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ANLISE DE ACIDENTES DO TRABALHO, GESTO DE SEGURANA DO TRABALHO E GESTO DE PRODUO

Ildeberto Muniz de Almeida 1 ; Anastcio Pinto Gonalves Filho 2

Professor Assistente Doutor do Departamento de Sade Pblica da Faculdade de Medicina de

Botucatu Unesp. Depto. de Sade Pblica, FMB. ialmeida@fmb.unesp.br


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Auditor Fiscal do Trabalho da Superintendncia Regional do Trabalho e Emprego do Estado da

Bahia. Doutorando do Programa de Ps-Graduao em Engenharia Industrial (PEI) da Escola Politcnica da Universidade Federal da Bahia.

RESUMO

O artigo critica a anlise tradicional de acidentes, apresentando um caso de acidente do trabalho com mquina injetora em empresa que culpava a vtima e deixava intocada a situao de trabalho, com perigo e riscos evidentes. Com a ajuda de conceitos como anlise de mudanas, anlise de barreiras e ala de controle da segurana, alm de conceitos da ergonomia e da clnica da atividade, os autores reanalisam o caso. Exploram as contribuies do comportamento do trabalhador para as origens de acidentes, de modo pouco comum entre ns e radicalmente diferente daquele adotado no paradigma tradicional. O estudo mostra que os comportamentos em situao de trabalho tm suas origens associadas a decises gerenciais relacionadas gesto de produo, gesto de segurana e s prticas coletivas e individuais historicamente desenvolvidas para trabalhar, entre as quais, lidar com situaes de mudanas no antecipadas em regras vigentes.

Palavras-chave: anlise de acidentes; anlise de mudanas; anlise de barreiras; ala de controle; ergonomia; clnica da atividade.

ANLISE DE ACIDENTES DO TRABALHO, GESTO DE SEGURANA DO TRABALHO E GESTO DE PRODUO ldeberto Muniz de Almeida; Anastcio Pinto Gonalves Filho INTERFACEHS

A maioria das anlises de acidentes ainda apresenta concluses centradas em aspectos individuais e que atribuem culpa ao operador envolvido na atividade. Denncias na literatura nacional (VILELA et al., 2004; DWYER, 2006) e internacional (REASON; HOBBS, 2003) sugerem que esse um problema de difuso mundial. Porm, j relativamente extensa a lista de autores e estudos que, nos ltimos trinta anos, se contrapem a esse enfoque simplista e reducionista apresentando conceitos, teorias, tcnicas e abordagens alternativas a serem utilizadas em substituio ao velho olhar (DWYER, 2006; DINIZ et al., 2005; ASSUNO; LIMA, 2003; WOODS; COOK, 2002). Ganham fora as ideias de que a notificao e a anlise de eventos adversos ou circunstncias indesejadas, como os acidentes, s fazem sentido se adequadamente exploradas como janelas de oportunidades para o aprendizado organizacional. Nas palavras de Llory (1999) o acidente um fenmeno revelador. A anlise de acidentes uma das ferramentas capazes de contribuir nesse processo de aprendizagem. Para isso, importante sua conduo de forma sistematizada, com apoio em conceitos ou tcnicas que explorem as redes de fatores envolvidas nas origens desses eventos, sem descuidar de aspectos incubados h anos na histria do sistema (ALMEIDA, 2006). A tcnica de rvore de causas apontada como uma das ferramentas de apoio a essa busca. Isso se d porque sua utilizao associa orientaes dos princpios de anlise de mudanas e de barreiras e, tambm, porque j relativamente difundida no pas, tendo sido apontada como possvel fonte de identificao de demandas de anlises ergonmicas da atividade (ALMEIDA, 2001). No Brasil, os acidentes de maior gravidade tendem a ser analisados por auditores fiscais do trabalho (AFT) da Superintendncia Estadual de Trabalho e Emprego (antiga Delegacia Regional do Trabalho) ou por integrantes das reas de vigilncia sanitria ou de Sade do Trabalhador, de servios vinculados ao SUS. O fulcro dessas intervenes costuma ser o interesse no desenvolvimento de aes de preveno formuladas a partir das concluses da anlise, influenciado por demandas relacionadas adequao ou no da situao de trabalho s normas vigentes de segurana e sade do trabalhador, mas no s. A influncia de fatores organizacionais sobre os acidentes do trabalho estudada h mais de duas dcadas. No entanto, novos instrumentos para detectar, descrever e classificar estes fatores continuam sendo necessrios (VUUREN, 2000).

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Este estudo explora potencialidades do uso de anlise de acidente conduzida por AFT do MTE (Ministrio do Trabalho e Emprego), como fonte de informaes sobre as origens do evento e como material capaz de subsidiar o aprendizado organizacional. Para isso, os achados preliminares de anlise considerada concluda no mbito da auditoria foram utilizados em reanlise incluindo aspectos do mtodo de rvore de causas (ADC) e indicaes dos conceitos de anlises de mudanas e de barreiras na explorao dos achados. Alm disso, novos 1 conceitos relacionados gesto de segurana, como as noes de variabilidade do trabalho, regulaes ou adaptaes locais, gesto cognitiva da atividade e outros foram usados para sugerir ou discutir caminhos para a discusso de pontos polmicos como: a) comportamentos da vtima apontados como irracionais ou incompreensveis; b) decises antigas sobre escolhas tecnolgicas; c) prticas adotadas na produo que introduziram perigos e riscos sade dos trabalhadores. Essa explorao permitiu evidenciar aspectos no valorizados nas concluses da anlise inicial e, simultaneamente, ressaltar pontos que merecem explorao adicional.

