Ministrio da Sade Secretaria de Polticas de Sade Coordenao Nacional de DST e Aids

Testes de Sensibilidade Penicilina

Manual

Braslia 1999

Manual: Testes de Sensibilidade Penicilina

 1999 - Ministrio da Sade permitida a reproduo parcial ou total, desde que citada a fonte. Tiragem: 20.000 exemplares Ministrio da Sade Secretaria de Polticas de Sade Coordenao Nacional de DST e Aids Esplanada dos Ministrios - Bloco G - Sobreloja CEP 70058-900 Braslia-DF Brasil Disque Sade / Pergunte Aids: 0800 61 1997 http://www.aids.gov.br

Publicao financiada com recursos do Projeto BRA92/001.

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha catalogrfica Manual : Testes de Sensibilidade Penicilina - Braslia : Ministrio da Sade, 1999. 32 p. : il. ISBN 85 334 0199 X 1. Penicilinas 2. Testes cutneos I. Coordenao Nacional de DST e Aids.
NLM - QV 354

Manual: Testes de Sensibilidade Penicilina

Sumrio
APRESENTAO .............................................................................................................................5 I. REAO DE HIPERSENSIBILIDADE PENICILINA...............................................................7 I.A. FATORES DE RISCO.........................................................................................................7 I.B. MECANISMOS IMUNOLGICOS DAS REAES S DROGAS.......................................8 I.C. ANTIGENICIDADE DA PENICILINA................................................................................9 I.D. MANIFESTAES CLNICAS...........................................................................................9 II. TESTES CUTNEOS PARA AVALIAO DE ALERGIA PENICILINA................................................11 II.A. REALIZAO DOS TESTES CUTNEOS....................................................................11 II.A.1 PREPARO DO REAGENTE: SOLUO DE PENICILINA G POTSSICA (PG) 10.000 U/ml.........................................................................11 II.A.2 PREPARO DA SOLUO DO TESTE CONTROLE.......................................12 II.B. TCNICA DE REALIZAO DOS TESTES COM A PENICILINA G POTSSICA A 1:10.000UI............................................................................................12 II.B.1 TESTE DE PUNTURA (PRICK TEST)...........................................................12 II.B.2 TESTE INTRADRMICO..................................................................................13 III. ANAFILAXIA PENICILINA - TRATAMENTO .......................................................................15 III.A. TRATAMENTO GERAL.............................................................................................15 III.B. TRATAMENTO ESPECFICO....................................................................................16 III.B.a. Hipotenso ou Choque....................................................................................16 III.B.b. Obstruo de vias areas superiores.................................................................16 III.B.c. Obstruo de vias areas inferiores.................................................................16 IV. DESSENSIBILIZAO DE PACIENTES COM ALERGIA PENICILINA...............................19 IV.A. PREPARO DA SOLUO DE PENICILINA V..............................................................21 ANEXOS..........................................................................................................................................23 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................................................31

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Apresentao
O recrudescimento da sfilis adquirida, observado nas ltimas dcadas, tem como conseqncia o aumento do nmero de casos de sfilis congnita. E essa uma doena perfeitamente prevenvel, bastando diagnosticar e tratar toda gestante de forma oportuna, adequada e impedir que ela se reinfecte, isto , tratando tambm adequadamente o(s) seu(s) parceiro(s). Em 1993, a Coordenao Nacional de DST e Aids estabeleceu como prioridade a "eliminao da sfilis congnita". Em funo dessa prioridade, foram iniciadas vrias atividades destinadas avaliao e ao controle da sfilis congnita. Em um levantamento realizado pelo Programa Estadual de DST e Aids de So Paulo, em 474 casos notificados de sfilis congnita, no ano de 1996, constatou-se que, entre 54% (178/327) de mes "tratadas" e com pr-natal, somente 14% (25/178) apresentavam um tratamento correto, isto , com droga, dose e em tempo adequado. O melhor tratamento para a sfilis, em todos os seus estgios, ainda a penicilina, sendo a nica teraputica com eficcia documentada para a neurossfilis e para a sfilis durante a gestao. Deve-se enfatizar que todas as outras alternativas teraputicas no so totalmente eficazes, para serem aceitas sem restries. Devemos lembrar tambm que a penicilina a primeira opo para os indivduos com sfilis e portadores do HIV. No se constatou, at hoje, resistncia penicilina pelo Treponema pallidum. O diagnstico de alergia penicilina deve ser adequadamente avaliado, antes de se excluir o medicamento da prescrio mdica. E essa avaliao adequada compreende, em primeiro lugar, um interrogatrio prvio eficiente (Anexo I) que oriente para a real necessidade da indicao dos testes de sensibilidade penicilina, que, na grande maioria dos casos, no so necessrios. A maioria das reaes s penicilinas de natureza relativamente benigna; as reaes anafilticas ocorrem em 10 a 40 de 100.000 injees aplicadas, isto , em 1 a 4 de 10.000 pacientes tratados, com aproximadamente 2 bitos por 100.000 tratamentos. Muitos autores defendem a no realizao dos testes de sensibilidade penicilina. No entanto, em nosso dia-a-dia, deparamos com uma outra realidade: grande parte das receitas mdicas com prescrio de penicilina solicita que a administrao desta seja feita "aps teste". Por outro lado, na maioria dos casos, os "testes de sensibilidade penicilina" so realizados de forma completamente incorreta (aplicao da penicilina receitada, sem diluio, por via ID ou SC), expondo o paciente ao mesmo risco de reao a que seria submetido caso recebesse injeo com dose completa da penicilina prescrita. A histria de alergia penicilina s pode ser confirmada por meio de testes de sensibilidade adequadamente realizados, os quais no necessitam de recursos humanos especializados como ser abordado neste manual, podendo ser parte rotineira das atividades de uma Unidade Bsica de Sade. Pacientes com neurossfilis ou aqueles com suspeita de neurossfilis e mulheres grvidas com sfilis em qualquer estgio (vide Anexos II e III) que manifestem alergia penicilina devem ser submetidos dessensibilizao para, posteriormente, serem tratados com penicilina, dada a eficcia teraputica dessa droga nesses casos. Diante dessas questes, a Coordenao Nacional de DST e Aids, considerando indispensvel a retomada e a reviso desse tema, organizou este manual como mais uma das atividades desenvolvidas para a "eliminao da sfilis congnita". Este manual foi elaborado pela mesma equipe que produziu o documento informativo "Penicilina x Sfilis" do Programa Estadual de DST e Aids de So Paulo, 1996.

Pedro Chequer Coordenador Coordenao Nacional de DST e Aids do Ministrio da Sade

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I. Reao de hipersensibilidade penicilina

As penicilinas so um grupo de antimicrobianos de extrema utilidade na teraputica e preveno dos agravos infecciosos piognicos ou suas complicaes. A hipersensibilidade a antibiticos beta-lactmicos, entre eles a penicilina, merece especial considerao, devido sua importncia clnica. A excluso das penicilinas na teraputica deve ser criteriosa. Em algumas situaes, substitutos adequados podem ser disponveis. No entanto, a indicao da penicilina pode ser indispensvel, como no tratamento de endocardite enteroccica, abscesso cerebral, meningite bacteriana, e especialmente frente a quadros de neurossfilis, sfilis congnita, sfilis durante a gestao e sfilis associada ao HIV (Anexos II e III). Destaca-se a indicao da penicilina para o tratamento da sfilis, uma vez que outras alternativas no apresentam eficcia comprovada. Um problema que se apresenta na prtica clnica a freqncia de reaes de hipersensibilidade, observada em 0,7 a 10% dos pacientes tratados com penicilina. Aproximadamente 10% dos pacientes hospitalizados referem uma histria de alergia a estes medicamentos. Muitos desses casos, no entanto, foram incorretamente diagnosticados. Esse grupo de medicamentos capaz de determinar todos os tipos de reaes de hipersensibilidade, mas importante destacar que as reaes anafilticas 1, as mais graves, ocorrem em um nmero muito reduzido de pessoas, com incidncia estimada de 0,04 a 0,2% e taxa de letalidade ao redor de 0,001% (1 em cada 50.000 a 100.000 tratamentos).

