Editorial Gadolnio e fibrose nefrognica sistmica: o que todo mdico deve saber

Claudia da Costa Leite*

At h pouco tempo, ns radiologistas usvamos o gadolnio em pacientes com insuficincia renal e o fazamos muito confiantes, certos de que estvamos utilizando uma opo segura para o estudo desses pacientes. O alerta da Food and Drug Administration (FDA) ( h t t p : / / w w w. f d a . g o v / b b s / t o p i c s / N E W S / 2 0 0 7 / NEW01638.html), em junho de 2006, sobre a fibrose nefrognica sistmica (FNS)/fibrose cutnea sistmica obriga-nos a rever os nossos conceitos de segurana do gadolnio. Depois do RSNA de 2006, no nosso servio passamos a discutir a indicao do gadolnio em pacientes com insuficincia renal, mas at esse momento no tnhamos colocado regras estritas para a utilizao desse contraste nesses casos. A, em junho/2007, foi internado no Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo um paciente com essa doena, e confesso que at realmente ver o primeiro paciente com essa sndrome, que est associada administrao de gadolnio, tinha aquele velho sentimento de que isso no vai acontecer aqui. O impacto foi to efetivo que hoje j estamos calculando o clearance de creatinina antes de administrar o gadolnio em pacientes com insuficincia renal moderada ou grave. Posso dizer que o quadro dramtico e que todo mdico deve estar ciente da possibilidade do desenvolvimento dessa doena. At fevereiro deste ano foram descritos 200 casos de FNS. Esta doena sistmica e, como o nome indica, causa fibrose tecidual generalizada; no incio foi descrito o quadro cutneo, por isso pode ser encontrada a nomenclatura de fibrose cutnea sistmica (http://www. pathmax.com/dermweb). Esse quadro desenvolvido em pacientes aps a administrao intravenosa de gadolnio para realiza* Professora Associada do Departamento de Radiologia, Chefe do Setor de Ressonncia Magntica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HC-FMUSP), So Paulo, SP, Brasil. E-mail: claudia.leite@hcnet.usp.br

o de ressonncia magntica ou angio-ressonncia, angiografias ou angio-TC e que apresentam doena renal em fase moderada-estgio 4 (clearance de creatinina < 60 ml/min/1,73 m) ou grave-estgio 5 (< 15 ml/min/ 1,73 m), especialmente naqueles que necessitam de dilise (http://www.massmedboard.org). H descrio tambm de desenvolvimento de FNS em pacientes com sndrome hepatorrenal(1), e nestes casos a avaliao da funo renal ainda mais difcil, pois o fgado deixa de produzir creatinina e, portanto, seu nvel sanguneo no traduz o quadro renal. A exata causa do desenvolvimento da FNS nos pacientes com insuficincia renal, geralmente dialtica, aps o uso de gadolnio no bem compreendida, porm, bipsias teciduais de casos de FNS detectam gadolnio nessas amostras. Os efeitos so dose-dependentes e cumulativos, ou seja, o risco para desenvolver a doena aumenta a cada nova administrao do contraste paramagntico. O quadro progressivo e rpido (cerca de 212 semanas aps), podendo o paciente ficar confinado a uma cadeira de rodas em poucas semanas devido a contraturas, fraqueza muscular e artralgias. O endurecimento da pele das extremidades e contraturas das articulaes leva imobilidade. Alm da pele, o envolvimento de outros rgos como pulmo, sistema msculo-esqueltico, corao, diafragma e esfago tambm descrito, podendo ser assintomtico. Essa doena pode estabilizar, mas no h relatos de remisso. At o momento, a maioria dos casos descritos de desenvolvimento dessa doena estava associada ao uso de gadodiamida (Omniscan; GE Healthcare, Princeton, NJ), entretanto, h casos descritos associados ao uso de gadopentetato de dimeglumina (Magnevist; Berlex Imaging, Montville, NJ) e de gadoversetamida (OptiMARK; Mallinkrodt, St. Louis, MO) ou associao desses agentes, tanto com o uso de doses de 0,1 mmol/kg como doses maiores(2). Por isso, os mdicos devem avaliar cuidadosamente a necessidade do gadolnio nesses pacientes. Muitas
Radiol Bras 2007;40(4):IVV

