Clinical Case Study

Estudo do Caso Clnico

Accident or Arson: Is CO-Oximetry Reliable for Carboxyhemoglobin Measurement Postmortem?

Kalen N. Olson,1 Melissa A. Hillyer,1 Julie S. Kloss,1 Roberta J. Geiselhart,2 and Fred S. Apple1,3*

Acidente ou Incndio Premeditado: a Co-oximetria confivel para Medio da Carboxihemoglobina Ps Morte?

Kalen N. Olson,1 Melissa A. Hillyer,1 Julie S. Kloss,1 Roberta J. Geiselhart,2 and Fred S. Apple1,3*
1 Hennepin County Medical Center and 2 Medical Examiners Office, Minneapolis,MN; 3 Department of Laboratory Medicine and Pathology, University of Minnesota, Minneapolis, MN. Envie correspondncia para esse autor para: Hennepin County Medical Center,701 Park Ave., Clinical Labs P4, Minneapolis, MN 55415. Fax 612-904-4229; e-mail apple004@umn.edu.

DESCRIO DO CASO
Uma mulher de 46 anos foi encontrada morta no poro de sua casa aps um incndio. Exame externo do corpo mostrou um ferimento na cabea e fuligem no nariz e boca, com fuligem tambm encontrada internamente na traquia e brnquios na autpsia. Ao ser interrogado pela polcia, o marido da mulher admitiu que ele e sua mulher estavam tendo uma discusso que o levou a acidentalmente nocaute-la quando a empurrou fazendo com que ela batesse com a cabea em um objeto. O marido acreditando que ela estivesse morta, ento incendiou a casa para esconder a morte de sua esposa. A polcia acusou o marido de crime de assassinato intencional em primeiro grau (intencionalmente causando a morte enquanto cometia ou tentava cometer incndio premeditado ) e de crime de assassinato no intencional de segundo grau (no intencionalmente causando a morte enquanto cometia um crime ). O caso do promotor de justia girou em torno da concentrao de carboxihemoglobina medida (COHb)4 para provar que a esposa estava de fato viva quando o incndio comeou e portanto o marido tambm foi culpado de assassinato por ter cometido o incndio premeditado. A concentrao de COHb sangunea medida por um cooxmetro com comprimento de onda 6 era 61.4%. Advogados de defesa argumentaram que co-oximetria era um mtodo no confivel para medio da COHb ps morte, comparada a outros mtodos, e portanto o resultado obtido no era prova vlida alm de uma dvida razovel de que o incndio premeditado foi a causa da morte da esposa.

Clinical Case Study DISCUSSO ENVENENAMENTO POR CO CO exgeno um subproduto da combusto incompleta dos hidrocarbonetos. Envenenamento por CO frequentemente passa despercebido por causa de sua falta de sabor e odor. CO endgeno tambm produzido naturalmente no corpo. A patognese da toxicidade do CO exgeno sua propenso de se unir a uma parte do ferro do grupo heme da hemoglobina. CO possui uma afinidade 210 vezes mais alta para hemoglobina comparada ao oxignio. A ligao do CO tambm impede que a hemoglobina adquira CO2 dos tecidos para remoo e estabiliza as molculas de oxignio ligadas mesma protena hemoglobina, evitando sua liberao para os tecidos. Orgos com demandas mais altas de oxignio, tais como o corao e crebro, so mais afetados por envenenamento por CO. O corao tambm suscetvel ligao do CO miogloQUESTES A SEREM CONSIDERADAS 1. A concentrao de COHb da vtima na autpsia foi letal?

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bina, onde ele prejudica o suprimento de oxignio para o mitocndria. Em um estudo de 230 pacientes com envenenamento por CO de moderado a grave, 37% tiveram mudanas eletrocardiogrficas isqumicas e elevadas concentraes de biomarcadores cardacos (1 ). Os sintomas da toxicidade do CO incluem dores de cabea, tonteira, fraqueza, falta de ar e nusea. Esses sintomas gerais no especficos podem fazer com que os mdicos no percebam o envenenamento por CO. O envenenamento por CO deve ser tratado imediatamente com 100% de oxignio para reduzir os 300 minutos da meia vida da COHb para 90 minutos. Casos mais graves com concentraes de COHb [H11022] 25% e perda de conscincia devem ser tratados com terapia hiperbrica de oxignio para posteriormente reduzir a meia vida para 30 minutos.

