilmente suportvel. A intensidade da sensao dolorosa percebida pelas mulheres durante o trabalho de parto e avaliadas por meio dos trs instrumentos utilizados no mostrou diferenas associadas s posies no parto, portanto no se pode afirmar que as mulheres que tiveram parto em litotomia eram menos sensveis dor. No presente estudo, no se obteve a informao sobre qual posio foi adotada pelas mulheres durante o trabalho de parto, pois a mulher poderia assumir diferentes posies, uma vez que tinha liberdade para isso. Embora no tenha sido identificada nenhuma diferena entre os grupos quanto sensao dolorosa, um estudo analtico apontou que a posio pode interferir com as contraes uterinas, a durao do perodo de dilatao e a percepo de dor(13). O referido estudo, realizado com 75 mulheres que se submeteram ao parto normal, analisou o efeito de deambular durante o trabalho de parto e constatou que quando o trabalho de parto progride dentro da fase plvica do parto pode haver uma percepo aumentada de dor como resultado da velocidade e rapidez com que o feto freqentemente desce atravs da pelve materna(13). Sabe-se que na posio vertical, as contraes apresentam menos irregularidades em sua forma e ritmo. Certamente por isso, a posio vertical, durante o trabalho de parto, interfira de forma favorvel sobre as contraes, permitindo uma melhor qualidade na obteno da dinmica uterina, uma diminuio na durao do parto e uma menor necessidade de administrao da ocitocina(13). Ainda comenta o mesmo autor que, na posio vertical, a ao da gravidade sobre o feto sinrgica com a das contraes. Aps um longo perodo de estudo sobre a concentrao de hormnios maternos, duas pesquisas concluram que existe associao entre os nveis de beta-endorfina (b-EP) e o estresse fisiolgico durante o trabalho de parto. Os nveis de b-EP e de hormnio adrenocorticotrfico (ACTH) so mais altos no plasma materno, estando intimamente interrelacionados durante o trabalho de parto e at 24 horas aps o parto(14-15). Pesquisa realizada com a finalidade de descrever o papel fisiolgico do ACTH no mecanismo do estresse, em resposta dor, durante o trabalho de parto, mostrou um grande aumento nas concentraes de b-EP e ACTH(15). Confirmando este achado, outros estudos constataram que as concentraes aumentadas dos hormnios b-EP e ACTH esto relacionadas com o aumento do estado de ansiedade e a dor subjetiva durante o trabalho de parto e o seu declnio no psparto, com a abolio da dor(16). Uma pesquisa evidenciou dados semelhantes ao avaliarem a concentrao de ACTH no organismo de 36 parturientes e notaram que houve um aumento de ACTH no incio do trabalho de parto e diminuiu sua concentrao a medida que o trabalho de parto evoluiu com a resoluo do parto(17). No entanto, o presente estudo no mostrou diferena na sensao dolorosa percebida pela mulher com a evoluo do parto(15-19). Quanto dor percebida durante o parto, verificou-se que as mulheres que pariram em litotomia referiram dor de menor intensidade, quando comparadas s que tiveram o parto em DLE, o que no pode ser explicado pela durao do perodo expulsivo. Esta ltima foi considerada como varivel de controle, uma vez que o tempo mais reduzido ou prolongado poderia diminuir ou aumentar a sensao dolorosa.

Embora a literatura mostre que a posio no parto pode diminuir o tempo do perodo expulsivo, isso no foi encontrado no presente estudo. No estudo j citado que envolveu nulparas que deram a luz na posio de ccoras ou de litotomia, no houve diferena significativa em relao durao do perodo expulsivo(11). Discordando deste estudo, uma pesquisa realizada com 179 mulheres que tiveram o parto em posio SS e 187 que tiveram o parto em litotomia (grupo controle), a durao do perodo expulsivo, foi mais curta no grupo que permaneceu em posio SS(17). Em outro estudo, o mesmo autor aps estudar o parto de 151 mulheres divididas em dois grupos aleatoriamente, onde 73 mulheres pertenciam ao grupo de parto vertical e 78 ao grupo de parto horizontal, verificou que a durao do perodo de expulso, foi similar em ambos os grupos. Todavia, o intervalo de tempo de distenso do perneo durante a expulso foi, em mdia, marcadamente mais curto quando este foi realizado de forma considerada parto vertical(17). O parto em DLE reduz o uso de episiotomia e de traumas perineais em comparao com a posio SS(9),que considerada uma posio vertical. Como o risco de trauma perineal menor, provvel que o perodo de distenso seja mais prolongado, permitindo que o perneo se distenda aos poucos, sem se romper, fazendo com que a mulher sinta mais dor. Essas conjecturas carecem de melhor investigao. Um estudo caso-controle realizado com dois grupos de mulheres que tiveram o parto de forma vertical e horizontal concluiu que no h uma nica posio tima para o perodo expulsivo, mas sim, uma larga variao de preferncias entre indivduos, as quais podem mudar durante o progresso do trabalho de parto. As posies verticais e a mobilidade durante o trabalho de parto so, indubitavelmente, aceitveis e confortveis para as parturientes, como foi demonstrado pelo alto grau de cooperao, apesar da falta de preparao pr-natal especfica(18). A dor avaliada pela EAV e EAN estava associada com o comportamento tanto no trabalho de parto quanto no parto, isto , quanto maior a dor no trabalho de parto e parto, relatada pelas mulheres, pior foi o comportamento apresentado por elas em ambos os grupos. Os mesmos resultados foram obtidos quando se comparou as respostas do questionrio referentes dor e comportamento no trabalho de parto e no parto. Uma pesquisa etnogrfica desenvolvida por meio de entrevistas e observao direta com as mulheres em trabalho de parto e parto, concluiu que, para aliviar a dor de parto, as mulheres adotam alguns comportamentos no-verbais, muitas vezes, em associao ou alternadamente com a expresso verbal. s vezes, mais de um comportamento no-verbal assumido na busca de alvio da sensao dolorosa(19). As falsas crenas, atribuies etiolgicas inadequadas, concentrao excessiva da ateno, presena de expectativas imprprias, medos infundados, pensamentos negativos, distoro das informaes e dos conceitos, so caractersticas cognitivas que podem influenciar dramaticamente a percepo dolorosa e a resposta a ela(19). Tanto a dor quanto o comportamento no diferiram quando se considerou os dois momentos, perodo de dilatao e perodo expulsivo. Diferindo do que foi encontrado no presente estudo, um estudo descritivo com abordagem qualitativa, aps terem sido observadas 19 mulheres em trabalho de parto e parto, notou que h necessidade de aprimoramento da prtica obsttrica voltada para o controle da dor de parto, em especial na sua fase ativa, onde as mulheres relatam maior dor(20). Outro estudo randomizado com 89 mulheres que avaliou o tempo e a

