DIREITOS REPRODUTIVOS: ENTRE O DISCURSO E A PRTICA NA ATENO SADE DA MULHER COM FOCO NO PLANEJAMENTO FAMILIAR LINDNER, Sheila Rubia1

1 COELHO, Elza Berger Salema2 CARRARO, Telma Eliza3 INTRODUO Este estudo investigou o conhecimento e a prtica dos profissionais envolvidos na ateno sade da mulher sobre a concepo de Direitos Reprodutivos tendo como foco o Planejamento Familiar. Segundo Coelho (2003), encontra-se na literatura vrios conceitos sobre a sade da mulher. H concepes mais restritas, que abordam apenas aspectos da biologia e anatomia do corpo feminino e outras mais amplas que interagem com dimenses dos direitos humanos e questes relacionadas cidadania. Nas concepes mais restritas, o corpo da mulher visto apenas na sua funo reprodutiva e a maternidade torna-se seu principal atributo. A sade da mulher limita-se sade materna ou ausncia de enfermidade associada ao processo de reproduo biolgica. Nestas concepes apontadas por Coelho, esto excludos os direitos sexuais e as questes de gnero. Com a finalidade de romper com esta lgica, este trabalho se prope a trabalhar com a concepo de Direitos Reprodutivos focado no Planejamento Familiar e a integralidade em sade. Ao longo dos sculos, construiu-se um modelo social predominante que vem impedindo a mulher de ser sujeito pleno de sua prpria histria. Esse modelo pr-determina formas de conhecimento e ao, inclusive na rea da sade, que evidenciam seu carter patriarcal. Esses determinantes histricos sociais vm se refletindo ao longo dos tempos, segundo Brasil (2001), na atuao mdica nas questes relacionadas sade da mulher: a exaltao da maternidade discurso dominante a partir do sculo XIX trouxe no seu bojo
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Mestre/ Programa de Ps-Graduao em Sade Pblica/UFSC; Secretaria de Estado da Sade; Professora Doutora/ Programa de Ps-Graduao em Sade Pblica/UFSC; Departamento de Sade Pblica/UFSC; 3 Professora Doutora/ Programa de Ps-Graduao em Enfermagem/UFSC; Departamento de Enfermagem/UFSC.

no a proteo da mulher das vulnerabilidades a que est exposta no processo de manuteno da espcie, mas a perpetuao das relaes de poder entre os sexos. A histria do movimento feminista est profundamente ligada ao debate sobre o controle da populao e o planejamento familiar. Trazendo para o cenrio poltico temas ligados sade da mulher, reafirmando o direito de opo sobre a vida reprodutiva e sexual como valores centrais da cidadania feminina e reivindicando uma atitude do Estado coerente com estes princpios, as feministas criticavam as tendncias pr ou antinatalistas calcadas em preceitos religiosos, econmicos ou geopolticos, ou em metas demogrficas. No ano de 1980, em debate sobre o aborto, promovido pelo Sindicato dos Mdicos do Rio de Janeiro, Maria Jos de Lima tornou pblica a opinio do movimento feminista sobre as bases do planejamento familiar que deveriam ser observadas quando da implantao do programa no pas, dentre elas destacamos: respeito ao direito da mulher de decidir sua maternidade; condies de vida e de trabalho adequadas durante a gestao; condies de vida digna para cada mulher ter e criar os filhos que deseja; descriminalizao do aborto e realizao do mesmo em toda rede de servios de sade pblica e das previdncias sociais; programa ativo e continuado de pesquisas sobre mtodos anticoncepcionais; repdio esterilizao forada ou induzida; fim da maternidade constrangida, fonte de opresso e de reproduo do modelo de domesticidade da mulher; estmulo aos programas de maternidade compartilhada; e programa de informaes e fornecimento de contraceptivos pelo Estado para a populao (Lima,1982). A partir da dcada de 80, os direitos reprodutivos tiveram alguns momentos fundamentais como: Em Amsterd (1984), no Tribunal do Encontro sobre Direitos Reprodutivos, a contracepo para fins controlistas foi questionada. Na Conferncia das Naes Unidas da Dcada das Mulheres em Nairbi (1985), afirmou-se a promoo dos direitos reproduo, "como uma aquisio fundamental das

mulheres para uma justa posio na sociedade", passando, assim, a ser um objetivo universal das feministas (vila,1993). Os direitos reprodutivos seguem como tema de discusso na Conferncia Nacional de Sade e Direitos da Mulher, realizada em Braslia, de 10 a 13 de outubro 1986, que resulta em reivindicao para que o Estado preste assistncia mulher em sua opo de evitar, conceber ou interromper a gravidez no desejada. Durante a III Conferncia Internacional da ONU, realizada no Cairo, em 1994, sobre Populao e Desenvolvimento (CIPD), foi reconhecido por consenso o direito reprodutivo das mulheres, o acesso a mtodos contraceptivos civilizados e, nos casos permitidos por lei, acesso ao aborto seguro, em hospital. E na Conferncia de Beijing (1995), em seu pargrafo 96, recomenda os direitos humanos da mulher que incluem ter controle sobre as questes relativas sexualidade, inclusive sua sade sexual e reprodutiva, e decidir livremente com respeito a essas questes. Ressalte-se, ainda, que foi a primeira vez em um evento realizado pela ONU que se tratou a questo da populao sob a perspectiva de gnero. Durante o evento, as lideranas do movimento de mulheres do mundo todo, reivindicaram que os representantes oficiais das naes, ali presentes, reconhecessem os direitos reprodutivos e sexuais como direitos humanos bsicos. Petchesky (1994, p.31), coloca que: ter direitos reprodutivos quer dizer ter controle de nossos corpos e de nossas vidas, estarmos livres de maltrato e ter a liberdade de nos expressarmos sexualmente. Ou seja, para este estudo, Direitos Reprodutivos ter direito deciso sobre o que se quer na sua vida reprodutiva, direito de escolha em ter ou no filhos, amparados pela lei, a quantidade destes, acesso aos mtodos contraceptivos vigentes, acesso assistncia infertilidade, direito orientao profissional sobre sexualidade e reproduo e assistncia sade integral. Em 1983, o Estado brasileiro assume publicamente uma poltica de assistncia mulher com o Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher - PAISM. Este programa pretendia definir a poltica contraceptiva oficial, mas, na prtica, no foi implementado conforme preconizado. A partir deste programa o governo tinha como objetivo, alm de aumentar a cobertura e concentrao do atendimento pr-natal, proporcionar equanimidade na