2. a Co-oximetria um mtodo confivel para medio da COHb ps morte comparada a cromatografia gasosa (GC) e espectrofotometria UV? 3. Quais mecanismos so responsveis pelos aumentos na metahemoglobina (MetHb), e as elevadas concentraes interferem com as medies da co-oximetria da COHb? A CONCENTRAO DE COHb DA VTIMA NA AUTPSIA FOI LETAL? Medio da COHb crucial para reconhecer o CO como um colaborador nas mortes envolvendo incndios, exposio a escapamento de carro, acidentes de avio, e exposies residenciais. Conhecimento das concentraes de COHb ajuda os examinadores mdicos a determinar se uma vtima estava viva ou morta quando um incndio comeou e se mltiplas leses que ameaam a v ida estavam presentes, como no caso atual. Os efeitos txicos do CO dependem da extenso da exposio, da concentrao do gs carbnico, e da ventilao. Curtas exposies altas concentraes de CO, at mesmo maiores do que aquelas tipicamente associadas com morte, tm frequentemente maior sobrevivncia do que exposies a concentraes mais modera-

Clinical Case Study das por um prolongado perodo de tempo (2 ). Concentraes de COHb sanguneo [H11349]3% so encontradas em no fumantes, ao passo que fumantes podem ter concentraes acima de 10%15%. Em investigaes toxicolgicas de causa da morte, concentraes de COHb [H11022]50% so consideradas letais. Alguns outros fatores, incluindo declnio da sade dos idosos, elevada vulnerabilidade de um beb, doen-

Estudo do Caso Clnico a da artria coronria, e insuficincia respiratria, podem causar morte em concentraes de COHb [H11021]50% (2 ). No atual caso, a alta concentrao de COHb de 61%, com os achados de fuligem na boca, nariz, e trato respiratrio, levaram o examinador mdico a concluir que a vtima estava viva antes do incndio ser iniciado e provavelmente morreu de asfixia.

A CO-OXIMETRIA UM MTODO CONFIVEL PARA MEDIO DA COHb PS MORTE, COMPARADA COM GC OU ESPECTROFOTOMETRIA UV? A validade da co-oximetria para medio da COHb em amostras ps morte tem sido examinada comparando-se a co-oximetria com a espectrofotometria UV e GC. Interferncias, incluindo turvao causada por lipdeo, MetHb, sulfehemoglobina, microcogulos, putrefao, e contaminao, tm posto em dvida a acurcia das medies da COHb obtidas por co-oximetria. Tecnologia mais antiga da co-oximetria com menos comprimentos de onda monitorados frequentemente deram medies imprecisas da COHb na presena de interferentes, uma limitao que tem sido melhorada com a disponibilidade de cooxmetros com comprimentos de onda [H11350]6 que corrigem mltiplos tipos de interferentes. Tratamento com ditionito de sdio para reduzir MetHb e oxihemoglobina, filtrao para remover particulados, ou outros mtodos de pr tratamento ajudam a tornar as amostras ps morte mais adequadas para co-oximetria (3, 4 ). O uso da tecnologia da co-oximetria com comprimentos de ondas [H11022]4 melhora as correlaes com os resultados da GC em amostras ps morte, at mesmo em concentraes muito baixas de hemoglobina [[H11021]40 g/L ([H11021]4 g/dL)] (5). COHb medida em um co-oxmetro aps o tratamento de amostras sanguneas em putrefao para remover interferncia causada por alta MetHb, sulfehemoglobina, turvao, ou hemoglobina total baixa correlacionou-se bem com resultados marcados da co-oximetria antes do tratamento e com os resultados da GC (6, 7). No atual estudo, ns comparamos os reultados da COHb obtidos com co-oximetria automatizada (Diametrics Medical AVOX 4000) e espectrofotometria UV manual (Hewlett Packard 8453 espectrofotmetro UV)(8 ). Amostras ps morte de sangue do corao (anticoagulado EDTA ) de 16 casos foram estudados (Tabela 1). Antes da espectrofotometria, amostras foram tratadas com ditionito de sdio. Ns medimos a absorbncia em 540 nm (COHb) e 555 nm (ponto isosbstico) e calculamos a percentagem da concentrao de COHb. O intervalo ps morte entre a morte e a retirada do sangue variou de 0 a 25.5 hs. Concentraes de COHb variaram entre 21% e 83%. Anlise da regresso de Deming de dados da COHb obtidos pela co-oximetria e espectrofotometria UV demonstrou uma excelente correlao [r [H11005] 0.983 (y [H11005] 1.04x [H11002] 1.21); Sy|x [H11005] 3.45; Fig. 1]. Nem o intervalo ps

