Pns

Associao Portuguesa de Fisioterapeutas
Co n sel h o Di recti vo Naci o n al
Exm Senhora Alta Comissria para a Sade Na sequncia da abertura populao de apresentao de sugestes para o Plano Nacional de Sade (PNS), vem a Associao Profissional de Fisioterapeutas, representante dos Fisioterapeutas Portugueses, apresentar o seu contributo naquilo que se relaciona com a prestao de cuidados de Fisioterapia: 1. O primeiro aspecto que gostaramos de mencionar que a Fisioterapia a terceira maior profisso prestadora de cuidados no s na Europa como tambm em Portugal. Existem no momento cerca de 6000 Fisioterapeutas no nosso Pas, grande parte com as suas licenciaturas realizadas em Escola Pblicas e espervel que sejam cerca de 10000 em 2015. Por outro lado, a World Health Professions Alliance (WHPA) - organizao internacional que representava organismos mundiais de quatro profisses de sade, - enfermeiros, mdicos, dentistas e farmacuticos - integrou recentemente a fisioterapia atravs da sua representante mundial, a World Confederation of Physical Therapy (WCPT). A WHPA , neste momento, a maior e mais poderosa organizao mundial para os profissionais de sade. Atravs das suas cinco organizaes daqueles profissionais representa mais de 600 organizaes nacionais filiadas, falando para 26 milhes de profissionais de sade em mais de 130 pases. Esta aliana permite o trabalho em colaborao de profissionais de sade de todo o mundo, estando a Fisioterapia ao nvel das outras quatro grandes profisses de Sade. Porm, verificamos no existir ainda em Portugal, compreenso das potencialidades do contributo do fisioterapeuta junto das populaes, nem o seu efectivo aproveitamento, tendo os fisioterapeutas portugueses um forte sentimento de que as reais mais-valias da profisso no so reconhecidas. A fisioterapia parte essencial dos sistemas de sade. Os fisioterapeutas podem praticar independentemente de outros profissionais de sade e tambm no contexto de programas e projectos interdisciplinares de habilitao/reabilitao, com o objectivo de restaurar a funo e a qualidade de vida, em indivduos com perdas ou alteraes de movimento. Os fisioterapeutas guiam-se pelos seus prprios cdigos e princpios de ticos. Pensamos ser tempo de ver reflectido no PNS o contributo especifico destes profissionais e deixarmos de encontrar em todos os documentos da sade a meno exclusiva a mdicos e enfermeiros, inclusivamente em reas tpicas da prestao daqueles profissionais
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1.1. Nesse sentido devero ser utilizados os indicadores prprios dos recursos e da prestao em fisioterapia criados pelos prprios profissionais 1.2. Existem j normas de boas prticas para os fisioterapeutas e para unidades de fisioterapia baseadas em normas internacionais emanadas pela World Confederation of Physical Therapy (WCPT) e adaptadas realidade Portuguesa que devero servir de base ao exerccio da fisioterapia. 2. O Sistema de Sade Portugus baseia-se em trs nveis de Cuidados Cuidados de Sade Primrios (CSP), que devem ocorrer na comunidade e so o primeiro nvel de contacto dos indivduos e das famlias no sistema de sade Cuidados Diferenciados que devem ser reservados para tratamento de situaes agudas e severas Cuidados Continuados Integrados (CCI) - cuidados de natureza multidisciplinar e intersectorial com reas especficas de articulao entre os vrios nveis de cuidados de sade e a rede social de apoio, com projectos definidos de interveno e gesto integradas 2.1. Nesta perspectiva entendemos ser necessrio clarificar o papel dos fisioterapeutas a estes trs nveis: 2.1.1. Cuidados de Sade Primrios Os fisioterapeutas enquanto profissionais de sade actuam com os seguintes propsitos: Promoo da sade e bem-estar dos indivduos e do pblico em geral. Preveno de diminuies, limitaes funcionais, incapacidades em indivduos em risco de comportamentos alterados do movimento, devidos a factores relacionados com sade, scio econmicos ou de estilo de vida. Interveno, com o fim de restaurar a integridade dos sistemas corporais essenciais ao movimento, maximizando a funo e recuperao, minimizando a incapacidade, e dando nfase qualidade de vida em indivduos ou grupos de indivduos, com alteraes do comportamento dos movimentos resultando em diminuies, limitaes funcionais e incapacidades.
A actividade do Fisioterapeuta nos vrios contextos de actuao - na promoo da sade, preveno da doena e incapacidade, tratamento da doena, leses ou disfunes e reabilitao - uma realidade cujos benefcios sociais e econmicos para os utentes e seus familiares so amplamente reconhecidos. A interveno do Fisioterapeuta deve ser dirigida tanto a indivduos como, a grupos (utentes, doentes famlias) como a comunidades.
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No campo da autonomia profissional a situao em Portugal encontra-se muito aqum dos padres europeus, mais por razes sociolgicas do que tcnicas e em muitos casos por razes puramente administrativas e de natureza poltica. Os fisioterapeutas detm hoje formao superior ao nvel de licenciatura podendo aceder a mestrados e doutoramentos na rea da fisioterapia. No se compreende a tentativa sistemtica de coarctar a autonomia destes profissionais com evidente prejuzo para os clientes e custos para o sistema, raiando a violao das Directivas comunitrias sobre esta matria. Na presente interveno legislativa sobressai a criao de Agrupamentos de Centros de Sade (ACES), servios pblicos de sade com autonomia administrativa, constitudos por vrias unidades funcionais, que agrupam um ou mais centros de sade e que tm por misso garantir a prestao de cuidados de sade primrios populao de determinada rea geogrfica. Sendo que cada unidade funcional assenta numa equipa multiprofissional, com autonomia organizativa e tcnica, estando garantida a intercooperao com as demais unidades funcionais do centro de sade e do ACES. Para efeitos de gesto, salienta-se a existncia de contratos-programa, enquanto acordos celebrados, sendo que em vrias equipas encontram-se os enfermeiros, assistentes sociais, mdicos, psiclogos, nutricionistas, fisioterapeutas, terapeutas da fala e outros profissionais, consoante as necessidades e a disponibilidade de recursos. Apesar da legislao relativa aos fisioterapeutas ser clara, continua no nosso Pas a tentar-se fazer passar que esta prestao tem que ser mediatizada por mdicos especialistas em Medicina Fsica e Reabilitao. Tal situao tem trazido evidentes prejuzos e crassa violao do direito europeu: A nvel dos cuidados de sade primrios h locais onde ainda existe este conceito, que felizmente tende a desaparecer e que provoca desfasamento do que deve ser a realidade da prestao na comunidade e custos em consultas de mdicos especialistas desnecessrias. A confirmar a eficincia da fisioterapia e o seu contributo para a diminuio de custos em consultas de especialidade, Vital, Emanuel (2009) menciona estudos que comprovam essa eficincia enquanto prestao autnoma: Fricke1 faz uma reviso de estudos que atestam as vantagens para os servios de sade quando investem nos servios de fisioterapia. Num perodo de um ano, OCathain e col. verificaram em Inglaterra uma reduo de 8% na referenciao para consulta de ortopedia e 17% de reduo na referenciao para a consulta de reumatologia, quando se utilizaram os recursos de fisioterapia integrados na clnica geral e familiar2.