utilizao desses servios a toda a populao, melhorar a qualidade da assistncia ao parto, desenvolver atividades de regulao da fertilidade humana, implementando mtodos e tcnicas de Planejamento Familiar, diagnosticando e corrigindo estados de infertilidade. Este programa vincula-se expanso e consolidao da rede de servios bsicos de prestao de aes integradas de sade, com nfase em atividades chaves, identificadas mediante critrios epidemiolgicos, pelo seu impacto e transcendncia. Contudo, sua implantao no ocorreu efetivamente, no conseguindo romper com o que at ento estava ocorrendo, exceto por algumas experincias isoladas. A no implantao do PAISM freqentemente identificada com a poltica de omisso do regime militar, ou seja, o programa no transita do papel para a realidade, e este fato interpretado apenas como parte de uma nova etapa do estratagema que h quase trs dcadas vem encobrindo uma poltica explcita de controle populacional (Corra, 1992). O PAISM surgiu um pouco antes da promulgao da nova Constituio Federal, representando uma esperana de resposta ao quadro epidemiolgico da populao feminina. Neste sentido, grandes esforos foram empreendidos pelos movimentos sociais, particularmente o de mulheres, visando a implantao daquela prtica assistencial, convencidas de que aquele modelo proposto pelo PAISM seria capaz de atender as necessidades globais da sade da mulher (Coelho, 2000). Tradicionalmente as aes de sade pblica e as de carter individual tm sido dicotomizadas no planejamento e na execuo, o que determina na populao padres diferenciados na utilizao dos servios de sade. Por conveno, Programa de sade o planejamento de captao de clientela mediante o objetivo de controle de um ou mais danos ou riscos sade (Mendes, 2003). O PAISM, ao ser criado pelo Ministrio da Sade, era coordenado pela Diviso Nacional de Sade Materno-Infantil DINSAMI, com o apoio tcnico-financeiro da Organizao Pan-Americana de Sade. Passou a constituir o modelo assistencial reconhecido unanimemente como capaz de atender s necessidades globais de sade feminina (PAISM-MS, 1983). O princpio da integralidade considerado um dos mais importantes do modelo assistencial preconizado para o Sistema nico de Sade (SUS), pois o que capaz de assegurar aos indivduos, no caso as mulheres, o direito assistncia sade nos nveis

mais simples at os mais complexos, da ateno curativa preveno, assim como o que permite a compreenso e a abordagem da mulher e do indivduo na sua totalidade (Costa, 1992). Alm deste princpio, a concepo da Assistncia Integral Sade da Mulher contempla, ainda, a percepo de gnero no mbito do atendimento em sade. A prtica mdica constitui o lugar do exerccio de um poder e, quando voltada para as mulheres, agrega as discriminaes de gnero. Para o programa, as prticas educativas constituem o processo de reconstruo de identidade, e atravs destas prticas educativas que as mulheres estaro habilitadas para a escolha das melhores alternativas, para a participao como agentes de deciso. Com a 8 Conferncia Nacional de Sade (1986), reafirmou-se que a sade um direito de todos e um dever do Estado e, como tal, deve ser garantida pela Constituio e pela reforma sanitria. Deve-se construir um SUS regionalizado, hierarquizado e que garanta atendimento integral, igualitrio e de boa qualidade a toda populao brasileira (Ministrio da Sade, 1987). Entretanto, o Estado e a sociedade brasileira no vm conseguindo viabilizar o SUS, e as propostas e pressupostos bsicos preconizados, entre outros fatores, devido falta de comprometimento poltico com a sade da populao, crise de recursos financeiros e inadequao dos recursos humanos existentes. Entre as distores mais graves podemos citar como de fundamental importncia para esse trabalho a eqidade no atingida e a no regularidade de programas de ateno mulher, como, por exemplo, o Planejamento Familiar na rede primria de sade; at porque no basta distribuir anticoncepcionais sem a devida assistncia s mulheres. O Planejamento Familiar considerado um direito humano bsico, declarado e reconhecido pela Organizao das Naes Unidas (ONU), em 1968. Entretanto, no Brasil somente em 12 de janeiro de 1996 aprova-se a Lei n 9.263, sobre Planejamento Familiar, que no captulo 1, Art. 2, declara: "entende-se Planejamento Familiar como o conjunto de aes de regulao da fecundidade, que garanta direitos iguais de constituio, limitao ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal". Em seu Art. 9, a mesma Lei assegura que: "para o exerccio do direito ao Planejamento Familiar, sero oferecidos todos os mtodos de concepo e contracepo aceitos e que no coloquem em risco a