I.A. Fatores de risco

Alguns fatores individuais tm sido relacionados com o desenvolvimento de reaes de hipersensibilidade penicilina, como: a ligao do hapteno protena do hospedeiro; o mecanismo de regulao da resposta das clulas T e B na produo de anticorpos e a maior freqncia de reaes cutneas em mulheres do que em homens. A histria de atopia no predispe os indivduos alergia penicilina. Apesar disso, indivduos atpicos, sensveis penicilina, apresentam maior risco de reaes anafilticas graves, se houver produo de anticorpos IgE. Um defeito de hiperproduo de IgE (regulado pela clula T), como observado em algumas imunodeficincias, pode, teoricamente, predispor a reaes de hipersensibilidade. A infeco pelo vrus Epstein-Barr (EBV), a leucemia linfide aguda e a infeco pelo citomegalovrus (CMV) aumentam o risco de exantema mculo-papular induzido pela amoxicilina/ampicilina. A incidncia de reaes graves maior quando da administrao parenteral de penicilinas, se comparada com a utilizao oral. As reaes penicilina ocorrem menos freqentemente em indivduos idosos que em adultos jovens (20 a 49 anos de idade). A queda mais rpida de ttulos de anticorpos IgE antipenicilina em crianas do que em adultos pode explicar seu menor risco de reaes alrgicas s drogas. Pacientes com reao prvia penicilina apresentam maior risco de reao s penicilinas. A sensibilizao s penicilinas pode ocorrer em conseqncia a outros tipos de exposio, como ingesto de leite ou carne contaminados por penicilina natural, inalao de partculas de penicilina em suspenso no ar, ou ainda, infeces fngicas cujos produtos induzem reaes cruzadas com as penicilinas. A reao de hipersensibilidade cruzada com outros antibiticos beta-lactmicos ou monobactmicos ocorre com cefalosporinas e imipenem, mas no observada com aztreonam.

O espectro de respostas anafilticas varia desde os quadros localizados at os sistmicos, entendendo-se por reaes anafilticas graves aquelas que causam choque anafiltico e, eventualmente, morte.

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QUADRO I: FATORES QUE AUMENTAM O RISCO DE REAES DE HIPERSENSIBILIDADE PENICILINA w Fatores Genticos (atopia; feminino > masculino); w Doena Associada (imunodeficincias; infeces pelo EBV; CMV e na leucemia linfide aguda); w Via de Exposio Droga (parenteral > oral); w Teraputica Concomitante com Beta-bloqueadores; w Idade (20-49 anos); w Reao Alrgica Prvia Penicilina.
Modificado de BOGUNIEWICZ M; LEUNG YM, 1995.

I.B. Mecanismos imunolgicos das reaes s drogas

A imunogenicidade, isto , a capacidade de induzir a produo de anticorpos, fraca quando o peso molecular menor que 5000 daltons, e, como regra, molculas contendo menos que 7 aminocidos no so imunognicas. A maioria das drogas em uso apresenta peso molecular abaixo de 1000 daltons. Para que substncias produzam uma resposta imune especfica, precisam conjugar-se a alguma macromolcula, comumente uma protena ou um polipeptdeo grande, chamado de carreador . Tal conjugao deve ser forte e a ligao comum no soro no suficiente. A conjugao de qualquer droga ao carreador forma o hapteno. Somente poucos agentes teraputicos so antgenos completos. Protenas estranhas, tais como as antitoxinas e globulinas antitimcitos, so antignicas e induzem a formao de anticorpos IgG em todos indivduos que so capazes de desenvolver uma resposta normal. Alguns indivduos (no obrigatoriamente os atpicos) produziro anticorpos IgE especficos e desenvolvero manifestaes anafilticas tpicas. Hormnios polipeptdeos grandes so similarmente imunognicos, como, por exemplo, a insulina. Poucos compostos orgnicos podem formar ligaes covalentes com carreadores sem manipulao sinttica. As drogas antimicrobianas com anel beta-lactmico possuem um grupo anidrido que forma ligaes covalentes estveis com protenas e polipeptdeos, assim, formando conjugados que so potencialmente alergnicos. A classificao dos modos de hipersensibilidade em quatro tipos, segundo Gell e Coombs, pode ser aplicada s reaes s drogas. As reaes tipos I-III so mediadas por anticorpos e so diferenciadas pelos tipos de antgenos reconhecidos e pelas diferentes classes de anticorpos envolvidos. As respostas tipo I so mediadas por IgE, induzem a ativao dos mastcitos e a liberao de vrios mediadores como a histamina, enquanto as reaes tipos II e III so mediadas por IgG e podem ativar mecanismos efetores mediados por complemento ou fagcitos. Esses diferentes mecanismos efetores levam a diferentes danos tissulares e patologias. As respostas tipo II so dirigidas contra a superfcie celular ou antgeno associado matriz, levando ao dano tissular, enquanto as respostas tipo III so dirigidas contra antgenos solveis, e o dano tissular envolvido causado pelas respostas desencadeadas pelos imunecomplexos. Uma classe especial de resposta tipo II envolve anticorpos IgG em receptores de superfcie celular, que interferem com a funo normal do receptor, por causar ativao descontrolada ou por bloquear a funo do receptor. Considerando-se que os receptores da superfcie celular so protenas prprias, essa classe de reao tipo II vista somente nas doenas autoimunes. A tipo IV mediada por clula T e pode ser subdividida em duas classes; na primeira classe, o dano tissular causado pela ativao da resposta inflamatria das clulas T (clulas TH1), mediada principalmente por macrfagos, e, na segunda, o dano diretamente causado pelas clulas T citotxicas. Todas as formas de resposta de hipersensibilidade so vistas tanto na auto-imunidade como na alergia, com exceo da hipersensibilidade tipo I, pois respostas de IgE no foram observadas em auto-imunidade.

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I.C. Antigenicidade da penicilina

A penicilina uma substncia de baixo peso molecular e no se liga firmemente aos tecidos ou protenas sricas para formar complexos imunognicos. A hipersensibilidade pode ser induzida pela prpria penicilina, por meio de produtos de degradao reativos que se ligam a macromolculas, resultando em conjugados imunognicos, como foi referido anteriormente. Os determinantes antignicos so: a) determinante antignico maior, que corresponde a 95% dos antgenos penicilnicos e constitudo pelo grupo benzilpeniciloil (BPO), resultante da rotura do anel beta-lactmico e ligao com protenas plasmticas e teciduais. Os anticorpos contra o grupo BPO podem ser detectados pelo teste cutneo e por testes "in vitro"; b) determinantes antignicos menores, que correspondem a 5% dos antgenos derivados da benzilpenicilina e incluem a prpria penicilina e mais de 10 metablitos (benzilpeniciloato, benzilpeniloato, cido benzilpenicilico etc.). Estes no induzem a formao de anticorpos IgG, capazes de bloquear a interao entre determinantes menores e anticorpos IgE especficos. Os determinantes menores ligados s clulas so os responsveis pela reao de hipersensibilidade imediata (tipo I) e acelerada. Uma combinao de determinantes menores, referida como Mistura de Determinantes Menores (MDM), tem sido utilizada para o teste cutneo. importante lembrar que os testes cutneos para alergia penicilina so teis somente para as reaes imediatas. Quando houver indicao de realizao de teste para proceder teraputica com penicilina, este deve ser feito imediatamente antes da administrao da droga. Dever ser repetido, antes de cada administrao, nos indivduos com uma histria prvia mediada por IgE. Histria de sndrome de Stevens-Johnson, necrlise epidrmica txica, dermatite exfoliativa, relacionadas com a penicilina, contra-indicam a realizao dos testes cutneos, assim como a dessensibilizao. As contra-indicaes do uso da penicilina so:

w reao anafiltica prvia , comprovada, aps o uso de penicilina; w sndrome de Stevens-Johnson, dermatite exfoliativa, necrlise epidrmica txica relacionadas
especificamente com o uso de penicilina.

