Estrabismos

CONFERNCIA C.B.O.
- 2009
Estrabismos: da teoria prtica, dos conceitos s suas operacionalizaes

Strabismus: from theory to practice, from concepts to its operational attainment
Harley E. A. Bicas1
RESUMO
Analisam-se particularidades inerentes ao estudo dos estrabismos, tais como as dificuldades para suas definies e os diferentes modos com os quais eles podem ser concebidos, a relatividade com que as posies binoculares possam ser interpretadas e os elementos referenciais necessrios para a circunscrio dessas questes. A partir da, discute-se o conceito de posio primria do olhar e as condies de sua operacionalizao, concluindo-se pela impossibilidade de concretizao desse ponto zero, a partir do qual seriam feitas as medidas dos estrabismos e as quantificaes de movimentos oculares. A seguir, passa-se ao exame da construo dos mltiplos sistemas referenciais aplicveis quantificao dos estrabismos, de cuja falta de consenso sobre qual deles usar decorrem implicaes prticas elementares, como a falta de padronizao do modo de superposio ortogonal de prismas, para a medida de desvios combinados, horizontal e vertical. Comenta-se a assimetria funcional das rotaes oculares e suas excees. Tambm se analisa a preciso com que se pode fazer a medida de um estrabismo, levando concluso sobre a impropriedade de uso de medidas fracionrias com as unidades angulares mais comumente usadas. Finalmente, so comentados alguns problemas tcnicos dessas avaliaes, tais como o das dificuldades operacionais relacionadas dioptria-prismtica, os subordinados ao uso de prismas e os da ocorrncia de efeitos prismticos pelo uso de lentes convencionais.
Descritores: Estrabismo; Eletrofisiologia; Crtex visual; Convergncia ocular; Acomodao ocular; Medies dos movimentos oculares
INTRODUO
Presidente do C.B.O., 2005-2007. CBO President, 2005-2007.
Seria lgico esperar que o homenageado com a distino de proferir conferncia magna apresentasse nessa exposio a sinopse dos tpicos mais relevantes de sua trajetria acadmica, com os quais julgasse haver mais contribudo para o avano e a consolidao de conhecimentos em sua rea de atuao. Mas, ao contrrio, no me referirei a eles, conquanto, obviamente, no possa deixar de discorrer sobre temas relacionados aos estrabismos, os ocupantes de parte substancial de minha mente. Escolho conjeturar sobre a estrutura de conceitos pelos quais se fundamentam as aplicaes diagnsticas e teraputicas no atendimento dessas afeces, sobre procedimentos com que tais concepes so operadas e sobre suas respectivas limitaes. De fato, at sobre a prpria definio de estrabismo, cujo rigor formal deveria claramente delimitar a extenso e o significado do termo, no h consenso. E, mais, nem sequer se delineia um entendimento comum sobre
Arq Bras Oftalmol. 2009;72(5):585-615
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quais fatores devam prevalecer na construo dessa exigncia elementar. Em obra recente(1), por exemplo, o desafio de como definir estrabismos foi examinado ao longo da histria e entre oftalmologistas considerados como experientes na prtica de entend-los, resultando mltiplas respostas, nenhuma delas idntica a outra; e que, embora com pontos de aproximao, mostravam importantes variaes sobre critrios de abordagem do problema. A raiz disso que a teoria e a prtica sobre os estrabismos revelam uma relao recproca de causas e efeitos, cujos elementos so to ntima e completamente interdependentes - os do sistema oculomotor e os do sistema sensorial visual - que raramente se pode dissoci-los. De qualquer modo, consequncias sensoriais dos estrabismos (como a diplopia ou a ambliopia) ou as motoras (acarretando distrbios fisionmicos) no so necessrias, nem suficientes, como atributos de sua definio. Por outro lado, as delicadezas de interao dessas condies com as da normalidade, acarretam diferenciaes pouco ntidas entre o que seja um ou outro estado. E, mais ainda, depende-se de admitidas duplicidades de critrios na caracterizao dos estrabismos, de medidas objetivas e subjetivas, de correes dirigidas funcionalidade ou esttica, chega-se a aparentes paradoxos, como o de que possa haver estrabismo sem parecer (ou sem se mostrar como) estrabismo e, ao contrrio, de normalidade com a aparncia de estrabismo (pseudoestrabismo). Contudo, dificuldades desse porte no devem dissuadir quem se debruce sobre esse tema de estudo mas, opostamente, suscitar o interesse para super-las. Alm disso, limites absolutos entre estrabismo e normalidade, conquanto possam ser postulados, no chegam a ser determinveis. Tal zona de incerteza do conhecimento (ou, pelo menos, de delimitao de critrio de estado) de extenso varivel, principalmente em conformidade ao rigor ou tolerncia de quem a observa. Com efeito, entre a concepo terica do que deva ser caracterizado como estrabismo e o resultado do procedimento usado para formaliz-la, cabe um distanciamento, tanto maior quanto mais estrito for o rigor dos princpios e fundamentos aplicados e a preciso dos mtodos para objetiv-los. Para a discusso dessas questes iniciais sero pois abordados os critrios de definio dos estrabismos e a distino de suas propriedades (como anormalidades), relativamente ao que se considera normal, alm das dificuldades operacionais de caracterizao dessas condies limtrofes.
CARACTERIZAO DOS ESTRABISMOS: ASPECTOS CONCEITUAIS
mento de um olho, relativamente ao outro. De qualquer modo, por sua concepo semitica, ainda sem o poder de se alar condio de definio, o significado de estrabismo, essencialmente emprico - ao ensejar as proposies de olho(s) e posio - torna-se redutvel a uma conjetura relativstica, pressupondo a necessidade de assuno de um referencial (em funo do qual o posicionamento binocular possa ser atribudo). Assim, o que se entende por olho (e, por consequncia, sua posio relativamente ao referencial) deve ser convenientemente estabelecido. 1) O conceito de posio ocular e sua dualidade essencial A primeira dicotomia analtica sobre o conceito de estrabismo resulta do que se subordina abstrao de olho. Heuristicamente, e partindo-se do princpio de que olho existe para olhar (e, da, ver)(*), chega-se primeira vertente da concepo dos estrabismos, a que se refere a condies psicofsicas e perceptuais que lhe so inerentes. Nesse caso, sabe-se que a imagem de um objeto a ser visualmente discriminado (e que ser assumido como o primeiro referencial), com o mximo detalhamento, deve se formar sobre a regio de maior densidade de fotorreceptores, a fovola, no centro da fvea, por isso considerada como o centro (funcional) da retina, isto , o olho. Na verdade, a imagem ptica do objeto pode no estar sobre a fovola (a condio buscada, ponto F, Figura 1), mas adiante dela (miopia, ponto M, Figura 1), ou atrs (**) da retina (hipermetropia, ponto H, Figura 1). Assim, o olho pode ser reduzido a um ponto (no centro da fovola), estabelecendo-se entre ele e um outro ponto do objeto de ateno visual no espao (o referencial) uma linha reta imaginria, o eixo visual. Ao invs da posio do olho relativamente ao ponto referencial do espao, pode-se falar, alternativamente, de direcionamento do olho (ou melhor, do eixo visual) entre o centro da fovola e esse ponto referencial (objeto de ateno visual). Embora merecendo aprofundamentos adicionais, aos quais se retornar mais adiante, essa proposio deve ser preliminarmente acolhida para permitir a continuidade da discusso conceitual dos estrabismos, em termos mais abrangentes. Mas h circunstncias, pelas mais variadas razes, em que o olho, embora exista, no cumpre as funes que dele se espera: nem sempre ele olha (e, da, v). Assim, ainda que ocasionalmente, o centro da fovola no pode ser (sempre)
(*) Obviamente, o ver s se concretiza pelas decodificaes corticais dos sinais sensorialmente iniciados pelas clulas fotorreceptoras da retina, isto , percepo (viso) e cognio (relao intelectiva dos significados) so processos superiores, nunca devendo ser atribudos ao olho. J olhar significa o olho direcionar-se a um referencial. (**) As frentes de onda da luz provinda de um ponto objeto do espao objeto (externo ao olho) convergem, dentro do olho para um ponto (imagem) que se situa efetivamente frente da retina (no caso da miopia, divergindo a partir da) ou, esquematicamente, atrs dela, isto , ainda convergem ao atingir a retina (no caso da hipermetropia). De qualquer modo, tanto no caso da miopia, quanto no da hipermetropia (com a acomodao relaxada), a imagem sempre se forma na retina, embora desfocada, por divergncia dos raios luminosos (na miopia), ou por convergncia incompleta deles (na hipermetropia).
