RBGO 23 (4): 209-216, 2001

Trabalhos Originais

Avaliao dos Mtodos Empregados no Programa Nacional de Combate ao Cncer do Colo Uterino do Ministrio da Sade
Evaluation of the Methods Employed by the National Program of Uterine Cervical Cancer Control of the Brazilian Health Ministry
Alfredo Roberto Neto, Julisa Chamorro Lascasas Ribalta Jos Focchi, Edmund Chada Baracat

RESUMO
Objetivo: avaliar uma amostra populacional includa no rastreamento proposto pelo Programa Nacional de Combate ao Cncer do Colo do tero (PNCC), quanto aos seguintes aspectos: prevalncia de resultados citolgicos insatisfatrios; prevalncia citolgica de atipias escamosas e glandulares de significado indeterminado (ASCUS e AGUS) e leses intraepiteliais de baixo grau (LBG) e leses intra-epiteliais de alto grau (LAG), comparando seus resultados com resultados anatomopatolgicos de bipsias colposcopicamente dirigidas. Mtodos: pela imprensa escrita, falada e televisionada, foram convocadas mulheres, com idade entre 35 e 49 anos, para realizao de exames citopatolgicos preventivos, a serem colhidos nas unidades da rede de sade pblica ou instituies credenciadas pelo SUS. As lminas foram analisadas por laboratrios credenciados pelo PNCC, e as pacientes com alteraes celulares da amostra populacional do Municpio de Navira/MS foram submetidas a exame colposcpico e bipsia dirigida. Resultados: a prevalncia de alteraes citolgicas do tipo ASCUS, AGUS e leses escamosas intra-epiteliais foi de 3,3%, ndice prximo do previsto pelo PNCC (4%). O percentual de espcimes insatisfatrios para avaliao foi elevado (12,5%); das pacientes com resultados citolgicos de ASCUS, AGUS ou LBG, 27,3% apresentavam neoplasia intra-epitelial de alto grau ao estudo anatomopatolgico. Por outro lado, nas pacientes com citologia compatvel com LAG a bipsia dirigida revelou, em 12,5% dos casos, neoplasia intra-epitelial de baixo grau. Concluses: a escolha da citologia onctica como mtodo nico de rastreamento no PNCC permitiu elevados ndices de falso-negativos (27,3%) e de falso-positivos (12,5%). No rastreamento de neoplasias cervicais, a colposcopia mostrou-se procedimento importante e indispensvel para nortear as condutas teraputicas a serem adotadas. PALAVRAS-CHAVE: Colo: cncer. Leses pr-neoplsicas. Rastreamento para cncer. Colpocitologia.

Introduo
Segundo dados da Organizao Mundial de Sade1, a partir de 2020 estima-se no mundo o diagnstico de 15 milhes de novos casos de cncer ao ano. Mantidas as condies socioculturais atuDepartamento de Ginecologia, Setor de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia, Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina, UNIFESP-EPM Correspondncia: Alfredo Roberto Netto Av. Dourados, 569 79950-000 Navira MS e-mail: roberti@uol.com.br

