Artigo de Reviso

Aleitamento materno e antimicrobianos

Breastfeeding and antimicrobial drugs
Luiz Antonio Del Ciampo1, Rubens Garcia Ricco2

RESUMO

ABSTRACT

Objetivo: Atualizar os conhecimentos sobre o uso de antimicrobianos durante a lactao. Fontes de dados: Bases de dados MedLine, Cochrane Library, Lilacs e Scielo, no perodo de 2000 a 2005, em cujos textos foram procuradas informaes sobre o uso de medicamentos antimicrobianos pela me, durante o perodo de lactao. Sntese dos dados: Os medicamentos antimicrobianos foram distribudos em categorias antibacterianos, antifngicos e antivirais e, dentro destas, especificados em classes farmacolgicas, os possveis efeitos sobre o lactente. Concluses: necessrio manter atualizado o conhecimento dos efeitos causados nos lactentes pelos medicamentos antimicrobianos utilizados pela lactante, em funo da elevada prevalncia de infeces maternas e do crescente nmero de frmacos disponveis. Palavras-chave: Aleitamento materno, agentes anti-bacterianos, antibiticos, antifngicos, antivirais, leite materno, exposio materna.

Objective: To update the knowledge about the use of antimicrobial drugs during lactation. Sources of data: National and international data obtained from MedLine, Lilacs, Cochrane Library and Scielo, from 2000 to 2005. Information was searched about the use of antimicrobial drugs by the nursing mother during lactation period. Results: The antimicrobial drugs were distributed in three categories: antibacterial, antiviral and antifungal. These classes of drugs were specified in pharmacological cases according to the possible effects on the suckling infant. Conclusions: It is necessary to keep updated the knowledge regarding possible harm effects of antimicrobial drugs used by nursing mother on suckling babies due to the high prevalence of maternal infections and the increasing number of drugs available in the in the market. Key-words: Breastfeeding; anti-bacterial agents, antibiotics, antifungal, antiviral agents, human milk, maternal exposure.

Professor doutor do Departamento de Puericultura e Pediatria da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (USP) 2 Professor associado do Departamento de Puericultura e Pediatria da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da USP Endereo para correspondncia: Prof. Dr. Luiz Antonio Del Ciampo Avenida Abade Constantino, 371 CEP 14040-290 Ribeiro Preto/SP
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E-mail: delciamp@fmrp.usp.br Recebido em: 1/8/2005 Aprovado em: 18/10/2005

Trabalho realizado com o apoio da Fundao de Apoio ao Ensino, Pesquisa e Assistncia (Faepa) do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da USP

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Introduo
A importncia da prtica do aleitamento materno para a sade do binmio me-filho, para a famlia e para toda a sociedade tem sido amplamente demonstrada e reiteradamente divulgada nos ltimos tempos. A retomada da amamentao verificada nas ltimas dcadas deve-se, muito, s campanhas de divulgao, orientao e educao em sade realizadas nos diversos nveis, com o intuito de aumentar tanto a prevalncia quanto a durao do aleitamento materno, principalmente quando praticado exclusivamente. Dessa maneira, torna-se muito importante identificar ou conhecer todos os fatores que possam dificultar a prtica do aleitamento materno, sejam estes tidos como impedimentos verdadeiros e absolutos ou apenas contra-indicaes temporrias e contornveis amamentao. Diversas podem ser as causas de desmame referidas pela lactante. Entre essas, figuram algumas doenas infecciosas maternas, nas quais o comprometimento sistmico pode afetar o bem-estar geral da mulher e, conseqentemente, diminuir a produo de leite ou, ainda, oferecer graves riscos sade do lactente. Pode-se referir tambm, dentre as causas de interrupo da amamentao, o uso de medicamentos utilizados para o tratamento dessas doenas maternas, que nem sempre trazem prejuzos sade da criana, mas que, pelo desconhecimento dos seus efeitos sobre o lactente, acabam sendo a justificativa para a interrupo precoce do aleitamento(1). No tocante ao uso de medicamentos pela lactante, necessrio ampliar o conhecimento sobre as repercusses dos frmacos sobre o organismo humano, com pesquisas avanando alm dos conhecimentos contidos nas bulas e nas embalagens, pois o nmero de frmacos disponveis aumenta rapidamente sem o devido acompanhamento dos seus possveis efeitos indesejveis. Tal fato leva, muitas vezes pelo desconhecimento ou pela falta de informaes, tomada de decises equivocadas quanto manuteno ou no do aleitamento materno(2). Assim, fundamental conhecer os possveis efeitos de medicamentos administrados nutriz sobre a sade do lactente e sobre a prpria produo do leite. Ao conhecer esses aspectos, o mdico poder prescrever com segurana os medicamentos necessrios nutriz, contornando os impedimentos ao seu uso e evitando a sua prescrio, quando esses impedimentos no so contornveis, sendo esta, sem dvida, a postura recomendada pelos autores na defesa do aleitamento materno, com qualidade tcnica e respaldo tico. Por outro lado, importante lembrar que o pediatra o profissional que receber o lactente acompanhado de sua