OBJETIVOS

O principal objetivo deste texto mostrar que possvel desenvolver anlise de acidente em profundidade com base em informaes coletadas em prticas rotineiras de auditoria fiscal do trabalho ou vigilncia em Sade do Trabalhador, desde que a coleta e interpretao dos dados identificados se apoie em conceitos de uso j consagrado, em especial, aqueles adotados em abordagens sociossistmicas de acidentes. Alm disso, o estudo pretende mostrar que a explorao dos dados coletados, com o uso de tcnicas como a ADC para a organizao dos fatores identificados, ajuda a revelar lacunas ou pontos que no foram alvo de explorao mais detalhada. Embora a maioria desses aspectos se refira dimenso gerencial ou organizao do trabalho adotada no sistema, outros se referem s discusses de origens de comportamentos de trabalhadores e at descrio de aspectos tcnicos do sistema. Outro aspecto que o estudo se props a destacar trata da contribuio especfica da gesto de segurana e sade do trabalhador para a ocorrncia de acidentes. As abordagens tradicionais costumam interromper a coleta de dados to logo identificam
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Alguns dos conceitos citados so usados na literatura de gesto do trabalho e mesmo da segurana h mais de vinte anos; no entanto, neste ltimo campo, entre ns, sua utilizao ainda novidade. 3
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problemas de segurana como, por exemplo, a falta de protees em mquinas. Desse modo, perdem a oportunidade de mostrar que acidentes assemelhados j aconteceram vrias vezes no passado sem que a equipe de segurana apontasse algo mais que suposta falha do operador como causa do evento. A anlise de acidente precisa explorar as razes associadas a essas prticas e consider-las na interveno de preveno a ser desencadeada. Por fim, outro aspecto associado escolha do acidente a ser apresentado o fato de que a descrio realizada permite mostrar que, em suas origens remotas, h contribuio direta de escolhas estratgicas relacionadas tecnologia a ser usada para a produo e das prticas de ajustes a serem usadas para correo da variabilidade do processo. A discusso desse aspecto ganha maior relevncia por estar diretamente associada prtica de transferncia de tecnologia para estado do Nordeste do pas, de modo que recebe benefcios e apoio do prprio poder pblico desconsiderando custos sociais associados iniciativa.

MATERIAL E MTODOS

O material analisado consistiu no conjunto de informaes coletadas por auditor fiscal do Trabalho (AFT) do Ministrio do Trabalho e Emprego (MTE) sobre acidente do trabalho tpico ocorrido em indstria de calados instalada no interior do estado da Bahia. Alm de cpia do relatrio da anlise foram consultados filmes, fotografias e documentos relacionados ao acidente obtidos na ao fiscal conduzida in loco. A coleta dos dados originais foi feita por um dos autores no local da ocorrncia, incluindo observaes diretas e entrevistas com o acidentado, colegas de trabalho, chefe imediato e profissionais de segurana do trabalho da empresa. Nessa ocasio, foram requisitadas cpias de documentos empresa, realizados filmes e fotografias das mquinas, das posies de trabalho e das instalaes onde o acidente ocorreu. No segundo momento, os dados foram sistematizados pelo AFT ensejando a redao do relatrio de anlise do acidente de modo que encerrava preliminarmente a ao fiscal. Passada essa fase, os dados foram reanalisados com elaborao de rvore de causas e explorao do esquema elaborado em conformidade com as recomendaes de Binder (1997) e Binder & Almeida (2003). A escolha da rvore de causas se deveu a duas razes principais: a experincia prvia de um dos autores com a tcnica, e o fato de
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a tcnica ter sido desenvolvida de modo que associa orientaes dos princpios de anlise de mudanas e de barreiras considerados teis para a discusso dos achados da anlise. A discusso dos comportamentos apontados como relacionados ao acidente se apoia em conceitos da ergonomia da atividade, em particular nas noes de variabilidade, estratgias, modos operatrios habituais e ajustes desses modos operatrios em face de variabilidades.

RESULTADOS E DISCUSSO

Descrio resumida do acidente

O acidente aconteceu durante a operao de mquina injetora de plstico usada para moldar solado de sapato. Habitualmente a injetora operada por dois trabalhadores, um ao lado do outro, em posto de trabalho fixo, localizado ao lado de rob que atua na injeo de produto na mquina e representa obstculo ao deslocamento lateral dos trabalhadores, uma vez que o carrossel gira na direo do rob. Cada operador cuida de uma das matrizes de moldagem. A mquina tem formato de carrossel (ver Figura 1) e funciona de modo temporizado. Aps a injeo do material e o fechamento do molde, em todos os ciclos, alm de moldar a sola do calado (Figura 2), a mquina produz restos que ficam aderidos s matrizes (Figura 3) e precisam ser limpos (Figura 4) para evitar perda do solado na injeo seguinte. O tempo que o carrossel permanece parado foi calculado considerando a retirada do solado pronto, a durao da limpeza das matrizes e o fato de que cada operador cuida da tarefa em sua matriz. O posto de trabalho permite o acesso das mos dos operadores s zonas de operao ZO (fechamento ou prensagem) da mquina, e, findo o tempo programado para o ciclo de trabalho, o carrossel gira com a ZO aberta. A injetora no dotada de dispositivos que impeam o fechamento das ZOs durante a permanncia de partes do corpo do operador em seu interior, nem de dispositivos de parada de emergncia. Em outras palavras, na operao habitual da injetora, enquanto as mos do operador esto na zona de prensagem a segurana do

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processo depende apenas da confiabilidade da mquina e do tempo de permanncia das mos do trabalhador dentro dessa zona de operao.