ais, cerca de 70% desses tumores ocorrero em pases dos quais apenas 5% possuem recursos para controle da doena1. Aplicando-se o conhecimento cientfico que se possui, poder-se-ia reduzir cerca de um quarto a incidncia de todos os cnceres e curar a tera parte deles, com a tecnologia atual. Com essas medidas, reduzir-se-ia a incidncia da doena metade nos prximos 25 anos1. O cncer do colo do tero representa a segunda causa de morte por cncer de mulheres no Brasil, superado apenas pela neoplasia de mama2. Constitui um problema de sade pblica e doena passvel de ser prevenida, estando diretamente vinculada ao grau de subdesenvolvimento do pas2.
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Em 1996, o Ministrio da Sade investiu R$ 854.000,00 (oitocentos e cinqenta e quatro mil reais) na organizao e estrutura de seu Banco de Dados, alm de contratar a Consultoria da Cancer Care International (CCI), brao internacional da Fundao Ontrio para o Tratamento e Pesquisa do Cncer (Canad). Essas medidas visavam a prestao de servios e assistncia tcnica na elaborao de um programa nacional de combate ao cncer de colo uterino2. No ano de 1998, motivado pelos dados estatsticos, retrospectivos e prospectivos, embasado na orientao da CCI, o Ministrio da Sade instituiu o Programa Nacional de Combate ao Cncer do Colo Uterino - PNCC2. Elegendo o exame citolgico de Papanicolaou como mtodo nico de rastreamento, e cirurgia de alta freqncia (CAF), quando possvel, para tratamento das leses intra-epiteliais pelo mtodo Ver e Tratar, estabeleceram-se tambm as metas e estimativas para o programa. Definiram-se a estratgia organizacional, as intervenes, os critrios para diagnstico e as condutas clnicas diante dos resultados dos exames citolgicos. Dentro dos critrios para diagnsticos estabelecidos, o PNCC definiu como leses intraepiteliais de baixo grau (LBG) 2 as alteraes citolgicas induzidas pelo papilomavrus humano (HPV), atipias de clulas escamosas de carter desconhecido (ASCUS), atipias de clulas glandulares de significado indeterminado (AGUS) e neoplasia intra-epitelial grau I (NIC I)2; as alteraes NIC II e III (neoplasias intra-epiteliais de graus II e III) foram classificadas como leses intra-epiteliais de alto grau (LAG). No que tange s condutas clnicas, orientou que, se o resultado do exame citopatolgico fosse compatvel com ASCUS, AGUS, HPV ou NIC I, dever-se-ia tratar os processos inflamatrios com a teraputica definida pelo PNCC e repetir o exame aps seis meses. Em persistindo as alteraes no exame citolgico de repetio, dever-se-ia, ento, encaminhar a paciente para exame colposcpico. Em caso contrrio, repetir novo exame citolgico, somente aps trs anos. Se o resultado do exame citopatolgico apresentasse NIC II, NIC III, carcinoma escamoso invasivo, adenocarcinoma in situ, adenocarcinoma invasivo ou outras neoplasias malignas, dever-seia encaminhar a paciente para exame colposcpico e, na presena de leso delimitada e juno escamocolunar visvel, aplicar o mtodo Ver e Tratar pela CAF, com exrese total da leso. O seguimento dependeria do exame anatomopatolgico. Se o espcime retirado fosse insatisfatrio, dever-se-ia repetir a colposcopia e a citologia aps dois meses. Por outro lado, se aps a retirada total da leso, o resultado anatomopato210

lgico desvelasse NIC III, dever-se-ia repetir o exame citolgico aps seis meses. Se o espcime retirado representasse retirada parcial da leso com laudo anatomopatolgico at NIC III, dever-se-ia realizar a conizao a bisturi; quando o espcime retirado apresentasse resultado de carcinoma escamoso invasivo, adenocarcinoma in situ, adenocarcinoma invasivo ou outras neoplasias malignas, dever-se-ia encaminhar a paciente para unidade terciria de tratamento. Analisando 125 pacientes, Swinker et al.3 observaram grandes divergncias entre os esfregaos citolgicos e os resultados das bipsias dirigidas; achados citolgicos de alto grau tm valor preditivo para alteraes histolgicas de alto grau, porm, os achados citolgicos de baixo grau necessariamente no indicam doenas de baixo grau. Consideram que apenas o uso de esfregao citolgico para pesquisar anormalidades cervicais ou NICs de alto grau resulta em estimativa grosseira na prevalncia e gravidade da doena, deixando de tratar ou postergando tratamento em 21% das pacientes. Recomendam que todas as citologias que demonstram displasias ou inflamaes com atipias devam ser submetidas colposcopia e bipsia dirigida. Discordando, portanto, da postura do PNCC por entender que todas as alteraes citolgicas deveriam ser submetidas avaliao colposcpica com bipsia dirigida, quando fosse julgado necessrio, e com o objetivo de comprovar esta assertiva, os autores se propuseram a submeter um grupo de mulheres participantes do PNCC trade diagnstica: citologia - colposcopia - histologia, e comparar seus resultados com os do programa. Objetiva-se no presente trabalho avaliar o rastreamento proposto pelo PNCC do Ministrio da Sade do Brasil quanto aos aspectos da prevalncia de resultados citolgicos insatisfatrios, da prevalncia citolgica de ASCUS, AGUS e leses escamosas intra-epiteliais cervicais e do diagnstico histopatolgico de casos com resultados citolgicos de ASCUS, AGUS, LBG e LAG.