A) Definio Entre as diversas manifestaes possivelmente encontradas nos estrabismos, a de ocorrncia comum a todos - e que, por isso, deve constar em suas definies - o defeito de posicionamento binocular, ou seja, o defeito de posiciona-
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tomado como atributo de representao do olho: ou por, simplesmente, inexistir (por exemplo, em cicatrizes centrais de coriorretinites); ou por, mesmo presente, no funcionar (por exemplo, em cegueiras corticais). Nesses casos, no mais se aplica o princpio de que o olho existe para olhar, cabendo agora o de que o olho existe para ser olhado (ou visto). Ou seja, inverte-se o critrio: de observador (ao referencial) o olho examinado passa a observado (a partir de um ponto referencial). Muda-se, tambm, a representao do direcionamento ocular (estimado a partir desse ponto de observao), elegendo-se, para tal, uma linha que passe, perpendicularmente, do centro da pupila e pelo centro da crnea (obviamente, quando pupila e crnea puderem ser estimadas como centradas), o chamado eixo pupilar. Ora, o eixo visual e o pupilar no so, necessariamente, coincidentes e, alis, quase sempre discrepantes, diferindo por um ngulo (chamado kappa, K), costumeiramente descrito como com valores entre 3 e 7 mas chegando, em alguns casos, a alcanar magnitudes maiores. Qual desses valores deva prevalecer, se o sensorial, ou funcional (o olho com rgo da viso), se o esttico (o olho como componente fisionmico), ou seja, qual direcionamento axial (o visual ou o pupilar) se deva tomar como princpio para o relacionamento binocular, constitui a primeira questo a se estabelecer, para a definio de estrabismo. claro que a escolha de qual dos eixos oculares deva prevalecer para a caracterizao do estrabismo no arbitrria, mas condicionada ao estado funcional de cada um dos olhos, separadamente. Por exemplo, a diferena entre os posicionamentos dos eixos visuais (ao ponto referencial) justifica o que se conhece como ngulo objetivo (da medida) do estrabismo (E), enquanto a diferena entre os direcionamentos dos eixos pupilares (ao ponto referencial) representa o
ngulo de aparncia do estrabismo (A). Como entre eles h um ngulo (kappa, K), o resultado binocular : ED = A D + K D EE = A E + K E E =A +K Ou seja, pode haver um estrabismo, mascarado por um ngulo kappa de sinal contrrio, anulando a aparncia de desvio e dando a noo de uma posio binocular adequada (embora haja o desvio); ou, ao contrrio, detectar-se um desvio aparente (pseudoestrabismo), causado por eixos pupilares angulados entre eles quando, na verdade, os eixos visuais acham-se corretamente posicionados relativamente ao objeto visado (E=0). 2) O conceito de estrabismo: relativizao ao referencial Uma vez determinada a posio de cada olho (centro da fovola, ou o centro da pupila), relativamente ao referencial (respectivamente, o ponto observado, ou o ponto de observao), isto , as direes de cada um dos eixos (respectivamente, os visuais, ou os pupilares), conceitua-se o estrabismo como a diferena entre os alinhamentos esperados. Ou seja, o ngulo entre os direcionamentos oculares. Em outros termos, como um distrbio da relao posicional binocular, com referncia a um ponto (normalmente, o objeto para o qual os olhares so dirigidos). Um simples esquema ilustra a relatividade do conceito de estrabismo (e de seu sentido), ou de normalidade, dependendo de como as trs referncias (os dois olhos e o objeto de ateno visual, ou o ponto de observao) se combinam (Figura 2).
Figura 1 - Formao da imagem de um objeto (O) do espao, externo ao olho, pelo sistema ptico ocular: num olho emtrope (centro), no plano da retina, exatamente sobre a fovola (F); num olho mope ( esquerda) adiante do plano da retina (M); num olho hipermtrope ( direita) alm do plano da retina (H). Note-se que embora no coincidindo com o plano da retina, as imagens M e H do objeto O esto no mesmo alinhamento deste com a fovola (F).
Figura 2 - Direcionamentos dos eixos visuais do olho direito (DACL) e esquerdo (EBCR) no caracterizam o estado binocular sem que o ponto de ateno visual esteja definido. Se esse ponto referencial, para onde o eixo visual de cada olho deva estar direcionado, for L, h uma esotropia do olho esquerdo; se for C, h perfeita normalidade (convergncia, assimtrica, ao ponto C); se for A, o quadro de exotropia do olho esquerdo; se B, h exotropia, mas do olho direito; se for R, trata-se de esotropia do olho direito.
