FEBRE MACULOSA

FEBRE MACULOSA
Nomes populares
Pintada, Febre que Pinta, Febre Chitada, Tifo Exantemtico de So Paulo, Febre Paculosa das Montanhas Rochosas ou Febre Maculosa do Novo Mundo.

Agente causador
Rickettsia rickettsii, da famlia Rickettsiaceae, parasito intracelular obrigatrio, com caracterstica de bactria gram negativa.

Espcies acometidas
O agente etiolgico foi isolado em ces, gambs e coelhos silvestres entre outros. Foi demonstrado que muitas espcies de animais, em especial os roedores, apresentam uma rickettsemia prolongada e de alto ttulo. O homem um hospedeiro acidental.

Sintomas nos seres humanos

A sintomatologia clnica aparece de 2 a 14 dias depois da picada do carrapato. A doena inicia-se de forma sbita e se caracteriza por febre, calafrios, cefalia, dores musculares, articulares e sseas.

Sinais clnicos nos animais

Na maioria dos hospedeiros naturais a infeco no aparente. Ces infectados experimental ou naturalmente podem apresentar febre alta, dor abdominal, depresso e anorexia. Sintomas clnicos adicionais tais como, letargia e nistagmo, conjuntivite e petquias na boca foram relatados.

Formas de transmisso
Picada de carrapatos infectados. Pode ocorrer transmisso atravs da contaminao de leses na pele pelo esmagamento do carrapato.

Diagnstico
Clnico-epidemiolgico associado a exames laboratoriais (sorologia ou isolamento).

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Laboratrios e Servios de Referncia

Laboratrios credenciados para o envio de amostras clnicas de pacientes suspeitos: Laboratrio Central de Sade Pblica do Paran (Paran e Santa Catarina) Instituto Adolfo Lutz/SP (Rio Grande do Sul)

Notificao Obrigatria
doena de notificao compulsria, devendo ser informada pelo meio mais rpido disponvel e de investigao epidemiolgica com busca ativa, para evitar a ocorrncia de novos casos e bitos.