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Fricke, M. Physiotherapy and Primary Health Care: Evolving Opportunities. Canadian Physiotherapy Association. 2005 O'Cathain, A; Froggett, M; & Taylor, MP. General practice based physiotherapy: Its use and effect on referrals to hospital orthopaedics and rheumatology outpatient departments. The British Journal of General Practice, 1995. Vol 45 (396): 352354
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Os resultados demonstraram que os mdicos que participaram no estudo ficaram satisfeitos com a oportunidade de fazer referenciao para uma nica consulta de fisioterapia e referiram que este recurso trouxe benefcios para a gesto dos seus casos. Tanto os mdicos como os fisioterapeutas consideraram que o procedimento era fcil de incorporar na sua prtica diria. Os autores concluram que a utilizao da consulta de fisioterapia pode reduzir referenciaes desnecessrias para tratamentos de fisioterapia e para as especialidades mdicas. Este estudo confirmou os achados de um trabalho publicado 7 anos antes que demonstrou que os mdicos de CSP reduziram a referenciao para as especialidades mdicas de 28% para 14% dos casos, depois de uma consulta de fisioterapia4. Um investimento nos recursos de fisioterapia e uma boa gesto destes servios poderia ser importante para providenciar melhores servios clnicos e poupar em procedimentos mais onerosos. Transpondo para a nossa realidade, no ser difcil determinar os recursos financeiros e humanos que poderiam ser melhor aproveitados com uma reduo em consultas desnecessrias nesta rea. As equipas pluridisciplinares das Unidades de Recursos Assistenciais Partilhados (URAP) que respondero s necessidades da populao na sade infantil, na sade materna, na sade do idoso, na sade ocupacional, na sade escolar e, de um modo alargado, na sade pblica necessitam de integrar os fisioterapeutas em situao de igualdade e paridade com os outros profissionais prestadores e assim no dependentes de prescries de especialistas em Medicina Fsica e Reabilitao (MFR) e numa perspectiva custo eficaz para os servios. Quando actualmente, em situao de crise, se defende um investimento estratgico na sade so importantes medidas de eficincia de viabilidade financeira e de sustentabilidade para o futuro. Para a obteno de ganhos reais e efectivos dever ser acautelado o recrutamento dos necessrios recursos humanos. Os servios integrados de CSP
3
Hendriks, EJM; Kerssens, JJ; Dekker, J; et al. One-time physical therapist consultation in primary health care. Phys Ther., 2003. Vol 83:918 931
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Hendriks e col. analisaram a utilizao dos servios de consulta de fisioterapia por um grupo de mdicos dos CSP na Holanda. Os mdicos consideraram-se satisfeitos com a consulta de fisioterapia e modificaram a sua orientao teraputica em 50% dos casos referenciados. Foi registado um aumento de referenciao para a consulta de fisioterapia e simultaneamente uma reduo de referenciao para as especialidades mdicas3. Conforme referido naquele estudo as recomendaes dos fisioterapeutas foram consideradas adequadas pelos mdicos que as aceitaram e implementaram em 93% dos casos (310/332). Na perspectiva dos fisioterapeutas, em cerca de 30% dos casos (100/332) no havia indicao para interveno de fisioterapia, e as intenes de referenciao para especialidade mdica foram modificadas depois da consulta de fisioterapia em 46% dos casos (46/101).

que respondero s necessidades da populao na sade infantil, na sade materna, na sade do idoso, na sade ocupacional, na sade escolar e, de um modo alargado, na sade pblica exigem mais dos que os cerca de 5-8% de recursos humanos das profisses emergentes previstos actualmente nos ACES. Em alguns ACES, a URAP rene menos de 5% do total dos recursos humanos. A existncia de nmero to reduzido destes profissionais representa um desperdcio.
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Numa economia de escala, para respeitar alguns dos princpios enformadores do Servio Nacional de Sade (SNS) e para se obter ganhos efectivos de sade e poupana de recursos financeiros, os recursos afectos queles servios devero crescer progressivamente para um nvel prximo dos recursos humanos alocados aos servios tradicionais de medicina e enfermagem. neste quadro que o modelo URAP pode servir para o desenvolvimento dos ACES em eficincia e qualidade. No quadro legislativo actual os Fisioterapeutas so os nicos profissionais de sade habilitados a prestar cuidados de fisioterapia, podendo nessa qualidade ser considerados parceiros habilitados para o Estado e, assim pretendem ser tratados em p de igualdade e de autonomia com os restantes membros daquelas equipes. Tendo ainda em conta que os instrumentos para a melhoria do desempenho devem contribuir para melhorar os resultados em sade torna-se necessrio medir esses resultados e a centralizao na medio de processos parece ser insuficiente. Prope-se, por isso, a incluso de indicadores em resultados de fisioterapia que afiram a alterao do estado de sade, seja numa perspectiva de medio de indicadores clnicos relevantes, seja numa perspectiva de indicadores funcionais relevantes. S assim se pode dar por bem empregue o investimento que o Estado, as empresas e os cidados fazem em sade. 2.1.2. Cuidados Diferenciados
A nvel dos cuidados diferenciados tem-se verificado a vrios nveis a tentativa de fazer passar a ideia que a Fisioterapia um sector da Medicina Fsica, procurando limitar a actuao dos profissionais que a prestam os Fisioterapeutas exclusivamente rea de actuao daquela especialidade mdica. Tal conceito, para alm de ilegitimamente coarctar direitos de autonomia de exerccio e de identidade profissional consignados na lei, bilateralmente, tm-se revelado totalmente inadequado no s a nvel da prestao no sector privado mas tambm no contexto hospitalar onde o Fisioterapeuta intervm activamente, integrando equipas pluridisciplinares, contribuindo como uma mais-valia para o doente ao nvel de cuidados especficos e diferenciados. Alm do seu contributo na preveno, o fisioterapeuta actua junto do indivduo, estabelecendo modelos prprios de interveno fundamentados na avaliao do indivduo como um todo, programando, executando e avaliando a sua interveno. Tais conceitos tm vindo a trazer problemas de vria ordem, a saber:

Demora no atendimento pelo profissional prestador dos cuidados o fisioterapeuta Custos mais elevados e muitas vezes duplicao de consultas (clnico geral/ especialista e a seguir da MFR) Percursos de acesso mais demorados.
Pouca adequao de prescrio s reais necessidades dos doentes, Prescries estanques que no tm em conta a evoluo do doente Tratamentos tipo para patologias semelhantes.