I.D. Manifestaes clnicas

As reaes de hipersensibilidade s penicilinas podem ser subdivididas em: a) Reaes imediatas - com incio em at 20 minutos aps a administrao de penicilina por via parenteral, e em at 2 horas aps, quando por via oral. As manifestaes incluem: urticria, prurido difuso, rubor cutneo e, com menor freqncia, edema larngeo, arritmia cardaca e choque. Essas reaes so mediadas por IgE e freqentemente dirigidas contra antgenos determinantes menores da penicilina. b) Reaes aceleradas - aparecem entre uma e 72 horas aps a administrao de penicilina e, como as reaes imediatas, comumente indicam sensibilizao prvia. O quadro geralmente constitudo por urticria ou angioedema, edema larngeo, e, menos freqentemente e em raras ocasies, hipotenso e morte. Essas reaes aparecem devido a anticorpos IgE contra determinantes haptnicos maiores da penicilina. c) Reaes tardias - so as mais comuns, ocorrem aps 72 horas e apresentam-se, freqentemente, como erupes cutneas benignas, morbiliformes e de boa evoluo. Apesar de 25% dessas reaes terem sido associadas a anticorpos IgM especficos ao peniciloil, o exato mecanismo no conhecido. As reaes tardias no cutneas so constitudas por febre, doena do soro e, com menor freqncia, anemia hemoltica imune, trombocitopenia, granulocitopenia, nefrite intersticial aguda, infiltrado pulmonar com eosinofilia e vasculite de hipersensibilidade. Em algumas dessas reaes, anticorpos citotxicos ou imunecomplexos podem estar presentes e podem contribuir para a sua patognese (Quadro II).

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Observao: Os efeitos secundrios das drogas podem ser incorretamente considerados como no relacionados com estas. O tratamento da sfilis secundria com penicilina pode causar a reao de Jarish-Herxheimer, causada por liberao de antgenos das espiroquetas mortas. H intensificao do rash cutneo sifiltico, elevao de temperatura, calafrios, cefalia e, raramente, hipotenso, uma a duas horas aps o tratamento, mimetizando reaes alrgicas do tipo imediato.

QUADRO II: CLASSIFICAO DAS REAES IMUNOPATOLGICAS PENICILINA

TIPO DE REAES I II III IV DESCRIO Hipersensibilidade Imediata Dano Citotxico Doenas por Imunecomplexo Hipersensibilidade Tardia Idioptica
* SRE - Sistema Retculo-Endotelial

MECANISMOS EFETORES REAES CLNICAS PRIMRIOS IgE, Basfilos, Mastcitos IgG, IgM, Complemento, SRE* Ag-Ac, Complemento Linfcitos T sensibilizados ? Urticria, Anafilaxia Anemia Hemoltica, Nefrite Induzida por Drogas Doenas do Soro, Febre por Drogas Dermatite de Contato Erupes Mculo-Papulares, Sndrome de Stevens - Johnson; Dermatite Exfoliativa
Modificado de BOGUNIEWICZ M ; LEUNG YM, 1995.

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II. Testes cutneos para avaliao de alergia penicilina

A realizao de testes cutneos de hipersensibilidade imediata o mtodo mais conveniente e adequado para avaliar a alergia penicilina mediada por IgE. Os testes cutneos no tm valor para predizer a ocorrncia de reaes no imediatas penicilina, como, por exemplo, exantema tardio, febre, anemia hemoltica, dermatite exfoliativa, sndrome de Stevens-Johnson, dermatite de contato, doena do soro ou nefrite intersticial. Os testes cutneos com benzilpeniciloil (determinantes maiores) e soluo recm-preparada de penicilina G detectaro, aproximadamente, 90 a 95% dos pacientes sob risco de reao alrgica aguda, subseqente administrao de penicilina. Testes cutneos falsos-positivos e falsos-negativos so incomuns, mas podem ocorrer. A incidncia de testes cutneos positivos entre pacientes com histria negativa (falso-positivo) baixa, de 7% ou menos. A incidncia de reaes aceleradas ou imediatas em pacientes com histria positiva e testes cutneos negativos (falso-negativo) provavelmente menor que 1%. Quando pacientes com histria e testes cutneos positivos recebem penicilina, a incidncia de reaes alrgicas significantes de 65 a 73%. Para se determinar o risco real de reaes graves penicilina, deve-se investir na coleta adequada de informaes, mas devendo ser considerado que estas nem sempre so acuradas o suficiente para definio precisa da alergia penicilina; o esclarecimento dessa situao determinado com a indicao e a realizao dos testes cutneos.

II.A. Realizao dos testes cutneos

Quando da indicao do teste para avaliao de alergia penicilina, deve-se proceder de acordo com a orientao abaixo. importante reiterar que o risco de efeitos adversos sistmicos graves, devido ao teste de puntura, extremamente baixo. Desse modo, se o procedimento for realizado de maneira adequada, ser possvel identificar as pessoas com hipersensibilidade penicilina com razovel segurana. Os testes de hipersensibilidade imediata penicilina devem ser realizados imediatamente antes da dose de antibitico prescrita. Antes da realizao dos testes cutneos, deve-se verificar se o paciente faz uso de drogas como anti-histamnicos e descongestionantes orais que interferem com a resposta alrgica. O preparo da Mistura de Determinantes Menores (MDM) pode ser realizado facilmente em servios que dispem de laboratrio, porm o mesmo pode ser difcil em servios de menor complexidade (ver preparo no Anexo IV). Assim sendo, a partir de dados de literatura, optou-se pela realizao do teste com a soluo de penicilina G (P.G.) na concentrao de 10.000 unidades por mililitro, que vem sendo empregada como alternativa MDM. Ser descrito a seguir o preparo da soluo de penicilina G a ser administrada no teste.

II.A.1 Preparo do reagente: soluo de penicilina G potssica (PG) 10.000 U/ml

Materiais necessrios: I. soluo estril de cloreto de sdio isotnica (soro fisiolgico); II. frasco de penicilina G potssica com 1 milho de unidades;

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Preparo: a) soluo estoque (validade 7 dias): w Reconstituir um frasco de 1 milho de unidades de penicilina G potssica com 9,6 ml de soluo de cloreto de sdio isotnica; w A soluo estoque conter 100.000 U/ml; w Tem validade de 7 dias sob refrigerao (2 a 8 C); w Rotular o frasco, identificando o nome do reagente de estoque e as datas de preparao e de vencimento; b) soluo diria = soluo final a ser utilizada (validade 24 horas): w Assepticamente, aspirar 1,0 ml de penicilina G potssica com a concentrao de 1:100.000 U descrita acima e diluir em 9,0 ml de cloreto de sdio isotnica; w A soluo final conter 10.000 U/ml; w Tem validade de 24 horas sob refrigerao (2 a 8 C); w Rotular o frasco, identificando o nome do reagente de estoque e as datas de preparao e de vencimento.