1. HISTRICO
A d o e n a fo i re l at ad a p e l a p r i m e i r a vez e m 18 9 9 p o r Ke n n eth M a xc y, n a re g i o m o nt a n h o s a d o s Es t ad o s U n i d o s q u a n d o d e s c reve a s m a n i fe s t a e s c l n i c a s d a fe b re d a s M o nt a n h a s R o c h o s a s. N o p e r o d o d e 19 0 6 a 19 0 9, H owa rd Tay l o r R i c ket ts c o n s e g u i u s u c e s s o n a tr a n s m i s s o d e s s a d o e n a p a r a p o rq u i n h o s- d a n d i a, i n c r i m i n o u o c a r r a p ato c o m o veto r e o b s e r vo u r i c ke t ts i as a p a r ti r d e te c i d o s d e c a r r a p ato s. No Brasil, h indcios da exist ncia da fe bre maculosa de sde o s culo XIX quando era denominada sarampo, sarampo preto, fe bre tifide he morrgica, pintada, febre que pinta, fe bre chitada e fe bre das montanhas, de nominae s conhecidas nos e stados de Minas Ge rais, Rio de Janeiro e So Paulo. Passou a ser conhecida of icialme nte e m 1929, no e stado de So Paulo, quando Jos Toledo Pisano iniciou a distino da fe bre maculosa das de mais doe nas exante mticas, denominando-a de tifo exante mtico de So Paulo e de monstrou sua se melhana com a entidade nosolgica de scrita pelos ame ricanos. No f inal da dcada de 1930, apare ceu o DDT que, por sua ampla ao letal sobre os ar trpodos passou a se r uma arma impor tante no combate e no controle dos vetore s de doenas do home m e dos animais e, j de pois da Se gunda G rande Guerra, com o advento dos antibiticos, avanos impor tante s trou xe ram re sultados surpre endente s nos tratame ntos das ricket tsiose s. Rickettsias do gr upo da fe bre maculosa transmitida por carrapatos constitue m uma multiplicidade de e sp cie s de ricket tsias, patog nicas ou no para o home m,
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dispersas em diversas par te s do Mundo. No Brasil, e mbora outras e sp cie s de ricket tsias tenham sido dete ctadas e m carrapatos a nica e sp cie isolada R. rickettsii que causa uma doe na infe cciosa aguda de variada gravidade, se ndo considerada o prottipo da ricket tiose transmitida por carrapato. A doena se apre se nta sob a forma de casos e spordicos, e m re as r urais e urbanas, relacionadas com contato com carrapatos. A ocorr ncia simultne a de casos entre membros de uma me sma fam lia ou grupos de indivduos com atividade em comum pode ocorre r. H relatos de e pide mias com signif icativo nme ro de casos e elevada letalidade. No Brasil so notif icados casos nos e stados de So Paulo, Minas Gerais, Esprito Santo, Rio de Janeiro e Bahia. Mais recentemente na Re gio Sul, foram notif icados e conf irmados casos da doena de sde 20 04. No Paran e st be m distribuda, com a ocorr ncia de casos de sde a regio litorne a at a costa oe ste do e stado. No pe rodo de 20 04 a 20 08 foram conf irmados sete casos autctone s e um impor tado. Em Santa Catarina, em 20 04, ocorreram casos na forma de sur to na re gio de Blume nau. A ps e ste episdio, houve um incre me nto na notif icao naquele e stado com a conf irmao de 130 casos entre 20 03 e 20 08, se m a ocorr ncia de bitos. No Rio G rande do Sul, e ntre 20 05 e 20 07, foram conf irmados cinco casos, todos oriundos da Re gio das Misse s. At o mome nto a ta xa de letalidade na re gio Sul ze ro. A maior incid ncia dos casos relatados na re gio Sul se deu nos me se s de outubro janeiro, embora no Brasil a maioria dos casos (80%) ocorra nos me se s de maio a outubro, perodo de maior atividade do vetor transmissor, me smo assim, casos pode m ocorrer durante todo o ano. V isto no te r sido possvel o isolame nto da Rickettsia rickettsii ne ste s casos, com exibio de uma sintomatologia mais branda e da baixa letalidade, acredita-se que a Fe bre Maculosa Brasileira que ocorre na re gio Sul tenha como agente etiolgico outra ricket tsia. Todas as idade s, todas as raas, e ambos os sexos so suscetveis doe na cuja distribuio vai de pe nde r, al m do compor tame nto do vetor, das atividade s ocupacionais, re cre ativas e da proximidade do vetor s habitae s humanas. Assim, embora as ta xas de preval ncia nos inqu ritos sorolgicos re alizados sejam iguais para ambos os sexos, a doe na pode se r mais freque nte e m pe ssoas do sexo masculino, em decorr ncia, provavelme nte, de contato com mata e/ou foco natural da doena como ocorre com caadore s e pe scadore s, por exe mplo.
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2. EVOLUO DA DOENA
A febre maculosa caracteriza-se por seu incio sbito, com febre moderada a alta, que pode chegar a 40C nos dois primeiros dias e dura, em geral, duas a trs semanas em pacientes no tratados. Acompanha-se de mal estar, cefalia intensa, mialgia profunda, calafrios e prostrao. Por volta do terceiro ou quarto dia, surge exantema caracterstico e muito til para o diagnstico, iniciando pelas extremidades (punhos e tornozelos), que logo invade a palma das mos, a planta dos ps e se estende centripetamente para quase todas as partes do corpo. So mculas rseas, de limites irregulares e mal definidos, com 2 a 6 mm de dimetro; nos dias que seguem o exantema torna-se macropapular e depois petequial. As leses hemorrgicas podem tornar-se coalescentes e formar grandes manchas equimsticas. Os pequenos vasos so os primeiros locais de ataque das rickettsias, sofrendo tumefao, proliferao e degenerao das clulas endoteliais, com formao de trombos e ocluso vascular. As fibras musculares lisas tambm podem ser envolvidas. As leses vasculares conduzem a alteraes nos tecidos vizinhos, especialmente na pele, no crebro, na musculatura esqueltica, nos pulmes e rins. Nos casos mais graves, pedem surgir delrio, choque e insuficincia renal. A falncia circulatria pode levar anxia e necrose dos tecidos, com gangrena das extremidades. No hemograma, so comuns a anemia e trombocitopena. A reduo do nmero de plaquetas um achado comum e auxilia no diagnstico. Os leuccitos podem estar normais, aumentados ou diminudos, podendo apresentar desvio para a esquerda ou no. As enzimas como a creatinoquinase (CK), desidrogenase ltica (LDH), transaminases/ aminotransferases (TGP/ALT E TGO/AST) e bilirrubinas esto geralmente aumentadas. Na ausncia de tratamento especfico, a letalidade chega a 20%; mas a morte rara nos casos diagnosticados e tratados prontamente. A ausncia ou o aparecimento tardio da erupo tpica contribuem para o atraso no diagnstico e a uma maior letalidade.