Clinical Case Study morte e nem a evidncia da decomposio do corpo (ambos so conhecidos por aumentarem a concentrao de MetHb ) afetaram a correlao do cooxmetro e os resultados do espectrofotmetro. Esses resultados demonstram que a medio da COHb

Estudo do Caso Clnico por co-oximetria (com um nmero apropriado de comprimentos de ondas) pode ser um mtodo preciso e vlido para avaliar o CO em amostras sanguneas ps morte obtidas em casos de toxicologia forense.

QUAIS MECANISMOS SO RESPONSVEIS POR AUMENTOS NA MetHb, E ELEVADAS CONCENTRAES INTERFEREM COM MEDIES DA CO-OXIMETRIA DA COHb? Temperatua elevada causa oxidao da hemoglobina para MetHb (Fe2[H11001] para Fe3[H11001]), mudando a curva de dissociao do oxignio de modo que a afinidade do oxignio aumentada com menos oxignio liberado para os tecidos. Vtimas pegas em incndios podem ter elevadas concentraes de MetHb causadas por inalao de xidos de nitrognio produzidos por plsticos em combusto (9 ). Tambm devemos ficar atentos aos possveis aumentos na MetHb ps morte devidos ao calor, especialmente simultneos com nveis baiRESOLUO DO CASO O jri considerou o marido culpado de crime de assassinato no intencional de segundo grau. Na apelao da condenao, o ru refutou a validade dos resultados da cooximetria. Durante o pr julgamento para determinar a admissibilidade dos resultados do CO, um qumico clnico forneceu testemunho hbil de que os resultados da cooximetria obtidos com tecnologia de comprimento de onda [H11022]4 no mostraram interferncia da MetHb. Com base nesse testemunho, a corte determinou que os resultados eram vlidos e portanto foram admissveis durante o julgamento. xos a moderados da COHb ou bactrias (10 ). Em conjuno com achados de fuligem e queimadura, as medies da MetHb, COHb, hemoglobina oxigenada, e hemoglobina desoxigenada so teis para determinar a causa da morte em mortes por incndio. Quando a co-oximetria for usada para medir as concentraes de COHb, ns recomendamos que as instrues do pacote do fabricante sejam lidas completamente, para garantir que o manuseio da amostra e a tecnologia sejam adequados para se aplicar aos interesses da MetHb.

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Fig. 1.
Correlao das concentraes ps morte da COHb quando medidas por co-oximetria e espectrofotometria UV (Spec). Anlise da regresso de Deming (A) e tendncia bias de BlandAltman (B).

CO-oximeter COHb COHb do oxmetro do CO Spectrophotometer COHb COHb do espectrofotmetro Difference in COHb Diferena na COHb Spec - CO-oximetry Espectrofotmetro - Oximetria do CO Spec+ CO-oximeter Espectrofotmetro + Oximetria do CO Mean COHb COHb mdia Mean - mdia

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Tabela 1. Dezesseis casos de examinadores mdicos envolvendo envenenamento por monxido de carbono(CO).
Caso No. COHb por Cooximetria do co (%) COHb por espectroscopia (%) Idade (yr) Maneira da Morte Intervalo Ps morte (hr)

Sexo

Raa

Causa da Morte

Decomp

64

61

37

Branco

Envenenamento por CO devido aquecedor de propano operando em garagem fechada Envenenamento por CO devido veculo funcionando em garagem fechada Envenenamento por CO devido veculo funcionando em garagem fechada Envenenamento por CO devido veculo funcionando em garagem fechada Envenenamento por CO devido veculo funcionando em garagem fechada Envenenamento por CO devido veculo funcionando em garagem fechada Envenenamento por CO devido veculo funcionando em garagem fechada Envenenamento por CO devido veculo funcionando em garagem fechada com carvo e jornal queimados no porta-malas do carro Inalao dos produtos de combusto devido a incndio na casa devido exploso de propano Leses trmicas e inalao de produtos da combusto devido coliso de carro-SUV Leses trmicas e inalao de fumaa devido incndio na casa Leses trmicas e inalao de fumaa devido incndio na casa Leses trmicas e inalao de fumaa devido incndio na casa