vida e a sade das pessoas, garantida a liberdade de opo". (Dirio Oficial da Unio, 15 de janeiro 1996). Os argumentos apresentados para a implantao do Planejamento Familiar no Brasil vo ao encontro das necessidades da populao, tanto individuais quanto coletivas, apontando para a soluo de problemas crnicos de sade, como mortalidade infantil e outros, e deixam vulnerveis tanto os indivduos quanto os servios de sade. No entanto, o que realmente ocorre em relao ao Planejamento Familiar a distribuio indiscriminada da plula anticoncepcional e o aumento crescente da demanda de laqueadura, sem que, com isto, esteja resolvendo os problemas sociais que tm se constitudo em argumentos para justificar tais aes. Segundo Pinotti (1981), toda mulher tem direito ao acesso anticoncepo, no momento em que sua sade assim o exigir. Ento, independente de qualquer poltica demogrfica que exista no pas, o Planejamento Familiar, por direito individual ou de ateno mdica, tem lugar garantido. O planejamento familiar e a anticoncepo s aparecem, de maneira clara e inequvoca, no enunciado das polticas do SUS a partir da publicao no Dirio Oficial da Unio, de 29 de janeiro de 2001, da Norma Operacional de Assistncia sade (NOASSUS 01/01 Portaria MS/GM n 95, de 26 de janeiro de 2001) e de regulamentaes complementares, atualmente em vigor (Costa, 2002). As Diretrizes Polticas do Estado, particularmente aquelas que podem definir seus compromissos na assistncia prestada populao, devem ser conhecidas, avaliadas, e suas finalidades discutidas pelos profissionais da rea da sade. Isto porque, a partir destas diretrizes emanadas das Polticas Nacionais de Sade, mais diretamente que se organizam as aes voltadas para atender s necessidades da populao. Diante do exposto investigou-se a ateno sade da mulher, enfocando o discurso e a prtica dos profissionais, relacionado ao tema Direitos Reprodutivos com foco no Planejamento Familiar. E no intuito de alcanar o objetivo desenvolvemos uma pesquisa qualitativa. Para tanto, utilizamos entrevistas semi-estruturadas e como mtodo de anlise, o Discurso do Sujeito Coletivo (DSC) definido por Lefvre (2003). As entrevistas tiveram como sujeitos, dezoito profissionais sendo nove enfermeiros e nove mdicos pertencentes as equipes de Sade da Famlias das unidades de sade de Florianpolis/SC.

A partir dos DSC dos profissionais partiu-se para a discusso dos dados que seguiram a seguinte ordem: Conhecimento dos profissionais enfermeiros e mdicos sobre Direitos Reprodutivos com foco no planejamento familiar, uma vez que a temtica principal do estudo. E em seguida as idias centrais dos DSC dos profissionais que foram, Todas as aes desenvolvidas para a sade da mulher so importantes, A ao mais importante desenvolvida para a sade da mulher o Planejamento Familiar e A ao mais importante para a sade da mulher o preventivo de cncer de colo uterino (enfermeiros) e pr-natal (mdicos). Conhecimento dos profissionais enfermeiros e mdicos sobre Direitos Reprodutivos com foco no planejamento familiar
Relacionado ao meu entendimento sobre direitos reprodutivos eu acho que a escolha da reproduo, como, quando, quantos, tm que ser uma discusso do casal envolvido. Sobre a lei do Planejamento Familiar eu no conheo. (Mdicos)

Podemos perceber no Discurso dos profissionais que, quando o assunto Direitos Reprodutivos e Lei do Planejamento Familiar, tais conceitos se confundem, principalmente com relao aos Direitos Reprodutivos, onde os profissionais apontam o que est na Lei do Planejamento Familiar e, quando questionados sobre esta Lei, referem desconhec-la. Para Petchesky (1994, p.31), Direitos Reprodutivos, ter controle de nossos corpos e de nossas vidas, estarmos livres de maltrato e ter a liberdade de nos expressarmos sexualmente. Enquanto para vila (1993) o termo Direitos Reprodutivos amplamente utilizado pelo movimento feminista e trata, sobretudo, das questes que o compem (esterilizao, aborto, contracepo, concepo e assistncia sade) sem que haja definio conceitual. No caso dos profissionais deste estudo, Direitos Reprodutivos referenciado apenas como algo relacionado contracepo, no correlacionado a temas como: esterilizao, aborto, concepo e assistncia sade de maneira integral. Conforme observamos a seguir:
Agora, diretos reprodutivos para mim, em primeiro lugar, o direito a informao sobre, ter o conhecimento de todas as possibilidades e ter acesso a essas possibilidades, no caso acesso aos mtodos. A mulher ter o direito de

escolha, de optar o melhor. Poder gerir sua prpria sexualidade, exercendo esta da melhor forma com liberdade de escolha tendo a discusso com o parceiro. Ter acesso ao servio e informao sobre o mtodo. (Mdicos)

Para os profissionais, evidente que, para ter direito reprodutivo, preciso ter direito ao acesso, informao e escolha, afirmao esta que vai ao encontro do que afirma vila e Gouveia (1996, p. 163):
Este conceito tem sido entendido de diversas maneiras e, portanto, tem inspirado e conformado diversas prticas. Em algumas abordagens esto restritos reproduo, em outras, a relao entre a reproduo e o exerccio da sexualidade o seu ncleo principal. Algumas autoras vo mais longe e fazem a conexo da vida reprodutiva e sexual com processos mais amplos de desenvolvimento social. Nesse sentido, tm levado a definir prticas que vo desde a prestao de servios, reivindicaes de direitos legais at quelas que se incluem nas lutas por transformaes sociais mais amplas.

Em 1996 aprovada a Lei do Planejamento Familiar, com base no pargrafo 7, do art. 226 da Constituio Federal, que protege a sade da mulher, fundamentada nos princpios da dignidade humana. Mesmo tendo sido aprovada h quase 10 anos, os profissionais apresentam dificuldades em cit-la, conforme discursos a seguir:
Quanto lei do planejamento familiar eu no conheo na ntegra, mas fala a respeito do acesso aos mtodos e da garantia da escolha pela pessoa. (Enfermeiros) Sobre a lei do Planejamento Familiar eu no conheo.(Mdicos)

A especificidade da Lei do Planejamento Familiar no evidenciada pelos profissionais, j que estes confundem o termo Direitos Reprodutivos com a Lei. Isto reflete diretamente na prtica destes na unidade de sade, uma vez que, no conhecendo a normatizao em relao ao seu fazer enquanto profissionais no podem prestar um servio altura das necessidades. As dificuldades por eles elencadas so substancialmente de carter administrativo, no relacionadas, portanto, sua prtica enquanto profissionais. Quando questionados sobre a efetivao destes conceitos no desenvolvimento das atividades nas unidades de sade, os profissionais mencionaram em seu discurso que isto no ocorre na prtica, apontando dificuldades como acesso, falta de profissionais e de material didtico, entre outros, como podemos evidenciar nos discursos a seguir:
No acho que isto vem sendo efetivado na prtica. O trabalho muito individualizado. As pessoas no tm acesso aos mtodos e aos servios. Teria que ter mais espao fsico, agendamentos, mobilizao da equipe, disponibilidade do profissional, material didtico. Os agentes comunitrios

deveriam fazer uma comunicao melhor com todas as famlias do que o posto oferece, porque ao meu entender a comunidade no sabe o que o posto oferece. (Mdicos) Tambm no acho que est sendo efetivada. Precisava que as pessoas tivessem mais acesso e tambm h falta de profissionais. (Enfermeiros)