3. FORMAS E CICLO DE TRANSMISSO

O reservatrio natural um complexo de carrapatos (famlia Ixodidae ) e pequenos mamferos silvestres. No Brasil, servem como vetores (e reservatrios) da Rickettsia
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rickettsii, os carrapatos da espcie Amblyomma, principalmente o A.cajennense e A. aureolatum. So conhecidos popularmente como carrapato estrela, carrapato do cavalo ou rodoleiro; suas ninfas por vermelhinhos, e as larvas por micuins. Entretanto, potencialmente, qualquer espcie de carrapato pode ser um reservatrio da R. rickettsii como o caso do carrapato do co, o Rhipicephalus sanguineus. Uma terceira espcie, o A. dubitatum, pode estar relacionada com o ciclo enzotico da Febre Maculosa Brasileira, podendo agir como vetor da transmisso para humanos. O A. cajennense chama a ateno por parasitar intensamente humanos, especialmente nos estgios imaturos, diferentemente de qualquer outra espcie de carrapato. So carrapatos trioxenos, ou seja, necessitam de trs hospedeiros para completarem a fase parasitria, conferindo a estes carrapatos maior importncia na transmisso de patgenos j que parasitam diferentes espcies o que facilita a transferncia da rickettsia entre os hospedeiros. Sob condies naturais realizam apenas uma gerao por ano. Este padro se caracteriza pelo predomnio do estgio larval de abril a julho, do estgio ninfal de julho a outubro, e do estgio adulto de outubro a maro. O agente circula nos focos naturais, por meio dos carrapatos, que se infectam ao alimentarem-se de roedores rickettsmicos, principalmente, e transmitem o agente a outros animais suscetveis. A doena no se transmite diretamente de uma pessoa a outra. O carrapato permanece infectante durante toda sua vida, que em geral de 18 meses. Alm disso, os carrapatos transmitem a R. rickettsii a sua prognie atravs de transmisso vertical (transovariana) e estdio-estdio (transestadial). O homem se infecta pela picada do carrapato, que deve pe rmane ce r ade rido ao corpo por 4 a 6 horas para que ocorra o fe nme no de re ativao da ricket tsia. Com menor frequncia o age nte pode pe netrar pela pele le sionada, atrav s das feze s dos carrapatos ou de seus te cidos no mome nto e m que se te nta retir-los. Q uanto maior o tempo de contato para o re pasto sangune o, maior a probabilidade de transmisso do age nte causal. A pe sar de se re m eve ntos raros a fe bre maculosa pode ser adquirida acide ntalme nte, e m laboratrio, atrav s da inalao de material infeccioso ou por he motransfuso. Com relao aos ver tebrados envolvidos no ciclo da febre maculosa no Brasil, como em outras regies do mundo, muitas espcies apresentam positividade soro39

