0021-7557/01/77-Supl.

1/S97

Jornal de Pediatria - Vol. 77, Supl.1 , 2001 S97

Jornal de Pediatria Copyright 2001 by Sociedade Brasileira de Pediatria

ARTIGO DE REVISO

Apnia neonatal
Neonatal apnea
Jos Maria de Andrade Lopes*

Resumo
Objetivo: o objetivo deste artigo rever de forma crtica os principais conceitos sobre apnia neonatal. Metodologia: reviso bibliogrfica. Resultados: a apnia um dos distrbios respiratrios mais comuns no perodo neonatal. A imaturidade do sistema nervoso central nos prematuros resulta em enorme instabilidade do sistema respiratrio, fazendo da apnia uma manifestao de alteraes em outros sistemas como a hipoglicemia, hipotermia, infeco ou mesmo a persistncia de canal arterial. A apnia pode ser central, obstrutiva ou mista, de acordo com a presena de fluxo nas vias areas superiores. Seu diagnstico deve ser feito pela observao cuidadosa da equipe da unidade e atravs de monitores que registram a freqncia cardaca, respiratria e a saturao arterial. O tratamento inicial farmacolgico e feito com xantinas (cafena ou aminofilina), seguido por presso positiva nas vias areas (CPAP) e ventilao mecnica em caso de falncia respiratria. Concluso: o recm-nascido prematuro est vulnervel a problemas respiratrios e apresenta, com freqncia, apnias como manifestao de distrbios de vrios rgos e sistemas.
J Pediatr (Rio J) 2001; 77 (Supl.1): S97-S103: apnia, prematuridade, respirao.

Abstract
Objective: to review medical literature related to apnea of prematurity. Sources: extensive literature search and clinical practice-oriented concepts. Summary of the findings: apnea is one of the most common respiratory disorders in the neonatal period. Immaturity of the central nervous system is associated with instability of respiration. Therefore, apnea manifests itself in other systems, causing problems such as hypoglycemia, hypothermia, infection, or patent ductus arteriosus. Apnea may be central, obstructive or mixed depending on the presence of air flow through the upper airways. Diagnosis should involve careful observation by unit personnel and the monitoring of heart rate, respiratory frequency or arterial oxygen saturation. Initially, the treatment consists of xanthines (caffeine and aminophylline). If respiratory failure occurs, then continuous positive airway pressure (CPAP), and mechanical ventilation should be used. Conclusions: preterm newborns are susceptible to respiratory problems, having apnea as a clinical manifestation of disorders in many organs and systems.
J Pediatr (Rio J) 2001; 77 (Supl.1): S97-S103: apnea, prematurity, respiration.

Introduo A apnia o distrbio respiratrio mais freqente no perodo neonatal1. Nos ltimos anos o uso do surfactante artificial, a incorporao de novas tecnologias e o progresso nos cuidados neonatais aumentaram consideravelmente a sobrevida dos recm-nascidos com peso inferior a 1.500 gramas e, como conseqncia, a populao de risco para apnia2. Na maioria das vezes, a apnia uma ocorrncia isolada, mas que pode colocar o recm-nascido em risco de vida, quando no prontamente reconhecida e adequadamente tratada. Excepcionalmente, a apnia grave ocorre no recm-nascido a termo, sendo muito mais comum no recm-nascido com peso inferior a 2.500g.
* Chefe do Departamento de Neonatologia Instituto Fernandes Figueira / FIOCRUZ.

Sero discutidos, abaixo, definies, conceitos bsicos e aspectos prticos para o manuseio da apnia do recmnascido.

Definies e conceitos A definio de apnia vem sofrendo modificaes nos ltimos anos em funo de novos conhecimentos sobre sua fisiopatologia. Inicialmente definia-se apnia em funo dos movimentos respiratrios. Cessao dos movimentos respiratrios de 5 seg., 10 seg., 20 seg. ou 30 seg. j foram utilizados para definir apnia. A maioria dos autores concorda ainda que episdios de qualquer durao seguidos por bradicardia e/ou cianose so considerados patolgicos3,4. S97

S98 Jornal de Pediatria - Vol. 77, Supl.1, 2001 importante enfatizar que quanto mais imaturo o recm-nascido, maior a irregularidade respiratria e maior nmero de apnias que ocorrem sem bradicardia, cianose e com recuperao espontnea. Particularmente no estgio sono conhecido como sono REM (movimento rpidos dos olhos) apnias de 10-15 segundos de durao ocorrem com muita freqncia5. Intercalando episdios de respirao peridica, foram observadas tambm, apnias de 5-10 seg. sem repercusso fisiolgica (vide na prxima seco). A definio de apnia baseada na observao dos movimentos respiratrios no completa, pois mesmo na vigncia de movimentos respiratrios ativos pode haver obstruo das vias areas superiores e cessao das trocas gasosas. Esta a situao conhecida como apnia obstrutiva (Figura 1).