Os discursos dos profissionais evidenciam o que afirma Coelho (2000), onde as diretrizes polticas do Estado, particularmente aquelas que podem definir seus compromissos na assistncia prestada populao, deveriam ser conhecidas pelo profissional. Isto porque a partir destas diretrizes emanadas das Polticas Nacionais de Sade, mais diretamente, que se organizam as aes voltadas para atender s necessidades da populao. Inseridas nestas polticas, as instituies de sade planejam, orientam e desenvolvem suas aes de sade com a finalidade de atender s necessidades da populao. Sendo assim, preciso que os profissionais envolvidos nas atividades voltadas para a sade das mulheres reconheam os conceitos que norteiam suas aes. Portanto, refletir o tema Direitos Reprodutivos junto a estes profissionais, nos reporta ao desafio de produzir e assumir o compromisso profissional junto populao, uma vez que as mulheres so sujeitos capazes de escolherem e decidirem por si prprias. E aos profissionais cabe contribuir para esta autonomia. O desafio colocado enquanto pensar integralmente numa perspectiva relacionada sade da mulher e a concepo de Direitos Reprodutivos, que para os profissionais que vivem o dia-a-dia da assistncia, refletir sobre o fazer requer assumir o papel de orientador, no sentido de proporcionar ateno sade respaldada pela informao e assumir o compromisso de garantir tal direito. Com este propsito, procuramos identificar junto aos profissionais quais aes eles identificavam como sendo mais importantes em relao sade da mulher, uma vez que diante do exposto, todas as aes deveriam ser consideradas importantes, a fim de que a integralidade, enquanto princpio do SUS, possa ser garantida. Todas as aes desenvolvidas para a sade da mulher so importantes Acho que todas as aes desenvolvidas para a sade da mulher so importantes, depende do perodo que esta mulher est vivenciando, pois uma complementa a outra em cada fase que a mulher se encontra. (Enfermeiros)

Para mim, todas as aes desenvolvidas para a sade da mulher so importantes, depende muito do perodo que esta mulher est vivenciando, pois h uma complementao uma da outra nas diversas fases que a mulher se encontra. (Mdicos) Podemos perceber nos discursos que, para os profissionais que desenvolvem as aes voltadas para a sade da mulher, todas estas aes so importantes, enfatizando ainda que depende do perodo que a mulher est vivenciando. Porm, quando questionamos quais as aes desenvolvidas na unidade de sade para as mulheres, descobrimos que as mesmas so voltadas apenas para o perodo da vida reprodutiva e da ateno maternoinfantil. Uma vez que estes profissionais apontam aes especficas, como planejamento familiar, pr-natal, puerprio entre outras, sem mencionar a integralidade destas aes na assistncia sade da mulher no que tange sua necessidade em sade. Conforme discurso a seguir: ...as aes desenvolvidas especificamente para a sade da mulher so o pr-natal, puerprio, planejamento familiar, coleta do preventivo, e orientao para DST/AIDS. (Enfermeiros e Mdicos) O que descobrimos neste estudo vai contrrio ao proposto h mais de duas dcadas em 1983 pelo Estado brasileiro, a assumir publicamente uma poltica de assistncia integral, com o Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher-PAISM. Apresentado como um conjunto de princpios e diretrizes programticas abrangentes, o PAISM contempla as diversas etapas, ciclos de vida e situaes de sade das mulheres, incluindo a fase reprodutiva (Brasil, 1983). O Ministrio da Sade aponta que A assistncia integral em Sade da Mulher, mais especificamente no Planejamento Familiar, deve incluir a ateno ao casal infrtil, (Brasil, 1992, p. 113). Alm da mulher, o atendimento tambm deve ser prestado ao homem. Brasil (1992, p. 114) ainda aponta algumas normatizaes que devem ser realizadas pela ateno primria (centros de sade ou unidades bsicas de sade), no caso de encaminhamento para a ateno secundria e terciria, quais sejam:
Aos centros de sade caber realizar o exame clnico, rastrear os casos de infertilidade conjugal, afastar patologias concomitantes e identificar os pacientes que requeiram tratamento especializado... Devero ser encaminhadas ao ambulatrio de infertilidade conjugal apenas pacientes com idade inferior a 40 anos, com vida sexual ativa, e desejo de gravidez... (Brasil, 1992, p. 114).

O discurso do sujeito coletivo, a seguir, contrrio ao preconizado pelo Ministrio da Sade, pois os profissionais afirmam no haver atendimento infertilidade na unidade de sade. O que ocorre a realizao de um encaminhamento (referncia) a outro nvel da ateno sade (ambulatrio ou hospital de referncia), mas no referem acompanhamento, por parte da unidade de sade, relacionado ao encaminhamento realizado (contra-referncia):
Em relao aos casos de infertilidade encaminhamos ao ginecologista da unidade e ele encaminha para a Maternidade Carmela Dutra. (Enfermeiros) Quando a mulher apresenta infertilidade encaminhamos o caso para a Policlnica. (Enfermeiros)

