MEDIASTINO - o compartimento central da cavidade torcica.

. coberto de cada lado pela pleura mediastinal e contm todas as vsceras e estruturas torcicas, exceto os pulmes. - estende-se da abertura superior do trax at o diafragma inferiormente e do esterno e cartilagens costais anteriormente at os corpos das vrtebras torcicas posteriormente. - uma regio muito mvel, pois consiste principalmente em estruturas viscerais ocas (cheias de lquido ou ar) unidas apenas por tecido conjuntivo frouxo, frequentemente infiltrado por gordura. As principais estruturas no mediastino tambm so circundadas por vasos sanguneos e linfticos, linfonodos, nervos e gordura. - nessa regio, o tecido conjuntivo torna-se mais fibroso e rgido com a idade, assim as estruturas do mediastino tornam-se menos mveis. - dividido em superior e inferior (anterior, mdio e posterior). - o mediastino superior estende-se inferiormente da abertura superior do trax at o plano horizontal ( que inclui o ngulo esternal anteriormente e passa aproximadamente atravs da juno das vrtebras T4 e T5 posteriormente, frequentemente definido como plano transverso do trax) (f. 1.34 p. 125) - o mediastino inferior situa-se entre o plano transverso do trax e o diafragma. subdivido pelo pericrdio em anterior, mdio e posterior. O pericrdio e seu contedo (corao e as razes de seus grandes vasos) constituem o mediastino mdio. - algumas estruturas (ex: esfago) situam-se em mais de um compartimento mediastinal. PERICRDIO (MEDIASTINO MDIO) - inclui o corao e as razes do grandes vasos (aorta ascendente, tronco pulmonar e veia cava superior) que entram e saem do corao. - o pericrdio uma membrana fibrosserosa que cobre o corao e o incio de seus grandes vasos. um saco fechado formado por 2 camadas: PERICRDIO FIBROSO: camada externa resistente, contnua (funde-se) com o tendo central do diafragma (f. 1.25 p.108), o local de continuidade foi denominado ligamento pericardicofrnico. Sua superfcie interna revestida pela lmina parietal do pericrdio seroso, a qual refletida sobre o corao nos grandes vasos como a lmina visceral do pericrdio seroso. contnuo superiormente com a tnica adventcia dos grandes vasos e com a lmina pr-traqueal da fscia cervical profunda . Fixa-se na superfcie posterior do esterno pelos ligamentos esternopericrdicos. Une-se s estruturas do mediastino posterior por tecido conjuntivo frouxo. Protege o corao contra o superenchimento sbito, porque to inflexvel quanto intimamente relacionado aos grandes vasos que o perfuram superiormente. PERICRDIO SEROSO: composto principalmente por mesotlio, uma nica camada de clulas achatadas que formam um epitlio que reveste a superfcie interna do pericrdio fibroso e a superfcie externa do corao.

- o corao relativamente bem preso nesse saco fibroso.O pericrdio influenciado por movimentos do corao e dos grandes vasos, esterno e diafragma. - a cavidade pericrdica um espao virtual entre as camadas opostas das lminas parietal e visceral do percirdio seroso. Normalmente contm uma fina pelcula de lquido que permite ao corao se movimentar e bater em um ambiente sem atrito (f. 1.35 p. 127). - a lmina visceral do pericrdio seroso constitui o epicrdio, a mais externa das 3 camadas da parede cardaca. Estende-se sobre o incio dos grandes vasos, tornando-se continua lmina parietal do pericrdio seroso onde a aorta e o tronco pulmonar deixam o corao e onde VCI e VCS e veias pulmonares entram no corao. O seio transverso do pericrdio situa-se entre esses 2 grupos de vasos e as reflexes do pericrdio seroso ao seu redor, e a reflexo do pericrdio seroso ao redor dos segundo grupo de vasos define seio oblquo do pericrdio. - os seios do pericrdio formam-se durante o desenvolvimento do corao em conseqncia do pregueamento do tubo cardaco primordial. Quando o tubo cardaco se dobra, sua extremidade venosa move-se pstero-superiomente (f. 1.36 p. 128), de forma que a extremidade venosa do tubo situa-se adjacente extremidade arterial, separada apenas pelo seio transverso do pericrdio, uma passagem transversal no saco pericrdico entre as origens dos grandes vasos aferentes e eferentes (f. 1.37 p. 128). Assim, este seio situa-se posterior s partes intrapericrdicas do tronco pulmonar e a aorta ascendente , anterior VCS e superior aos trios do corao. - medida que as veias do corao se desenvolvem e se expandem, uma reflexo pericrdica que as circunda forma o seio oblquo do pericrdio, um recesso semelhante a uma bolsa na cavidade pericrdica posterior base (face posterior) do corao, formada pelo trio esquerdo (f. 1.42 c e d p.134). Este seio um saco cego. - o suprimento arterial do pericrdio (f. 1.38 p. 128) provm principalmente de um ramo fino da a. torcica interna, a a. pericardicofrnica, que frequentemente acompanha ou segue paralela ao nervo frnico at o diafragma. - h contribuies menores de sangue de: A. Musculofrnica (ramo a. torcica interna) A. brnquica, esofgica e frnica superior (ramos da aorta torcica) A. cononrias (primeiros ramos da aorta) - a drenagem venosa do pericrdio feita: V. pericardicofrnicas (tributrias das veias braquioceflicas) Sistema venoso zigo - a inervao: Nervos frnicos (c3-c5): fonte primria das fibras sensoriais Nervos vagos: funo incerta Troncos simpticos: vasomotores Obs: os nervos frnicos so nervos somticos no-viscerais apesar de sua localizao. CORAO E GRANDES VASOS - o corao uma bomba dupla, auto-ajustvel, de suco e presso.

