433

Perspectivas da regulao na sade suplementar diante dos modelos assistenciais Perspectives of the regulation in the health insurance face the model assistance

TEMAS LIVRES FREE THEMES

Deborah Carvalho Malta 1 Luiz Carlos de Oliveira Ceclio 2 Emerson Elias Merhy 3 Tlio Batista Franco 4 Alzira de Oliveira Jorge 5 Mnica Aparecida Costa 5

1 Departamento Materno Infantil e Sade Pblica da Escola de Enfermagem/ UFMG. Av. Alfredo Balena 190, sala 519. EE/UFMG, 30130-100 Belo Horizonte MG. dcmalta@ufmg.br 2 Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp e Programa Integrado de Sade Coletiva da PUC-Campinas 3 Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp. 4 Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte. 5 Hospital das Clnicas/UFMG.

Abstract This study discusses the advances and limits of governmental regulation in the health insurance and intends to serve as a map of the integrality of the assistance provided by following the continuum care. The user would be monitored according to a established course of therapeutic plan, led by a process of service provision and not by a logic bent on frivolous consumption (of service). This mechanism allows the state to employ regulating parameters and criteria for the control the quality of the care provided. Key words Health insurance, Governmental regulation, Integrality assistance, Continuum care

Resumo O atual trabalho discute os avanos e limites da regulao pblica da sade suplementar e prope mapear a integralidade da assistncia pelo acompanhamento da linha do cuidado. Discute um modelo no qual o usurio deveria ser acompanhado segundo determinado projeto teraputico institudo, comandado por um processo de trabalho cuidador, e no por uma lgica indutora de consumo. Esse mecanismo visaria assegurar a qualidade da assistncia prestada. Palavras-chave Sade suplementar, Planos e seguros sade, Regulao pblica, Integralidade da assistncia, Linha do cuidado

434
Malta, D. C. et al.

Introduo
A poltica de sade no Brasil seguiu, nos anos 80, uma trajetria paradoxal: de um lado, a concepo universalizante, de outro, obedecendo s tendncias estruturais organizadas pelo projeto neoliberal, concretizaram-se prticas caracterizadas pela excluso social e reduo de verbas pblicas. Em funo dos baixos investimentos em sade e conseqente queda da qualidade dos servios, ocorreu uma progressiva migrao dos setores mdios para os planos e seguros privados (Malta, 2001). A expanso da Sade Suplementar nas ltimas dcadas foi significativa, estimando-se segundo os dados da PNAD/98, em 38,7 milhes o nmero de brasileiros cobertos por pelo menos um plano de sade, o que corresponde a 24,5% da populao do Pas (IBGE, 2000). Esses nmeros expressam as profundas alteraes que a prestao dos servios de sade vem sofrendo, colocando na agenda governamental a necessidade do estabelecimento de um ordenamento jurdico legal para o setor, que incorpore a regulamentao desse mercado privado e a definio das suas responsabilidades. Essa regulamentao iniciou-se em 1998, mediante a lei 9.656/98 e aprofundou-se com a lei 9.661/00, que criou a Agncia Nacional de Sade Suplementar, mas ainda existe um grande percurso na sua consolidao (Brasil, 1998; 2000a). Convive-se com uma grande heterogeneidade nos padres de qualidade do setor, fragmentao e descontinuidade da ateno, que comprometem a efetividade e a eficincia do sistema como um todo, atingindo as redes de cuidados bsicos, especializados e hospitalares, que atendem a clientela de planos de sade. A chamada assistncia mdica supletiva adquire inmeros formatos na prestao da assistncia e esses numerosos aspectos devem ser melhor conhecidos. O atual trabalho procura abrir o debate sobre os diferentes modelos assistenciais praticados na sade suplementar, visando ao maior conhecimento do setor e orientao da ao regulatria do Estado. A sade suplementar composta pelos segmentos das autogestes, medicinas de grupo, seguradoras e cooperativas. Denomina-se autogesto os planos prprios patrocinados ou no pelas empresas empregadoras, constituindo o subsegmento no comercial do mercado de planos e seguros. As autogestes totalizam cerca de 300 empresas e aproximadamente 4,7 milhes de beneficirios. O grupo heterog-

neo, incluindo as grandes indstrias de transformao, entidades sindicais, empresas pblicas, at empresas com pequeno nmero de associados (CIEFAS, 2000; Bahia 2001). O subsegmento comercial compreende as cooperativas de trabalho mdico Unimeds e cooperativas odontolgicas, as empresas de medicina de grupo (incluindo as filantrpicas) e as seguradoras. As seguradoras, vinculadas ou no a bancos, representam a modalidade empresarial mais recente no mercado de assistncia mdica suplementar, com 16% do contingente de pessoas cobertas por planos privados de sade. As cooperativas de trabalho mdico, as Unimeds, possuem 25% dos clientes de planos de sade e se organizaram, a partir da iniciativa de mdicos, com a argumentao da ameaa de perda da autonomia da prtica mdica e da mercantilizao da medicina. As medicinas de grupo, constitudas inicialmente por grupos mdicos aliados ao empresariado paulista, so atualmente responsveis por quase 40% dos beneficirios da assistncia mdica supletiva. Esse segmento se organizou em torno de proprietrios/acionistas de hospitais, criando redes de servios e credenciando hospitais e laboratrios, j que existia um comprador de servios que lhes garantia um mercado seguro. O surgimento do setor se deu a partir de meados da dcada de 1960, com o denominado convnioempresa entre a empresa empregadora e a empresa mdica (medicina de grupo), estimulados pela Previdncia Social, que repassava subsdios per capita pelo servio prestado, prtica essa que foi decisiva no empresariamento da medicina (Mdici, 1992).