Por essa figura, nota-se que para a mesma relao de direcionamentos (ou posicionamentos) oculares, vrias condies podem ser supostamente verdadeiras, desde esotropias (do olho direito, ou do esquerdo), a exotropias (idem), ou ortotropia. O fator determinante da alternativa correta , pois, a posio do referencial (o ponto de ateno visual, no caso de considerao dos eixos visuais, ou o ponto de observao, no caso de considerao dos eixos pupilares). Em sntese, o critrio preliminar para conhecimento da posio de cada olho essa referncia no espao. Para a qual se pressupe que pelo menos um dos olhos esteja alinhado, isto , com o eixo visual (ou o pupilar) dirigido ao objeto referencial (Figura 3). Em princpio, portanto, sem esses conhecimentos, no tecnicamente possvel dizer que a figura 4 represente uma esotropia do olho esquerdo (a menos que fique implcito que o paciente esteja olhando para o centro da lente da cmara fotogrfica), ou do direito (hiptese verdadeira, se se souber que o paciente olha para a direita), nem se pode excluir que se trate de uma posio normal de convergncia assimtrica ou, enfim, at mesmo uma de exotropia. 3) O fator sensorial Mas outro fator deve ser ainda considerado, o do estado da funcionalidade sensorial binocular, isto , de como se faz a
percepo subjetiva do espao, iniciada pelos dois olhos, simultaneamente. Cria-se, ento, um terceiro conceito de avaliao, o do desvio subjetivo (S), alm do de desvio real ou objetivo (E) e do de aparncia (A). Com isso, define-se a chamada correspondncia visual, ou retnica, normal (quando E=S) ou anmala (quando E S), independentemente de A. O desvio subjetivo (S) determinado no mais pelos eixos visuais, mas por suas correspondentes direes visuais no fenmeno binocular de percepo do espao. Ou seja, em que direes egocntricas (assim chamadas por se referirem pessoa examinada como fonte de informao) tornam-se subjetivamente percebidas as direes dos eixos visuais (objetivamente determinveis). Desse modo, e diferindo do estado da aparncia fisionmica conferida pela posio dos eixos pupilares (A), estrabismos podem ser expressamente qualificados e quantificados por critrios objetivos (E) e subjetivos (S), nem sempre coincidentes e cujas eventuais discrepncias so elementos substantivos em suas caracterizaes e estratgias de abordagem. Em resumo, estrabismos podem ser caracterizados por diferentes ngulos de desvio da normalidade, de acordo com a realidade que se queira exprimir: entre as direes do olhar (eixos visuais, ngulo objetivo), entre as direes em que so
Figura 3 - A angulao entre os eixos oculares referenciais pode, tambm, variar em funo de seus posicionamentos no espao. Aqui, a posio do olho esquerdo considerada fixa, enquanto a do direito varia; mas apesar dessa imobilidade do olho esquerdo, no se pode dizer qual seja o sentido do desvio (eso ou exotropia), nem se ele realmente existe (ortotropia), ou qual dos olhos esteja efetivamente desviado, sem o conhecimento do ponto de ateno visual nas figuras a e b (que reproduz a figura 2). A c, pode representar paralelismo dos eixos oculares considerados ou, alternativamente, exotropia (do olho direito, ou do esquerdo). A d representa exotropia, mas no se pode afirmar de qual dos olhos se no se souber a posio do referencial de fixao.
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projetadas no espao as imagens do objeto de ateno visual, formadas em cada olho (percepo sensorial, ngulo subjetivo) e entre as direes s quais os olhares aparentemente esto dirigidos (eixos pupilares, ngulo aparente). Dessa multiplicidade de critrios, dos fatores que lhes so concernentes, e das complexidades das respectivas interaes, derivam as possveis dificuldades de se uniformizar a definio dos estrabismos. B) Elementos da definio 1) O eixo visual Assim, para a definio do que seja o ngulo objetivo de um estrabismo de considerao funcional, preceitua-se o alinhamento dos olhos (fovolas) ao objeto referencial de ateno visual (o objeto de fixao), alinhamento esse subordinado ao conceito de eixo visual. Como abstrao geomtrica, essa linha reta unindo cada fovola ao objeto de fixao no possui correspondentes fsicos. Ela no se confunde com o conceito de eixo ptico , frequentemente utilizado para as relaes pticas do modelo idealizado de um sistema ocular centrado (o do olho esquemtico ), mas fictcio, devido a assimetria (ainda que pequena) de alinhamento dos dioptros que o constituem. Nem, tampouco se equipara chamada linha de visada (ou de viso), que une o ponto de fixao ao centro da pupila de entrada do sistema ptico ocular. Nem, ainda, ao eixo geomtrico do olho (indeterminvel na prtica) (Figura 6). E embora, finalmente, represente a linha imaginria de direcionamento ocular, no se condiciona como equivalente
linha referencial de medidas das rotaes oculares. Com efeito, por no passar necessariamente pelo centro de rotao ocular (alis, geralmente tido como excntrico ao prprio olho), mudanas de direcionamento dos eixos visuais e as respectivas rotaes oculares que as produzem, no so idnticas (Figura 7).
Figura 5 - Construo da imagem (I) de um objeto (O) por uma lente positiva (simbolizada por dois prismas unidos pela base) centrada (a), ou descentrada (b), caso em que a imagem de O forma-se em I; ou em que a imagem formada na posio I corresponde ao objeto localizado em O (c).
Figura 4 - Foto costumeiramente interpretada como a de uma esotropia do olho esquerdo, partindo-se do pressuposto de que o paciente esteja olhando em frente. Mas se ele estiver olhando sua direita (com o olho esquerdo, sem que o direito abduza), tem-se uma esotropia do olho direito. E mesmo que o paciente olhe em frente com o olho direito, a figura pode ser a de uma convergncia assimtrica; ou, at, representar exotropia (do olho direito, ou do esquerdo) na dependncia de onde estiver o ponto de ateno visual. Em sntese, sem a informao do ponto referencial (de ateno visual) a figura nada significa, pois qualquer condio pode ser verdadeira.
Figura 6 - Cristalino descentrado relativamente fvea (F) e crnea. A imagem do objeto O formada na posio I (a). Embora o olho possa girar para que a imagem se forme sobre F, as linhas de incidncia e de emergncia de representao da refrao no se pem coaxiais, nem paralelas (b). Note-se, tambm, que o eixo geomtrico do olho, feito coincidente ao pupilar, no coincide com o visual.
Figura 7 - Relao esquemtica do centro de massa do olho (C, de modo simplificado feito como coincidente ao centro geomtrico do olho, o que no rigorosamente correto, pois o centro de massa fica pouco mais frente deste) e do centro de rotao ocular (R) em vista superior do plano horizontal do olho esquerdo (R, portanto mais atrs e do lado nasal, relativamente ao centro de massa). Figura 8 - Esquema demonstrativo de que embora o eixo visual (linha OF ou linha PF) possa no conter o centro de rotao ocular (R), a rotao efetiva do olho (isto , da fvea, de F a F, com centro em R) idntica rotao do eixo visual (de O a P, com centro em H), ainda que diferente da aparente (de O a P com centro em F, ou em R). De fato, nos tringulos RFY e HFY, considerando-se RFO = u = RFP, ento FRY = r = YHF.