- o lado direito do corao recebe sangue pouco oxigenado (venoso) do corpo atravs da VCS e da VCI e bombeia-o, atravs do tronco pulmonar, para ser oxigenado nos pulmes (f. 1.39 A) - o lado esquerdo do corao recebe sangue bem oxigenado dos pulmes atravs das veias pulmonares e bombeia-o para a aorta, a fim de seja distribudo para o corpo. - os sons do corao so produzidos pelo estalido de fechamento das vlvulas unidirecionais que normalmente impedem o refluxo do sangue durante as contraes do corao. - a parede de cada uma das 4 cmaras do corao (AD, VD, AE, VE) formada por 3 camadas: ENDOCRDIO: fina camada interna (endotlio e tecido conjuntivo subendotelial) ou membrana de revestimento do corao que tambm cobre suas valvas. MIOCRDIO: camada intermediria helicoidal e espessa, formada por mm cardaco. EPICRDIO: camada externa fina (mesotlio) formada pela lmina visceral do pericrdio seroso. Obs: o miocrdio mais espesso, principalmente nos ventrculos. - quando os ventrculos se contraem, eles produzem um movimento de toro devido orientao helicoidal dupla das fibras mm cardacas. Este movimento inicialmente ejeta o sangue dos ventrculos enquanto a camada espiral externa (basal) contrai, primeiro estreitando e depois encurtando o corao, reduzindo o volume das cmaras ventriculares. - as fibras musculares esto fixadas ao esqueleto fibroso do corao (f. 1.40 b p.132) que uma estrutura complexa de colgeno denso que forma 4 anis fibrosos que circundam os stios das vlvulas, um trgono fibroso direito e outro esquerdo, e as partes membranceas dos septos interatrial e interventricular. - o esqueleto fibroso do corao: 1. mantm os orifcios das valvas AV e arteriais permeveis e impede que sejam excessivamente distendidos por um aumento do volume de sangue bombeado atravs deles. 2. oferece fixao para as vlvulas (folhetos) das valvas. 3. oferece fixao para o miocrdio. 4. forma um isolante eltrico, separando os impulsos conduzidos mioentericamente dos trios e ventrculos, de forma que estes se contraiam independentemente. - o corao e as razes dos grandes vasos no interior do saco pericrdico esto relacionados anteriormente com o esterno, as cartilagens costais e as extremidades anteriores das 3-5 costelas no lado esquerdo (f. 1.41 p.133) - o corao e o saco pericrdico esto situados obliquamente, cerca de dois teros esquerda e um tero direita do plano mediano. - externamente, os trios so demarcados dos ventrculos pelo sulco coronrio ou atrioventricular, e os ventrculos direito e esquerdo so separados pelos sulcos interventriculares anterior e posterior .

- em vista anterior ou posterior, o corao parece trapezide, mas em 3 dimenses seu formato semelhante ao de uma pirmide tombada com o pice (voltado anteriormente e para a esquerda), uma base (oposta ao pice, na maioria das vezes voltada posteriormente) e 4 lados. - o pice do corao (f. 1.42 B): 1. formado pela parte nfero-lateral do ventrculo esquerdo 2. situa-se posterior ao 5 espao intercostal, aproximadamente 9 cm do plano mediano. 3. permanece imvel durante todo o ciclo cardaco 4. o local onde os sons de fechamento da valva mitral so mximos (batimento apical). O pice est situado sob o local onde os batimentos cardacos podem ser auscultados na parede torcica. - a base do corao (f. 1.42 c e d): 1. a face posterior do corao (oposta ao pice) 2. formada principalmente pelo trio esquerdo, com uma menor contribuio do trio direito 3. est voltada posteriormente em direo aos corpos das vrtebras t6-t9 e esta separada delas pelo pericrdio, seio pericrdico oblquo, esfago e pela aorta. 4. estende-se superiormente at a bifurcao do tronco pulmonar e inferiormente at o sulco coronrio. 5. recebe veias pulmonares nos lados direito e esquerdo de sua poro atrial esquerda e as veias cavas superior e inferior nas extremidades superior e inferior de sua poro atrial direita. - as quatro faces do corao (f. 1.44 a-d): FACE ESTERNOCOSTAL (ANTERIOR): formada principalmente pelo ventrculo direito. FACE DIAFRAGMTICA (INFERIOR E MAIS LISA): formada principalmente pelo VE e parte do VD, est relacionada principalmente ao tendo central do diafragma. FACE PULMONAR DIREITA: formada principalmente pelo AD FACE PULMONAR ESQUERDA: formada principalmente pelo VE, forma a impresso cardaca do pulmo esquerdo. - o corao parece trazide nas vistas anterior (f. 1.42 a e b p. 134) e posterior. Suas quatro margens so: MARGEM DIREITA (LIGEIRAMENTE CONVEXA): formada pelo AD e estendendo-se entre a VCS e VCI. MARGEM INFERIOR (OBLQUA, QUASE VERTICAL): formada pelo VD e por pqna parte do VE. MARGEM ESQUERDA (QUASE HORIZONTAL): formada pelo VE e por pqna parte da aurcula esquerda. MARGEM SUPERIOR: formada pelos trios e aurculas direitos e esquerdos em vista anterior. A aorta ascendente e o tronco pulmonar emergem dessa margem e a VCS entra no seu lado direito. Posterior aorta e o tronco pulmonar e anterior VCS, essa margem forma o limite inferior do seio transverso do pericrdio.