A implantao da regulao pblica na assistncia suplementar

O debate sobre o tema da regulao na assistncia suplementar ainda muito incipiente no pas. A lei 9.656/98 introduziu novas pautas no mercado como: a ampliao de cobertura assistencial, o ressarcimento ao SUS, o registro das operadoras, o acompanhamento de preos pelo governo, a obrigatoriedade da comprovao de solvncia, reservas tcnicas, a permisso para a atuao de empresas de capital estrangeiro, dentre outras. Segundo Bahia (2001), existem divergncias quando se discute qual o objeto e a intensidade dessa regulao. Para alguns, a regula-

435
Cincia & Sade Coletiva, 9(2):433-444, 2004

mentao visa corrigir/atenuar as falhas do mercado com relao assimetria de informaes entre clientes, operadoras e provedores de servios. A regulao deveria ento atuar minimizando a seleo de riscos, por parte das empresas de planos, que preferem propiciar cobertura aos riscos lucrativos e por parte de clientes, que tendem a adquirir seguros/planos, em razo de j apresentarem alguma manifestao do problema de sade preexistente. As crticas produzidas dentre os diversos atores variam conforme a sua origem, insero social e defesa dos interesses que representam. Nesse sentido, os rgos de defesa dos consumidores, como o Instituto de Defesa do Consumidor (IDEC), pontuam, por exemplo, a armadilha aos idosos, apontada como a permisso da adoo de preos diferenciados entre os mais jovens e mais velhos, e a permisso de no coberturas. Os rgos de defesa do consumidor, com as entidades mdicas, questionam a no cobertura de todas as patologias, a autonomia na solicitao dos procedimentos, a remunerao dos profissionais, dentre outros. As cooperativas mdicas questionam os prazos de adaptao s leis, a obrigatoriedade e constitucionalidade do ressarcimento, as dificuldades impostas aos pequenos planos e empresas regionais, no que se refere s exigncias de coberturas. As medicinas de grupo pontuam os prazos de adaptao s leis, a ilegalidade quanto retroatividade, as muitas exigncias que levam ao aumento dos custos dos produtos. As seguradoras criticam que o modelo criado tornouse muito expandido com regras de difcil execuo (Figueiredo, 2002). Os embates sobre a regulamentao pblica se estenderam at o aparelho de Estado. Enquanto o Ministrio da Fazenda defendia uma regulao governamental de menor intensidade atravs da Susep, onde o centro era a regulao econmica e financeira, o Ministrio da Sade defendia uma ao mais efetiva do Estado, colocando a regulao tambm no aspecto assistencial. O modelo da regulao bipartite, feita pela Susep e pelo MS se arrastou at a criao da ANS, pela lei 9.961/00, que definiu por um rgo regulador nico, saindo vitoriosa a tese do Ministrio da Sade (Mesquita, 2002). Sua criao significou um importante passo na regulao do mercado, ampliando o papel de regulao e controle da assistncia. Um passo importante na regulao constituiu-se na implantao do ressarcimento ao SUS, em 2000. Este foi concebido para desesti-

mular o atendimento de clientes de planos de sade em estabelecimentos da rede pblica e privada conveniada ao SUS. O ressarcimento ainda polmico entre as operadoras e ainda existem inmeras dificuldades no processo de retorno do recurso desembolsado aos cofres pblicos (Brasil, 2003). O processo de regulao ainda incipiente e torna-se necessrio o enfrentamento de temas mais complexos e estruturantes como o desafio de entender a natureza dessa regulao, seus avanos e limites, a dimenso da organizao do subsetor, o financiamento da oferta de servios, as modalidades assistenciais, suas redes e a complexidade dessas relaes. A compreenso do modelo assistencial praticado s se faz na medida em que entendemos o processo de regulao existente. Visando facilitar a compreenso da dimenso do processo regulatrio, utilizamos um diagrama para facilitar a visualizao da cartografia do campo regulatrio da ANS, possibilitando o mapeamento dos campos de interveno (Figura 1). Designamos o campo A (regulao da regulao ou macrorregulao), como o campo constitudo, pela legislao e regulamentao (Legislativo, Executivo/ANS, CONSU Conselho de Sade Suplementar), as leis 9.656/98 e 9.961/2000, as resolues normativas, operacionais, instrues, dentre outras, ou seja, O brao do Estado que se projeta sobre o mercado (Brasil, 1998; 2000). O campo B constitui o campo da auto-regulao ou regulao operativa, isto , as formas de regulao que se estabelecem entre operadoras, prestadores e beneficirios. No espao relacional 1 ocorrem as relaes entre operadoras e prestadores; o espao relacional 2 aquele em que se estabelecem as transaes entre as operadoras e os beneficirios; j o espao relacional 3 marca o encontro dos beneficirios com os prestadores (Figura 1). O mapeamento dessas relaes torna mais fcil a caracterizao do espao regulatrio. Com esse diagrama, discutiremos algumas questes visando interrogar o modelo regulatrio e de assistncia praticado. O marco regulatrio da lei 9.656 mostrouse ampliado e abrangente. Institui premissas de regulao da sade financeira do mercado e definiu os limites das coberturas, dando garantias assistenciais aos usurios. Ao instituir os tipos de segmentao e o rol de procedimentos obrigatrios definiu um padro de cobertura e de assistncia. A implementao dessa regula-

436
Malta, D. C. et al.

Figura 1 A cartografia do campo regulatrio da ANS.