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lgica para esta zoonose, como o co domstico, gato cabra, cavalo, lebre, cachorro do mato, gamb, ca xinguel, furo, paca, pre, capivara, coati, diversas espcies de morcegos, entre outras. A par ticipao de equde os no ciclo de transmisso discutvel, have ndo evidncias de que al m de transpor tadore s de carrapatos pote ncialme nte infe ctados podem atuar como se ntinelas, se melhante me nte aos ce s. Supe -se que a capivara poderia tamb m e star e nvolvida ne sse ciclo, mas impor tante re ssaltar que no existe m e studos que comprove m se r e ste roedor um re se r vatrio silve stre da rickt tsia. Um dos fatore s que pode riam justif icar sua impor tncia na e cologia e epidemiologia da doe na se ria sua grande re a corporal, que viabilizaria a alime ntao de centenas/milhare s de ixodde os. O homem contrai a infe co quando pe netra e m re as infe stadas por carrapatos. Os ce s so um impor tante elo da transmisso da infe co ao home m por tra zer os carrapatos infe ctados para seu ambie nte. A infeco humana tem um carter estacional que coincide com as pocas do ano de maior atividade dos carrapatos (primavera e vero). Ciclo biolgico do carrapato: as f me as de pois de ingurgitadas de spre nde mse do hospedeiro, caindo no solo para re alizar a postura nica e m tor no de 5.0 0 0 a 8.0 0 0 ovos ante s de morre re m. A ps o pe rodo de incubao de ce rca de 20 dias temperatura de 25 C, ocorre a e closo dos ovos e nascime nto das ninfas hexpodas (lar vas). As lar vas sobe m pelas gramne as e arbustos e a e spe ram a passagem dos hospedeiros. A ps sugare m sangue do hospedeiro por 3 a 6 dias, de sprendem-se de ste e no solo ocorre a e cdise (18 a 26 dias), transformando-se no e stgio seguinte que a ninfa octpode. As ninfas f ixam-se e m um novo hospedeiro e em 6 dias ingurgitam-se de sangue, e no solo sofre m uma nova e cdise (23 a 25 dias), transformando-se e m carrapatos adultos. O Amblyomma cajennense completa uma gerao por ano, mostrando os tr s e stgios parasitrios marcadame nte distribudos ao longo do ano. As lar vas hexpode s ocorre m basicame nte e ntre os me se s de maro a julho. As ninfas octpode s e ntre os me se s de julho a nove mbro e os adultos e ntre os me se s de nove mbro a maro. De um modo ge ral, os adultos pode m sobreviver em jejum, sob condie s naturais, por 12 a 24 me se s, a ninfa por at 12 me se s e as lar vas ao redor de 6 me se s.
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4. DIAGNSTICO E TRATAMENTO
Em sua fase inicial o diagnstico difcil pode ndo ocorre r confuso com le ptospirose, dengue, hepatite viral, salmonelose, e ncefalite, malria ou pneumonia por Mycoplasma pneumoniae. Com o surgimento do exante ma, pode confundir-se com me ningococce mia, sepsis, virose s exante mticas (e nte rovirose s, mononucle ose infe cciosa, r ub ola, sarampo), outras ricket tsiose s do gr upo tifo, e rhlichiose, borreliose s, fe bre purprica brasileira, entre outras. Para o diagnstico e spe cf ico so utilizados a pe squisa indireta atrav s de mto dos imunolgicos (IFI), a pe squisa direta da Ricket tsia atrav s de histopatologia e imunocitoqumica e t cnicas de biologia mole cular por re ao de polime rase e m cadeia (PCR). Tabela 1 - Normas para Coleta Conser vao e Encaminhamento de Amostras

Tipo de material

Exames

Fase da coleta
1 amostra: a partir do 1 contato com o paciente 2 amostra: de 2 a 4 semanas aps a data da primeira coleta

Quantidade e recipiente
10mL em tubo seco (sem anticoagulante)

Conser vao e transpor te

Aps retrao do cogulo em temperatura ambiente, colocar em geladeira (4-8C) por no mximo 24 horas. Encaminhar ao laboratrio de referncia em caixa de isopor com gelo

Sorologia

Sangue

Incio dos sintomas, antes da Cultura antibioticoterapia, ou se j iniciada, com at 48 horas de seu uso

2mL em tubo seco e transferir o cogulo para um flaconete com tampa de rosca com 1mL de meio de transporte (BHI)

Encaminhar ao laboratrio de referncia no prazo mximo de 8 horas, em isopor com gelo.