Apnia neonatal - Lopes JMA

Apnia central -

cessao total de movimentos respiratrios e conseqentemente de fluxo de ar nas vias areas superiores. Apnia obstrutiva - cessao de fluxo de ar nas vias areas superiores na vigncia de movimentos respiratrios ativos. Apnia mista episdio de apnia central seguido por episdio obstrutivo (movimentos respiratrios sem fluxo de ar nas vias areas) ou episdio obstrutivo seguido por uma apnia central.
Figura 1 - Classificao das apnias neonatais

Desta forma define-se hoje apnia como a cessao de fluxo nas vias areas superiores com durao superior a 5 segundos. A apnia patolgica, se independente da durao, ela seguida de bradicardia e cianose. interessante salientar que em regra geral apnias obstrutivas levam a bradicardia muito mais precocemente. Apnias centrais raramente tem repercusso hemodinmica quando a durao inferior a 20 segundos. Fatores predisponentes Dois aspectos sero tratados aqui: primeiro, o controle da respirao e, a seguir, o sono e as alteraes da caixa torcica. Controle da respirao O controle da respirao no recm-nascido objetivo de extensas pesquisas em todo o mundo, em funo de algumas diferenas que existem em relao ao adulto. A resposta hipxia paradoxal6. Enquanto no adulto a hipoxemia estimula a respirao, no recm-nascido a resposta bifsica com hiperventilao inicial seguida de

depresso ventilatria. Uma das possveis causas para a depresso ps-hipxia, no recm-nascido, a liberao de adenosina, ao nvel do sistema nervoso central. Esta base nitrogenada produzida com a quebra do ATP (adenosina tri-fosfato), durante a hipxia. Seus efeitos podem ser bloqueados pelas xantinas cafena e teofilia , que so antagonistas, competindo pelo mesmo receptor. Em 1991, Lopes et al. estudaram este efeito em porquinhos recmnascidos. Concluram que o pr-tratamento destes animais com xantina bloqueava o efeito depressor da hipxia na respirao7. Esta resposta alterada hipxia um fator que agrava muitas apnias, pois o recm-nascido entra num ciclo vicioso apnia-hipxia-apnia, levando a depresso maior da respirao6. A resposta hipercapnia ainda motivo de debate. Alguns autores consideram ser a resposta semelhante do adulto; outros, entretanto, insistem que, pelo menos nos primeiros dias de vida, esta resposta deprimida. Em recm-nascidos de peso muito baixo ao nascer (menos de 1.500 gramas), observou-se sensibilidade diminuda ao CO2, melhorando medida que a idade gestacional aumenta8. O mais importante em relao ao controle da respirao, no entanto, a noo de pobre organizao neuronal. Quanto mais imaturo o recm-nascido, maior a imaturidade do sistema nervoso central, com poucas sinapses e poucas ramificaes dendrticas9. Os fisiologistas costumam definir a respirao no recm-nascido como uma experincia sensrio-motora extremamente dependente da quantidade e da qualidade dos estmulos sensoriais aferentes. Este conceito substanciado pelos seguintes fatos: simples alteraes de temperatura ambiente (hipo e hipertermia) so, s vezes, suficientes para produzir apnia; estmulos tcteis ou sensoriais so capazes de reverter quadros de apnia; hipoglicemia com freqncia se associa apnia; ou mesmo a apnia muitas vezes o sinal mais comum na presena de infeco, anemia ou distrbios metablicos10. Desta forma, se a quantidade dos estmulos excitatrios maior que a quantidade dos estmulos inibitrios, a respirao prossegue. Se, por outro lado, prevalecem os estmulos inibitrios, as apnias vo ocorrer. Sono e alteraes da caixa torcica O sono determina diferenas importantes na respirao do recm-nascido. Todos os indivduos basicamente tm 2 tipos de sono: sono tranqilo ou NREM e sono ativo ou sono REM (Rapid Eye Movement Sleep). Logo que o indivduo adormece, ele entra no estgio de sono tranqilo que se caracteriza por uma respirao regular, ondas amplas e de baixa freqncia no EEG e sem movimentos dos olhos. Aps cerca de 40 a 50 minutos, inicia-se o perodo de sono com movimentos rpidos dos olhos (REM) com durao de 15 a 20 min., onde o EEG tem ondas rpidas e de baixa voltagem. Estes ciclos se repetem durante a noite