Campo A Regulao da Regulao

ANS Operadoras
v

v v

Prestadores
v

3
v

2 Compradores/ Beneficirios
v

Campo B Auto-Regulao Operativa

Fonte: Ceclio (2003)

o pblica tem-se mostrado fragmentada com diferentes linhas de interveno simultneas e no articuladas. Trs nfases podem ser identificadas na atuao da ANS: a primeira voltada para a regulao da sade financeira das operadoras, ou seja, da sua capacidade de se estabelecer no mercado, honrando os compromissos na prestao da assistncia sade dos seus beneficirios; a segunda, sob a perspectiva do direito dos consumidores, focaliza os contratos e a relao de consumo, definindo como eixo principal de atuao o processo de fiscalizao; a terceira tem como centro a questo dos produtos, seja na sua composio de cobertura, seja no seu preo. Esse modelo de regulao no se articulou em torno de um nico eixo que definisse claramente as perspectivas regulatrias da instituio. Nessa prtica institucional fragmentada, a perspectiva de regulao do setor como produtor de sade encontra-se incipiente. Ou seja, a questo da produo da sade no adquiriu a centralidade necessria para nortear o processo regulatrio. Existe um dficit de conhecimento e de ferramentas que possibilitem essa nova

perspectiva de interveno. O mercado tem atuado livremente e uma nova prtica do estado implica a aquisio de saberes e competncias que subsidiem essa nova forma de operar. Embora ainda no seja uma prtica comum, as operadoras podem ser gestoras da sade dos seus beneficirios, ou seja, podem estabelecer aes cuidadoras, implicando no s a promoo, mas tambm a garantia do acesso e a qualidade da assistncia ofertada. Visando garantia dessas prticas pelas operadoras, o Estado precisa intervir no campo B, ou na regulao operativa, regulando a relao entre operadora, prestadores de servios e beneficirios (Figura 2). A regulao do Estado nesse nvel dever ser precedida por um processo de apreenso dessa dimenso, compreendendo como esses mecanismos assistenciais ocorrem no cotidiano. Uma outra questo levantada que, para fazer frente lei 9.656/98, as operadoras e prestadores tm desenvolvido mecanismos microrregulatrios para sobreviver ao mercado e regulao da ANS. Alguns desses mecanismos so conhecidos, como a instituio de protocolos,

437
Cincia & Sade Coletiva, 9(2):433-444, 2004

Figura 2 Fluxograma da Linha de Produo do Cuidado em Sade

Entrada/ Call Center

Ambulatrio Consulta

Exame consulta especializada procedimento internao

Retorno

Tratamento realizado

Sada

Resultado

Produto final: Usurio cuidado. Autonomizao. Monitorar por indicadores de sade

Fonte: Franco (2003), modificado.

de mecanismos de referncia e fluxos que dificultam a solicitao de alguns procedimentos, o co-pagamento, fatores moderadores, dentre outros. A existncia desses mecanismos de microrregulao resulta na fragmentao do cuidado, que se torna centrado na lgica da demanda e da oferta do que foi contratado e no na lgica da produo da sade, do cuidado. O modo de operar a assistncia passa a se tornar centrado na produo de atos desconexos, no articulados. Assim as operadoras trabalham, no com a produo da sade, mas com a idia de evento/sinistralidade. A sade torna-se para o mercado um produto e no um bem. Mesmo quando se investe em atividades de promoo e preveno, esse componente entra mais como produto de marketing do que como diretriz do modelo assistencial, visando de fato ao cuidado sade. Nesse contexto, quando se avalia a hiptese de que as operadoras/prestadores na sade suplementar podem ser gestores do cuidado e que isso pode ser regulado pelo estado, verifica-se que esta idia no se sustenta a partir da atual configurao do mercado de sade brasileiro e da prtica regulatria vigente na sade suplementar, que atua predominantemente no espao da macro-regulao. Para a viabilizao

desta nova perspectiva de regulao h que se repensar e intervir sobre as prticas assistenciais vigentes, instituindo uma nova forma de operar o processo regulatrio, intervindo no campo B. Isso implica, portanto, investigar essas relaes, mapear como as operadoras esto impondo os seus mecanismos regulatrios ao mercado (gesto por pacote, glosas, auditorias), como os prestadores reagem a esses mecanismos, buscando maior eficincia, produzindo reduo de custos, ampliando a competitividade entre si ou a sobrevivncia no mercado. Estamos nos referindo a como entender o espao relacional 1 (Figura 1). Ainda no campo B (Figura 1), cabe tambm mapear o espao relacional beneficiriosprestadores, ou o espao relacional 2, principalmente considerando o microespao de encontro entre o usurio e a equipe de sade, em especial, a relao mdico-paciente. Cabe portanto compreender como os prestadores/mdicos esto reagindo e instituindo outros mecanismos de microrregulao, ou seja, atuando centrados no poder mdico. Cabe indagar se essa relao busca se pautar pela produo da qualidade em sade, pelo processo de informao do usurio/beneficirio e de produo de

438
Malta, D. C. et al.

sua autonomia, ou, ao contrrio, em funo da presso das operadoras, se a relao entre os prestadores/mdicos e clientes tem-se pautado pela reduo de custos, restrio de exames e procedimentos. Nesse espao cabe indagar se essa relao pode se pautar por uma lgica mais cuidadora, mais relacional e resolutiva, ou por outro modelo relacional mais autoritrio. No espao relacional 3 beneficirios-operadoras, o debate central passa por temas como a seleo de riscos (barreiras entrada dos segurados no sistema, excluindo os de alto risco), risco moral ou moral hazard (aumento da utilizao de servios pelos usurios, quando coberto), quebra da integralidade do cuidado por parte da operadora, no garantindo o cuidado contratado e a busca da garantia de direito, por parte dos usurios (Almeida, 1998). Constata-se um grande esforo regulatrio da ANS na construo de uma agenda da regulao, concentrada no campo A, cabendo ao Estado discutir tambm a atuao sobre o campo da regulao operativa, ou no campo B. Este ltimo constitui o centro de reflexo do atual trabalho, ou seja, como ampliar a compreenso sobre as questes que ocorrem no cotidiano dessas relaes (campo B), visando ampliar o olhar do Estado/ANS, para que estabelea uma nova interveno nesse espao, atuando sobre o Modelo de Assistncia praticado (Figura 2). A importncia desse mapeamento consiste na caracterizao das tendncias dos atores em cena, suas tenses e disputas, fundamentando uma nova interveno do Estado. Pretende-se construir competncia para exercer a regulao no campo da regulao operativa (que fortemente auto-regulada), ou seja, atuar no espao da microrregulao do mercado de sade. Esse campo se apresenta como um campo de disputas e negociaes, configurando um territrio instvel e em constantes deslocamentos (Ceclio, 2003). Implica aproximar-se do objeto em questo, e propiciar o dilogo com as questes formuladas. Para esse percurso, iremos buscar discutir o conceito de modelo assistencial, o desenho da linha de cuidado.

