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Da compreenso da vulnerabilidade social ao enfoque multidisciplinar From understanding social vulnerability to a multidisciplinar outlook
Cassia Maria Buchallaa e Vera Paivab
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Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (USP). So Paulo, SP, Brasil. bDepartamento de Psicologia Social e do Trabalho do Instituto de Psicologia da USP. So Paulo, SP, Brasil Os resultados deste conjunto de artigos certamente estimulante para repensar as aes de preveno e assistncia ao HIV e Aids, alm de fornecer indicaes sobre o processo de formao de profissionais e ativistas como pesquisadores nesse campo, descrito na Introduo. Os alunos participantes do programa de formao que, em sua grande maioria, desconheciam ou tinham resistncia linguagem e mesmo s metodologias quantitativas, ficaram estimulados com a possibilidade de quantificar ou conseguiram entender a importncia do dilogo quali-quanti. A maioria dos estudos incorporou o desafio de quantificar ou de, pelo menos, construir e testar instrumentos, o que, num projeto futuro, permitir uma avaliao tambm generalizvel para outras populaes semelhantes, participantes de projetos de preveno e assistncia. Reconhece-se que esse tipo de avaliao ainda mais valorizado que as avaliaes mais qualitativas e de processo no debate das polticas pblicas de sade. Todos os estudos fizeram uso do mtodo qualitativo por uma razo metodologicamente relevante: impossvel quantificar aquilo que ainda no se qualificou, categorizou, compreendeu. Corre-se o risco de contar categorias pouco precisas, sem validade ou fidedignidade, ou mesmo sem nenhuma relevncia interpretativa a servio do saber prtico. Como os grupos estudados so historicamente mais vulnerveis infeco ou ao adoecimento, o que em geral implica mais dificuldade de acesso a servios pblicos de educao ou sade, so bastante desconhecidos dos formuladores de polticas pblicas ou, pelo menos, so desconhecidos na dimenso estudada. Apenas os usurios de drogas, dentre os grupos mais vulnerveis indicados pela epidemiologia da Aids ao incio do projeto, no esto includos como tema dos artigos publicados neste suplemento. A dificuldade de acesso e de trabalho sustentado em mdio e longo prazo com usurios de drogas injetveis apontada com freqncia na literatura. Essa populao e esse tema constituem o desafio posterior para o grupo de pesquisadores e professores que coletivamente participam dessa experincia. Iniciado em 2002, o 4o Curso de Metodologia em Pesquisa sobre HIV/Aids teve como foco a populao de usurios de drogas e dirigido a profissionais da rede pblica municipal de sade, desenvolvido nos mesmos moldes e inspirado no descrito neste suplemento. A populao feminina foi objeto de vrios artigos, como os de L.G. Tunala, N.J. Santos e colaboradores, R.N. Alves e colaboradores, C. P. Simon e colaboradores. Por meio de entrevistas com mulheres soropositivas para o HIV , as vrias dimenses de sua percepo de risco, suas intenes reprodutivas, suas dificuldades com a organizao dos servios, suas fontes de estresses foram descritas. Foram participantes de projetos de preveno na escola pblica e em comunidades pobres os autores M. C. Antunes e colaboradores, R. Figueiredo e J.R. Ayres. Os resultados confirmam a falta de adequao histrica dos programas de preveno do HIV e da Aids ao contexto feminino, tanto na dimenso psicoeducativa quanto na organizao do aco-

*O programa em curso um projeto do Nepaids, tendo como coordenadores Ivan Frana Jr. (Faculdade de Sade Pblica/USP e Nepaids) e Fbio Mesquita (Programa Municipal de Aids Prefeitura de So Paulo e XXX de Santos) e tem o patrocnio da Fogarty Foundation e do Ministrio da Sade.