me, a qual estar utilizando medicamentos prescritos por outros mdicos, de diferentes especialidades, que no o prprio pediatra. Por esta razo fundamental que o pediatra, ao exercer seus papis de advogado defensor da criana e de educador em sade, no s enfoque o lactente, mas tambm a sua me, no indissocivel binmio me-filho, com todas suas transferncias e passagens, procurando dialogar com os outros especialistas que atendem a nutriz e difundir estes conhecimentos para todos os componentes das equipes que atendem aquele binmio(1). Sabe-se que hoje, em todo o mundo, cerca de 90% das lactantes utilizam algum tipo de medicamento durante os primeiros dias aps o parto, seja por orientao mdica ou pela perigosa prtica da auto-medicao, parceira constante da falta de educao e do atendimento mdico inadequados. As principais substncias utilizadas durante este perodo so analgsicos, antibiticos, sedativos e antialrgicos(3,4). Com relao ao grupo dos antibiticos, so drogas comumente prescritas para a profilaxia pr-operatria em cesreas e rotura prematura de membranas e para o tratamento de complicaes obsttricas e de doenas infecciosas em geral (respiratrias, urinrias, ginecolgicas), sendo os medicamentos mais prescritos em purperas nos EUA e na Finlndia(5). Na ndia, cerca de 38% das mulheres medicadas no perodo ps-parto recebem antibiticos, enquanto, no Canad, so quase 20% as lactantes tratadas com este tipo de medicamento. Na Dinamarca, cerca de 35% das purperas recebem algum tipo de frmaco, principalmente antibiticos(6). A maior freqncia de lactantes em uso antibiticos observada naquelas pacientes que tiveram parto cesrea e nas que apresentaram febre, o que leva a um perodo maior de utilizao deste frmaco(7). Desde o aparecimento do princpio ativo na circulao materna at sua possvel absoro pelo trato digestrio do lactente, todo medicamento passa por diversas etapas com caractersticas fisiolgicas e farmacolgicas prprias que podem interferir na ao final sobre o organismo da criana. Portanto, a concentrao da substncia na corrente circulatria materna depende da dose utilizada, da biodisponibilidade sistmica, da distribuio no organismo e do clearance(1). Assim, a metabolizao no organismo materno, a excreo no leite e os mecanismos absortivos e metablicos do lactente podem minimizar os efeitos dessas substncias. Deve-se lembrar que os antibiticos so substncias que se movem atravs de membranas biolgicas somente em estado no-ionizado. Tal movimento depende do pKa da molcula, do pH do plasma e do leite e da sua capacidade de ligar-se

