ABSCESSO INTRACEREBRAL: TRATAMENTO CLNICO

EXPERINCIA COM UM CASO

JOS CARLOS LYNCH* RICARDO ALVES ANDRADE ** JOS GERALDO LIMA ** RICARDO RIBEIRO **

O 13,14,15.

abscesso intracerebral

doena grave

e apesar

dos avanos no seu

tratamento, ainda persistem elevados ndices de mortalidade e morbidade i2,6,9, o tratamento do abscesso intracerebral no est definitivamente estaRecentemente de se a conduta tratar conservadora casos tem de belecido e controvrsia sempre se levanta quando se discute a melhor forma de se lidar com essa patologia. sido proposta como forma abscesso intracerebral. em um caso alternativa determinados

propsito deste registro relatar a experincia observada submetido a tratamento clnico. OBSERVAO

JPN, paciente branco de 8 anos de idade, registro 34.533, apresentou-se ao Hospital Cardoso Fontes com histria de cefalia, febre, vmitos e crise convulsiva generalizada que surgiu horas antes da internao. O exame neurolgico mostrava confuso mental, A puno lombar (PL) revelou lquido cefaagitao e sinais de irritao menngea.

lorraqueano (LCR) turvo, com 265 clulas por mm3, com predomnio de polimorfonucleados; a bacterioscopia demonstrou cocos Gram positivos disjpostos em pares; a cultura foi negativa. Foi medicado com penicilina cristalina, cloranfenicol e hidantal. A antibioticoterapia Apresentou melhora progressiva do quadro mental e infeccioso. o paciente alta hospitalar, assintomtico.

se estendeu por 21 dias, findos os quais uma nova P L revelou LCR normal, tende Retornou para reviso 10 dias aps a alta O exame neurolgice Tomografia com queixa de discreta cefalia e dificuldade de deambulao.

revelou monoparesia crural direita, sendo o restante do exame normal. fronto basal acompanhada de edema cerebral (Fig. IA). fenicol (4g dirias E.V.).

computadorizada (TC) revelou massa de baixa densidade com anel captante na regio O menor foi reinternado e empregado e em medicado com cortisona, penicilina cristalina (15 milhes unidades dirias E.V.), cloranRespondeu prontamente ao tratamento 5 dias estava novamente assintomtico com desaparecimento da paresia crural, manTrabalho do Servio de Neurocirurgia do Hospital Cardoso Fontes, INAMPS, RJ.: * Mdico Chefe do Servio; ** Mdico Assistente; *** Mdico Residente.

tendo-se assim durante todo o perodo da internao. Os antibiticos venosos foram empregados por 6 semanas ininterruptamente. No terceiro dia da segunda internao foi repetida a TC que j mostrava flagrante diminuio da massa, desaparecimento do edema e diminuio da captao do contraste (Fig. IB). Aps a sexta semana, a penicilina foi suspensa e o cloranfenicol foi mantido V.O. por mais duas semanas. Uma terceira TC foi obtida no 62o dia aps o diagnstico de abscesso cerebral, revelando apenas diminuta rea de necrose cicatricial (Fig. 1C). O paciente retornou ao ambulatrio um e trs meses aps a alta hospitalar, assintomtico e totalmente reintegrado s atividades de sua idade. COMENTRIOS A melhor forma de se tratar um abscesso enceflico ainda no est definida. Alguns autores preconizam a puno do abscesso e aspirao do pus 2,5,6,9,12. Este procedimento pode ser nico ou repetido. Outros acreditam que sempre se deva tentar remover a cpsula do abcesso, pois somente com a sua total extirpao estaria, com certeza, assegurada a cura 2,10,13-15. Black e col. demonstraram em 6 pacientes com abscesso cerebral que o cloranfenicol, o meticilin e a penicilina, atravessam a cpsula sendo detectados em concentrao teraputica no pus do abscesso 3. Frame e col. encontraram, em pacientes submetidos a bipsia cerebral, nveis teraputicos de naficilin, meticilin e cefazolin que tinham sido previamente administrados em dose nica endovenosa . Provaram, assim, que esses agentes atravessam a barreira hematoceflica ntegra. Recentemente, tem sido relatados casos de cura de abscesso cerebral, tratados exclusivamente de forma conservadora, sem qualquer manipulao cirrgica H,16,17,18. Concordamos com Rennels e col.*6 e Rosemblum e col.17 que sugerem que o tratamento clnico seja unicamente empregado em pacientes lcidos, sem hipertenso intracraniana ou quando haja abscessos mltiplos ou localizados em reas de difcil acesso ou, ainda, se o paciente apresentar condies crticas. A deteriorizao, ou mesmo a falta de melhora do quadro, indica a pronta interveno neurocirrgica. Uma vez decidido pelo tratamento conservador, os antibiticos devem ser mantidos por pelo menos seis semanas G.IT.
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Dobkin e col. questionam a veracidade dos casos de cura clnica de abscessos cerebrais publicados. Argumentam que provavelmente muitos dos casos apre7

sentados como abscesso cerebral na verdade se tratavam de cerebrite, pois o diagnstico foi baseado apenas nos achados de T C . svel firmar tomogrfico. o diagnstico
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Como a cerebrite e o apenas no aspecto