Com a criao da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI) e com a clara definio do que so os cuidados diferenciados e dos seus objectivos no entendemos que continuem a crescer a este nvel de cuidados, os servios de Medicina Fsica e Reabilitao: baseados nos modelos de organizao dos Centros de Reabilitao, com estruturas pesadas de recursos humanos e materiais. Quando a demora media hospitalar tende a diminuir fortemente qual a inteno de modelos de interveno em reabilitao a nvel dos cuidados diferenciados/curativos? Com o crescimento da RNCCI e como modelo cada vez mais em utilizao em muitos dos pases europeus da Reabilitao baseada na Comunidade (RBC) (Community based RehabilitationCBR), como prosseguir com este modelo claramente dispendioso? O conceito de RCB compreende a descentralizao de responsabilidade e de recursos, tanto humanos como financeiros ao nvel das organizaes da comunidade. A Lei n. 27/2002, de 8 de Novembro, que aprovou o regime jurdico da Gesto Hospitalar, determina que os hospitais constituem um sector estratgico da Rede de Prestao de Cuidados de Sade em geral, destacando-se em todos os pases e sistemas de sade pela sua natureza e diferenciao tcnico-cientfica, pelo seu impacto clnico-assistencial na comunidade, e pelo contributo relevante que tem dado educao e investigao na sade. O seu peso no Oramento do Estado e na despesa pblica, quer no plano logstico e tecnolgico, quer em recursos humanos, justifica a necessidade de repensar os seus modelos de organizao, mtodos de gesto e regras de funcionamento. No obstante os progressos alcanados, a realidade tem revelado que os modelos de organizao dos hospitais do Servio Nacional de Sade (SNS) se encontram desajustados s necessidades actuais das populaes, aos novos padres de doena e oportunidades teraputicas, justificando as alteraes legislativas em curso. Estas tem como principal objectivo, introduzir uma maior descentralizao na estrutura funcional, uma maior capacidade directiva aos rgos mximos e intermdios da gesto hospitalar, nomeadamente aos conselhos de administrao e aos directores de departamento ou de servio, bem como uma identificao clara das suas responsabilidades na cadeia hierrquica. O novo modelo de organizao exige de todos os profissionais habilitaes para trabalho em equipas de sade multiprofissionais, e aos respectivos gestores

capacidade de liderana e conhecimentos que lhes permitam utilizar de forma eficiente os instrumentos de gesto ao seu dispor. A par de se reconhecer o contributo insubstituvel dos profissionais de sade, e de respeitar as suas competncias ou interesses legtimos, este novo regime atribuilhes maior autonomia e correspondente responsabilizao na gesto clnica, bem como incentivos produtividade e qualidade assistenciais. O processo de empresarializao hospitalar que se insere numa poltica de modernizao e revitalizao do Servio Nacional de Sade pressupe a adopo por parte das novas unidades, de uma gesto inovadora com carcter empresarial orientada para a satisfao das necessidades do utente e terem a capacidade de ser geridas com maior agilidade e autonomia, disponibilizando um melhor acesso dos cidados aos cuidados de sade, promovendo o desenvolvimento e o mrito dos respectivos profissionais. O art. 19 na seco I do Cap. III do DL n 188/2003, de 20 de Agosto, define a estrutura dos servios mencionando que o hospital se estrutura em departamentos, servios e unidades funcionais, descrevendo estas como agregaes especializadas de recursos humanos e tecnolgicos integradas em servios ou departamentos ou partilhadas por departamentos e servios distintos. Parece-nos pois que tal descrio se adequa claramente ao tipo de prestao dos fisioterapeutas inseridos em unidades hospitalares e com o mesmo pressuposto dos servios sociais, anestesia, diettica, farmacuticos e outros. Perante tudo o que foi anteriormente enunciado parece-nos ser claro que a fisioterapia apresenta todas as caractersticas para ser considerada uma unidade funcional. Os fisioterapeutas pertencem aos quadros dos Hospitais e no aos de qualquer servio e devero ser hierarquicamente dependentes de uma direco da prpria profisso, (estando esta naturalmente dependente do conselho de administrao), prestando cuidados em todas as reas da instituio. Actualmente, decorre um perodo caracterizado pela mudana no sentido da uniformizao e normalizao da qualidade da prestao de servios hospitalares constituindo uma oportunidade para desenvolver novas competncias de gesto aumentando assim a eficincia das organizaes de Sade. O actual contexto caracterizado pelos seguintes factores: Ser possvel, presentemente, o enquadramento legal da Fisioterapia como Unidade Funcional (ponto 3 do artigo 19. do Decreto-Lei n. 188/2003, de 20 de Agosto); O crescimento verificado na procura de cuidados de Fisioterapia; No existir em termos legais a obrigatoriedade dos fisioterapeutas terem, que exercer a sua profisso integrados num Servio de Medicina Fsica e Reabilitao, nem to pouco de trabalharem sob prescrio de mdico fisiatra;

A reabilitao estar claramente inserida a nvel dos cuidados tercirios e ao nvel de Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados.
Propomos pois, semelhana do que existe em outros pases (UK, Holanda, pases nrdicos, etc.), a criao de unidades de fisioterapia em servios hospitalares contrariando o modelo dos servios de Medicina Fsica e Reabilitao, pelas razes j apontadas. Mais uma vez e tambm a este nvel propomos a criao de indicadores de recursos e de resultados apropriados a este tipo de prestao e propostos pelos reais prestadores deste cuidados: os Fisioterapeutas. Nesta senda e sem prejuzo dos respectivos enquadramentos institucionais, e ainda por cima na conjuntura que se vive e para a qual se tende, o regime de convenes deixando de fora a fisioterapia um descrdito para os impostos dos contribuintes, mas mais do que isso, para a solvncia do sistema de Sade, no que a acompanhamos em recentes declaraes prestadas nos Aores. 2.1.3. Cuidados Continuados Integrados A criao da RNCCI tem enfatizado uma realidade que progressivamente tem vindo a demonstrar-se, como sendo o reconhecimento interventivo de alguns profissionais de sade, como o caso dos fisioterapeutas, cujas principais linhas de interveno encontram-se muito prximas da filosofia da RNCCI. So elas: Promoo da sade e bem-estar dos indivduos e do pblico em geral. Preveno de diminuies, limitaes funcionais, incapacidades em indivduos em risco de comportamentos alterados do movimento, devidos a factores relacionados com sade, scio econmicos ou de estilo de vida. Interveno, com o fim de restaurar a integridade dos sistemas corporais essenciais ao movimento, maximizando a funo e recuperao, minimizando a incapacidade, e dando nfase qualidade de vida em indivduos ou grupos de indivduos, com alteraes do comportamento dos movimentos resultando em diminuies, limitaes funcionais e incapacidades. A Fisioterapia uma profisso autnoma e o seu exerccio caracterizado por um comportamento reflexivo, e um raciocnio clnico sistemtico que contribuem para uma abordagem centrada no utente, apoiada por uma metodologia de resoluo de problemas. Estas permitem a evoluo e o desenvolvimento da prpria interveno uma vez que a evoluo do utente acontece a cada instante e no permite que haja uma pr definio das atitudes do fisioterapeuta. O objectivo da Fisioterapia em cuidados continuados o de manter um nvel de funcionalidade adequado a cada indivduo ou minimizar a percentagem de deteriorao, atravs de um plano de interveno planeado com o utente. O modelo de avaliao e interveno do Fisioterapeuta est fundamentado na Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade (CIF), a fim de se obterem resultados centrados nos doentes, que devem reflectir controlo dos sintomas,

capacidade de realizar actividades dirias, desempenho para o exerccio e melhoria da qualidade de vida. A Rede Nacional de cuidados continuados integrados pressupe um contnuo de cuidados articulados estando descrita a tipologia dos servios. De acordo com a tipologia da rede a prestao de cuidados continuados de sade assegurada por: Unidades de Internamento: U. de convalescena, U. de mdia durao e reabilitao, U. de longa durao e manuteno e U. de cuidados paliativos; Unidades de ambulatrio: U. de dia e de promoo da autonomia; Equipas hospitalares: Equipas de gesto de altas, equipas intrahospitalares de suporte em cuidados paliativos; Equipas domicilirias: equipas de cuidados continuados integrados e equipas comunitrias de suporte em cuidados paliativos.