Apnia neonatal - Lopes JMA

Jornal de Pediatria - Vol. 77, Supl.1 , 2001 S99 Tabela 1 - Fatores relacionados com a ocorrncia de apnias e alguns dos possveis mecanismos fisiolgicos envolvidos

nesta seqncia de NREM - REM. Adultos passam cerca de 80% do sono em sono NREM. Recm-nascidos prematuros com menos de 32 semanas, ao contrrio dos adultos, exibem o padro inverso, passando cerca de 80% do seu sono no perodo REM4,11. Durante o sono REM verifica-se uma respirao irregular, intercalada por muitas pausas respiratrias e apnias. Durante este estgio do sono existe inibio central de todos os msculos posturais do corpo, assim o tnus muscular fica bastante diminudo. Entre os msculos que ficam desligados esto os intercostais inspiratrios, responsveis pela manuteno da unidade da caixa torcica. A inibio destes msculos leva, ento, o recm-nascido a apresentar distoro do gradil costal durante a inspirao, produzindo a chamada respirao abdominal paradoxal. A distoro costal inspiratria leva a aumento do trabalho do diafragma, que necessita contrair mais para manter a ventilao em nveis adequados. (vide adiante fadiga do diafragma)12,13. O volume pulmonar de repouso (capacidade residual funcional = volume residual + volume de reserva expiratria) 30% mais baixo no sono REM em relao ao sono NREM24. Este fato, aliado s alteraes da caixa torcica, responsvel, segundo alguns autores, pela queda do TcPO2 (PO2 transcutneo) durante o sono REM em cerca de 10mmHg14. fato conhecido por muitos neonatologistas que um pequeno grau de hipxia pode ser o fator causal de algumas apnias, que podem ser facilmente revertidas pela colocao do recm-nascido em oxignio a 25%. Outro aspecto importante relacionado ao sono o tnus muscular. Sabemos que o tnus muscular diminui durante o sono e fica quase abolido no sono REM. Esta diminuio tambm ocorre ao nvel dos msculos das vias areas superiores, e responsvel por aumento significativo na resistncia pulmonar com aumento do trabalho respiratrio15. Hoje se acredita que a manuteno de vias areas prvias se d em funo de uma perfeita coordenao dos msculos respiratrios e msculos da faringe e laringe. Estes grupos musculares contraem sincronicamente durante a inspirao. A gerao de uma presso negativa nas vias areas pelos msculos respiratrios deve, em condies normais, ser contrabalanada por contrao dos msculos das vias areas superiores. Um destes msculos, bastante estudado hoje (inclusive no recm-nascido), o genioglosso. A contrao do genioglosso coloca a lngua em posio anterior, evitando seu contato com a parede posterior da faringe. A falta na sua ativao quase sempre leva, ento, a apnias obstrutivas16. Em 1987 Carlo et al. detectaram, em recm-nascidos, episdios obstrutivos relacionados falta de sincronia do genioglosso com o diafragma17. Etiologia No se sabe com exatido os mecanismos pelos quais diversos fatores esto relacionados com a ocorrncia de apnias. A Tabela 1 relaciona alguns dos possveis mecanismos fisiolgicos envolvidos.

Fator PCA Anemia Hipoglicemia Hipocalcemia Infeco Prematuridade Instabilidade trmica Patologia intracraniana Refluxo gastroesofageano Drogas

Possvel mecanismo Hipoxia, e/ou fadiga muscular Hipoxia Central, falta de substrato para os msculos respiratrios Central, falta de substrato para os msculos respiratrios Hipoxemia? Aumento taxa metablica, inibio central Imaturidade do CNS, fadiga muscular Estmulos aferentes inibitrios Efeito direto nos centros respiratrios Reflexo inibitrio ao nvel das vias areas superiores Depresso do SNC