O processo de trabalho e os modelos assistenciais em sade

Modelo assistencial consiste na organizao das aes para a interveno no processo sade-doena, articulando os recursos fsicos, tecnolgicos e humanos, para enfrentar e resolver

os problemas de sade em uma coletividade. Podem existir modelos que desenvolvam exclusivamente intervenes de natureza mdicocurativa e outros que incorporem aes de promoo e preveno; e ainda outros que suportem servios que simplesmente atendem s demandas, aguardando os casos que chegam espontaneamente e aqueles que atuem ativamente sobre os usurios, independentemente de sua demanda (Paim, 1999). Autores como Merhy et al. (1992) discutem a dimenso articulada dos saberes e da poltica na determinao da forma de organizar a assistncia: Modelo tcnico assistencial constitui-se na organizao da produo de servios a partir de um determinado arranjo de saberes da rea, bem como de projetos de aes sociais especficos, como estratgias polticas de determinado agrupamento social (Merhy et al., 1992). Para efeito deste trabalho adotaremos a compreenso de Merhy et al. (1992), assumindo que os modelos assistenciais incorporam uma dimenso articulada de saberes e tecnologias de grupos sociais que, apoiados na dimenso poltica, disputam como organizar a assistncia. No que se refere ao modelo de assistncia na sade suplementar h que se indagar sobre os mecanismos de acesso aos diferentes nveis de complexidade e a resolubilidade dessas aes. Essas caractersticas so fundamentais na anlise do modelo assistencial, remetendo-nos concluso da indissolubilidade da discusso da regulao e da assistncia, na garantia do acesso rede de servios em todos os nveis. A ao cuidadora implica mecanismos de responsabilizao por parte da operadora e dos produtores de servios, implica cuidados especficos, em ao integral, na qual no ocorrem a interrupo e a segmentao do cuidado. Visando aprofundar essas questes iremos discutir a linha de cuidado, como mecanismo adequado para a anlise do usurio no seu percurso assistencial. Nesse desenho abordaremos inicialmente o processo de trabalho em sade, a relao que ocorre no cotidiano envolvendo usurios e produtores de servios, as disputas colocadas, as tenses. Dessa forma iremos buscar elementos que nos revelem com mais clareza a assistncia prestada, as interaes ocorridas entre o usurio, o prestador e a operadora. O diagnstico da crise estrutural do setor sade e do esgotamento da forma de se produzir sade, segundo as diretrizes biologicistas do

439
Cincia & Sade Coletiva, 9(2):433-444, 2004

ensino mdico e os interesses de mercado, vem sendo discutido h dcadas por diversos autores: Donangelo (1976), Campos (1992), Merhy (1992); Ceclio, (1994). No modelo mdico produtor de procedimentos, ou modelo mdico hegemnico, a assistncia sade se tornou algo extremamente sumrio, centrado no ato prescritivo que produz o procedimento, no sendo consideradas as determinaes do processo sade-doena centradas nas condies sociais, ambientais e relacionadas s subjetividades, valorizando apenas as questes biolgicas. Outro problema do modelo atual est no seu custo, extremamente elevado, porque utiliza como insumos principais para a produo recursos tecnolgicos centrados em exames e medicamentos, como se estes tivessem um fim em si mesmo e fossem capazes de restabelecer a sade por si s. So produzidos atos desconexos sem uma interveno articulada e cuidadora, reduzindo-se a eficcia da assistncia prestada. Para se repensar novas modelagens assistenciais, assentadas em diretrizes com a integralidade do cuidado, h que se aprofundar o debate sob novos fundamentos tericos, particularmente sobre a natureza do processo de trabalho, particularmente a sua micropoltica e a sua importncia na compreenso da organizao da assistncia sade. Propostas alternativas de modelagem dos servios de sade buscam incorporar outros campos de saberes e prticas em sade e configurar outras formas de organizao da assistncia anti-hegemnicas. Estas aes diferenciadas na produo da sade operam tecnologias voltadas para a produo do cuidado, apostam em novas relaes entre trabalhadores e usurios, tentando construir um devir para os servios de sade, centrado nos usurios e suas necessidades e estabelecendo um contraponto crise vivida pela sade. O trabalho em sade possui especificidades que o diferenciam dos outros trabalhos, pois implica um espao relacional, envolvendo o usurio e o produtor. Mesmo com os atravessamentos das operadoras e administradoras, essa relao intercessora entre o cliente e o produtor de sade se d em ato, em cada encontro e produz momentos criativos, carregados de subjetividades que so determinantes no processo de recuperao da sade. Portanto, ao falar de modelo assistencial, a dimenso do processo de trabalho em sade no pode ser de maneira alguma preterida, pois

