1.

1 O cncer tem cura, sim

Este captulo foi escrito para o paciente que acaba de ser diagnosticado com um cncer, ou para um parente ou amigo prximo a ele. Em meio sensao de choque percebida pela maioria dos pacientes, queremos que voc entenda que o cncer pode ser curado em muitos casos (muitos mesmo), tem tratamento na grande maioria deles, e que h sempre algo que pode ser feito para ajudar o paciente a passar pela doena e seu tratamento. Isto verdade, mesmo nos casos em que no se pode almejar a cura.

1.2 As fases do cncer

Os cnceres podem ser diagnosticados em diversas fases da doena, desde uma fase muito inicial, geralmente sem qualquer sintoma, passando por uma fase mais avanada, at uma fase tardia da doena, quando ela j se espalhou pelo corpo, no que chamamos de doena metasttica. Nesta fase avanada, os pacientes costumam ter sintomas decorrentes da doena. A grande maioria dos tipos de cncer curvel se a doena estiver em uma fase inicial e se for ressecvel (se puder ser retirado em sua totalidade por meio de cirurgia).

1.3 O sucesso no tratamento do cncer

Para que o leitor tenha uma idia do sucesso com os tratamentos atuais, est listada, na Tabela 1, a chance de um paciente estar vivo e sem sinais do cncer aps o tratamento (sem comprometimento dos gnglios). Isto no necessariamente representa cura, mas est prximo disso em muitos casos. Tabela 1. Sobrevida em 5 anos para tumores em estgio inicial rgo do tumor Cncer de mama Cncer de prstata Cncer de pulmo Cncer de clon (intestino grosso) Cncer de colo de tero % de pacientes vivos em 5 anos 98 % 100% 52% 90% 91%

Origem do dado: SEER database 1999-2006, www.cancer.gov acessado em 27/12/2010

1.4 O cncer em estado mais avanado

Quando o cncer diagnosticado em uma fase mais avanada, mas ainda sem ter evidncia clara de doena metasttica (doena distncia, em outros rgos), a doena ainda pode ser curada, embora necessite de um tratamento mais agressivo, geralmente consistindo no s de cirurgia, mas tambm de radioterapia e/ou de tratamento sistmico (aqui inclumos quimioterapia, hormonioterapia, terapias-alvo). Em relao aos cnceres hematolgicos, existe grande variabilidade quanto ao potencial de cura. Esta variabilidade se estende tanto para os linfomas quanto para as leucemias, e muitas vezes necessrio lanar mo de transplante de medula ssea para conseguir a cura. Por ltimo, pacientes cuja doena no mais curvel devido presena de metstases irressecveis ainda assim dispem de diversos tratamentos na quase totalidade dos casos. Terapia-alvo uma terapia oncolgica que pode alvejar diretamente uma protena caracterstica das clulas tumorais. Assim, teoricamente, esta medicao agiria somente (ou preferencialmente) nas clulas tumorais (j

que o alvo est presente nelas), poupando outras clulas do organismo (e assim diminuindo os efeitos colaterais). Atualmente, a maior parte das novas medicaes em desenvolvimento em cancerologia tem um alvo especfico conhecido nas clulas tumorais. Se o leitor resolver no ler o restante deste site, que fique a mensagem de que h sempre, sempre mesmo, um meio de ajudar o doente. Mas cabe ao doente querer enfrentar a doena e procurar a ajuda necessria. Frente a um diagnstico de cncer, pacientes so encaminhados, via de regra, para consulta com um oncologista clnico ou cirrgico, consulta esta de extrema importncia, descrita no captulo 2: Consulta com o seu oncologista: o que ele ir querer saber.

2.1 O primeiro encontro com o mdico

Pacientes com cncer procuram o mdico em um contexto de intensa ansiedade na primeira visita, em geral acompanhados por familiares igualmente ansiosos. O diagnstico recente de cncer, ou a perspectiva de vir a ter um diagnstico de cncer, suficiente para trazer insegurana e sofrimento para o paciente e seus familiares. A primeira consulta tem por objetivo permitir ao mdico estabelecer um vnculo com o paciente e sua famlia e, ao mesmo tempo, fornecer ao mdico informaes clnicas importantes durante a conversa e exame clnico do doente. Serve tambm para que o mdico possa analisar exames que o paciente porventura j tenha feito. No contexto de ansiedade desta primeira consulta, dificilmente o paciente consegue reter muitas informaes sobre a doena e seu tratamento. Assim, cabe ao mdico, na parte final da consulta, explicar ao doente, de forma compreensvel, quais sero os prximos passos a serem seguidos antes de se iniciar o tratamento. Fundamental neste momento a eliminao de receios do paciente e de seus familiares. Estes receios, muitas vezes infundados, atormentam muito mais do que o prprio diagnstico. Em funo de historicamente o tratamento do cncer ter sido visto como extremamente txico, possvel que uma pessoa de idade mais avanada tenha mais medo do tratamento do que pacientes mais jovens, que assimilam melhor a informao do adequado controle de efeitos colaterais, graas ao uso de medicaes modernas. No caso do tratamento ser discutido j nesta primeira visita, o paciente deve ter informaes sobre os possveis efeitos colaterais e mtodos para sua preveno e tratamento. Frequentemente ocorre uma segunda consulta, antes mesmo do incio de qualquer tratamento oncolgico clnico, oportunidade na qual o paciente pode esclarecer as dvidas que tenham surgido aps a primeira fase de ansiedade e choque.

2.2 Exames complementares em oncologia

Pacientes oncolgicos necessitam, no s de avaliao clnica, mas tambm de exames complementares laboratoriais e de imagem. Estes exames, alm de avaliar a extenso da doena, tm tambm a funo de avaliar diversos rgos para prever a tolerncia (ou no) a possvel tratamento, seja cirrgico, seja clnico. usual a avaliao da funo do rim, fgado, corao e pulmo, alm de hemograma completo (que avalia a imunidade, presena de anemia, contagem de plaquetas). Frequentemente so solicitados exames de sangue, chamados de marcadores tumorais (este exame dosa as protenas no sangue, que aumentam quando da presena de determinados tumores). Alguns marcadores podem ser utilizados para ajudar no diagnstico; outros, para indicar o prognstico (prever se um caso ter resultado melhor ou pior), e muitos so utilizados para seguimento posterior, ao longo do tratamento.

Os exames de imagem mais comumente solicitados so:

tomografia computadorizada (que tira fotos do corpo como se fossem fatias), ressonncia nuclear magntica (melhor que a tomografia para alguns rgos como crebro, medula espinhal, fgado), cintilografia ssea (fotografa o esqueleto todo), e, mais recentemente, o chamado PET-CT (mostra o local onde se concentra glicose, que pode indicar clulas tumorais se dividindo). Vale mencionar que em relao ao PET-CT, algumas leses benignas inflamatrias, como a tuberculose, por exemplo, podem ser confundidas com leses tumorais, devendo, portanto, o resultado ser analisado de maneira extremamente criteriosa.

2.3 Estadiamento dos tumores

Estadiamento do cncer consiste na avaliao da extenso da doena. Esta avaliao tanto pode ser feita antes da cirurgia, constituindo o chamado estadiamento clnico, quanto aps a cirurgia oncolgica, constituindo o chamado estadiamento patolgico. Estadiar um tumor implica em conhecermos o quanto ele j avanou por ocasio do seu diagnstico. Especialmente no caso de tumores slidos, quanto mais avanado for o estadio, pior ser o prognstico do paciente. O estadiamento clnico dos tumores de diversos rgos baseia-se na classificao dos tumores malignos (TNM), proposta pela Unio Internacional contra o Cncer (UICC). Essa classificao segue as caractersticas de:

tamanho do tumor, comprometimento ou no dos gnglios (chamados de linfonodos), drenagem do rgo em que o tumor se localiza, e, ainda, presena ou ausncia de metstase distncia. No caso do estadiamento clnico, todas estas caractersticas so avaliadas antes da cirurgia (o que inclui exame fsico e exames radiolgicos). No caso do estadiamento patolgico, esta avaliao feita com base na anlise que o patologista faz do tecido retirado cirugicamente.

2.4 Avaliao do estado funcional do paciente

Alm da avaliao da extenso da doena (estadiamento), qualquer deciso sobre o tratamento deve levar em conta a capacidade fsica do doente. Assim, algumas tabelas so utilizadas para classificar um paciente como tendo:

capacidade funcional normal (capaz de praticar atividade esportiva), adequada (capaz de fazer as atividades dirias de maneira independente), limtrofe (paciente que precisa descansar, mesmo praticando apenas atividades rotineiras), diminuda (no consegue praticar atividades de maneira independente) severamente comprometida (paciente acamado). Pacientes sem capacidade fsica dificilmente toleram tratamentos agressivos. Em se tratando de pacientes geritricos, no somente a capacidade funcional que determina a seleo do tratamento, mas tambm uma avaliao geritrica completa, que leva em considerao entre outros parmetros, a capacidade mental (presena de Alzheimer, por exemplo), a presena de outras doenas (denominadas de comorbidades) e o contexto de suporte social.

2.5 Caracterizao adicional dos tumores

Na oncologia moderna, frequente a necessidade de caracterizao adicional do tumor, no apenas de acordo com o estadiamento, mas tambm de acordo com a presena ou no de determinado alvo para o qual existe um tratamento direcionado. A tcnica laboratorial pela qual este alvo pesquisado varia, mas quando o paciente ouve falar em terapia-alvo, da presena deste alvo no tumor que o mdico est falando. Ter a presena do alvo no tumor pode ser uma vantagem, sempre e quando houver disponibilidade da terapia-alvo em questo. Alguns alvos, porm, indicam tumores de pior prognstico, apesar da existncia de tratamentos direcionados.

2.6 Deciso sobre o melhor tratamento

Dedicamos um captulo inteiro para explicar todos os fatores que so levados em conta na hora de o mdico decidir pelo melhor tratamento para um determinado paciente. Os itens abaixo, porm, so imprescindveis:

relao de confiana entre paciente e mdico, conhecimento do estadiamento da doena, avaliao da funo de rgos que tero de tolerar o tratamento, avaliao da capacidade funcional do paciente, avaliao da presena de um alvo especfico no tumor.