II.A.2 Preparo da soluo do teste controle

Material necessrio: I. soluo estril de cloreto de sdio isotnica (soro fisiolgico). Nota: necessrio observar a concentrao da penicilina e a capacidade de volume do frasco. Por exemplo, se a preparao da soluo de penicilina G potssica a 1:10.000 UI for com frasco de penicilina com 5 milhes de UI, ento: w injetar 8 ml de soro fisiolgico no frasco: cada 1 ml conter 500.000 UI de penicilina G; w aspirar 2 ml do frasco e diluir em 8 ml de soro fisiolgico: cada 1 ml conter 100.000 UI de Penicilina G; esta soluo tem validade de 7 dias sob refrigerao (2 a 8 C). w aspirar 1 ml do frasco e diluir em 9 ml de soro fisiolgico: cada 1 ml conter 10.000 UI de Penicilina G; esta soluo tem validade de 24 horas sob refrigerao (2 a 8 C).

II.B. Tcnica de realizao dos testes com a penicilina G potssica a 1:10.000UI

II.B.1 Teste de puntura ("prick test")

1. realizar anti-sepsia com algodo e lcool; 2. aspirar em seringa de 1 ml a soluo diria (penicilina G potssica a 1:10.000 UI) e em outra seringa a soluo controle (soro fisiolgico); 3. pingar 1 gota do reagente e do soro fisiolgico em locais distintos com distncia mnima de 2 cm na pele ntegra da face anterior do antebrao;

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4. para proceder puntura, h possibilidade de se utilizar seringa com agulha ou puntor descartveis, devendose ter o cuidado de utilizar material exclusivo para cada um dos reagentes: w utilizando agulha 13 x 4 ou similar, segurar a mesma quase paralelamente pele com o bisel para cima, realizar uma pequena presso atravs da gota e, a seguir, elevar ligeiramente a ponta da agulha sem provocar sangramento; w utilizando puntor descartvel, segurar o mesmo num ngulo de 90 em relao pele e realizar movimento de rotao;

5. aguardar junto ao paciente 15 a 20 minutos; 6. enxugar a gota com algodo ou papel absorvente exclusivo para cada soluo, tendo o cuidado para no encostar as solues; 7. proceder leitura. Leitura do teste de puntura: w teste de puntura negativo : quando no houver alterao no local da aplicao, quanto cor da pele, a prurido ou a qualquer outro sinal; w teste de puntura positivo : quando ocorrer ppula, eritema e/ou prurido na rea onde foi colocada a soluo de penicilina G 1:10.000 UI de maior intensidade que a leso observada do teste controle (soluo com soro fisiolgico). Se a leitura do teste de puntura for positiva, encaminhar o paciente ao mdico, para que se tome a conduta necessria, e, se for negativa, proceder ao teste intradrmico.

II.B.2 Teste intradrmico

1. utilizar o mesmo material descrito no teste de puntura, isto , tanto a seringa do controle quanto a do reagente, desde que no tenha havido contaminao; 2. injetar 0,01 a 0,02 ml do soro fisiolgico (soluo controle) e da soluo de penicilina G a 1:10.000 UI via intradrmica, utilizando agulha 13x4 ou similar na face anterior do antebrao, tambm em locais distintos com distncia mnima de 2 cm formao de ppula com caracterstica de "casca de laranja". 3. aguardar 15 a 20 minutos para proceder leitura.

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Leitura do teste intradrmico: w teste intradrmico negativo : quando no houver alterao no local da aplicao, quanto cor da pele, a prurido ou a qualquer outro sinal, e no referidos pelo paciente; w teste intradrmico positivo : quando ocorrer elevao da ppula (com ou sem eritema no seu contorno), eritema e/ou prurido na rea do local de aplicao da soluo de penicilina G potssica cristalina 1:10.000 UI com dimetro maior do que o teste controle (soluo com soro fisiolgico). Se a leitura do teste intradrmico for positiva, encaminhar o paciente ao mdico para que se tome a conduta necessria, e, se for negativa, proceder ao tratamento prescrito. Se um paciente especialmente sensvel ou apresentou uma reao anafiltica nos ltimos 12 meses, os testes cutneos devero ser realizados com concentraes menores da soluo reagente de penicilina G potssica (10 U/ml ou 100 U/ml e se negativo --> 1.000 U/ml e se negativo --> 10.000 U/ml). - Resumo : ver Anexo VII.

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III. Anafilaxia penicilina - tratamento

A anafilaxia uma emergncia mdica aguda que requer a instituio de um tratamento adequado. O sucesso do tratamento, bem como a preveno de complicaes mais graves, depende fundamentalmente do reconhecimento precoce dos sinais e sintomas que caracterizam o quadro clnico e da rpida implementao e execuo de medidas teraputicas apropriadas. obrigatria a observao mdica do paciente aps a injeo de penicilina, por pelo menos trinta minutos, permanecendo o paciente nas proximidades da sala de atendimento de emergncia. Essa sala dever possuir os equipamentos e medicamentos necessrios, em condies de uso imediato (essas condies devero ser verificadas diariamente antes da primeira aplicao de penicilina). Os pacientes com doena cardaca congestiva ou doena arterioesclertica coronariana tm risco de reaes anafilticas mais graves (disritmias, diminuio da fora de contrao ventricular e infarto agudo do miocrdio) e devero ser encaminhados para os servios de referncia.

III.A. Tratamento geral

A epinefrina a droga inicial de escolha. Tem efeito vasoconstritor perifrico imediato, mantm a presso sangnea, suprime a liberao de mediadores de mastcitos e basfilos e reverte muitos dos efeitos dos mediadores da anafilaxia, nos rgos-alvo. A soluo de epinefrina 1:1.000 deve ser imediatamente administrada na dose de 0,3 a 0,5 ml (adultos) e 0,01 ml/kg at o mximo de 0,3 ml (crianas), via subcutnea, com intervalo de 15 a 20 minutos entre as doses (mximo: trs doses). Tambm poder ser aplicada no local onde a penicilina foi injetada, com a finalidade de retardar a sua absoro, devendo-se diluir metade dessa dose em 2 ml de soluo salina fisiolgica, procedendo-se infiltrao subcutnea. Pode ser feito o garroteamento intermitente do membro, acima do ponto de injeo da penicilina. A cada cinco minutos, o garrote deve ser afrouxado por um minuto. Se o local no permitir o garroteamento, pode ser aplicado gelo ou gua gelada. A permeabilidade de vias areas superiores deve ser mantida, permanecendo o paciente em decbito dorsal, com o pescoo em extenso. Deve ser administrado oxignio mido por mscara (100% - 4 a 6 l/min.), com a finalidade de manter boa oxigenao tissular, prevenindo assim a fibrilao ventricular e o sofrimento cerebral. fundamental monitorar os sinais vitais (freqncia cardaca, presso arterial, pulso e freqncia respiratria) e manter o paciente aquecido. Deve ser instalada venclise com agulha de grosso calibre para permitir a administrao de medicao endovenosa; se no houver hipotenso, poder ser instalado o soro de manuteno. Se houver hipotenso, aps a injeo de epinefrina por via subcutnea, conservar o paciente em posio de Trendelemburg e iniciar o tratamento como descrito a seguir para hipotenso ou choque. Os anti-histamnicos, antagonistas H1 e H2, tm papel adjuvante no tratamento da anafilaxia, especialmente quando esto presentes: hipotenso, distrbios cardacos, obstruo de vias areas superiores, urticria, angioedema e hipersecreo brnquica. As doses preconizadas so as seguintes: - anti-H1 - prometazina - 0,25 a 1,0 mg/kg a cada doze horas, IM ou EV (diluir a 25 mg/ml e infundir a velocidade inferior a 25 mg/min) . - anti-H2 - cimetidina - 4 mg/kg (mximo - 300 mg) a cada seis horas, EV durante cinco minutos; ranitidina - 50 mg (adultos), EV durante trs a cinco minutos, a cada doze horas (em crianas - 1 a 3 mg/kg/dia, divididos em duas ou quatro doses, a intervalos regulares).