2.0

No

48

49

49

Branco

9.5

No

51

51

92

Branco

22.0

Sim

57

62

55

Branco

10.5

Sim

72

73

46

Branco

3.5

No

78

72

52

Branco

19.0

No

83

74

32

Branco

21.0

No

75

71

34

Asitico

4.0

Sim

51

52

43

Branco

19.0

No

10

42

41

37

Branco

14.5

No

11

23

21

84

Asitico

No

12

25

26

78

Branco

10.5

No

13

30

28

26

Branco

No

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14 36 39 54 M Branco A

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Leses trmicas e inalao de fumaa deviodo incndio na casa Leses trmicas e inalao de fumaa devido incndio na casa Leses trmicas e inalao de fumaa devido incndio provacado em um quarto obstrudo 23.0 No

15

74

76

32

Branco

25.5

No

16

54

49

59

Branco

20.5

No

M =Homem; F = Mulher; A = Acidente; S = Suicdio; Decomp = Decomposio do corpo aparente

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PONTOS A SEREM LEMBRADOS 1. Embora as concentraes de COHb [H11022]50% estejam associadas com morte, mortes tambm tm sido vistas em concentraes mais baixas de CO em casos de exposio crnica ou a presena de comorbidades. 2. Interferncias, tais como MetHb, na medio da COHb em amostras ps morte so uma considerao, e medidas adequadas devem ser tomadas para garantir a acurcia das medies da co-oximetria quando tais interferncias estiverem presentes. 3. Co-oximetria , com a apropriada tecnologia do multi comprimento de onda, pode ser um mtodo preciso e confivel para medio da COHb ps morte.

Contribuies dos Autores: Todos os autores confirmaram que eles contriburam para o contedo intelectual desse paper e satisfizeram os 3 seguintes requisitos: (a) contribuies significantes para a concepo e design, aquisio de dados, ou anlise e interpretao de dados; (b) rascunhando ou revisando o artigo para contedo intelectual; e (c) aprovao final do artigo publicado. Revelaes dos Autores de Potenciais Conflitos de Interesse: Na submisso do manuscrito, todos os autores completaram o formulrio de Revelaes de Potenciais Conflitos de Interesse. Potenciais conflitos de interesse: Emprego ou Liderana: M.A. Hillyer, Hennepin County Medical Center. Consultor ou Papel Consultivo: Nada a declarar. Posse dos Valores: Nada a declarar. Honorrios: Nada a declarar. Fundo de Pesquisas: Nada a declarar. Testemunho Hbil: F.S. Apple serviu como um perito consultor com relao s medies ps morte da COHb e do sangue. Papel do Patrocinador: As organizaes patrocinadoras no desempenharam papel algum no design do estudo, escolha dos pacientes inscritos, reviso e interpretao dos dados, ou preparao ou aprovao do manuscrito. Referncias 1. Satran D, Henry CR, Adkinson C, Nicholson CI, Bracha Y, Henry TD. Cardiovascular manifestations of moderate to severe carbon monoxide poisoning. J Am Coll Cardiol 2005;45:1513 6. 2. Boumba VA, Vougiouklakis T. Evaluation of the methods used for carboxyhemoglobin analysis in postmortem blood. Int J Toxicol 2005;24: 27581. 3. Lee CW, Yim LK, Chan DT, Tam JC. Sample pre-treatment for CO-oximetric determination of carboxyhaemoglobin in putrefied blood and cavity fluid. Forensic Sci Int 2002;126:1626.

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4. Levine B, DNicuola J, Kunsman G, Smith M, Stahl C. Methodologic considerations in the i nterpretation of postmortem carboxyhemoglobin concentrations. Toxicology 1996;115:129 34. 5. Brehmer C, Iten PX. Rapid determination of carboxyhemoglobin in blood by oximeter. Forensic Sci Int 2003;133:179 81. 6. Lee CW, Tam JC, Kung LK, Yim LK. Validity of CO-oximetric determination of carboxyhaemoglobin in putrefying blood and body cavity fluid. Forensic Sci Int 2003;132:1536. 7. Zijlstra WG, Buursma A, Zwart A. Performance of an automated six-wavelength photometer (Radiometer OSM3) for routine measurement of hemoglobin derivatives. Clin Chem 1988;34:14952. 8. Maehly AC. Quantitative determination of carbon monoxide. In: Lundquist F, ed. Methods of forensic science. New York: Interscience; 1962. p 53949. 9. Schwerd W, Schulz E. Carboxyhaemoglobin and methaemoglobin findings in burnt bodies. Forensic Sci Int 1978;12:2335. 10. Fechner GGP, Gee DJ. Study on the effects of heat on blood and on the post-mortem estimation of carboxyhaemoglobin and methaemoglobin. Forensic Sci Int 1989;40:637.