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dvidas precisam ser sanadas para uma correta indicao desses agentes to teis no diagnstico por imagem nesses pacientes: Como ocorre a interao da insuficincia renal e o gadolnio desencadeando essa doena? Como outros fatores de risco (como distrbios eletrolticos com aumento de clcio, potssio ou zinco) facilitam esse processo? necessria a presena de acidose metablica para que esse quadro ocorra? Por que os primeiros casos s foram descritos em 1997, mas o gadolnio j era usado em pacientes com insuficincia renal antes disso? Enquanto isso, a FDA americana sugere as seguintes recomendaes: O gadolnio, especialmente em doses altas, deve ser utilizado em pacientes com insuficincia renal avanada (filtrao glomerular < 15 ml/min/1,73 m) somente se estritamente necessrio. prudente instituir dilise imediatamente aps a administrao de gadolnio, apesar de no haver dados determinando a utilidade deste procedimento para prevenir a NFS. Em pacientes com insuficincia renal aps a dilise a excreo de gadolnio foi de 78%, 96% e 99%, respectivamente, depois da primeira terceira sesses de hemodilise. Apesar do desenvolvimento da FNS estar associado a somente alguns sais do gadolnio, a FDA sugeriu prudncia em relao ao uso deste contraste. No h descrio do desenvolvimento da FNS sem insuficincia renal, sendo que 90% dos casos j eram dialticos e os demais estavam no estgio 4 ou 5. Mesmo em pacientes com doena renal grave ou terminal, a chance de desenvolver FNS parece ser de 35%, entretanto, dada a gravidade da doena, muita cautela recomendada(3). Kuo et al., em artigo publicado em maro de 2007 na revista Radiology(2), sugerem algumas recomendaes a serem seguidas nesses pacientes: 1) Comprovao de ausncia de problema renal: checar a creatinina, o clearance de creatinina, os eletrlitos, alm de considerar doses reduzidas para pacientes idosos, hipertensos e/ou diabticos, na ausncia dos dados anteriores. 2) Discutir com o mdico solicitante as alternativas de diagnstico por imagem nesses pacientes. Benefcios e riscos devem ser pesados caso a caso.

3) Em casos de insuficincia renal moderada ou grave em que ser prescrito o gadolnio, devem ser assinados termos de consentimento pelo mdico solicitante, bem como pelo paciente ou seu responsvel legal. 4) Se realmente for necessria a administrao de gadolnio nesses casos, a menor dose possvel deve ser administrada. 5) Durante o exame de ressonncia magntica, realizar o mximo possvel de seqncias sem contraste visando a obter o diagnstico sem a necessidade do contraste. 6) Em pacientes em programa de hemodilise recomendada a realizao de hemodilise assim que possvel, no mximo trs horas aps a administrao de gadolnio. Se for seguro, realizar outra hemodilise 24 horas aps. 7) Em pacientes em programa de dilise peritoneal necessrio assegurar que no haver perodo em que a cavidade peritoneal esteja seca. Nas 48 horas aps a administrao de gadolnio recomenda-se a realizao de vrios ciclos de dilise. 8) No recomendada a administrao de gadolnio se h a possibilidade da existncia de espaos dos quais o gadolnio no pode ser removido, como no lquido amnitico. 9) Se j houver o diagnstico de FNS, no recomendada nova injeo de gadolnio. A FNS uma doena desfigurante e debilitante que no tem tratamento ou preveno efetivos(1). Sua gravidade obriga-nos a lembrar do pensamento hipocrtico, que prega primum non nocere, e em pacientes com insuficincia renal grave e moderada o gadolnio pode estar associado a graves conseqncias. Referncias
1. Broome DR, Girguis MS, Baron PW, Cottrell AC, Kjellin I, Kirk GA. Gadodiamide-associated nephrogenic systemic fibrosis: why radiologists should be concerned. AJR Am J Roentgenol 2007;188:586592. 2. Kuo PH, Kanal E, Abu-Alfa AK, Cowper SE. Gadolinium-based MR contrast agents and nephrogenic systemic fibrosis. Radiology 2007;242:647649. 3. Kanal E, Barkovich AJ, Bell C, et al. ACR guidance document for safe MR practices: 2007. AJR Am J Roentgenol 2007;188: 14471474. Agradecimentos: Ao Prof. Dr. Edson Amaro Jnior e Dra. Paula Arantes, pela reviso deste editorial.

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