depende essencialmente do trabalho humano, vivo e em ato, sendo essa caracterstica fundamental e insubstituvel. O consumo de aes de sade difere do consumo de servios em geral, pois no se operam escolhas livres no ato da deciso do consumo. O usurio no se porta como um consumidor comum diante da mercadoria, em funo de ser desprovido de conhecimentos tcnicos e por no deter as informaes necessrias para a tomada de deciso sobre o que ir consumir. No cabem as premissas comuns ao mercado, como a livre escolha e a concorrncia. Muitas vezes o consumo em sade imposto por situaes de emergncia, quando at a escolha do servio e do profissional torna-se muitas vezes imposta por outros determinantes, como, por exemplo, a proximidade e a disponibilidade. Reanalisaremos alguns conceitos que se tornam fundamentais para subsidiar os marcos tericos desse trabalho, dentre eles, o do trabalho vivo, que se refere ao trabalho em ato, o trabalho criador; liberado pelos profissionais de sade no momento do ato cuidado; o seu oposto, o trabalho morto, que consiste no trabalho aprisionado e mecnico, comum nas linhas de produo, mas tambm pode estar presente na sade quando comandado pelas tecnologias duras (equipamentos, exames) e leve-duras (saberes bem estruturados como a clnica mdica, a psicanlise, a epidemiologia, os protocolos delas decorrentes). O desejvel que o trabalho vivo em sade opere com as tecnologias leves (saberes que resultam na produo do cuidado em sade), liberando assim o potencial transformador e qualificando a assistncia (Merhy, 1997; Malta & Merhy, 2003). Na sade, mesmo que o trabalho vivo seja capturado pelas tecnologias mais estruturadas, ou, duras e leve-duras, ou se estiver submetido ao controle empresarial, o espao intercessor referente ao encontro entre o usurio e o profissional de sade abre possibilidades de mudanas e de atos criativos, sempre podendo ser recriado. Este encontro singular e opera usualmente em ato, tornando difcil capturar o trabalho vivo. Este espao relacional sempre conflituoso, tenso, existindo diversas possibilidades de desdobramentos, tornando-se um momento especial, portador de foras instituintes (Merhy, 2002). A potencialidade desse encontro pode ser entretanto amordaada, em funo do modelo de assistncia praticado e dos seus pressupostos; poderamos afirmar que, na maioria

440
Malta, D. C. et al.

das vezes, os espaos intercessores so preenchidos pela voz do profissional de sade e pela mudez do usurio. Essa relao em sade deveria ser no objetal, comandada pelo autoritarismo do profissional e baseada na mudez do usurio, mas do tipo interseo-partilhada, ou seja, onde acontecessem trocas, compartilhamentos, seja pela tica do profissional, pela sua disponibilidade de liberao de saberes e atos cuidadores, seja pela busca do usurio em restabelecer sua autonomia. O espao intercessor o lugar que revela estas disputas das distintas foras e mesmo que se torne invadido pelas foras institudas, as foras instituintes estaro sempre gerando rudos em seu interior, at o momento em que esta lgica funcional rompida (Merhy, 2002).

Formatos de modelos assistenciais na sade suplementar

A compreenso da importncia de se operar sobre o trabalho vivo, visando ao seu controle e, assim, reformulao do processo produtivo, j vem de longa data. Desde o sculo 19, Taylor estudou a gerncia cientfica e como expropri-la do seu processo criativo, visando maximizao dos lucros, evoluiu com o fordismo, o toyotismo, Total Quality Control e outros. Recentemente nos EUA, desenvolveu-se por parte das administradoras de planos e seguros uma interveno sobre o processo de trabalho, visando sua captura e o direcionamento para outras lgicas, no no sentido da sua publicizao e do seu direcionamento para prticas em prol do usurio, ao contrrio, a servio do capital. Essa perspectiva significa um novo ciclo, uma nova captura do trabalho, em que novamente o capital percebe a importncia do trabalho vivo e introduz mecanismos de regulao do mesmo, atravs da ateno gerenciada. Segundo Iriart (2000), a ateno gerenciada se caracteriza pela organizao de servios de ateno sade sob o controle administrativo de grandes organismos privados, financiados pela captao de usurios. Estes organismos intermediam a relao entre produtores de servios e consumidores, e um ator fundamental o capital financeiro. A ateno gerenciada representa o controle do ato mdico, operando a relao custo/efetividade, alterando a lgica de produo do cuidado. A ateno gerenciada no tem a priori uma preocupao com a produo do cuidado,

do ponto de vista do atendimento s necessidades do usurio, mas uma ao reguladora externa, visando reduo de custos. O processo de trabalho permanece centrado no modelo de produo de procedimentos. Um elementochave no processo de implantao da ateno gerenciada a introduo de um auditor, ou administrador, que autoriza os procedimentos, guiado por protocolos tcnico, que controlam os atos mdicos, limitando-os de acordo com a eficincia pretendida do sistema. O auditor regula o cuidado, segundo a lgica administrativa e metas de consumo/receitas (Franco, 2002). Essa prtica vem sendo reproduzida por operadoras de planos e administradoras no somente no mercado americano, mas so difundidas sem fronteiras, representando uma nova reconfigurao do capital, absorvendo estratgias que visem ao novo controle do setor. Por isso, repensar o processo de trabalho a partir da sua micropoltica to vital para a sade suplementar, podendo ser uma nova perspectiva na recriao de uma nova forma de atuar. Como criar novos formatos do trabalho em sade, que se pautam pela resposta ao sofrimento dos usurios? Como buscar novas formas de prestao de assistncia que possam dar proteo ou resoluo aos problemas dos usurios? Como os modelos de assistncia podem romper com a fragmentao e descompromisso hoje existentes? Como pactuar um modelo nos pressupostos de garantia do acesso, acolhimento aos clientes, responsabilizao, estabelecimento de vnculo e integralidade da assistncia? Como democratizar a relao profissional e usurio? Seria possvel criar espaos de acolhida s demandas e sugestes dos clientes na gesto do cuidado? Torna-se um desafio construir outros referenciais, orientando a regulao a partir da tica do usurio. Visando aprofundar essa reflexo iremos levantar a discusso das redes de cuidado e as suas implicaes nessa nova modelagem. As linhas de produo do cuidado como analisadoras do modelo assistencial A linha do cuidado parte da premissa da produo da sade de forma sistmica, a partir de redes macro e microinstitucionais, em processos dinmicos, s quais est associada a imagem de uma linha de produo voltada ao fluxo de assistncia ao beneficirio, centrada em seu campo de necessidades. A linha do cui-