Figura 1 Injetora com prensas em formato de carrossel.

Figura 2 Zona de prensagem aberta, com o solado injetado.

De acordo com as normas da empresa o lder do setor encarregado de substituir operadores que se ausentam e, dessa forma, manter a dupla de operadores na mquina. No dia do acidente o Sr. X, contratado h cinco meses, lder de setor, 2 substituiu o Sr. Y, que estava em horrio de almoo, e formou dupla com o Sr. Z que, pouco depois, ausentou-se de seu posto de trabalho para ir ao banheiro. Sozinho, o Sr. X continua operando a mquina, no consegue terminar a limpeza das duas matrizes antes do giro do carrossel e, contornando o rob, desloca-se lateralmente at a nova posio assumida pelas matrizes para continuar limpando a matriz. Antes que consiga terminar o trabalho, decorrido o tempo programado para fechamento da ZO, a injetora fecha e esmaga a mo direita do trabalhador.

A funo descrita como trazendo apenas nus para os trabalhadores, e, por isso, o pessoal com mais tempo de casa a rejeita. Contratado h poucos meses, o Sr. X informa que aceitou a funo esperando que a empresa reconhecesse sua boa vontade para com ela. 6
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Figura 3 Zona de prensagem aberta, sem o solado, mas com restos de material.

Figura 4 Prensa aberta e limpa (sem restos de material).

Quando lhe perguntaram por que continuou a limpeza da matriz, o Sr. X afirmou que estava com medo de provocar a perda de material. Afinal, recentemente fora advertido pelo supervisor de que na prxima vez que isso acontecesse ele (Sr. X) seria punido. Essa informao foi coletada em frente ao supervisor, sem discordncia deste. A anlise mostrou que esse no era o primeiro acidente ocorrido na operao daquele tipo de injetora na empresa, tendo havido outros tipos de acidentes diferentes das amputaes na operao da mquina. Revelou ainda que a situao era de reiterado descumprimento da legislao, uma vez que a empresa j fora orientada, notificada e autuada, tendo recebido at mesmo sentena judicial relacionada ao fato. A empresa fora notificada e autuada por irregularidades relativas sua situao de Segurana e Sade no Trabalho, tambm por problemas especficos relacionados a Instalao e funcionamento de mquinas e equipamentos em desacordo com a Norma Regulamentadora NR-12, Falta de treinamento, qualificao dos trabalhadores e SESMT Servio de Especializado em Engenharia de Segurana e em Medicina do Trabalho, dimensionado em desacordo com a Norma Regulamentadora NR-04, e sem autonomia.

A explicao tradicional

A anlise desse acidente, conduzida no mbito da empresa, concluiu tratar-se de ato inseguro do operador. Essa concluso baseava-se em afirmaes de que ele no deveria ter continuado a operar a injetora sozinho e no deveria ter se deslocado para

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continuar a limpeza da matriz. Ou seja, o comportamento do trabalhador seria desconhecido pela empresa e teria origens em escolha pessoal, livre e consciente, sem que ningum lhe tivesse ordenado fazer o que fez. Como consequncia, a principal recomendao de preveno includa na anlise foi a de reforo do treinamento dos operadores para que no agissem da mesma maneira que o acidentado.

A rvore de causas e a reanlise do acidente

Partindo da descrio do acontecido, os fatores identificados foram usados para a montagem da rvore de causas do acidente (Figura 5). A explorao do esquema apresentada a seguir, juntamente com comentrios inspirados pelas noes de anlise de barreiras e anlise de mudanas. A rvore mostra acidente envolvendo amputao de mo de lder de setor. A leso aconteceu quando ele substitua operadores de injetora e tentava completar limpeza de matriz situada na zona de prensagem da mquina. O acidente teve origens em interaes de mltiplos fatores, entre os quais se destacam:

Os encarregados da gesto de produo da empresa colocam em operao injetora com zona de prensagem (ZP) desprotegida (perigo). Dois fatos se destacam na operao normal dessa injetora. A operao de retirada do solado pronto sempre manual, com entrada das mos dos operadores em zona de operao desprotegida (situao de risco de amputaes); e a injeo gera restos de materiais nas matrizes da ZP em todos os ciclos da operao da mquina, exigindo limpeza destas antes da injeo seguinte.

A gesto de produo decidiu gerir a situao com limpeza manual das matrizes a ser feita pelos operadores da injetora, ou seja, dois trabalhadores com mos em ZP situao de risco de amputaes. importante salientar que os dois trabalhadores colocavam suas mos dentro de zona de prensagem desprotegida em todos os ciclos da operao da injetora, ou seja, de modo habitual e permanente, e no apenas para a correo eventual de incidentes.

A anlise preliminar do acidente no esclareceu se o perigo e o risco aqui citados foram descritos em documentos de segurana da empresa (PPRA,

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PCMSO, atas de reunies de CIPA etc.), ensejando a devida solicitao de correo. Caso no tenham sido identificados, a situao configura falha da equipe de gesto de segurana da empresa. As razes dessa falha devem ser exploradas junto equipe. Caso tenham sido identificados e o pedido de correes tenha sido desconsiderado por outra gerncia, caberia equipe de anlise explorar as razes da no adoo das medidas cabveis, esclarecendo as razes dessa prtica de gerir a produo desconsiderando a lgica da segurana.