Comentrio
Thomas G. Rosano Department of Pathology and Laboratory Medicine, Albany Medical Center Hospital and College, Albany, NY. Envie correspondncia para o autor para: Forensic Toxicology and Clinical Chemistry, Department of Pathology and Laboratory Medicine, Albany Medical Center Hospital and College, 43 New Scotland Ave., Albany, NY 12208. E-mail rosanot@mail.amc.edu. Recebido em 25 de Janeiro de 2010; aceito em27 de Janeiro de 2010. DOI: 10.1373/clinchem.2009.140129 Olsen et al. relatam um caso de fatalidade no qual a medio ps morte da carboxihemoglobina foi a evidncia chave em um processo criminal. Embora a elevada concentrao de carboxihemoglobina e os achados totais da autpsia estivessem consistentes com o envenenamento por monxido de carbono como uma causa da morte, questes da acurcia do mtodo espectrofotomtrico e credibilidade foram levantadas pela defesa. Na toxicologia ps morte, espectrofotometria uma tcnica estabelecida e comumente usada para se medir a carboxihemoglobina. A tcnica baseada na Lei de Beer e tira vantagem do espectro de comprimentos de ondas nicos contudo sobrepostos da oxihemoglobina, desoxihemoglobina, carboxihemoglobina, e metahemoglobina do sangue. Uso de absortividades molares em um nmero selecionado de comprimentos de ondas igual ou superior ao nmero

Clinical Case Study de formas de hemoglobinas permite a soluo de um grupo de equaes simultneas e quantificao das hemoglobinas. Embora o monitoramento de pelo menos 4 comprimentos de ondas seja necessrio, alguns atuais co-oxmetros monitoram comprimentos de ondas [H11022]100. O desempenho analtico do co-oxmetro determinado no apenas pelo nmero dos comprimentos de ondas monitorados mas tambm pela aplicao de princpios forenses seguros, incluindo validao do mtodo. Os autores deste estudo do caso mostram evidncia de comparabilidade de resultados para um co-oxmetro e mtodo espectrofotomtrico manual e citam estudos comparando resultados para carboxihemoglobina sangunea ps morte medida por co-oximetria e cromatografia gasosa. importante reconhecer que co-oxmetros so desenvolvidos primeiramente para uso clnico. O efeito das interferncias no sangue ps morte (tais como elevada metahemoglobina e teor total e varivel da hemo-

Estudo do Caso Clnico globina ) varia entre co-oxmetros. Em nossa experincia, aumentos ps morte na metahemoglobina podem causar interferncia positiva ou negativa da carboxihemoglobina, e pr tratamento com hidrosulfito de sdio pode eliminar esse efeito. Validao da elevada carboxihemoglobina em casos de examinadores mdicos deve ser acompanhada por teste confirmatrio por um mtodo com um diferente princpio qumico. Na toxicologia forense, teste de confirmao uma prtica recomendada e um acrscimo credibilidade e defesa forense dos achados da toxicologia. Como evidente nesse caso, um relatrio de toxicologia ps morte pode, e frequentemente o faz, servir como base para concluses do examinador mdico que se traduzam em consequncias legais significantes. Acurcia e credibilidade dos resultados da toxicologia permanecem, como sempre, fundamentados em nossos mtodos cientticos, e prticas de validao.

Contribuies dos Autores: Todos os autores confirmaram que eles contriburam para o contedo intelectual desse paper e satisfizeram os 3 seguintes requisitos: (a) contribuies significantes para a concepo e design, aquisio de dados, ou anlise e interpretao dos dados; (b) rascunhando ou revisando o artigo para contedo intelectual; e (c) aprovao final do artigo publicado. Revelaes dos Autores de Potenciais Conflitos de Interesse: Nenhum autor declarou qualquer potencial conflito de interesse. Papel do Patrocinador: As organizaes patrocinadoras no desempenharam papel algum no design do estudo, escolha dos pacientes inscritos, reviso e interpretao dos dados, ou preparao ou aprovao do manuscrito.