3.1 O que o cncer?

O aparecimento de um tumor sempre consequncia de uma alterao no material gentico de uma clula. Todas as clulas do nosso corpo se dividem (em velocidades variadas), e ao longo destas divises, invariavelmente ocorrem alteraes nos genes. Estas alteraes geralmente so corrigidas por diversos mecanismos (protenas que corrigem estas alteraes, sistema imunolgico que elimina clulas que contenham estas alteraes genticas, entre outros). Quando o organismo no consegue corrigir a mutao gentica ou eliminar esta clula com mutao, e quando esta mutao faz com que a clula se divida de maneira exacerbada e descontrolada, surge o tumor. Quando um tumor adquire a capacidade de invadir tecidos adjacentes, ou de entrar na circulao e se implantar em outros rgos, trata-se de um tumor maligno, denominado de cncer. Diversos estmulos podem levar ao acmulo de alteraes genticas que levariam posteriormente ao cncer. Entre estes estmulos podemos citar:

fumaa do cigarro irritando a mucosa da boca, garganta, traqueia, pulmes; infeces virais como o HPV (papiloma vrus humano) levando ao aparecimento de leses pr-cancerosas e posteriormente cancerosas, no colo do tero; radiao excessiva como a que pode ser causada por vazamentos de material radioativo; determinados produtos qumicos e drogas causando diretamente dano no material gentico.

3.2 A predisposio gentica para o cncer

Tambm h casos de cncer decorrentes de uma predisposio gentica familiar: estes indivduos tm defeitos em determinados genes que seriam normalmente responsveis por corrigir novas alteraes do material gentico. Como o sistema de correo est falho, acaba ocorrendo um acmulo de novas alteraes genticas, que finalmente levam ao aparecimento de um cncer. Em outros casos ainda, os indivduos herdam uma mutao que, por si s, j causa um crescimento descontrolado de determinadas clulas, levando ao cncer. O primeiro exemplo consiste na herana de uma mutao em um gene supressor de tumor e, no segundo, a herana de um gene chamado oncogene.

3.3 O desenvolvimento do cncer e sua manifestao

Uma vez que o cncer comece a se desenvolver, geralmente este crescimento ser inexorvel. No entanto, para que uma clula cancerosa se divida o nmero necessrio de vezes para crescer a um tamanho de 1 cm, o processo pode, por vezes, levar anos. O grande problema que nesta fase de tumor pequeno, dificilmente o paciente tem sintomas, e dificilmente algum exame de imagem detecta o problema. A partir de 1 cm, o nmero de divises celulares necessrio para que ele atinja 10 cm bastante menor, sendo este crescimento mais rpido. Nesta fase de tumor maior, mais comum o aparecimento de sintomas, mas lamentavelmente tambm, mais frequente a ocorrncia de metstases, isto , a implantao de uma ou mais clulas que se desprenderam do tumor original em algum outro rgo. A doena metasttica curvel apenas em uma minoria dos casos, e em alguns tipos de cncer. com base nesse conhecimento de que tumores maiores e sintomticos so menos curveis que se tenta implementar estratgias de rastreamento precoce. O rastreamento consiste na procura ativa de casos de cncer, quando o tumor ainda no causa nenhum sintoma e ainda curvel, na grande maioria dos casos, apenas com uma cirurgia. Quando o cncer tem origem em clulas pulmonares, trata-se de cncer de pulmo. Mesmo se estas clulas forem, atravs da circulao, parar no fgado ou no crebro, estas metstases ainda constituem cncer de pulmo. Em alguns casos, a manifestao do cncer ocorre na metstase, ao invs de ocorrer no tumor primrio. Por exemplo, um paciente pode apresentar uma fratura ssea, e na cirurgia para reconstruo, o ortopedista biopsia a borda do osso fraturado, e descobre-se que havia clulas tumorais. Estas clulas tumorais tero de ser caracterizadas por tcnicas laboratoriais para que se possa identificar o tipo e a origem do cncer. Com base na anlise de diversas protenas na superfcie destas clulas, possvel, por exemplo, estabelecer que as clulas malignas sejam de origem mamria. Nesse caso, faz-se ento uma investigao direcionada para as mamas, para identificar se h de fato um tumor que tenha passado despercebido pelo exame fsico inicial. Quando o cncer est avanado, ele enfraquece o paciente, tornando-o mais propenso desnutrio, trombose (cogulos de sangue nos vasos) e embolia pulmonar, a sangramentos e infeces. Em ltima instncia, o que acaba levando o paciente ao bito, frequentemente, uma infeco, uma trombose com embolia ou um sangramento fatal. Em outros casos pode ser a falncia do fgado ou dos rins, ou ainda uma insuficincia respiratria por comprometimento pulmonar macio.

4.1 Cada caso um caso

comum que, frente a um diagnstico de uma doena grave como o cncer, mdicos, amigos e familiares tentem animar o paciente dizendo a frase cada caso um caso, insinuando que diferentemente daquele caso que conhecemos e no qual o paciente evoluiu muito mal, o caso deste paciente ir bem. Pois precisamos que o paciente realmente entenda e acredite nesta frase, mas com seu sentido real. Isto no necessariamente bom ou ruim, apenas um fato. O motivo para esta afirmao ser verdadeira que, embora possamos classificar um tumor em dois pacientes de maneira igual (cncer de mama, por exemplo), a tolerncia dos pacientes ao tratamento diferente, o controle que o sistema imunolgico do paciente consegue exercer sobre o tumor pode ser diferente, a idade do paciente e as outras doenas concomitantes (e medicaes concomitantes) so diferentes. Todos estes fatores, e vrios outros, podem, de fato, fazer com que uma doena igual se comporte de maneira diferente em dois pacientes. E, muitas vezes, difcil prever qual deles ir responder melhor, tolerar melhor, viver mais, ser curado.

4.2 A avaliao da doena e sua extenso

Alm disso, hoje j no basta classificar um cncer de clon (intestino) apenas como cncer de clon, necessrio avaliar a extenso da doena (estadiamento), presena ou ausncia de determinadas mutaes no tumor (o que pode propiciar ausncia ou presena de resposta a determinadas terapias-alvo), condio de sade do paciente, condio psicolgica e de apoio social do paciente. Todos estes fatores podem ser determinantes do sucesso ou insucesso de um tratamento, que de fato cada vez mais individualizado. Portanto, um cncer de mama sempre diferente de outro cncer de mama, um paciente com cncer sempre diferente de um outro paciente com cncer. O paciente e as pessoas prximas devem entender isto, no como um meio de dar uma esperana falsa a um paciente desesperado com um diagnstico de cncer (este paciente poderia at evoluir pior que outros que ele talvez conhea), mas como um fator determinante da necessidade de se encontrar o melhor tratamento para o cncer classificado com exatido (por um bom laboratrio de patologia), no melhor meio (hospital, clnica, estado da federao), com o melhor mdico para este paciente. No existe receita de bolo que seja boa para todos.

5.1 Os diferentes tipos de tratamento

A Figura 1 ilustra um exemplo genrico de como se planeja o tratamento oncolgico de um paciente com um tumor slido. Aps o diagnstico de tumor que ocorre, como vimos anteriormente, atravs de uma bipsia, passase ao estadiamento (avaliao da extenso da doena) que comumente conduzido atravs de exames de imagem atravs de radiografia, tomografia computadorizada, ressonncia magntica, cintilografia ssea e/ou PETCT. Ainda por ocasio do estadiamento do paciente, pedimos marcadores tumorais pertinentes, de acordo com o tipo de tumor que o paciente tenha. Neste momento pedimos tambm testes gerais como exames de sangue que visem avaliar a funo heptica (fgado) e renal, assim como exames que visem melhor definir o acometimento de rgos especficos por comorbidades que o paciente possa ter como, por exemplo, um ecocardiograma (ultrassom do corao) para avaliar a funo cardaca em um paciente hipertenso que receber uma droga quimioterpica possvelmente cardiotxica. Uma vez definido que a doena do paciente localizada (estgios iniciais), devemos nos concentrar em responder a prxima pergunta que se o tumor ressecvel ou no. Um tumor ressecvel cirurgicamente aquele que tecnicamente exeqvel de ser completamente retirado com margens cirrgicas livres de clulas malignas. Se o tumor for ressecvel, devemos saber a seguir se o doente opervel ou no. Operabilidade definida genericamente como a capacidade que o paciente tem de se submeter com sucesso cirurgia proposta. Fatores como idade avanada, presena de outras doenas e outros fatores podem determinar que um paciente no possa ser operado. Se o doente tem um tumor ressecvel e opervel, procede-se com a cirurgia. Aps a cirurgia o tratamento poder ser complementado, dependendo do tipo de tumor e do risco de recidiva, por quimioterapia, hormonioterapia, imunoterapia, terapias-alvo e/ou radioterapia. Quando administramos uma modalidade teraputica como a quimioterapia no perodo pr-operatrio com vistas a aumentar a chance de ressecabilidade do tumor e diminuir tambm a chance posterior de recidiva, ns a denominamos de quimioterapia neoadjuvante. Se administrada no perodo ps-operatrio com o intuito de diminuir a chance de recidiva, ns a denominamos de adjuvante. O mesmo vale para as outras modalidades de tratamento sistmico citadas e para a radioterapia. Em situaes onde o tumor no ressecvel ou quando j h metstases distncia, a cirurgia no geralmente uma opo e outras modalidades teraputicas sistmicas (como a quimioterapia, hormonioterapia e imunoterapia, terapias-alvo) ou locais (como a radioterapia) podem ser aplicadas, dependendo das caractersticas do tumor em questo. O tratamento oncolgico idealmente produto de um esforo multidisciplinar coordenado onde colaboram cirurgies, radioterapeutas, oncologistas clnicos, patologistas e outros profissionais mdicos e paramdicos.O endereo eletrnico www.nci.nih.gov/cancerinfo/ uma excelente fonte de informaes em ingls e o portal www.oncoguia.org.br descreve amplamente e em detalhes diversos tipos de tumores em portugus.