Essa situao agravada por dois fatos:

1. Constatao de acidentes anteriores na operao da injetora que, a exemplo do caso descrito, foram tratados pela empresa com a abordagem tradicional culminando em concluso de atribuio de culpa vtima e deixando de identificar ausncia de protees definidas em normas regulamentadoras brasileiras como obrigatrias. 2. Constatao de registros de intervenes de organismos de auditoria fiscal ensejando determinaes de adoo de proteo das mquinas, sem que a empresa tenha tomado as providncias cabveis.

A esse cenrio de produo administrada de modo que fragiliza a segurana, ou seja, sem a adoo das medidas de segurana definidas em lei e recomendaes de organismos afins, nacionais e internacionais, somam-se mudanas que contribuem para as origens do acidente. Dentre elas, destacam-se:

O Sr. X deixado sozinho em injetora habitualmente operada por dois trabalhadores e continua a operar a mquina. A coleta preliminar de dados no esclarece: a) se o equipamento permitiria reprogramar o tempo estipulado para giro do carrossel nessa nova situao e, tampouco, b) se, nesse caso, esse seria o comportamento habitual dos operadores deixados nessa mesma situao. Tambm no foram coletadas informaes, to ao gosto da gesto tradicional de segurana, sobre a existncia ou no de procedimento de segurana relativo operao da injetora ou similar que considerasse

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expressamente a possibilidade de um operador ser deixado sozinho com a mquina e definisse a conduta a ser seguida nessa eventualidade. Fazendo sozinho o trabalho de dois operadores experientes, o lder que os substitua no consegue limpar as duas matrizes antes de concludo o tempo programado para o giro do carrossel e, aps esse giro, desloca-se lateralmente por trs do rob de injeo da mquina e continua a limpeza no concluda. Decorrido o tempo programado para o fechamento da ZP da injetora, e ainda antes de concluda a limpeza das matrizes, a mo direita do Sr. X prensada na mquina.

Ao explorar as origens do comportamento do Sr. X de continuar operando sozinho a injetora, a coleta inicial de dados ouviu do trabalhador referncia direta a medo de punio caso agisse de modo diferente, uma vez que j fora ameaado por seu supervisor direto caso voltasse a ocorrer perda do material injetado pela mquina.

Revendo a contribuio dos comportamentos do lder no acidente

Integrantes da equipe de segurana da empresa insistiram na defesa de sua opinio inicial, culpando o Sr. X pelo acidente. Nos ltimos anos crescente o nmero de contribuies ao tema da anlise de acidentes que criticam os enfoques que insistem em explicaes para essas ocorrncias com argumentos centrados em caractersticas da pessoa do trabalhador. Essas crticas ressaltam o fato de que os comportamentos no trabalho tm origem, por exemplo, em aspectos da situao de trabalho, sendo determinados por conjunto de influncias dos materiais; dos meios de trabalho; da organizao do trabalho; das caractersticas estruturais do sistema, com nfase nos tipos de interaes existentes entre seus componentes; da histria do grupo especfico de trabalhadores; das estratgias desenvolvidas para lidar com variabilidades desses elementos. Esse novo olhar sobre o tema dos acidentes de trabalho destaca que a segurana e o risco no trabalho no resultam apenas de fatores tcnicos, ou perigos potenciais presentes no sistema. Ganha nfase a necessidade de compreender a atividade do homem no sistema, o trabalho normal. Ao identificar as variabilidades mais frequentes e as estratgias e mudanas adotadas em modos operatrios para ajustar a atividade aos

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seus objetivos, essa abordagem passa a compreender risco e segurana como propriedades emergentes do sistema. A anlise ergonmica do trabalho (AET) permite visualizar as razes do comportamento do trabalhador com base em seu ponto de vista na situao de trabalho. Aos poucos, vai se demonstrando que o comportamento no trabalho no se origina de suposta vontade do trabalhador de expor-se desnecessariamente a perigos, nem do fato de que o trabalhador tenha personalidade descuidada, ou relapsa. As mudanas adotadas pelos trabalhadores em seus modos operatrios so, via de regra, necessrias ao funcionamento do sistema, mas podem representar fontes permanentes de possveis riscos sua segurana. A anlise de acidentes permite identificar atividades em cuja realizao surgem comportamentos dos trabalhadores que desencadeiam acidentes ou deles participam. Essa nova forma de compreender a segurana entende que essas atividades devem ser alvo de demandas de anlises ergonmicas e que, uma vez realizada, a AET pode esclarecer determinantes ligados atividade dos comportamentos em questo. A anlise de mudanas ilustrada na rvore de causas mostra parte desses determinantes, mas tambm deixa sem resposta perguntas relacionadas s origens dos comportamentos do trabalhador no acidente. Depois de discutir os aspectos mostrados na rvore o tema das lacunas ser retomado, indicando aspectos que poderiam se beneficiar da realizao da AET como complemento da anlise desse acidente.

