MSC Cmspoliveira

Disfunes Sexuais Femininas
Cabealho: DISFUNES SEXUAIS FEMININAS
Disfunes Sexuais Femininas: Caracterizao, Classificao e Variveis Cognitivo-Afectivas Ctia Oliveira Departamento de Educao e Psicologia Universidade de Trs-os-Montes e Alto Douro
Resumo O presente estudo tem como objectivo proporcionar um breve enquadramento terico em torno das Disfunes Sexuais Femininas, tendo em conta a sua caracterizao e a sua relao com os Esquemas cognitivos e a dimenso do Afecto. Apesar de no ter sido verdadeiramente estudada durante muitos anos, a sexualidade feminina hoje alvo de um grande interesse por parte de diferentes clnicos e investigadores. Num primeiro momento, e atravs de uma breve reviso de estudos, analisaremos os diferentes sistemas de classificao e a discusso actual em torno dos mesmos, bem como alguns dados de prevalncia, comorbilidade e associao entre Psicopatologia e Funcionamento Sexual. Em seguida discutiremos a relao entre Esquemas e Funcionamento Sexual, temtica ainda pouco presente na literatura especialmente nos que se refere aos Esquemas Precoces Maladaptativos. Finalmente, sero revistos os estudos acerca da relao entre Afecto-Trao e Funcionamento Sexual Feminino.
Abstract The purpose of present study was to provide a brief theoretical framework around the Female Sexual Dysfunction, taking into account its characterization and its relationship with the Cognitive Schemas and the Affect. Although not really studied for many years, Female Sexuality is now a theme of considerable interest for different clinicians and researchers. Initially, and through a brief review of studies, we considered the different systems of classification and current discussion around them, and also some data on prevalence, comorbidity and association between Psychopathology and Sexual Functioning. Then we discussed the relationship between Schemas and Sexual Functioning, an underdeveloped issue in the literature, especially in regard to the Early Maladaptive Schemas. Finally, we reviewed studies regarding the relationship between Trait Affect and Female Sexual Functioning.
Disfunes Sexuais Femininas: Caracterizao, Classificao e Variveis Cognitivo-Afectivas Durante muito tempo, o estudo das Disfunes Sexuais centrou-se nas leis biolgicas da reproduo e, somente no incio do sculo passado, que aspectos relacionados com a psicologia individual comearam a ser considerados pertinentes no comportamento sexual. O estudo da sexualidade foi sofrendo uma evoluo que, segundo Gomes (2006), se pode dividir em trs momentos distintos: os anos do casal (1970 a 1982) pelas mos de Masters e Johnson onde a terapia sexual se centra neste binmio; os anos do homem (19821998) pautados por um exclusivo interesse cientfico pela disfuno erctil devido ao comprovado efeito vasoactivo da papaverina; os anos da mulher, a continuao dos anos do homem e provvel regresso aos anos do casal, a partir de 1998, onde se destaca o lanamento do sildenafil no mercado mundial e um maior interesse cientfico na mulher e no casal, que comeam a ser vistos como essenciais no processo teraputico. Durante muitos anos a sexualidade feminina no foi verdadeiramente debatida. Contudo, com a sua crescente liberalizao, acompanhada por uma maior permissividade em termos de valores e comportamentos (Bancroft, 2002), diferentes profissionais e acadmicos comearam a interessar-se pelas questes que afectam a intimidade da mulher, dando-se uma proliferao substancial de conferncias, livros, projectos de investigao e pginas da internet. Apesar de este avano ser de uma forma geral positivo, todas estas mudanas em termos sociais, econmicos e polticos trouxeram consigo outras preocupaes. Com a diminuio do suporte econmico para a educao, as instituies pblicas e acadmicas acabaram por se aliar indstria farmacutica de forma a obter fundos que permitissem a investigao cientfica e, igualmente, outras oportunidades profissionais. Assim, o que comeou como uma colaborao hoje visto, por muitos profissionais da rea, como uma dependncia, levando a uma crescente apreenso (Bodenheimer, 2000; Korn, 2000). Ao longo do tempo tm surgido vrias questes, nomeadamente no que diz respeito ao segredo e integridade cientfica, aos conflitos especficos
como o esquecimento da complexidade psicolgica e relacional da sexualidade humana, dissimulao de factores socioculturais e ameaa perante a liberdade e no discriminao face sexualidade. Aparentemente poderemos correr o risco de a sexualidade se tornar apenas um problema mdico face globalizao e desregulao da indstria farmacutica e respectivo marketing face comercializao. Os dilemas ticos e conflitos de interesses esto na ordem do dia, receando-se um desvio do conhecimento devido excessiva influncia por parte da indstria na investigao e teoria da sexualidade (Moynihan, 2003; Tiefer, 2000, 2002). Face a este contexto, a classificao das Disfunes Sexuais Femininas tem sido igualmente alvo de debate ao longo do tempo. medida que as atitudes mudam, assim mudam as nomenclaturas diagnsticas, visto que a viso face a uma expresso sexual normal e adequada bastante permevel s crenas sociais e culturais. Feministas defendem que as classificaes tendem a reduzir a sexualidade a um acto fsico e individual, sugerindo que a patologia num indivduo emerge quando este no responde segundo determinados parmetros considerados aceitveis. Lembremo-nos contudo que apesar de limitativas, por se reportarem a comportamentos que se inserem na dimenso dos sentidos e da linguagem no verbal, estes mesmos sistemas de classificao permitem a comunicao entre os diferentes profissionais e uma organizao do conhecimento (Hartmann, Heiser, Rffer-Hesse, & Kloth, 2002; Leiblum, 2001) Actualmente, dois dos sistemas de classificao das Disfunes Sexuais Femininas mais usados fazem parte respectivamente, quer da Classificao Internacional de Doenas (ICD-10) da Organizao Mundial da Sade (OMS, 1992), quer do Manual de Diagnstico e Estatstica das Perturbaes Mentais (DSM-IV-TR; American Psychiatric Association (APA), 2000). Tendo em conta o primeiro sistema de classificao, a Disfuno Sexual surge como sendo a forma atravs da qual o indivduo no capaz de participar numa relao sexual como pretendido (OMS, 1992). Entre as categorias mais especficas pode considerar-se a falta ou
perda de desejo sexual, a Perturbao de Averso Sexual, a falha na resposta sexual, a Dispareunia no orgnica e o impulso sexual excessivo (Basson, 2001b). No DSM-IV-TR (APA, 2000) a Disfuno Sexual corresponde a uma perturbao nos processos que caracterizam o ciclo da resposta sexual, baseado no modelo convencional desenvolvido por Masters e Johnson (1970) e posteriormente elaborado por Kaplan (1974). Este pode ser dividido em 4 fases: o desejo, que consiste em fantasias acerca da actividade sexual e no desejo das mesmas; a excitao, que consiste numa sensao subjectiva de prazer sexual acompanhada por modificaes fisiolgicas correspondentes; o orgasmo, que corresponde a um pico de prazer sexual, acompanhado da libertao de tenso sexual e da contraco rtmica dos msculos do perneo e dos rgo reprodutores; a resoluo que consiste numa sensao generalizada de relaxamento muscular e bem-estar. A disfuno tambm pode estar relacionada com dor associada relao sexual (APA, 2000). So estas as quatro fases que servem como alicerces para as diferentes categorias de diagnstico das Disfunes Sexuais Femininas. Assim, podemos considerar as Perturbaes de Desejo, nomeadamente a Perturbao do Desejo Sexual Hipoactivo e a Averso Sexual, a Perturbao da Excitao Sexual, a Perturbao do Orgasmo e finalmente, dentro das Perturbaes de Dor Sexual, a Dispareunia e Vaginismo (APA, 2000). Todas estas dificuldades podem ocorrer desde o incio ou aps um perodo de funcionamento sexual normal, limitandose ou no a um determinado tipo de estimulao (situacional ou generalizado). Reflectindo-se numa ou mais fases do ciclo de reposta sexual, as Perturbaes Sexuais podem ter na sua base factores biolgicos (doenas vasculares, diabetes, doenas que afectem o sistema nervoso central ou perifrico, consumo de substncias, idade, etc.) psicossociais (perturbaes psicolgicas, factores culturais, falta de educao, problemas no casal, etc.) ou uma combinao de ambos (APA, 2000; Bach, Wincze, & Barlow, 2001).