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a protenas. A sua presena no leite, caso as concentraes sejam elevadas ou se a criana for sensvel, capaz de levar a efeitos farmacolgicos importantes. Portanto, cuidados devem ser observados quando os antibiticos forem administrados a mes de prematuros ou de crianas doentes ou, ainda, na primeira semana de vida(8-10). Frmacos antivirais como fanciclovir e amantadina, que apresentam boa absoro oral, baixa capacidade de ligao protica e baixo peso molecular, tm maiores possibilidades de passar para o leite materno e serem encontrados no organismo do lactente(9,10). Segundo Berlin e Briggs (2005)(11), todos os antibiticos podem ser utilizados pela me durante a amamentao desde que consideradas sua indicao correta, suas propriedades e caractersticas farmacolgicas, alm das condies da lactante e da criana. Quando no forem conhecidas informaes sobre a medicao a ser utilizada, o estudo de suas propriedades farmacolgicas pode auxiliar na escolha da melhor opo teraputica para a lactante. Diante da existncia de um grande nmero de medicamentos disponveis para o tratamento dos processos infecciosos, deve-se, sempre que possvel, escolher aquele cujas evidncias apontem para menores efeitos colaterais e menor passagem para o leite materno. A seguir, esto listados os antimicrobianos mais usados pelas nutrizes e seus possveis efeitos sobre os lactentes para consulta pelos mdicos e como sugesto para elaborao de protocolos e divulgao em maternidades, hospitais e servios ambulatoriais(12-29). Aminoglicosdeos: esto associados sensibilizao, alergias, modificao da flora intestinal, interferncia em resultados de culturas, rash cutneo, candidase, diarria, bloqueio neuromuscular, depresso central e respiratria em prematuros devido imaturidade da excreo renal. H um caso relatado de evacuao sanguinolenta, quando a lactante recebeu gentamicina associada clindamicina. H ainda referncia de ototoxicidade e nefrotoxicidade. Cefalosporinas: levam a sensibilizao, alergias, modificao da flora intestinal, interferncia em resultados de culturas, monilase e diarria. H risco de hipoprotrombinemia e hipermelanose com uso de cefalosporina de 3 gerao (moxalactam). Macroldeos: podem desencadear sensibilizao, alergias, modificao da flora intestinal, interferncia em resultados de culturas, irritabilidade, ictercia, hepatotoxicidade, estenose de piloro, alteraes digestivas. Se usar eritromicina, preferir a forma estearato. Penicilinas: se associam a sensibilizao, alergias, modificao da flora intestinal, interferncia em resultados de

culturas, rash cutneo, candidase, diarria. A reao de Jarish-Herxheimer pode estar presente, em casos de sfilis. Quinolonas: podem levar a descalcificao dentria, artropatias, perfurao intestinal, colite pseudomembranosa. Podem ainda causar anemia hemoltica e ictercia, principalmente em crianas com deficincia de G6PD. H fototoxicidade e erupo cutnea. A me em uso desta medicao no deve amamentar. Sulfonamidas: se associam a sensibilizao, alergias, rash cutneo, diarria, hemlise. Devido sua ligao com a albumina, podem favorecer o aumento dos nveis de bilirrubina circulante, elevando o risco de kernicterus. Evitar seu uso pela nutriz, quando esta me de crianas prematuras, doentes, submetidas a estresse, ictricas ou com deficincia de G6PD. Tetraciclinas: levam a sensibilizao, alergias, modificao da flora intestinal, interferncia em resultados de culturas, manchas escuras nos dentes, diarria, inibio do crescimento sseo. A tetraciclina pode formar complexos com o clcio do leite e ser pouco absorvida pela criana. Evitar o uso de doxiciclina e o tratamento por mais de dez dias pela lactante. Sulfametoxazol-trimetropim: o uso desta combinao pode desencadear anemia, exantema e elevao dos nveis de bilirrubinas. Evitar seu uso pela me, se o lactente for menor que dois meses. Cloranfenicol: desencadeia sensibilizao, alergias, modificao da flora intestinal, interferncia em resultados de culturas, recusa do leite, vmitos, flatulncia, disfuno heptica e renal, colapso cardiovascular, alteraes comportamentais, hemlise e ictercia. Este antimicrobiano pode suprimir a medula ssea e, ainda, causar a sndrome cinzenta. H risco de reaes idiossincrsicas. Deve-se orientar a nutriz a evitar o seu emprego se a criana tiver idade inferior a um ms de idade, devido ao risco de depresso medular. preciso cuidado tambm com crianas com deficincia de glicuronil transferase. Clindamicina: associa-se a sensibilizao, alergias, modificao da flora intestinal, interferncia em resultados de culturas, diarria, evacuao sanguinolenta e colite pseudomembranosa. Lincomicina: causa sensibilizao, alergias, modificao da flora intestinal, interferncia em resultados de culturas, rash cutneo, diarria e colite pseudomembranosa. Antisspticos do trato urinrio (nitrofurantona, metenamina): podem levar anemia hemoltica e ictercia, principalmente em pacientes com deficincia de G6PD.