A rvore de causas, os comportamentos do trabalhador e caminhos para a anlise

A rvore mostra que as aes do trabalhador associam-se o tempo todo: a) com sua inteno de continuar trabalhando ou concluir a limpeza das matrizes que havia iniciado; b) com caractersticas da injetora cujo carrossel girou e em cujas matrizes persistiam restos de materiais que o Sr. X no conseguiu retirar no tempo programado para o giro do carrossel. No bastassem esses aspectos, todos referidos ao trabalho do Sr. X, a rvore ainda mostra como possveis fatores das origens da persistncia de restos de materiais na matriz da injetora o fato de que o Sr. X, que originalmente no era operador de injetora, operava sozinho mquina habitualmente conduzida por dois colegas experientes. Alm disso, deixou de reprogramar os tempos do funcionamento de seus componentes.

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Ou seja, na origem do atraso na realizao da limpeza esto aspectos objetivos do trabalho real do Sr. X. A temporizao programada de aes realizadas pela mquina apontada na literatura de segurana como prtica que retira do trabalhador o controle do desenvolvimento das aes e, por isso mesmo, como fator no desejado na concepo de dispositivos automticos (AMALBERTI, 1993). Os automatismos que funcionam desse modo podem desconsiderar tanto aspectos da variabilidade do trabalho desenvolvido por ocasio do acidente como caractersticas fsicas e psquicas do ser humano, em especial nos momentos em que podem manifestar variabilidades, como o cansao, as emoes, as flutuaes no nvel de ateno etc. A argumentao apresentada na anlise dos integrantes da empresa sustenta-se na ideia que o Sr. X no agiu do jeito certo, no fez o que deveria ter feito. Desse modo, abandona o comportamento em si do operador, passando a valorizar o julgamento dessa ao. O pressuposto embutido no julgamento desses profissionais o de que nas origens desse comportamento do Sr. X estariam escolhas livres e conscientes, associadas apenas a caractersticas da pessoa do trabalhador, sem relao com o trabalho que ele realizava no sistema em questo. Em si, os fatos aqui apontados j desmascaram a falcia do argumento de integrantes da equipe do SESMT da empresa, os quais buscavam culpar a vtima. No entanto, conhecimentos adicionais j utilizados em anlises de acidentes permitem explorar outros aspectos relativos aos comportamentos do Sr. X nas proximidades do desfecho do acidente que sofreu. Como seria o olhar da ergonomia sobre os dois comportamentos citados do Sr. X, continuar operando a mquina sozinho e deslocar-se do seu posto de trabalho para continuar limpando a matriz depois do giro do carrossel? De modo resumido, a resposta a essa questo est no estudo do trabalho normal do Sr. X e de seus colegas que realizam a atividade em questo. Assim, solicitada a anlise ergonmica do trabalho (AET) do Sr. X como complemento da anlise do acidente, a conduo do estudo tentaria responder, entre outras, s seguintes questes, iniciando por aspecto relacionado s origens da operao de limpeza das matrizes, que era realizada por ocasio do acidente:

a) H variaes nas quantidades de restos formados em cada injeo e em sua distribuio nas matrizes nos diferentes ciclos ao longo de uma jornada de
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trabalho? H variaes nas quantidades e na distribuio de materiais entre as diferentes matrizes do carrossel? Em caso afirmativo, quais as diferenas existentes na forma como essa variabilidade percebida e interpretada por trabalhadores experientes e novatos? b) Em caso de resposta afirmativa s questes do item anterior, h aumento de dificuldades na limpeza das matrizes associado a algumas das diferenas identificadas em quantidade e ou distribuio dos restos de materiais nas matrizes? H diferenas em estratgias e modos operatrios usados por trabalhadores experientes e novatos para limpar as matrizes mais difceis? c) No trabalho normal h (havia) situaes em que a injetora operada por duas pessoas fique (ficasse) temporariamente sob o comando de apenas um trabalhador, por exemplo, quando um dos integrantes da dupla se afasta por qualquer razo? d) Caso a resposta seja positiva, quais as estratgias que adota para concluir a limpeza das matrizes no tempo programado para o giro do carrossel? Quais os resultados obtidos com o uso dessas estratgias: h registro de casos em que at mesmo trabalhador experiente no tenha conseguido completar a limpeza? Quais as condies de origem dessas situaes? Nesses casos, havia uso da prtica de deslocar-se para a nova posio da matriz a fim de concluir a limpeza ou de interromper a produo com base em norma ou prtica de preveno de acidentes reconhecida e valorizada na empresa? e) Em caso de resposta afirmativa s ltimas perguntas dos itens c e d, h (havia) algum tipo de controle da perda de material? E de responsveis por essas perdas? H rotina de punies financeiras, administrativas, disciplinares, simblicas ou de outra natureza para os supostos responsveis? f) H indcios de contribuies da falta de competncias (desenvolvimento de habilidades, saberes tcitos etc.) de trabalhadores no experientes em casos de atrasos na concluso da limpeza das matrizes? g) Como o Sr. X, lder havia cinco meses, que operava mquinas apenas de modo eventual, se situa em relao a essas questes?