Figura 1: Algoritmo genrico para planejamento teraputico de pacientes portadores de tumores slidos. Em alguns casos, podemos utilizar apenas uma modalidade de tratamento, como, por exemplo, o uso exclusivo de quimioterapia no tratamento das leucemias ou a remoo cirrgica de um melanoma em fase precoce de seu crescimento. Cada vez com maior frequncia, no entanto, as diversas modalidades citadas so integradas com o intuito de aumentar a curabilidade de um tipo especfico de cncer e, se possvel, elevar a chance de preservao do rgo inicialmente envolvido. Isso ocorre, por exemplo, quando um tumor de mama retirado por meio de uma resseco parcial (quadrantectomia ou setorectomia), seguida de retirada de apenas um linfonodo axilar (chamado de linfonodo sentinela) ou do esvaziamento axilar para averiguar se h ou no gnglios linfticos acometidos. Esta cirurgia que retira um pequeno fragmento da mama tem o objetivo de conservar o rgo, evitando, assim, as consequncias psicolgicas de uma mastectomia total (extirpao completa da mama acometida). Nestes casos, entretanto, a radioterapia ps-operatria necessria para evitar a recidiva local do tumor no que restou da mama afetada. Alm da radioterapia, se a mulher ainda no estiver na menopausa e tiver gnglios acometidos pelo cncer na axila, recomenda-se o uso de quimioterapia ps-operatria complementar (quimioterapia adjuvante). A quimioterapia adjuvante pode reduzir a chance de recada tumoral em outros rgos ( distncia) em at 30%. A abordagem dos tumores mamrios ilustra, assim, o conceito de terapia multidisciplinar do cncer, em que h a integrao de vrios especialistas e das diversas modalidades teraputicas na abordagem de um tipo de tumor. Algumas vezes administra-se quimioterapia antes de uma cirurgia (quimioterapia neoadjuvante) com o intuito de, ao diminuir o tamanho do tumor, poder proceder com uma cirurgia menos radical e at, eventualmente, preservar o rgo acometido. Um exemplo desta abordagem ocorre nos tumores de laringe e de bexiga, nos quais a quimioterapia seguida de radioterapia pode, em alguns casos, substituir completamente a cirurgia mutilante. Em geral, modalidades teraputicas como a quimioterapia, radioterapia e cirurgia procuram reduzir o nmero de clulas neoplsicas (citorreduo). A meta chegar a um nmero muito pequeno de clulas neoplsicas que seja susceptvel de ser eliminado ou controlado pelo sistema imune do indivduo. H ainda outras modalidades de tratamento sistmico, como a imunoterapia que procura estimular a habilidade do sistema imune para eliminar ou controlar a multiplicao das clulas tumorais, e a hormonioterapia (que interferem com hormnios naturais), que pode geralmente reduzir o crescimento de tumores que dependeriam de hormnios para o seu crescimento.

Infelizmente, no raro que tumores no sejam curveis mesmo com as modalidades teraputicas hoje em uso. Algumas explicaes para a incurabilidade de certos tumores residem em sua baixa sensibilidade droga ou pelo fato de o tumor ter adquirido resistncia quimioterapia. Alguns tumores no so removveis por completo por uma cirurgia (irressecveis) e podem exibir tambm um maior grau de radiorresistncia. Uma outra possibilidade a persistncia no organismo das chamadas clulas tronco tumorais, conceito novo pelo qual apenas uma pequena frao das clulas tumorais seriam de fato resistentes ao tratamento e responsveis pela recidiva e disseminao posterior da doena. Acredita-se que estas clulas tronco tumorais enquanto dormentes durante longos perodos, sejam menos sensveis aos tratamentos antitumorais. Geralmente, o que ocorre ento quando tumores se tornam incurveis uma combinao das caractersticas citadas que se traduzem em novo crescimento tumoral evidenciado por sinais e sintomas e alteraes de exames de imagem e laboratoriais. Este crescimento do tumor ser denominado recada tumoral se o tumor chegou a desaparecer nos exames usuais (exame clnico, de imagem e marcadores tumorais) e, por conseguinte, era inaparente at ento; ou progresso tumoral nos casos nos quais as dimenses dos tumores aumentam na vigncia do tratamento. Neste contexto inferimos, portanto, que o conhecimento de princpios das vrias modalidades teraputicas hoje em utilizao fundamental para entendermos como se faz o planejamento do tratamento de um tumor em particular. Obviamente as repercusses fsicas, nutricionais, sociais e psicolgicas do tratamento oncolgico no paciente com cncer devem ser compreendidas no contexto desta multidisciplinaridade caracterstica da estratgia teraputica atual para a abordagem dos tumores. Assim, se por um lado o paciente oncolgico pode desnutrir-se por efeitos metablicos gerados por seu prprio tumor ao longo da histria natural de sua progresso (caquexia tumoral), poder tambm sofrer consequncias deletrias do tratamento sobre seu apetite e trato gastrointestinal, condicionando um estado de depleo nutricional com amplas repercusses sobre a sua funcionalidade e, por conseguinte, em sua qualidade de vida. Da mesma forma, um paciente oncolgico pode se tornar deprimido e necessitar de suporte psicoterpico e/ou psicofarmacolgico. No podemos tambm deixar de mencionar a importncia de profissionais paramdicos tais como nutricionistas, psiclogos, enfermeiros, dentistas, fisioterapeutas e assistentes sociais no time de assistncia multidisciplinar ao paciente oncolgico.

5.2 Conhecimento bsico sobre quimioterapia

O princpio bsico da quimioterapia a sua toxicidade para as clulas que se dividem rpido, ou seja, clulas tumorais. Infelizmente, as clulas de revestimento do intestino, as clulas da medula ssea e as clulas dos folculos pilosos tambm normalmente se dividem muito rapidamente. Portanto, podemos entender, desta maneira, alguns dos efeitos txicos frequentes de drogas quimioterpicas citotxicas, como a queda de cabelo (alopecia), eroses do trato gastrointestinal (mucosite, aftas) e a diminuio do nmero de clulas do sangue (mielossupresso, manifesta por anemia, baixa de glbulos brancos e/ou das plaquetas). A quimioterapia pode, por si s, ser curativa para alguns tumores como certos tipos de leucemias e linfomas, tumores de testculo e doena trofoblstica. Em outros tumores como o cncer de mama, de intestino e de ovrio, a quimioterapia ps-operatria (adjuvante) pode aumentar a sua curabilidade. Em certas situaes utiliza-se a quimioterapia unicamente com finalidade paliativa (quimioterapia paliativa), buscando apenas uma transitria reduo do tumor para minimizar sintomas e, se possvel prolongar a sobrevida dos pacientes. Os tumores que so curveis pela quimioterapia so os mais quimiossensveis. Quando oferecemos quimioterapia para pacientes portadores de tumores muito quimiossensveis, h grande e rpida destruio de clulas tumorais. Esta destruio em massa de clulas pode ter consequncias srias como insuficincia renal, aumento do potssio a nveis crticos, entre outras. Assim, na dependncia do tipo de tumor, do volume tumoral, das drogas utilizadas e da probabilidade de resposta ao tratamento, o oncologista precisa instituir medidas preventivas para este efeito potencialmente perigoso da lise (destruio) tumoral.

A via de administrao da droga muitas vezes fundamental para o seu efeito. O sistema nervoso central (SNC) dotado de uma barreira (barreira hematoenceflica) que impede a penetrao da maioria das drogas quimioterpicas administradas endovenosamente. O SNC considerado ento como um santurio do ponto de vista quimioterpico. Portanto, para que possamos, por exemplo, tratar de maneira eficaz o acometimento tumoral metasttico das membranas envolventes do SNC (doena leptomenngea), devemos colocar a droga diretamente no SNC atravs de uma puno (quimioterapia intratecal). A eliminao dos agentes quimioterpicos depende do fgado e dos rins. Portanto, devemos sempre avaliar as funes do fgado e dos rins antes da administrao de agentes quimioterpicos que dependam destes rgos para a sua eliminao. No caso de disfuno importante do fgado ou dos rins devemos ou evitar a administrao de certos agentes quimioterpicos ou diminuir as suas doses. Procura-se, sempre que possvel, combinar vrias drogas que sejam ativas contra um tumor em um regime poliquimioterpico. Geralmente a combinao de drogas mais eficaz do que cada uma administrada separadamente. Possivelmente, a presena de drogas com diferentes mecanismos de ao dentro de um regime poliquimioterpico, alm de somar as suas atividades antineoplsicas, pode tambm reduzir a chance de que um dado tumor seja resistente teraputica. Devemos sempre monitorar a resposta ao tratamento quimioterpico atravs da reavaliao do tamanho do tumor por palpao ou por exames de imagem e pelos marcadores tumorais. No devemos nunca administrar quimioterapia sem que haja benefcio para o paciente dada a toxicidade desta modalidade teraputica. O julgamento de continuar ou no com um tratamento ou mud-lo cabe ao oncologista responsvel. Sua deciso se basear na magnitude da resposta obtida, na toxicidade provocada pelo tratamento e depender tambm da vontade do paciente em prosseguir ou no com a quimioterapia.

5.3 Conhecimento bsico sobre hormonioterapia

Alguns tipos de cncer precisam de estmulo de determinados hormnios para o seu crescimento, ao menos em uma fase da sua evoluo. Exemplos so o cncer de prstata que cresce sob estmulo da testosterona, e o cncer de mama que tenha presena de receptores de estrgeno e progesterona em sua superfcie, que crescem em presena destes hormnios. Uma maneira de tirar o estmulo que estes hormnios naturais do organismo exercem no crescimento do tumor interferir com sua produo pelo corpo. Assim, quando se faz a retirada cirrgica dos testculos ou se interfere com a produo de testosterona atravs de injees, causamos uma queda importante da quantidade de testosterona circulante e as clulas do cncer de prstata param de crescer ou crescem muito mais lentamente. De maneira semelhante, quando uma mulher com cncer de mama que tenha receptores hormonais passa a tomar hormonioterapia, ocorre diminuio da quantidade de estrgeno circulante ou diminuio do efeito deste nos receptores hormonais que esto na superfcie das clulas malignas, com consequente diminuio na diviso das clulas cancerosas. Via de regra, hormonioterapia tem menor toxicidade que quimioterapia, sendo por isto utilizada sempre que indicado e possvel.

5.4 Conhecimento bsico sobre terapias-alvo ou imunobiolgicos

Denomina-se de terapias-alvo drogas anti-cancerigenas relativamente novas e que alvejam uma determinada protena ou mecanismo de diviso celular apenas (ou preferencialmente) presente nas clulas tumorais. A prpria hormonioterapia descrita acima no deixa de ser uma terapia-alvo. Com o maior conhecimento sobre os mecanismos genticos e qumicos que levam diviso acentuada das clulas cancerosas, passou-se a se desenvolver molculas que alvejam um ou mais destes mecanismo de crescimento. Exemplos de terapias-alvo so Imatinibe, que transformou a Leucemia Mielide Crnica de doena fatal em doena crnica, Rituximabe, que aumentou de maneira extraordinria a sobrevida de alguns tipos de linfoma, Trastuzumabe, que diminuiu em 50%

o risco de recidiva de determinados casos de cncer de mama, entre outros. Cada uma destas medicaes tem seu alvo especfico, de modo que somente podem e devem ser usadas aps a investigao e confirmao da presena deste alvo nas clulas tumorais.