Leiblum (2001) refere a existncia de vrias limitaes inerentes ao uso deste tipo de classificao. Assim, as diferentes categorias diagnsticas, tal como apresentadas, reflectem a tentativa artificial de criar um paralelismo entre as queixas masculinas e femininas, reflectindo um modelo heterossexual e falocntrico, em que o coito visto como uma referncia obrigatria. Existe igualmente uma falta de operacionalizao especfica dos critrios de diagnstico, principalmente no que diz respeito identificao dos aspectos emocionais e interpessoais do relacionamento sexual, que tendem a ser mais importantes nas mulheres, que a resposta genital em si mesma (Basson, 2000, 2005; Leiblum, 2001). Tambm a organizao das categorias diagnsticas sugerem que a resposta sexual se desenvolve segundo uma sequncia linear de excitao, desejo e orgasmo, quando um modelo circular de influncia mtua entre a excitao e desejo considerado o mais pertinente, na sexualidade feminina (Basson et al., 2001; Basson, 2005; Leiblum, 2001). Na prtica clnica verifica-se ainda uma grande sobreposio e comorbilidade dos diferentes diagnsticos (Basson et al., 2001; Basson et al., 2004; Basson, 2005; Leiblum, 2001). no seguimento destas crticas que surgem propostas alternativas para uma melhor compreenso e categorizao das Disfunes Sexuais Femininas, quer ao nvel do ciclo de resposta sexual humano, quer ao nvel do processo de classificao. Basson (2000a, 2001a), por exemplo, apresenta-nos um modelo alternativo da resposta sexual feminina, cujo objectivo final o de melhorar o tratamento dos problemas sexuais ao nvel psicolgico, comportamental e farmacolgico. Na base do mesmo surge uma nova perspectiva em relao ao desejo sexual e consequentemente do desejo hipoactivo, uma vez que resposta sexual feminina surge mais fortemente da necessidade de intimidade, do que do que da necessidade de excitao sexual. As mulheres apresentam um menor impulso biolgico e a sua motivao surge de um conjunto de reforos ou ganhos que no so estritamente sexuais. Note-se que a ateno dada at aqui s respostas genitais e indicadores tradicionais de desejo,
ignorou a maioria dos componentes da satisfao sexual das mulheres (confiana, intimidade, respeito, comunicao, afecto e prazer pelo toque sensual) acabando por influenciar a investigao cientfica em torno destes problemas. Adicionalmente, a sensao de excitao surge, na maior parte das vezes, sem a verdadeira conscincia das respectivas mudanas fisiolgicas. Quando tal acontece, esta pode ser ou no um estmulo ertico para a mulher. A descarga orgstica pode ser mltipla, contnua, altamente varivel, dependente do tipo de estimulao e por vezes sentida como desnecessria. Desta forma, existem muitos padres em termos de excitao e resoluo (Basson, 2000, 2001a). Assim, apesar de uma mulher poder sentir um desejo espontneo, na forma de pensamentos sexuais, sonhos de ndole sexual e fantasias, mais provvel que esta se encontre numa base neutra no incio da relao com o parceiro. Ao tomar conscincia de uma oportunidade para ser sexual e que da advm um ou mais benefcios que so importantes para si (e no necessariamente sexuais), muda de um estado de neutralidade para a procura de estmulos necessrios para despoletar o desejo. Este desejo, mais responsivo que espontneo, ento definido como uma apetncia para sensaes sexuais para seu prprio benefcio. Muitas mulheres que so sexualmente funcionais e se encontram satisfeitas no possuem marcadores de desejo sexual espontneo (Basson, 2000, 2001a). medida que se vai dando a excitao, o foco poder consistir em gerar um potencial orgasmo, ainda que o bem-estar fsico possa surgir sem a ocorrncia do mesmo. A recompensa de haver proximidade emocional o aumento de compromisso, o aumento da proximidade na prpria relao e a tolerncia s imperfeies na mesma - juntamente com uma apreciao do subsequente bem-estar do parceiro serviro como factores motivadores que iro activar este mesmo ciclo numa prxima vez (Basson, 2000, 2001a). Qualquer uma destas recompensas pode ser eficiente por si s, ou pode ser acompanhada pela necessidade fsica ou apetite sexual (note-se que o modelo tradicional poder ser coerente em situaes em que h uma separao
do companheiro, tipicamente aps uns dias ou semanas de separao). Apesar de a mulher ser movida mais pela expectativa de um aumento da intimidade, uma experincia prazerosa em termos fsicos necessria para manter a motivao a longo prazo (Basson, 2000). Os Novos Sistemas de Classificao No que diz respeito aos sistemas de classificao, em 1998 um grupo multidisciplinar de peritos directamente relacionados com a sexualidade feminina reuniram-se com o objectivo de rever e actualizar as Disfunes Sexuais Femininas (Basson et al., 2001). Os principais objectivos consistiram em assegurar que as entidades clnicas revistas fossem aplicadas em ambos os contextos mdicos e de sade mental e que a operacionalizao das mesmas correspondesse realidade clnica. A nova proposta de classificao acabou por seguir a linha apresentada pela DSM-IV-TR (APA, 2000), mantendo-se as quatro principais categorias de Disfuno Sexual, ainda que a abordagem dualista da disfuno orgnica/psicognica tenha sido descartada (Basson, 2000, 2001b). Uma nova tipologia para diferenciar o orgnico, psicognico, misto ou indefinido foi adicionado nos subtipos. Em termos de alteraes mais especficas, uma nova categoria foi adicionada: a Perturbao de Dor sem Penetrao. Esta mudana vem de encontro ao facto de algumas mulheres sentirem dor na relao sexual sem haver o coito propriamente dito, abrangendo desta forma as mulheres no heterossexuais. Tambm o critrio referido na primeira classificao como dificuldade interpessoal deu origem ao de dificuldade pessoal, competindo agora mulher decidir, e no ao parceiro, se um problema suficientemente problemtico para se fazer o respectivo diagnstico. No que diz respeito Perturbao de Desejo Sexual Hipoactivo, surge uma nova definio (persistente ou recorrente insuficincia (ou ausncia) de fantasias sexuais, desejo e/ ou receptividade para a actividade sexual, que causa dificuldades pessoais) (Basson et al., 2001, p.87), no seguimento de resultados de estudos que indicam a receptividade para a
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actividade sexual sem a presena de um desejo sexual espontneo (Garde & Lunde, 1980; cit. por Leiblum, 2001). J a Perturbao de Averso Sexual ficou definida como uma persistente ou recorrente averso fbica para e evitamento de contacto sexual com um parceiro sexual, que causa dificuldades pessoais (Basson et al., 2001, p. 87) enquanto que, a Perturbao de Excitao foi a mais difcil de definir devido s dificuldades de medio da mesma: a persistente ou recorrente incapacidade de atingir ou manter a excitao sexual, causando dificuldades pessoais; pode ser expresso como a falta de excitao subjectiva ou uma falta de lubrificao genital ou outra resposta somtica (Basson et al., 2001, p.87). Finalmente, a Perturbao do Orgasmo ficou definida como persistente ou recorrente dificuldade, atraso em ou ausncia de orgasmo perante uma estimulao e excitao suficientes, causando sofrimento pessoal (Basson et al., 2001, p.87) Perante estas novas propostas surgem novas crticas, havendo dvidas de que as mudanas referidas contribuam de forma efectiva para a prtica clnica e investigao cientfica (Bancroft, Graham, & McCord, 2001). O facto de se manter a mesma estrutura em termos de categorias e, consequentemente o ciclo de resposta sexual clssico, vem reforar mais uma vez que ambos os sexos partilham as mesmas fontes de stress, apesar de ser cada vez mais aceite que a sexualidade das mulheres mais contextualizada. Tambm se mantm a falta de operacionalizao especfica para muitos dos diagnsticos, no existindo uma distino clara entre uma queixa a nvel sexual e uma verdadeira disfuno. Finalmente, esta nova nosologia omite quase inteiramente as consideraes interpessoais, ainda que o acto sexual ocorra na maioria das vezes com uma ou vrias pessoas pelas quais podem haver diferentes sentimentos (Leiblum, 2001; Sugrue & Whipple, 2001). Mais recentemente, os mesmos especialistas voltaram a reunir-se propondo as seguintes categorias diagnsticas (Basson et al., 2004, Basson, 2005): Perturbao do Interesse/Desejo
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Sexual Feminino, Perturbao da Excitao Sexual Subjectiva, Perturbao da Excitao Genital e Subjectiva Combinada, Perturbao da Excitao Sexual Genital, Perturbao da Excitao Sexual Persistente, Perturbao do Orgasmo Feminino, Vaginismo, Dispareunia e Perturbao da Averso Sexual. Assim, a no existncia de desejo durante qualquer momento da experincia sexual designa a respectiva perturbao, os subtipos da Perturbao de Excitao distinguem a ausncia ou diminuio da excitao subjectiva perante uma visvel excitao genital e vice-versa, combinando igualmente a ausncia de ambas, surgindo ainda a Excitao Genital Persistente. A Perturbao do Orgasmo fica limitada ausncia do mesmo apesar da presena de uma excitao elevada e a Dispareunia passa a incluir a dor durante a relao ou resultante de tentativas de penetrao vaginal parcial. No Vaginismo sublinhado o reflexo de contraco do msculo que rodeia a vagina e a ausncia de problemas fsicos. Como a sexualidade feminina altamente contextualizada, dever-se- ter em conta a histria psicossexual da doente, contexto presente, bem como o estado mdico actual (Basson, 2004, 2005). Um novo sistema de classificao foi igualmente proposto por Tiefer (2001, 2002, 2003), que em conjunto com outros profissionais da rea criaram um novo sistema de classificao com quatro categorias: problemas sexuais resultantes de factores socioculturais, polticos e econmicos; problemas sexuais relacionados com o parceiro e relao amorosa; problemas sexuais devido a factores psicolgicos; e problemas sexuais devido a factores mdicos. Este um documento que se baseia sobretudo nas preocupaes psico-bio-sociais que parecem atingir os problemas sexuais das mulheres, primariamente em contextos culturais e relacionais. uma alternativa construccionista que evita a nomenclatura mdica e que permite que qualquer mulher identifique os seus problemas sexuais, aqui definidos como descontentamento ou insatisfao com qualquer aspecto emocional, fsico ou relacional da experincia sexual (Tiefer, 2001, p.130).