Portanto, a ateno integral sade da mulher implica ainda na articulao entre os diferentes setores e nveis de assistncia, o que na prtica tem sido um dos grandes entraves sua operacionalizao. O sistema de referncia e contra-referncia no ocorre, deixando a populao merc da descompatibilizao da complexidade em sade, ou seja, os nveis de assistncia desenvolvem suas atividades de maneira independente e desconexa, uma vez que no h meno por parte dos profissionais sobre qualquer retorno do encaminhamento realizado. Cabe destacar que a unidade de sade, como Porta de Entrada do sistema, tem como caracterstica atividades de preveno, promoo, proteo e recuperao da sade e as unidades especializadas s receberiam o paciente atravs do encaminhamento feito por estas unidades Portas de Entrada. O conjunto das unidades de sade classificado por nveis de complexidade deveria articular-se, administrativa e tecnicamente, para garantir a universalidade, a eqidade e a integralidade da ateno sade. Esta articulao entre as unidades de sade dos diferentes nveis permitiria a utilizao racional de todos os recursos disponveis no sistema. Como os discursos sobre o procedimento relacionado infertilidade realizado pelos profissionais nas unidades de sade o encaminhamento, percebe-se, portanto, um desconhecimento por parte destes profissionais das normas preconizadas pelo Ministrio da Sade e sobre a concepo de Direitos Reprodutivos e Planejamento Familiar, uma vez que estas discorrem sobre a temtica da infertilidade e a assistncia sade. Assim, o desconhecimento acaba por traduzir-se numa prtica descontextualizada em relao s

necessidades em sade e integralidade, comprometendo a assistncia e resolubilidade da ateno. No que tange a temtica deste estudo, Direitos Reprodutivos, podemos perceber que, apesar do preconizado pelo Ministrio da Sade, a sade da mulher praticada de forma compartimentalizada, no havendo garantia do princpio de integralidade e da necessidade em sade, bem como do direito de escolha e deciso por parte da mulher. Uma oportunidade para que o profissional conhea as necessidades de sade das mulheres que procuram o servio seria a atividade educativa, onde este tem a oportunidade de garantir o direito informao, enfatizada pela necessidade em sade apresentada por quem procura o servio, oportunizando a troca entre usurio-profissional e usurio-usurio. Uma das aes identificadas pelos profissionais foi a atividade educativa em relao ao Planejamento Familiar, que ser discutida a seguir. Ao mais importante desenvolvida para a sade da mulher o Planejamento familiar
Fao destaque como a ao mais importante desenvolvida para a sade da mulher o planejamento familiar, porque podemos esclarecer melhor e educar quanto aos mtodos, por causa da anticoncepo, a gestao adolescente... (Enfermeiros) Considero o planejamento familiar uma ao desenvolvida para a sade da mulher muito importante. (Mdicos)

O grupo de planejamento familiar na maioria das unidades de sade pesquisadas no desenvolvido coletivamente, apenas de maneira individual, mesmo que esta atividade tenha sido referenciada pelo profissional como uma ao importante dentre as desenvolvidas para a sade da mulher. Os discursos que seguem evidenciam a afirmao:
Na unidade de sade temos programa educativo o grupo de gestantes, onde me envolvo no planejamento do grupo, oriento os residentes para o desenvolvimento do grupo, participo da reunio e esclareo dvidas. O desenvolvimento do planejamento familiar de maneira mais individual. (Enfermeiros) O programa educativo que existe na unidade em relao sade da mulher o grupo de gestantes que se rene quinzenalmente, no qual preparo as reunies, e participo das mesmas. O grupo de planejamento familiar no desenvolvido. (Mdicos)

Ou seja, ainda que os profissionais considerem o planejamento familiar uma ao importante, no se envolvem na atividade e a maioria das unidades de sade nem sequer

oferece o servio. O que desenvolvem enquanto atividade o grupo de gestantes, momento em que o planejamento familiar para a maioria das mulheres no o foco de ateno. Em seu estudo, Costa (2004, p. 28) aponta as mudanas estratgicas e conceituais propostas pela poltica do PAISM e as compara com as caractersticas do Programa de Sade Materno-Infantil (PSMI). Dentre vrias comparaes, a que chamou mais ateno, em funo deste estudo, foi quanto educao em sade onde, para o PSMI, ela recomendada e a abordagem est relacionada aos cuidados com a gestao e o concepto. J no PAISM a educao em sade de oferta obrigatria com prticas educativas sobre o corpo, autocuidado, sexualidade, direitos e cidadania. Esta colocao de Costa quanto ao PAISM contrria ao colocado pelos profissionais neste estudo, pois a oferta nas unidades de sade em relao educao em sade restringe-se ao grupo de gestantes, ou seja, na lgica do PSMI, e o planejamento familiar realizado na maioria das unidades de sade de maneira individual e restrito orientao dos mtodos contraceptivos disponveis na unidade de sade. Tambm contrria ao que, para este estudo, definiu-se enquanto Direitos Reprodutivos, uma vez que dentre vrios direitos que compem esta concepo, um deles o direito da mulher receber a orientao do profissional sobre os temas sexualidade e reproduo, e no apenas a informao sobre o mtodo contraceptivo, como colocado pelos profissionais em seu discurso: Nas unidades de sade pesquisadas, a prtica da ao educativa relacionada ao planejamento familiar em sua maioria restringe-se ao mbito individual, ou seja, em consultas mulher no puerprio e na coleta do preventivo do cncer de colo uterino. Encontramos apenas o desenvolvimento da ao educativa em grupo em uma unidade de sade, dentre as pesquisadas. Mesmo assim, o profissional no participa ativamente da atividade, conforme observamos a seguir:
Existe tambm um grupo de planejamento familiar que se rene mensalmente e no qual no me envolvo de maneira direta. Apenas levo algum material para que elas possam trabalhar, mas no desenvolvo o grupo. (Enfermeiros)

Para Chacham e Maia (2002, p. 126) esta atividade educativa reconhecida como direito do usurio e dever do servio pblico de sade, e tem como objetivo informar ao usurio sobre os diferentes mtodos contraceptivos, possibilitando a opo livre e consciente do indivduo. Esta afirmao levantada por Chacham e Maia contrria ao

praticado na maioria das unidades de sade pesquisadas, uma vez que os profissionais colocam que o grupo de planejamento familiar no desenvolvido pela unidade.
Em relao ao grupo de planejamento familiar este no desenvolvido na unidade de sade. O planejamento realizado nas consultas agendadas, no acolhimento, durante a coleta do preventivo e puerprio. Quanto ao mtodo contraceptivo no recomendo nenhum apenas oriento o uso do preservativo principalmente para os adolescentes. (Enfermeiros) Durante a minha assistncia eu realizo o planejamento familiar no retorno do preventivo ou para anticoncepo principalmente com adolescentes e no puerprio ou pr-natal quando questionado por ela. (Mdicos)