O Fisioterapeuta como membro de uma determinada equipa ou unidade obrigado por lei a contribuir para a constituio de um processo individual do utente, do qual devem constar: o seu registo de admisso, informaes de alta, diagnstico das necessidades, plano individual de interveno, registo de avaliao semanal e eventual aferio do plano individual de interveno. Existem pois alguns conceitos relacionados com o papel do Fisioterapeuta enquanto profissional de sade especialista em matrias como a Funo, Movimento, Autonomia funcional e que esto intimamente ligados aos objectivos expresso na criao da RNCCI. A interaco destes factores faz parte integrante da interveno da fisioterapia visando alcanar uma mtua compreenso entre o Fisioterapeuta, o utente/famlia e prestadores de cuidados de sade. A interaco pr requisito para uma alterao positiva na conscincia corporal e no comportamento do movimento, levando promoo da sade e bem-estar e procurando a mxima independncia motora e psicolgica. O movimento, controle postural e autonomia e independncia funcional so conceitos que esto inter-relacionados. Mas o movimento depende de uma funo ntegra e coordenada do corpo humano a diferentes nveis, dependendo das caractersticas do indivduo, da tarefa e do contexto ambiental.
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O Fisioterapeuta em termos legislativos deve estar integrado em todas estas unidades ou equipas deixando a legislao a valor facultativo a sua presena nas Unidades de dia e de promoo da autonomia, Equipa de gesto de altas e Equipa comunitria de suporte em cuidados paliativos, o que desde logo nos levanta algumas reservas pois em todas estas nos parece indispensvel a presena dos mesmos.

Procuramos atravs da nossa interveno, apresentar uma forma de aumentar as possibilidades funcionais a partir de um espectro de experincias motoras e com base em aspectos fundamentais para o sucesso, nomeadamente valores e expectativas do doente, objectivos a curto, mdio e longo prazo e de resultados, partilhando um sistema operacional com outros profissionais
Avaliar o contexto habitacional, criar uma srie de sequncias de movimento atravs de diferentes experincias para melhorar a qualidade e quantidade de movimentos realizados, de acordo com as capacidades e necessidades do doente. Encorajar a realizao de actividade complexas e interactivas que necessitam de uma presena fsica mais evidente bem como a vontade de conseguir um resultado positivo. Estruturar hbitos de movimentos correctos, de atitudes e de formas de participao social, potenciando os efeitos do tratamento, atravs do aconselhamento e da educao e habilitar ou reabilitar num contexto funcional, obtendo resultados centrados nos doentes que devem reflectir controlo dos sintomas, capacidade de realizar actividades dirias, com performance para o movimento e melhoria da qualidade de vida. Um levantamento que procurmos realizar no permitiu ainda concluir acerca do nmero efectivo de fisioterapeutas em cada tipologia das unidades da RNCCI. Existem ainda unidades sem uma resposta consistente em nmero de fisioterapeutas, verificando-se uma prestao muitas vezes a tempo parcial. Em alguns casos continuamos a encontrar problemas de relacionados com a acessibilidade fisioterapia, sendo vedada a possibilidade aos fisioterapeutas de iniciar interveno sem prescrio mdica de fisiatria e casos de impedimento de acesso ao processo clnico dos doentes e a exames de diagnstico, o que consideramos inaceitvel, quer pelo direito autonomia destes profissionais quer por razes j mencionadas anteriormente de custo eficcia da prestao. Mesmo nos E.U.A. o acesso directo aos cuidados de fisioterapia um tema relativamente recente (1970) apesar de alguns estados j terem acesso directo h mais de 20 anos. Em 1990 j, 24 estados americanos permitiam que os doentes tivessem acesso directo fisioterapia5. O acesso directo trouxe naturalmente alguns problemas. De uma maneira geral a classe mdica poder no estar muito interessada pois como disse o fisioterapeuta Samuel Feitelberg, h um nivelamento no campo de jogo ao permitir que tanto os mdicos como os fisioterapeutas sejam pares na referncia mtua. Se por um lado este nivelamento pode ser percepcionado como benfico para os fisioterapeutas, poder no o ser para os mdicos que tm tradicionalmente o papel dominante nos sistemas de sade.
Domholdt Elizabeth; Clawson Ann L.; Flesh, Pauline; Taylor, Tamra K. Direct access to Physical Therapy Services: an Educational Module, Monografia 1990
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Foi no entanto possvel analisar nos EUA o impacto do acesso directo6. Foram realizados vrios estudos sobre o efeito dos cuidados de 1 contacto realizados por fisioterapeutas. Uma das reas de maior impacto, foram as relacionadas com os custos, convenincia do acesso directo e disponibilidades dos fisioterapeutas para a prestao directa de cuidados.