2) Objetivao do eixo visual Entretanto, a posio espacial do eixo visual, ou pelo menos a de construo de seus componentes, depende do sistema ptico ocular (que gera a imagem foveal do objeto fixado) e de suas relaes com o centro de rotao ocular respectivo. Com efeito, um sistema ptico ao ser descentrado altera o posicionamento da imagem de um objeto (Figura 5) e se a descentrao ocorrer no olho alterar-se-o as relaes originais dos eixos oculares (geomtrico, ptico, pupilar) com o eixo visual, modificando (gerando, ou aumentando, ou diminuindo), por exemplo, um ngulo kappa (Figura 6). De fato, pela figura 5, se componentes do sistema ptico ocular forem transladados no plano frontal (descentrados), a imagem do objeto O no mais se forma sobre a fovola (I, Figura 5a), mas em outro ponto da retina (I, Figura 5b); ou, alternativamente, a imagem que se forma sobre a fovola (I) a de um outro ponto do espao (O, Figura 5c). Por consequncia, ento, o eixo visual no dependeria essencialmente da posio de O, mas da apropriada centrao do sistema ptico ocular. Caso contrrio (descentrao), o referencial (o objeto cuja imagem se forma sobre a fovola) passaria a ser outro (O). Ora, essas conjeturas seriam adequadas se o olho (a fovola) fosse imvel. Mas esse no o caso: a fovola pode voltar a receber a imagem de O (que, portanto, pode continuar a ser tratado como referencial) por um ajustamento direcional do olhar (Figuras 6, 7 e 8). A descentrao do sistema ptico determinada pela no coincidncia dos eixos pticos principais dos diferentes
dioptros, acarreta duas consequncias principais. Uma a da perda da coaxialidade das linhas de direo correspondentes do eixo visual, isto , a do espao objeto (do objeto referencial do olhar ao primeiro ponto nodal, ou ponto nodal objeto - ou anterior - do sistema ptico ocular) e a do espao imagem (do centro da fvea ao segundo ponto nodal, ou ponto nodal imagem - ou posterior). Essa perda de coaxialidade entre os eixos visuais objeto e imagem, ento feitos paralelos, tem sido negligencivel para um interstcio (distncia entre os pontos nodais objeto e imagem) da ordem de 0,25 mm. Com uma translao de 0,3 mm da linha imaginria, nica, entre a fvea e um ponto situado a 5 metros frente do plano principal anterior do olho, a correo angular necessria seria de apenas 12,3". Mas se o objeto estiver 30 cm frente do plano principal anterior do olho, a diferena alcana 3 12" (*). A outra consequncia a do efeito prismtico produzido pelo sistema ptico descentrado. Nesse caso (Figura 6) os efeitos so muito mais pronunciados.
(*) Clculos foram feitos considerando a distncia da fvea ao primeiro plano principal do olho (a partir do qual a distncia ao objeto medida) como 22,4 + 0,25 = 22,65 mm. Assim, o ngulo de correo direcional (a) calculado por a = arctan {t / (p + 22,65)}, em que t a translao entre os pontos nodais e p a distncia do objeto ao olho.
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Figura 9 - Formao da imagem (I) de um objeto (O) por um sistema ptico convergente, centrado (a, c) ou descentrado (b, d), com abertura (pupilas de entrada e sada) centrada (a, b) ou descentrada (c, d). Embora o eventual desvio prismtico dependa da descentrao do sistema de lentes (b, d), o desvio do eixo visual tambm ocorre por descentrao pupilar (c, d).
Tambm importante nessa construo do eixo visual a posio da pupila, a abertura que limita a entrada de luz no olho. Como abertura do sistema ptico, a pupila determina a posio da imagem de um objeto por ele formada e, pois, influencia em como o eixo visual deva estar direcionado. Da a concepo de linha de viso, a que se estende do centro da pupila de entrada (*) ao objeto do olhar(3). Em condies de viso normal, com um sistema ptico perfeitamente centrado, essa linha representa a direo do eixo visual. Mas uma pupila muito descentrada (corectopia) pode inviabilizar a formao da imagem foveal de um objeto em frente do olho, isto , impedir que o eixo visual passe por ela. De qualquer modo, a linha reta, imaginria, do objeto fvea, no passa necessariamente pelo centro das pupilas de entrada e de sada (Figura 9). Finalmente, ainda que seja costumeiro considerar que se possa objetivar a posio do eixo visual (e, assim, objetivar as medidas do estrabismo e das rotaes oculares) ao se pedir que a pessoa examinada fixe (visualmente) um ponto do espao, essa condio , em sua essncia, absolutamente dependente do sujeito observado, no do observador. Tais
avaliaes no so, portanto, rigorosamente objetivas, pois a pessoa examinada, eventualmente: a) no fixa especificamente o referencial solicitado. bvio que se pode solicitar que ela discrimine mincias de uma figura, ou texto, para comprovar que a respectiva imagem retnica esteja se formando sobre a fvea; mas essas imagens no so puntiformes (o que gera impreciso), nem h garantias de que a fixao, uma vez confirmada, permanea; ou, ainda, que o olho retorne situao original, se houver mudana de fixao (alis, uma tcnica de exame rotineira). Essa falta de resposta adequada pode ser voluntria, ou involuntria (apraxias, ideativas ou ideomotoras). O prprio reflexo automtico de fixao, ou de refixao, pode estar comprometido. b) No colabora adequadamente nessa fixao requerida, por defeito ptico (ametropias, perdas de transparncia), ou sensorial visual; ou, ainda, por falta de estabilidade motora (nistagmos). C) Preciso das medidas e seus limites 1) Consideraes anatmicas Elementos funcionais da retina, os chamados campos receptivos, limitam a capacidade de resoluo visual do espao na dependncia de seus tamanhos. Os centrais, foveolares, como as menores estruturas sensoriais da retina, correspondem superfcie de um nico cone fotorreceptor. Essa estrutura, com dimetro de aproximadamente 2 m equivale, relativamente ao ponto nodal imagem do sistema ptico de um olho
(*) Sistemas pticos mais complexos (dois ou mais dioptros) sempre se apresentam com seus elementos duplicados: dois planos focais (o objeto e o imagem), dois planos principais (o objeto e o imagem), dois pontos nodais (idem). Assim, tambm, uma pupila real ter sua apresentao ptica tanto no espao objeto (pupila de entrada), como no espao imagem (pupila de sada). De qualquer modo, para o sistema ptico do olho elas podem ser consideradas como praticamente coincidentes, falando-se, apenas, em uma nica pupila.