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De uma forma geral so ainda poucos os estudos que se tm debruado sobre as causas psicolgicas e fisiolgicas da Disfuno Sexual Feminina, havendo uma consequncia negativa directa ao nvel do respectivo tratamento. Torna-se ento necessrio explorar diferentes reas dentro da sexologia da mulher de forma a colmatar as lacunas at aqui existentes, tais como: estudos epidemiolgicos e anatmicos que analisem respectivamente a prevalncia, preditores e efeitos da Disfuno Sexual Feminina e que definam de forma mais precisa o papel dos factores orgnicos no funcionamento sexual; estudos sobre os mecanismos biolgicos da excitao sexual e orgasmo; estudos que permitam compreender os efeitos da idade e da menopausa no funcionamento sexual, bem como a relao entre a disfuno e o stress emocional e fsico e a qualidade de vida em geral; investigao acerca do desenvolvimento de instrumentos para avaliar fisiologicamente os parmetros da resposta sexual da mulher em setting clnico; bem como estudos que avaliem de forma fidedigna o efeito de agentes vasoactivos e outras terapias medicamentosas. Finalmente, necessrio que as dificuldades do doente comecem a ser bem definidas, sendo necessrio um maior investimento na formao dos tcnicos que trabalham nesta rea (Basson et al., 2001; Heiman, 2002). Prevalncia e Comorbilidade O estudo da prevalncia e comorbilidade associada s Disfunes Sexuais Femininas apresenta alguma incongruncia metodolgica que se baseia essencialmente na j mencionada falta de estabilidade dos sistemas diagnsticos, no uso de amostras com caractersticas muito dspares e pelo uso de instrumentos de avaliao que, alm de nem sempre serem os mais vlidos, operacionalizam de forma distinta os problemas considerados (Bach, Wincze, & Barlow, 2001; Hayes & Dennerstein, 2005; Heiman, 2002; Lewis et al., 2004). Como consequncia, os resultados vo variando medida que vamos analisando os diferentes estudos, nem sempre sendo fcil estabelecer paralelismo entre os mesmos.
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Cain e colaboradores (2003) examinaram o funcionamento e prticas sexuais em 3262 mulheres americanas com idades compreendidas entre os 42 e 52 anos, tendo em conta a etnia (Caucasiana, Afro-Americana, Chinesa, Hispnica e Japonesa) e a fase do climatrio (prmenopausa e perimenopausa recente). Do total da amostra, 79% das participantes envolveramse em relaes sexuais com pelo menos um parceiro nos ltimos seis meses, apresentando vrias razes, nomeadamente a necessidade de expressar amor ou obter a sensao de prazer ou satisfao, pelo facto de o seu parceiro o desejar ou para aliviar a prpria tenso. O no envolvimento em actividade sexual (n=676) ocorreu principalmente pela falta de parceiro, seguida de falta de interesse e fadiga. Tendo como base de comparao as mulheres caucasianas, as mulheres chinesas e japonesas foram aquelas que atriburam uma menor importncia sexualidade, verificando-se o oposto nas mulheres Africanas. O estado de perimenopausa apenas se mostrou significativamente correlacionada com uma maior frequncia de masturbao e dor durante as relaes. Note-se que de uma forma geral a actividade sexual parece ter tendncia a diminuir medida que envelhecemos (Hayes & Dennerstein, 2005; Lewis et al., 2004) no havendo ainda dados slidos que comprovem que a menopausa provoca um declnio no funcionamento sexual. Alguns estudos mostraram uma diminuio do interesse sexual em mulheres peri e ps menopusicas (Avis, Stellato, Crawford, Johannes, & Longcope, 2000; Cawood & Bancroft, 1996), enquanto outros no encontraram qualquer tipo de associao desta natureza (Hawton, Gath, & Day, 1994) Mais recentemente, Nicolosi e colaboradores (2006), conduziram um outro estudo que abrangeu 3006 mulheres (dos 40-80 anos) de 5 pases Anglo-saxnicos (Estados Unidos da Amrica, Canad, Reino Unido, Austrlia e Nova Zelndia), com o objectivo de investigar quer o comportamento sexual e Disfuno Sexual, quer a respectiva procura de ajuda face problemtica. Em termos de prevalncia das Disfunes Sexuais, verificou-se que as mulheres
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na Nova Zelndia (57%) se queixam de pelo menos uma problemtica em contraste com as mulheres do Canad (28%). O mesmo padro se verificou em termos da falta de interesse sexual (35% na Nova Zelndia, 11% no Canad, 12 % nos EUA) e dificuldades na lubrificao (36%, 12% e 14% respectivamente). A Perturbao da Dor foi a menos referida em todos os pases. Um outro estudo, bastante citado por diferentes autores, corresponde ao do National Health and Social Life Survey (NHSLS) conduzido por Laumann e colaboradores (1999), onde participaram 1749 mulheres americanas com idades compreendidas entre os 18 e 59 anos. Os resultados apontaram para uma prevalncia de 43% de mulheres com disfuno, das quais 32% no sentem interesse por sexo, 26% no conseguem atingir o orgasmo e 10 a 15% queixam-se de dor durante a relao sexual nos ltimos seis meses (Laumann, Paik, & Rosen, 1999). Tambm Kadri, Alami e Tahiri (2002) verificaram perante uma amostra de 492 mulheres marroquinas sexualmente activas (de uma amostra geral de 728 com idades compreendidas entre os 20 e os 80 anos), que 26,6% apresentavam uma Disfuno Sexual, sendo a Perturbao de Desejo Sexual Hipoactivo a mais prevalente em 18,3% destas mulheres, seguida da Averso Sexual em 15% da amostra, da Perturbao do Orgasmo em 12% das mulheres, a Perturbao da Excitao em 8,3% e Dispareunia e o Vaginismo em 7,5 e 6,2% respectivamente. J Moreira, Glasser e Gingell (2005), concluram que das 750 mulheres espanholas com idades compreendidas entre os 40 e 80 anos, 36% apresenta falta de interesse, 27,8% no consegue atingir o orgasmo e 25,1% reporta falta de prazer. As dificuldades de lubrificao e dor durante as relaes tambm estiveram presentes em 12,5 e 10,7% da amostra. Em termos de comorbilidade, as relaes mais significativas ocorreram entre a falta de interesse sexual e o diagnstico de Depresso, bem como a falta de lubrificao e problemas cardacos.