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Comentrio
Barbarajean Magnani Author Affiliations Tufts Medical Center, Boston, MA. Address correspondence to the author at: Tufts Medical Center, 800 Washington St., Box 115, Boston, MA 02111. Fax 617-636-7128; e-mail bjmagnani@tuftsmedicalcenter.org. Recebido em 12 de Novembro de 2009; aceito em 20 de Novembro de 2009. DOI: 10.1373/clinchem.2009.140137 A questo chave quando se recupera um corpo de um incndio : Essa pessoa morreu antes ou como resultado do incndio? A questo : Se a pessoa estava morta antes do incndio, poderia ser o incndio uma cobertura para assassinato? No caso relatado, a resposta para a pergunta principal foi revelada durante a autpsia. O fato de que fuligem foi encontrada no nariz, boca, traquia, e brnquios evidncia incontroversa de que a vtima estava ventilando (isto , respirando ) quando o incndio comeou. O fato da defesa ter questionado a validade da medio da carboxihemoglobina simplesmente um jeito para obscurecer os fatos e desviar a ateno para longe dos verdadeiros achados. Dito isso, uma concentrao de carboxihemoglobina de 61% est consistente com a vtima estando viva antes do incndio ter comeado. Os resultados laboratoriais obtidos devem ser interpretados no contexto do caso todo, incluindo as circunstncias da morte, os achados da autpsia, e qualquer histrico mdico relevante. Uma concentrao de carboxihemoglobina [H11022]50% geralmente aceita como evidncia por ela prpria para ser responsvel pela morte; entretanto, pacientes com condies mdicas que comprometam a funo cardaca e/ou respiratria podem sucumbir com concentraes muito mais baixas de carboxihemoglobina. Com os avanos na tecnologia, a co- oximetria um mtodo confivel para se medir a carboxihemoglobina e pode fornecer resultados precisos com amostras ps morte. O caso descrito por Olson e colegas fornece evidncia confirmatria de que instrumentos mais novos com mltiplos detectores de comprimentos de ondas so apropriados para se medir a carboxihemoglobina em amostras ps morte, e os resultados se correlacionam bem com aqueles obtidos com cromatografia gasosa e metodologias da espectrofotometria ultravioleta. Alm disso, qumicos forenses devem estar cientes dos fatores confusionais ( por exemplo, metahemoglobina, sulfehemoglobina, baixa hemoglobina, ou turvao) quando forem medir a carboxihemoglobina no sangue ps morte.

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Contribuies dos Autores: Todos os autores confirmaram que ele contriburam para o contedo intelectual desse paper e satisfizeram os 3 seguintes requisitos: (a) contribuies significantes para a concepo e design, aquisio de dados, ou anlise e interpretao dos dados; (b) rascunhando ou revisando o artigo para contedo intelectual; e (c) aprovao final do artigo publicado. Revelaes dos Autores de Potenciais Conflitos de Interesse: Nenhum autor declarou qualquer potencial conflito de interesse. Papel do Patrocinador: As organizaes patrocinadoras no desempenharam papel algum no design do estudo, escolha dos pacientes inscritos, reviso e interpretao dos dados, ou preparao ou aprovao do manuscrito.
This article has been translated with the permission of AACC. AACC is not responsible for the accuracy of the translation. The views presented are those of the authors and not necessarily those of the AACC or the Journal. Reprinted from Clin Chem, 2010; 56: 4 515-519, by permission of AACC. Original copyright 2009 American Association for Clinical Chemistry, Inc. When citing this article, please refer to the original English publication source in the journal, Clinical Chemistry.

Este artigo foi traduzido com a permisso da AACC. AACC no responsvel pela acurcia da trad uo. Os pontos de vista apresentados so aqueles dos autores e no necessariamente os da AACC ou do Jornal. Reimpresso da ClinChem, 2010; 56: 4 515-519, por permisso da AACC. Cpia original 2009 American Association for Clinical Chemistry, Inc. Quando citar este artigo, por favor refira-se fonte de publicao original em ingls na revista,Clinical Chemistry.