No que respeita a custos os autores afirmam que o acesso directo tem o potencial para diminuir custos atravs de visitas suprfluas ao mdico; por outro lado tem tambm o potencial de os aumentar pela perda da funo de barreira realizada pelo mdico. O primeiro aspecto da equao sobre os custos foi o da referncia. Os doentes gastam tempo e dinheiro em visitas ao mdico cujo nico produto (Outcome) a referncia para a fisioterapia. Se o objectivo da visita ao mdico exclusivamente a obteno dessa referncia, ento o custo da visita seria poupado no cenrio do acesso directo quando o doente sabe que necessita de fisioterapia. Se a visita tem dois propsitos, o da referncia e da obteno de prescrio de medicao, ento no haver poupana uma vez que ambas as visitas sero necessrias. No foi determinada a incidncia relativa destes dois cenrios, tornando difcil determinar a quantia exacta gasta nas visitas mdicas quando o objectivo exclusivamente a obteno da referncia para a fisioterapia. O segundo componente do cenrio do custo acesso directo o caso em que o fisioterapeuta referencia o doente para o mdico. Durchholz e Domholdt estimaram que os fisioterapeutas enviavam cerca de 40% dos doentes que tinham recebido por acesso directo para outro profissional de sade. Assim, no presente estudo s 60% dos doentes tratados directamente pouparam o custo de visita a outro profissional de sade. Perante este estudo e outros tambm ali referenciados foi encontrado que entre 8% e 40% dos doentes observados directamente so referidos para outros profissionais de sade, significando que entre 60% e 92 % dos doentes observados directamente pelos fisioterapeutas poupam o custo de uma visita mdica. O terceiro componente mencionado na equao dos custos o do episdio de tratamento em si. O custo do episdio de tratamento pode ser influenciado pelo tipo de cuidados prestados, o perodo de tempo em tratamento e o custo por unidade de tratamento. Overman et al compararam a quantidade de servios usados nos doentes com dor lombar quando orientados pelos fisioterapeutas ou pelos mdicos. Qualquer destes profissionais eram prestadores de 1 contacto e tiveram a opo de referir os seus doentes para outros profissionais para avaliao posterior ou para continuao de tratamentos de fisioterapia. Mdicos e fisioterapeutas pediram elementos complementares de diagnstico, tais como RX e anlises, com igual frequncia. No entanto os doentes orientados pelos fisioterapeutas foram atendidos com mais frequncia para fisioterapia do que os dos mdicos (62% e 25% respectivamente). Tal facto sugere que os custos dos doentes orientados por
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Impact on Direct access on Physical therapy care, in Domholdt Elizabeth and all; Direct access to Physical Therapy Services: an Educational Module, Monografia 1990
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O perodo de tempo em que decorre o tratamento tambm influencia o custo dos cuidados. No mesmo estudo os doentes seguidos por fisioterapeutas tinham um nmero inferior de visitas dos que os que os mdicos enviavam para fisioterapia (2,7 para 7,7 visitas respectivamente). Um dos autores atribui essa discrepncia existncia de prescrio especfica dos mdicos em contraste com a maior independncia dos fisioterapeutas para decidirem da frequncia das visitas. Outra das preocupaes com o acesso directo a do custo por unidade de tratamento realizado. Os dados apresentados pela Medicare mostraram que os encargos da fisioterapia so menos dispendiosos quando so apresentados pelos fisioterapeutas do que quando so provenientes de mdicos ortopedistas ou fisiatras. Em resumo o estudo em questo revela que, o custo das visitas ao mdico poupado, na maioria dos doentes de acesso directo que no so referidos pelo fisioterapeuta para outro profissional de sade; o custo dos doentes orientados pelos fisioterapeutas so mais baixos uma vez que so menos demorados, embora neste caso possa ser descompensado por haver maior proporo de doentes a receber fisioterapia; os custos podem ser mais baixos com o acesso directo uma vez que os fisioterapeutas pedem testes diagnsticos com menos frequncia. A convenincia para os clientes tambm foi considerada como um dos benefcios do acesso directo. Existem trs aspectos desta convenincia: a. A convenincia de se ir a um nico profissional de sade. No presente estudo verificou-se tanto uma melhoria na convenincia para os clientes, como a diminuio dos custos. Os doentes foram observados mais rapidamente nas clnicas de fisioterapia, dos que nas de ortopedia ou outras, e no conjunto gastaram menos tempo, pois tiveram menos tempo de espera e menos profissionais a consultar. Existem grupos especiais de doentes, em que a convenincia pode ser um factor importante; so exemplo as condies crnicas ou recorrentes, em que os diagnsticos j esto estabelecidos e que precisam esporadicamente de cuidados de fisioterapia. b. Existe um timing para o tratamento em cada condio/situao. O acesso directo eliminando a necessidade de referncia, proporciona uma abordagem atempada
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fisioterapeutas poderiam ser mais elevados dos que os dos mdicos por causa do maior nmero de doentes enviados a realizar tratamentos de fisioterapia. No entanto, o estudo demonstra que o nmero de radiografias pedidas pelos fisioterapeutas era na ordem de metade do dos mdicos e que os radiologistas que apoiaram o estudo confirmaram que os pedidos dos fisioterapeutas eram mais apropriados em relao situao dos doentes do que os dos mdicos indicando que os doentes orientados pelos fisioterapeutas eram mais custo efectivos que o que os orientados pelos mdicos pois eram pedidos menos exames o os que eram pedidos eram mais apropriados.

c. Quando existem carncias dos prestadores de primeiro contacto tradicionais da maior convenincia para o consumidor, o aumento do nmero de prestadores que podem actuar directamente. Tendo sido reconhecida a m distribuio dos mdicos em reas rurais este aspecto no foi de menosprezar. Neste estudo foi tambm considerada a qualidade dos cuidados prestados sob acesso directo pois muita gente manifestou preocupao sobre este aspecto. Muitas fontes de informao indicam que a qualidade dos cuidados no se perde em condies de acesso directo. Overman et al verificaram que os doentes orientados por fisioterapeutas tem episdios menos prolongados, melhores resultados em maior nmero de doentes e maior satisfao com o tratamento do que aqueles que eram orientados pelos mdicos. Alm disso, no foram encontrados resultados nefastos que pudessem ser atribudos aos fisioterapeutas que actuaram como prestadores de 1 contacto. Entende-se como necessrio o redimensionamento dos recursos humanos em Fisioterapia bem como a criao de condies para que os doentes tenham um acesso rpido e eficaz aos cuidados de fisioterapia. Face a alguns problemas que tm sido diagnosticados na referenciao dentro da Rede manifestamos a necessidade de os fisioterapeutas fazerem parte das equipas coordenadoras locais e/ou regionais para uma correcta identificao da dimenso das necessidades em fisioterapia, que permita o desenvolvimento de um plano de operacionalizao da rede nessa matria, a definio de metas de cobertura da populao, a caracterizao do papel dos profissionais envolvidos e na responsabilizao das unidades de sade pela qualidade dos cuidados prestados. A realidade que apresentamos mostra escassez de recursos no que respeita ao modelo e objectivos defendidos pela Unidade de Misso para os Cuidados Continuados Integrados relativamente reabilitao. No entanto, tambm de salientar que a reforma dos Cuidados Continuados tem apenas 4 anos, sendo que a mudana tem sido slida e progressiva. Por outro lado, de h muito que Associao Portuguesa de Fisioterapeutas vem chamando a ateno dos servios do Ministrio da Sade no sentido de preverem nomenclaturas especficas de fisioterapia, quando ao invs se reitera a incorreco e, at hoje j ilegalidade, de as subsumir no mbito da Medicina Fsica e de Reabilitao. A Portaria n 132/2009, de 30 de Janeiro, que aprovou o Regulamento das Tabelas de Preos das Instituies e Servios integrados no Servio Nacional de Sade, mantm, porm, tal sistematizao. Da respectiva tabela de medicina fsica e de reabilitao constam vrias nomenclaturas, que no sendo efectivamente da especialidade mdica em causa, so prprias de uma profisso autnoma, constante da carreira dos Tcnicos de Diagnstico e Teraputica, aprovada pelo Decreto-Lei n564/99, de 21 de Dezembro.