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Em 4 centros de sade de Inglaterra, Dunn, Croft e Hackett, 1998, verificaram atravs do envio de um questionrio annimo por correio populao, que 41% das mulheres que participaram neste estudo (n=705) referem ter um problema sexual. Os principais problemas apontados dizem respeito falta de lubrificao vaginal (28%) e Perturbao do Orgasmo (27%). A no existncia de dados referentes ao desejo poder estar condicionada, neste estudo, pelo uso de um questionrio que no aborda de forma especfica esta dimenso. O mesmo padro foi encontrado num estudo conduzido em centros de planeamento familiar no Teero por Shokrollahi e colaboradores (1999), com 300 mulheres, que revelaram dificuldades no orgasmo (26%), falta de lubrificao (15%), desejo inibido (15%), Dispareunia (10%) e Vaginismo (8%). Num outro estudo conduzido por Wylie, Steward, Seivewright, Smith e Walters (2002) em trs clnicas psiquitricas gerais e de abuso de substncias, mais de metade de um total de 69 participantes referiram como principais problemticas a pouca frequncia de relaes sexuais, falta de comunicao, evitamento e a no existncia de sensualidade. De uma forma geral e segundo a reviso de estudos feita por Lewis e colaboradores (2004), os dados apontam para que cerca de 40-45% das mulheres adultas tenham pelo menos uma manifestao de Disfuno Sexual. A prevalncia de falta de interesse sexual varia entre os 17 e 55%, sendo que aumenta com a idade: 10% em mulheres com uma idade mdia de 49 anos, seguido de 22% em mulheres entre os 50 e 65 anos e finalmente os 47% entre os 66 e 74 anos de idade. Em termos da Perturbao de Excitao e dificuldades na lubrificao, surge com uma prevalncia que vai desde os 8-15% at aos 21-28%, em mulheres sexualmente activas. Para a Perturbao do Orgasmo os dados so mais variveis, diferindo em alguns pases de forma significativa. Na maioria das investigaes os dados apontam para uma prevalncia de 25% em idades compreendidas entre os 18 e os 74 anos. A prevalncia do Vaginismo ronda os 6% e a Dispareunia entre os 18 e 20%.
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Considerando amostras clnicas, Nobre, Pinto-Gouveia e Gomes (2006), analisaram uma amostra de 47 mulheres com Disfuno Sexual e verificaram que a Perturbao de Desejo Sexual Hipoactivo estava presente em 40, 4% da amostra, seguida do Vaginismo e Perturbao do Orgasmo, presentes em 25,5% e em 21,3% das mulheres, respectivamente. Estes autores verificaram igualmente uma sobreposio de diferentes Disfunes Sexuais em cerca de 43% da amostra clnica, salientando uma forte associao entre o Desejo Sexual Hipoactivo e a Perturbao de Excitao, bem como entre a Dispareunia e Vaginismo. Tambm Hartmann, Heiser, Rffer-Hesse e Kloth (2002) apontam a falta de interesse sexual como um problema com um grande grau de prevalncia na populao geral feminina, tendo sido durante duas dcadas a queixa mais comum entre as mulheres que procuravam ajuda clnica. Em dois estudos empricos, estes mesmos autores, compararam 50 sujeitos do sexo feminino com um baixo desejo sexual com um grupo de 100 mulheres sexualmente funcionais, e perceberam que as mulheres que procuram ajuda para as Perturbaes de Desejo exibem sinais bastante marcados de instabilidade emocional associados a uma baixa auto-estima. Apresentam igualmente uma maior tendncia para se preocuparem mais, para serem mais ansiosas, introvertidas e convencionais quando comparadas com mulheres sexualmente funcionais. Os resultados sugerem assim um nvel significativo de alguns sintomas psiquitricos sub-clnicos como Perturbaes do Humor, baixa auto-estima e sentimentos de culpa, que parecem enraizados e afectam o equilbrio interno da personalidade. Psicopatologia e Funcionamento Sexual na Mulher Em termos de comorbilidade com outras Perturbaes Emocionais, mais dados parecem indicar uma associao entre sintomas depressivos actuais e baixos nveis de desejo, excitao e satisfao sexuais (Kockott & Pfeifer, 1996; Heiman, 2000). Cyranowski e colaboradores (2004) estudaram a relao entre uma histria de depresso ao longo da vida e o funcionamento sexual numa amostra baseada na comunidade de 914 mulheres, entre os 42 e os 52 anos de
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idade. Verificou-se que mulheres com uma histria de depresso recorrente indicaram uma menor excitao durante a actividade sexual e uma relao sexual actual menos satisfatria em termos fsicos e emocionais, quando comparadas com mulheres com um episdio depressivo e mulheres sem histria de depresso. Tambm van Lankveld e Grotjohann (2000) estudaram a prevalncia da comorbilidade psiquitrica em casais com Disfuno Sexual, verificando-se uma maior taxa de prevalncia de Perturbaes de Ansiedade e do Humor nos sujeitos disfuncionais, quer actualmente quer ao longo da vida, quando comparados com a populao normal. Na sua reviso bibliogrfica, estes mesmos autores referem um estudo de Degoratis et al. (1981) cuja anlise de 110 mulheres com Perturbao do Orgasmo permitiu diagnosticar a 19 %, Perturbaes da Personalidade, a 9%, Perturbaes do Humor, a 7%, Perturbaes de Ansiedade, a 13%, Perturbao de Adaptao e 2% Perturbaes Psicticas. As restantes 50% no receberam diagnstico adicional. Em 16 mulheres com Vaginismo ou Dispareunia, 13% no recebeu diagnstico, 75% foram diagnosticadas com Perturbaes da Personalidade e 13% com Perturbaes Afectivas. Mais recentemente outros autores mencionam igualmente a co-ocorrncia da Perturbao de Personalidade Anti-social, Borderline e Evitante com Disfuno Sexual (Tomasson & Vaglum, 1995). Em termos dos quadros ansigenos, Figueira, Possidente, Marques e Hayes (2001), concluram que, de dois grupos respectivamente com diagnstico de Fobia Social e Perturbao de Pnico, os pertencentes ao segundo grupo apresentam uma maior proporo de Disfuno Sexual (75% dos casos). Dentro dos diferentes quadros clnicos considerados, a Averso Sexual foi a mais comum (50%), seguida da Perturbao de Desejo Sexual Hipoactivo (21,4%) e da Perturbao do Orgasmo e Dispareunia (7,1%). Estes dados vo de encontro a um estudo prvio de Sbrocco, Weisberg, Barlow e Carter (1997) onde explorada a relao entre a Perturbao de Pnico e a Disfuno Erctil. Ao se basearem no Modelo de Barlow para as
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Disfunes Sexuais (1986), estes autores referem que as dificuldades de ereco podem ter como base o receio das sensaes decorrentes da activao fisiolgica na resposta sexual, havendo por isso uma diminuio da excitao resultante do foco de ateno nas mesmas. Ainda assim, as mulheres que sofrem de Fobia Social demonstraram um padro claro de evitamento, sendo visvel um menor nmero de parceiros e de frequncia de relaes sexuais. Uma grande proporo das mulheres com este quadro clnico tem uma histria de apenas um ou nenhum parceiro sexual na sua vida (Bodinger et al., 2002). Kockott & e Pfeiffer (1996) demonstraram que doentes que sofreram previamente de Perturbaes Psicticas, como a Esquizofrenia ou a Perturbao Esquizoafectiva, apresentam frequentemente Disfunes Sexuais, sendo a falta de desejo o problema mais frequente em ambos os diagnsticos. Estas dificuldades so atribudas a uma combinao entre a doena psiquitrica e o uso de psicofrmacos, questo mais tarde reforada por uma anlise da prevalncia levada a cabo por Dossenbach e colaboradores (2005). Este estudo que envolveu 27 pases, demonstrou que a frequncia de disfuno foi maior em doentes que estavam sujeitos a antipsicticos com quantidade elevada de prolactina. Em termos de sade geral, a Disfuno Sexual encontra-se associada com diferentes condies, nomeadamente com os acidentes vasculares cerebrais (Kimura, Murata, Shimoda, & Robinson, 2001), em pessoas hipertensas (Burchardt et al., 2002) e portadoras de outras doenas cardacas, bem como na diabetes. Verit, Verit e Yeni (2006) compararam uma mostra de 108 mulheres (19-52 anos de idade) normais com 112 mulheres (18-50 anos de idade) que sofriam de Dor Plvica Crnica. A prevalncia da Disfuno Sexual foi na ordem dos 67, 8% nas doentes, quando comparadas com os 32,2% nas mulheres ditas normais. Na amostra clnica, 74,3% sofriam de uma Perturbao de Dor e 53,8% de Desejo Sexual Hipoactivo. Tambm os hbitos pouco saudveis devem ser considerados, nomeadamente o fumar e beber lcool em excesso (Heiman, 2002).
