2 1 4Jornal0021-7557/95/71-04/214 N4, 1995 de Pediatria - Vol.

71, Jornal de Pediatria Copyright 1995 by Sociedade Brasileira de Pediatria

ARTIGO ORIGINAL

Aspectos nutricionais, psicolgicos e sociais de mes de crianas desnutridas

Nutritional, psychological and social aspects of mothers of malnourished children
Alba L. R. de Campos1, Christianne F. L. Nascimento2, Juliana de T. Grazini3, Angela N. de Assis4, Mrcia Regina Vtolo5, Fernando J. de Nbrega6

Resumo Mes de desnutridos foram avaliadas por psiclogo, nutricionista, assistente social e pediatra, com o objetivo verificar de que maneira os aspectos psicolgicos, sociais e de nutrio esto interligados. Todas as mes pertenciam ao baixo nvel scio-econmico, com renda familiar extremamente baixa; precria escolaridade materna, com 57,6% menor ou igual a 4 anos; 27,3% das mes eram solteiras, 48,5% solteiras com companheiro, 18,2% casadas e 6% separadas. Na personalidade dessas mes destacaram-se imaturidade, dificuldade de contato, baixa auto-estima, sentimento de insuficincia/inferioridade, agressividade. O nvel intelectual mostrou que 82,6% situavam-se entre mdio e mdio inferior. No preparo dos alimentos, observou-se que 80% eram desorganizadas e com higiene comprometida, 64% no tinham interesse, 77% causavam desperdcio, 61,9% mostraram insegurana e 37% preparavam alimentos com aparncia e consistncia inadequadas. Os resultados possibilitaram verificar que os aspectos sociais constituem-se realmente em fator de risco. Apesar disso, outros aspectos so extremamente relevantes, j que certas caractersticas de personalidade da me dificultam o exerccio do papel materno e podem determinar desorganizao externa e falta de interesse durante o preparo de alimentos.
J. pediatr. (Rio J.). 1995; 71(4):214-218: desnutrio, vnculo me-filho, fatores psicolgicos/nutricionais/sociais.

Abstract Mothers of malnourished children were evaluated by psychologist, nutritionist, social worker and pediatrician with the objective of verifying in which ways the psychological, social and nutritional aspects interact. All mothers were from the low socioeconomic level, with extremely low family incomes, lower school levels were predominant, with 57.6% up to 4 years of formal education; 27.3% of the mothers were single, 48.5% single with male partners, 18.2% married and 6% separated. Main personality traits found: immaturity, difficulties in relationships, low self- regard, feelings of insufficiency/inferiority, aggressiveness. The intellectual level was average or below average in 82.6%. Concerning food preparation, we observed that 80% were disorganized and showed poor hygiene, 64% did not show interest, 77% wasted foodstuffs, 61.9% were insecure in handling foods and 37% prepared foods with inadequate aspect and consistency. Results confirm that social aspects effectively are a risk factor for malnutrition in families from the low socioeconomic level. Other aspects are also very relevant, since certain characteristics of the mothers personality disturb her performance and determine external disorder and absence of interest during preparation of meals, an activity directly related to child care.
J. pediatr. (Rio J.). 1995; 71(4):214-218: malnutrition, mother /child bond, psychological/nutritional/social factors.

Introduo
1. Psicloga - Supervisora Grupo Sade Mental NUNADI - Ps-Graduanda Escola Paulista de Medicina. 2. Psicloga NUNADI. 3. Nutricionista do NUNADI, Ps-Graduanda da Escola Paulista de Medicina. 4. Assistente Social CRSMNADI. 5. Nutricionista - Supervisora de Nutrio do NUNADI - Doutora em Cincias pela Escola Paulista de Medicina. 6. Prof. de Pediatria da Escola Paulista de Medicina (aposentado). Diretor do NUNADI. Trabalho realizado no Ncleo de Nutrio, Alimentao e Desenvolvimento Infantil - NUNADI do Centro de Referncia da Sade da Mulher e de Nutrio, Alimentao e Desenvolvimento Infantil - CRSMNADI.