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Os corticosterides parecem suprimir a progresso da urticria e do angioedema associados anafilaxia, mas o estabelecimento da ao se d aps quatro a seis horas da primeira dose. So utilizadas dexametasona (0,3 mg/kg) ou hidrocortisona (10 mg/kg) EV a cada seis horas; ou metilprednisolona (dose de ataque de 2 mg/kg EV e manuteno 0,8 a 1,0 mg/kg/dia, EV de 6/6horas). - Resumo : ver Anexo V. Caso haja progresso dos sintomas, dever ser institudo o tratamento especfico.

III.B. Tratamento especfico III.B.a. Hipotenso ou choque

Pode ocorrer colapso vascular por perda macia de volume para o terceiro espao e tambm por queda da resistncia vascular perifrica. A presso dever ser mantida com fluidos, expansores de volume ou drogas vasoativas. A epinefrina (soluo 1:10.000) poder ser administrada em infuso endovenosa contnua, dose de 0,05 a 1,0 mcg/kg/min, com monitorizao cardaca cuidadosa. Iniciar a administrao de soluo salina - soro fisiolgico - (cloreto de sdio 0,9%) - 100 ml/min at litros (adultos) ou 50 ml/kg/hora (crianas), por via endovenosa. Se no houver resposta, poder ser utilizada a norepinefrina (potente vasoconstritor perifrico) em infuso endovenosa contnua, na dose de 0,05 a 1,0 mcg/kg/min. A dopamina constitui outra opo, sendo recomendadas doses de 2 a 20 mcg/kg/min. Os efeitos dependem da dose empregada: dose mdia de 3 a 10 mcg/kg/min tem efeito inotrpico positivo, com aumento do volume sistlico e do dbito cardaco, por efeito estimulante beta-2; dose elevada promove vasoconstrio generalizada, por efeito estimulante alfa. A administrao dessas drogas requer monitorizao intensiva, por risco de alterao brusca da presso arterial ou do desenvolvimento de arritmia cardaca. Deve ser instalada monitorizao cardaca, da presso arterial, da presso venosa central (PVC) e do dbito urinrio. Se no houver reverso do quadro com essas drogas e a PVC estiver baixa, devero ser administradas solues expansoras de volume , como plasma, 20 ml/kg em uma hora. Se a PVC estiver alta, em torno de 12 cm de gua, pode estar ocorrendo insuficincia cardaca por distrbio da contratilidade. Nesse caso, a administrao de um agonista beta-1-adrenrgico, como o isoproterenol , est indicada na dose de 0,05 a 1,0 mcg/kg/min em infuso endovenosa contnua e com monitorizao cardaca, devido ao risco de arritmia. A hipotenso refratria ao tratamento pode ser o reflexo do infarto agudo do miocrdio (causado por hipxia aguda ou por hipotenso durante a anafilaxia), ou dos distrbios do ritmo ou da contratilidade cardaca.

III.B.b. Obstruo de vias areas superiores

Se no houver resposta epinefrina, dever ser realizada a entubao endotraqueal ; se esta no for possvel, impe-se a traqueostomia ou a cricotireotomia.

III.B.c. Obstruo de vias areas inferiores

Se o paciente no respondeu teraputica inicial com epinefrina, dever ser administrado um beta-2-agonista por via inalatria. A inalao deve ser feita com soro fisiolgico (5 ml) e fenoterol (soluo 0,5% - 1 gota/ 4 a 5 kg de peso, mximo 8 gotas), repetida at duas vezes, com intervalo de vinte a trinta minutos.
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Se no houver melhora, a aminofilina dever ser administrada na dose de 5 mg/kg EV, lentamente, durante vinte minutos. A dose dever ser reduzida metade, se o paciente j estava em tratamento com essa droga. Na obstruo grave de vias areas inferiores, a aminofilina ser utilizada em infuso endovenosa contnua, na dose de 0,2 a 1,0 mg/kg/hora, associada ao oxignio mido com FiO2 inicial de 40%, por mscara ou tenda. Persistindo o quadro, impe-se uma avaliao segundo o escore padronizado de Wood (Quadro III).

QUADRO III: ESCORE PARA DIAGNSTICO DE ASMA

ITENS
Cianose PaO2

0 Ausente 70 - 100 mmHg

1 Em ar ambiente < 70 mmHg em Ar Ambiente

2 Em FiO 2 de 40% < 70 mmHg em FiO2 de 40% Diminudo ou Ausente Acentuados

Murmrio Vesicular Sibilos Uso de Musculatura Acessria Funo Cerebral

Normal Ausentes

Desigual Moderados

Ausente Normal

Moderado Deprimido ou Agitado

Mximo Coma

(Wood, D.W. et al: Amer. J. Dis. Child., 123: 227, 1972 . In: Rodrigues, J.C. & Grumach, A.S. - Asma Brnquica. In: Schvartsman, S. Pronto Socorro de Pediatria, So Paulo, Sarvier, 1988.)

Se o escore for maior que 5, com PaCO2 maior que 55 mmHg, deve-se administrar isoproterenol em infuso endovenosa contnua, em unidade de terapia intensiva, com monitorizao cardaca e de gases arteriais. Na impossibilidade de utilizao do isoproterenol, poder ser instituda a ventilao mecnica. A Unidade Bsica de Sade (UBS) dever contar com os seguintes materiais/equipamentos e medicamentos para o atendimento imediato anafilaxia : a) materiais/equipamentos: - equipo para administrao de solues parenterais; - agulhas hipodrmicas descartveis; - seringas; - sonda endotraqueal; - mscara plstica para a administrao de oxignio mido; - cilindro de oxignio, com vlvula e manmetro em local de fcil visualizao, com sada para fluxmetro e umidificador; - ressuscitador manual com mscara (ambu); - laringoscpio com lminas retas e curvas; - pilhas. b) medicamentos: - soluo de epinefrina aquosa 1:1.000 (1 amp. = 1 ml= 1mg); - prometazina (amp= 2ml = 50 mg); - oxignio; - fenoterol sol. 0,5%; - soluo de cloreto de sdio 0,9% (soluo salina fisiolgica, soro fisiolgico- fr. de 250 e 500 ml); - soluo de glicose a 5% (fr. de 250 e 500 ml); - hidrocortisona; - aminofilina (amp. de 10 ml = 240 mg) ; - cimetidine.