H muitos anos os neonatologistas e fisiologistas respiratrios buscam uma explicao para a ocorrncia de apnias. No se sabe por que recm-nascidos param de respirar, nem porque uma vez cessando a respirao, eles na maioria dos casos no retomam o ritmo respiratrio regular. Estes fatores citados acima so os classicamente descritos na literatura como os que se relacionam ocorrncia de apnias. Muitas vezes, quando estas patologias so tratadas, as apnias melhoram ou cessam por completo. Entretanto, em muitos recm-nascidos, no conseguimos identificar uma causa relacionada, e esta situao denominada apnia idioptica1,10. No Instituto Fernandes Figueiras, revisou-se recentemente os fatores de risco para apnia neonatal em recmnascidos com peso inferior a 1.500g. De um total de 63 recm-nascidos sobreviventes no perodo de 1 ano, 32 apresentaram em algum momento apnia, que requereu tratamento, e 10 recm-nascidos apresentaram apnias graves e recorrentes. O peso mdio dos recm-nascidos com apnia foi 1.124g versus 1.270g naqueles sem apnia. A incidncia de apnia foi inversamente proporcional a idade gestacional/peso, sendo 90% nos recm-nascidos <1.000g versus 43% nos entre 1.000 e 1.500g. O risco relativo para apnia no foi diferente quanto ao tipo de parto, sexo, presena de sepse, hemorragia intracraniana e broncodisplasia pulmonar. Entretanto, verificou-se que o risco relativo para ocorrncia de apnia foi de 1,73 (1,13-2,66) nos com peso apropriado para a idade gestacional contra os pequenos para a idade gestacional e 2,58(1,16-5,74) nos

S100 Jornal de Pediatria - Vol. 77, Supl.1, 2001 recm-nascidos com doena de membrana hialina versus sem membrana hialina. Estes dados confirmam descries da literatura internacional, de que o risco de apnia maior nos recm-nascidos pequenos, apropriados para idade e ps-doena de membrana hialina18. Estudos feitos no Canad e por este autor indicam que cerca de 30% destas apnias ditas idiopticas, na verdade, podem ser conseqentes falncia dos msculos respiratrios12. O aumento do trabalho respiratrio, aliado elevada complacncia da caixa torcica, colocam o prematuro em risco de fadiga muscular. Alm disso, seus msculos respiratrios (principalmente o diafragma) no esto bem desenvolvidos, com pobre diferenciao e baixa capacidade enzimtica. Keens at al. Mostraram que a porcentagem de fibras musculares com grande capacidade oxidativa (fibras do tipo I) no diafragma reduzida s 32 semanas, s atingindo o nvel do adulto por volta de 1 ano de idade 19. Na dcada de 80, estudos em adultos forneceram outro dado para a possvel ocorrncia de fadiga diafragmtica no prematuro. Alcolatras crnicos, depletados de fsforo, com nveis plasmticos inferiores a 40mg% puderam ser retirados do respirador to logo tiveram seu fsforo plasmtico corrigido20. Ora, sabe-se que a ocorrncia de hipofosfatemia no prematuro comum, principalmente naqueles recm-nascidos com peso inferior a 1.500 gramas, com passado de doena respiratria e nutrio parenteral. O leite humano pobre em fsforo, e a administrao parenteral freqentemente obedece a uma relao clcio-fsforo fixa, prejudicando a ingesta de fsforo. Hoje, em vrios centros do mundo, a ingesta de clcio e fsforo bem superior existente no leite humano, na tentativa de se prevenir a ocorrncia do raquitismo da prematuridade. Esta ingesta aumentada certamente trar benefcios para a funo dos msculos respiratrios, na medida em que propiciar nveis normais de fsforo no organismo. Outro mecanismo, pouco discutido, de ocorrncia de apnias, mas bastante freqente nos recm-nascidos de muito baixo peso, a diminuio da capacidade residual funcional. Recm-nascidos com peso inferior a 1.000 gramas, sem doena pulmonar grave nos primeiros dias de vida, freqentemente mantm um ritmo respiratrio regular nos primeiros dias de vida, com desenvolvimento de apnias, em geral, a partir do 3 dia de vida. Acredita-se, e a evidncia que temos hoje indireta somente, que a capacidade funcional residual diminui progressivamente (e este fato pode ser constatado com o Rx de trax), com colabamento alveolar progressivo, levando este recm-nascido hipoventilao, aumento das necessidades de oxignio e apnias. Freqentemente, essas apnias so graves o bastante para necessitar entubao e ventilao assistida.

Apnia neonatal - Lopes JMA

necessita-se de um estudo poligrfico da respirao que inclua registro dos movimentos do trax e abdome e registro do fluxo de ar nas vias areas superiores.Entretanto, a observao direta cuidadosa, por mdicos e enfermeiros, da respirao de recm-nascidos, por perodo de 15 a 20 min., pode levar a um diagnstico clnico bem prximo do real. Estudo do prprio autor13, obtido com 20 recm-nascidos portadores de apnia, demonstrou a predominncia de episdios do tipo central nos recm-nascidos sem hemorragia intracraniana. No que diz respeito etiologia dos episdios de apnia, deve-se procurar os fatores a ela relacionados, descritos nos pargrafos anteriores. A Figura 2 mostra a orientao diagnstica geral.