A famlia considerada entidade social bsica, com suas tarefas e funes, influenciando o desenvolvimento do indivduo. A adequao das referidas atividades depende entre outras coisas, do grau de funcionalidade do sistema familiar. Ao se conhecer o meio familiar, possvel ter melhor compreenso do desenvolvimento humano e, assim, dos transtornos psicolgicos e nutricionais. Na anlise da desnutrio ,verifica-se a necessidade de se considerar as condies do ambiente familiar em conjun214

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to. Uma abordagem desse microsistema e de suas variveis de forma integrada pode permitir viso mais ampla da desnutrio e dos aspectos a ela relacionados. A desnutrio primria no se caracteriza s pela falta de alimento no domiclio, mas tambm, com grande freqncia, por prticas inadequadas com relao a horrios, tipo e quantidade de alimentos face a possvel desorganizao psquica e desequilbrio social. Condies precrias de higiene, baixo nvel de escolaridade, baixas condies sanitrias, desemprego, baixa renda familiar, idade materna, instabilidade familiar e sade mental deficitria dos pais so alguns dos elementos sociais encontrados em grupos mais vulnerveis desnutrio1,2. Crianas oriundas de classe scio-econmica baixa sofrem privao cultural, educacional e afetiva, causadora de graves dficits no desenvolvimento intelectual e emocional, que se potencializam quando sobrevem a desnutrio. Entende-se que os fatores de risco de desnutrio, alm de sociais, econmicos, nutricionais, tambm dizem respeito ao padro de interao me/filho, que to importante para a sade mental da criana, como so os nutrientes e calorias para a sade fsica. Tem sido enfocado o fraco vnculo me/filho como um dos fatores associados desnutrio. Esse fraco vnculo conseqente de dificuldades emocionais maternas sofridas na infncia, tornando a gravidez um acontecimento conflitivo, pelo medo de ser incapaz, ocorrendo, portanto, a rejeio gravidez e ao filho. Aps o nascimento esses sentimentos se intensificam pela constatao de que seu filho no lhe oferece nenhuma gratificao, mas ao contrrio, atesta sua prpria incapacidade no que se refere ao papel materno. A isso se soma a enorme dificuldade em desenvolver ligaes afetivas, alm da presena de outras caractersticas, tais como: imaturidade, baixa auto-estima e insatisfao3. Outros estudos4 so enfticos ao mostrar que crianas privadas de cuidados maternos tm o seu desenvolvimento quase sempre retardado - fsica, intelectual e socialmente e que podem aparecer sintomas de doena fsica e/ou mental. Partindo-se de uma viso multifatorial, condio necessria abordagem por equipe de diferentes profissionais na preveno e tratamento da desnutrio. Desde a dcada de 60, vrios centros de recuperao nutricional (Costa Rica, Chile, Colmbia e Uganda, entre outros) j enfatizavam a atuao da equipe multiprofissional5. Esse tipo de atuao deve se estender s mes e famlias, como participantes do planejamento do servio, focalizando especialmente o fortalecimento do relacionamento pais-crianas2. O trabalho de equipe ao possibilitar a integrao das diversas reas permite ter um enfoque e atuao mais abrangente do paciente. curioso observar que, apesar do papel atribudo me no processo da desnutrio, so ainda escassos os programas dirigidos a essa populao. Por este motivo, o presente trabalho pretende dar ateno a esse ponto. Assim, entre os objetivos, os autores pretendem: a) traar o perfil scioeconmico das famlias atendidas na Unidade de Cuidados

Dirios (UCD); b) verificar caractersticas comuns de personalidade e de inteligncia presentes nas mes de desnutridos e a relao destas com o tipo de vnculo; c) avaliar e caracterizar as prticas alimentares, durante o preparo de refeies das mes de desnutridos; d) verificar de que maneira os aspectos sociais, psicolgicos e nutricionais podem estar interligados, a fim de favorecer melhor atuao no atendimento s mes desses pacientes. Casustica e mtodo O presente estudo foi realizado na Unidade de Cuidados Dirios (UCD) do Ncleo de Nutrio, Alimentao e Desenvolvimento Infantil (NUNADI), que tem entre seus objetivos o atendimento multiprofissional famlia de crianas desnutridas de II e III graus, segundo critrio de Gomez6. Para melhor compreenso da atuao deste servio, pertinente uma descrio mais detalhada a seu respeito. A UCD recebe crianas desnutridas de zero a cinco anos em fase de recuperao nutricional, provenientes de encaminhamento interno ou de servios externos com participao e envolvimento da me e/ou responsvel. Tem como objetivo a transmisso de conhecimentos e a conscientizao e adequao realidade da me, para que se possa intervir de modo positivo respeitando sempre os recursos disponveis, procurando otimizar e qualificar os ensinamentos dados. Cada dupla me/filho fica sob a responsabilidade de um profissional encarregado de integrar todas as condutas e informaes entre a me e a equipe na tentativa de minimizar o risco de compartimentalizao decorrente da atuao de muitos profissionais. Alm da assistncia peditrica e nutricional, realiza-se a avaliao do estado de sade mental da me e do desenvolvimento neuropsicomotor e afetivo da criana bem como a compreenso do modo de interao familiar. O trabalho de estimulao, entendida como meio de proporcionar condies para que a criana desenvolva plenamente seu potencial em cada estgio maturativo7, realizado de forma individual ou grupal. A me participa ativamente em todo processo de interveno para que, estando envolvida na atividade que executada com a criana, possa repeti-la em seu ambiente familiar, usando este recurso, tambm, como facilitador do vnculo afetivo. A coleta de dados foi realizada de acordo com as reas inerentes ao presente estudo. importante destacar que no foi possvel usar o mesmo nmero de mes em cada estudo, por desistncia de algumas. Assim, na avaliao da personalidade foram estudadas 24 mes, no estudo do nvel intelectual 23, no servio social 33 e na cozinha de observao, em funo dos diversos itens, tivemos nmeros diferentes de mes que variaram de 21 a 26. Nutrio Acompanhou-se, em cozinha de observao, a me durante o preparo de refeies. Assim, observou-se indivi-