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Com efeito, no s se trata de uma profisso autnoma, como o seu desenvolvimento institucional no depende do servio de aco mdica referido de medicina fsica e de reabilitao. De h muito que a prpria interpretao legal a de que o seu desenvolvimento independente daquele servio de aco mdica, o que associado ao perfil profissional constante do artigo 2 do citado Decreto-Lei, determina grave violao destes preceitos legais a circunstncia de tais nomenclaturas virem inseridas em departamentalizao incorrecta. Situao que, j no bastando, enquadradora do regime das convenes em curso. Nestes termos, emerge a criao de nomenclaturas autnomas e prprias desta profisso. 2.1.4. Equipas de Gesto de Altas
As novas estratgias de resposta s necessidades dos cidados em situao de dependncia, que levaram criao da RNCCI, prevem a capacidade de identificao dos utentes alvo a partir da triagem efectuada por equipas multidisciplinares de gesto de altas situadas em hospitais de agudos. O parmetro mais significativo para a determinao do encaminhamento do utente para estas redes assistenciais portanto o seu grau de funcionalidade data da cessao da prestao de cuidados. Est prevista at a incluso neste grupo preferencial de utentes daqueles que justifiquem esse encaminhamento por carecerem simplesmente de uma avaliao mais precisa do impacto dos seus dfices e limitaes funcionais na sua qualidade de vida ou em termos do potencial risco de incapacidade e dependncia (Portugal, Ministrios da Sade e do Trabalho e da Solidariedade Social 2006). Em qualquer circunstncia, inegvel o contributo do fisioterapeuta para a identificao das necessidades dos utentes, privilegiado pelo seu domnio dos aspectos relacionados com o movimento, a funcionalidade e a autonomia, no que constituem o cerne das suas estratgias de avaliao e interveno, no mbito do Processo de Fisioterapia, na definio do seu diagnstico especfico e na natureza do prprio conceito operacional de Fisioterapia (Coffin-Zadai 2007; Finger et al 2006; Higgs, Refshauge, Ellis 2001; Jette 2006; Jones, Edwards, Gifford 2002), suportado pelo actual enquadramento legal e jurdico, que refora o papel do fisioterapeuta na promoo da sade, preveno, tratamento e reabilitao (APF 2007a). A ausncia de uma referncia explcita ao fisioterapeuta no Manual de Planeamento e Gesto de Altas da RNCCI e nas directrizes sobre o contedo mnimo do processo individual dos utentes (Unidade de Misso para os Cuidados Continuados Integrados 2006a, 2006b) no deve fragilizar a sua participao na noo de multidisciplinaridade que o diploma advoga. Pelo contrrio, a presena empenhada na determinao de critrios de alta e da necessidade de assistncia pela Rede deve assentar na forma como demonstra a sua capacidade de avaliao
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da condio de sade do utente e da influncia dos diferentes factores na sua funcionalidade, desde logo nos registos que efectua no processo clnico, expondo a toda a equipa constantemente aquilo que constitui o centro das suas atenes ao longo de todo um episdio de cuidados e em particular no planeamento da alta dos utentes.
Estas preocupaes e a necessidade de demarcar a importncia da incluso do contributo do fisioterapeuta tornam os registos clnicos e a comunicao da resultante os factores decisivos para a visibilidade e protagonismo da Fisioterapia e para a qualidade e sucesso dos prprios sistemas de sade (Atwal, Caldwell 2002; Sulch et al 2002). Nesse sentido, h que promover uma maior dinamizao entre os fisioterapeutas na efectivao de registos de qualidade, que denotem a sua adequao como instrumentos de relao interprofissional, capazes de reflectir a mais-valia de todo o ciclo de interveno da Fisioterapia. Como tal, a concepo do prprio registo dever privilegiar uma linguagem universal, inteligvel pelos diferentes membros da equipa, de forma a facilitar uma participao multi-sectorial pela abertura de verdadeiros canais de comunicao. A utilizao da Classificao Internacional da Funcionalidade, Incapacidade e Sade ICF (WHO 2001) parece ser a via que associa no s essas caractersticas de universalidade com uma flagrante proximidade com os modelos de raciocnio clnico do fisioterapeuta, enquanto esquema conceptual. Estando a tarefa da sua adopo aparentemente facilitada em termos de adequao aos seus princpios, trata-se ento de desenvolver uma maior destreza na sua operacionalizao, enquanto sistema de categorizao, codificao e registo. A sua implementao generalizada, j preconizada pelas deliberaes dos rgos de deciso poltica, vir conferir maior protagonismo a quem detiver o domnio do seu uso e se identifique com os seus princpios. Parece ser incontornvel o seu potencial para a visibilidade, o reconhecimento e a aceitabilidade dos registos efectuados pelos fisioterapeutas, tornando mais claro o papel da Fisioterapia na avaliao e nos ganhos de funcionalidade, como via de acesso directo para a incluso da sua participao na Rede. Desde logo, ao nvel do contedo mnimo da documentao mais pertinente, designadamente no processo clnico dos utentes e nos relatrios de alta, mas igualmente na capacidade de articulao a nvel organizacional, no seio das prprias equipas de gesto de altas e no mbito mais lato da Unidade de Misso dos Cuidados Continuados Integrados, responsvel pela conduo, coordenao e acompanhamento das estratgias de operacionalizao da Rede (APF 2007b). 2.1.5. Cuidados Paliativos No mbito da reviso do Programa Nacional de Cuidados Paliativos procura-se uma melhor adaptao realidade do nosso actual sistema de sade, especialmente aps o desenvolvimento dos primeiros servios de Cuidados Paliativos no Pas e a criao da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI), que tambm integra unidades e equipas de Cuidados.
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So estes cuidados que, em doentes com diagnstico de doena incurvel e progressiva, tm como objectivo apoiar e cuidar de uma forma holstica, mantendo e melhorando a qualidade de vida do doente e das famlias. de conhecimento geral que, os cuidados paliativos, realizados segundo os padres de qualidade e por equipas especializadas, diminuem os custos directos da sade substancialmente. Ao nvel social, para alem dos benefcios conhecidos, nas famlias desencadeia sinergias no sentido dos lutos saudveis e consequente diminuio do absentismo Desde j reconhecendo a mais-valia e importncia fundamental para uma sociedade, da existncia e melhoria progressiva de um programa deste natureza, o certo que o mesmo, no que aos recursos humanos respeita, continua a no espelhar a realidade e a evoluo dos mesmos, parecendo, inclusive, esquecer as vicissitudes vrias, que se esperam conjunturais, do desperdcio de custos, sempre to alavancados e sistematicamente imputados responsabilidade do financiamento do Servio Nacional de Sade e organizao do Sistema de Sade. Com efeito, tal situao parecia ter sido afastada pelo Decreto-Lei n 101/2006, de 6 de Junho, que criou a Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados, mas que agora, ao invs do referido em termos de articulao, parece vir represtinar conceitos e estruturas ultrapassadas, que interessa, de uma vez por todas, arredar do espectro jurdico nacional. Nas equipas Intra-hospitalares e Comunitrias referida a fisiatria/fisioterapia: Esta referncia ambgua; no se compreendendo se o apoio complementar ser dado quer por um profissional ou por outro, o que no faz sentido, uma vez que tanto a abordagem como a interveno teraputicas so distintas e, se a fisioterapia poder intervir de forma autnoma relativamente fisiatria, o mesmo no acontecer com a fisiatria que necessitar, na maior parte das vezes, da interveno do Fisioterapeuta. Com efeito, ao manifestar, em aparente alternatividade e articulao a fisiatria e a fisioterapia, realidades clnicas bem dspares, est esta proposta a potenciar, uma vez mais e no cremos que propositadamente, uma viso desadequada da melhor articulao no mbito de equipas multidisciplinares. Em nossa opinio, dada a j existncia de um mdico com formao especfica em cuidados paliativos, no se justificar a existncia de um mdico fisiatra, tanto mais que a referenciao mdica assegurada por aquele. No existindo para mais coerncia com as condies previstas para as Unidades de Cuidados Paliativos, onde s faz referncia exclusivamente ao Fisioterapeuta e Terapeuta Ocupacional. Relativamente ao Acompanhamento e Monitorizao do Programa: Todo o processo depender dos procedimentos de registos efectuados e da necessidade da sua uniformizao, sob pena dos resultados serem enviesados por imprecises, omisses ou pior ainda, por incorreces. Para alm da problemtica dos recursos escassos a que j estamos habituados neste Pas, esta questo das