6.1 O que determina a escolha do meu tratamento?

Como j discutido em outros captulos, caractersticas exatas do tumor, a sua extenso (estadiamento), a condio fsica, social, psicolgica e geogrfica do paciente entram no processo decisrio sobre o melhor tratamento para cada paciente. A escolha da modalidade teraputica (cirurgia, radioterapia, terapia sistmica) e a seleo de que drogas sistmicas, que doses de quimio e/ou radioterapia, que tipo de cirurgia, so, porm, baseados em trabalhos cientficos. Estes trabalhos cientficos so, em ltima instncia, a fonte que lista, de maneira ranqueada para o mdico, as opes de tratamento. o mdico quem decide, diante desta lista de opes, a que melhor se adequa ao paciente que est sendo tratado. Consideramos importante que o paciente e pessoas prximas a ele entendam um pouco como se chega a esta lista de opes aceitveis de tratamento. Imaginemos que, para o cncer de pulmo, o tratamento padro seja a cirurgia, que retira no s o tumor, mas boa parte de tecido saudvel em volta. E digamos que com este tratamento cirrgico, 50% dos pacientes continue sem evidncia de doena em 5 anos, mas 25% tenham recidiva nesses mesmos 5 anos, e outros 25% venham a falecer como consequncia da cirurgia (estes nmeros so fictcios, apenas para exemplo). Agora, imaginemos que se descubra uma medicao A, que quando administrada para pacientes com doena j recidivada, incurvel, consegue prolongar a vida destes pacientes. Poderamos imaginar um estudo no qual 100 pacientes seriam submetidos apenas cirurgia padro e outros 100 pacientes receberiam a medicao A aps a cirurgia (tratamento adjuvante), com intuito de matar clulas que porventura tenham escapado resseco cirrgica. Acompanhando estes dois grupos, os investigadores observam que aps 5 anos, o grupo apenas submetido cirurgia de fato teve 50% de pacientes sem evidncia de doena, 25% de bitos como consequncia da cirurgia e 25% de recidiva em at 5 anos. O outro grupo, que recebeu a droga A, teve 60% de sobreviventes sem evidncia de doena, 15% de recidivas e 25% de bitos pela cirurgia. Parece bvio que, a partir da, todos os pacientes deveriam receber a droga A aps a cirurgia, pois esta proporcionaria maior probabilidade de estarem vivos e sem doena em cinco anos. Mas a entra a pergunta sobre toxicidade, qualidade de vida e que tipo de pacientes foram selecionados para entrar no estudo. possvel que o estudo tenha somente avaliado pacientes jovens e sem outras doenas, e neste caso o resultado no pode ser extrapolado para pacientes idosos com outras doenas graves. Assim, o menu de opes de tratamento vlido no deve descartar a cirurgia isolada, mas sim ranquear, preferencialmente, a cirurgia seguida da droga A, desde que o paciente se encaixe no perfil dos pacientes estudados.

6.2 O estudo e o avano da cincia no tratamento do cncer

com base em estudos como este que a cincia avana, constantemente. com base neste ranking de opes que o mdico deve selecionar o melhor tratamento para cada paciente, e possvel que na experincia de um mdico, um tratamento seja melhor, ao passo que nas mos de outro mdico, um segundo tratamento seja melhor. A deciso sobre a melhor terapia no simples, e no segue regras fixas.

Com base em centenas de estudos assim, possvel desenvolver diretrizes para o tratamento de todos os tipos de cncer, no diretrizes estticas, mas que consideram algumas (poucas) opes razoveis, ou boas, para cada situao clnica. De fato, tais diretrizes existem, e so frequentemente pesquisadas pelos mdicos na hora de decidir pelo melhor tratamento dos pacientes. Citamos, a ttulo de exemplo, as diretrizes da rede de consrcio do cncer em institutos americanos, conhecido como NCCN (www.nccn.org), disponveis em verso para pacientes e mdicos, em ingls. Vale, porm, mencionar novamente que como o cncer , em geral, uma doena do idoso, e como pessoas idosas frequentemente tm outras doenas, a avaliao geritrica imensamente importante na deciso sobre o tratamento mais adequado para um determinado paciente.

7.1 Preparando-se para iniciar o tratamento

Enfrentar o diagnstico de um cncer no mesmo nada fcil, mas voc j deve ter percebido que o nosso objetivo aqui ajud-lo a passar por essa fase da maneira menos dolorida possvel. Antes de iniciar um tratamento (que pode ser uma cirurgia, a quimioterapia ou ainda, a radioterapia) recomendamos que voc tenha uma conversa bastante franca e esclarecedora com o seu oncologista. Trata-se de uma nova fase em sua vida e voc precisa estar preparado. Como se trata de um mundo novo, as informaes podem parecer complexas e aos poucos que voc vai se acostumar com todos os termos utilizados pelo seu mdico e equipe. Para ajud-lo neste momento, preparamos algumas dicas: 1. 2. 3. 4. No v sozinho consulta. Leve um acompanhante (marido, esposa e ou filhos, mas um amigo tambm pode ajudar muito) e deixe-o fazer perguntas tambm. Alguns pacientes preferem ter uma agenda s para o tratamento e esto sempre com todas as dvidas e perguntas anotadas. Durante a consulta, aproveite para esclarec-las. Tente no ir para casa com dvidas. Se voc no entendeu, pergunte novamente. Voc pode pedir ao seu mdico para lhe indicar algum paciente que esteja enfrentando um cncer como o seu, para vocs conversarem. Pacientes relatam que essa troca de experincias ajuda muito. Outros recursos que podem ajud-lo neste momento: 1. 2. A enfermagem Esse profissional de sade vai acompanhar voc de forma bastante prxima e atenciosa. Grupo preparatrio para a quimioterapia Alguns hospitais e clnicas possuem grupos informativos focados em orientar os pacientes que esto iniciando um novo tratamento. 3. 4. Grupos de apoio Os grupos de apoio tambm podem ajudar a entender e se preparar para esse novo momento de sua vida. Acompanhamento psicolgico A psicologia poder ajud-lo a enfrentar todos os altos e baixos deste perodo. O tratamento para o cncer costuma ser variado e pode ser que logo aps uma quimioterapia, voc faa uma radioterapia, ou aps uma cirurgia voc faa uma quimioterapia. Isso vai variar de acordo com o seu tipo de cncer e com muitos outros detalhes relacionados a ele. O que importa que voc saiba que cada tratamento vai requerer uma adaptao e preparao diferente. Por isso, no tenha medo da informao e de uma boa conversa com seu mdico.

7.2 A busca por informaes e a discusso com um especialista

Voc pode tambm buscar informaes na internet, mas para isso procure sempre um site confivel (leia captulo 14) e no se esquea que cada caso um caso. Ou seja, a forma como voc vai reagir e/ou se beneficiar de um tratamento pode ser totalmente diferente da forma como outro paciente se beneficiou. Cuidado para no se assustar com informaes inadequadas e em caso de dvidas procure esclarecer rapidamente com o seu mdico. Estudos comprovam que pacientes informados reagem melhor durante o tratamento e se sentem mais seguros e preparados para enfrentar todos os altos e baixos que podem ocorrer nesta fase. Pontos que voc deve discutir com seu mdico neste momento: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Saiba qual o seu tipo de cncer Como ser seu tratamento? Periodicidade e durao. Efeitos colaterais: eles existiro? Quais os mais comuns? Sobre sua vida profissional: ser possvel continuar trabalhando? Qualidade de vida e cncer: alimentao, exerccios fsicos, estado emocional, sono. O que um sintoma urgente: quando ligar? Em caso de necessidade de procurar um Pronto Atendimento, aonde ir?

8.1 Conhecendo a equipe multiprofissional que cuida do paciente

Embora o paciente com cncer tenha, em geral, como ponto de referncia um mdico (seja cirurgio, seja oncologista clnico), na prtica, a maior parte do tempo em que o paciente estiver no meio mdico, ele estar sendo cuidado por uma equipe multiprofissional. Esta equipe trabalha para auxiliar o paciente a passar pelo plano de tratamento estabelecido pelo mdico responsvel, da melhor maneira possvel, e sem esta integrao de diversos profissionais, no h dvida que o resultado oncolgico do tratamento pode ficar seriamente prejudicado. Descrevemos a seguir, de maneira breve, a funo de cada um destes profissionais.

8.2 Nutricionista
Durante o tratamento oncolgico, tanto cirrgico, quanto sistmico (quimioterpico, especialmente), frequente que pacientes passem a ter alteraes importantes na alimentao, seja por limitaes impostas pelo prprio tratamento, seja devido perda de apetite determinada pela doena, seja por uma combinao de ambos. Neste contexto, necessria uma orientao nutricional frequentemente sofisticada, desempenhada pela nutricionista.

8.3 Enfermagem
A maior parte do tratamento oncolgico sistmico (quimioterpico) ser administrado ambulatorialmente, ou seja, sem necessidade de internao (exceto para leucemias agudas e outras situaes raras). Neste contexto, e considerando que o tratamento oncolgico pode durar vrios meses, extremamente til que um mesmo enfermeiro cuide, sempre que possvel, de um determinado paciente. No s esta continuidade de cuidado tem repercusso em um melhor acompanhamento e orientao quanto a sintomas e eventos adversos, mas tambm ajuda o paciente ao criar mais um vnculo estvel ao longo desta fase difcil de sua vida. A enfermagem responsvel por orientar o paciente no dia a dia, fazer e orientar curativos, avaliar sintomas e alertar o mdico, injetar quimioterpicos, avaliar clnicamente o paciente a cada tratamento (infuso).

8.4 Fisioterapia
Do mesmo modo que durante o tratamento importante a orientao de um nutricionista, frequente a necessidade de orientao quanto fisioterapia, e em alguns casos como cncer de mama, pode ser necessrio a realizao de drenagem linftica. Diversos centros de tratamento contam com uma estrutura fsica e fisioterapeutas especializados contratados para auxiliar os pacientes. No entanto, para a maioria dos pacientes oncolgicos, basta manterem um grau adequado de atividade fsica, preferencialmente aps orientao pelo profissional.

8.5 Dentista
Como diversos quimioterpicos podem causar mucosite (aftas, lceras na boca, descamao da mucosa), todo paciente deve passar por uma avaliao odontolgica. Dependendo das medicaes a serem utilizadas, est indicada preveno da mucosite pela aplicao de laser na mucosa oral. Alm disso, uma classe de medicao frequentemente utilizada em casos de doena metasttica para os ossos, denominada de bisfosfonato (zoledronato e pamidronato so os mais utilizados) pode causar necrose no osso da mandbula, em casos com infeces preexistentes no tratadas. Assim, antes do incio desta medicao, necessria uma avaliao cuidadosa pelo dentista.