- o tronco pulmonar divide-se em a. pulmonares direita e esquerda. O tronco e as artrias pulmonares conduzem o sangue pouco oxigenado para oxigenao nos pulmes. 1. trio Direito - o trio direito forma a margem direita do corao e recebe sangue venoso da VCS, da VCI e do seio coronrio. - a aurcula direita uma bolsa muscular cnica que se projeta do trio direito como uma cmara adicional, aumentando a capacidade do trio enquanto se superpe aorta ascendente. - o interior do trio direito possui (f. 1.43 a e b p.136): 1. uma parte posterior lisa, com paredes finas (o seio das cavas), na qual se abrem as veias cavas (VCS e VCI) e o seio coronrio, trazendo sangue desoxigenado para o corao. 2. uma parede anterior muscular, rugosa, formada pelos msculos pectneos. 3. um stio AV direito atravs do qual o trio direito transfere o sangue desoxigenado que recebeu para o ventrculo direito. - as partes lisa e spera da parede atrial so separadas externamente por um sulco vertical superficial, o sulco terminal (f. 1.42 c p. 134), e internamente por uma crista vertical, a crista terminal (f. 1.43 a p.136). - a VCS se abre na parte superior do AD no nvel da 3 cartilagem costal direita. A VCI se abre na parte inferior do AD quase alinhada com a VCS aproximadamente no nvel da 5 cartilagem costal. - o stio do seio coronrio, um tronco venoso curto que recebe a maior parte das veias cardacas, situa-se entre o stio AV direito e o stio da VCI. - o septo interatrial que separa os trios possui uma depresso oval, do tamanho da impresso digital de um polegar, a fossa oval, que um remanescente do forame oval e sua valva no feto. 2. Ventrculo Direito - o VD forma a maior parte da face esternocostal do corao, uma pequena parte da face diafragmtica e quase toda a margem inferior do corao (f. 1.42 B p. 134). - superiormente, afila-se em um cone arterial (infundbulo), que conduz o tronco pulmonar (f. 1.44 p. 137). - o interior do VD possui elevaes musculares irregulares ( trabculas crneas). - a crista supraventricular separa a parede muscular rugosa na parte de influxo da cmara da parede lisa do cone arterial, ou parte da sada. - a parte do influxo do ventrculo recebe sangue do trio direito atravs do stio AV direito (f. 1.45 A p. 138), localizado posteriormente ao corpo do esterno no nvel de 4 e do 5 espaos intercostais. - stio AV direito circundado por um dos anis fibrosos do esqueleto fibroso do corao. O anel fibroso mantm o calibre do stio constante (suficientemente grande para permitir a passagem da ponta de 3 dedos), reisistindo dilatao que poderia resultar da passagem de sangue atravs dele com presses variadas. - a valva atrioventricular direita (f. 1.45 p. 138) protege o stio AV direito.

- as bases das vlvulas esto fixadas ao anel fibroso ao redor do stio. Como o anel fibroso mantm o calibre do stio, as vlvulas fixadas se tocam da mesma forma a cada batimento cardaco. - as cordas tendneas fixam-se s margens livres e s superfcies ventriculares das vlvulas anterior, posterior e septal, de forma semelhante fixao das cordas em um pra-quedas (f. 1.44 p. 137). - as cordas tendneas originam-se dos pices dos msculos papilares, que so projees musculares cnicas com bases fixadas parede ventricular. - os mm papilares comeam a se contrair antes da contrao do VD, tensionando as cordas tendneas e aproximando as vlvulas. Como esto fixadas aos lados adjacentes de 2 vlvulas, as cordas impedem a separao das vlvulas ou a sua inverso quando a tenso aplicada s cordas tendneas e mantida durante toda a contrao ventricular (sstole), isto , as vlvulas da valva atrioventricular direita so impedidas de sofrer prolapso (ser levadas para o AD) quando a presso ventricular aumenta. Assim, a regurgitao (fluxo retrgado) de sangue do VD para o AD impedida pelas vlvulas. - 3 mm papilares do VD correspondem s vlvulas da valva atrioventricular direita: MM PAPILAR ANTERIOR: maior e mais proeminente dos 3, origina-se na parede anterior do VD; suas cordas tendneas se fixam s vlvulas anterior e posterior da valva atrioventricular direita. MM PAPILAR POSTERIOR: menor que o mm anterior, pode ter vrias partes. Origina-se da parede inferior do VD, e suas cordas tendneas se fixam s vlvulas posterior e septal da valva atrioventricular direita. MM PAPILAR SEPTAL: origina-se no septo interventricular, e suas cordas tendneas se fixam s vlvulas anterior e septal da valva atrioventricular direita. - o septo interventricular, formado por partes muscular e membrancea, uma divisria forte, posicionada obliquamente entre os ventrculos direito e esquerdo (f. 1.42 A e 1.44 p.134 e 137), formando parte das paredes de cada um. - devido presso arterial muito maior no VE, a parte msucular do septo interventricularm que forma a maior parte do septo, tem a espessura igual ao restante da parede do VE (duas a trs vezes mais espessa que a parede do VD) e salienta-se para a cavidade do VD. - superior e posteriormente, uma membrana fina, parte do esqueleto fibroso do corao (f. 1.40 p.132), forma a parte membrancea do septo interventricular, muito menor. - no lado direito, a vlvula septal da valva atrioventricular direita fixada ao meio dessa parte membrancea do esqueleto fibroso (f. 1.44 p.137). Isso significa que interiormente vlvula a membrana um septo interventricular, mas superiormente vlvula um septo atrioventricular, separando o trio direito do VE. - a trabcula septomarginal (banda moderadora) um feixe muscular curto que atravessa a cmara ventricular direita da parte inferior do septo interventricular at a base do mm papilar anterior. Essa trabcula importante pq conduz parte do ramo direito do fascculo AV, uma parte do complexo estimulante do corao at o mm papilar anterior. Esse atalho atravs da