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IV. Dessensibilizao de pacientes com alergia penicilina

Como j salientado previamente, a penicilina G (benzatina, procana ou cristalina), aplicada por via parenteral, a nica droga com eficcia comprovada na teraputica da neurossfilis e da sfilis durante a gravidez. Dessa forma, esses pacientes, quando apresentarem alergia penicilina (demonstrada por testes cutneos de hipersensibilidade), devero ser submetidos dessensibilizao (Anexos I e II) e, aps, tratados com penicilina. Constituem exceo apenas as pessoas que, aps exposio prvia penicilina, apresentaram quadro de hipersensibilidade grave (sndrome de Stevens-Johnson, necrlise epidrmica txica, dermatite exfoliativa). A dessensibilizao reservada para situaes clnicas nas quais no h alternativa de antibitico de eficcia equivalente ou na qual os antibiticos alternativos falharam ou no podem ser administrados por intolerncia. A dessensibilizao verdadeira um procedimento de risco e deve ser realizado somente com consentimento e em ambiente hospitalar ; pode ser executada por via oral (Quadro IV) ou endovenosa. Embora no se disponha de estudos em que se comparem as duas abordagens, acredita-se que a dessensibilizao oral seja mais segura, mais simples e mais fcil que a endovenosa. Wendel e colaboradores, aps dessensibilizao oral (com penicilina V, durante quatro a seis horas) de 15 mulheres grvidas (13 com sfilis, uma com septicemia por Listeria e uma com endocardite por Streptococcus viridans), com histria de alergia confirmada por testes cutneos, instituram teraputica parenteral com doses plenas de penicilina G ou ampicilina e obtiveram cura clnica em todas as infeces. Apenas cinco pacientes apresentaram prurido (trs) ou urticria (duas), mas no houve necessidade de se interromper a dessensibilizao nem a teraputica. Segundo esses autores, os resultados do estudo indicam que a "dessensibilizao oral uma abordagem razoavelmente segura para a terapia em mulheres grvidas que sejam alrgicas penicilina e tenham infeces que requerem o uso de drogas beta-lactmicas". Os fatores de risco devem ser corrigidos antes do incio da dessensibilizao (por exemplo: estabilizao da asma, suspenso do beta-bloqueador). No h indicao para o uso de anti-histamnicos ou de esterides, como pr-medicao, pois essas drogas no evitam a reao anafiltica aguda e podem mascarar os sinais iniciais desse tipo de reao. Deve-se administrar a dose recomendada de penicilina logo aps o trmino da dessensibilizao.

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QUADRO IV: DESSENSIBILIZAO ORAL EM PACIENTES COM TESTE CUTNEO POSITIVO (protocolo descrito por Wendel et al. N Engl J Med 1985; 312:1229-32)
Dose da suspenso de Penicilina V1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Quantidade (unidades/ml) 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 10.000 10.000 10.000 80.000 80.000 80.000 80.000 Dose cumulativa (unidades) 100 300 700 1.500 3.100 6.300 12.700 24.700 48.700 96.700 176.700 336.700 656.700 1.296.700

ml

Unidades

0,1 0,2 0,4 0,8 1,6 3,2 6,4 1,2 2,4 4,8 1,0 2,0 4,0 8,0

100 200 400 800 1.600 3.200 6.400 12.000 24.000 48.000 80.000 160.000 320.000 640.000

Perodo de observao: 30 minutos antes da administrao parenteral de penicilina.

1

Intervalo entre as doses = 15 minutos; tempo transcorrido = 3 horas e 45 minutos; dose cumulativa = 1,3 milho de unidades.

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IV. A. Preparo da soluo de penicilina V

a) para concentrao de 1: 80.000: l reconstituir um frasco de penicilina V, colocando gua filtrada diretamente dentro do frasco; aos poucos, ir agitando at que a soluo atinja a marca indicada no rtulo, e o frasco conter 60 ml, assim : cada 5 ml -> 400.000 U de fenoximetilpenicilina potssica; cada 1 ml -> 80.000 U de fenoximetilpenicilina potssica; b) para concentrao de 1: 10.000: l aspirar 1 ml da soluo acima e diluir em 7 ml de gua filtrada, resultando numa concentrao de 1ml ->10.000 U fenoximetilpenicilina potssica; c) para concentrao de 1: 1.000: l aspirar 1 ml da soluo acima e diluir em 9 ml de gua filtrada, resultando numa concentrao de 1ml ->1.000 U fenoximetilpenicilina potssica. Se durante a dessensibilizao houver reao penicilina, suspender o procedimento e indicar tratamento alternativo (Anexo VI). H alguns estudos (ver referncias bibliogrficas) que referem: "qualquer dose que, durante o processo de dessensibilizao, acompanhe-se de uma reao sistmica leve (prurido, urticria, rinite ou sibilo discreto) deve ser repetida, at que o paciente a tolere sem apresentar sintomas ou sinais sistmicos. Reaes mais srias, como hipotenso, edema de laringe ou asma, requerem tratamento adequado (item III, p.15); para a continuidade da dessensibilizao, deve-se reduzir a dose em pelo menos dez vezes e aplic-la apenas quando o paciente j estiver estabilizado". Aps a dessensibilizao, o paciente deve iniciar, imediatamente, o tratamento indicado com penicilina, pois, segundo Wendel et al, os testes cutneos tornam-se positivos cerca de trs dias aps a dessensibilizao. Nas situaes em que haja necessidade de aplicar uma nova dose de penicilina, algum tempo depois (> de 28 dias) do processo de dessensibilizao, deve-se repetir o teste de sensibilidade; caso este seja positivo, impe-se a realizao de nova dessensibilizao.

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Anexo I. Proposta de interrogatrio prvio ao uso da penicilina

Ficha de notificao de realizao de teste de alergia penicilina
N.o ______________ data de notificao:_______/_______/______ Nome da Unidade de Sade:_______________________________________________________ Cd.Unid.Sade: |___|___|___|___|___|___| Municpio:_____________________UF: |___|___|

A . Anamnese de alergia penicilina

a. Identificao: Nome:___________________________________________________________________________ idade: |___|___| anos b. Uso prvio de penicilina : sexo:( ( )1.masc ) 1.sim ( ( )2.fem ) 2.no ) 1. VO ( ( ) 3.ignorado ) 2. IM ( ) 3. EV

se sim: via de administrao: (

especificar qual tipo de penicilina e quando foi utilizada: ______________________________________ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ c. Reao alrgica: ( ) 1.sim se sim: tipo: ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) 2.no

) 1. urticria e/ou angioedema ) 2. hipotenso ) 3. edema de laringe ) 4. Stevens -Johnson ) 5. dermatite exfoliativa ) 6. doena do soro ) 7. choque ) 8. broncoespasmo ) 9. outras_________________________________________

d. Doenas associadas: ( ( ( ( ( ( e. Uso de drogas: Uso de beta-bloqueadores: Uso de anti-histamnicos: Uso de descongestionantes: Uso de outras drogas: ( ( ( ( ) 1.sim ) 1.sim ) 1.sim ) 1.sim ( ( ( ( ) 2.no ) 2.no ) 2.no ) 2.no ( ( ( ( ) 3.ignorado ) 3.ignorado ) 3.ignorado ) 3.ignorado ) ) ) ) ) ) 1.fibrose cstica 2.imunodeficincias ( 3.leucemia linfide aguda 4.atopia 5.asma 6.nenhuma das citadas

) a. CMV

) b. EBV

) c.

outros

se sim: quais ?_______________________________ f. Resultado de teste cutneo prvio : ( ) 1. positivo ( ) 2. negativo Data do teste: ___/___/___.