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Cultura (isolamento)

Tecidos: Amostras de fgado, pulmo, pele, rim, bao (colhidas em necropsia)*

Incio do aparecimento da leso de pele ( exantema, petquias), preferencialmente antes do incio da antibioticoterapia

Colocar o fragmento de pele em flaconete com tampa de rosca com 1mL de meio de transporte (BHI)

Caso no seja possvel, congelar em freezer a menos 70C ou em nitrognio lquido. Aps o congelamento, transportar em isopor com gelo seco.

Imunohistoqumica

Necropsia efetuada idealmente antes de completar 24 horas do bito

Blocos de parafina contendo quantidade representativa das amostras coletadas. Enviar junto com laudo de necropsia os achados macro e microscpicos

Acondicionar os blocos de parafina em embalagem que permita transporte sem danific-los, em temperatura ambiente (no mximo at 40C).

Tratamento nos casos suspeitos, o incio imediato e precoce da antibioticoterapia, antes mesmo da confirmao laboratorial, tem assegurado uma melhor recuperao dos pacientes. A droga de escolha a doxiciclina que poder ser utilizada em casos leves e moderados de manejo ambulatorial. Nos casos mais severos, que requerem internao e utilizao de antibioticoterapia por via endovenosa, o cloranfenicol a escolha.