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Evitar o uso por mes de pacientes prematuros que esto sendo alimentados com leite materno. A nitrofurantona pode colorir o leite de amarelo. Antibiticos lactmicos (imipenem, meropenem, aztreonam): possuem efeitos desconhecidos sobre o lactente. Inibidores da lactamase (cido clavulnico, sulbactam, tazobactam): os seus efeitos sobre o lactente so desconhecidos. Antibiticos polipeptdicos (polimixina B, colistina, bacitracina): os seus efeitos sobre o lactente so desconhecidos. Vancomicina: pode desencadear sensibilizao, alergias, modificao da flora intestinal, interferncia em resultados de culturas, nefrotoxicidade e ototoxicidade. Sulfonas (dapsona): leva hemlise em crianas com deficincia de G6PD, alm de anemia hemoltica, ictercia e hipermelanose. Clofazimina: associa-se descolorao da pele e hipermelanose. Colistimetato: pode desencadear sensibilizao, alergias, modificao da flora intestinal e interferncia em resultados de culturas. Melasalazina: seu uso pela nutriz pode causar diarria no lactente. Novobiocina: h relatos de sensibilizao, alergias, modificao da flora intestinal, interferncia em resultados de culturas, rash cutneo e inibio da glicuronil transferase, com kernicterus. Metronidazol: associa-se anorexia, nuseas, vmitos, diarria, intolerncia secundria lactose, gosto amargo no leite, discrasia sangunea, insnia e distrbios neurolgicos. So descritos efeitos mutagnicos e carcinog-

nicos em animais, devido a quebras cromossmicas. O uso tpico mais seguro. Quando se utilizar a dose de duas gramas/dia por via oral pela nutriz, interromper o aleitamento por 24 horas. Tinidazol: h referncia de efeitos mutagnicos. Isoniazida: pode desencadear anemia e ictercia. H toxicidade heptica, ocular e neurolgica. Existe tambm a possibilidade de o lactente desenvolver deficincia de piridoxina. Os efeitos carcinognicos so controversos. Diante de nutriz em uso da medicao, avaliar periodicamente a criana quanto possibilidade de neurite perifrica. Rifampicina: pode levar a ictercia e pode colorir o leite. Etambutol: h relatos de que seu uso pela nutriz leva ictercia e toxicidade ocular na criana. Antifngicos: a flucitosina pode apresentar efeitos graves sobre o lactente como supresso de medula ssea, enterocolite e diarria. O cetoconazol pode causar distrbios gastrintestinais, rash cutneo, prurido, alopcia, insuficincia adrenal e hepatotoxicidade e, em doses superiores a 400 mg/dia, pode diminuir a sntese de cortisol e testosterona. A apresentao em cremes ou pomadas mais segura. Todos os medicamentos azis tm propenso para inibir a enzima citocromo P450 3A4. A griseofulvina pode causar rash cutneo, parestesias e diarria. Finalmente, a nistatina no apresenta absoro cutnea ou intestinal. Antivirais (no-retrovirais): o cidofovir pode apresentar efeitos txicos. A trifluridina est associada a efeitos mutagnicos. A amantadina pode causar rash cutneo, vmitos e reteno urinria. Antivirais (antiretrovirais): mulheres HIV positivo no podem amamentar.