A colocao dos profissionais dificulta a orientao quanto ao uso dos mtodos contraceptivos e a garantia do Direito Reprodutivo, uma vez que estes enfatizam que para se ter direito reprodutivo preciso ter direito escolha e deciso por parte da mulher, e esta escolha e deciso s podero ser livres e conscientes se houver orientao adequada pelo profissional e estiver relacionada com a necessidade apresentada pela mulher. Costa (2004) coloca que deve haver a garantia da autonomia na escolha dos mtodos contraceptivos e a disponibilidade destes no momento e lugar adequados. Preconiza-se que esteja disponvel todo o conjunto de alternativas tecnolgicas, cientificamente seguras, para que as mulheres no sejam conduzidas a um mtodo pela ausncia de outro ou at referenciadas para outro nvel de assistncia, devido falta do mtodo contraceptivo, como observado no DSC dos profissionais:
Agora se ela tiver necessidade de algum mtodo contraceptivo que no est disponibilizado na unidade de sade eu encaminho ao planejamento familiar da Policlnica. (Mdicos)

Quando nos reportamos prtica destes mtodos contraceptivos, ou seja, quem deve utiliz-los, no DSC dos profissionais, esta de responsabilidade da mulher. Uma vez que mencionam a mulher como sujeito da busca pelo mtodo contraceptivo, conforme observamos a seguir:
Agora se a mulher tem necessidade de outro mtodo que no est disponvel na unidade encaminho ao ginecologista da unidade para ele ver qual o encaminhamento necessrio como o caso da laqueadura. (Enfermeiros)

Sendo a concepo o resultado natural do intercurso sexual entre homem e mulher, espera-se que a anticoncepo seja um fenmeno tambm, por natureza, resultante da conjugao de esforos dos parceiros igualmente envolvidos nessa relao.

Em seu estudo, Marcolino e Galastro (2001) apontam que as mulheres relatam a pouca participao do homem na contracepo, principalmente nos mtodos que solicitam a participao deste. No se deve esquecer, porm, como afirma Coelho (2000), que a prtica contraceptiva mais antiga, enquanto tecnologia, para homens, a camisinha, cuja utilizao est hoje mais voltada para a preveno de doenas sexualmente transmitidas, como por exemplo, a AIDS, do que como contraceptivo. Esta afirmao levantada por Coelho fica evidente no DSC dos profissionais, como observamos a seguir:
O mtodo que eu recomendo principalmente a camisinha, oriento todos, mas estimulo o preservativo como mtodo principal nos dias de hoje, principalmente por causa das DSTs e da AIDS, falo da importncias e da responsabilidade dela como mulher com ela mesma. (Enfermeiros)

Quando nos deparamos com este discurso, conclumos ainda que, para estes profissionais, a responsabilidade no uso ou no convencimento do parceiro para o uso do preservativo da mulher, refletindo um pensar que exclui o homem da responsabilidade que mtua. A realidade vigente contribui para a excluso do homem neste processo, uma vez que as pesquisas e a ateno sobre contraceptivos so voltadas para as mulheres. A autonomia nas decises sobre o corpo e a sade, reivindicada pelas mulheres, est relacionada s relaes de poder existentes entre usurios e profissionais envolvidos na ateno mdica. Nessa cultura, prevalecem as impossibilidades de acesso aos conhecimentos da prxis mdica, ou seja, uma passividade dos pacientes. Segundo Gadamer (1996, p. 128):
O dilogo parte do tratamento e domina a dimenso de todas as decises mdicas. Ele humaniza a relao entre os dois indivduos que so fundamentalmente distintos, o mdico e o paciente. O estabelecimento destas relaes desiguais configura um dos aspectos mais difceis das relaes entre os homens.

Quanto ao dilogo entre o profissional mdico e o paciente, aqueles colocam que perdem muito tempo com orientaes, e que isto papel da enfermagem, refletindo que a relao mdico e paciente se restringe na recomendao do mtodo, atravs da prescrio mdica. Quanto orientao para o uso, que fundamental para garantir a eficcia do mtodo, no desenvolvido por este profissional:
Tambm acho que perdemos muito tempo com orientaes, isto deveria ficar com a enfermagem. (Mdicos)

Para o movimento feminista, o isolamento das mulheres em relao ao conhecimento dos servios e dos profissionais de sade, em especial os mdicos,

caracteriza relaes assimtricas em funo do autoritarismo deste profissional, sobre o qual Gadamer (1996, p. 135) comenta: toda autoridade construda por meio de atitudes e medidas est se encaminhando para o exerccio de um poder autoritrio. A aceitao do mtodo, o grau de confiana que nele se tem, a motivao para o seu uso e uma correta orientao do profissional de sade so importantes fatores para o sucesso do mtodo escolhido. Por outro lado, a inadaptao psicolgica e cultural a determinado mtodo pode ser causa de seu fracasso ou de mudana para outro mtodo (Brasil, 2002). Costa (2004, p. 145) ainda enfatiza que,
Quanto organizao da ateno prestada s mulheres, ainda h um longo caminho a percorrer para que seja possvel garantir-lhes informaes e tecnologias para o exerccio de suas escolhas reprodutivas autnomas. Por enquanto, a autonomia decisria das mulheres refm da oferta de servios e de mtodos contraceptivos.