Pacientes e Mtodos
Para a efetivao do PNCC, a populao feminina brasileira foi convocada pela imprensa escrita, falada e televisionada segundo o protocolo estabelecido pelo Ministrio da Sade, para a coleta do esfregao de Papanicolaou. Estabeleceu-se, como prioridade, o atendimento de mulheres com idade entre 35 e 49 anos e aquelas que nunca haviam sido submetidas a esse exame, ainda que as pertencentes a outras faixas etrias pudessem ser atendidas.

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A coleta dos esfregaos citolgicos foi realizada por integrantes das unidades de sade dos Municpios, assim como por estabelecimentos privados vinculados rede de sade pblica, via Sistema nico de Sade SUS. As metas e parmetros foram transmitidos aos coordenadores estaduais, que se incumbiram de repass-los s suas reas de atuao e promover os treinamentos necessrios para sua execuo. O Ministrio da Sade adquiriu o material para a coleta da citologia, segundo estimativa pr-estabelecida, disposto em conjuntos compostos de espculo descartvel, um par de luvas descartveis, uma escova cervical, uma lmina de vidro, uma esptula de Ayre, um frasco de fixador de esfregao e uma pequena caixa para acondicionamento das lminas aps a coleta. Ficou sob a responsabilidade das Secretarias de Sade dos Estados a distribuio dos conjuntos para suas unidades. A confeco de esfregao citolgico, a ser analisado, resultou de dupla coleta, ou seja, material endo e ectocervical. Segundo a coordenao da campanha, como o colo uterino repousa em contato com o fundo vaginal e suas paredes, estaria ele imerso no contedo vaginal representado pelos elementos celulares de todas as origens, sendo desnecessrio a coleta do frnice posterior da vagina. A lmina, aps fixada, era remetida para laboratrios credenciados pelo PNCC para a devida leitura citolgica, via Secretaria Municipal de Sade. Os resultados retornaram aos municpios e foram tratados segundo os parmetros e condutas clnicas definidas pelo PNCC. As pacientes portadoras de atipias celulares de significado indeterminado (ASCUS e AGUS) e as neoplasias intra-epiteliais grau I (NIC I) foram tratadas, conforme protocolo clnico e teraputico estabelecido pelo PNCC, por profissional mdico definido pela Secretaria Municipal de Sade de cada municpio. Da mesma forma, o tratamento daquelas com exames compatveis com LAG, por avaliao colposcpica seguida de cirurgia de alta freqncia CAF, ou encaminhamento das mesmas para tratamento tercirio na eventual impossibilidade de se visualizar a leso, foi feito por profissional previamente designado. No municpio de Navira/MS, um dos autores foi o responsvel pelo tratamento das LBG e das LAG resultantes da avaliao citolgica de 2.278 mulheres durante o PNCC. Sem qualquer prejuzo para as pacientes, previamente informadas, e de comum acordo com a Secretaria Municipal de Sade, o autor dispsse a seguir conduta diferente, submetendo todas

as pacientes com atipias de significado indeterminado, LBG e LAG colposcopia e bipsia dirigida precedendo a opo teraputica pelo CAF. O protocolo desta verso foi aprovado pela Comisso de tica em Pesquisa da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina UNIFESP-EPM. O que se segue representa o resultado do estudo das alteraes citolgicas ASCUS, AGUS, LBG e LAG encontradas apenas no municpio de Navira/MS. Os esfregaos citolgicos foram analisados por laboratrios credenciados pelo PNCC, fora do Municpio de Navira, segundo os critrios da Secretaria Estadual de Sade. Foi utilizado para a avaliao colposcpica aparelho binocular, marca DFV DF Vasconcelos, modelo 18461, com cinco aumentos, e de estativa fixa mesa ginecolgica. A notao das imagens encontradas fez-se segundo a nomenclatura de aspectos colposcpicos estabelecida durante o VI Congresso Mundial de Patologia Cervical e Colposcopia sediado em Roma em 1990. Os espcimes de bipsias colhidos com pina de Gaylor-Medina, assim como aqueles decorrentes das cirurgias de alta freqncia, foram acondicionados em frascos com soluo de formol a 10%. Os exames anatomopatolgicos foram realizados no Laboratrio Central do Estado do Mato Grosso do Sul, na cidade de Campo Grande.