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operacionalizaes dos registos, falha habitualmente por ausncia de normas regulamentadoras, comprometendo a evidncia e o rigor dos resultados. As alneas c) e d), exigem previamente a uniformizao da avaliao das condies referidas, o que depender da seleco de instrumentos de avaliao rigorosos, fiveis e que sejam utilizados por todos os servios que pretendem mostrar nos seus relatrios de actividades, dados objectivos e passveis de comparao. Ainda em relao a esta matria e, dado o importante contributo dos Fisioterapeuta nas equipas prestadoras nos cuidados paliativos, chama-se a ateno para a necessidade de formao adequada para a integrao nessas equipas. pois recomendvel que os fisioterapeutas desenvolvam ou se envolvam em processos de ensino/aprendizagem, tanto nas escolas como nos locais de trabalho sugerindo/ demonstrando as reais necessidades de formao especfica, dada a grande especificidade e sensibilidade desta rea, manifestando-se esta Associao disponvel para eventual colaborao. 3. Outras participaes dos Fisioterapeutas
3.1. O Programa Nacional de Preveno e Controlo das Doenas Cardiovasculares O Programa Nacional de Preveno e Controlo das Doenas Cardiovasculares pretende, atravs de uma abordagem integrada, enfatizar quer a educao para a sade como a educao teraputica, enquanto processos que visam contribuir para que mulheres e homens sejam capazes de gerir a sua prpria sade de modo mais informado e, quando for caso disso, sejam capazes de gerir o seu processo de doena de forma mais autnoma. Este programa visa, assim, a reduo global dos riscos cardiovasculares, articulando-se sobre cinco plos fundamentais: a. Melhorar a vigilncia epidemiolgica dos factores de risco e das patologias cardiovasculares; b. Promover a preveno cardiovascular, actuando especificamente sobre cada um dos factores de risco; c. Encorajar o cidado a ser responsvel pela sua prpria sade; d. Melhorar a organizao da prestao de cuidados, nomeadamente em relao ao exame peridico de sade e abordagem da dor pr-cordial e dos acidentes vasculares cerebrais; e. Promover o respeito por boas prticas clnicas e teraputicas. A este respeito gostaramos s de mencionar a necessidade de uma real integrao dos fisioterapeutas na abordagem integrada e pluridisciplinar destas doenas e das suas sequelas.
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Insistir na integrao dos fisioterapeutas: Ao nvel das actividades de preveno - preveno e controlo do tabagismo; reduo do nmero de pessoas com excesso de peso/obesidade e implementao da prtica regular de actividade fsica Ao nvel acesso ao diagnstico e teraputica da doena coronria e ao diagnstico e teraputica do Acidente Vascular Cerebral, Estratgias de melhoria dos sistemas de informao Mantemos a ideia da forte necessidade coordenao e cooperao entre equipas pluridisciplinares, profissionais com competncias e interesse especifico em doenas cardio-vasculares e educao contnua para os profissionais, doentes e cuidadores. Pela nossa parte temos assumido e continuaremos assumir esse desafio preparando e formando fisioterapeutas especialistas para as necessrias respostas e envolvimento profissional. 3.2. Programa Nacional de Controlo da Dor
Desconhecem-se, quais as principais causas da dor crnica em Portugal, mas os vrios estudos internacionais coincidem na atribuio do primeiro lugar lombalgia. As patologias do foro osteoarticular e musculo-esqueltico, para alm da lombalgia, constituem outras causas de elevada prevalncia de dor crnica, bem como as cefaleias e, em menor escala, a dor de origem neuroptica. A dor oncolgica, frequentemente encarada como uma das principais causas de dor crnica, representa uma pequena percentagem dos doentes que padecem de dor crnica. No entanto, tem uma importncia especial pela patologia referida representar a segunda causa de morte em Portugal e por existir dor moderada a intensa em mais de 90% dos doentes em situao oncolgica terminal. O Programa Nacional de Controlo da Dor tem trs objectivos gerais: a. Reduzir a prevalncia da dor no controlada na populao portuguesa; b. Melhorar a qualidade de vida dos doentes com dor; c. Racionalizar os recursos e controlar os custos necessrios para o controlo da dor O presente programa estende-se por um perodo de 10 anos, sendo alvo de uma avaliao estratgica intercalar no final de 2010. Desta avaliao poder resultar a necessidade de se introduzirem medidas correctoras. Apresenta estratgias de Formao para os aos profissionais de sade e, em termos de comunicao, populao em geral: a. Sensibilizao das Faculdades de Medicina para a necessidade de melhorar a formao pr e ps-graduada em abordagem da dor;
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b. Sensibilizao das Escolas Superiores de Enfermagem para a necessidade de melhorar a formao pr e ps-graduada em abordagem da dor; Apresenta formas organizadas de diagnstico e tratamento da dor crnica distribudas pelas seguintes unidades 2) Unidade teraputica da dor 3) Unidade multidisciplinar da dor 4) Centro multidisciplinar da dor A presena do Fisioterapeuta s requisitada a partir da 3 unidade. Os conhecimentos e competncias dos Fisioterapeutas na rea do diagnostico e interveno nas situaes de natureza musculo esqueltica seriam um excelente contributo com os outros elementos da equipes em todos os nveis estabelecidos. Ao detectar alguma alterao msculo-esqueltica, susceptvel de originar dor permitiria um despiste de situaes possveis de serem minimizadas/controladas permitindo diminuir o recurso administrao de analgsicos. Por outro lado o seu papel na educao para a sade, tal como instruir o utente a lidar com a dor bem como programas de higiene/educao postural, de educao para o movimento, de preveno de algias vertebrais, de segurana e higiene no trabalho, no seriam tambm de desprezar. O processo de informar, educar, treinar os utentes e os seus familiares deve ter a inteno de optimizar o trabalho de recuperao do utente, tendo sempre em ateno a sua condio, limitaes funcionais, plano de cuidados, entre outros. Neste mbito, seria vantajoso a possibilidade de acesso ps-graduadas sobre a dor realizadas em parceria com os outros membros das equipes. 4. Programa Nacional de Combate Obesidade
1) Consulta da dor
A interveno neste grupo de cliente deve ser ampla e multidisciplinar para lidar com as comorbilidades mdicas, necessidades nutricionais, hbitos alimentares e padres de exerccio e de actividade fsica. O fisioterapeuta tem as competncias para realizar uma avaliao individualizada da situao Msculo-esqueltica no que diz respeito flexibilidade, fora, resistncia e equilbrio. A prescrio de exerccio e a actividade fsica em clientes obesos, pode situar-se num quadro de risco para os sistemas cardiovasculares e msculo-esquelticos. Os fisioterapeutas so profissionais treinados para facilitar a interveno com enfoque na circulao segura e eficiente, correco de deficincias (flexibilidade, equilbrio, fora e resistncia), atenuando de sndromes de dor msculo-esqueltica e a independncia funcional.