5. PREVENO E CONTROLE
O s i xo d d e o s s u p e r a m to d o s o s o u tro s a r tr p o d e s e m n m e ro e va r i e d ad e d e d o e n a s q u e tr a n s m i te m a o s a n i m a i s e s o, d e p o i s d o s m o s q u i to s, o s m a i s i m p o r t a nte s veto re s d e d o e n a s h u m a n a s. V r i o s p ro g r a m a s d e m a n e j o d e a n i m a i s t m s i d o i n c o r p o r ad o s v i s a n d o d i m in u i r o s efe i to s ad ve r s o s d o s c a r r a p ato s d ev i d o a s u a i m p o r t n c i a n a p ro d u o a n i m a l. O ro d z i o d e p a s to s e a c a p i n a d a ve g et a o p o d e tr a ze r a l g u n s re s u l t ad o s n o c o ntro l e d a p o p u l a o d e c a r r a p ato s, e n q u a nto o u s o d e c a r r a p ati c i d a s, atr av s d e b a n h o s, a s p e r s e s, p o l v i l h a m e nto etc. d eve f a ze r p a r te d e u m p ro g r am a c o nt n u o d e c o ntro l e p r i n c i p a l m e nte q u a n d o h o u ve r p a r ti c i p a o d e e q u i n o s
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c o m o h o s p e d e i ro s p r i m r i o s d o c a r r a p ato. To d av i a n o s e d eve i g n o r a r o i m p a c to d e re s d u o s a c a r i c i d a s e m p ro d u to s a n i m a i s e n o m e i o a m b i e nte re s t a n d o u m a n e c e s s i d ad e p re m e nte d e d e s e nvo l v i m e nto d e m to d o s a l te r n ati vo s d e c o ntro l e. O s e u u s o d eve o b e d e c e r a s o r i e nt a e s d a s a u to r i d ad e s d a s s e c ret a r i a s d e s a d e p b l i c a, m e i o a m b i e nte e a g r i c u l tu r a . A populao deve e star orie ntada para evitar as re as infe stadas por carrapatos, e usar roupas claras e de mangas compridas para facilitar a visualizao, bem como criar o hbito de se mpre fa ze r uma inspe o no corpo para ve rif icar a pre se na de carrapatos. Retirar o carrapato, tomando a pre cauo de no deixlo aderido por mais de 4 - 6 horas, aplicando um movime nto de trao constante de um lado para outro, utilizando pina ou me smo os dedos de sde que prote gidos, evitando assim o contato com se cre e s e sangue do carrapato que pode ro conte r Ricket tsias. O u s o d e re p e l e nte s a nte s d e e ntr a r e m c a p o e i r a s e, p a s to s etc. te m s i d o re c o m e n d ad o p e l a l i te r atu r a c o n s u l t ad a . Na ocorrncia de casos, os profissionais da rede de ser vios de sade das reas de ocorrncia devem ser aler tados sobre os sinais e sintomas da doena e as orientaes teraputicas e de diagnstico, colhendo de todo o paciente suspeito, uma amostra de sangue para encaminhar para exame laboratorial. Havendo carrapatos na pele do doente colet-los com luvas e pinas, colocar em um recipiente adequado e encaminhar para o laboratrio de referencia. Iniciar imediatamente a investigao epidemiolgica com busca ativa de casos suspeitos, colocar a comunidade sob vigilncia informando que aos primeiros sintomas (febre, cefalia e mialgias) devem ser procurados os ser vios de sade. Verificar a extenso da presena dos carrapatos na rea e orientar a populao sobre a necessidade da retirada dos mesmos nos indivduos infestados (com luvas) j que a doena parece ocorrer com maior frequncia em indivduos que permanecem com o vetor no corpo por mais de seis horas. A ficha de investigao dever ser preenchida, e alm dos dados de identificao dos pacientes devero ser realizadas perguntas objetivas sobre a clnica, a existncia dos transmissores e a ocorrncia de casos semelhantes anteriormente. Entrevistas devem ser feitas anotando-se o modo de vida dos habitantes, principalmente, invaso de matas, transformaes sociais e econmicas mais recentes na rea buscando relacionar estas informaes com a ocorrncia da febre maculosa.
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6. REFERNCIAS
Acha MA, Szyfres B. Zoonosis y enfermidades transmissibles comunes al hombre e a los animales. 2 ed. Washington (DC): Organizacin Panamericada de la Salud; 1986. (OPAS - Publicacion Cientifica, 503). Benenson AS. Manual para el control de las enfermidades transmissibles. 16 ed. Washington (DC): Organizacin Panamericana de la Salud; 1997. (OPS - Publicacion Cientifica, 564). Costa JS, Botelho JR. Classe Arachnida. In: David Pereira Neves, editor. Parasitologia Humana. 10 ed. So Paulo. Editora Ateneu; 2000. p. 373-81. Faccini JLH, Barros-Battesti DM. Aspectos gerais da biologia e identificao de carrapatos. In: Barros-Battesti DM, Arzua M, Bechara GH, editores. cao de espcies. So Paulo: Vox /ICT TD; 2006. p. 5 - 11. Guglielmone A A, Szab MPJ, Martins JRS, Estrada-Penha A. Diversidade e impor tncia de carrapatos na sanidade animal. In: Barros-Battesti DM, Arzua M, Bechara GH, editores. Carrapatos de Importncia Mdico-veterinria da Regio Neotropical: um guia ilustrado para identificao de espcies. So Paulo: Vox /ICT TD; 2006. P.115 - 24. Lemos, Regina S. Rickettsioses. In: Jos Rodrigues Coura, editor. Dinmica das Doenas Infecciosas e Parasitrias. Rio de Janeiro; Guanabara Koogan; 2005. 2v. p. 1599-611. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia de vigilncia epidemiolgica. 6 ed. Braslia (DF): Ministrio da Sade, 2005. p. 330 - 43. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Doenas infecciosas e parasitrias: guia de bolso. 3 ed. Braslia (DF): Ministrio da Sade, 2004. p. 158 - 61. Onofio VC, Venzal JM, Pinter A, Szab MPJ. Famlia Ixodidae: caractersticas gerais, comentrios e chave para gneros. In: Barros-Battesti DM, Arzua M, Bechara GH, editores. Carrapatos de Importncia Mdico-veterinria da Regio Neotropical: um guia ilustrado para identificao de espcies. So Paulo: Vox /ICT TD; 2006. p. 29 - 39.
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7. AUTOR
Md. Vet. Themis Valria de Souza Baptista Entomologista pela USP/ Faculdade de Sade Pblica Coordenadora das Doenas Transmitidas por Carrapatos da Diviso de Doenas Transmitidas por Vetores do Departamento de Vigilncia Ambiental em Sade / Superintendncia de Vigilncia em Sade / Secretaria de Estado da Sade do Paran.

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