padro (situado a 17,055 mm sua frente, pelo olho esquemtico de Gullstrand)(2) a um ngulo de 24". Tal seria o limite terico da resoluo discriminativa visual, apenas por consideraes anatmicas. Sendo essa, portanto, a menor separao angular que se pode perceber entre dois pontos no espao, no concebvel que um movimento ocular voluntrio alcance extenses menores. 2) Consideraes pticas Outra objeo sobre o eixo visual diz respeito proposio axiomtica de sua construo como linha. Independentemente de quaisquer outros possveis defeitos do sistema ptico ocular, a prpria natureza ondulatria da luz determina, sobre a retina, no uma imagem tambm puntiforme, mas crculos de difuso da luz, pelo fenmeno da difrao. Assim, por exemplo, o tamanho diametral (D=2 r) de diferentes crculos de difrao (m=1... 2... etc.) em funo do dimetro da abertura (d), do comprimento de onda da luz incidente () e da distncia entre a abertura considerada e a captao da imagem (q) dado pela equao: r=2 m. . q / . d Para o raio (r) do primeiro crculo de difrao (m=1) na retina, isto , para a distncia entre o centro (iluminado) da imagem difratada de um ponto de luz e a margem do primeiro crculo de interferncia negativa (escuro), o que representa o poder de resoluo do sistema ptico ocular, aplica-se a equao de Rayleigh (em que f a distncia focal do sistema ptico ocular)(4-5): r=1,22 f. / d Para uma pupila de 6 mm de dimetro (d=6), num olho normal (f=17,055 mm, conforme valores de Gullstrand)(2) e para a luz amarela (=5893.10-7 mm), vem r=2,044 m o que, praticamente, coincide com o dimetro de um cone fotorreceptor. (Para outros crculos de espalhamento da luz, os dimetros so, obviamente, maiores). Ou seja, a um ponto objeto do espao, no corresponde um ponto imagem na retina. E embora se possa manter o postulado de um eixo visual unindo o ponto objeto no espao ao centro de sua imagem difratada, na retina, a fisiologia da retina conduz a implicaes prticas, limitando ainda mais a capacidade de resoluo visual do olho e, consequentemente, a preciso com que uma relao puramente retilnea seja estabelecida entre esses dois pontos. De fato, para que dois pontos do espao formem imagens cujos crculos de difrao respeitem o tamanho de um cone (2 m), a distncia de seus centros (para as condies acima calculadas) deve ser de, no mnimo, (2,044/2) + 2 + (2,044/2) micrmetros, ou seja 4,044 m. Isso corresponde a uma distncia angular de 49". 3) Consideraes mecnicas Na verdade, as consideraes anteriormente feitas estabelecem o limite de percepo da separao entre dois pontos do espao e, pois, o limite do estmulo para que um movimento de mudana da fixao de um deles ao outro seja possvel. Como visto, a magnitude dos crculos de difrao depende do comprimento de onda da luz refratada (que, geralmente, no monocromtica), do tamanho da pupila e da distncia focal do
sistema ptico ocular, enquanto a anatomia da retina determina a capacidade discriminativa. Tudo pode ser resumido pela medida da acuidade visual (AV) que se define, exatamente, pela recproca desse ngulo visual limite em minutos de arco (a), isto , AV=1/a. Lembre-se, contudo, que esse ngulo referido ao ponto nodal imagem do sistema ptico ocular (cerca de 17 mm frente da fvea), enquanto rotaes so medidas relativamente ao centro de rotao ocular, mais prximo dela (cerca de 12,2 mm sua frente). Assim, para o ngulo anteriormente calculado como de 49", o de rotao, em segundos de arco (w) entre os pontos correspondentes vale 68". De modo simplificado, pela exgua grandeza desses ngulos a relao entre eles pode ser tratada como linear: 17,055 a = 12,200 w ... 1,4 a w ... 84 / AV w () ... 1,4 / AV w () Em suma, pode-se estimar que em funo do valor da acuidade visual de uma pessoa, que corresponde ao mnimo ngulo com que dois pontos podem ser vistos separados, o estmulo visual para uma rotao voluntria entre eles no pode ser menor. Para uma acuidade visual padro (AV=1,0) esse ngulo de 84" ou 1,4. Para uma acuidade visual 0,7, o valor de w 120" ou 2. 4) Instabilidade ocular fisiolgica Sabe-se, entretanto, que o olho no se mantm estavelmente dirigido a um ponto do espao, durante sua fixao visual. Micro-oscilaes, involuntrias, representadas por movimentos de diversas naturezas, com direes aleatrias, amplitudes e frequncias irregulares, compem um quadro de variabilidade posicional do eixo visual em torno do aludido ponto de fixao visual. Esses movimentos podem chegar a cobrir uma rea de cerca de 100 m de dimetro, em torno do centro da retina(6), o que corresponde a um ngulo (medido relativamente ao centro de rotao ocular) de, aproximadamente, 0,47 ( 28). Experimentos mostraram que a distncia angular mnima entre dois pontos do espao cuja fixao possa ser voluntariamente mudada (por uma rotao sacdica)(7) fica em torno de 18, ou seja, 0,3. Assim, como no se pode garantir a mudana posicional do eixo visual entre esses pontos, a separao angular entre eles deve ser, portanto, considerada como a do menor movimento ocular voluntrio que possa ser requerido. D) Consideraes sobre os sistemas referenciais de coordenadas Uma vez estabelecidas as premissas pelas quais o posicionamento, ou o direcionamento, ocular no espao possa ser conhecido, a considerao seguinte sobre as possveis mudanas dessas condies, a dos movimentos oculares. Embora j se tenha convencionado um referencial para a definio do direcionamento do olhar, mas como ele pode ser, alternativamente, qualquer ponto do espao, convm que se estabelea um novo, um referencial fixo, a partir do qual aquele tambm passe a ser considerado e que sirva para qualificar e quantificar os movimentos oculares. Postula-se, para tal fim, o centro das rotaes oculares.
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Entretanto, essa , igualmente, uma simplificao terica da realidade, pois no h um ponto de todo o olho que fique absolutamente fixo relativamente a outro referencial do espao (por exemplo, o das paredes sseas orbitrias) durante qualquer um de seus movimentos. Para fins prticos, postula-se para representar esse conceito o centro de massa do olho, geralmente confundido com o centro geomtrico do olho, mas no coincidente a ele, ficando-lhe a cerca de 1,3 mm atrs e 1,6 mm medialmente(3) (Figura 7). Para expressar o que realmente ocorre, criou-se a concepo de um centrodo, a dos pontos ocupados por esse centro de rotao ocular, durante as rotaes oculares, figurados relativamente a um referencial fixo do espao, imaginrio. De qualquer modo, no faria sentido deixar de referir os movimentos do olho em relao a esse referencial, efetivamente fixo, como o dos eixos orbitrios. De fato, com este sistema referencial externo ao olho possvel arbitrar-se uma origem sobre a qual se cruzem, ortogonalmente, os trs eixos fundamentais do espao fsico, um vertical e dois horizontais, definidos pela anatomia corporal como, respectivamente, o spero-inferior, SI (ou vertical), o ltero-medial, LM (ou transversal) e o ntero-posterior, AP (ou longitudinal). Reciprocamente, esses eixos relacionam-se aos trs planos fundamentais do espao: o horizontal, perpendicularmente atravessado pelo SI e contendo os eixos LM e AP; o sagital, perpendicularmente atravessado pelo LM e contendo os eixos AP e SI; o frontal, perpendicularmente atravessado pelo AP e contendo os eixos SI e LM. Igual sistema de eixos e de planos pode ser erigido para o olho, com sua origem passando pelo j comentado centro de massa, ou centro de rotao. Isso d origem ao chamado