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dualmente um total de 28 mes nesta atividade em relao aos seguintes aspectos: organizao na cozinha; higiene pessoal e dos alimentos; tcnica diettica; interesse durante o preparo dos alimentos; segurana ambiental; desperdcio e consistncia dos alimentos. Durante o preparo da refeio, as mes eram acompanhadas por profissional da rea de nutrio que observava e registrava os itens mencionados caracterizando os procedimentos em adequados ou inadequados de acordo com aspectos prticos e tcnicos de alimentao e nutrio. Psicologia Avaliaram-se 24 mes de crianas desnutridas por meio dos seguintes instrumentos: anamnese psicolgica; observao direta; testes projetivos (desenho livre e figura humana (8), Pfister (9), teste de Apercepo temtica - TAT (10)); e intelectual (inteligncia no verbal - INV - forma C (11)). Servio Social Estudaram-se, 33 mes, utilizando-se os seguintes instrumentos: - Anamnese social. Foi realizada de acordo com avaliao do status scioeconmico, definido a partir da observao conjunta da ocupao do chefe da famlia, da escolaridade e estado marital maternos12. Para tal, foram atribudos escores a cada categoria das variveis mencionadas, como se v a seguir:

Condio marital Escore Separada ..................................................................... 1 Solteira ....................................................................... 1 Viva .......................................................................... 1 Unio livre ................................................................. 2 Casada ........................................................................ 3

Considerou-se status scio-econmico baixo (SSE3) quando a soma de pontos obtidos situou-se entre 1 e 13 pontos, status scio-econmico intermedirio (SSE2) quando o total de pontos situou-se entre >13 <19 e status scioeconmico alto (SSE1) quando este total ficou entre 19 e 21 pontos. Cada profissional selecionou em sua avaliao os aspectos mais freqentes e que tivessem relao com as demais reas de estudo.

Resultados Todas as mes pertenciam ao baixo nvel scio-econmico (SSE3). Com relao residncia, 6,0% tinha casa prpria; 42,5%, cedida; 21,2%, alugada; e 30,3%, invadida. Quanto ao servio urbano, constatou-se que gua tratada existia em 94,0% das residncias; luz eltrica em 100%; e esgoto em apenas 36,0% das moradias. A escolaridade materna mostrou que 3,0% tinha escolaridade menor que 1 ano; 54,6%, entre 1 e 4 anos; 36,4%, entre 5 e 8 anos e 6,0%, entre 9 e 12 anos. A renda familiar mostrou que 53,4% era inferior a salrio mnimo per capita (SMPC); 20% entre e 1 SMPC; 3,3% entre 1 e 2 SMPC; 3,3% acima de 2 SMPC; e 20% das mes estavam desempregadas. O estado civil mostrou que 27,3% das mes eram solteiras; 48,5% solteiras com companheiro; 18,2% casadas; e 6,0% separadas. As Tabelas 1, 2 e 3, mostram, respectivamente, caractersticas de personalidade materna e do vnculo me/filho; o nvel intelectual materno; e a avaliao durante o preparo dos alimentos na cozinha de observao. Discusso Ao se estudar a desnutrio temos que considerar, entre outros, os fatores de ordem educacional e a realidade psquica e social dos grupos envolvidos. Do ponto de vista nutricional, verificamos que tcnicas dietticas inadequadas, falta de higiene, desorganizao e desperdcio foram os principais problemas apresentados (Tabela 3). A falta de higiene e o desperdcio mereceram maior ateno por interferirem diretamente na qualidade e quantidade dos alimentos oferecidos s crianas desnutridas. A observao de prticas em cozinha de extrema importncia por permitir a deteco de fatores relacionados

