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18 de junho de 2012
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Dvidas sobre reabilitao no joelho

Porque o joelho sofre tantas leses
O joelho uma articulao do tipo sinovial (gnglimo), de movimento uniaxial, apresentando movimento de flexo, extenso e alguma rotao. Alm de apresentar uma variedade de movimentos pequena, o joelho responsvel pelo suporte de grande parte de nosso peso corporal (SPENCE, 1991), o que possivelmente o principal motivo para a grande incidncia de problemas nesta articulao. Foras compressivas (veja tambm Agachamento e joelho) Uma das primeiras justificativas que pessoas desinformadas usam para condenar certos exerccios so as chamadas foras compressivas na articulao tibiofemoral (foras de contato entre o fmur e a tbia) e a tenso correlata gerada nos ligamentos cruzados anterior e posterior. ZHENG, FLEISIG, ESCAMILLA & BARRENTINE, realizaram um estudo para analisar as foras internas no joelho durante exerccios de cadeia cintica aberta (cadeira extensora), e cadeia cintica fechada (leg press e agachamento). Os resultados foram os seguintes: Pico de fora compressiva tibiofemoral Aga- 3134 N* cha L e g 3155 N* Pico de tenso no ligamento cruzado posterior 1868 N* 1866 N* Pico de tenso no ligamento cruzado anterior No significativa No significativa

muito comum durante a atividade profissional do professor de educao fsica, o encontro com atletas profissionais ou recreativos, no-atletas praticantes de exerccios fsicos regulares e mesmo pessoas sedentrias, que no decorrer de suas atividades esportivas ou cotidianas apresentem problemas articulares, sendo as leses na articulao do joelho provavelmente as mais comuns.
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O intuito deste texto desmistificar alguns conceitos no que diz respeito reabilitao da articulao do joelho e fundamentar o programa de exerccios para pessoas com este tipo de comprometimento.

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C a - 3285 N* deir a extensora

959 N*

142 N*

interessante trabalhar com pequenas amplitudes. Ser isto realmente verdade? A amplitude de trabalho esta ligada ao nvel de esforo realizado pela musculatura, logo para pequenas amplitudes, natural que mais carga seja adicionada, visando oferecer um nvel de tenso maior para a musculatura. Estudo realizado por NIETZEL, KERNOZEK & DAVIES comparou, em sujeitos que passaram por reconstruo de ligamento cruzado anterior, o membro lesado com o membro no lesado em ngulos de trabalho de 30, 60 e 90 durante o agachamento. Este trabalho nos mostra que em amplitudes menores de trabalho, e com cargas relativamente maiores, o membro no lesado tinha participao muito maior durante o exerccio do que o membro lesado, e a fora de tenso gerada no ligamento cruzado anterior maior do que em amplitudes maiores. Em uma amplitude pequena de trabalho, o membro so poderia se encarregar do esforo sozinho por no necessitar da participao do membro lesado, deixando ento de atuar diretamente sobre a funcionalidade desta articulao. Como a carga de trabalho tende a ser maior, mesmo com uma amplitude pequena, a tenso gerada dentro da articulao normalmente maior. necessrio se considerar o aumento da amplitude de trabalho do membro lesado, reabilitando-o assim para sua melhor segurana e funcionalidade, evitando o quadro de dor e/ou crepitao. Boa estratgia para isto seria o uso de exerccios unilaterais, e que estimulassem a propriocepo e aumento de fora no membro mais necessitado. Propriocepo  Segundo FLECK & KRAEMER, o comprimento e a tenso nos msculos e tendes so continuamente

Foi encontrado que a fora compressiva tibiofemoral durante o legpress e o agachamento aumenta conforme se aumenta o ngulo de flexo; j na cadeira extensora, a fora compressiva aumenta conforme se diminui o ngulo de flexo. A tenso no ligamento cruzado anterior aumenta medida que se aumenta a extenso do joelho; a tenso no ligamento cruzado posterior, por sua vez, aumenta medida que se aumenta a flexo do joelho. notvel na tabela acima o fato de que, em exerccios de cadeia cintica fechada, as foras compressivas so significantemente menores, do que em exerccios de cadeia cintica aberta. Alm disto, em se tratando de ligamento cruzado anterior, a tabela nos revela que exerccios de cadeia cintica fechada, nem chegam a manifestar tenso significativa. Para o ligamento cruzado posterior, a cadeira extensora (cadeia cintica aberta), foi a que gerou a menor tenso encontrada. Estudos anteriores a este encontraram valores diferentes para os trs exerccios propostos, entretanto foram mais simplistas, e levaram em considerao um nmero menor de fatores correlacionados ao problema, residindo nesse fato explicao dos valores serem diferentes, levando provavelmente a um grande erro de interpretao. Angulao de trabalho  Uma recomendao bastante comum em relao amplitude de trabalho a ser seguida durante a reabilitao do joelho, afirmando-se que mais