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Estruturas Cognitivas e Disfunes Sexuais Esquemas Precoces Mal-Adaptativos Os esquemas so um dos conceitos chave da psicoterapia moderna (James, Southam, & Blackburn, 2004) e com eles surge a ideia de que estes se formam em grande parte durante as primeiras fases do desenvolvimento e que podem ser elaborados e hiperactivados em fases mais tardias da vida do indivduo, ainda que por vezes de forma irrealista ou distorcida. Estas estruturas cognitivas tm sido denominadas de diferentes formas, por diferentes autores. Beck (1967; cit. por Young, Klosko, & Weishaar, 2003) definiu-os como princpios organizadores da experincia: uma estrutura que permite examinar, codificar e avaliar os diferentes estmulos (Beck, 1961; cit. por Padesky, 1994). Presentemente definem-se como padres impostos pela realidade e experincia, para que o indivduo as possa explicar, para mediar a sua percepo e para guiar as suas respostas: fornecem instrues para guiar o foco, direco e qualidades da vida e contingncias especiais (Beck et al., 1990 cit. por Beck, J.S., 1996). So representaes abstractas de caractersticas distintas de um determinado evento, uma espcie de impresso digital (natureza idiossincrtica) dos seus aspectos mais salientes (Young, Klosko, & Weishaar, 2003). De uma forma geral, o conceito corresponde a estruturas nas quais a informao est internamente organizada e representada, sendo responsveis pela atribuio de significao (Rijo, 2000; p. 132). Young (2003) apresenta-nos os Esquemas Precoces Mal-Adaptativos (EPM) no mbito da Terapia Focada nos Esquemas, que consiste numa abordagem sistemtica que expande a Terapia Cognitivo-Comportamental a um domnio psicopatolgico modelado por uma rigidez, evitamento e dificuldades interpessoais. semelhana das anteriores, estas estruturas cognitivas correspondem a temas extremamente estveis e duradouros, que se desenvolvem durante a infncia e so elaborados atravs da vida do indivduo (Young, 2002, p.15) influenciando o processamento da experincia mais tardia e interferindo na capacidade do
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indivduo para satisfazer necessidades bsicas como a estabilidade, autonomia, desejabilidade e expresso prpria (Young, 2002). Com base em observaes clnicas, adoptou uma classificao de dezoito EPM divididos por cinco domnios que, segundo o autor, so o oposto das cinco necessidades desenvolvimentais da criana (Young, 2002). O domnio Distanciamento e Rejeio diz respeito expectativa de que as necessidades de segurana, estabilidade, apoio, cuidados, empatia, partilha de sentimentos, aceitao e respeito no sero satisfeitas, pressupondo-se desta forma que a famlia de origem emocionalmente distante, fria, rejeitante, isolada, abusadora explosiva e imprevisvel. Deste domnio fazem parte os esquemas Abandono/ Instabilidade, Desconfiana/Abuso, Privao Emocional, Defeito/Vergonha e Isolamento Social/Alienao. No domnio Autonomia e Desempenho Deteriorados, do qual fazem parte os EPM de Dependncia/Incompetncia, Vulnerabilidade ao Mal e Doena, Emaranhamento/Eu Subdesenvolvido e Fracasso, o indivduo apresenta expectativas sobre si e sobre o ambiente que interferem na percepo das suas aptides para sobreviver, funcionar de forma independente e actuar com sucesso. A famlia de origem habitualmente emaranhada, destruidora da confiana da criana, sobre-protectora e pouco reforadora das suas competncias fora do contexto familiar. Ao nvel dos Limites Deteriorados, existe uma clara deficincia nos limites internos da pessoa, na responsabilidade para com os outros ou na orientao para objectivos a longo prazo, o que conduz a uma grande dificuldade em lidar com os direitos dos outros, em ser-se cooperante e assumir compromissos ou alcanar objectivos pessoais realistas. A famlia de origem caracterizada pela permissividade, sobre-indulgncia, falta de orientao ou sentido de superioridade.
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No domnio Orientao para o Outro, o indivduo quase sempre provm de uma famlia que se baseia na aceitao condicional, ou seja, a criana tem que suprimir aspectos importantes de si prpria para obter amor, ateno e aprovao. Assim, existe um foco excessivo nos desejos, sentimentos e respostas dos outros e respectivo comprometimento das necessidades pessoais, de forma a ganhar amor e aprovao, e inclusive, para manter o sentido de ligao e evitar a retaliao. Aqui devem-se considerar os EPM de Subjugao, AutoSacrifcio e Procura de Aprovao/ Reconhecimento. Finalmente, deve ser considerado o domnio de Sobre-Vigilncia e Inibio, que consiste num nfase excessivo no controlo dos sentimentos espontneos, impulsos ou escolhas de forma a evitar cometer erros ou em cumprir regras e expectativas rgidas e interiorizadas acerca do desempenho e do comportamento tico, comprometendo a felicidade, auto-expresso, relaxamento, relaes prximas e sade. A famlia de origem que se encontra na base dos esquemas de Negativismo/ Vulnerabilidade ao Erro, Controlo Excessivo/ Inibio Emocional, Padres Excessivos /Hipercriticismo e Punio, coloca o desempenho, dever, perfeccionismo, obedincia a regras e evitamento de erros acima do prazer, alegria e relaxamento (Young, 2003). Assim sendo, so as experincias negativas na infncia (junto da famlia, pares, escola, grupos da comunidade e a cultura circundante), descritas nos diferentes domnios, a origem primria dos EPM, tendo um maior poder aqueles que se desenvolvem mais cedo e que tm a sua origem junto da famlia nuclear (Young, Klosko, & Weishaar, 2003). Compreende-se assim que os EPM sejam, para o indivduo, algo natural, verdadeiro, confortvel e familiar, e por isso, sejam to resistentes mudana. Ocorrem de forma corrente e significativa, so auto-perpetuadores e so activados por acontecimentos ambientais relevantes, influenciando o processamento de determinados acontecimentos e causando altos nveis de afecto, como ansiedade, tristeza, culpa, raiva, entre outros. So dimensionais, o que significa
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que apresentam nveis diferentes de severidade e profundidade. Quanto mais severo, maior o nmero de situaes que o activam e mais intenso e duradouro o Afecto Negativo (Young, Klosko, & Weishaar, 2003). So estas estruturas que parecem estar na base dos Distrbios de Personalidade e, igualmente, outras Perturbaes do Eixo I. No fundo, correspondem a padres cognitivoemocionais de defesa ou estilos de coping (Young, 2002) que se repetem ao longo da vida (Young, Klosko, & Weishaar, 2003) atravs de um padro de funcionamento especfico e interno que passa por diferentes processos como a sua manuteno, evitamento e compensao. Estes processos podem ocorrer em simultneo ou no (McGinn & Young, 1996; Rijo, 2000; Young, 2002, 2003). A rigidez caracterstica das Perturbaes de Personalidade em parte devida manuteno dos esquemas, processo que ocorre a um nvel cognitivo (distores cognitivas), afectivo e comportamental (com aces outrora funcionais) e atravs do qual os EPM so reforados perpetuando ou rigidificando o seu modo de funcionamento (Young & Lindemann, 1992; Young, 2003). Perante a sua activao o indivduo fica sujeito a um estado emocional caracterizado por nveis elevados de tristeza, raiva, ansiedade ou culpa extrema que gera grande desconforto, da que adopte frequentemente uma srie de estratgias voluntrias ou automticas (evitamento) que lhe permite manter esses pensamentos e esses sentimentos fora da sua conscincia (Young, 2002, 2003; Young, Klosko, & Weishaar, 2003). Tambm frequente o indivduo apresentar estilos cognitivos ou comportamentais que parecem o oposto do que se poderia prever depois de se ter o conhecimento dos seus EPM (mecanismo de compensao) sendo visvel o seu esforo para ser o mais diferente possvel da criana que foi, aquando a construo desta estrutura cognitiva (Young, Klosko, & Weishaar, 2003). Os comportamentos compensatrios podem infringir os direitos dos outros e, em ltima estncia, levar o doente a srias consequncias reais (Young, 2003).