cmara parece reduzir o tempo de conduo permitindo a contrao coordenada do mm papilar anterior. - a entrada de sangue no VD (trato de influxo) ocorre posteriormente, e quando o ventrculo se contrai, a sada de sangue para o tronco pulmonar (trato de sada) ocorre superiormente e para a esquerda (f. 1.44 B p. 137). Consequentemente, o sangue faz um trajeto em formato de U no VD, mudando de direo em cerca de 140. Essa mudana de direo acomodada pela crista supraventricular, que direciona o fluxo de entrada para a cavidade principal do ventrculo e o fluxo de sada para o cone arterial em direo ao stio do tronco pulmonar. - a valva pulmonar (f. 1.44 e 1.45 p. 137 e 138) situada no pice do cone arterial situa-se no nvel da 3 cartilagem costal esquerda. 3. trio Esquerdo - forma a maior parte da base do corao (f. 1.42 C e D p. 134). - os pares, avalvulares, de veias pulmonares direita e esquerda entram no trio de paredes finas (f. 1.46 p. 140) - a aurcula esquerda muscular, tubular, sua parede trabeculada com msculos pectneos, forma a parte superior da margem esquerda do corao e cavalga a raiz do tronco pulmonar (f. 1.42 A e B p. 134). - uma depresso semilunar no septo interatrial indica o assoalho da fossa oval (f. 1.46 A p. 140), a crista adjacente a vlvula do forame oval. - o interior do AE possui: 1. uma parte maior com paredes lisas e uma aurcula muscular menor, contendo mm pectneos. 2. 4 veias pulmonares (duas superiores e duas inferiores) que entram em sua parede lisa) (f. 1.46 A-C) 3. uma parede ligeiramente mais espessa que a o AD. 4. um septo interatrial que se inclina posteriormente e para a direita. 5. um stio AV esquerdo atravs do qual o AE transfere o sangue oxigenado que recebe das veias pulmonares para o VE (f. 1.46 B p. 140). 4. Ventrculo Esquerdo - o VE forma o pice do corao, quase toda sua face esquerda (pulmonar) e margem esquerda, e a maior parte da face diafragmtica. (f. 1.42 e 1.47 p. 134 e 141) - como a presso maior aqui, o VE trabalha mais que o VD. - o interior do VE possui (f. 1.47 p. 141) : 1. paredes que so 2 a 3 vezes mais espessas do que as paredes do VD. 2. paredes que so cobertas principalmente com uma tela de trabculas crneas que so mais finas e mais numerosas que as do VD. 3. uma cavidade cnica mais longa que a do VD. 4. msculos papilares anterior e posteriores maior que os do VD. 5. uma parte de sada, spero-anterior, no-muscular, de parede lisa, o vestbulo da aorta, levando ao stio da aorta e valva da aorta. 6. uma valva atrioventricular esquerda (mitral) com 2 vlvulas que guarda o stio AV esquerdo (f. 1.45 e 1.47 A p. 138 e 141) 7. um stio da aorta situado em sua parte pstero-superior direita e circundado por um anel fibroso, ao qual esto fixadas as vlvulas direita, posterior e esquerda, a parte ascendente da aorta comea no stio da aorta.

- a valva atrioventricular esquerda (mitral) possui 2 vlvulas, anterior e posterior. O adjetivo mitral deriva da semelhana da valva com a mitra usada pelos bispos. Esta valva est localizada posteriormente ao esterno no nvel da 4 cartilagem costal. Cada uma das suas vlvulas recebe cordas tendneas de mais de um mm papilar. - as cordas tendneas se tornam tensas logo antes e durante a sstole, impedindo que as vlvulas sejam foradas para o AE. Enquanto atravessa o VE, a corrente sangunea sofre2 mudanas de trajeto em ngulo reto, que juntas resultam em uma mudana de direo de 180. Esta inverso de fluxo ocorre ao redor da vlvula anterior da valva atrioventricular esquerda (f. 1.47 B p. 141). - a valva da aorta, situada entre o VE e a parte ascendente da aorta, posicionada obliquamente (f. 1.45 p. 138). Est localizada posteriormente ao lado esquerdo do esterno no nvel do 3 espao esternocostal. Valvas do Tronco Pulmonar e da Aorta - todas as 3 vlvulas da valva do tronco pulmonar (anterior, direita e esquerda), bem como as vlvulas da valva da aorta (posterior, direita e esquerda) so cncavas quando vistas de cima. - as vlvulas no possuem cordas tendneas para sustent-las. So menores em rea do que as vlvulas das valvas AV, e a fora exercida sobre elas menor que a metade daquela exercida sobre as vlvulas das valvas atrioventriculares direita e esquerda. - as vlvulas projetam-se para a artria, mas so pressionadas em direo (e no contra) s suas paredes quando o sangue deixa o ventrculo (f. 1.48 p. 142). - aps o relaxamento do ventrculo (distole), a retrao elstica da parede do tronco pulmonar ou da aorta fora o sangue de volta para o corao. Entretanto, as vlvulas se abrem como bolsas enquanto recebem fluxo sanguneo invertido, unindo-se para fechar completamente o stio, sustentando umas s outras e evitando o retorno de qualquer quantidade significativa de sangue para o ventrculo. - imediatamente superior a cada vlvula semilunar, as paredes das origens do tronco pulmonar e da aorta so ligeiramente dilatadas, formando um seio. Os seios do tronco pulmonar e da aorta so os espaos na origem do tronco pulmonar e parte ascendente da aorta entre a parede dilatada do vaso e cada vlvula semilunar (f. 1.45 B e 1.47 A). O sangue presente nos seios e a dilatao da parede impedem a aderncia das vlvulas parede do vaso, o que poderia impedir o fechamento. - a abertura da artria cononria direita no seio da aorta direito, a abertura da artria coronria esquerda no seio da aorta esquerdo, e numa artria origina-se do seio da aorta posterior (no-coronrio). Vascularizao e Inervao do Corao - os vasos sanguneos do corao compreendem as a. coronrias e veias cardacas, que conduzem o sangue que entra e sai da maior parte do miocrdio (f. 1.49 e 1.50 p.144 e 145).