Resultados
Das 2.278 mulheres examinadas pelo esfregao cervical, segundo a tcnica de Papanicolaou, 1.918 apresentaram resultados dentro dos limites da normalidade; 57 revelaram ASCUS, AGUS ou LBG (HPV e NIC I); 16 LAG (NIC II e III) e 2 cnceres invasores. Do total, 285 exames foram considerados insatisfatrios (Tabela 1). O protocolo original de critrios de tratamento do PNCC propunha que as alteraes celulares de significado indeterminado, as infeces por HPV e as NICs I fossem tratadas igualmente, ou seja, recebesse a teraputica medicamentosa preestabelecida e/ou conduta expectante, com esfregao de repetio aps seis meses, quando ento, em persistindo as alteraes, deveriam ser encaminhadas para exame colposcpico. Por essa razo, no presente trabalho, ASCUS, AGUS, HPV e NIC I sero analisadas em conjunto. A faixa etria das mulheres que compunham esse grupo variou de 18 a 48 anos, com mdia de idade de 29,7 anos. colposcopia, 24 apresentaram achados colposcpicos normais e as demais, aspectos anormais, como pode ser visto na Tabela 2.

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Tabela 1 - Distribuio dos resultados citolgicos de 2.278 mulheres do Municpio de Navira/MS, segundo a presena ou no de atipias celulares - PNCC 1998.

Resultados Normais Exames insatisfatrios ASCUS AGUS LBG LAG Cncer invasor Total

n 1.918 285 25 12 20 16 2 2.278

% 84,2 12,5 1,1 0,5 0,9 0,7 0,1 100,0

As dezesseis pacientes portadoras de esfregaos compatveis com LAG foram tambm submetidas avaliao colposcpica. Todas apresentaram aspectos colposcpicos anormais (Tabela 4). A distribuio etria dessas mulheres variou de 28 a 51 anos, com mdia de 36,3 anos.

Tabela 4 - Distribuio de 33 pacientes com resultados citolgicos compatveis com ASCUS, AGUS e/ou LBG, segundo os resultados do exame anatomopatolgico.

Resultados anatomopatolgicos Cervicite crnica Metaplasia NBG NAG Total

n 2 4 18 9 33

% 6,1 12,1 54,5 27,3 100,0

ASCUS: Atipia de clula escamosa de significado indeterminado AGUS: Atipia de clula glandular de significado indeterminado LBG: Leso de baixo grau LAG: Leso de alto grau

Tabela 2 - Resultados do exame colposcpico de 57 mulheres com ASCUS, AGUS e LBG colposcopia.

NBG: neoplasia intra-epitelial de baixo grau NAG: neoplasia intra-epitelial de alto grau

Resultados colposcpicos Normais Anormais Total

n 24 33 57

% 42,1 57,9 100,0

Aps a biopsia dirigida, o estudo anatomopatolgico desses casos revelou a ocorrncia de neoplasia intra-epitelial de alto grau em 87,5% das vezes (14 pacientes). Em 2 casos (12,5%) o exame anatomopatolgico foi de menor gravidade do que o laudo citopatolgico (Tabela 5).

Na Tabela 3 observa-se que, entre as pacientes que apresentavam ASCUS, AGUS e LBG citologia e que tinham anormalidades colposcpicas, 27 (81,8%) mostraram tambm alteraes anatomopatolgicas. Ressalta-se que em nove (27,3%) foram encontradas leses de maior gravidade, NIC II e NIC III.

Tabela 5 - Distribuio de 16 pacientes portadoras de citologia onctica compatvel com leso de alto grau segundo os achados colposcpicos.

Achados colposcpicos EAB Pontilhado EAB + pontilhado Mosaico grosseiro EAB denso + mosaico Total
EAB: Epitlio aceto-branco

n 2 3 5 3 3 16

% 12,7 18,7 31,2 18,7 18,7 100,0

Tabela 3 - Distribuio de 57 pacientes com resultados citolgicos com ASCUS, AGUS e/ou LBG, segundo a avaliao colposcpica.