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Os EPM tm sido avaliados e tratados em pacientes com diagnsticos do Eixo I e II, ainda que na literatura no haja quaisquer dados sobre a sua eventual implicao nas Disfunes Sexuais. No que diz respeito aos quadros depressivos, diferentes esquemas so apontados como estando significativamente relacionados com este tipo de sintomatologia, nomeadamente os esquemas de Defeito e Dependncia (Schmidt, Joiner, Young, e Telch, 1995) ou os Abandono e Auto-Controlo Insuficiente, que aps uma anlise de regresso explicaram 47% da varincia dos sintomas depressivos medidos pelo Breve Inventrio de Sintomas (BSI) (Welburn, Coristine, Dagg, Pontefract, & Jordan, 2002). Tendo em conta as Perturbaes de Ansiedade, surgem como principais preditores os esquemas de Vulnerabilidade ao Mal, Abandono, Fracasso, Auto-Sacrifcio, Inibio Emocional (Welburn et al., 2002) e tambm de Incompetncia (Schmidt et al., 1995). PintoGouveia, Castilho, Galhardo e Cunha (2006) verificaram a existncia de uma forte relao entre os EPM e a presena de psicopatologia ao compararem trs grupos distintos: um grupo com o diagnstico de Fobia Social, um com diagnstico de outras Perturbaes de Ansiedade (na sua maioria com o diagnstico de Perturbao de Pnico e Perturbao ObsessivoCompulsiva) e um grupo de controlo. Os resultados demonstraram que os participantes com Fobia Social apresentam uma estrutura esquemtica diferente dos dois outros grupos, apresentando uma maior activao do domnio Distanciamento/Rejeio e especificamente dos esquemas de Privao Emocional, Fracasso, Defeito, Abuso, Dependncia, Isolamento Social e Subjugao. Os participantes do grupo com outras Perturbaes de Ansiedade activaram de forma mais significativa, em comparao com os do grupo de controlo, os EPM de Abuso, Padres Excessivos, Auto-Controlo Insuficiente, Dependncia, Isolamento Social, Limites Insuficientes, Abandono e Vulnerabilidade.
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Ao nvel dos Distrbios Alimentares, Cooper, Rosen e Turner (2006) demonstram a existncia de diferenas significativas na activao dos EPM ao compararem dois grupos de adolescentes do sexo feminino com a presena ou no de sintomatologia caracterstica das Perturbaes Alimentares. Assim, as adolescentes que manifestaram a possvel presena do quadro clnico pontuaram de forma significativamente mais alta nos esquemas de Fracasso, Auto-Sacrifcio, Padres Excessivos e Auto-Controlo Insuficiente. Meyer, Leung, Feary e Mann (2001), ao analisarem uma amostra no clnica de 61 estudantes com idade mdia de 20 anos, demonstraram que o esquema de Defeito se encontra significativamente relacionado com comportamentos de natureza bulmica, havendo alguma sobreposio com os dados apresentados por Turner, Rose e Cooper (2005) que referem os esquemas de Defeito e Dependncia/Incompetncia como os principais preditores (27% da varincia explicada) das atitudes de 367 adolescentes do sexo feminino face alimentao, medidas pelo Eating Attitudes Test (EAT; Garner & Garfinkel, 1979). Numa amostra de oito doentes com idade mdia de 36 anos e com vrias tentativas de tratamento falhadas, George, Thornton, Touyz, Wallen e Beumont (2004) verificaram que os esquemas mais activados por estas mulheres foram Padres Excessivos, Defeito, Privao Emocional, Inibio Emocional e Isolamento Social. Numa amostra de 54 adolescentes Britnicos com tendncia a exibir comportamentos sexualmente agressivos, Richardson (2005) encontrou como principais Esquemas os de Inibio Emocional, Desconfiana/Abuso e Isolamento Social. Lee, Taylor e Dunn (1999), numa anlise das caractersticas psicomtricas do Questionrio de Esquemas verificaram, numa amostra clnica Australiana de 433 doentes com diagnstico do Eixo I e II, que os indivduos que apresentam Perturbaes de Personalidade obtm pontuaes significativamente mais elevadas nas dimenses de Distanciamento e Rejeio e Limites Deteriorados, havendo a excepo dos esquemas da Subjugao e
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Vulnerabilidade. De uma forma geral, e segundo os autores, estes resultados corroboram a premissa de que doentes pertencentes ao Eixo II apresentam maiores dificuldades ao nvel da vinculao primria e no estabelecimento dos limites quando comparados com indivduos que apresentam perturbaes do Eixo I. Esquemas como Abuso, Defeito, e Privao Emocional surgem associados a traos de personalidade Paranide, Dependente e Borderline, enquanto que esquemas como Grandiosidade e Auto-Controlo Insuficiente surgem associados a traos de personalidade Obsessiva e Passivo-Agressiva. Os traos caractersticos de uma Personalidade Narcsica parecem activar esquemas de Vulnerabilidade, Inibio Emocional e Auto-Controlo Insuficiente (Nordahl, Holthe, & Haugum, 2005). Apesar do interesse pela Terapia Focada nos Esquemas ter crescido ao longo dos tempos, a sua validao emprica ainda no se encontra consolidada (Nordahl, Holthe, & Haugum, 2005). Segundo Pinto-Gouveia e Rijo (2001), isto s possvel na presena de duas condies importantes: a existncia de uma definio operacionalizada de EPM e a prova de que a modificao destas estruturas, supostamente implicadas na psicologia, se traduz em benefcios teraputicos. Young (2002) afirma que esta terapia tem sido aplicada com sucesso em doentes com diferentes distrbios, nomeadamente na Depresso e Ansiedade crnicas, nos Distrbios Alimentares, nas Perturbaes de Personalidade, em situaes em que houve abuso na infncia, nas dificuldades de casal e nas dificuldades em manter relaes amorosas, junto de criminosos e na preveno de recadas em toxicodependentes (Young, Klosko, & Weishaar, 2003; Kellog & Young, 2006). Hoffart, Versland e Sexton (2002) com uma amostra de 35 doentes com Perturbaes de Personalidade Evitante, Dependente e Obsessivo-Compulsiva (em comorbilidade com a Perturbao de Pnico com Agorafobia) testaram a hiptese de que a Terapia Focada nos Esquemas provoca uma modificao dos EPM e uma melhoria da sintomatologia apresentada,
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face compreenso que os doentes vo adquirindo dos seus problemas ao longo da terapia. Estes autores (Hoffart et al., 2002) encontraram relaes sequenciais significativas entre as variveis preditoras estudadas e a mudana dos esquemas e os sintomas associados, verificando-se uma reduo dos sintomas apresentados pelos sujeitos durante a fase do tratamento. Tambm Nordahl e colaboradores (2005), usando uma amostra com 82 doentes com uma idade mdia de 37 anos e com a presena de sintomatologia referente aos dois Eixos de Diagnstico considerados na DSM-IV (APA, 1994) demonstraram, semelhana de outros estudos (Lee et al., 1999; Schmidt et al., 1995), que mudanas nos EPM especficos parecem predizer um alvio da sintomatologia apresentada. George e colaboradores (2004) desenvolveram um programa de tratamento para doentes com Anorexia Nervosa que se encontram num estado de pr-contemplao ou de mudana (ainda que numa fase inicial). Atravs de estratgias motivacionais e a Terapia Focada nos Esquemas durante cerca de 6 meses, estes autores demonstraram, ainda que numa amostra claramente limitada, que possvel motivar e manter este tipo de doentes em terapia. Tambm Richardson (2005) demonstrou a eficcia deste modelo em 54 adolescentes Britnicos com tendncia a exibir comportamentos sexualmente agressivos, semelhana de Nordahl e Nyster (2005) que comprovaram a obteno de bons resultados no tratamento e na manuteno do mesmo ao longo do tempo num estudo preliminar com 6 doentes com Perturbao de Personalidade Borderline. Assim, apesar da evidncia do papel que os EPM nas Disfunes Sexuais no ser ainda clara, poderemos levantar hipteses com base nestes e outros estudos cujo objectivo perceber de que forma as estruturas cognitivas influenciam o funcionamento sexual. Esquemas Cognitivos em Contexto Sexual Nobre e Pinto Gouveia (2008b) desenvolveram um questionrio que permitiu estudar a activao de esquemas cognitivos na resposta sexual feminina e masculina. Este instrumento
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apresenta numa primeira parte quatro situaes sexuais que ilustram as Disfunes Sexuais mais comuns (Perturbao do Desejo, dificuldades ao nvel da Excitao Subjectiva, Perturbao do Orgasmo e Vaginismo, na verso feminina) que o participante tem que seleccionar conforme a sua experincia e classificar mediante a frequncia com que ocorre. Depois de indicar as emoes que se encontram mais presentes no(s) episdio(s) seleccionado(s) (preocupao, tristeza, desiluso, medo, culpa, vergonha, irritao, mgoa, prazer, satisfao), o sujeito dever focar-se na sua experincia e classificar, segundo uma escala tipo Likert de 5 pontos, o seu grau de concordncia com 28 auto-afirmaes que reproduzem as crenas nucleares ou auto-esquemas apresentados previamente por Judith Beck (1995). Estes constituem duas grandes dimenses, que segundo A. Beck (1996), se encontram relacionados com a psicopatologia: Helplessness, que corresponde ideia de que se fraco, inferior e incompetente; e Unlovability que corresponde crena de que se indesejado, malamado, abandonado. Cinco domnios principais podem ser tidos em conta aps anlise do questionrio: Indesejabilidade Social, Incompetncia, Auto-Depreciao, Diferena/Solido e Desamparo. Num estudo com 207 mulheres, estes autores demonstraram que mulheres que apresentam Disfuno Sexual, activam significativamente mais esquemas cognitivos negativos relativamente a si prprios, quando confrontadas com uma situao de insucesso sexual (Nobre & Pinto-Gouveia, 2008a). As diferenas entre o grupos funcional e disfuncional atingem um maior nvel de significao relativamente activao do esquema de Incompetncia, nas mesmas situaes de insucesso sexual. Contudo outros esquemas so igualmente activados de forma significativa, nomeadamente os de Diferena/Solido, Desamparo, Auto-Depreciao e de Desejabilidade/Rejeio, contribuindo muito provavelmente para a magnificao do prprio insucesso (Nobre & Pinto Gouveia, 2008a).