- o endocrdio e parte do tecido subendocrdico localizado imediatamente externo ao endocrdio recebem oxignio e nutrientes por difuso ou por microvascularizao diretamente das cmaras do corao. - os vasos sanguneos do corao so afetados pelas inervaes simptica e parassimptica. - as a. coronrias, os primeiros ramos da aorta suprem o miocrdio e epicrdio. As a. coronrias direita e esquerda originam-se dos seios da aorta na regio proximal da parte ascendente da aorta e seguem por lados opostos do tronco pulmonar (f. 1.49 e 1.50 p. 144 e 145). - as a. coronrias suprem os trios e ventrculos. - a a. coronria direita (ACD) origina-se do seio da aorta direito da parte ascendente da aorta e passa para o lado direito, seguindo pelo sulco coronrio (f. 1.48 e 1.49 A p. 142 e 144). - prxima a sua origem, a ACD geralmente emite um ramo do n sinoatrial, que nutre o n AS (f. 1.49 A p. 144). A ACD ento desce no sulco coronrio e emite o ramo marginal direito, que supre a margem direita do corao enquanto segue em direo ao pice do corao (mas no alcana). Aps emitir essa ramo, a ACD vira para a esquerda e continua no sulco coronrio at a face posterior do corao. Na cruz do corao (a juno dos septos e paredes das 4 cmaras cardacas), a ACD d origem ao ramo do n atrioventricular, que supre o n AV (f. 1.49 A-C). - a a. coronria direita d origem ao grande ramo interventricular posterior, que desce no sulco IV posterior em direo ao pice do corao. Este ramo supre as reas adjacentes de ambos os ventrculos e envia ramos interventriculares septais perfurantes para o septo IV (f. 1.49 C). O ramo terminal (ventricular esquerdo) da ACD continua por uma curta distncia no sulco conorrio. - normalmente, ACD supre: 1. o AD 2. maior parte do VD. 3. parte do VE (a face diafragmtica) 4. parte dp septo IV 5. o septo SA ( em 60% das pessoas) 6. o septo AV (em 80% das pessoas) - a a. coronria esquerda (ACE) origina-se do seio da aorta esquerdo da parte ascendente da aorta (f. 1.48 p. 142), segue entre a aurcula esquerda e lado esquerdo do tronco pulmonar, e segue no sulco coronrio (f. 1.49 A e B). - em aproximadamente 40% das pessoas, o ramo do n AS origina-se do ramo circunflexo da ACE e ascende na face posterior do AE para o n SA. Quando entra no sulco coronrio a ACE divide-se em 2 ramos, o ramo IV anterior (ramo descendente anterior esquerdo) e o ramo circunflexo (f. 1.49 A e C). - o ramo IV anterior segue ao longo do sulco IV at o pice do corao. Aqui, ele faz a volta ao redor da margem inferior do corao e frequentemente anastomosa-se com o ramo IV posterior da a. coronria direta (f. 1.49 B). Este ramo supre partes adjacentes de ambos os ventrculos. Em muitas pessoas, o ramo IV anterior da origem a um ramo lateral (diagonal) , que desce sobre a face anterior do corao (f. 1.49 A).