8.6 Psicologia
O cncer traz consigo um estigma culturalmente arraigado de tratar-se sempre de uma doena fatal, e que causa necessariamente muito sofrimento. Estas crenas no correspondem realidade na maioria dos casos, mas isto no ajuda a eliminar o estigma, nem a minimizar o sofrimento real que muitos pacientes iro experimentar com o diagnstico, a doena e seu tratamento. Neste contexto, de extrema importncia que junto com o tratamento adequado do cncer, ocorra um acompanhamento adequado do ponto de vista psicolgico. Assim, na maioria dos centros de tratamento do cncer, o paciente dever ter disposio um profissional da rea, seja psiclogo, seja psiquiatra. A experincia de passar por um cncer, certamente no confere um diagnstico psiquitrico a ningum, mas na tentativa de um ajuste, o melhor possvel, a uma nova realidade, mesmo que temporria, recomendamos, enfaticamente, um acompanhamento psicolgico a todos nossos pacientes.

8.7 Equipe de Cuidados Paliativos

Os cuidados relacionados ao controle de dor e a outros sintomas como nuseas e falta de ar, alm de cuidados gerais em pacientes com doena terminal, requerem, com certa frequncia, ajuda de profissionais com especializao adicional. Assim, h especialistas em dor (geralmente com formao em anestesia, procedimentos invasivos para controle de dor) e especialistas em pacientes terminais que auxiliam o oncologista clnico em situaes especiais. Vale mencionar que cuidado paliativo, de maneira nenhuma, somente dedicado a pacientes com doena terminal, tendo inclusive sido mostrado que a assistncia de uma equipe especializada em cuidados paliativos desde o incio do tratamento oncolgico pode ajudar os pacientes, no s a viverem melhor, mas tambm a viverem mais.

8.8 Medicina Integrativa e Complementar

sabido que pacientes com cncer frequentemente procuram a chamada medicina alternativa. Com o avano da medicina aloptica na rea de oncologia, no mais se justifica substituir a medicina convencional pela alternativa. Assim, a Medicina Integrativa e Complementar consiste hoje de uma gama de intervenes, passando por acupuntura, meditao, yoga e fitoterpicos, entre outras. de extrema importncia que qualquer interveno

deva ser segura no que tange a no interferir negativamente com o tratamento oncolgico convencional. Assim, no s encorajamos pacientes a procurar conhecer as modalidades de medicina complementar, mas sugerimos que qualquer profissional que v prescrever um fitoterpico entre em contato com o oncologista para que se assegure que no haver uma interao medicamentosa que poderia prejudicar o paciente.

8.9 Oncogeriatria
Como o cncer frequentemente acomete pacientes com idade mais avanada, e estes pacientes so tambm aqueles com outras doenas e em uso de diversas medicaes, de extrema importncia que ocorra um dilogo constante entre o geriatra e a equipe responsvel pelo tratamento oncolgico. Em diversos pases est se desenvolvendo programa especfico de treinamento para o tratamento desta populao de pacientes, tal a importncia da integrao entre o conhecimento geritrico e oncolgico. Quando o paciente idoso com cncer no tem ainda um geriatra, recomendvel que passe a ser seguido por um profissional da rea, e que este esteja em contato com o oncologista, para a melhor conduo do caso como um todo.

8.10 Integrao entre Cirurgio Oncolgico, Oncologista Clnico e Radioterapeuta

Com base na variabilidade que existe entre pacientes, mesmo entre aqueles tendo uma mesma doena, o melhor tratamento, ou sequncia de tratamentos, deve ser o resultado de uma discusso aberta entre os profissionais que, em ltima instncia, determinam a escolha dos tratamentos. Assim, recomendamos aos pacientes que cobrem de seus mdicos uma discusso entre os trs profissionais envolvidos nas decises, como meio de obter o melhor resultado oncolgico. Esta integrao ocorre, em alguns centros, atravs da discusso de casos novos em reunio multiprofissional (incluindo todos os profissionais listados acima) antes do incio do tratamento, outras vezes por uma conversa telefnica. O paciente deve sentir-se seguro de que todos os mdicos esto na mesma pgina quanto ao tratamento proposto.

9.1 O dia-a-dia do tratamento do cncer com quimioterapia: questes que merecem ateno!
So inmeras as perguntas de um paciente que iniciar tratamento com quimioterapia. No entanto, o medo do paciente, a ansiedade pelo tratamento novo, e principalmente preconceitos baseados em ouvi falar que acabam muitas vezes fazendo com que o paciente no pergunte questes importantes antes do incio do tratamento. Decidimos aqui abordar alguns destes temas importantes, e recomendamos que o paciente se sinta estimulado a perguntar outras questes adicionais ao seu mdico. Tirar as dvidas quanto ao tratamento parte do trabalho do medico que prescreve o tratamento.

9.2 Trabalho: a maior parte dos tratamentos quimioterpicos pode aumentar o risco de infeces
Por conta deste risco (que pode ser mnimo em alguns tipos selecionados de quimioterapia), costumamos recomendar que pacientes permaneam afastados do convvio constantede grupos de risco como crianas em escola (casos frequentes de gripes), hospitais (diversos pacientes com as mais diferentes infeces), obras de construo civil (onde h o riscode se adquirir fungos e/ou sofrer exposio a produtos txicos). Tambm muito improvvel que o paciente consiga fazer trabalho braal intenso. H ainda limitaes ao trabalho fsico por conta de cirurgias, sendo que a este respeito o cirurgio costuma recomendar as limitaes. Apesar de tudo isto, hoje em dia, com o controle adequado de nuseas e outros efeitos colaterais, mais da metade dos pacientes em

tratamento quimioterpico acabam conseguindo manter atividade professional, mesmo que em nmero reduzido de horas. Manter a atividade ajuda frequentemente o paciente a passar pelo tratamento com menor perda da qualidade de vida e com um estmulo psicolgico a mais. A deciso individual sobre parar temporariamente ou no parar de trabalhar deve ser discutida abertamente com seu mdico.

9.3 Convivncia com familiares

Manter a convivncia harmoniosa com familiares um dos fatores mais importantes durante todo o tratamento do cncer. O suporte familiar imprescindvel, e deve ser estimulado. Isto no significa que o paciente deva se sentir forado a ter vida social intensa, e deve ficar claro para os familiares que o paciente deve ter suas horas de descanso respeitadas.

9.4 Relacionamento
muito frequente que o parceiro de um paciente com cncer passe por um perodo sem saber a melhor forma de se comportar frente ao diagnstico e frente nova situao fsica do parceiro. No raro que este parceiro necessite da ajuda de um psiclogo para se adequar nova realidade. O paciente frequentemente tem uma diminuio da libido durante o tratamento, mas vale ressaltar que exceto em perodos de risco elevado de infeco (este deve ser informado pelo mdico na dependncia do tipo de quimioterapia), no h uma recomendao contra a atividade sexual. Aqui se deve, no entanto, ressaltar que toda atividade sexual deve ocorrer com preservativo (camisinha), no s como meio contraceptivo (o material gentic do espermatozide e do vulo esto alterados, e grande o risco de malformaes de um eventual feto), mas tambm para evitar exposio do parceiro ao quimioterpico que encontrado em secrees corporais.

9.5 Alimentao
Por conta do risco de infeces exacerbado, recomenda-se que o paciente coma salada somente se muito bem lavada, o mesmo valendo para frutas frescas. Embora no haja restrio formal, recomendamos evitar carnes e peixes crus, comidas com excesso de condimentos. Vale como dica evitar alimentos quentes em pacientes com nuseas, pois estes alimentos tem mais cheiro, o que pode exacerbar as nuseas. Idealmente, todo paciente deve ser acompanhado por um nutricionista, para prover recomendaes personalizadas.

10.1 Enfrentando os efeitos colaterais do tratamento de um cncer

Ao longo do tratamento do cncer, seja no perodo ps-operatrio, seja na fase de quimioterapia, radioterapia ou outra modalidade teraputica, podem ocorrer sintomas ou efeitos adversos das medicaes. Embora exista um certo padro de efeitos colaterais destes tratamentos (por exemplo, a dor no local da cirurgia no ps-operatrio, ou a queda de cabelo aps a administrao de determinados quimioterpicos), a resposta e tolerncia a estes efeitos podem ser variveis, e s vezes imprevisveis. Por isso, valem nos prximos itens deste captulo, algumas consideraes sobre os efeitos mais frequentes ou mais temidos do tratamento de um cncer.

10.2 As dores proporcionadas pelo tratamento

Hoje dispomos na medicina de uma infinidade de medicaes para dor, e virtualmente qualquer dor pode ser controlada, embora para casos extremos as doses de medicaes seja to altas que o paciente acabe ficando

sedado. No h absolutamente nenhuma utilidade em sentir dor, de modo que no caso de dor, contate seu mdico e certamente ser encontrada uma medicao ou combinao mais apropriada para seu caso.

10.3 As nuseas
Assim como em relao dor, dispomos hoje de vrias medicaes com diversos princpios ativos e mecanismos para controlar as nuseas. H pacientes que sentem nuseas s de pensar na prxima aplicao, ou de chegar ao local do tratamento (denominada de nusea premonitria). H pacientes que comeam a ter nuseas dias aps a aplicao. Embora o controle das nuseas ainda no seja perfeito, converse abertamente com seu mdico, pois ele pode acrescentar novas drogas ou procedimentos como acupuntura, que podem ajudar a proporcionar um controle adequado na grande, grande maioria dos casos.

10.4 O cansao e a fadiga causados pelo tratamento

Alm da doena, o prprio tratamento e a anemia podem causar cansao, e este costuma ser cumulativo, ou seja, aumenta com o passar do tratamento. Pode tambm ocorrer uma confuso entre o que realmente cansao, e quanto do sintoma poderia ser atribudo (devida ou indevidamente) depresso. Assim, fique atento, e considere a possibilidade de parte do cansao consistir em sintomas depressivos. Seu mdico, um psiclogo ou um psiquiatra podero ajudar a estabelecer isto. O cansao pode ser combatido, pela otimizao dos nveis de hemoglobina (com transfuso, em alguns casos com hormnios estimulantes da produo de sangue), com atividade fsica, entre outros.

10.5 O risco de infeces

a ocorrncia mais temida, especialmente em pacientes que estejam recebendo quimioterapia. Isto se deve ao fato de que a quimioterapia diminui a imunidade, e pode predispor a infeces, alm de fazer com que potencialmente, qualquer infeco seja grave. Assim, ao menor sinal de infeco, procure imediatamente um pronto atendimento, informando a data da ltima aplicao de quimioterapia, e o telefone de seu mdico ou equipe. O pronto atendimento colher um hemograma e as chamadas hemoculturas (sangue para avaliar se h crescimento de alguma bactria), e aplicar antibiticos endovenosos, at ter o resultado ao menos do hemograma. Nunca menospreze febre, ela pode indicar uma emergncia.