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Na literatura surge ainda o conceito de Auto-Esquema Sexual com Andersen, Cyranowski e outros colaboradores (Andersen & Cyranowski, 1994; Cyranowski, Aarestad, & Andersen, 1999; Cyranowski & Andersen, 1998). Tal como os EPM, estas estruturas, definidas como generalizaes cognitivas estveis dos aspectos sexuais do eu (Andersen & Cyranowski, 1994), parecem ter sido desenvolvidas a partir de experincias prvias e podem desempenhar um papel importante na interpretao e respectiva resposta comportamental, face a uma situao de cariz sexual. Este constructo foi operacionalizado atravs da avaliao de diferentes crenas normativas face s importantes disposies da personalidade de uma mulher sexual, podendo incluir-se dentro do mesmo duas dimenses positivas o Auto-Esquema Romntico/Apaixonado e o Aberto/Directo e uma dimenso negativa Embarao ou Conservadorismo, que actua como limitador da expresso sexual (Andersen & Cyranowski, 1994). No seguimento de alguns estudos, e no que diz respeito ao funcionamento sexual propriamente dito, mulheres que apresentem Auto-Esquemas Sexuais negativos manifestam um menor interesse pela actividade sexual, uma menor frequncia de fantasias sexuais ou pensamentos erticos e uma menor capacidade de excitao (Andersen & Cyranowski, 1994). De notar, contudo, que a presena destas dificuldades e dos respectivos auto-esquemas associados, no implicam uma maior frequncia de Disfunes Sexuais (Cyranowski et al., 1999). Em termos de comportamento sexual, mulheres com uma viso sexual de si mais negativa, apresentam uma menor frequncia e diversidade na actividade sexual, um menor nmero de parceiros sexuais e de relaes ocasionais ao longo da vida (Andersen & Cyranowski, 1994; Andersen, Cyranowski, & Espindle, 1999). Tambm a dimenso da vinculao afectiva foi abordada por estes autores, chegando-se concluso que a presena de Auto-Esquemas Sexuais negativos determina um menor grau de
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envolvimento afectivo com o parceiro, um maior evitamento de episdios de intimidade emocional e maiores nveis de ansiedade relativamente a hipotticas rupturas da relao amorosa actual (Cyranowski e Andersen, 1998). Kuffel e Heiman (2006) estudaram a interaco da sintomatologia depressiva e esquemas sexuais com a resposta subjectiva de excitao, resposta genital e Afecto em 56 mulheres, usando medidas psicofisiolgicas experimentais. Estes autores verificaram que as participantes que foram sujeitas condio esquemtica positiva demonstraram uma maior resposta de excitao (subjectiva e vaginal) e Afecto Positivo que as mulheres que foram sujeitas condio esquemtica negativa. No deixa de ser curioso o facto de as mulheres pertencentes ao ltimo grupo apenas demonstrarem uma confiana moderada na adopo de esquemas negativos, o que vem reforar a influncia destas estruturas na resposta de excitao e de Afecto aquando a presena de estmulos erticos. A Dimenso do Afecto e as Disfunes Sexuais Femininas A tradio que rodeia o estudo da emoo continua a ser influenciada por nomes como Darwin, James e Cannon. Foi contudo, a partir de 1990 que esta rea de investigao ganhou novos e actualizados contornos. As emoes so agora, e de uma forma geral, conceptualizadas como tendncias fundamentais para a aco permitindo uma organizao e motivao adaptativas (Cacioppo, 2003). Se por um lado, as emoes positivas so vistas como essenciais para haver uma explorao do ambiente circundante e para o pensamento divergente, as emoes negativas so equacionadas como exercendo um papel fundamental no respectivo ajustamento mental e comportamental (resoluo de problemas), bem como para o pensamento convergente (Cacioppo, Larsen, Smith, & Bernston, 2004). Desta forma, se devido ao medo e ansiedade, os comportamentos tendem para a preparao, evitamento ou fuga de situaes que sejam perigosas e ameaadoras, as mesmas tambm conduzem procura de segurana e
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suporte por parte dos outros, base necessria para o envolvimento sexual e respectiva descendncia (Barlow, 2002; Folkman, & Moskowitz, 2000). Hoje em dia a maior parte dos autores defende que a emoo constituda por diferentes componentes, das quais faz parte o Afecto. Este caracterizado como uma variedade de sentimentos diversos e ricos como a felicidade, tristeza, raiva, surpresa, alegria e melancolia (Barlow, 2002). A dimenso do Afecto foi estudada de perto por Clark, Watson e Mineka (1994), com a criao do Modelo Tripartido que serviu de trampolim para o estudo da natureza da Ansiedade e dos estados afectivos associados, como a Depresso. Estes autores concluram que para uma melhor compreenso da Ansiedade e Depresso preciso perceber que ambos partilham um mesmo componente expresso por ansiedade, humor negativo, falta de concentrao, dificuldades no sono e irritabilidade, ou seja, o Afecto Negativo. Este constructo pode ser visto como um factor de vulnerabilidade crucial para o desenvolvimento de estados afectivos mais elaborados de Ansiedade e Depresso (Barlow, 2002), uma vez que se constitui como um trao geral, altamente estvel e hereditrio, constitudo por uma multiplicidade de aspectos que vo desde o humor at ao prprio comportamento (Watson & Clark, 1984). Pode ser conceptualizado como uma sensibilidade extrema a estmulos negativos, sendo responsvel pela hiperactivao quer do humor negativo, como o medo/ansiedade ou tristeza/depresso, quer de emoes como culpa, hostilidade e insatisfao. Na formao desta dimenso persuasvel de experincias subjectivas, contribuem outras variveis, nomeadamente cognies negativas, queixas somticas, uma avaliao pessoal e dos outros negativa e diferentes caractersticas de personalidade como a rigidez, o pessimismo e a baixa auto-estima (Clark, Watson, & Mineka, 1994). No Modelo Tripartido, tambm salientada a importncia do Afecto Positivo, que contribui para uma grande parte da variabilidade dos estados depressivos, devido sua quase
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ausncia. assim comum, o sujeito sentir grandes dificuldades em ter prazer, sendo igualmente visvel uma lentido cognitiva e motora. um constructo que reflecte o entusiasmo, actividade, controlo e compromisso, incorporando a disposio do sujeito para manter uma viso positiva ao longo do tempo e perante diferentes situaes (Aspinwall, 1998; Watson, Pennebaker, & Folger, 1987). Indivduos que possuem um maior grau de Afecto Positivo sentem uma maior satisfao pela vida e apresentam um maior nvel de actividade (Watson & Clark, 1984). Demonstram um maior nmero e maior grau de satisfao nas relaes sociais, sendo igualmente visvel uma maior influncia social em diferentes organizaes (Watson & Clark, 1984). Um estudo de Bood, Archer e Norlander (2004) demonstra que a presena de um baixo nvel de Afecto Negativo, a contrastar com um elevado Afecto Positivo (self-actualizing personality), corresponde a um perfil psicolgico mais saudvel perante o stress e a um maior optimismo, o mesmo no se verificando na presena de baixos nveis de afectividade positiva e negativa. A fechar o tringulo do Modelo Tripartido temos a hiperactivao fisiolgica (palpitaes, tremores, sensao de falta de ar, tonturas e outros), que se encontra principalmente correlacionada com o Afecto Negativo e com as perturbaes de ansiedade (Brown, Chorpita, & Barlow, 1998). A implicao da dimenso do Afecto nas Disfunes Sexuais comea a ser estudada por Masters e Johnson (1970) e Kaplan (1974) que foram dos primeiros investigadores a apontar a ansiedade como o aspecto central na etiologia e manuteno das Disfunes Sexuais, estando associado quer ao medo de inadequao ao nvel do funcionamento sexual, quer grande exigncia para satisfazer o parceiro e as expectativas deste ltimo em relao ao desempenho. Segundo Masters e Jonhson (1970), este estado de ansiedade e consequente activao do Sistema Nervoso Simptico inibia a prpria resposta de excitao sexual. Sabemos que as Perturbaes de Humor e Ansiedade (Bodinger et al., 2002; Cyranowski et al. 2004; Kennedy, Dickens, Eisfeld, & Bagbuy, 1999) se encontram relacionadas com as mudanas na excitao e