- o ramo circunflexo da ACE, menor, segue o sulco coronrio ao redor da margem esquerda do corao at a sua face posterior. A artria marginal esquerda, um ramo do ramo circunflexo, segue a margem esquerda do corao e supre o ventrculo esquerdo. Na maioria das vezes, o ramo circunflexo da ACE termina no sulco coronrio na face posterior do corao, antes de chegar cruz (f. 1.49 B). - normalmente, a ACE supre: 1. o AE 2. a maior parte do VE 3. parte do VD 4. a maior parte do septo interventricular, incluindo o feixe AV 5. o n AS - comum haver variaes nos padres de ramificao e distribuio das artrias coronrias. - os ramos das artrias coronrias geralmente so considerados artrias terminais, artrias que suprem regies do miocrdio que no possuem anastomoses suficientes com outros grandes ramos para manter a viabilidade do tecido caso haja ocluso. Entretanto, h anastomoses entre ramos das artrias coronrias, subepicrdicos ou miocrdicos, e entre essas artrias e os vasos extracardacos, como os vasos torcicos. - o corao drenado principalmente por veias que se abrem no seio coronrio e parcialmente por pequenas veias que drenam para o trio direito (f. 1.51 p.147). - o seio coronrio, a principal veia do corao, um canal venoso largo que segue da esquerda para direita na parte posterior do sulco coronrio. Recebe a veia cardaca magna em sua extremidade esquerda e a veia interventricular posterior e veias cardacas parvas em sua extremidade direita. A veia posterior do ventrculo esquerdo e a veia marginal esquerda tambm se abrem no seio coronrio. - a veia cardaca magna a principal tributria do seio coronrio. Sua primeira parte (veia interventricular anterior) comea perto do pice do corao e ascende com o ramo IV anterior da ACE. No sulco coronrio, vira-se para a esquerda, e sua segunda parte segue ao redor do lado esquerdo do corao com o ramo circunflexo da ACE, para chegar ao seio coronrio (aqui est havendo uma situao incomum: o sangue est fluindo na mesma direo em um par formando por artria e veia). A veia cardaca magna drena as reas do corao supridas pela ACE. - a veia cardaca parva acompanha o ramo marginal direito da ACD. Assim, essas suas veias drenam a maior parte das reas comumente supridas pela ACD. - a veia oblqua do trio esquerdo (de Marshall) um vaso pequeno relativamente sem importncia aps o nascimento, que desce sobre a parede posterior do AE e funde-se veia cardaca magna para formar o seio coronrio (definindo o incio do seio). Obs: a veia oblqua remanescente da VCS embrionria. - alguma veias cardacas no drenam atravs do seio coronrio. Algumas veias anteriores do VD comeam sobre a face anterior do VD, cruzam sobre o

sulco coronrio e,e em geral, terminam diretamente no AD, algumas vezes elas entram na veia cardaca parva. - as veias cardacas mnimas so pequenos vasos que comeam nos leitos do miocrdio e se abrem diretamente nas cmaras do corao, principalmente trios. Embora sejam denominadas veias, so comunicaes sem vlvulas com os leitos capilares do miocrdio e podem conduzir sangue das cmaras cardacas para o miocrdio. MEDIASTINO SUPERIOR - situa-se superiormente ao plano transverso do trax, que atravessa o ngulo do esterno e a juno das vrtebras T4 e T5 (f. 1.54 p.156). - o seu contedo (f. 1.55 A e B 1.56 p. 156, 157 e 158): 1. Timo 2. grandes vasos, com as veias (braquioceflicas e VCS) anteriores s artrias (arco da aorta e as razes de seus principais ramos tronco braquioceflico, artria cartida comum esquerda e artria subclvia esquerda) e nervos relacionados (nervo frnico e vago e o plexo cardaco de nervos). 3. a continuao inferior das vsceras cervicas ( traquia anteriormente e esfago posteriormente) e nervos relacionados (nervo larngeo recorrente esquerdo). 4. ducto torcico e troncos linfticos. TIMO - um rgo linfide primrio, localizado na parte inferior do pescoo e na parte anterior do mediastino superior (f. 1.55 A e 1.56). Situa-se posteriormente ao manbrio e estende-se para o mediastino anterior, anteriormente ao pericrdio fibroso. Aps a puberdade, o timo sofre involuo gradual e amplamente substitudo pro gordura. GRANDES VASOS - as veias braquioceflicas so formadas posteriormente s articulaes esternoclaviculares (EC) pela unio das veias jugular interna e subclvia. - no nvel da margem inferior da 1 cartilagem costal direita, as veias braquioceflicas unem-se para formar a VCS (f. 1.55 B e 1.56 B) - a veia braquioceflica esquerda tem comprimento maior que o dobro da veia direita, pq passa do lado esquerdo para o direito, passando sobre as faces anteriores das razes dos 3 principais ramos do arco da aorta (f. 1.55 B). Desvia sangue da cabea, do pescoo e membro superior esquerdo para o AD. - a veia cava superior reconduz o sangue de todas as estruturas superiores ao diafragma, exceto os pulmes e o corao. Segue inferiormente e termina no nvel da 3 cartilagem costal, onde entre no AD do corao. A VCS situa-se do lado direito di mediastino superior, ntero-lateral traquia e psterolateral parte ascendente da aorta. A metade terminal da VCS situa-se no mediastino mdio, onde est ao lado da parte ascendente da aorta e forma o limite posterior do seio transverso do pericrdio (f. 1.37 p. 128). - o nervo frnico direito situa-se entre a VCS e a pleura mediastinal. - a parte ascendente da aorta comea do stio da aorta. Seus nicos ramos so as artrias coronrias, que tem origem nos seios da aorta. A parte