Escolaridade Escore Analfabeto ........................................................................1 Primrio incompleto .........................................................2 Primrio completo ............................................................3 1 ciclo incompleto ...........................................................4 1 ciclo completo ..............................................................5 2 ciclo incompleto ...........................................................6 2 ciclo completo ..............................................................7 Universitrio incompleto ..................................................8 Universitrio completo .....................................................9

Ocupao do chefe da famlia

Escore

Sem ocupao ................................................................1 Ocupao manual semi-especializada e no especializada ...........................................................2 Ocupao manual especializada, empregados burocrticos ...............................................4 Baixa posio de inspeo e chefia, pequenos proprietrios rurais, pequenos industriais, pequenos comerciantes, professores de1 e 2 graus ......6 Posio de chefia, inspeo, empregados tcnicos, mdios proprietrios rurais, mdios industriais, mdios comerciantes, professores universitrios ...........7 Altos cargos administrativos, pblicos ou privados, profissionais liberais, grandes proprietrios rurais, grandes industriais e grandes comerciantes ...................9

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Tabela 1 - Caractersticas de personalidade materna e do vnculo me/filho. Nmero e percentual (Total: 24 mes) Caractersticas de Personalidade Imaturidade Dificuldade nos contatos Baixa auto-estima Sentimento de insuficincia/ inferioridade Agressividade Indisponibilidade afetiva Inabilidade para realizar atividades ldicas Dificuldade em assumir papel materno Baixo nvel de energia e passividade N 24 21 19 19 18 17 16 13 12 % 100,0 87,5 79,2 79,2 75,0 70,8 66,6 54,2 50,0

ao aproveitamento e preparo de alimentos que geralmente so desconsiderados nas entrevistas de anamnese, alm de permitir orientaes pertinentes realidade de cada me. Assim, a cozinha de observao no deve visar profundas mudanas no comportamento das participantes com repercusso imediata na recuperao das crianas, mas deve ser considerada como um bom instrumento de educao nutricional. Uma possibilidade de entendimento desses aspectos observados na cozinha diz respeito a caractersticas de personalidade da me (Tabela 1). Dessa forma, imaturidade e pouca energia no desempenho de atividades dificultam o exerccio do papel materno, podendo determinar desorganizao externa e falta de interesse durante o preparo de alimentos, atividade esta que se relaciona ao cuidado de seus filhos. Dentro desse contexto psicolgico, chama a ateno a elevada porcentagem com que algumas caractersticas aparecem no estudo. Dentre elas, a referida imaturidade emocional, que se caracteriza pelo modo infantil e primitivo de lidar com situaes de vida e com experincias atuais; a dificuldade nos contatos interpessoais, demonstrada pelo superficialismo; e dificuldade de expressar afeto nas relaes. Dessa forma, a frieza afetivo-emocional, a incapacidade de manifestar carinho e a falta de espontaneidade afetiva, no permitem a formao de um vnculo com o filho, capaz de possibilitar o desenvolvimento adequado. Isso ocorre, porque muitos fatores interferem na formao desse vnculo3, entre eles, a ausncia de modelos parentais afetivos no passado das mes. Assim, elas no conseguem oferecer aos seus bebs o que no receberam; so vtimas de um vazio afetivo que nunca foi preenchido; no podem dar afeto porque no tem impresso dentre de si a frmula que lhes permitiria dar e receber amor. Bowlby4 discorreu longamente sobre os efeitos permanentes em crianas que sofreram privao afetiva, definida por ele como ausncia de cuidados maternos. Estas crianas tornam-se, pois, incapazes de cuidar de seus filhos e isso se apresenta como um crculo vicioso, difcil de romper, pro-