Atipias colposcpicas Normais Condiloma EAB Pontilhado Mosaico EAB denso + pontilhado EAB denso + mosaico Mosaico + vaso atpico Total

n 24 1 12 7 4 5 3 1 57

% 42,2 1,8 21,0 12.3 7,0 8,7 5,2 1,8 100,0

Discusso
Em 1998, o Ministrio da Sade do Brasil lanou um programa para a deteco do cncer do colo do tero. Em seis semanas, foram examinadas 3,263 milhes de mulheres. Foram identificadas, nesse universo, 1,2 milho de mulheres com algum tipo de infeco vaginal e 53,9 mil mulheres com cncer de colo uterino. Do total dos casos positivos para cncer, 49,2 mil estavam no estgio inicial da doena ou com alguma leso

EAB: Epitlio aceto-branco ASCUS: Atipia de clula escamosa de significado indeterminado AGUS: Atipia de clula glandular de significado indeterminado LBG: Leso de baixo grau

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precursora e 4,7 mil mulheres encontravam-se em estgio de cncer invasivo. A importncia do programa pode ser avaliada pela quantidade de diagnsticos da doena no estgio inicial, j que nessa fase o cncer de colo de tero tem cura em 100% dos casos (transcrio literal do Programa Nacional de Combate ao Cncer do Colo do tero do Ministrio da Sade do Brasil)2. Em todo o Brasil, no ano de 1998, segundo estatstica do Ministrio da Sade, o Sistema nico de Sade registrou que apenas 550.000 mulheres foram submetidas a coleta da citologia de Papanicolaou por ms. Durante o PNCC elevou-se a marca da coleta de exames citolgicos para 3,263 milhes, em apenas 45 dias. No Municpio de Navira/MS, das 2.278 citologias colhidas, 285 (12,51%) resultaram insatisfatrias. Esse elevado ndice sugere falha na coleta ou insegurana na leitura das lminas. Utilizando-se essa porcentagem como referncia para o nmero total de mulheres rastreadas em todo o pas, estima-se que cerca de 408.233 mulheres apresentariam citologias insatisfatrias, ou seja, quase a produtividade mensal de citologias que se realizava antes do programa. Obviamente os ndices de citologias insatisfatrias devem variar para mais ou para menos, de acordo com a regio sob anlise. Para a adequada execuo do projeto devem ser definidos requisitos de experincia em todos os nveis de servio: os educadores, os responsveis pela coleta do esfregao, os responsveis pela leitura dos esfregaos, os responsveis pelo tratamento e os responsveis pelo sistema de informaes. Devem-se assegurar os mtodos, com superviso de qualidade; prover os locais com todos os nveis de funcionrios, com treinamento, com motivao e com a monitorizao da qualidade desse grupo de servidores, alm de sua qualificao formal4. As 57 pacientes com alteraes citolgicas referidas como ASCUS, AGUS, LBG e LAG encontradas na amostragem em estudo correspondem a 3,3% dos casos, percentual bem prximo quele esperado pela organizao do PNCC, que era de 4,0%. Das 57 pacientes portadoras de esfregaos contendo ASCUS, AGUS ou LBG, 24 (42,1%) no apresentaram alteraes colposcpicas. Nas restantes 33 mulheres (57,9%) foram detectadas alteraes colposcpicas e histolgicas. Os resultados anatomopatolgicos evidenciaram 6 casos com quadro histolgico dentro da normalidade (18,2%), 18 com neoplasias intra-epiteliais de baixo grau (54,5%) e outras 9 pacientes com leses de alto grau (27,3%). Lachman e Cavallo-Calvanese5 registraram 36,2% de alteraes histolgicas em seus estudos em portadoras de ASCUS (19,5% de LBG e 16,7% de LAG). Ainda estudando ASCUS, Yang e