sistema referencial dos eixos oculares. Convm lembrar que o previamente escolhido referencial para conhecimento do alinhamento ocular ao objeto de ateno visual, o eixo visual, no necessariamente passa pelo centro de rotao ocular, tomado como a origem do sistema de eixos oculares ; ou por um seu sucedneo, efetivamente fixo, tomado como a origem do sistema de eixos orbitrios. Mas isso no acarreta complicaes conceituais adicionais, conforme ilustrao pela figura 8, apenas o requerimento de correo do valor da rotao suscitada (entre O e P) para o da efetivamente realizada (ngulo r). Nessa figura, apesar do exagero desproporcional (proposital) no distanciamento do centro de rotao ocular (R) ao eixo visual (linha OF), isto , o ngulo RFO=u, mas mantido na rotao r (para fixao do objeto P) pode-se deduzir que a respectiva rotao efetiva do eixo visual idntica a r, embora diferente da aparente (ngulo OFP=o). De fato, os tringulos RFY e HFY so congruentes: se o ngulo RFO e RFP so iguais (u), assim como FYR=FYH, ento FRF=r=FHY. Isto , o ngulo de rotao da fvea (FRF) igual ao da rotao do eixo visual (OHP=FHY). E) Posio primria do olhar O marco zero do sistema oculomotor a partir do qual so consideradas as posies do olho para as eventuais medidas
da magnitude angular de um estrabismo, ou as coordenadas (cartesianas, angulares, ou polares) de movimentos oculares concebido como posio primria do olhar. curioso que tambm sobre esse assunto no haja preciso na literatura pertinente. Na verdade, a definio dessa condio varia de autor para autor e, frequentemente, as referncias achadas so, apenas, sobre modos de sua operacionalizao. Mencionar, por exemplo, que posio primria do olhar corresponda ao olhar em frente com a cabea ereta surpreendentemente simplrio. Olhar em frente indica to somente uma direo (longitudinal, a do eixo visual) sem se importar se o eixo vertical (e, ou o horizontal) do olho est em posio correta, isto , sem toro. Obviamente, esta poderia ocorrer no olhar em frente, tirando todo o significado de posio primria, mesmo que a cabea permanea ereta. Alis, essa afirmao tambm apenas significa que o plano horizontal da cabea (rbita) coincide com um plano horizontal do espao (o da Terra, no ponto em que a medida realizada), mas no exclui a possibilidade de que ela (cabea, rbita) esteja rodada para a direita ou para a esquerda (o olhar seria referido como em frente do corpo...). Outras tentativas de definio esbarram em incompletudes desse jaez. Por outro lado, parece lgico que se condicione a posio primria do olhar como a de coincidncia dos eixos oculares e orbitrios. Porm, conquanto necessria, essa conjuno de fatores ainda insuficiente para uma completa caracterizao de posio primria. Ainda restaria circunscrever referenciais do corpo (eixos da cabea e corpo alinhados ou, pelo menos, paralelos) e da gravidade. Agregar, por exemplo, com a cabea ereta para se evitar a possibilidade de que a coincidncia dos eixos oculares e orbitrios se faa com a cabea inclinada em relao ao corpo (como na manobra de Bielschowsky que, alis, suscita estmulos labirnticos, por suas vezes indutores de tores oculares) no impede que o corpo fique inclinado relativamente cabea, com possveis mensagens proprioceptivas de msculos do pescoo (e tronco) para a desestabilizao inervacional a msculos oculares externos (Figura 10). Contudo, se a influncia gravitacional sobre o equilbrio oculomotor for considerada pela referncia de coincidncia dos eixos orbitrios e oculares com a linha de ao vertical, no se poderia falar em posio primria do olhar em um paciente deitado de costas (posio supina), ou de lado. bvio que os retos medial e lateral de um olho mantero condies de estase e de trabalho absolutamente diferentes das de se a pessoa examinada estiver deitada sobre seu lado direito, ou esquerdo, no apenas quanto distribuio de foras em tal situao de repouso, como aps o incio de eventuais rotaes oculares horizontais. Certamente, todas essas posies no deixam de ser primrias, mas requerendo que a condio corporal seja definida para diferenci-las de outras (por exemplo, posio primria do olhar em situao supina, ou ...em decbito lateral esquerdo, etc.), cabendo normal a definio de coincidncia dos eixos oculares e orbitrios com a cabea e corpo eretos (isto , com seus eixos
Parece, portanto, simples admitir-se que um dos sistemas referenciais, o orbitrio servisse para a definio de translaes oculares, enquanto o sistema referencial ocular fosse usado para a definio das rotaes do olho. Entretanto, ambos podem ser usados para esta ltima finalidade, o que acarreta novas complicaes. 1) Translaes As translaes so movimentos de pequena amplitude, pela prpria condio de acolchoamento do bulbo ocular pelo contedo orbitrio que o circunda, a lhe produzir uma certa fixidez, favorvel aos movimentos rotacionais. Deslocamentos translacionais verticais (ao longo dos eixos SI) relativamente amplos, como os de um descenso ocular causado, por exemplo, por uma fratura de assoalho da rbita, chegando a 15 mm (mais do que o raio de curvatura normal do bulbo ocular) corresponde, para um objeto a 5 metros, a um estrabismo vertical de apenas 0,17; para 30 cm de distncia, esse desvio seria maior (2,86) mas, ainda assim, considerado pequeno em termos rotacionais. Quanto a translaes ao longo dos eixos transversais (LM), quanto maiores as distncias entre os centros de rotaes oculares (identificadas, na prtica, s distncias entre os centros das pupilas, isto distncia interpupilar) maiores os esforos de convergncia para um dado ponto de ateno visual. (A um ponto simetricamente situado em relao aos centros de rotaes oculares e a 30 cm da linha que os une, a convergncia de 9,53 para uma separao interpupilar de 50 mm e 13,31 para uma de 70 mm, praticamente um grau de variao da convergncia requerida a cada variao de 5 mm na distncia interpupilar). Finalmente, o efeito de translaes ao longo dos eixos longitudinais (AP) seria, to somente, o de produzir rotaes levemente assimtricas para objetos simetricamente dispostos relativamente aos olhos (alm, obviamente, de alteraes fisionmicas e de pequenssimas mudanas da acomodao). Para uma distncia interpupilar de 60 mm, a convergncia simtrica a um objeto situado a 30 cm frente da linha entre os centros de rotaes oculares de 11,42, mas se um dos olhos sofresse uma protruso de 15 mm, ela passaria a 11,72 (equivalente de uma pessoa com separao de 61,58 mm entre os centros de rotaes oculares). Essa diferena praticamente negligencivel, mas, por outro lado, pode-se supor que a assimetria posicional dos olhos produzida por tal translao suscitasse a necessidade de um giro compensatrio da cabea (da linha ED E2D, Figura 11 c). Ento, a rotao de cabea (para a direita, para retroceder o olho protruso e avanar o normal, conforme mostra a Figura 11 c), seria igual a arctan (p/i), em que p a translao ao longo do eixo longitudinal e i a distncia interpupilar; no caso, arctan (15/60) = 14,04: um efeito de cerca de 1 de rotao compensatria da cabea para cada milmetro de protruso, ou de retrao ocular! 2) Rotaes Como j adiantado, rotaes oculares ocorrem em torno de um ponto do olho aproximadamente fixo em relao s pare-
Figura 10 - Definio de posio primria como olhar em frente com a cabea ereta no contempla a posio do tronco, havendo a possibilidade de que ele esteja inclinado (em torno do eixo nteroposterior), ou girado (em torno do vertical, ou do transversal) relativamente posio da cabea.