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interesse sexual, mas dados clnicos e experimentais em homens e mulheres sugerem que a ansiedade, por exemplo, pode ter um efeito neutro ou at mesmo facilitador na resposta de excitao sexual em ambos os sexos (Barlow, 1986; Beck & Barlow, 1984). Estudos laboratoriais (Hoon, Wincze, & Hoon, 1977; Palace & Gorzalka, 1990), demonstraram que mulheres funcionais e disfuncionais apresentam uma maior excitao sexual durante o visionamento de um filme ertico, quando este precedido pelo visionamento de um filme que provoca ansiedade, em detrimento de um filme neutro. O mesmo padro foi encontrado nos homens (Barlow, Sakheim, & Beck, 1983). Ao nvel do desejo sexual, a presena de ansiedade e raiva leva a que as mulheres funcionais reportem uma diminuio do mesmo (Beck & Bozman, 1995; Lykins, Janssen, & Graham, 2006). A sexualidade , contudo, bastante complexa e a interferncia dos diferentes estados afectivos pode ser variada, principalmente nas diferentes fases de vida das mulheres, da que as mesmas tenham vindo a ser alvo de um estudo mais intenso por parte de diferentes clnicos e investigadores (Warner & Bancrotf, 1988) Laan, Evergerd, Van Berto e Rijs (1995) e Meisler e Carey (1991), por exemplo, no encontraram alteraes na excitao feminina perante a induo de Afecto Positivo, mas verificaram que a mesma permitiu uma atenuao das emoes negativas decorrentes da visualizao de um filme ertico. Tambm as mulheres que apresentaram maiores nveis de excitao durante a apresentao do filme ertico mostraram uma maior alegria e uma menor taxa de depresso depois da sua passagem, independentemente do humor apresentado antes (Hackbert & Heiman, 2002; Meisler, & Carey, 1991). Outro estudo mais recente indica frequncias significativamente menos elevadas de prazer e satisfao e mais emoes de tristeza, desiluso, culpa e irritao no decorrer da actividade sexual em mulheres disfuncionais, quando comparadas com um grupo considerado normal (Nobre 2003; Nobre & Pinto-Gouveia, 2006). De forma congruente Warner & Bancroft
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(1988) verificaram com aplicao de um questionrio retrospectivo em torno do ciclo menstrual que o interesse sexual da mulher, emoes e sensao de prazer se encontram fortemente relacionados com os nveis de humor positivo e energia. Tambm Bancroft (1989), ao estudar as mudanas de humor em relao ao ciclo menstrual, concluiu que as mulheres tm uma maior tendncia a expressar sentimentos de ndole sexual se estiverem com um humor positivo. Graham, Sanders, Milhausen e McBride (2004) estudaram 80 mulheres com uma idade mdia de 34 anos ao nvel da resposta de inibio/excitao sexual perante diferentes situaes, com objectivo de construir um questionrio desta natureza. Verificaram que a presena de humor deprimido e irritao tm um efeito negativo na sua sexualidade. Curioso foi o facto de vrias mulheres referirem a presena de nveis considerveis de excitao na presena de sintomatologia ansiosa ou stress, recorrendo auto-estimulao para uma reduo da mesma. Em termos da frequncia sexual, Fortenberry et al. (2005) analisaram o humor associado s relaes sexuais em mulheres adolescentes que registaram durante cerca de 194 dias informao respeitante a estas duas variveis. Os resultados demonstraram que a presena de humor negativo diminui a probabilidade de ocorrncia de relaes sexuais no mesmo dia. Blanchflower e Oswald (2004) analisaram uma amostra recolhida numa sondagem nos Estados Unidos com cerca de 16 000 homens e mulheres e verificaram que a frequncia de relaes sexuais se encontra positivamente correlacionada com a felicidade no geral. Num estudo com mulheres mais velhas, Burleson, Trevathan e Todd (2007) pretenderam analisar de que forma o afecto fsico, actividade sexual e stress se correlacionam na vida diria atravs do registo dirio em 35 semanas, do comportamento sexual, proximidade fsica, humor e stress. Os resultados mostraram que a interaco entre o contacto sexual e atraco fsica melhoram o humor e reduzem o stress, que por sua vez aumenta a probabilidade de futuras relaes sexuais e um aumento na intimidade. A varivel atraco fsica e outras variveis da actividade sexual mostram-se positivamente
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correlacionadas com o humor positivo no mesmo dia, e negativamente relacionados com o humor negativo e stress, no mesmo dia. O contacto fsico com afecto e outras formas de actividade sexual com o parceiro num determinado dia deu origem a relatos de baixo nvel de Afecto Negativo e menos episdios stressantes no dia seguinte, particularmente em participantes cujas relaes eram relativamente recentes. O aumento do humor positivo predisps o casal para diferentes comportamentos de ndole sexual, excepo da relao sexual propriamente dita, o que refora a ideia de que as mulheres esto mais predispostas a expressarem-se sexualmente quando experienciam um estado de Afecto Positivo (Sanders et al., 1983; Warner & Bancroft, 1988). O Afecto Negativo dirio e o stress no se correlacionaram com a atraco e comportamento sexual no dia seguinte. De uma forma geral, a investigao sugere que as emoes caractersticas da ausncia de Afecto Positivo (tpico da Depresso) influenciam a reposta sexual de forma mais consistente, que a presena de emoes tpicas de Afecto Negativo, como a Ansiedade (Elliott & ODonohue, 1997). Assim a diminuio do humor positivo parece estar negativamente correlacionado com a excitao sexual (Nobre & Pinto-Gouveia, 2006), uma vez que pode contribuir para um evitamento de pistas erticas, facilitando ao mesmo tempo a interferncia cognitiva produzida pelo foco da ateno em pistas no erticas (Mitchell, DiBartolo, Brown, & Barlow, 1998). Assim se compreende, no seguimento do modelo de funcionamento sexual apresentado por Barlow (1986), que o impacto das dimenses cognitiva e fisiolgica na excitao sexual seja diferenciado e que a activao fisiolgica associada muitas das vezes ansiedade, no prejudique a resposta sexual por si s. Assim, sujeitos considerados funcionais e que possuam uma boa capacidade para auto-regular a sua capacidade sexual (tendo em conta os processos esquemticos, as aptides e as expectativas de desempenho) iro dirigir o seu foco de ateno para estmulos sexuais, respondendo de forma mais activa ao aumento dos nveis de activao fisiolgica. Esta activao fortalecer o foco de ateno prvio nos estmulos
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erticos, melhorando o desempenho funcional e promovendo uma futura aproximao a situaes de natureza sexual. Na presena de disfuncionalidade, os sujeitos iro provavelmente apresentar um conjunto de crenas sexuais irrealistas e inadequadas, menos aptides sexuais, expectativas de desempenho negativas e a tendncia para a desistncia e evitamento, o que interfere no seu processo de auto-regulao sexual. Assim, perante uma situao sexual, o foco de ateno ir orientar-se para os aspectos negativos consequentes de um mau desempenho e o aumento de activao fisiolgica servir mais uma vez como reforador deste foco, produzindo neste caso uma diminuio do desempenho sexual e futuro evitamento de outras experincias sexuais (Barlow, 1986; Sbrocco & Barlow, 1996). A comprovar a ideia de que o processo pelo qual a excitao diminui mais devido a um mecanismo da ateno, que ansiedade por si s, surgem estudos com mulheres funcionais que demonstram que, a presena nica de um elemento distractor perante a exibio de estmulos erticos provoca uma diminuio mais significativa dos nveis fisiolgicos e subjectivos de excitao sexual (Adams, Haynes, & Brayer, 1985), que uma condio unicamente ansigena ou simultaneamente ansigena e distractora (Elliott & ODonohue , 1997). A dimenso do afecto tem assim um papel preponderante em torno das Disfunes Sexuais, havendo um efeito mais significativo (e negativo) da ausncia de Afecto Positivo que a presena de Afecto Negativo, outrora visto como o principal elemento ameaador da funcionalidade sexual.
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