Zachariah6 concluram que essas alteraes so boas indicadoras de NIC. Sugerem que avaliaes com bipsia dirigida pelo exame colposcpico so mais eficientes para detectar neoplasias intraepiteliais do que apenas esfregaos de repetio. Do mesmo modo, Zweizig et al.7 consideram a presena de AGUS, na citologia cervical, importante indicador de neoplasia ginecolgica. Assim, em seu entender, esses casos deveriam ser investigados com colposcopia, bipsia dirigida, curetagem cervical e at, em mulheres mais idosas, bipsia endometrial. Na presente pesquisa, as avaliaes colposcpicas e anatomopatolgicas permitiram detectar que 87,5% das 16 mulheres com resultados citolgicos de leso de alto grau realmente apresentavam NIC II e NIC III. O uso de cirurgia de alta freqncia, como previsto pelo PNCC, foi, portanto, desnecessrio em 12,5% desses casos cujas bipsias revelaram apenas leses de baixo grau. Comparando os resultados da citologia e da bipsia dirigida nas LAG identificadas em produtos de conizaes, Heatley e Bury8 encontraram 49 e 63% de concordncia entre os resultados, concluindo ser a bipsia o mtodo mais preciso para a estimativa do grau da leso intra-epitelial. Foram confirmados no presente estudo dois cnceres invasores detectados pela citologia. Pelo protocolo do PNCC, essas neoplasias seriam imediatamente encaminhadas CAF. No entanto, realizou-se o estadiamento do tumor e o devido encaminhamento para o tratamento tercirio, aps a bipsia dirigida. Na avaliao de Collao et al.9, no programa de rastreamento do Estado do Paran, projeto de iniciativa do prprio Estado, onde se utilizou a citologia de Papanicolaou e a CAF no mtodo Ver e Tratar, somente 53,3% das pacientes estudadas apresentaram correlao exata entre os diagnsticos citolgico e histolgico, ou seja, 46,7% dos casos foram discordantes. De nove casos diagnosticados citologicamente como sendo carcinoma invasivo, no foi encontrada a leso em 2 (22,2%); em outros 5 (55%) a leso no era invasora. Questiona-se o modelo Ver e Tratar como mtodo de rastreamento e tratamento no programa brasileiro, uma vez que, mesmo nos pases desenvolvidos, os ndices de concordncia da citologia e histologia, aps a ablao, no justificam a substituio da bipsia colposcopicamente dirigida. A cirurgia de alta freqncia deve ser, sim, o tratamento final para as neoplasias intraepiteliais de alto grau, diagnosticadas pela trade citologia, colposcopia e histologia, quando houver indicao. At o presente momento, a organizao do PNCC no concluiu a anlise total dos dados levantados em 1998, no permitindo um estudo com
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resultados mais precisos, considerando as diferenas regionais culturais e tcnicas prprias do Brasil. Certamente os valores por ns encontrados no devem ser os mesmos observados em cada regio do territrio nacional. No entanto, so suficientes para demonstrar que a no realizao da colposcopia, da bipsia dirigida e do estudo anatomopatolgico permitiu ndices expressivos de falso-negativos (47,3%) e falso-positivos (12,5%) no rastreamento do cncer cervical. As mdias de idade das pacientes com leses de baixo grau, 29,7 anos, e 36,3 anos para as com leses de alto grau demonstram que a maior incidncia das leses precursoras ocorre em faixas etrias inferiores prevista como prioritria pelo PNCC, que era de 35 a 49 anos. Estudos recentes10 sugerem que o rastreamento deve ser mais freqente em grupo de mulheres jovens, em funo do aumento na incidncia de leses de alto grau entre as pacientes com 20 a 34 anos de idade. Na Sua, foi observado aumento do nmero de adenocarcinomas do colo nas mulheres com idade de 25 a 39 anos, apesar de haver um programa de rastreamento em efetivo funcionamento h vrias dcadas11. Nossos resultados alertam para a necessidade da complementao colposcpica e anatomopatolgica nos casos com esfregaos citolgicos alterados, principalmente em