Discutindo situao assemelhada, Kletz (2006) afirma que as pessoas no atuam no vcuo. As escolhas feitas pelos trabalhadores so influenciadas pela avaliao que fazem sobre: a) as reaes de seus chefes; b) as atitudes e os comportamentos em
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relao segurana na empresa; c) ao que conhecem sobre as aes j realizadas ou observaes feitas em outras situaes. Declaraes sobre polticas oficiais tm pouca influncia! Ns julgamos as pessoas pelo que elas fazem, no pelo que elas dizem! Por isso mesmo, os superiores hierrquicos tm grande carga de responsabilidade pelo estabelecimento da sensao percebida entre os trabalhadores de que correr risco algo legtimo. A lista de questes poderia ser prolongada, mas j suficiente para ilustrar que, diferentemente do mundo idealizado presente no discurso normativo caracterstico da segurana tradicional, no trabalho como ele deparamos com variabilidades e tambm com imprevistos que, na maioria das situaes, no resultam em acidentes graas sua pronta deteco, interpretao e correo por parte dos trabalhadores. E que as estratgias adotadas no passado por colegas mais experientes em situaes similares so transmitidas no exerccio das atividades e pelo enfrentamento das dificuldades como instrumento coletivo da atividade individual (LIMA, 2007). Isso no significa que as escolhas do Sr. X estejam presas em camisa de fora. E sim, que as escolhas feitas pelo operador entre o aceitvel e o inaceitvel tendem a situar-se no universo das variantes presentes nas prticas do grupo em que se insere. Em outras palavras, o comportamento de adeso a suposta regra de segurana s tende a ocorrer ou ser considerado como uma possibilidade se j estiver incorporado no repertrio de estratgias usadas pelos trabalhadores. E no quando essa regra mero libi. E j reconhecida como tal no cotidiano dos trabalhadores. No caso especfico do Sr. X, tambm estaria indicada a explorao especfica da sua condio de trabalhador substituto, que assumiu funo rejeitada pelos operadores experientes e que, por isso mesmo, poderia ser interpretada pelos colegas membros do coletivo como sinal de adeso s tentativas de empresa em busca da cooptao dos trabalhadores. Essa prtica de gesto pode representar ameaa efetiva construo e consolidao do gnero do trabalho (CLOT, 2006) nessa empresa, dificultando, em especial aos novatos, o acesso a conhecimentos e habilidades relativos ao que os trabalhadores denominam de os jeitos usados para fazer as coisas por aqui com segurana e eficincia. A contribuio da clnica da atividade desenvolvida por Yves Clot (2006) tambm poderia ser usada para discutir a eventual contribuio da limpeza no concluda das matrizes da mquina no comportamento do Sr. X em mudar de posto de trabalho e tentar concluir a limpeza. Para Clot, aquilo que o operador queria fazer e no faz, a atividade
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contrariada, passa a ser parte da carga de trabalho e pode continuar a influenciar o desenvolvimento da atividade. Vistos dessa perspectiva os comportamentos do Sr. X, ou dos operadores em situao de trabalho, refletem o que fariam seus colegas de profisso ou coletivo de trabalhadores em situao semelhante. Infelizmente, a concluso da anlise do acidente apresentada pela empresa mostra que a sua equipe de segurana no reconhecida tcnica e politicamente como interlocutor vlido para discutir as prticas adotadas no mundo real da produo. Tal anlise adota, assim, o caminho da prtica ficcional, reproduzida em torno de discurso burocrtico e sem sentido para a preveno como revelado pelo passado de punies recebidas pela empresa em funo do seu histrico de segurana. De modo submisso, a equipe de segurana da empresa assume a condio de segurana formal, para quem os perigos e riscos emergentes no sistema passam a ser coisas da produo. Se, no sistema, inexiste precedente de colega que diante do risco de acidente interrompe a produo e tem o seu gesto reconhecido, como levar a srio a frase-libi da empresa de que esse deveria ter sido o comportamento do Sr. X? Em geral, anlises em profundidade mostram que esse tipo de afirmao por parte de representantes da empresa no passa de tentativa de manipulao e ocultao da verdade. So libis montados na esperana de limpar a barra da empresa, ao mesmo tempo em que revelam que a prpria equipe de preveno age como cmplice, compactua com prticas que desqualificam a funo segurana para os pblicos interno e externo empresa.

Desrespeito norma de segurana

No campo da segurana os comportamentos do acidentado tambm esto sendo discutidos com a ajuda de outros conceitos que dialogam com a noo de variabilidade do trabalho j discutida anteriormente. Os dados colhidos no permitem afirmar se havia ou no regra de segurana que definisse explicitamente qual deveria ser o comportamento do Sr. X quando o seu parceiro de operao de mquina vai ao banheiro ou quando o carrossel gira antes que tenha concludo a limpeza das matrizes. Em grande nmero de casos, quando existe regra formal sobre o comportamento na situao em questo, ela desconsidera as

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variabilidades possveis. Por isso mesmo, caberia ao trabalhador, em tempo real, decidir o que fazer e como fazer, e agir prontamente. Sem retomar aqui os aspectos da citada influncia da vida como ela e sem questionar se essa no seria apenas mais uma regra do tipo para ingls ver ou, melhor dizendo, a ser utilizada apenas como libi em caso de acidente do trabalho, cabe registrar como a contribuio dessa norma seria discutida luz da teoria da ala de controle da segurana (LEVESON, 2002). A regra de segurana medida escolhida por determinado controlador, neste caso, visando garantir a segurana do sistema. A concluso da anlise atribuindo o acidente a ato inseguro do trabalhador que no cumpriu a regra assume pressuposto de que a nica atribuio que caberia ao controlador seria a da emisso da regra. A noo de ala de controle da segurana amplia o permetro dessa discusso. Assim, a eficcia da norma diz respeito: ao seu contedo; aos constrangimentos adotados visando sua efetiva implantao; s medidas tomadas e aos meios usados para monitorar tanto a adeso por parte dos trabalhadores quanto a eficcia dessa adeso em relao aos objetivos do sistema. Isso quer dizer que caso existisse norma de segurana relativa a comportamentos como os do Sr. X no acidente, o seu descumprimento no poderia ser interpretado e nem aceito como equivalente de responsabilidade nica e exclusiva desse operador. De acordo com Leveson (2002), o controle proposto para a segurana do sistema pode apresentar falhas:

Na concepo das medidas: a) No identificando perigo e risco existentes; b) Propondo medidas inadequadas para o controle de riscos;

Na execuo das medidas, por exemplo: c) Por falhas de comunicao; d) Por falhas do dispositivo ou atuador propriamente dito;

Na retroalimentao (feedback) relativa implantao e ao funcionamento dos controles propostos: e) Por no ter sido includo no desenho; f) Por falha de operao do dispositivo (por exemplo, sensor).
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Assim, to logo a equipe se perguntasse qual o risco que o sistema pretendia controlar com a norma em questo, constataria a existncia de zona de prensagem desprotegida e a inadequao da medida proposta. Mas, se ela fizesse parte de elenco avaliado como adequado, caberia ainda questionar o que era feito na empresa de modo a estimular que a regra fosse utilizada, e ainda monitorar seu uso e eficcia. A anlise do acidente do Sr. X se beneficiaria da descrio dos componentes da ala de controle da segurana no funcionamento (operao e manuteno) da injetora na atividade. Afinal, se nada foi feito para incentivar a adeso dos operadores ao comportamento prescrito, a desobedincia em questo poderia ser descrita como previsvel, e a gesto de segurana, como frgil. De modo geral, as regras-libi s existem no papel, no discurso de algum. Vale acrescentar que diferentemente do pressuposto da abordagem comportamentalista, a repetio no leva perfeio. Como bem afirmam Reason & Hobbs (2003), o melhor, o mais bem treinado dos operadores, pode cometer o pior dos erros.

Aspectos que agravam a conduta da empresa

Um aspecto que chama a ateno na anlise desse acidente o fato de a explicao centrada na ideia de atribuio de culpa ser utilizada numa situao em que se somam evidncias de problemas de segurana nos meios tcnicos disponibilizados para a produo, na estratgia escolhida para a limpeza de restos do processo na mquina e na gesto de segurana do sistema. A injetora envolvida no acidente foi colocada em operao com zona de prensagem desprotegida. A operao da mquina exige a colocao de mos dos operadores na zona de prensagem para a retirada do solado pronto. Como agravante, a injeo gera sobras que extravasam nas matrizes, em todos os ciclos de operao, e precisam ser limpas. Nessa empresa, a limpeza feita manualmente, com nova exigncia de colocao de mos de operadores na zona de prensagem da mquina. O reconhecimento do perigo e dos riscos sade dos operadores de injetora presentes no relato aqui exposto no tem nenhuma dificuldade de natureza tcnica. Mas no s. A anlise do acidente sofrido pelo Sr. X mostra a ocorrncia prvia de outros casos tambm analisados da mesma forma pela equipe de segurana da

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empresa. Aparentemente, mais um exemplo prtico de que atribuir culpa tambm implica inibir a preveno. Revendo, com a ajuda da noo de anlises de barreiras, a situao de segurana encontrada na operao da injetora, possvel afirmar que ela no dispunha de nenhuma barreira ou medida de preveno pensada com vistas preveno de acidente como o sofrido pelo Sr. X. Talvez, um profissional de segurana caracterizado pelo excesso de otimismo e ou cinismo pudesse ainda afirmar que na operao da mquina a segurana real do trabalhador dependia da sua ateno e cuidado para retirar a tempo as mos da zona de prensagem. Os conhecimentos relativos ao uso de critrios de seleo de medidas de preveno nos ensinam que quando h risco de leso grave num acidente a equipe de segurana deve considerar inaceitvel que a preveno seja baseada exclusivamente em medidas ditas ativas, ou seja, dependentes de comportamentos do trabalhador. Em outras palavras, a injetora em que o Sr. X sofreu o acidente deveria ter sido provida de protees passivas, como as definidas nas normas de segurana do pas (BINDER; ALMEIDA, 2003). No caso, a situao ainda mais grave. A empresa foi formalmente notificada, autuada e at alvo de sentena judicial determinando a instalao das protees que insistiu em no instalar. Diante desses fatos cabe at perguntar: ser mesmo acidental o acidente sofrido pelo Sr. X? Ser que podemos considerar acidental a ocorrncia de amputao de mo de trabalhador que operasse a injetora em questo?