progresso do trabalho de parto, a dor, complicaes obsttricas e comportamento, mostrou que medida que o trabalho de parto progride, as contraes aumentam de intensidade e a dilatao se torna maior, as mulheres relatam cada vez mais dor, raiva, medo, tristeza e cansao e cada vez menos energia e emoes positivas(21). A importncia de se mensurar a dor clinicamente ganhou maior ateno nas ltimas dcadas mediante a nova concepo sobre os mecanismos envolvidos na interpretao e resposta da dor(22). Os instrumentos unidimensionais ainda prevalecem na mensurao da experincia dolorosa, porm, o desafio de se considerar a multidimensionalidade da dor tem levado muitos pesquisadores a elaborar e utilizar instrumentos mais precisos e abrangentes em suas pesquisas(22). Sabe-se que tanto as escalas unidimensionais quanto as multidimensionais possuem algumas limitaes, embora no presente estudo os instrumentos utilizados sejam de fcil aplicao e tenham se mostrado teis para avaliar a dor no trabalho de parto e parto, permanece o desafio de se buscar um instrumento que seja de fcil aplicao prtica clnica, ao mesmo tempo em que considere a multidimensionalidade e a especificidade da dor no trabalho de parto e parto.

CONCLUSO Frente aos achados, algumas questes permanecem no respondidas e podem ser temas de futuras investigaes: ser que as mulheres em posio DLE apresentaram maior dor durante o perodo expulsivo porque a distenso de perneo mais prolongada nesta posio? Alguma varivel no controlada interferiu nos resultados? Deve-se lembrar que na instituio onde foi desenvolvido o estudo, as mulheres optam por determinada posio no parto, assim, o uso de uma posio no escolhida pela mulher, a princpio, no explicaria a maior sensao dolorosa em DLE, mas esse um aspecto que tambm deve ser investigado. Como houve ajuste de apenas algumas variveis, outras podem estar interferindo nos resultados obtidos, dessa forma seria conveniente desenvolver novos estudos prospectivos, controlados e randomizados. Estudos que avaliam a dor no trabalho de parto e parto, na busca de fundamentao terica para intervenes que visam o seu alvio, so importantes, mas deve-se lembrar sempre que amenizar os desconfortos vai alm das intervenes biolgicas. O enfoque deve permitir a expresso de sentimentos, de forma que as subjetividades sejam afloradas. Para isso, necessrio ouvir a mulher em situao de dor e buscar alternativas para amenizar seu sofrimento como a posio de parto que melhor lhe convm e oferecer meios para que seja respeitado o seu direito de parir com dignidade. O presente estudo permitiu concluir que a dor no trabalho de parto e no parto foi considerada com maior freqncia como suportvel e dificilmente suportvel, a dor e o comportamento no diferiram nesses dois perodos, e os instrumentos usados avaliam de forma equivalente a dor, sendo que o EAV e o EAN foram mais adequados para identificar diferenas. A intensidade da sensao dolorosa e o comportamento esto associados tanto no trabalho de parto quanto no parto, e a dor em mulheres que tiveram parto na posio de litotomia foi menor em comparao s que tiveram o parto em DLE.

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Correspondncia: Evenise Nilsen Rua Alaor Custdio de Oliveira, 171 - Parque So Bento CEP 13484-267 Limeira, SP, Brasil Recebido: 31/07/2009 Aprovado: 03/10/2010

* Extrado da dissertao "Dor e comportamento de mulheres durante o trabalho de parto e parto", Programa de Ps-Graduao em Enfermagem, Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas, 2009.

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