1. Exame clnico detalhado (ausculta cardaca e pulsos). 2. Condies ambientais (temperatura, necessidade de oxignio e posicionamento do recm-nascido). 3. Dextrostix, Multistix, Hematcrito. 4. Sdio, potssio, clcio, magnsio. 5. Hemograma + mini VHS (Screening para sepse, conforme indicado). 6. Gasometria. 7. Rx trax. 8. Phmetria do esfago ou estudo radiolgico para refluxo. 9. Ultra-sonografia transfontanela.
Figura 2 - Orientao diagnstica geral para apnia

Diagnstico O diagnstico em relao ao tipo de apnia pode ser enfocado por obstrutivo, misto ou central, e quanto etiologia. Para diagnosticar corretamente o tipo de apnia,

Tratamento Orientao geral Na maioria dos servios existe um critrio para se iniciar o tratamento para apnias. Quando constatamos 3 ou mais episdios/24h que necessitam de ressuscitao, ventilao com ambu e mscara, est indicada uma interveno. As apnias leves, com pouca repercusso cardiovascular, que necessitam somente estmulo tctil, podem ser na maioria das vezes observadas. Nestes casos, a providncia mais importante a monitorizao do recm-nascido e o registro adequado do nmero e da durao e tipo de episdio. Antes de iniciar o tratamento fundamental tentar estabelecer um fator etiolgico de acordo com o exposto nos pargrafos anteriores. Se no se consegue identificar um fator etiolgico, a apnia do tipo idioptico e no h dvidas quanto ao incio do tratamento. No entanto, se o

Apnia neonatal - Lopes JMA

Jornal de Pediatria - Vol. 77, Supl.1 , 2001 S101

diagnstico das apnias est relacionado infeco neonatal, nem sempre o incio da terapia antiinfecciosa traz resultados imediatos. Seria recomendvel iniciar tratamento farmacolgico, mesmo sabendo tratar-se de um caso de infeco? Ou a melhor conduta seria a ventilao mecnica at que a infeco melhore? Estas so perguntas ainda no bem respondidas. A rotina do Servio de Neonatologia do Instituto Fernandes Figueira tratar somente as apnias no idiopticas quando o quadro clnico sugere reverso rpida da sintomatologia. Recm-nascidos com apnia ps-sangramento intracraniano ou apnia em funo de infeco grave necessitam, antes de mais nada, suporte sua doena bsica. Tratamento - princpios bsicos a) Corrigir distrbios metablicos ou outras patologias intercorrentes e checar condies ambientais. b) Afastar infeco neonatal. c) Registrar adequadamente episdios com durao, tipo, freqncia e repercusses fisiolgicas. d) Estabelecer critrio para tratamento - 3 episdios/24h que necessitem ventilao com mscara e ambu. Distrbios metablicos e ambiente Atravs do exposto na seco de diagnstico, deve-se proceder a um screening cuidadoso e corrigir os distrbios metablicos mais freqentes. O controle trmico crtico. Hipo e hipertermia so facilmente corrigidos por ajustes adequados na temperatura ambiente destes recm-nascidos. til registrar a curva trmica com anotao simultnea da temperatura do recm-nascido e da incubadora, para se ter certeza da eficcia das medidas. Na avaliao das condies ambientais, importante verificar a posio do recm-nascido e se o pescoo no est fletido ou tendendo a fletir sobre o tronco (causa j descrita da apnia obstrutiva). Verificar tambm se no h obstruo das vias areas superiores por secreo e assegurar que as vias areas estejam sempre patentes. Infeco neonatal Infelizmente a infeco neonatal ainda muito comum, sendo importante fazer todo um esforo no sentido de afast-la ou trat-la, caso esteja presente. Quando a infeco grave, muitas vezes as apnias so bastante freqentes e demoram muito a reverter, comprometendo o estado geral do recm-nascido. Em nossa experincia a infeco/sepse tem sido a causa mais freqente de indicao de ventilao mecnica em recm-nascido pr-termo. Neste caso, a ventilao mecnica est indicada, pois sabemos que a reverso do quadro de infeco grave demora 48 a 72 horas, antes do que raramente observamos melhoria das apnias. Apnia e refluxo gastroesofageno A ocorrncia de apnias relacionadas a refluxo gastroesofageano ainda alvo de muita discusso na literatu-