10.6 A queda do cabelo

Um dos efeitos colaterais da maioria dos quimioterpicos a queda de cabelo, que pode ocorrer j a partir do primeiro ciclo (geralmente aps 2 semanas), ou demorar mais para ocorrer. Para as mulheres, muito importante j ter um plano do que ela ir fazer nesta eventualidade: comprar uma peruca com antecedncia, ou ter alguns lenos, ou ainda estar preparada para simplesmente andar de cabea raspada. Pacientes devem, porm, saber que terminado o tratamento, o cabelo voltar a crescer.

10.7 A labilidade ou instabilidade emocional

Com relao aos altos e baixos emocionais, fortemente recomendamos que voc procure o auxilio de um apoio psicolgico durante o tratamento do cncer. Por conta de seu impacto fsico e psico-social sabemos o quanto o

cncer pode interferir em toda a sua vida: seu relacionamento, filhos, amigos e trabalho tambm merecem cuidado e ateno. Procure conversar com seus filhos sobre o que est acontecendo com voc e sobre como ser o seu tratamento. O tom e a quantidade de informaes podem variar de acordo com a idade das crianas, mas nunca as deixe sem informao. Elas precisam se sentir fazendo parte de todo o contexto familiar, independente de ser um momento fcil e ou difcil.

11.1 Onde posso fazer meu tratamento?

Uma questo prtica que requer ateno imediata do paciente e seus parentes a deciso de onde proceder com o tratamento oncolgico. muito frequente que o diagnstico seja feito em um servio, ou por um profissional no especializado no tratamento do cncer (por exemplo, um endoscopista, um radiologista que faz uma bipsia de mama, um ginecologista obstetra que faz um exame de Papanicolau, um pneumologista que faz uma broncoscopia). Nestes casos, este profissional poder dar uma sugesto de onde, ou com quem o paciente deva ser tratado. Sugerimos que, neste momento, o paciente v seriamente atrs do profissional indicado, ou procure um servio especializado no tratamento do cncer.

11.2 procura do local certo para meu tratamento

No sistema pblico, que trata de 80% dos casos de cncer em nossa populao, a disponibilidade de centros de excelncia no tratamento do cncer varia amplamente nos diversos estados da federao, e nem sempre fcil chegar a estes centros, havendo restries que determinam que o paciente tenha de ser encaminhado por um Posto de Sade ou Unidade de Bsica de Sade local. Esta sequncia de encaminhamentos acaba atrasando o acesso ao profissional mais indicado, e todo o esforo deve ser feito para que este acesso seja o mais clere possvel. Para pacientes que contam com convnios, tambm h uma grande variabilidade quanto ao servio ao qual o paciente tem acesso. Sugerimos, sempre, que o paciente procure no livro do convnio qual o centro dedicado ao tratamento do cncer que o convnio referencia, e que procure imediatamente este centro, no sendo aceitvel atraso na marcao de consulta ou avaliao pelo profissional da rea. Quando o paciente opta por procurar livremente o local para seu tratamento, sugerimos que procure servios de grande volume, onde geralmente a experincia acumulada permite resultados melhores no tratamento de diversos tipos de cncer. O paciente deve procurar um mdico que lhe d segurana e que assuma a responsabilidade pelo seu tratamento. Deste modo, o paciente encorajado a ouvir uma segunda opinio, se necessrio, para que encontre o profissional com quem se sinta mais seguro. Esta procura no pode, porm, sacrificar tempo, porque o tempo precioso quando se trata de iniciar o tratamento oncolgico precocemente. O nmero de dias ou semanas que pode demorar esta procura pelo mdico ideal varia muito na dependncia da doena, de modo que sugerimos que o paciente pergunte, ao primeiro mdico, quanto tempo pode passar at o incio do tratamento.

11.3 Os centros de oncologia e a busca por novos tratamentos

Em cidades grandes como So Paulo, h boas opes de centros de tratamento oncolgico, tanto no setor pblico (alguns poucos centros, as dificuldades so o acesso, as possveis filas, e encontrar um profissional que se

responsabilize pelo caso), como no setor privado (alguns servios deixam a desejar em termos dos profissionais que neles atuam, em termos de experincia e estrutura fsica) e tambm em Centros de Pesquisa Clnica. Como o cncer ainda no , universalmente, uma doena curvel, h uma constante busca por novos tratamentos. Estes tratamentos so testados clinicamente em protocolos de pesquisa, descritos em detalhe em outro captulo. Diversos centros de tratamento do cncer, sejam pblicos, sejam privados, contam com Centros de Pesquisa Clnica. Incentivamos todo paciente a conversar com seu mdico sobre a opo de participar de um estudo, especialmente em se tratando de doenas incurveis.

12.1 Protocolos de pesquisa clnica: o que so, qual a importncia e como participar?
A oncologia como qualquer outra rea da medicina se baseia em estudos clnicos. Cada estudo clnico, por sua vez, procura responder a uma pergunta ou dvida existente. O conjunto das respostas geradas por diversos estudos clnicos a base do conhecimento oncolgico e a cada dia novas respostas so acrescentadas ao cabedal de conhecimento j existente. Muitas vezes contraditrios, os resultados de estudos clnicos motivam outras pesquisas para solucionar a controvrsia. Estudos e mais estudos so assim constantemente publicados aumentando diariamente a literatura com novos conceitos que confirmam ou derrubam as ideias at ento vigentes. Este um movimento constante e progressivo cujo domnio pelos profissionais da rea essencial e atualmente profundamente dependente das tecnologias de informtica e de comunicao. Achar uma resposta depende muitas vezes de uma pesquisa cuidadosa da literatura e da troca de experincias com outros profissionais. Ao final, com as alternativas mo a escolha envolve uma anlise e discusso franca de benefcios, riscos e custos do tratamento escolhido com o paciente. A existncia de estudos clnicos reflete a necessidade de se obter dados reprodutveis e assim evitar que a enorme variabilidade inerente observao de efeitos teraputicos em seres humanos leve a concluses errneas (obra do acaso). Atravs dos estudos clnicos convertemos erros e acertos em conhecimento til para a confeco de novos estudos e tambm para tratarmos pacientes na prtica clnica diria. Cada estudo comparvel a um tijolo de uma infindvel construo que o conhecimento mdico. Da solidez (reprodutibilidade) dos dados de cada estudo depende a estabilidade da estrutura maior desta construo (conhecimento mdico). A maior diferena entre tratar um paciente dentro ou fora de um estudo clnico que o estudo sempre gera conhecimento. As observaes ocasionais feitas ao longo do tratamento de um paciente fora de estudo so teis para formular hipteses que se incorporaro ao conhecimento apenas se reproduzidas por futuros estudos clnicos. Atualmente, procura-se atravs da associao entre vrias instituies de pesquisa, incluir nmeros maiores de pacientes em estudos clnicos (Estudos Multi-institucionais). Esta poltica visa aproveitar ao mximo cada caso individual como uma fonte potencial de conhecimento oncolgico. Para o paciente, tratar-se participando de um estudo pode abrir a possibilidade de ele receber uma medicao potencialmente superior ao tratamento padro vigente (no entanto o estudo pode tambm acabar demonstrando que a nova medicao menos eficiente, ou at mais txica).

12.2 Como um estudo clnico iniciado

O estudo s pode ser iniciado aps a confeco de um protocolo de pesquisa pelo pesquisador que o idealizou (pesquisador responsvel). O protocolo explicita o objetivo bsico do estudo, quais os critrios para a incluso ou excluso de pacientes, os mtodos experimentais (doses e periodicidade das drogas, testes laboratoriais necessrios, etc) e mtodos estatsticos a serem seguidos (maneira de alocar pacientes para os diferentes grupos experimentais, nmero total de pacientes necessrios, datas para a anlise intermediria dos dados, etc). O protocolo tambm deve, alm de tornar claro quais so os seus objetivos, explicar como mensur-los de maneira objetiva para quantificar o efeito dos tratamentos experimentais propostos. Para evitar abusos e garantir a

segurana dos pacientes , estudos clnicos s podem ser conduzidos por pesquisadores idneos aps aprovao pelo Comite Cientfico e de tica de suas Instituies de Pesquisa. Portanto, antes de um estudo ser aprovado necessrio que o protocolo de pesquisa a ser seguido seja analisado por um comite cientfico formado por mdicos e profissionais de sade no mdicos (estatsticos, enfermeiras etc). O objetivo deste comit assegurar que a proposta de estudo seja vlida do ponto de vista cientfico e de que o desenho experimental escolhido para abord-la seja adequado. Aps a passagem pelo Comite Cientfico o protocolo de pesquisa ento submetido a um Comite de tica formado por profissionais mdicos, no mdicos da rea de sade e por leigos (religiosos, advogados etc). O objetivo do Comite de tica garantir a segurana dos pacientes includos no estudo. Assim, necessitamos saber se os riscos envolvidos so aceitveis, se h mecanismos para monitorar os pacientes durante a pesquisa, diagnosticar efeitos txicos do tratamento e trat-los precocemente, se esclarecimentos adicionais devem ser fornecidos aos pacientes antes de serem includos no estudo, etc. Uma vez que o protocolo tenha sido aprovado pelos Comites Cientfico e de tica, ativa-se o estudo e inicia-se a incluso de pacientes no mesmo. A participao em um estudo clnico pressupe, entretanto, a cincia de cada paciente sobre todos os seus detalhes, riscos potenciais e alternativas teraputicas caso o mesmo no eleja participar no estudo em questo. Esta deciso envolve o mdico assistente, o paciente e sua famlia e deve ter um carter aberto e permitir que se esclaream todas as dvidas existentes. Deve-se tambm ressaltar o carter experimental do tratamento, ressalvando que no se sabe exatamente qual ser o real impacto do mesmo sobre a doena do paciente. Uma vez esclarecidos todos estes pontos, a anuncia do paciente se materializa na assinatura de um Consentimento Informado ("Informed Consent") que contm toda a informao sobre toxicidades, alternativas e detalhes do estudo por escrito e de forma inteligvel e clara para um leigo.