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lhimento da portadora dessa infeco nos servios de sade. Todos os estudos indicam a necessidade de ampliar o aconselhamento para alm do manejo clnico e considerando outras dimenses da vida da portadora do HIV , visando a seu cuidado integral. Entretanto, talvez porque historicamente a categoria gnero tenha sido introduzida nos estudos e nas aes preventivas que tinham como foco as mulheres, a tecnologia de grupos psicoeducativos desenvolvida em duas dcadas de epidemia do HIV e da Aids parece ter mais impacto entre mulheres que entre homens (M.C. Antunes e colaboradores). Pensar as propostas para a preveno do ponto de vista dos homens, jovens ou adultos, tem sido tarefa mais que urgente nas frentes de controle da epidemia. A descrio da vulnerabilidade da populao masculina adulta em relao infeco do HIV pela via sexual experimentou abordagens e hipteses inovadoras, avaliadas em vrios estudos que tm seus primeiros artigos apresentados neste suplemento. Os projetos realizados por L. Villarinho e colaboradores, I. Guereiro e colaboradores, C.G.M da Silva, com grupos profissionais distintos, como caminhoneiros de rota curta, motoristas de nibus ou funcionrios de empresa de transporte coletivo e moradores de uma comunidade empobrecida, e outros trabalhos realizados por W. A. Silva e colaboradores, M.C. Antunes e colaboradores, R. Figueiredo e J.R. Ayres em aes preventivas desenvolvidas entre grupos de jovens jogadores de futebol, alunos de cursos noturnos e moradores de uma favela, confirmaram a urgncia de trabalhar na sensibilizao conjunta de homens e mulheres em suas comunidades. Emerge desses estudos o impacto da socializao dos rapazes brasileiros que ainda estimulam noes de virilidade associadas impetuosidade, ao desejo sexual masculino incontrolvel, idia de que natural do homem correr riscos e que o controle das conseqncias desejadas ou indesejadas do sexo tarefa feminina. Parecem promissoras as abordagens que valorizam o senso de responsabilidade pela famlia e pelos filhos, assim como a discusso sobre paternidade que sempre surge nos grupos de homens como primeiro momento e passo no caminho que precisam trilhar para incorporar o sexo protegido sem virar do avesso a cultura masculina em que foram socializados. Usar o espao profissional para aes de preveno, marca da experincia brasileira desde o incio dos anos 90, tambm se confirma como factvel e relevante para os grupos estudados. Os jovens foram tema de cinco artigos, a partir de estudos que combinaram aes psicoeducativas com participantes de populaes diferentes: jovens prostitutas (C Simon e colaboradores), jogadores de fute-

bol (WA Silva e colaboradores), adolescentes encarcerados (C Peres e colaboradores), estudantes de curso noturno de escolas pblicas de So Paulo (C Antunes e colaboradores) e moradores de uma favela (R Figueiredo & JR Ayres). Em todos os grupos verificou-se que os entrevistados conhecem pouco sobre sua sexualidade, tm pouco controle sobre sua sade sexual e reprodutiva, protegem-se de forma inconsistente de infeces transmitidas sexualmente, tm mais preocupao com a gravidez que com o HIV , alm de se sentirem, como a maioria dos jovens, menos vulnerveis do que deveriam, especialmente no contexto de relaes mais duradouras. A diversidade entre esses vrios grupos de jovens confirma tambm que a heterogeneidade entre eles exige programas bastante diferentes. Nos grupos mais vulnerveis dentre os estudados (meninas profissionais do sexo e jovens da Febem), trabalhar a idia de cidadania e direitos humanos, co-produzir com eles espaos criativos e emancipadores para lidar com o estigma associado raa e marginalidade, buscando superar a idia da inevitabilidade da excluso e, portanto, do risco de vida inevitvel, um desafio aos programas de preveno ou ateno. O estudo que abordou o trabalho de uma equipe multidisciplinar no atendimento aos pacientes com Aids (N. E. K. e Silva e colaboradores) e o que teve como tema o treinamento de uma equipe de profissionais de um ambulatrio comunitrio (R. Figueiredo e J.R. Ayres), buscando ampliar o foco do atendimento para alm da racionalidade clnica e do modelo mdico tradicional (que busca exclusivamente o paciente aderido ao preservativo ou ao medicamento), indicam que alteraes nas circunstncias em que essa assistncia interdisciplinar se realiza e o planejamento das aes tm impacto perceptvel na assistncia. Confirmam as sugestes para o desenho de programas de preveno do HIV e da Aids dos demais estudos que apontam a necessidade de ampliar a integralidade do atendimento e o aconselhamento para todos os momentos de contato com os participantes das aes de sade, apesar dos obstculos para superar a compartimentalizao entre as vrias especialidades profissionais ou a sobrecarga de trabalho nas unidades bsicas de sade. Finalmente, do que se pde aprender destes estudos, destacam-se: a) a vulnerabilidade de um grupo infeco pelo HIV e ao adoecimento resultado de um conjunto de caractersticas dos contextos poltico, econmico e socioculturaiss que ampliam ou diluem o risco individual. Alm de trabalhar essas dimenses sociais (vulnerabilidade social), um desafio permanente e de longo prazo sofisticar os programas de preveno e assistncia abrindo espa-