441
Cincia & Sade Coletiva, 9(2):433-444, 2004

dado pressupe produtos, clientela e qualidade da assistncia, sendo alimentada por recursos/insumos que expressam as tecnologias a serem consumidas durante o processo de assistncia ao beneficirio, funcionando de forma sistmica e operando vrios servios. Esta tem incio na entrada do usurio, seja em servios de urgncia, consultrios ou clnicas da rede de operadora. A partir deste lugar de entrada, abre-se um percurso que se estende conforme as necessidades do beneficirio por servios de apoio diagnstico e teraputico, especialidades, ateno hospitalar e outros (Merhy & Ceclio, 2003). O fluxo pressupe um nvel de acompanhamento, ou de responsabilizao da operadora/prestador/cuidador por esse usurio. O consumo de tecnologias duras (exames, imagens, procedimentos) implicar o retorno ao cuidador, que definir sempre pela necessidade de novos procedimentos, ou pela instituio de determinada teraputica. A figura do cuidador central e pressupe o uso intenso da tecnologia leve (saberes, capacidade de deciso do profissional). Este um espao relacional pleno de subjetividades, implicando o encontro entre o usurio e o cuidador. O caminhar pela linha de cuidado pressupe a existncia de uma rede de servios que suporte as aes necessrias, o projeto teraputico adequado quele usurio, que comandar o processo de trabalho e o acesso aos recursos disponveis assistncia. No se faz esse percurso de forma impessoal, mecnica, desvinculada de sentimentos e impresses. Essa dimenso tem se deslocado no processo assistencial atual, centrado em procedimentos, atos desconexos e fragmentados, como que substituindo os mecanismos de responsabilizao. A retomada de uma perspectiva de um projeto teraputico adequado a cada usurio na sua singularidade, implica um fluxo contnuo e monitorado pelos atores que figuram como gestores do cuidado, ou cuidadores. A anlise da linha de cuidado possibilita mapear os recursos disponveis nos diversos segmentos da sade, avaliar as tecnologias utilizadas para assistir o beneficirio, quanto ao tipo, fluxos, mecanismos de regulao, tentativas de negao de acesso, utilizao dos recursos das clnicas especializadas, vigilncia sade, promoo e os rudos produzidos. Ao analisar o caminhar do usurio na linha, pode-se verificar se este fluxo est centrado no campo de necessidades dos usurios, de-

terminado pelo suposto projeto teraputico que lhe indicado, a sua acessibilidade aos servios, comodidade, segurana no atendimento, acompanhamento, tratamento, orientao e promoo, ou ao contrrio, se ocorre a fragmentao ou interrupo da assistncia. O esperado um caminhar na rede de servios que seja seguro, sem obstculos, pois isto garantir a qualidade da assistncia. A linha de produo do cuidado no se encerra no momento em que estabelecido o projeto teraputico, ela deve continuar no acompanhamento deste usurio para garantir a integralidade do cuidado, conforme fluxograma (Figura 2). Cada etapa deste fluxograma configura um microprocesso de trabalho especfico, determinado pelos atos de cada produtor de servios/ profissional de sade envolvido. Cada microunidade produtiva (consultrio mdico, laboratrio e outras) fornece insumos umas s outras. Os processos existentes em cada etapa estaro integrados ou no, dependendo do modelo em curso. A seguir citamos alguns fatores que podem romper ou fragmentar a linha de cuidado: a) A ausncia das prticas de promoo e preveno pode ser determinante do estmulo entrada na rede de servios. Exemplos simples como a prtica de vacinao em idosos, a criao de grupos de acompanhamentos de hipertensos, diabticos, idosos, gestantes e puericultura poderiam vincular clientelas especficas e evitar consumos desnecessrios de servios. Enquanto essa prtica no for assentada em responsabilidade concreta da operadora, muitas aes mais complexas e desnecessrias sero praticadas. Muitas vezes essa ao tem sido substituda por peas de marketing, anncios nos sites das operadoras, mas no uma prtica efetiva. b) Deficincia da rede de servios (insuficincia do apoio diagnstico teraputico), inexistncia de ofertas especficas (alta complexidade, exames no cobertos, carncias) e outros. Pode-se interrogar, por exemplo, se a rede de servios oferecida pela operadora insuficiente seja pelo nmero, seja pelas especialidades e/ou complexidade disponveis. Neste caso, o usurio, diante de sua necessidade, no encontra resposta na rede disponibilizada pela operadora. O mais comum , no momento da adeso ao plano da operadora, ser apresentada uma suposta rede credenciada e no momento da necessidade essa rede no se encontrar efetivamente sua disposio.