E encontramos tambm profissionais que consideram aes pontuais em relao sade da mulher como aes mais significativas, como o preventivo de cncer de colo uterino e assistncia ao pr-natal, dificultando ainda mais a prtica da integralidade e da oferta de servios de acordo com as necessidades de sade de quem procura o servio, como discutiremos a seguir. Ao mais importante desenvolvida para a sade da mulher: Preventivo do Cncer de Colo Uterino - (Enfermeiros) Pr-Natal - (Mdicos) Neste subitem, discutiu-se a importncia por parte do profissional, de uma prtica pontual em relao sade da mulher. Sendo que, para o profissional enfermeiro a preveno do cncer de colo uterino e para o profissional mdico a assistncia ao Pr-Natal. Conforme discursos a seguir:
Considero importante tambm o preventivo como ao desenvolvida para a sade da mulher, pois as mulheres ainda no se sensibilizaram para a importncia deste. (Enfermeiros) O Pr-Natal tambm uma ao importante desenvolvida em relao sade da mulher. As mulheres esto despreparadas e desorientadas quanto ao manejo do recm-nascido, tambm evita intercorrncias. (Mdicos)

Quando nos deparamos com esta situao vamos ao encontro do definido por Brasil (2004), quando afirma que tem como objetivos especficos, no Plano de Ao da Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher, a reduo da morbimortalidade por cncer na populao feminina e a reduo da mortalidade materna. Tendo como metas, aumentar em 30% a cobertura de papanicolau na populao de risco, que se encontra na faixa etria de 35 a 49 anos. Bem como, aumentar a realizao de exames de rotina de prnatal para as gestantes, entre outros. No entanto, cabe refletir que, apesar da importncia destas aes dentre as vrias desenvolvidas para a sade da mulher, os sentidos da integralidade em sade para as mulheres compreendem a valorizao da oferta de ateno a todas as suas demandas e necessidades, em todos os nveis de complexidade da ateno. Preconizam que todo o contato das mulheres com os servios sejam oportunidades de acolhimento, que devem ser usadas em benefcio da promoo, proteo e recuperao da sade (Costa, 2004, p. 177). Ou seja, a coleta do preventivo de cncer de colo uterino e a assistncia ao pr-natal so, sem dvida, atividades de grande importncia inseridas na ateno sade da mulher, mas tambm so oportunidades em que o profissional, alm de orientar para a preveno da enfermidade ou assistir a mulher sob um aspecto pontual (a gestao), deve apreender a oportunidade de perceber a mulher enquanto sujeito integral, enfim, aproveitar para desenvolver aes em outros aspectos de sua vida, oportunizando a educao em sade e a aproximao em relao necessidade em sade, beneficiando a promoo, proteo e recuperao da sade. A ateno integral sade da mulher compreende o atendimento mulher a partir de uma percepo ampliada de seu contexto de vida, do momento em que apresenta determinada demanda, assim como de sua singularidade e de suas condies enquanto sujeito capaz e responsvel por suas escolhas e necessidades em sade (Brasil, 2003). Portanto, intimamente ligada concepo de sade e doena, como coloca Silva Jr. (1998), a integralidade define-se pela capacidade de oferecer aes que satisfaam s vrias demandas ligadas promoo e recuperao da sade. Ou seja, a necessidade em sade deveria estar intimamente ligada prestao dos servios, uma vez que, mesmo que para os profissionais que participaram deste estudo, aes pontuais se caracterizem

enquanto atividades essenciais, a necessidade em sade ainda absoluta e no sentido de integralidade deve ser garantida. Percebemos, portanto, que a ateno dispensada mulher, deve tambm abranger a preveno do cncer de colo uterino e a assistncia ao pr-natal, mas dentro de uma perspectiva integral, onde estas aes sejam uma dentre vrias da complexidade que a necessidade em sade. No deixando de ressaltar que a concepo de Direitos Reprodutivos, foco principal deste estudo, enfatiza a garantia da integralidade das mulheres e de sua autonomia enquanto sujeito. CONSIDERAES FINAIS O principal propsito deste estudo relacionar o conhecimento com a prtica assistencial desenvolvida pelos profissionais, enfermeiros e mdicos nas unidades de sade, envolvidos na ateno sade da mulher, sobre Direitos Reprodutivos tendo como foco o Planejamento Familiar. Sendo Direitos Reprodutivos, relacionados vida reprodutiva e a assistncia integral mulher, a realidade encontrada nas unidades de sade, no vem ao encontro desta colocao. Uma vez que, as aes desenvolvidas pelos profissionais, sujeitos da pesquisa, compartimentalizam a mulher conforme a fase de seu ciclo de vida, principalmente o gravdico-puerperal, prejudicando a autonomia e marginalizando-as em relao a sua necessidade em sade, comprometendo, assim, a integralidade em sade. Como a ateno integral sade da mulher uma das prioridades do Ministrio da Sade, como definido no Plano de Ao para a Ateno Integral Sade da Mulher 20042007, dever existir um esforo para que este fazer integral realmente seja implementado na prtica das unidades de sade. Bem como, perfazer esta prtica, nos diversos setores e nveis de assistncia, reforando a prtica da referncia e contra-referncia. Mais especificamente, em razo deste estudo, a integralidade da assistncia ao Planejamento Familiar, enquanto Direito Reprodutivo, tambm deve ser reforada. O observado na prtica das unidades de sade, em relao ao Planejamento Familiar, a distribuio e orientao dos contraceptivos disponibilizados nas unidades de sade.