ra21,22. Em alguns casos, existe uma relao clara entre a administrao da dieta e os episdios de apnia, que pode ser comprovada com um estudo contnuo da phmetria do esfago. Em outros casos, a phmetria mostra refluxo, o recm-nascido apresenta apnias e os eventos no esto temporalmente associados. Em situaes de apnia comprovadamente associada a refluxo, indica-se a instituio de tratamento especfico com postura, manipulao da dieta e administrao de procinticos. Registro dos episdios Com a notificao da enfermagem de que um recmnascido apresenta apnias, deve-se tentar caracterizar e registrar adequadamente estes episdios. importante registrar o nmero de episdios/hora nas 24h, a durao de cada episdio, a repercusso (se levou a bradicardia ou cianose), se foi relacionado a algum procedimento (ex.: aspirao de vias areas ou alimentao) ou posio do recm-nascido, bem como as manobras que foram necessrias para a reverso do evento. A observao cuidadosa do recm-nascido atravs da incubadora pode no orientar a respeito do tipo de apnia. Muitas vezes observa-se bradicardia num recm-nascido que est aparentemente respirando (i.e. com movimentos torcicos ativos). Este certamente um episdio obstrutivo. Se os episdios revertem com o posicionamento adequado do recm-nascido ou a troca de decbito - tambm podem estar relacionados obstruo de vias areas superiores. Critrio para iniciar tratamento O critrio utilizado para iniciar uma interveno a ocorrncia de 3 ou mais episdios/24h que necessitem ressuscitao ou ventilao com mscara e ambu. Apnias de durao inferior a 20/segundos, que revertem espontaneamente ou com leve estmulo tctil, com pouca repercusso cardiovascular, podem ser, na maioria das vezes, somente observadas. Nestes casos, a providncia mais importante a monitorizao do recm-nascido e o registro adequado do nmero e durao do tipo de episdio.

Teraputica Estimulao tctil Nos casos leves, seria recomendvel o estmulo tctil intermitente ou a estimulao proprioceptiva contnua. Em alguns servios, a colocao de uma luva descartvel conectada a um respirador, sob o colcho do recm-nascido, pode funcionar como um estmulo intermitente. Regulando este respirador para uma freqncia baixa (5 a 10/min), consegue-se um estmulo leve e intermitente para este recm-nascido. A experincia de alguns centros mostra ser este um tratamento eficaz em muitos casos23,24. Em relao avaliao de que as apnias so freqentes e severas, temos 3 opes:

S102 Jornal de Pediatria - Vol. 77, Supl.1, 2001 tratamento farmacolgico; presso positiva contnua nas vias areas CPAP; ventilao mecnica. Tratamento farmacolgico A droga de escolha a Teofilina. Utilizou-se uma dose de ataque de 6 mg/kg seguida por dose de manuteno de 4 mg/kg/dia, dividida em 3 doses. Esta dose pode ser administrada tanto por via oral quanto EV, pois a absoro da droga excelente. Pode-se detectar nveis plasmticos adequados, capazes de produzir resposta teraputica, aps 30 minutos da administrao da droga. importante avaliar os nveis plasmticos aps 2 ou 3 dias de tratamento, pois a meia vida da droga, no recm-nascido, varia muito23. A coleta de sangue meia hora pr e meia hora ps uma dose da droga nos d uma boa idia dos nveis plasmticos mnimos e mximos no sangue. Nveis entre 5,0 e 15 mg/l so considerados adequados. Um dos problemas da Teofilina que os nveis teraputicos so muito prximos dos nveis txicos. Clinicamente, a taquicardia o sinal de toxicidade mais precoce. Quando se constata que o recm-nascido est taquicrdico na prdose (obviamente afastando outros motivos), no se administra a prxima dose. Procede-se ento a dosagem plasmtica para ajuste do nvel sangneo. A droga causa tambm outros efeitos indesejveis como o sangramento digestivo alto, aumento da diurese, hiperglicemia e hipercalciria. Recomenda-se testar periodicamente a glicose sangnea e o sangue oculto nas fezes25. No final da dcada de 80, publicaes internacionais descreveram a eficcia do doxapram no tratamento de apnias que no cediam com o uso da aminofilina. O tratamento requeria o uso da droga em infuso contnua, pois aparentemente sua meia vida muito curta. Este regime teraputico no se tornou popular devido s complicaes tipo hipertenso e at mesmo hipoperfuso intestinal com risco aumentado de enterocolite. Antes de seu uso ser recomendado, precisa-se conhecer melhor a farmacocintica desta droga no recm-nascido e os possveis efeitos colaterais a curto e a longo prazo26-28. Ainda em relao a drogas, a cafena merece um comentrio. Em alguns centros do mundo esta a droga de escolha29. Tem como vantagens, sobre a teofilina, uma meia vida maior, fazendo com que sua administrao se faa de 24/24h, com menos efeitos colaterais. No Brasil no temos o citrato de cafena para administrao endovenosa e somente nas farmcias de manipulao que conseguimos a soluo para uso via oral. Alguns autores recomendam a administrao de cafena naqueles recm-nascidos que, mesmo em uso de teofilina, ainda esto apresentando apnias. Uso do CPAP Recm-nascidos com apnias recorrentes, mesmo em uso de aminofilina, cafena ou outras drogas, requerem