abscesso maduro apresentam achados tomogrficos muito semelhantes, imposde abscesso cerebral baseado Britt e col. demonstraram experimentalmente trs fases distintas Esses dados nos levam

dos abscessos cerebrais : a) cerebrite inicial, de 1 a 3 dias; b) cerebrite tardia, de 4 a 9 dias; c) cpsula do abscesso, aps 10 dias. a crer que nosso paciente apresentaria um abscesso maduro e no cerebrite, pois a leso foi detectada 31 dias aps o incio do processo infeccioso, num perodo em que a cerebrite no mais encontrada e, sim, o abscesso com a cpsula formada, contradizendo assim as afirmaes de Dobkin e col.?. No

presente caso, a conduta conservadora mostrou-se acertada. O menor retornou s suas atividades prvias, sem deficits e com a quase total normalizao da T C . Confirma este caso bem sucedido a possibilidade do emprego dessa forma alternativa de tratamento em casos selecionados de abscesso intracerebral.

RESUMO relatado o caso de um paciente c o m abscesso intracerebral que foi tratado com xito de forma clnica. A literatura pertinente revista e o s autores concluem que a forma conservadora de tratamento pode ser utilizada em casos selecionados de abscesso cerebral.

SUMMARY

Brain abscess: clinical treatment

Experience with a case.

A case of brain abscess treated non surgically is reported. Complete clinical and radiological resolution is demonstrated. T h e authors conclude that in selected patients conservative management of focal intracerebral infection may obviate the need for surgical intervention.

REFERNCIAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. ANDERSON, P.; STRONG, A.J.; INGHAM, H.R. & SELKON, J.B. Fifteen-year review of the mortality of brain abscess. Neurosurgery 8:1, 1981. BELLER, A..J.; SAHAR, A. & PRAISS, I. Brain abscess: review of 89 cases over a period of 30 years. J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. 36:757, 1973. BLACK, P.; GRAYBILL, R.J. & CHARACHE, P. Penetration of brain abscess by systemically administered antibiotics. J. Neurosurg. 38:705, 1973. BRITT, R.H.; ENZMANN, D.; PLACONE, R.C.; OBANA, W.G. & YEAGER, A. Experimental anaerobic brain abscess. J. Neurosurg. 60:1148, 1984. CHEEK, W.R. Suppurative cranial and intracranial infections. In Pediatric Neurosurgery: Surgery of the Developing Nervous System. Grune & Stratton, New York, 1982, pg. 571. CLARK, D.B. Brain abscess and congenital heart disease. Clin. Neurosurg. 14:274, 1966. DOBKIN, J.F.; HEALTON, E.B.; TAYLOR-DICKINSON, P.C. & BRUST, C.M. Nonspecificity of ring enhancement in "medically cured" brain abscess. Neurology 34:139, 1984. FRAME, P.T.; WATANA KUNAKORN, C.; McLAURIN, R.L. & KHODADAD, G. Penetration of nafcillin, methicillin and cefazolin into human brain tissue. Neurosurgery 12:142, 1983. KAGAWA, M.; TAKESHITA, M.; YATO, S. & KITAMURA, K. Brain abscess in congenital cyanotic heart disease. J. Neurosurg. 58:913, 1983. KAHN, E.H. Brain Abcess. In F.A. Kahn, E.C. Crosby, R.C. Schneider & J.A. Taren (eds.): Correlative Neurosurgery Ed. 2. Charles C. Thomas, Illinois, 1969, pg. 253. KAMIN, M. & BIDDLE, D. Conservative management of focal intracranial infection. Neurology 31:103, 1983. KAPSALAKIS, Z.; ASKITOPOULOU, H.C. & GREGORIADES, A. Analysis of the treatment of 12 consecutive cases of brain abscess. J. Neurosurg. 37:182, 1972. KRAYENBULL, H.A. Abscess of the brain. Clin. Neurosurg. 14:25, 1967.

8.

9. 10.

11. 12. 13.

LE BEAU, J . ; CREISSARD, P.; HARISPE, L. & REDONDO, A. Surgical treatment of brain abscess and sud dural empyema. J. Neurosurg. 38:198, 1973. 15. RAIMONDI, A.S. & WRIGHT, R.L. Cranial and intracranial infections. In J.R. Youmans (ed.): Neurological Surgery. W.B. Saunders, Philadelphia, 1973, vol.3, pg. 1547. 16. RENNELS, M.B.; WOODWARD, C.L.; ROBINSON, W.L.; GUMBINAS, M.T. & BRENNER, J.I. Medical cure of apparent brain abscess. Pediatrics 72:220, 1983. 17. ROSENBLUM, M.L.; HOFF, J.T. & NORMAN, D. Non operative treatment of brain abscesses in selected high-risk patients. J. Neurosurg. 52:217, 1980. 18. VAQUERO, J.; CABEZUDO, J.M. & LEUNDA, G. Nonsurgical resolution of a brain-stem abscess. J. Neurosurg. 53:726, 1980. Centro Profissional Jardim Botnico Rua Jardim Botnico, 700, conj. 318 - 22461 Rio de Janeiro, RJ - Brasil.

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