regies, onde a qualidade dos exames citolgicos da rede pblica, de forma geral, pode e deve ser questionada. Dentre outros, Flannelly et al.12, em estudo prospectivo randomizado de 793 mulheres, assinalaram que a superviso exclusivamente citolgica no estratgia eficiente para acompanhamento de mulheres com esfregaos cervicais com alteraes leves, e qualquer grau de discariose deve ser encaminhado para colposcopia. De acordo com modelo clssico de rastreamento de neoplasia cervical, vigente nos Estados Unidos da Amrica, as mulheres devem se submeter ao exame citolgico desde o inicio da atividade sexual, repetindo-o anualmente. J no Canad recomenda-se a repetio a cada trs anos e na Finlndia, a cada cinco anos por todo seu tempo de vida13. Esses parmetros se baseiam na experincia de cada pas, segundo suas realidades, aps dcadas de estudos e aprimoramento. A organizao do PNCC, no Brasil, demandou 120 dias, entre sua organizao e implantao. Efetivou-se como uma campanha. O acompanhamento das mulheres cujos esfregaos apresentaram alteraes expressou-se de forma aleatria e irregular. Em 1997, Herbert14 j alertava que um programa de rastreamento necessita de tempo para apresentar seus efeitos e que os seus participantes devem receber treinamento, educao continuada e controle de qualidade para alcanar
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seus objetivos. Tornar eficiente a estrutura de nosso Sistema de Sade, efetivar um planejamento prospectivo, com investimento na educao e na capacitao profissional, alm da implantao de infra-estrutura humana e material o caminho para programas dessa natureza, at que novas tcnicas, menos onerosas e capazes de alcanar grandes populaes, se efetivem. Some-se a isso um acompanhamento continuado. Com essas aes, certamente a qualidade da coleta de esfregaos cervicais e seus resultados apresentaro ndices bem menores de falhas e tornar-seo mais confiveis. Tais procedimentos tambm fundamentam as concluses do National Workshop on Screening for Cancer of the Cervix15, conferncia de especialistas que analisou o programa nacional canadense de rastreamento do cncer do colo do tero e a base do programa de rastreamento cervical mexicano implantado em 199816. O PNCC foi a primeira iniciativa expressiva do Ministrio da Sade do Brasil, no combate ao cncer cervical invasivo. Intitulado de Programa, pela forma como se expressou, foi apenas uma campanha. Sob essa tica tem seus mritos e seus resultados devero diminuir os ndices de incidncia e de mortalidade pelo cncer cervical, ainda que de maneira pouco expressiva e temporrio, uma vez que ainda no se efetivou um planejamento devidamente estruturado e adequado realidade brasileira. Durante muitas dcadas, a citologia, a colposcopia e a histologia constituem o padro no rastreamento do cncer cervical nos pases desenvolvidos. Acredita-se que esses exames sejam perfeitamente adequados realidade brasileira, tanto pela sua sensibilidade e especificidade, quanto pelo seu custo. Investir na capacitao profissional, em todos os nveis, e em uma estrutura bsica permitir que a citologia ocupe o seu merecido lugar no PNCC. A aplicao da colposcopia e da histologia na totalidade dos esfregaos com atipias de significado indeterminado, LBG e LAG uma estratgia de baixo custo e efetiva em situaes de poucos recursos. Com o presente trabalho, conclui-se que a prevalncia de alteraes tipo ASCUS, AGUS e leses escamosas intra-epiteliais cervicais foi de 3,3%, ndice prximo do previsto pelo PNCC (4%). Nossos resultados demonstram que entre 57 pacientes, 27 (47,3%) rastreadas citologicamente e includas no grupo das LBG apresentavam algum grau de NIC, chamando a ateno para 9 (27,3%) NIC II e III, precursoras de alto grau que o esfregao de Papanicolaou no detectou. Entretanto, o uso da colposcopia e da histologia fez com que se institusse teraputica mais adequada para esses casos.