Apnia neonatal - Lopes JMA

tratamento mais agressivo. As apnias seguidas de bradicardia e cianose freqentemente requerem ventilao com mscara e ambu. Se os episdios so demorados e/ou freqentes, o indicado ser a presso positiva contnua nas vias areas (CPAP). Pode-se utilizar um tubo endotraqueal comum, colocado atravs do nariz e posicionado na hipofaringe. A presso positiva pode ser dada com um circuito de Gregory clssico ou atravs de respirador mecnico. A utilizao da CPAP nasal tem prevenido muitas entubaes traqueais em recm-nascidos com apnia. A ao do CPAP ainda discutida. Sabe-se que existe um aumento da capacidade residual funcional, principalmente nos recm-nascidos de peso inferior a 1.500 gramas, mas no se pode afirmar com certeza que esta a razo da eficcia desta terapia. Em alguns recm-nascidos a ao basicamente de manter a via area patente. Estes so, provavelmente, os recm-nascidos portadores de apnias obstrutivas. Finalmente deve-se considerar ainda a ao descrita como estimulao aferente. A presso positiva na hipofaringe e a distenso das vias areas (traquia e brnquios) podem levar a estmulo de receptores perifricos que alimentariam a atividade dos centros respiratrios, regularizando a respirao. Ventilao mecnica Indica-se a ventilao mecnica para o combate das apnias refratrias ao tratamento clnico, farmacolgico e com o CPAP. Dois grandes grupos requerem, com freqncia, ventilao mecnica: Recm-nascidos de qualquer peso e idade gestacional com infeco grave; Recm-nascidos de muito baixo peso (peso inferior a 1.000 gramas). Nos recm-nascidos spticos, freqentemente, a demanda metablica est aumentada e o coma no raro. A conduta instituir assistncia ventilatria precocemente, com o objetivo de diminuir o trabalho respiratrio e melhorar o prognstico. Nestes recm-nascidos e principalmente nos prematuros spticos se utiliza o tratamento farmacolgico. A assistncia ventilatria usualmente de curta durao nos casos com boa resposta a antibioticoterapia. Nos recm-nascidos com peso inferior a 1.000 gramas, a ventilao mecnica est indicada quando, em funo das apnias, a criana est lbil, impossibilitada de manter ingesta via oral adequada e no conseguindo manter um bom volume pulmonar (capacidade residual funcional). Na assistncia ventilatria do recm-nascido de muito baixo peso, devemos ter o cuidado de manter parmetros mnimos no respirador. Freqentemente no existe doena pulmonar e a ventilao mecnica est sendo indicada por drive insuficiente ou fadiga muscular. Deve-se checar com freqncia a FiO2 (concentrao de oxignio no ar inspirado) e tentar utilizar o mnimo de oxignio necessrio para