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Ao prescrever exerccio, importante avaliar e ter em conta os gostos do cliente, a motivao e a prontido para aderir a um programa de exerccio. Os programas devem ser recomendados em funo de cada individuo, podendo ser feito individualmente ou em grupos. Os grupos sero muito teis para ajudar a manter os nveis de motivao e promover a adeso aos programas.
Propomos pois integrao do Fisioterapeuta nas equipes multidisciplinares de combate obesidade. 5. Programa Nacional de Controlo e Preveno da Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica A Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC) uma das principais causas de morbilidade crnica, de perda de qualidade de vida e de mortalidade, estando previsto o seu aumento nas prximas dcadas. Est prevista no programa j apresentado pela DGS, entre outras, a melhoria do acesso reabilitao. Existe evidncia cientfica de que os doentes com DPOC beneficiam de programas de exerccio fsico, os quais melhoram os sintomas de dispneia e reduzem o grau de fadiga. Atendendo a que h possibilidade de interveno no sentido de melhorar a qualidade de vida destes doentes, devem ser, progressivamente, criadas condies de alargamento da acessibilidade do doente com DPOC a cuidados de reabilitao, segundo critrios de referenciao entre unidades de sade, a definir no mbito geogrfico de cada Administrao Regional de Sade. Considera-se fundamental a articulao com a Rede Nacional de Cuidados Continuados de Sade (DGS.2005) Tem havido grande desenvolvimento cientfico na rea da fisioterapia respiratria, tendo sido desenvolvidos protocolos e guide lines de grande eficcia clnica. Dada a sua especificidade, a fisioterapia respiratria, sendo uma rea da fisioterapia deve ser realizada exclusivamente por fisioterapeutas a fim de garantir a eficcia do tratamento. 6. Programa Nacional do Controlo da Asma
Sobre este ponto pensamos no valer a pena entrar em grandes consideraes uma vez que o documento presente no site da Direco Geral de Sade, em lngua inglesa, suficientemente claro sobre e necessidade de actividades educativas e de fisioterapia respiratria, que demonstram como indispensvel o contributo do fisioterapeuta 7. Programa Nacional de Preveno e Controlo da Diabetes
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Segundo as directivas da DGS, as estratgias revistas do actual Programa de Preveno e Controlo da Diabetes s tero xito se forem desenvolvidas numa slida infraestrutura de sade pblica que contemple capacidade organizativa, profissionais de sade com formao necessria para responder s exigncias da qualidade dos cuidados a prestar, tecnologias de informao que facilitem o acesso atempado a bases de dados e informao indispensvel gesto do programa O exerccio tem um papel importante na preveno e controlo da diabetes. Segundo a Organizao Mundial da Sade, 30 minutos de actividade fsica de intensidade moderada na maioria dos dias, juntamente com uma dieta saudvel, pode reduzir significativamente o risco de desenvolver diabetes tipo 2. Numa perspectiva de investimento na preveno, o exerccio uma das intervenes chave para ajudar a controlar ou reduzir o peso e reduzir o risco de diabetes tipo 2. Os Fisioterapeutas so especialistas em prescrever exerccio dentro de um programa estruturado, seguro e eficaz. Atravs de programas de educao e aconselhamento especializado, os fisioterapeutas ajudam ainda as pessoas que, em consequncia da diabetes, tm outras complicaes de sade. Em situao de amputaes relacionadas com a diabetes o fisioterapeuta ter um importante papel na recuperao da mobilidade e adaptao de ajudas tcnicas/tecnologias de apoio, do ambiente que promova a independncia e integrao, colaborando ainda no retorno ao trabalho, educao e participao comunitria. Na perspectiva de uma interveno com claros benefcios para a sade pblica, devem tambm os fisioterapeutas integrar as equipes que actuam a nvel da preveno primria sobretudo nos factores de risco, na preveno secundria, atravs do diagnstico precoce e tratamento, na preveno terciria, atravs da reabilitao e reinsero social, bem como na promoo da qualidade dos cuidados de sade a prestar pessoa com diabetes. 7. Programa Nacional contra as Doenas Reumticas O estudo Fit for Work: Doenas Musculoesquelticas e Participao no Mercado de Trabalho, desenvolvido pela The Work Foundation - organizao sem fins lucrativos - demonstra que em Portugal, mais de 48% das ausncias laborais por doena msculo-esqueltica duram 21 dias ou mais, o dobro da mdia europeia, mas a situao pode ser evitada pela interveno precoce. Os investigadores demonstram que uma interveno precoce, que procure manter em actividade os doentes com estas patologias, pode contribuir para a produtividade nacional e reduzir o nmero de pessoas que abandonam a carreira profissional devido doena.
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O trabalho pode agravar os sintomas, mas se houver uma interveno precoce, e se se criarem forma de apoiar os doentes, o trabalho pode fazer parte do processo de recuperao, na medida em que contribui para a auto-estima e faz com que o doente se sinta produtivo. fundamental mudar a atitude dos profissionais de sade e empregadores que acreditam que quem sofre de doenas musculoesquelticas deve estar 100% recuperado antes de voltar a trabalhar. O estudo examinou quatro sintomas: dores musculares (afectam 31% dos trabalhadores portugueses), leses de origem laboral nos membros superiores (afectam 29% das pessoas), a artrite reumatide (cerca de 25% das pessoas deixa de trabalhar ao fim de cinco anos depois do diagnstico) e as espondiloartropatias (doena reumtica, crnica e progressiva que afecta sobretudo a coluna, mas tambm articulaes, tendes e ligamentos). Face a este problema, os investigadores deixam algumas recomendaes como a interveno precoce, o reforo da avaliao dos custos sociais directos e indirectos e do impacto na vida laboral destas doenas, mais especialistas de reumatologia e uma maior concentrao na capacidade e no na incapacidade. Face a estas recomendaes e outras contidas no Programa Nacional contra as Doenas Reumticas, mais uma vez se impe ser reconsiderado o contributo dos fisioterapeutas quer numa fase de interveno precoce quer na recuperao e sempre numa perspectiva custo eficaz
Aguardamos a 1 apresentao do novo Plano Nacional de Sade 2011-2016 para nessa altura, apresentarmos novas propostas. Com os melhores cumprimentos 2010-05-28 A Presidente do CDN
(Isabel de Souza Guerra)
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Tendo em conta alguns dos eixos previstos para o Plano Nacional de Sade 2010-2016 esperamos ter contribudo desde logo nos aspectos respeitantes acessibilidade, apresentando propostas no sentido da reduo das desigualdades em sade, com especial ateno aos grupos mais desfavorecidos e vulnerveis, maior equidade no acesso a cuidados e diminuio nos tempos de espera de acesso fisioterapia e, na Qualidade, centrando os cuidados no cidado de forma torn-los mais efectivos, equitativos e prestados em tempo til.
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