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Referncias bibliogrficas
1. Del Ciampo LA, Ricco RG, Almeida CAN. Aleitamento Materno. Passagens e Transferncias Me-Filho. 1 ed. So Paulo: Atheneu; 2004. 2. Chaves RG, Lamounier JA. Uso de medicamentos durante a lactao. J Pediatr (Rio J) 2004;80:S189-98. 3. Schirm E, Schwagermann MP, Tobi H, de Jong-van den Berg LT. Drug use during breast-feeding. A survey from the Netherlands. Eur J Clin Nutr 2004;58:386-90. 4. Matheson I, Kristensen K, Lunde PKM. Drug utilization in breastfeeding women: a survey in Oslo. Eur J Clin Pharmacol 1990;38:453-9. 5. Malm H, Martikainen J, Klaukka T, Neuvonen PJ. Prescription drugs during pregnancy and lactation a Finnish register-based study. Eur J Clin Pharmacol 2003;59:127-33. 6. Mathew JL. Effect of maternal antibiotics on breast feeding infants. Postgrad Med J 2004,80:196-200. 7. Smulian JC, Potash SK, Lai YL, Scorza WE. Appropriateness of antibiotic use in the postpartum period. J Matern Fetal Med 2001;10:312-7. 8. Spencer JP, Gonzalez LS 3rd, Barnhart DJ. Medications in the breast-feeding mother. Am Fam Physician 2001;64:119-26. 9. Ito S, Lee A. Drug excretion into breast milk overview. Adv Drug Deliv Rev 2003;55:617-27. 10. Della-Giustina K, Chow G. Medications in pregnancy and lactation. Emerg Med Clin North Am 2003;21:585-613. 11. Berlin CM, Briggs GG. Drugs and chemicals in human milk. Semin Fetal Neonatal Med 2005;10:149-59. 12. Sociedade Brasileira de Pediatria. Curso de antimicrobianos na prtica clnica peditrica. Antibiticos em aleitamento materno e neonatologia. 2004. Ano II, n 18. 13. Suresh L, Radfar L. Pregnancy and Lactation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004;97:672-82. 14. Ostrea EM Jr, Mantaring JB 3rd, Silvestre MA. Drug that affect the fetus and newborn infant via the placenta or breast milk. Pediatr Clin N Am 2004;51:539-79. 15. Hale TW. Maternal medications during breastfeeding. Clinic Obstet Gynecol 2004;47:696-711. 16. Bar-OZ B, Bulkowstein M, Benyamini L, Greenberg R, Soriani I, Zimmerman D, et al. Use of antibiotic and analgesics during lactation. Drug Saf 2003;26:925-35. 17. Niebyl JR. Antibiotics and other anti-infective agents in pregnancy and lactation. Am J Perinatol 2003;20:405-14 18. Hardman JG, Limbird JE. Goodman & Gilmans The pharmacological basis of therapheutics. 10th ed. NewYork: McGraw Hill; 2003. 19. Chung AM, Reed MD, Blumer JL. Antibiotics and breast-feeding: a critical review of the literature. Paediatr Drugs 2002;4:817-37. 20. American Academy of Pediatrics. Committee on Drugs. The transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics 2001;108:776-89. 21. Anderson PO, Pochop SL, Manoguerra AS. Adverse drug reactions in breastfed infants: less than imagined. Clin Pediatr (Phila) 2003;42:325-40. 22. Howard CR, Howard FM. Management of breastfeeding when the mother is ill. Clin Obstet Gynecol 2004;47:683-95. 23. Gremmo-Feger G, Dobrzynski M, Collet M. Allaitement maternel et mdicaments. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2003;32:466-75. 24. Lagoy CT, Joshi N, Cragan JD, Rasmussen SA. Medication use during pregnancy and lactation: an urgent call for public health action. J Womens Health (Larchmt) 2005;14:104-9. 25. Hale TW. Medications in breastfeeding mothers of preterm infants. Pediatr Ann 2003;32:337-47. 26. Hale T. Medications and mothers milk. 1st ed. Amarillo-TX: Pharma Soft Publ; 2000. 27. Briggs GG, Freeman RL, Yaffe SJ. Drugs in pregnancy and lactation. 5th ed. Philadelphia: Lippincott; 2002. 28. McCarter-Spaulding DE. Medications in pregnancy and lactation. MCN Am J Matern Child Nurs 2005;30:10-7. 29. Gartner LM, Morton J, Lawrence RA, Naylor AJ, OHare D, Schanler RJ, et al. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 2005;115:496-506.

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