ascendente da aorta intrapericrdica (f. 1.55 B), por essa razo e como est situada inferior ao plano transverso do trax, considerada pertencente ao mediastino mdio. - o arco artico, a continuao curva da parte ascendente da aorta (f. 1.56 A e 1.57) comea posterior 2 articulao esternocostal (EC) direita no nvel do ngulo do esterno, curva-se superior e posteriormente para a esquerda, e depois inferiormente. O arco da aorta ascende anterior artria pulmonar direita e bifurcao da traquia, atingindo seu pice do lado esquerdo da traquia e do esfago, enquanto passa sobre a raiz do pulmo esquerdo. O arco da aorta termina tornando-se a parte torcica da aorta posterior 2 articulao EC esquerda. O arco da veia zigo ocupa uma posio correspondente no lado direito da traquia sobre a raiz do pulmo direito, embora seu contedo esteja fluindo na direo oposta (f. 1.53). Os ramos habituais do arco da aorta so tronco braquioceflico, artria cartida comum esquerda e artria subclvia esquerda (f. 1.57 e 1.58 A). - o tronco braquioceflico, o primeiro e maior ramo do arco da aorta, originase posterior ao manbrio, onde anterior traquia e posterior veia braquioceflica esquerda (f. 1.55 B, 1.56 A e B e 1.58 A). Ascende sperolateralmente para atingir o lado direito da traquia e a articulao EC direita, onde se divide nas artrias cartida comum direita e subclvia direita . - a artria cartida comum esquerda, o segundo ramo do arco da aorta, origina-se posterior ao manbrio, ligeiramente posterior e esquerda do tronco braquioceflico. Ascende anterior artria subclvia esquerda e inicialmente situa-se anterior traquia e depois a sua esquerda. Entra no pescoo seguindo posterior articulao EC esquerda. - a artria subclvia esquerda, o terceiro ramo do arco, origina-se da parte posterior do arco da aorta, imediatamente posterior artria cartida comum esquerda. Ascende lateral traquia e artria cartida comum esquerda atravs do mediastino superior, no emite ramos no mediastino . Quando sai do trax e entra na raiz do pescoo, passa posterior articulao EC esquerda. NERVOS DO MEDIASTINO SUPERIOR - os nervos vagos saem do crnio e descem atravs do pescoo psterolaterais s artrias cartidas comuns (f. 1.58 A). - o nervo vago direito entra no trax anterior artria subclvia direita, onde d origem ao nervo larngeo recorrente direito (f. 1.58 A-C). Esse nervo passa ao redor da artria subclvia direita e ascende entre a traquia e o esfago para suprir a laringe. - o nervo vago direito passa posterior veia braquioceflica direita, VCS e raiz do pulmo direito. Aqui, divide-se em muitos ramos, que contribuem para o plexo pulmonar direito (f. 1.58 C). Em geral, o nervo vago direito deixa esse plexo como um nico nervo e segue at o esfago, onde se divide novamente e envia fibras para o plexo nervoso esofgico. O nervo vago direito tambm d origem nervos que contribuem para o plaxo cardaco. - o nervo vago esquerdo desce no pescoo posterior artria cartida comum esquerda (f. 1.58 A). Entra no mediastino entre a artria cartida comum esquerda e a artria subclvia esquerda. separado posteriormente do nervo frnico pela veia intercostal superior esquerda. Quando o nervo vago esquerdo curva-se medialmente na margem inferior do arco da aorta, emite o

nervo larngeo recorrente esquerdo, que ascende at a laringe entre a traquia e o esfago (f. 1.53, 1.55 B. 1.58 A-C e 1.59). O nervo vago esquerdo segue posterior raiz do pulmo esquerdo, onde se divide em muitos ramos que contribuem para o plexo pulmonar esquerdo. O nervo deixa esse plexo como um nico tronco e segue at o esfago, onde se junta s fibras do nervo vago direito no plexo nervoso esofgico (f. 1.58 B e C). - os nervos frnicos (f. 1.58 A) suprem o diafragma com fibras motoras e sensitivas. Tambm enviam fibras sensitivas para o pericrdio e a pleura mediastinal. Cada nervo entra no mediastino superior entre a artria subclvia e a origem da veia braquioceflica. O fato de que os nervos frnicos seguem anteriores s razes dos pulmes uma forma importante de distingui-los dos nervos vagos, que seguem posteriores s razes . - o nervo frnico direito segue ao longo do lado direito da veia braquioceflica direita, da VCS e do pericrdio sobre o trio direito. Tambm segue anterior raiz do pulmo direito e desce no lado direito da VCI at o diafragma, que perfura perto da abertura da cava (f. 1.60 A p.164). - o nervo frnico esquerdo desce entre as artrias subclvia e cartida comum esquerdas. Cruza a superfcie esquerda do arco da aorta anterior ao nervo vago esquerdo e passa sobre a veia intercostal superior esquerda.Depois, desce anterior raiz do pulmo esquerdo e segue ao longo do pericrdio fibroso, superficial ao trio e ventrculo esquerdos do corao, onde perfura o diafragma esquerda do pericrdio (f. 1.60 B). TRAQUIA - a traquia desce anterior ao esfago entra no mediastino superior, inclinandose um pouco para a direita do plano mediano (f. 1.55 A e B, 1.58 B e C e 1.59). A face posterior da traquia plana no local onde est em contato com o esfago (f. 1.56 B). - a traquia termina no nvel do ngulo do esterno, dividindo-se nos brnquios principais direito e esquerdo (f. 1.56 A e 1.59). A traquia termina acima do nvel do corao e no um componente do mediastino posterior. ESFAGO - um tubo fibromuscular que se estende da faringe at o estmago (f. 1.56 A e B, 1.58 B e C, 1.59, 1.60 A e 1.61). Entra no mediastino superior entre a traquia e a coluna vertebral, onde situa-se anterior aos corpos das vrtebras T1-T4. Inicialmente, inclina-se para a esquerda, mas empurrado de volta para o plano mediano pelo arco da aorta. - no mediastino superior, o ducto torcico geralmente se situa no lado esquerdo do esfago, profundamente (medial) ao arco da aorta (f 1.59 e 1.60 B). - inferior ao arco, o esfago inclina-se novamente para a esquerda, enquanto se aproxima e atravessa o hiato esofgico no diafragma (f. 1.61). MEDIASTINO POSTERIOR - a parte posterior do mediastino inferior. Est localizado inferior ao plano transverso do trax, anterior s vrtebras t5-t12, posterior ao pericrdio e ao diafragma, entre a pleura parietal dos dois pulmes (f. 1.56 A e 1.58 C).