B. Testes de alergia penicilina:

1.puntura_________________________controle:_____________________________________ __ 2.intradrmico:_____________________controle:_______________________________________

C. Tratamento:
a. Dose e via de administrao aplicadas :_______________________________________ b. Reaes : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Nome do responsvel pelo preenchimento : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

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Anexo II. Orientao para o tratamento de sfilis durante a gestao

Com o objetivo de estabelecer um roteiro adequado para o tratamento da sfilis durante a gestao, recomendase a seguinte rotina assistencial: 1. Identificar a gestante com sfilis: avaliar histria de reao penicilina. 2. Se a gestante no apresentar reao prvia penicilina: indicar tratamento com penicilina. 3. Se a gestante tiver histria de reao no grave penicilina: realizar teste de puntura: 3.1. Se o teste de puntura for negativo, submeter ao teste Intradrmico (ID): 3.1.1. Se o teste ID for negativo, tratar com penicilina. 3.1.2. Se o teste ID for positivo, proceder dessensibilizao oral em ambiente hospitalar, equipado para procedimentos de emergncia e, a seguir, tratar com penicilina. 3.2. Se o teste de puntura for positivo, proceder dessensibilizaco oral e, a seguir, tratar com penicilina. Obs: Se durante a dessensibilizao (vide anexo VI) houver reao penicilina, suspender o procedimento e indicar tratamento alternativo . 4. Se a gestante tiver histria pesquisada e confirmada de reao grave penicilina, no sero feitos testes de puntura ou ID, nem dessensibilizao. O tratamento ser alternativo com o estearato de eritromicina. Como essa alternativa teraputica no eficaz no que se refere ao controle da transmisso para o feto/ RN, ao nascimento, considerar a criana como portadora de sfilis congnita e proceder ao tratamento da mesma com penicilina.

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Anexo III. Roteiro para a indicao de tratamento com penicilina benzatina durante a gestao
gestante* com sfilis

histria de reao penicilina?

no

tratar com penicilina

sim reao leve e moderada

reao ** grave?

no

teste de puntura

teste(+)

no

teste ID

sim tratar com eritromicina

sim

teste (+) sim

no

tratar com p. benzatina

dessensibilizao tratar RN como siflis congnita dessensibilizao tratar com p. benzatina tratar com p. benzatina

* Esta abordagem tambm deve ser orientada para outros pacientes com sfilis, especialmente o(s) parceiro(s) sexual(is). ** So exemplos de reaes graves tambm os seguintes quadros de hipersensibilidade: anemia hemoltica auto-imune, trombocitopenia, sangramento, vasculite, S.Stevens-Johnson, dermatite exfoliativa e necrlise epidrmica txica.

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Anexo IV. Preparo da Mistura de Determinantes Menores (M.D.M.) = mistura de benzilpenicilina/benzilpeniciloato de sdio
I - Materiais necessrios Soluo 1. soluo estril de hidrxido de sdio 0,1 N; Soluo 2. soluo estril de cloreto de sdio isotnica (soro fisiolgico); Soluo 3. soluo estoque de penicilina G potssica com 1 milho de unidades (ver preparo da soluo, item a) Soluo 4. soluo estoque de benzilpeniciloato de sdio (ver preparo da soluo, item b) II - Preparo das solues para estocagem a - Preparo da soluo estoque de penicilina G potssica com 1 milho de unidades w w w w Reconstituir um frasco de 1 milho de unidades de penicilina G potssica com 9,6 ml de soluo de cloreto de sdio isotnica (soluo 2); A soluo estoque conter 100.000 U/ml; Tem validade de 7 dias sob refrigerao (2 a 8 C); Rotular o frasco, identificando o nome do reagente de estoque e as datas de preparao e de vencimento.

b - Preparo da soluo estoque de benzilpeniciloato de sdio w Assepticamente, introduzir 8,5 ml da soluo de hidrxido de sdio 0,1N (soluo 1) e 1,5 ml da soluo de cloreto de sdio (soluo 2) em um frasco estril com penicilina G potssica com 1 milho de unidades; Agitar o frasco para completar a dissoluo e deixar na temperatura ambiente por 45 minutos, e, a seguir: 48 horas no refrigerador; Esta soluo estvel por um ms sob refrigerao (2 a 8 C). Rotular o frasco, identificando o nome do reagente de estoque e as datas de preparao e de vencimento.

w w

III - Preparo da M.D.M. para uso dirio w Introduzir em um frasco com 8,2 ml da soluo de cloreto de sdio estril (soluo 2): 1,0 ml de soluo estoque de penicilina G na concentrao de 1:100.000 U (soluo 3) e 0,8 ml da soluo estoque de benzilpeniciloato de sdio (soluo 4); w Agitar o frasco, misturando bem; w A soluo final: 10.000 U/ml de penicilina G e 1,0 x 10-2 M de benzilpeniciloato de sdio; w Preparar toda manh; w Tem validade de 24 horas sob refrigerao (2 a 8 C); w Rotular o frasco, identificando o nome do reagente de estoque e as datas de preparao e de vencimento.

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Anexo V. Proposta-roteiro de atendimento no caso de anafilaxia ao tratamento com penicilina

Garroteamento

Colocao de paciente em Trendelenburg + O2

Paciente com Venclise

Medidas gerais:
1. epinefrina 2. manter vias areas livres + O2 3. garrotear 4. manter venclise 5. prometazina 6. corticides

Drogas:
1. epinefrina (1:1000): adultos 0,3 a 0,5 ml crianas 0,01 ml/kg aplicar at 3 vezes, via subcutnea, a cada 15-20 minutos 2. anti-histamnico: prometazina 0,25- 1,0mg/kg - IM ou EV, a cada 12h 3. corticide: dexametasona (0,3mg) ou hidrocortizona (10mg/kg), a cada 6h

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Anexo VI. Esquema teraputico para sfilis

Estgio
Sfilis primria (cancro duro)

Droga e Dose
- Penicilina G Benzatina 2.400.000 UI via IM; - Penicilina G Benzatina 2.400.000 UI via IM, repetindo a mesma dose uma semana depois. Dose total: 4.800.000 UI; - Penicilina G Benzatina 2.400.000 UI via IM, em trs aplicaes, com intervalo de uma semana entre as aplicaes. Dose total: 7.200.000 UI; - Penicilina G Cristalina 2 a 4 milhes de Unidades, EV cada 4 h por 10-14 dias;

Terapia Alternativa*
- Doxiciclina, 100mg 2x/dia ou tetraciclina, 500mg 4x/dia, ambas por 14 dias; - Doxiciclina, 100mg 2x/dia ou tetraciclina, 500mg 4x/dia, ambas por 14 dias; - Doxiciclina, 100mg 2x/dia ou tetraciclina, 500mg 4x/dia, ambas por 28 dias; - Penicilina procana, 2,4 milhes UI/ IM/dia, mais probenecid 500mg/VO/4x/dia ambos por 10 a 14 dias; - Estearato de Eritromicina 500 mg VO, de 6/6 horas por 10 dias ou mais at a cura clnica (tetraciclina e doxiciclina so contra-indicadas. Eritromicina no garante o tratamento do feto); - no h terapia alternativa;

Adulto em Geral

Sfilis secundria (leses cutneas no ulceradas) ou sfilis com menos de um ano de evoluo Sfilis terciria ou sfilis com mais de um ano de evoluo ou durao ignorada Neurossfilis

Gestante

Sfilis na gestante

- Penicilina G Benzatina (dose de acordo com o estgio da doena)

Neurossfilis congnita

- Penicilina G Cristalina 150 mil UI/kg/EV/dia, em 2 ou 3 vezes, dependendo da idade, por 14 dias; - Penicilina G Cristalina 100 a 150 mil UI/kg/EV/dia, em 2 fraes para menores de 1 semana de vida ou em 3 fraes para os maiores, por 7 a 10 dias; ou - Penicilina G Procana 50 mil UI/kg/IM, uma vez por dia por 10 dias; - Penicilina G Benzatina** 50 mil UI/kg/IM, dose nica.