CONSIDERAES FINAIS

Este estudo denuncia a prtica de anlise de acidentes conduzida de modo a culpar a vtima e inibir a preveno. O caso apresentado mostra aspectos da fragilidade tcnica da abordagem tradicional conduzida no mbito da empresa e evidncias de que o uso dessa prtica se d com o conluio e a contribuio ativa da equipe de segurana do sistema, uma vez que ela deixa de registrar em sua investigao fatores de risco definidos nas normas de segurana do pas e facilmente identificveis. Ou seja, no se trata de caso em que o reconhecimento do perigo e do risco de amputao envolvam dificuldade tcnica ou exijam competncias no includas na formao bsica de
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profissionais de segurana. Com o agravante de os fatores em questo j terem contribudo em acidentes anteriores e sido alvo de punies em aes fiscais. Com os dados coletados na anlise conduzida por AFT, profissional externo empresa, foi possvel ir alm do reconhecimento das falhas tcnicas de segurana e apontar falhas na gesto de segurana do sistema que precisam ser consideradas no elenco de recomendaes de preveno a serem apresentadas empresa no desfecho da interveno de vigilncia. Mesmo diante dos argumentos aqui apresentados a equipe de segurana da empresa pode continuar afirmando que os comportamentos da vtima seriam as causas desse acidente. Ou seja: continuar a operar a injetora sozinho, quando seu colega vai ao banheiro, e continuar a limpeza da matriz depois do giro do carrossel. Na abordagem tradicional, uma vez julgados esses comportamentos como atos inseguros da vtima, estaria encerrada a anlise do acidente. O uso da rvore de causas ajuda a discutir esses comportamentos do Sr. X, revelando explicao para o acidente diferente daquela apresentada pela empresa. No novo olhar, no basta identificar e classificar o comportamento do trabalhador. O fundamental explicar por que, para o trabalhador, fazia sentido agir daquela forma na situao do acidente (DEKKER, 2002). Os achados da rvore mostram que os comportamentos da vtima, inicialmente apontados como supostamente inexplicveis, ou produtos de decises pessoais do operador, tm, na verdade, origens em aspectos do prprio trabalho, em especial, nas estratgias e modos operatrios adotados pelo trabalhador diante de variabilidades do seu trabalho e do compromisso construdo na situao de trabalho com as ideias de manter a produo e evitar perdas de materiais. preciso acrescentar que essas mesmas estratgias e esses modos operatrios foram usados antes e com sucesso no sistema. Logo, o desafio que se abre equipe de anlise de acidentes o de explicar as razes do fracasso dessas estratgias na situao que evoluiu para o acidente. O caso apresentado aponta caminhos a serem seguidos visando responder a essa questo. A leitura da rvore de causas j revela que os comportamentos do trabalhador no so produtos de suposta caracterstica de sua personalidade como a vontade de correr riscos, ou desleixo com a segurana, ou equivalente. Pelo contrrio, mostra que o comportamento est claramente associado a aspectos da situao de trabalho. A interpretao dos achados da rvore com a ajuda de conceitos de anlise de mudanas, anlise de barreiras e, sobretudo, da ergonomia e da clnica da atividade
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permite apontar caminhos complementares anlise de acidente de modo a revelar como se deu no trabalho normal, nas situaes anteriores ao acidente, a construo da negociao que resulta na adoo da estratgia e dos modos operatrios usados pela vtima e por seus colegas naquele tipo de situao de trabalho em que acaba ocorrendo o acidente. Embora a coleta de dados na empresa no tenha explorado a construo do compromisso cognitivo em questo, ela evidencia a atividade em que essa negociao foi forjada e permite explicitar demanda de anlise ergonmica visando esclarecer os termos desse compromisso. Nesse caso, a discusso apresentada se d em concordncia com a proposta de ampliao da AET nos termos sugeridos por Clot (2006). Os conceitos citados em suporte conduo da anlise do caso apresentado mostram possibilidades de explicao dos comportamentos da vtima radicalmente diferente daquela da abordagem tradicional ou paradigma burocrtico da anlise de acidentes. Essa explicao sugere novos caminhos para os interessados na preveno de acidentes. Nos caminhos aqui indicados a segurana real do trabalhador no prisioneira de jeitos certos, normas e regras a serem seguidas de modo servil e obediente, como receita invarivel que levaria ao porto da segurana em todas as situaes. Sem desmerecer as contribuies da gesto de segurana baseada na adeso a normas, sobretudo nas situaes de trabalho que mostram perigos clssicos e baixa variabilidade, registra-se a necessidade de compreender que a segurana real propriedade emergente do sistema, produto de construo coletiva que se d na convivncia com mltiplas variabilidades da situao real de trabalho, com as dificuldades que elas ensejam e com as estratgias a serem adotadas visando manter o desenvolvimento da atividade do sistema. Por fim, a anlise desse caso mostra que as caractersticas da injetora, com zona de prensagem aberta, produo de restos em todos os ciclos de operao e retirada manual da pea pronta e das sobras de materiais representam condies latentes associadas s origens do acidente e a serem abordadas como alvos prioritrios da preveno. Em outras palavras, o acidente tem origens em: a) escolhas estratgicas feitas na empresa acerca da tecnologia de produo com zona de operao aberta; b) decises sobre as prticas de retirada manual do solado pronto; c) decises sobre o uso da limpeza manual dos restos de materiais deixados nas matrizes aps cada injeo. Afinal,
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foram essas escolhas que introduziram no sistema o perigo e o risco da leso que acabou acontecendo. S mesmo em realidades de segurana muito precrias riscos dessa natureza so deixados intocados. A contribuio da gesto de (in)segurana do sistema para o acidente flagrante. Este estudo no mostra as razes associadas s origens dessas prticas, mas mostra que a equipe de segurana do sistema foi incapaz de aproveitar as janelas de oportunidade abertas pelo acidente estudado e pelos anteriores. Seria esse um sinal de despreparo tcnico? De submisso a interesses da lgica de produo? Novos estudos so necessrios para aportar respostas a essas questes. Por fim, o caso analisado mostra que a segurana real no pode ser construda sem a participao das equipes de segurana e dos prprios trabalhadores nas discusses relativas s escolhas estratgicas do sistema sobre as formas a serem adotadas para a produo. A construo tcnica e social da segurana exige a abertura de dilogo que considere as diferentes lgicas presentes no sistema com destaques para uma segurana qualificada e a participao dos trabalhadores.

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Artigo recebido em 29.01.2009. Aprovado em 03.03.2009.

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