442
Malta, D. C. et al.

c) A segmentao dos planos (plano hospitalar, plano ambulatorial, plano obsttrico, plano odontolgico), ou a contratao de um plano com cobertura limitada. A segmentao por si s pressupe a interrupo da linha do cuidado, pois os planos segmentados resultam no parcelamento do cuidado. No plano ambulatorial, as consultas de urgncia, mesmo quando necessrias, no so seguidas da internao, tornando novamente o usurio responsvel por encontrar a soluo para seus problemas. d) Atitudes de desresponsabilizao do cuidador (no vinculao, saber insuficiente, negao ou cerceamento de uso de tecnologias adequadas, retardo ou no fechamento do diagnstico, no oferta de mecanismo de acolhida s demandas agudas). Esse aspecto resulta na fragmentao da assistncia, pois a mesma est centrada na execuo de procedimentos. No existe um cuidador, o que resulta na repetio de procedimentos desnecessrios, tornando a ateno mais onerosa e ineficiente. e) Atitudes de cerceamento ao acesso por parte da operadora. A regulao do cuidado por parte da operadora est centrada no processo restritivo, existindo inmeros passos e autorizaes para o acesso ao cuidado (call center adiando as entradas fila de espera, limites de exames, limites de dirias de UTI, restrio a retornos). Baseados numa falsa lgica de racionalidade, esto colocadas restries quantitativas e qualitativas a procedimentos, bem como o no atendimento a patologias especficas. Outra forma de restrio constitui-se no no acesso a tecnologias especficas como prteses e procedimentos de alta complexidade e custo. f) Prestador com falta de insumos, perda de exames, qualidade questionvel na prestao de assistncia. Essa interrupo ocorre quando a rede prpria e/ou contratada pela operadora, devido poltica de conteno de custos, apresenta um nvel de qualidade que no responde pelas necessidades de ateno do usurio. Faltam mecanismos racionais na escolha de prestadores, como seleo por critrios de eficincia, mecanismos de avaliao da qualidade do servio prestado ou monitoramento de indicadores de avaliao da satisfao dos usurios. Para evitar a fragmentao do cuidado dever-se-ia operar em outro formato do modelo assistencial, comandado por um processo de trabalho cuidador, que oriente esse percurso. Quando isso no existe, o usurio faz o seu prprio caminhar pelas redes de servios, induzindo consumo de procedimentos. Essa pr-

tica altamente perversa, podendo levar a erros diagnsticos, acessos negados, procedimentos mais onerosos e no efetividade do cuidado. Muitas vezes s o usurio consegue recuperar a histria da sua peregrinao, sendo o seu prprio fio condutor. O grande desafio consiste em restabelecer uma nova prtica, centrada no estmulo promoo da sade, preveno, referenciada no vnculo e na responsabilizao. A prpria operadora poderia estimular a prtica da vinculao a cuidadores, mapeando certos grupos de risco (idosos, diabticos, hipertensos), ou certos ciclos de vida (gestantes, menores de 1 ano) e estimulando os usurios a se vincularem a cuidadores. Estes ltimos teriam usurios cadastrados e fariam acompanhamento sistemtico, com retornos programados, definindo projetos teraputicos adequados a cada situao, estimulando a participao em grupos educativos, o acompanhamento e monitoramento desses usurios com algum risco diferenciado. No caso da gestante de alto risco implicaria tambm a definio de centros de referncia ao parto; no caso das crianas menores de 1 ano, o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, avaliao do uso das vacinas, alimentao, pronto atendimento s intercorrncias; no caso dos hipertensos e idosos, o acompanhamento da medicao de uso contnuo, a garantia do atendimento aos casos agudos, enfim, a garantia da continuidade do processo, o contato quando o retorno no foi cumprido, a informao sobre as intercorrncias, possveis internaes e de todo o processo assistencial. A linha de cuidado pode ser acompanhada e monitorada, tomando-se situaes traadoras, como marcadoras dos eventos atpicos. O evento sentinela constitui-se em evento no esperado e cuja deteco serve de alerta para determinado fato sob observao (Pereira, 2000). A monitorizao das linhas de cuidado na assistncia suplementar poder ser iniciada a partir das informaes existentes no Sistema de Informao de Produtos (SIP), no Sistema de Informao de Nascidos (Sinasc) e no Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM). Algumas ocorrncias podem ser tratadas como evento sentinela, por exemplo, o bito infantil, ou materno, levantando-se por operadora os bitos ocorridos e desencadeando um processo investigativo das suas causas. Os comits de bito infantil e materno so uma realidade no pas, investigando as causas de bito (Brasil, 2002b).

443
Cincia & Sade Coletiva, 9(2):433-444, 2004

Trabalhar com dados epidemiolgicos na avaliao desses estabelecimentos no uma prtica na sade suplementar, no existe sistematizao de avaliao da qualidade do desempenho dos estabelecimentos da rede conveniada. Coloca-se ento o desafio de implantar um sistema de informao baseado em informaes individuais, que possibilite capturar dados de forma contnua, avaliao de srie histrica, comparando o desempenho dos prestadores, o surgimento de agravos inusitados que necessitam de acompanhamento, a notificao obrigatria, enfim, subsidiando a tomada de deciso. Essa discusso deve ser enfrentada pelo Ministrio da Sade e ANS, visando implantao das bases de dados similares ao SUS, com registros individualizados de todos os pacientes, ou o Sistema de Informao da Sade Suplementar.

Concluso
O Estado brasileiro e a Constituio Federal definem suas intencionalidades, e seus princpios, materializados atravs do Sistema nico de Sade, que se prope universal, integral e equnime. Ao setor privado cabe organizar-se de forma complementar ao pblico. Por isso, o estudo de modelos assistenciais em sade suplementar no desvinculado do entendimento global do funcionamento do SUS. A compreenso e a regulao da assistncia supletiva deve considerar as experincias e modelagens produzidas no pblico, com o objetivo de compar-las e assim estabelecer novos conhecimentos. A atuao do Estado na sade suplementar tem como marco a aprovao da lei 9.656/98, que estabeleceu um novo patamar no processo de regulao; entretanto h que se aprofundar a natureza dessa regulao visando garantir a assistncia sade e a produo do cuidado. Coloca-se o desafio de entender como se estruturam os modelos assistenciais vigentes na sade suplementar, identificando o modo como as operadoras de planos de sade vm se organi-