verticais coincidentes s respectivas linhas de ao gravitacional). Ora, se a simples posio primria do olhar j apresenta tais dificuldades conceituais, embora contornveis, fica por outro lado praticamente invivel concretizar as condies operacionais de sua obteno, a ponto de se chegar a renunci-la como realidade tangvel. De fato, num sistema de trs eixos (ou planos) mutuamente ortogonais, basta a caracterizao de dois deles para que o terceiro fique tambm conhecido. Todavia, a aparente ortogonalidade de linhas num dado plano no suficiente para que se diga que elas sejam efetivamente ortogonais. Em outras palavras, a posio tridimensional de uma linha no pode ser conhecida, apenas, pelo exame de duas de suas trs coordenadas espaciais (isto , pelo conhecimento da projeo dessa linha num dado plano), requerendose que ela seja determinada num outro plano, perpendicular ao primeiro. Isso significa que no se pode afirmar a ortogonalidade de uma linha horizontal e outra vertical pela observao do plano frontal da cabea (isto , pelo exame da face). As operaes de materializao do conceito de posio primria do olhar apresentam outras ordens de dificuldades, que sero depois examinadas. F) Movimentos oculares Os dois sistemas de eixos so convenientes para a representao de deslocamentos apresentados pelo olho. Movimentos dele todo relativamente origem do sistema orbitrio de planos e eixos, isto , movimentos oculares ao longo dos eixos orbitrios (ou em quaisquer direes entre eles) so rotulados como translaes. Movimentos do olho em torno de um de seus pontos, ento considerado fixo, so denominados rotaes.
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des orbitrias. Entretanto, elas, podem ser, tambm, consideradas como referidas a um ponto absolutamente fixo na rbita (o da origem do sistema orbitrio). Aparentemente, tratar-se-ia de um mesmo ponto, mas na verdade eles correspondem s origens de dois sistemas de coordenadas distintos (o do sistema ocular e o do sistema orbitrio). Por outro lado, posto que os dois sistemas de coordenadas podem ser efetivamente coincidentes em suas respectivas origens, pareceria a princpio, indiferente que essa considerao fosse necessria. No entanto, rotaes consideradas relativamente a um sistema de coordenadas com eixos e planos fixos (o orbitrio) so bem diferentes das consideradas relativamente a um sistema de coordenadas com eixos e planos mveis (o ocular), para essas mesmas rotaes (Figuras 12 e 13)(8). Em decorrncia disso e desde que as observaes nesses dois sistemas podem ser independentemente consideradas em cada um dos trs planos fundamentais (as horizontais, no plano horizontal, orbitrio, H, ou ocular, h; as verticais, no plano sagital, orbitrio, V, ou ocular, v; e as torcionais, no plano frontal, orbitrio, T, ou ocular, t), resultam oito possveis combinaes para arbitrar como seriam definidas as rotaes oculares, isto oito modalidades ou sistemas de coordenadas angulares, independentes (Tabela I). claro que a partir de um desses sistemas de coordenadas pode-se chegar a outro, por conversibilidade dos respectivos valores. Mas importante ressaltar que no h o menor sentido
em se mencionar um desvio angular de 15o no plano vertical e de 30o no horizontal sem que se defina com quais dos critrios essas medidas so definidas. A figura 14 mostra que para coordenadas verticais e horizontais de idnticos valores, quatro diferentes pontos podem ser alcanados, dependendo dos sistemas referenciais escolhidos; ou que, inversamente, um dado ponto na superfcie de uma esfera (ou, equivalentemente, no espao) pode ser representado por quatro diferentes conjuntos de coordenadas angulares (Figura 15). Mas, ainda mais perturbador, o fato de que para cada um desses sistemas de coordenadas, o resultado final dessas rotaes depende da ordem com que elas sejam consideradas! Uma demonstrao prtica dessa condio a do arranjo de prismas para a medida simultnea de componentes horizontal e vertical de um estrabismo. Pode-se superpor o prisma para a avaliao vertical sobre o da avaliao horizontal, mais prximo ao olho, ou vice-versa. No primeiro caso, como se se fizesse inicialmente a rotao ocular no plano horizontal (A a H, Figura 14) e, a partir da (ponto H, Figura 14) se procedesse rotao ocular no plano vertical que passa pelo centro de rotao ocular (C), isto , num meridiano vertical, para o trajeto H a F. No segundo caso, a primeira medida a vertical (A a V) e a segunda a horizontal (V a E, Figura 14). Embora com relaes simtricas, elas so invertidas (conforme a ordem de associao), originando os sistemas de Fick (ponto final F) e de Helmholtz (ponto final E), obviamente com significados diferentes.
Figura 11 - Efeitos de translaes oculares: (a) ao longo do eixo vertical, um descenso de 15 mm (= DD) do olho direito (D) em relao ao esquerdo (E) d a 300 mm (= EP = PD) do ponto de ateno visual (P) um ngulo a = 2 arctan (DD/PD) = 2 arctan (15/300) = 2,86; (b) ao longo do eixo transversal, para MP = 300 mm, se ED = 50 mm, b = 2 arctan (EM/MP) = 2 arctan (25/300) = 9,53; para ED = 70 mm, vem b = 13,31; (c) ao longo do eixo longitudinal, para MP = 300 mm e ED = 60 mm, vem c/2 = arctan (30/300) = 5,71 e aps uma protruso de 15 mm do olho direito (= DD), vem c/2 = arctan {30/(300-15)} = 6,01o.
(a)
(b)
(c)
Figura 12 - Sistemas de medio das rotaes oculares em torno de eixos fixos (orbitrios): a) medidas verticais, em torno do eixo transversal, ou ltero-medial (LM); b) medidas horizontais, em torno do eixo vertical, ou spero-inferior (SI); c) medidas torcionais, em torno do eixo longitudinal, ou ntero-posterior (AP).