- contm a parte torcica da aorta, o ducto torcico e troncos linfticos, linfonodos mediastinais posteriores, as veias zigo e hemizigo, o esfago e plexo nervoso esofgico. PARTE TORCICA DA AORTA - a continuao do arco da aorta (f. 1.58 C, 1.59, 1.60 B, 1.61 e 1.62). Comea no lado esquerdo da margem inferior do corpo da vrtebra T4 e desce no mediastino posterior nos lados esquerdos das vrtebras T5-T12. Enquanto desce, aproxima-se do plano mediano e desloca o esfago para a direita. - a parte torcica da aorta situa-se posterior raiz do pulmo esquerdo (f. 1.59 e 1.60B), pericrdio e esfago. Termina (com mudana para o nome parte abdominal da aorta) anterior margem inferior da vrtebra t12 e entra no abdmen atravs do hiato artico no diafragma (f. 1.61). O ducto torcico e a veia zigo ascendem em seu lado direito e a acompanham atravs desse hiato. - no trax, os ramos viscerais mpares do plano vascular anterior so as artrias esofgicas (geralmente 2 mas at 5) f. 1.62 B. Os ramos viscerais pares do plano lateral so representadas pelas artrias brnquicas. Os ramos parietais pares da parte torcica da aorta que se originam pstero-lateralmente so as nove artrias intercostais posteriores, que suprem todos, exceto os 2 espaos intercostais superiores, e as artrias subcostais (originam-se da parte torcica da aorta mas seguem abaixo do diafragma). ESFAGO - desce do mediastino superior para o mediastino posterior, seguindo posterior e depois direita do arco da aorta (f. 1.58 C, 1.59 e 1.61), e posterior ao pericrdio e AE. a relao posterior primria da base do corao. Em seguida, desvia-se para a esquerda e atravessa o hiato esofgico no diafragma no nvel da vrtebra T10, anterior aorta. - comprimido por 3 estruturas: 1. o arco da aorta. 2. o brnquio principal esquerdo. 3. diafragma. DUCTO TORCICO E TRONCOS LINFTICOS - o maior canal linftico do corpo. O ducto torcico conduz a maior parte da linfa do corpo para o sistema venoso, aquele dos membros inferiores, cavidade plvica, cavidade abdominal, membro superior esquerdo, lado esquerdo do trax, da cabea e pescoo, isto , com exceo do quadrante superior direito. - o ducto torcico origina-se da cisterna do quilo e ascende atravs do hiato artico no diafragma (f. 1.61). Ascende no mediastino posterior entre a parte torcica da aorta sua esquerda, a veia zigo sua direita, o esfago anteriormente e os corpos vertebrais posteriormente. No nvel da vrtebra T4, T5 ou T6, o ducto torcico cruza para o lado esquerdo, posterior ao esfago, e ascende at o mediastino superior. - o ducto torcico geralmente drena para o sistema venoso perto da unio das veias jugular interna e subclvia esquerdas (o ngulo venoso esquerdo ou a origem da veia braquioceflica esquerda (f. 1.62 e 1.63 A)) mas pode se abrir na veia subclvia esquerda (f. 1.61).

VASOS E LINFONODOS DO MEDIASTINO POSTERIOR - os linfonodos mediastinais posteriores (f. 1.63 A e B) situam-se posteriores ao pericrdio, onde esto relacionados ao esfago e parte torcica da aorta. - a parte torcica da aorta e seus ramos j foram discutidos. - o sistema venoso zigo, de cada lado da coluna vertebral, drena para as paredes do dorso e traco-abdominais (f. 1.63 A e 1.64 A e B), bem como as vsceras do mediastino. Esse sistema apresenta grande variao em relao a origem, trajeto, tributrias e anastomoses. - a veia zigo e sua principal tributria, a veia hemizigo, geralmente se originam nas razes oriundas da face posterior da VCI e/ou veia renal, respectivamente, que se fundem com as veias lombares ascendentes. - a veia zigo forma uma via colateral entre a VCS e a VCI e drena sangue das paredes posteriores do trax e abdmen. Ascende no mediastino posterior, passando perto das faces direitas dos corpos das 8 vrtebras torcicas inferiores. Curva-se sobre a face superior da raiz do pulmo direito para se unir VCS. Alm das veias intercostais posteriores, a veia zigo comunica-se com os plexos venosos vertebrais que drenam o dorso, as vrtebras e as estruturas do canal vertebral. A veia zigo tambm recebe as veias mediaistinais, esofgicas e brnquicas. - a veia hemizigo origina-se no lado esquerdo pela juno das veias subcostal esquerda e lombar ascendente. Ascende no lado esquerdo da coluna vertebral, posterior parte torcica da aorta, at a vrtebra T9. Aqui, cruza para a direita, posterior aorta, ao ducto torcico e esfago e se une veia zigo. - a veia zigo acessria une-se veia zigo. Algumas vezes a veia hemizigo acessria se une veia hemizigo e drena com ela na veia zigo. MEDIASTINO ANTERIOR - a menor subdiviso do mediastino (f. 1.34 p. 125), situa-se entre o corpo do esterno e os mm transversos do trax e pericrdio posteriormente. continuo com o mediastino superior no ngulo do esterno e limitado inferiormente pelo diafragma. - formado por tecido conjuntivo frouxo (ligamentos esternopericrdicos), gordura, vasos linfticos, alguns linfonodos e ramos dos vasos torcicos internos. - em lactentes e crianas, o mediastino anterior contm a parte inferior do timo. Em casos incomuns, este rgo linfide pode estender-se at o nvel das 4s cartilagens costais.