Esta prtica de orientao exclusivamente dos contraceptivos disponveis, no atende o direito deciso e escolha por parte da mulher, ou seja, dos Direitos Reprodutivos. Onde se preconiza que esteja disponvel todo o conjunto de alternativas tecnolgicas, cientificamente seguras, para que as mulheres no sejam conduzidas a um mtodo pela ausncia de outro ou at referenciadas para outro nvel de assistncia, devido falta do mtodo contraceptivo. Portanto, a orientao ao Planejamento Familiar deve, alm da informao em relao ao mtodo contraceptivo, abranger a orientao sobre sexualidade, reforando a autonomia da mulher e respeitando sua necessidade em sade. Pois a aceitao do mtodo, o grau de confiana que nele se tem, a motivao para o seu uso e uma correta orientao do profissional de sade so importantes fatores para o sucesso do mtodo escolhido. Cabendo ao profissional reivindicar do Estado o atendimento preconizado e o cumprimento da Lei. Deve haver uma sensibilizao para que a assistncia sade da mulher no se reduza preveno e controle de doenas ou que as suas necessidades em sade sejam subjugadas a rgos reprodutivos e a fase reprodutiva. Oportunizando assim, prticas outras dentro de uma ao especfica, garantindo o princpio da integralidade e do Direito Reprodutivo. Para que a assistncia sade de maneira integral seja garantida, o compromisso do profissional deve ultrapassar a consulta e a demanda espontnea. Deve existir um comprometimento deste em garantir o que preconizado, ou seja, implementar a Lei do Planejamento Familiar, que por sua vez desconhecida da grande maioria dos profissionais, bem como da sua concepo de Direitos Reprodutivos, que embora ainda seja incipiente, colocam o direito deciso como um dos principais objetivos desta temtica. A dissonncia entre o que colocado enquanto discurso e o que vem sendo desenvolvido nas unidades de sade pelos profissionais, enfermeiros e mdicos, reflete que estes tm trabalhado com a demanda da unidade de sade, no refletindo sobre o seu fazer, bem como no concretizando o que eles mesmos colocam como importante para a sade da mulher, que a sua autonomia enquanto sujeito capaz de escolher e decidir por si mesma.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS VILA, M. B. Modernidade e cidadania reprodutiva. Estudos Feministas. Rio de Janeiro, v.1, n. 2, p. 382-400, 1993. VILA, M.B.; GOUVEIA, T. Notas sobre direitos reprodutivos e direitos sexuais. In: PARKER, R. ; BARBOSA, R.M. Sexualidades Brasileiras. Ed.: ABIA; IMS/UERJ e Relume-Dumar, Rio de Janeiro: 1996. BRASIL, Ministrio da Sade. Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher: normas e manuais tcnicos. Secretaria de Poltica Pblica. Braslia: Ministrio da Sade, 1983. BRASIL. Ministrio da Sade. Norma Operacional da Assistncia a Sade/ SUS NOAS. Braslia. DF. 2001. CHACHAM, A. S.; MAIA, M. B. Grupos de planejamento familiar dos centros de sade do municpio de Belo Horizonte: proposta de avaliao da qualidade do servio ofertado pela rede. In: Revista APS, v. 5, n. 2, p. 118-127, jul./dez., 2002. COELHO, E. B. S. A enfermagem e o planejamento familiar: as interfaces da contracepo. 2000. 196p. Tese (Doutotado em Enfermagem) UFSC Universidade Federal de Santa Catarina. Florianpolis. COELHO, M. R. S. Ateno Bsica Sade da Mulher: subsdios para a elaborao do Manual do Gestor Municipal. Dissertao (Mestrado em Sade Coletiva) Instituto de Sade Coletiva, Universidade Federal da Bahia. Salbador, Bahia. 2003b. CONFERENCIA INTERNACIONAL SOBRE LA POPULACIN Y EL DESAROLLO, 1994, El Cairo. Informe de la Conferencia Internacional sobre poblacin y el desarrollo. El Cairo: Nacions Unidas, 1994. CONFERNCIA NACIONAL DE SADE, 8, 1986. Anais. Braslia: Centro. CONSELHO NACIONAL DOS DIREITOS DA MULHER. Os servios de sade: o que as mulheres querem. In: CONFERNCIA NACIONAL DE SADE, 8. Anais. Sade e direito da mulher. Braslia, 1986. COSTA, A. M. Ateno Integral sade das mulheres: Quo Vadis? Uma avaliao da integralidade na ateno sade das mulheres no Brasil. Tese de Doutorado do Programa de Ps-Graduao em Cincias da sade, Faculdade de Cincias da Sade da Universidade de Braslia. Braslia, DF, 2004. COSTA, A. M. O PAISM: uma poltica de assistncia integral sade da mulher a ser resgatada. Comisso de Cidadania e Reproduo. So Paulo, 1992. COSTA, N. F. P. (ed.). Normas tcnicas em anticoncepo. Ed. Por Ney Francisco Pinto Costa. (Colab.). Rio de Janeiro, BEMFAM, 2002. DO planejamento familiar. Dirio Oficial da Unio. Braslia, 15 de jan. 1996. p. 561-570. GADAMER, H. G. El estado oculto de la salud. Barcelona: Gedisa, 1996. 190p.

GERMANO, R. M. Educao e ideologia da enfermagem no Brasil. So Paulo: Cortez. 1993. Informe de la conferencia Internacional sobre poblacin y el desarrolo. El Cairo: Nacions Unidas, 1994. LEFVRE, F.; LEFVRE, A. M. C. Discurso do Sujeito Coletivo: um novo enfoque em pesquisa qualitativa (desdobramentos). Ed. rev. e ampl. Caxias do Sul, RS: EDUCS, 2003. 256 p. LIMA, M. J. Poltica de Planejamento Familiar Caracterstica do processo decisrio dessa poltica. Rio de Janeiro: Fundao Getlio Vargas, 1982. (Trabalho realizado na disciplina: Formulao e Avaliao de Polticas Pblicas do Curso Intensivo de PsGraduao em Administrao em Polticas Pblicas. Mimeogr.). MARCOLINO, C. GALASTRO, E.P. As vises feminina e masculina acerca da participao de mulheres e homens no planejamento famlia. Rev. Latino-Americana de Enfermagem. 2001, maio; 9 (3): 77-82. MENDES, M. F. Puerprio na ateno bsica: as interfaces da assistncia institucional e das prticas de cuidados de sade. 2003. 127p. Dissertao (Mestrado em Sade Pblica) UFSC Universidade Federal de Santa Catarina. Florianpolis. PETCHESKY, R. The body as property A feminist revision. In: GINSBURG, F.D.; RAPP, R. (eds). Conceiving the new world order. The global stratification of reproduction. Berkerly, University of Califrnia, 1994. PINOTTI, J. A. Planejamento Familiar: Revista Femina, Rio de Janeiro, p. 449-457. Jun. 1981. SILVA JR. A. G. da. Modelos tecnoassistenciais em sade: O debate no campo da Sade Coletiva. In: Sade em Debate. Srie Didtica. So Paulo: HUCITEC, 1998.