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Das 16 pacientes com citologia oncolgica compatvel com leses escamosas intra-epiteliais de alto grau, e que apresentaram anormalidades colposcpicas, 12,5% revelaram leses de baixo grau ao estudo anatomopatolgico, sendo, portanto, desnecessrio o uso de CAF. No rastreamento de neoplasias cervicais, a colposcopia mostrou-se procedimento importante e indispensvel.

2. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria Nacional de Assistncia Sade. Instituto Nacional do Cncer. Estimativas da incidncia e mortalidade por cncer no Brasil 2000. Rio de Janeiro: INCA; 2000. 3. Swinker M, Cutlip AC, Ogle D. A comparison of uterine cervical cytology and biopsy results: indications and outcomes for colposcopy. J Fam Pract1994; 38:40-4. 4. Miller AB, Nazeer S, Fonn S, et al. Report on consensus conference on cervical cancer screening and management. Int J Cancer 2000; 86:440-7.

SUMMARY
Purpose: to evaluate a populational sample of the screening proposed by the National Program of Uterine Cervical Cancer Control (PNCC), regarding the following issues: frequency of unsatisfactory cytologic results, cytologic frequency of atypical squamous or glandular cells of undetermined significance (ASCUS, AGCUS), low- or highgrade squamous intraepithelial lesions (SIL), comparing the cytologic results with anatomicopathological results of colposcopically directed biopsies. Methods: through the written, broadcasting television and oral midia, women between 35 and 49 years were requested to have a preventive cytopathological test, to be collected by the authorized public health or other institutions accredited by SUS. The slides were analyzed by the programauthorized laboratories and all those patients from the populational sample from the municipality of Navira in the State of Mato Grosso do Sul with cellular alterations were submitted to colposcopy and directed biopsy. Results: the frequency of cytologic alterations of the ASCUS, AGCUS and SIL types was 3.3%, an index that is close to that predicted by the PNCC (4%); the percentage of samples that were unsatisfactory for evaluation was high (12.5%); among the ASCUS, AGCUS or low grade-SIL patients, 27.3% presented intraepithelial lesions of a high grade in the anatomicopathological study; while patients with cytology compatible with high grade-SIL, the directed biopsy revealed that 12.5% presented low-grade intraepithelial lesions. Conclusions: the choice of oncological cytology as the only method for the screening in the program allowed high indexes of false-negatives (27.3%) and of false-positives (12.5%). In the screening of cervical neoplasms, colposcopy has shown to be an important and indispensable method to guide the therapeutical management to be adopted. KEY WORDS: Cervical cancer. Precancerous lesions. Cancer screening programs.

5. Lachman MF, Cavallo-Calvanese C. Qualification of atypical squamous cells of undetermined significance in an independent laboratory: is it useful or significant? Am J Obst Gynecol 1998; 179:421-9. 6. Yang M, Zachariah S. ASCUS on cervical cytologic smears. Clinical significance. J Reprod Med 1997; 42:329-31. 7. Zweizig S, Noller K, Reale F, Collis S, Resseguie L. Neoplasia associated with atypical glandular cells of undetermined significance on cervical cytology. Gynecol Oncol 1997; 65:314-8. 8. Heatley MK, Bury JP. The correlation between the grade of dyskaryosis on cervical smear, grade of cervical intraepithelial neoplasia (CIN) on punch biopsy and the final histological diagnosis on cone biopsies of the cervix. Cytopathology 1998; 9:93-9. 9. Collao LM, Tuon FFB, Soares MF, Totsugui JT, Torres LFB, Pinto AP. Correlao cito-histolgica em 326 pacientes submetidas cirurgia de alta freqncia (CAF) no Programa de Preveno do cncer ginecolgico do Estado do Paran. J Bras Patol 2000; 36:191-7. 10.Coppell K, Paul C, Cox B. An evaluation of the National Cervical Screening Programme Otago site. N Z Med J 2000; 113:48-51. 11.Bergstrm C, Sparn P, Adami HO. Trends in cancer of the cervix uteri in Sweden following cytological screening. Br J Cancer 1999; 81:159-66. 12.Flannelly G, Anderson D, Kitchener HC, et al. Management of women with mild and moderate cervical dyskaryosis. BMJ 1994; 308:1399-403. 13.Richart RM. Screening. The next century. Cancer 1995; 76 Suppl:1919-27. 14.Herbert A. Is cervical screening working? A cytopathologists view from the United Kingdom. Hum Pathol 1997; 28:120-6. 15.Miller AB, Anderson G, Brisson J, et al. Report of a National Workshop on Screening for Cancer of the Cervix. CMAJ 1991; 145:1301-25. 16.Salmeron-Castro J, Lazcano Ponce EC, Perez Cuevas R, Del Rio Gomes I, Torres Torija I, Hernandez Avila M. Proposal to institutionalize criteria and quality standards for cervical cancer screening within a health care system. Cad Sade Pblica 1998; 14 Supl 3:67-75.
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Referncias
1. World Health Organization. WHO programme on cancer control. Developing a global strategy for cancer. Lyon: WHO; 1998. p.3.

RBGO - v. 23, n 4, 2001