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o para o dilogo e a compreenso sobre os obstculos mais estruturais da preveno e sobre o acesso e para as experincias diversas com os meios preventivos disponveis (vulnerabilidade programtica), para que, no plano das crenas, atitudes e prticas pessoais (vulnerabilidade individual), todos, significando cada um, possam de fato se proteger da infeco e do adoecimento; b) o estigma associado ao HIV e Aids apareceu em suas vrias faces em todos os estudos e ainda uma barreira fundamental, um desafio permanente aos programas de educao e sade. Lidar com essa dimenso deve ser parte integrante de qualquer programa. O treinamento de profissionais da preveno e da assistncia numa abordagem referenciada nos direitos humanos, individuais e sociais, parece promissor; c) a socializao de brasileiros e brasileiras como homens e mulheres, ou seja, a construo sociocultural das relaes de gnero, das definies coletivas ou subjetivas do que ser viril ou feminina, um dos obstculos mais generalizveis para a percepo da vulnerabilidade infeco ou reinfeco pelo HIV e tem sido desconsiderada na organizao do cuidado aos portadores. Os vrios estudos indicaram que incorporar a perspectiva de gnero na anlise de resultados de pesquisa ou na organizao de programas no falar ou pensar apenas na opresso da mulher. Os artigos que descrevem projetos com homens e com portadoras do HIV indicaram que as definies culturais de virilidade expem e tornam mais vulnerveis os homens tambm, alm de favorecer a vulnerabilidade que

surge dos dados epidemiolgicos sobre a epidemia feminina de Aids; d) todos os estudos confirmaram que homens e mulheres participantes de aes de sade precisam se reconhecer nas informaes sobre cuidados e preveno, para que consigam comear a incorpor-las em sua vida. As propostas para os cuidados do portador com sua sade ou para a preveno devem ser um convite para o dilogo permanente com os participantes de cada projeto, para que sejam adaptadas ao contexto sociocultural e realidade viva de cada um; e) como vrios artigos indicaram, o fortalecimento de equipes multidisciplinares que planejem o cuidado ao portador do HIV , ou a preveno adequada a cada grupo dela participante, difcil, mas possvel. A abordagem multidisciplinar que supere o atendimento centrado na racionalidade clnica e a compartimentalizao do atendimento um desafio para novos estudos e experimentos nas frentes de enfrentamento epidemia do HIV e da Aids. Em concluso, investir na formao de ativistas e profissionais de servios pblicos de sade e educao, em estreita colaborao com pesquisadores juniores e seniores, resulta em produtos inovadores para os servios e em novos desafios relevantes para o mundo acadmico. Todos os participantes do projeto aprenderam com a busca de respostas s necessidades emergentes em situaes epidmicas, obtidas de forma mais rpida com recursos financeiros mais modestos e com um elevado potencial de aplicao prtica.