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monitorados por receptores sensitivos internos, chamados de proprioceptores. Uma boa viso da finalidade dos proprioceptores nos dada por FARINATTI: so rgos sensoriais localizados em msculos, tendes, articulaes e ligamentos, captando informaes a serem transmitidas ao sistema nervoso central acerca dos fenmenos ocorridos naquelas estruturas, contribuindo para que a todo o momento tenhamos a noo exata de nossa posio em relao ao ambiente que nos cerca e das posies relativas entre os segmentos corporais. Os proprioceptores apresentam ento a funo de localizar nosso corpo no todo e entre seus segmentos no espao tempo, cuidando e preservando sua funcionalidade. Em uma articulao lesada, existe um comprometimento proprioceptivo, comprometendo a produo de fora. URBACH & AWISZUS, compararam a produo de fora do quadrceps femoral de forma voluntria e atravs de eletroestimulao, e conferiram que existe uma grande diferena na produo de fora entre as duas formas de contrao. Podemos inferir que o problema no apenas aumentar a fora do membro lesado, mas tambm reensinar ao membro a melhor forma de desenvolver fora, para realizar suas atividades de vida diria com a mesma funcionalidade. Para isto podemos nos valer do uso de espelhos, exerccios unilaterais, educativos para diversos gestos motores especficos (como caminhar, subir um degrau e agachar), entre outras possibilidades que nos venham mente. Desta forma, ajustes na propriocepo do membro permitiriam um maior controle e monitoramento por parte do sistema nervoso central, influenciando na segurana do treino. Co-contrao  A cadeira extensora e o agachamento so eficientes exerccios para o fortalecimento do quadrceps fe-

moral, algo a ser buscado na reabilitao do joelho. Alm das diferenas bsicas entre estes dois exerccios j citadas (foras compressivas e propriocepo), existe outro ponto a favor do agachamento; a co-contrao muscular em torno da articulao do joelho (ROSS & SOUTHARD, 2001). De maneira mais evidente que na cadeira extensora, durante o agachamento, msculos que aparentemente no entrariam em ao na execuo do movimento como os posteriores da coxa, atuam para estabilizar a articulao, minimizando o estresse. A co-contrao atuaria como um recurso de segurana a mais a ser ofertado durante o processo de reabilitao do joelho. Vasto lateral x vasto medial  Ainda h quem afirme haver uma diferena no balanceamento de fora entre o vasto lateral e o vasto medial, influenciaria negativamente no processo de reabilitao do joelho, e tendo em vista este fato inverdico, certos exerccios deveriam priorizar o fortalecimento de um ou outro destes msculos. Pesquisa realizada no departamento de exerccio e cincia do esporte da universidade de Miami comparou a atividade eltrica de ambos msculos (vasto lateral e medial), durante o agachamento e a extenso de pernas. Como concluso, este estudo apontou no existir diferena eletromiogrfica na atividade entre estes dois msculos, em intensidade relativas semelhantes. Tambm deve ser citado sobre este estudo, que os pesquisadores notaram uma atividade eltrica muscular maior durante o agachamento do que durante a extenso de pernas, apontando para este exerccio como a escolha mais lgica para um processo de fortalecimento.

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Consideraes finais  Alguns importantes pontos a respeito da reabilitao da articulao do joelho foram aqui expostos, e todos apontam para pontos basicamente comuns. A amplitude de trabalho deve ser sempre a maior possvel evitando, entretanto a sensao de dor por parte do sujeito envolvido. Deve ser feita uma anlise da seleo dos exerccios aplicados, de acordo com cada caso e tipo de leso encontrada. Deve-se tratar o joelho no isoladamente, mas sim no contexto do todo, de forma natural e reeducativa para que o indivduo seja treinado para realizar suas atividades cotidianas de forma tima. Leia tambm Joelhos Leses, principais formas de tratamento e preveno 

(7) SIGNORILE, Joseph; WEBER, Brad; ROLL, Brad; CARUSO, John; LOWENSTEYN, Ilka; and PERRY, Arlette. An electromyographical comparison of the squat and knee extension exercises. Journal of strength and conditioning research, 1994, 8(3); 178183. (8) FLECK, Steven & KRAEMER, Willian. Fundamentos do treinamento de fora muscular, ed. Artmed. 1999. Prof. Vandeir Gonalves Educador Fsico Especialista em Fisiologia do Exerccio pela UFPR Fonte: GEASE Grupo de Estudos Avanados em Sade e Exerccio  www.gease.pro.br  Braslia / DF

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Referncia bibliogrfica  Sugestes de leitura: (1) SPENCE, Alexander P., anatomia humana bsica. Manole, 1991. (2) ZHENG, Naiquan; FLEISIG, Glenn S.; ESCAMILLA, Rafael F.; BARRENTINE, Steven W.; an analytical model of the knee for estimation of internal forces during exercises. Journal of biomechanics, N 31, pp. 963-967, 1998. (3) NIETZEL, Jennifer A.; KERNOZEK, Thomas W.; DAVIES, George J.; loading response following anterior cruciate ligament reconstruction during the parallel squat exercise. Clinical biomechanics N 17, pp. 551-554, 2002. (4) URBACH, D.; AWISZUS, F.; impaired ability of voluntary quadriceps activation bilaterally interferes with function testing after knee injuries. A twitch interpolation study. Int. j. sports med., N23, pp. 231-236, 2002. (5) FARINATTI, Paulo de Tarso Veras; MONTEIRO, Wallace David; fisiologia e avaliao funcional, editora sprint, 2000. (6) ROSS, Michael; SOUTHARD, Teresa; modifying quadriceps-strengthening exercises in anterior cruciate ligament-deficient athletes. Strength and conditioning journal, VOL. 23, N 4, pp. 58-60, 2001.

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