longando-se indefinidamente atravs de geraes. Essa uma realidade com a qual nos deparamos na criana desnutrida. Os fatores scio-econmicos tambm tiveram relevncia neste estudo, confirmando sua influncia nas demais reas. Constatamos que 48,5% recebe menos do que meio salrio mnimo per capita e 18,2% no possui nenhum tipo de renda. Quanto s condies de moradia, 72,7% das famlias encontram-se residindo em habitao cedida ou inadequada com condies de saneamento bsico primrio ainda inadequados (64% no possuem rede de esgoto). Esses aspectos se ligam instabilidade familiar, j que 75,7% das mes so solteiras ou no possuem companheiros fixos, praticamente a metade situa-se na faixa etria entre 16 e 25 anos (48,5%), apresentando nvel de escolaridade inferior a 4 anos. Toda essa situao no valoriza, de forma alguma, a mulher que se dedica a cuidar dos filhos, enquanto ao homem, sem a obrigatoriedade dessa incumbncia, facultada toda uma espcie de outras satisfaes, soma-se a isso, a pobreza de recursos intelectuais, j que 65% das mes apresenta inteligncia inferior mdia, outro fator limitante, das possibilidades de percepo e ao (Tabela 2). Nesse clima de tenses e insatisfaes, evidente que as propostas de atuao no devem se restringir a solues aparentes e desarticuladas, como simples distribuio de alimentos e assistncia mdica espordica, mas sim com ateno mais ampla e profunda, visando atingir todas as causas determinantes da situao atual. Este estudo apresenta resultados semelhantes a anteriores1,2,13, que enfocam a origem multifatorial da desnutrio. Devemos ressaltar contudo, os aspectos da dinmica da dade me/filho e da prpria personalidade materna que interferem direta ou indiretamente nessa problemtica. Kreisler14 afirma que o estado psquico da me mais importante do que os prprios cuidados que ela dispensa ao filho. A insuficincia psquica do beb compensada pela intuio da me, intuio ativada por seu instinto materno. As necessidades somticas cuidadosamente satisfeitas, sem a contribuio instintiva do tipo maternal, traz resultados

Tabela 2 - Classificao do nvel intelectual das mes atendidas na unidade de cuidados dirios (UCD). Classificao Superior Mdio-superior Mdio Mdio-inferior Limtrofe Deficincia mental Total N 0 0 8 11 3 1 23 % 0 0 34,8 47,8 13,0 4,4 100,0

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Tabela 3 - Nmero de mes e aspectos avaliados durante o preparo de alimentos na cozinha de observao da unidade de cuidados dirios (UCD). Item Avaliado Organizao Higiene Interesse e tcnica diettica Segurana Desperdcio Consistncia / aparncia do alimento Postura Adequada 5 5 9 8 6 15 % 19,2 19,2 36,0 38,1 23,0 62,5 Inadequada 21 21 16 13 20 9 % 80,8 80,8 64,0 61,9 77,0 37,5 Total 26 26 25 21 26 24

catastrficos. A isso se soma a imaturidade, caracterstica predominante, a indisponibilidade afetiva, o baixo nvel de energia, impedindo que essas mes se revelem o suficientemente continentes para com seus filhos. Na realidade, no tendo desejado nem planejado o nascimento dessas crianas, as mes reagem surpresas e confusas com o papel materno, que as confronta necessidade de serem adultas. Analisando por esse ngulo, podemos entender o pouco investimento no filho, o vnculo afetivo fraco, a desnutrio como conseqncia e a ferida narcsica provocada pela debilidade do produto de seu ventre. Isso se configura em um crculo vicioso que se auto-alimenta, at que a interveno profissional rompa esse circuito. Dadas as condies descritas at o momento, as mes do nosso estudo, apresentam dificuldade para ativar o instinto materno. Esse aspecto mais um agravante que interfere na possibilidade de formao do vnculo, no permitindo que este se fortalea. A nfase nos aspectos emocionais, sobrepondo-os aos aspectos scio-econmicos, se justifica ao considerarmos um estudo anterior15 que mostra que de 1049 crianas desnutridas, as mes tinham a seguinte distribuio da condio nutricional: desnutrida 15,3% e no desnutrida 84,7%. Destas, 54,20% eram eutrficas e 30,6% com sobrepeso e obesas. Muito estranho mes de desnutridos com sobrepesos e obesas... O alimento, portanto, pelo menos nessas famlias, chega mesa. claro que com relao pobreza absoluta, isto no se aplica, j que no h condies mnimas para adquirir o alimento. Levando em conta esses fatos, reafirmamos que qualquer programa destinado a desnutridos, deve priorizar entre outros, dois pontos fundamentais: o envolvimento da famlia como participante ativa do processo e a atuao multiprofissional.

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