12.3 Tipos de estudo clnico

Os estudos clnicos podem ser prospectivos ou retrospectivos. O estudo prospectivo aquele que ocorre baseado em um protocolo de pesquisa e inclui pacientes aps a idealizao do protocolo. Ou seja, s aps se conceber um plano de pesquisa que se inicia o recrutamento de pacientes. O estudo retrospectivo, por outro lado, se baseia em dados que foram acumulados antes de sua concepo. Os estudos retrospectivos geralmente se baseiam em levantamentos do que ocorreu, por exemplo, com pacientes tratados com uma droga especfica ou de uma forma especial durante um certo perodo de tempo em uma dada instituio. Devido a diversas falhas e variabilidades existentes nos estudos retrospectivos, os estudos clnicos prospectivos so superiores aos retrospectivos do ponto de vista cientfico. Os estudos prospectivos podem ser randomizados ou no, baseando-se na maneira pela qual os pacientes so alocados aos grupos experimental e controle. A randomizao um processo que distribui os pacientes entre estes grupos ao acaso (por um tipo de sorteio) , ou seja, impede que haja seleo consciente ou inconsciente de pacientes para um grupo ou outro por parte do pesquisador. Para garantir ainda mais a imparcialidade na conduo da pesquisa, o estudo prospectivo randomizado pode ainda ser conduzido de maneira que nem o doente, nem o mdico assistente saibam qual a medicao que o paciente est tomando (estudo prospectivo randomizado duplo cego). Desta maneira, elimina-se tambm o sugestionamento do mdico e do paciente que poderia advir do prvio conhecimento do tipo de tratamento ministrado. O processo de descoberta de novas drogas oncolgicas exemplifica bem os tipos de estudo prospectivos hoje existentes. Suponhamos que haja evidncia de que uma determinada planta tm um princpio ativo com atividade antitumoral. Inicialmente procura-se atravs de estudos bioqumicos fracionar o extrato desta planta e obter a frao especfica com atividade antitumoral que testada em culturas de clulas oriundas de diversos tipos de tumor (estudos in vitro). Posteriormente j de posse da frao especfica d-se incio a estudos pr-clnicos onde animais portadores de tumores experimentais so tratados com doses crescentes desta frao. Procura-se aqui definir se h ou no atividade antitumoral in vivo, quais as toxicidades desta nova droga nos diversos orgos destes animais. Iniciam-se em seguida estudos em seres humanos de Fase 1. Estes estudos visam apenas estudar a farmacologia da droga tratando pacientes com doses crescentes da droga. Mede-se, entre outros parmetros,

qual a taxa de eliminao da droga, quais os tecidos do corpo para os quais ela se distribui e em quais concentraes e as toxicidades encontradas para cada nvel de dosagem da droga. Obviamente ao se chegar a um nvel de toxicidade inaceitvel o aumento da dose abortado e se define a Dose Mxima Tolerada (MTD) da droga em questo como um nvel inferior quele que produziu a toxicidade responsvel pelo trmino do estudo. Estes estudos geralmente so oferecidos a pacientes para os quais j no h alternativas teraputicas desde que estejam em condies clnicas para enfrentar o estudo e concordem em participar dele. Apesar de poderem ocorrer respostas tumorais, o objetivo deste tipo de estudo apenas definir a farmacologia da droga e a dose aceitvel do ponto de vista de toxicidade. Portanto no podemos prometer aos pacientes que queiram participar nenhum tipo de resposta antitumoral nesta fase de estudo da nova droga experimental. Uma vez definida a MTD em estudos de Fase 1 iniciam-se os estudos de fase 2 onde grupos de pacientes com certos tipos de tumor so tratados com a droga na dose igual MTD. Define-se nestes estudos a atividade da droga em questo para cada tipo de tumor estudado e, se a droga for ativa, passa-se Fase 3. O objetivo dos estudos de Fase 3 comparar a nova droga com o tratamento padro vigente at o momento do estudo. Procura-se saber se a nova droga melhor, igual ou pior do que o atualmente utilizado para tratar o tipo de tumor para o qual ela ativa. Com esta finalidade usa-se, geralmente, um desenho de um estudo prospectivo controlado randomizado para conduzir os estudos de Fase 3. Nas fases 2 ou 3 geralmente se a droga parece ser ativa em certos tipos de tumor ela aprovada para uso comercial expandindo muito a sua aplicao at ento restrita apenas s Instituies de Pesquisa. Os estudos de Fase 4 ocorrem, ento, aps a comercializao da droga e visam expandir o conhecimento sobre toxicidades mais raras que no apareceram ou foram infrequentes nos estudos iniciais de fase 2 ou 3. Para o paciente que l esta descrio, vale mencionar que recomendamos sempre que se discuta abertamente com o mdico a possibilidade de participar de um estudo clnico, especialmente nas situaes nas quais as opes de tratamento tenham uma expectativa de sucesso limitado.

13.1 Vale a pena ouvir uma segunda opinio mdica?

A experincia do cncer certamente ser uma das mais graves e marcantes na vida de qualquer pessoa. Embora hoje a maior parte dos casos possam ser curados, esta chance depende de vrios fatores. Dentre os grandes determinantes do sucesso de um tratamento, e aqui no falamos apenas de cura ( j que existem muitos pacientes incurveis), esto a capacidade do mdico e de sua equipe multiprofissional, e a confiana do paciente nestes profissionais. Se o paciente tiver segurana e confiana em um mdico, no precisa ouvir uma segunda opinio. No entanto, havendo qualquer sensao de dvida, ou tratando-se de um caso raro, mais do que recomendado ouvir uma segunda opinio, e isto de maneira nenhuma pode ser considerado ofensivo por qualquer mdico nesta profisso, j que se trata, na grande maioria das vezes, de tratamentos extremamente complexos.

14.1 Quando a informao na internet confivel e de qualidade?

Usar a internet para buscar mais informaes sobre uma doena ou tratamento pode ser um recurso positivo, mas preciso cuidado. Afinal, nem tudo que est na rede tem bases cientficas e pode confundir ao invs de esclarecer. Por isso, vale prestar ateno e ter em mente que nenhum site ou qualquer outro meio de informao substitui a consulta e a palavra do mdico.

muito importante observar quem responsvel pelo site, a sua misso, pblico alvo, responsabilidade pela reviso e frequncia de atualizao.

fundamental saber quais so as fontes de informaes do site. Referncias como Cremesp, American Cancer Society e Fiocruz, por exemplo, atestam a qualidade das informaes prestadas. Existe uma organizao sua chamada HON, Health on the Net (www.hon.ch), criada para regulamentar o que uma informao em sade com qualidade confivel. Evite sites que contenham frases como cura milagrosa, grande descoberta cientfica, remdio antigo, ingrediente secreto e medicamento que pode curar um grande nmero de doenas. Cuidado tambm com relatos de casos que tiveram um grande resultado com o medicamento, mas sem fornecer informaes cientficas. Fique atento aos produtos que esto disponveis somente atravs de uma nica fonte/local, e para o qual necessrio pagamento antecipado. um alerta contra a credibilidade do site que tem seu foco no comercial e no na sade. Fonte: Portal Oncoguia (www.oncoguia.org.br)

15.1 Direitos dos pacientes com cncer

cncer. A sade direito de todos e dever do Estado. Toda mulher, a partir de 40 anos de idade, tem direito realizao de mamografia. (Lei Federal 11.664/2008). Todas as necessidades dos pacientes devem ser cobertas pelo SUS que universal e gratuito, ou seja, todos os cidados brasileiros devem ter acesso a ele, independente de qualquer tipo de contribuio. Se o paciente precisar de veculo adaptado, pode compr-lo com iseno de impostos e o desconto pode corresponder a at 35% do valor do carro. O empregado que estiver impossibilitado temporariamente para o trabalho tem direito ao auxlio-doena. O empregado que ficar impossibilitado permanentemente para o trabalho tem direito aposentadoria por invalidez. Todo aposentado com cncer tem direito a iseno do imposto de renda sobre o valor da sua aposentadoria. Pelo SUS, todos tm direito de receber gratuitamente os medicamentos prescritos por ordem mdica, incluindo os de alto-custo e quimioterpicos orais. O FGTS, PIS e PASEP podem ser levantados quando o titular da conta ou seus dependentes tiverem O SUS deve cuidar do paciente de forma integral, oferecendo-lhe todos os exames e tratamentos existentes. Crianas e idosos tm direito a acompanhante durante todo o perodo de sua internao. Todos os pacientes tm direito a segunda opinio mdica, podendo trocar de mdico, hospital ou instituio de sade. Todo paciente tem direito de acesso ao seu pronturio mdico, podendo solicitar cpia integral dele. A Justia j decidiu: os planos de sade no podem negar a cobertura de quimioterapia oral, ainda que o tratamento seja realizado na casa do paciente. A Justia j decidiu: pacientes com cncer tm prioridade no recebimento de crditos judiciais contra o Estado (Precatrio). A Justia j decidiu: Plano de Sade no pode limitar valor do tratamento. A Justia j decidiu: pacientes com cncer tm prioridade no julgamento de processos judiciais dos quais seja parte ou interessado. Toda mulher que tiver a mama ou parte dela retirada em razo do tratamento de cncer tem direito a realizar cirurgia plstica reconstrutiva gratuitamente pelo SUS ou pelo Plano de Sade. Processos judiciais e administrativos que tiverem como parte ou interessado paciente com cncer tramitam em regime de prioridade. Pacientes com cncer tm prioridade para receber crditos decorrentes de aes judiciais contra a Fazenda Pblica.

Pacientes com cncer permanentemente incapazes para o trabalho podem ter direito a indenizaes decorrentes de contratos de seguro de vida, aposentadoria privada e quitao do saldo devedor de contratos de financiamento imobilirio. Fonte: Manual dos Direitos dos pacientes com cncer Portal Oncoguia (www.oncoguia.org.br)

16.1 Familiar: o que voc deve saber e como ajudar

Enfrentar o diagnstico de um cncer sempre difcil para todas as pessoas envolvidas. Nessa hora no faz diferena se voc pai, me, filho(a), neto(a), tio(a), sobrinho(a)... Toda a famlia sofre com o diagnstico de um cncer. Diante disso afirmamos: o apoio familiar e de amigos fundamental neste momento! Estamos falando de presena, ateno, compreenso, carinho e amor. Atitudes e sentimentos que podem fazer com que o paciente no se sinta sozinho, que se sinta amado, querido e tenha cada vez mais foras para enfrentar esse tratamento, por vezes to difcil e dolorido.

16.2 Orientaes para o suporte familiar

Sabemos que oferecer esse suporte de maneira integral pode ser uma tarefa difcil para o familiar e por isso, separamos algumas orientaes que podem ajudar neste momento:

Mantenha-se informado. Veja a informao como uma aliada e busque fontes seguras. Saiba que por vezes voc estar diante de algum inseguro e fragilizado por conta da doena. Voc poder estranhar e no reconhecer essa pessoa e at sentir falta de algumas atitudes freqentes. Tenha calma e compreenda esse momento.

falar.