Criana

Sfilis congnita

- no h terapia alternativa.

* terapia alternativa: esta deve ser administrada somente no caso de alergia penicilina, visto serem os dados disponveis sobre estas drogas insuficientes para garantir a eficcia no tratamento de qualquer estgio da sfilis. ** Penicilina G benzatina est indicada para o recm-nascido com avaliao completa (exame fsico e exames laboratoriais) normal, porm com mes tratadas inadequadamente na gravidez (tempo e/ou dose e/ou droga e/ou sem seguimento sorolgico).

Recomendaes:
w Realizar controle de cura trimestral do VDRL; w Tratar novamente, em caso de quadruplicao dos ttulos (ex: 1/2
para 1/8); se complete.

w Orientar a purpera (e parceiro (s) ) para que evitem relao sexual, at que o seu tratamento
Fonte: Coordenao Nacional de Doenas Sexualmente Transmissveis e Aids- Ministrio da Sade.

Observaes:

w No caso de interrupo por mais de 1 dia, o tratamento dever ser reiniciado; w Em todas as crianas sintomticas, dever ser efetuado exame oftalmolgico (fundo de olho).

Seguimento:

w Ambulatorial mensal; w Realizar VDRL com 1, 3, 6, 12, 18 e 24 meses, interrompendo quando negativar; w Diante das elevaes de ttulos sorolgicos ou da no-negativao destes at os 18 meses, reinvestigar o paciente.
Em toda criana com suspeita de sfilis congnita, fazer o exame do LCR e iniciar o tratamento com Penicilina G. Cristalina 100. 000 a 150.000 U/ Kg/dia, administrada a cada 4 a 6 horas, durante 10 a 14 dias.

Aps o Perodo Neonatal:

w

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Anexo VII

Teste de hipersensibilidade penicilina

Materiais necessrios

Preparo da soluo

Reagente: benzilpenicilina 10.000 U/ml (P.G.) w penicilina G potssica w cloreto de sdio estril (soro fisiolgico) w frasco estril de 10 ml w seringa de 1ml w agulha 13 x 4 e / ou puntor descartvel w algodo ou papel absorvente w algodo com lcool

Soluo do teste controle: soro fisiolgico

Soluo semanal: (validade de 7 dias) w injetar 9,6 ml de soro fisiolgico em um frasco de 1 milho de unidades de penicilina G potssica (cristalina) 100.000 U/ml Soluo diria: (validade de 24 horas) w diluir 1 ml da soluo semanal em 9 ml de soro fisiolgico 10.000 U/ml preparar toda manh. Conservao: em refrigerao (2 a 8 C)

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Manual: Testes de Sensibilidade Penicilina

Testes de sensibilidade penicilina

Interpretao Conduta

Teste

Tcnica de aplicao*

Manual: Testes de Sensibilidade Penicilina

1. teste de puntura (prick-test)

1. realizar anti-sepsia com algodo embebido com um pouco de w teste de puntura negativo: quando no houver w teste de puntura positivo: lcool; interromper o teste e encaminhar alterao no local da aplicao, quanto cor ao mdico para que se tome a 2. aspirar em seringa de 1 ml a soluo diria (penicilina cristalina da pele, a prurido ou qualquer outro sinal; conduta necessria. a 1:10.000 UI) e em outra seringa a soluo controle (soro fisiolgico); w teste de puntura positivo: quando ocorrer 3. pingar 1 gota do reagente e do soro fisiolgico em espaos com ppula, eritema e/ou prurido na rea onde foi w teste de puntura positivo: distncia mnima de 2 cm na pele ntegra da face anterior do realizar o teste intradrmico; colocada a soluo de penicilina G 1:10.000 antebrao. UI de maior intensidade que a leso observada 4. para proceder puntura, h possibilidade de utilizar seringa do teste controle (soluo com soro com agulha ou puntor descartvel: fisiolgico). w utilizando agulha 13 x 4 ou similar, segurar a mesma quase paralelamente pele com o bisel para cima, realizar uma pequena presso atravs da gota e, a seguir, elevar ligeiramente a ponta da agulha sem provocar sangramento; w utilizando puntor descartvel, segurar o mesmo num ngulo de 90 em relao pele e realizar movimento de rotao.

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5. aguardar junto ao paciente 15 a 20 minutos; 6. enxugar a gota com algodo ou papel absorvente, tendo o cuidado para no encostar as solues; 7. proceder leitura.

2. teste intradrmico

1. utilizar o mesmo material do teste de puntura;

w teste intradrmico negativo: quando no w teste intradrmico negativo: houver alterao no local da aplicao, quanto realizar tratamento com 2. injetar 0,01 a 0,02 ml do soro fisiolgico (controle) e da soluo cor da pele, a prurido ou a qualquer outro penicilina; de penicilina G a 1:10.000 UI via intradrmica, utilizando agulha sinal, e no referidos pelo paciente; 13x4 ou similar na face anterior do antebrao, tambm em locais com distncia mnima de 2 cm de cada soluo haver a formao w teste intradrmico positivo : quando ocorrer w teste intradrmico positivo: de ppula com caracterstica de "casca de laranja"; encaminhar ao mdico para que elevao da ppula (com ou sem eritema no se tome a conduta necessria. seu contorno), eritema e/ou prurido na rea do 3. aguardar 15 a 20 minutos para proceder leitura. local de aplicao da soluo de penicilina cristalina 1:10.000 UI com dimetro maior do que o teste controle (soluo com soro fisiolgico).

* Sala para realizao do teste : equipamento para intervenes de urgncia: oxignio, aspirador de secrees, material de entubao, medicamentos como adrenalina e anti-histamnicos etc.(ver Manual: Testes de Sensibilidade Pencilina).

Referncias Bibliogrficas
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Equipe de elaborao deste Manual

Anete Sevciovic Grumach- Chefe da Unidade de Alergia e Imunologia do Instituto da Criana do Departamento de Pediatria- FMUSP; Comit de Alergia e Imunologia da Sociedade Paulista de Pediatria. ngela Tayra- Grupo de Epidemiologia- Programa Estadual de DST e Aids - So Paulo. Helosa Helena Souza Marques- Chefe do Grupo de Doenas Infecciosas- Instituto da Criana FMUSP; Comit de Infectologia da Sociedade Paulista de Pediatria e Brasileira de Pediatria. Luiza Harunari Matida- Grupo de Epidemiologia- Programa Estadual de DST e Aids - So Paulo. Maria Gomes Valente- Centro de Vigilncia Sanitria- Diviso Tcnica de Servios de Sade (DT- SERSA).

Revisores
Ana Lcia R. Vasconcelos - Coordenao Nacional de DST e Aids. Dirceu Greco - Presidente da Sociedade Brasileira de Alergia e Imunologia. Eduardo Campos - Coordenao Nacional de DST e Aids. Fbio Gomes - Coordenao Nacional de DST e Aids. Luiza Paiva - Coordenao Nacional de DST e Aids. Naila Janilde Seabra Santos - Programa Estadual de DST e Aids - So Paulo. Valdila Veloso - Coordenao Nacional de DST e Aids.

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