Apnia neonatal - Lopes JMA

Jornal de Pediatria - Vol. 77, Supl.1 , 2001 S103

18. Lopes JMA, Carvalho M, Moreira MEL, et al. Anlise dos fatores de risco para apnia neonatal no recm-nascido com peso inferior a 1.500g. Trabalho apresentado no Congresso Brasileiro de Perinatologia. Belo Horizonte;1996. 19. Keens TGA, Bryan AC, Bryan MH. Developmental pattern of muscle fiber types in human ventilatory muscles. J App Physiol 1978;44:909-13. 20. Aubier M, Marciano D, Lecognic Y, Viires N, Jaquens Y, Squara P, et al. Effect of hypophosphatemia on diaphragmatic contractility in adults with acute respiratory failure. N Engl J Med 1985;313:420-4. 21. Kinball AL, Carlton DP. Gastroesophageal reflux medications in the treatment of apnea in premature infants. J Pediatric 2001;138:355-60. 22. Wenzl TG, Schenke S, Peschgens T, Silny J, Heimann G, Skopnik H. Association of apnea and non-acid gastroesophageal reflux in infants: Investigations with intraluminal impedance technique. Pediatric Pulmonol 2001;31:144-9. 23. Henderson-Smart DJ, Steer P. Kinesthetic stimulation for preventing apnea of preterm infants (Cochrane review) Cochrane Database Syst Review 2000:000373. 24. Konner AF, Guillerminault G, Van den Hoed J, Baldwin RB. Reduction of sleep apnea and bradycardia in preterm infants on oscillating waterbeds: a controlled polygraphic study. Pediatrics 1978;61:528-33. 25. Zanardo V, Dani C, Trevisanuto D, Menegethi S, et al. Methylxanthines increase renal calcium excretion in preterm infants. Biol Neonate 1995;68:169-74. 26. Barrington KJ, Finer NN, Torok-Both GR, et al. Dose response relationship of doxapran in the therapy for refractory idiopathic apnea of prematurity. Pediatrics 1987;80:22-7. 27. Colonna F, Pahor T, de Vonderweid U, Radillo L, Tamaro G. Metabolic, hormonal and nutritional effects of long term theophylline therapy in preterm infants: a case control study. Pediatr Med Chir 1995;17:345-8. 28. Henderson-Smart DJ, Steer P. Doxapram vs methylxanthine for apnea in preterm infants (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 2000(4):000075. 29. Henderson-Smart DJ, Steer PA. Prophylactic methylxanthine for preventing apnea of preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2000(2):000432. Review - 000273.

manter uma PO2 arterial entre 50 e 60mmHg, minimizando assim os riscos de broncodisplasia pulmonar e fibroplasia retrolental. Deve-se ajustar a freqncia do respirador tambm no mnimo possvel, de modo a no inibir a respirao espontnea do recm-nascido e, desta forma, prevenir a atrofia de seus msculos respiratrios.

Referncias bibliogrficas
1. Kattwinkel J. Neonatal apnea: Pathogenesis and therapy. J Pediatrics 1977;90:342-7. 2. Vohr RB. Survival of the extremely preterm infant in North America in the 1990s. Clin Perinatol 2000;27:255-62. 3. Martha M, Martin RJ. Apnea of prematurity. Clin Perinatol 1992;19:789-808. 4. Harthorn MK. The rate and depth of breathing in newborn infants during different sleep states. J Physiol 1974;243:101-13. 5. Gabriel M, Albani MD, Schulte FJ. Apneic spells and sleep states in preterm infants. Pediatrics 1976;57:142-7. 6. Rigatto H, Brady JP. Periodic breathing and apnea in preterm infants. II. Hypoxia as a primary event. Pediatrics 1972;50:219-28. 7. Lopes JMA, Aranda JV, Davies GM, Mullahoo K. The role of adenosine in the hypoxic response of the newborn piglet. Pediatric Pulmonol 1994;17:50-5. 8. Rigatto H, Brady JP, De La Torre Verduzco R. Chemoreceptor reflexes in the preterm infant II. The effect of gestational and post neonatal age on the ventilatory response to carbon dioxide. Pediatrics 1975;55:614-20. 9. Langercrantz H. Improved understanding of respiratory control implications for the treatment of apnea. Eur J Pediatr 1995;154(suppl):s10-2. 10. Schulte FJ. Apnea. Clin Perinatol 1977;4:65-79. 11. Curzi-Dascalova L. Development of sleep and autonomic nervous system control in premature and full-term newborn infants. Arch Pediatr 1995;2:255-62. 12. Lopes JMA, Bryan AC, et al. Synergistic behaviour of inspiratory muscles after diaphragmatic fatigue in the newborn. J App Physiol 1981;51:447-551. 13. Lopes JMA. Respiratory muscle function during sleep [thesis]. Toronto: University of Toronto; 1982. 14. Martin RJ, Okken A, Rubin D. Arterial oxygen tension during active and quiet sleep in the normal neonate. J Pediatrics 1979;94:271-4. 15. Phillipson EA. Control of breathing during sleep. Am Rev Resp Dis 1978;118:909-39. 16. Jeffries B, Brouilette RT, Hunt C. Electromyographic study of some accessory muscles of respiration in children with obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis 1984;129:696-702. 17. Carlo WA, Di Fiori JM, Martin RJ, et al. Differences in CO2 threshold of respiratory muscles in preterm infants. J App Physiol 1988;65:2434-9.

Endereo para correspondncia: Dr. Jos Maria de Andrade Lopes Fundao Oswaldo Cruz Av. Rui Barbosa, 716 Flamengo CEP 22250-020 Rio de Janeiro RJ Fone: (21) 558.1434 Fax: (21) 558.1780 E mail: jmlopes@perinatal.com.br