zando para a oferta dos servios de sade, de forma a garantir a assistncia com qualidade aos seus usurios, responsabilizando-se pelo seu processo sade/doena. O modelo comumente praticado na sade em geral e na suplementar, em particular, consiste em uma prtica fragmentada, centrada em produo de atos, predominando a desarticulao e as inmeras queixas dos usurios. Para a superao desse cenrio impe-se um novo referencial, assentado no compromisso tico com a vida, com a promoo e a recuperao da sade. Nesse sentido discutimos a importncia de abordar a assistncia de forma integrada, articulando-se todos os passos na produo do cuidado e no restabelecimento da sade. Prope-se mapear a integralidade da assistncia pelo acompanhamento da linha do cuidado, evitando-se assim a sua fragmentao. Cada usurio dever ser acompanhado segundo determinado projeto teraputico institudo, comandado por um processo de trabalho cuidador, e no por uma lgica indutora de consumo. Torna-se um desafio para a sade suplementar incorporar em seu processo assistencial os debates colocados no processo de trabalho, estabelecendo novas vertentes analticas para avaliar a eficcia e a efetividade do seu papel na prestao de ateno sade. A Agncia Nacional de Sade Suplementar dever discutir novos mecanismos de macro e especialmente de microrregulao e apontar para o estabelecimento de novos formatos de interveno. Sobretudo a sade suplementar deve trabalhar sob o prisma da preveno, da promoo, estimulando essa prtica em todos os seus prestadores, no como marketing da operadora, mas como prtica cotidiana de fato incorporada. Esses pontos deveriam se tornar novos referenciais e diretrizes do modelo assistencial na sade suplementar, visando garantia do acesso aos cuidados necessrios, o vnculo, a responsabilizao para com o usurio e a integralidade da assistncia e o monitoramento contnuo dos resultados alcanados.

444
Malta, D. C. et al.

Referncias bibliogrficas
Almeida C 1998. O mercado privado de servios de sade no Brasil: panorama atual e tendncias da assistncia mdica suplementar. Ipea, Braslia. Bahia L 2001. Planos privados de sade: luzes e sombras no debate setorial dos anos 90. Cincia & Sade Coletiva 6(2):329-339. Brasil 2003. Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS). Relatrios para gestores. Nacional. Cadastro de Beneficirios. DIDES. Brasil 1998. Lei 9.656. Dispe sobre os Planos de Assistncia Sade. Braslia. Brasil 2000a. Lei 9.661. Dispe sobre a criao da ANS. Brasil 2002b. Ministrio da Sade. Os comits de preveno morte infantil e materna. Disponvel em <www. saude.gov.br>. Acessado em fevereiro de 2002. Campos GWS 1992. A sade pblica e a defesa da vida. Hucitec, So Paulo. Ceclio LCO (org.) 1994. Inventando a mudana na sade. Hucitec, So Paulo. Ceclio LCO 2003. Relatrio parcial da pesquisa Mecanismos de regulao adotados pelas operadoras de planos de sade no Brasil. ANS/DIPRO/GGTAP. Ciefas 2000. Pesquisa Nacional sobre Sade nas Empresas. So Paulo. Donangelo MC 1976. Sade e sociedade. Duas Cidades, So Paulo. Figueiredo LF 2002. O processo de regulamentao dos planos e seguros de sade. Oficina Imaginando e Operando a Gesto da Assistncia no mbito da Sade Suplementar: Textos de Apoio. ANS/DIPRO/GGTAP, Rio de Janeiro. Franco TB 2003. Relatrio parcial do projeto de pesquisa Estudo e Desenvolvimento de Modelo de Garantias Assistenciais para ANS. ANS/DIPRO/GGTAP. Franco TB 2002. Trabalho e transio tecnolgica na sade. Projeto para qualificao tese de doutorado. FCM. Unicamp, Campinas. IBGE 2000. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios. Acesso e utilizao de servios de sade 1998. Ministrio do Planejamento. Brasil. Rio de Janeiro. Iriart AC 2000. Ateno gerenciada: instituinte a reforma neoliberal. Tese de doutorado. DMPS/FCM/Unicamp. Campinas. Malta DC & Merhy EE 2003. A micropoltica do processo de trabalho em sade, revendo alguns conceitos. Revista Mineira de Enfermagem 7(1):61-66, jan./jul. Malta DC 2001. Buscando novas modelagens em sade, as contribuies do Projeto Vida e Acolhimento para a mudana do processo de trabalho na rede pblica de Belo Horizonte, 1993-1996. Tese de doutorado. Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp, Campinas. Mdici AC 1992. Incentivos governamentais ao setor privado de sade no Brasil. Revista de Administrao Pblica. 26(2): 79-115. Abr/jun. Merhy EE 1997. Em busca do tempo perdido: a micropoltica do trabalho vivo em sade, pp. 71-112. In EE Merhy & R Onocko (orgs). Agir em sade. Um desafio para o pblico. Hucitec-Lugar Editorial, So Paulo-Buenos Aires. Merhy EE 2002. Sade: A cartografia do trabalho vivo. Hucitec, So Paulo. Merhy EE, Ceclio LCO & Nogueira RC 1992. Por um modelo tecno-assistencial da poltica de sade em defesa da vida. Cadernos da 9a Conferncia Nacional de Sade. Descentralizando e Democratizando o Conhecimento. Vol. 1. Braslia. Merhy EE & Ceclio LCO 2003. A integralidade do cuidado como eixo da gesto hospitalar. Unicamp, Campinas. Mimeo. Mesquita MAF 2002. A regulamentao da assistncia da sade suplementar: legislao e contexto institucional, pp. 66-133. In Regulao e sade. Estrutura, evoluo e perspectivas da assistncia mdica suplementar. ANS. Ministrio da Sade, Rio de Janeiro. Paim JS 1999. Polticas de descentralizao e ateno primria sade, pp. 489-503. In Rouquayrol & Almeida. Epidemiologia e sade. 5a ed. MEDSI, Rio de Janeiro. Pereira MG 2000. Epidemiologia teoria e prtica. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro.

Artigo apresentado em 19/9/2003 Aprovado em 19/12/2003 Verso final apresentada em 24/1/2004