No se esquea que cada caso um caso. O caso de seu familiar diferente daquele de que voc ouviu Participe do processo do tratamento sempre respeitando os limites impostos pelo paciente. Coloque-se disposio para ir s consultas mdicas, sesses de quimioterapia ou radioterapia ou mesmo para realizar atividades corriqueiras do dia-a-dia como ir ao supermercado ou buscar as crianas na escola. Se tiver alguma dvida sobre a doena, tratamento e efeitos colaterais, no deixe de entrar em contato com a equipe mdica e esclarea. Saiba que altos e baixos emocionais podero ocorrer e que reaes explosivas e agressivas no tem a ver com voc. Aprenda a ouvir ou ainda a ficar em silncio. Saiba que um abrao bem forte far toda a diferena em alguns momentos. Opte sempre por uma conversa franca e sincera. Palavras no ditas costumam atrapalhar muito a comunicao entre os familiares. At mesmo as crianas devem participar de tudo que est acontecendo com a famlia.

O paciente no precisa pensar a respeito da doena o tempo todo. Colabore para que isso no acontea proporcionado momentos de distrao, divertimento e de lazer.

16.3 Preparao para o familiar

Para que voc, familiar, consiga oferecer todo esse suporte ao paciente, precisa se cuidar e se preparar para enfrentar desgastes tanto fsicos quanto emocionais que podem sim ocorrer durante todo esse perodo.

Sendo assim, pode parecer difcil, mas no se descuide. Continue sua prtica de atividades fsicas, alimente-se bem, deixe seus exames em dia e se precisar, busque apoio psicolgico com um especialista.

17.1 Importncia dos Cuidados Paliativos

Autora deste captulo: Dra Theodora Karnakis* *Geriatra- Colaboradora do servio de Geriatria Faculdade de Medicina- FMUSP. Coordenadora do programa de oncogeriatria do grupo de suporte ao paciente oncolgico- OncologiaHospital Israelita Albert Einstein -HIAE /So Paulo-Brasil

O conceito de cuidado paliativo consiste na minimizao de sintomas associados ao cncer, sintomas estes que causam sofrimento em qualquer fase da doena. A prtica dos cuidados paliativos disseminou pelo mundo uma filosofia sobre o controle efetivo da dor e de outros sintomas, presentes principalmente na fase avanada do cncer, e o cuidado com as dimenses psicolgicas, sociais e espirituais de pacientes e suas famlias.

medida que a doena progride e o tratamento curativo perde o poder, os cuidados paliativos crescem em significado, sendo imprescindveis na fase em que a doena incurvel. H necessidade da interveno de uma equipe profissional adequadamente treinada e experiente no controle de sintomas e na comunicao das prioridades, em uma fase da doena em que o foco no seja mais a cura, mas muito mais a qualidade de vida.

17.2 O foco dos cuidados paliativos

A equipe de profissionais que pratica os cuidados paliativos tem seu foco centrado em:

morte;

Controlar a dor no pretender adiar a morte, se for impossvel manter a vida com qualidade; integrar os aspectos psicolgicos e espirituais da assistncia ao paciente; oferecer um sistema de apoio para ajudar os pacientes a viver to ativamente quanto possvel at oferecer um sistema de apoio para ajudar a famlia; usar uma abordagem de equipe para atender as necessidades dos pacientes e suas famlias, incluindo aconselhamento de luto, se indicado; melhorar a qualidade de vida, podendo tambm influenciar positivamente o curso da doena; ajudar, j desde o incio do curso da doena, em conjunto com outras terapias que visam a prolongar a vida, como a quimioterapia ou radioterapia

17.3 Pacientes elegveis para os cuidados paliativos

O paciente elegvel para Cuidados Paliativos se se encaixar em uma das situaes abaixo:

Portador de enfermidade avanada e progressiva; Poucas possibilidades de resposta teraputica curativa; Evoluo clnica oscilante, caracterizada pelo surgimento de vrias crises de necessidades; Grande impacto emocional para o doente e sua famlia; Impacto social para o doente e sua famlia; Prognstico de vida limitado; Necessidade de adequao teraputica. Neste contexto, a equipe de cuidados paliativos, frequentemente, lana mo de procedimentos especiais para conseguir analgesia (bloqueios, anestesias, etc), e pode contar com psiclogo, geriatra, enfermeira especializada e diversos outros profissionais.

Desta maneira, quando um paciente, que acaba de ser diagnosticado com um cncer, recebe a sugesto de acompanhamento com uma equipe de cuidados paliativos, isto de maneira nenhuma, quer dizer que se trate de um caso terminal. O motivo para a incluso desta equipe nos cuidados consiste no fato de que uma equipe especializada poder ajudar a preservar a qualidade de vida deste paciente e seus familiares, em conjunto com a equipe que responde pelo tratamento antitumoral propriamente dito.

18.1 Cncer e qualidade de vida: uma realidade

Apesar de ainda enfrentarmos muitos preconceitos quando falamos de cncer, podemos afirmar que os avanos so muitos e, podemos sim falar em cncer e qualidade de vida. Qualidade de vida um conceito complexo composto por aspectos fsicos, sociais, espirituais e emocionais. Mais especificamente, estamos falando de como voc esta se sentindo fsica e psicologicamente, como esto seus relacionamentos, quais so suas crenas e tambm com o quanto se est satisfeito e feliz com a prpria vida.

18.2 Pontos fundamentais sobre qualidade de vida ao paciente

Durante todo o processo de um cncer e seu tratamento, tambm so fundamentais, quando falamos em qualidade de vida, os seguintes pontos:

O relacionamento que voc tem com seu mdico e equipe de suporte; O monitoramento adequado dos possveis efeitos colaterais e a utilizao, se necessria, do arsenal de suporte existente hoje (por exemplo: nuseas e vmitos podem ser evitados durante a quimioterapia); A sua proatividade com relao ao seu tratamento e sua sade; O seu nimo e o quanto voc consegue realizar de exerccios fsicos; A forma como voc encara o cncer, seu tratamento e seu bem estar fsico e emocional; A manuteno de suas atividades, dentro do possvel: profissional, recreativa, etc... A sua espiritualidade! Ouvimos com freqncia de nossos pacientes o quanto o cncer os fez uma pessoa melhor, pessoas diferentes, mudar suas vidas ou ainda mais felizes. No estamos aqui para dizer se isso esta certo ou errado, melhor ou pior, mas sim para dizer que todas essas pessoas puderam refletir sobre valores, escolhas, crenas e atitudes e puderam seguir em frente em busca de uma vida com mais qualidade. Isto nos traz de volta a uma premissa deste livro: apesar do cncer, a vida continua.

19.1 Decises no tratamento oncolgico nos idosos 19.2 A avaliao global

A idade avanada no , por si s, contra indicao para um tratamento oncolgico curativo. No entanto, avaliar globalmente o paciente para definir a melhor forma de tratamento estritamente fundamental, e requer frequentemente o auxilio de um geriatra. A devida ateno s alteraes fisiolgicas e psicossociais decorrentes do envelhecimento permite que se detectem problemas previamente desconhecidos ou sub-diagnosticados, que podem comprometer a segurana e a eficcia do tratamento oncolgico se no forem abordadas. Em alguns casos, os riscos do tratamento podem at exceder os potenciais benefcios.

Definir qual a melhor estratgia no tratamento oncolgico para o paciente idoso implica em uma avaliao global, que considera a expectativa de vida do paciente idoso, a sua reserva funcional (capacidade fsica), o suporte social e as opes e crenas pessoais do paciente. A importncia da funcionalidade reside na grande heterogeniedade que encontramos na populao idosa, e que no nos permite considerar apenas a idade cronolgica. Podemos ter um idoso aos seus 70 anos totalmente dependente, incapaz de comer sozinho, locomover-se sem ajuda ou tomar suas prprias decises e um idoso de 80 totalmente independente e funcional. Este idoso funcionalmente independente provavelmente estaria apto a receber o tratamento oncolgico tradicional. Assim, idade funcional a idade atribuda ao indivduo de acordo com a sua capacidade funcional, ou seja, capacidade de gerir seu auto cuidado e de se manter independente fsica e mentalmente. Outro aspecto peculiar ao paciente idoso a questo da finitude, ou como o idoso encara a idade avanada e a perspectiva do fim da vida. O idoso com cncer inevitavelmente reflete sobre a finitude e assim pode optar por examinar sua vida, suas escolhas e suas possibilidades, ou por suprimir essa realidade. Envelhecer mostra-se um grande desafio, agravado pelo enfrentamento da doena e a possibilidade de morte. grande a proporo de pacientes idosos com cncer que conseguem estar em paz com o diagnstico, muito mais at que seus familiares.

19.3 A questo familiar

Na posio de mdicos, so vrias as questes com as quais nos deparamos quando um paciente idoso est com cncer. Uma delas a posio da famlia perante essa realidade familiares frequentemente expressam o desejo de poupar o ente querido da verdade de seu diagnstico. como se desejassem realizar uma mgica ao no abordar a questo: se no falamos sobre o assunto, ele no existe, e podemos seguir com nossas vidas. importante deixar claro que isto nunca acontece da forma como planejado. Embora esta tentativa de poupar o paciente seja baseada na melhor das intenes, na grande maioria das vezes o paciente sabe exatamente o que est ocorrendo, e em resposta dificuldade da familia quanto ao tema, passa por sua vez a poupar seus familiares de uma discusso aberta sobre o assunto. Este tapar os olhos mutuo em nada ajuda o processo como um todo. Podemos dizer que o paciente oncolgico idoso parece beneficiar-se do processo de refletir sobre a realidade da vida, seu sentido e sua finitude. Adquirindo uma percepo mais ampla de sua histria de vida e seu legado para a famlia e a sociedade. O deciso sobre o tratamento do idoso com cncer e o planejamento de seus cuidados implica, portanto, em abord-lo em suas mltiplas dimenses, considerando no apenas sua idade cronolgica mas sim sua funcionalidade, comorbidades (outras doenas), histria de vida, capacidade cognitiva, suporte social; somente aps esta avaliao possvel propor um tratamento que permita ao idoso dignidade e qualidade de vida. Da mesma maneira que muitas doenas degenerativas, o cncer afeta de maneira desproporcional a populao idosa. Atualmente, mais de 60 % dos diagnsticos de cncer e 70 % das mortes por cncer ocorrem em indivduos acima de 65 anos. As decises no tratamento oncolgico nos idosos geram dvidas devido grande diversidade desta populao: h idosos perfeitamente saudveis, e h idosos com mltiplas doenas concomitantes que determinam uma maior fragilidade. Para dificultar mais a conduo do tratamento do cncer, poucas pesquisas clnicas incluem esta populao o que faz com que exista uma certa falta de dados publicados sobre a tolerncia destes pacientes a muitos dos tratamentos padro em pacientes mais jovens. Se voc, leitor, for um paciente idoso, ou um familiar de uma pessoa idosa com cncer, deve estar se perguntando o que poder ocorrer agora, com este novo diagnstico do cncer? A resposta passa por uma avaliao global, que ser feita com base no que hoje denominamos de Oncogeriatria.