Com prismas de valores relativamente baixos essa diferena pode at passar despercebida. Mas a figura 16 a de prismas de aberturas apicais muito grandes, para facilitar o entendimento de como o resultado final se torna completamente distinto se for o vertical que se superpe ao horizontal (Figura 17), ou o inverso (Figura 18). Nessas figuras esquematiza-se, tambm, a posio dos eixos vertical (S), transversal (L) e longitudinal (A) na posio primria do olhar e aps uma rotao horizontal de 90o (em torno de S) seguida de uma vertical de 90 (em torno de L), isto , a do sistema de Fick (ponto F, Figura 14), ou com ordem invertida, a do sistema de Helmholtz (ponto E, Figura 14). Na verdade, quaisquer dos pontos da figura 14 podem ser alcanados independentemente da ordem cronolgica em que as rotaes forem executadas. Por exemplo, pode-se chegar a F a partir de A fazendo-se primeiro uma rotao horizontal (de A a H), seguida de uma vertical (de H a F); ou, ao contrrio, fazendo-se inicialmente a vertical (de A a V) e depois a horizontal (de V a F); ou, ainda, enfim, por qualquer
outro trajeto (por exemplo, de A a F, em caminho direto). Por outro lado, a representao analtica das rotaes, por equaes, pode ser feita em modelo matricial, permitindo-se chegar ao resultado final de uma combinao de variveis pelo produto das respectivas matrizes(8). Ora, o produto matricial no comutativo e depende da ordem em que ele estabelecido. Ou seja, importante, sim, a ordem em que as matrizes rotacionais forem consideradas em seus produtos, embora isso no signifique a ordem cronolgica das rotaes em sua concretude. O que se relaciona ao produto matricial um conjunto de critrios pelos quais so caracterizadas as rotaes oculares. Por exemplo, as coordenadas de um ponto no sistema de Fick (ponto F, Figura 14) so definidas por uma rotao horizontal em torno de um eixo fixo (orbitrio) e uma vertical em torno de um eixo ocular (mvel). No caso do sistema de Helmholtz prevalece o contrrio: a rotao horizontal medida em torno do eixo vertical ocular (mvel) e a vertical em torno de um eixo transversal orbitrio (fixo). Em funo desses critrios, v-se que a ordem cronolgica das rotaes
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(a)
(b)
(c)
Figura 13 - Sistemas de medio das rotaes oculares em torno de eixos mveis (oculares): a) medidas verticais, em torno do eixo transversal, mvel (LM... LM... etc.); b) medidas horizontais, em torno do eixo vertical, mvel (SI... SI... etc.); c) medidas torcionais, em torno do eixo longitudinal, mvel.
no tem importncia (Figura 19). O aparente paradoxo de que o resultado das rotaes horizontal e vertical possa depender da ordem cronolgica de suas realizaes (Figuras 17 b e 18 b) deve-se a que, naqueles casos, elas foram sempre consideradas como ocorrendo em torno de eixos oculares (mveis) (Figuras 19 b e c). Ora, havendo seis permutaes possveis em cada uma das oito combinaes de sistemas de coordenadas, ocorrero, teoricamente, 6 x 8 = 48 diferentes possibilidades de se definir as rotaes oculares, segundo o sistema de coordenadas escolhido para cada uma delas e a eventual ordem em que as rotaes forem consideradas (Tabela II).
Tabela I. Modalidades de medidas das rotaes oculares (horizontais, verticais e torcionais) em funo dos sistemas de coordenadas (orbitrio, fixo, ou ocular, mvel) usados para defini-las
Horizontal Orbitrio Orbitrio Orbitrio Orbitrio Ocular Ocular Ocular Ocular
Vertical Orbitrio Orbitrio Ocular Ocular Orbitrio Orbitrio Ocular Ocular
Torcional Orbitrio Ocular Orbitrio Ocular Orbitrio Ocular Orbitrio Ocular
Representao HVT HVt HvT Hvt hVT hVt hvT hvt
De qualquer modo, as 48 modalidades de considerao resultantes das diversas combinaes entre, de um lado, os critrios utilizados para a definio das rotaes oculares e coordenadas de suas medidas angulares em cada um dos trs planos fundamentais; e, do outro, as formas analticas de apresentao de suas relaes (produtos matriciais, cujos resultados no so comutativos, mas dependentes da ordem desses produtos) (Tabela II), podem ser agrupados em seis sistemas distintos(8) (Tabela III, Figuras 20 e 21). G) Assimetrias posicionais Alm da (idealizada) posio primria do olhar, e com exceo das posies binoculares de sursunverso (ou supraverso), de deorsunverso (ou infraverso) no olhar para o infinito (eixos visuais paralelos), e das de convergncia simtrica (a qualquer ponto do plano sagital mediano entre os dois olhos e, ou rbitas), todas as demais circunstncias de fixao binocular de um ponto devem ser consideradas assimtricas. Estritamente, tambm, as ciclodues homnimas (inciclovergncia e exciclovergncia) e as abdues de iguais valores em cada olho apresentam-se como posies oculares simtricas, embora no sejam teleologicamente previstas pela natureza (na binocularidade humana, no h finalidade em se dirigir os olhares, simultaneamente , a pontos diferentes do espao), nem possam (provavelmente por essa
Figura 14 - Posio de pontos na superfcie de uma esfera a partir de diferentes conceitos, mas todos definidos por idnticas coordenadas angulares verticais (ACV = HCE, mas HCD > HCE, assim como ACV = HCF, mas HCF > HCB) e horizontais (ACH = VCF, mas VCD > VCF, assim como ACH = VCE, mas VCE > VCB)
(a)
(c)
(b)
(d)
Figura 15 - Um ponto (P) da superfcie de uma esfera (ou no espao) pode ser definido por quatro diferentes conjuntos de coordenadas angulares: (a): pelo ngulo horizontal ACH = VCP (medido em torno de eixo mvel) e pelo vertical ACV = HCP (medido em torno de eixo mvel); (b): pelo ngulo horizontal ACH = BEP (medido em torno de eixo fixo) e pelo vertical ACB = HCP (medido em torno de eixo mvel); (c): pelo ngulo horizontal ACD = VCP (medido em torno de eixo mvel) e pelo vertical ACV = DFP (medido em torno de eixo fixo); (d): pelo ngulo horizontal ACD = BEP (medido em torno de eixo fixo) e pelo vertical ACB = DFP (medido em torno de eixo fixo)
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(a)
(b)
(a)
(b)
Figura 16 - (a) Prisma horizontal de grande abertura apical (p) entre as faces de incidncia (ABFE) e a de emergncia (ABCD); (b) Prisma vertical de grande abertura apical entre as faces de incidncia (HIKL) e a de emergncia (GHIJ)
Figura 18 - (a) Superposio de um prisma horizontal de grande abertura apical (figura 16a) pelo qual se faz a incidncia, a um vertical de grande abertura apical (figura 16b), pelo qual se faz a emergncia; (b) Esquematizao de um sistema de eixos ortogonais, sobre o qual ocorre uma rotao vertical de elevao (em torno do eixo L) seguida de uma horizontal de aduo (em torno do eixo S), ambas de 90o
(a)
(b)
Figura 17 - (a) Superposio de um prisma vertical de grande abertura apical (Figura 16 b) pelo qual se faz a incidncia, a um horizontal de grande abertura apical (Figura 16 a), pelo qual se faz a emergncia; (b) Esquematizao de um sistema de eixos ortogonais, sobre o qual ocorre uma rotao horizontal de aduo (em torno do eixo S) seguida de uma vertical de elevao (em torno do eixo L), ambas de 90o
tan hD = FP / FD = 30 / 60 hD = 26,57 Para a rotao horizontal do olho esquerdo: tan hE = (FP + ED) / FD = (30 + 7) / 60 ... hE = 31,66 Para a rotao vertical do olho direito: tan vD = OP / PD = 20 / (302 + 602)1/2 ... vD = 16,60 Para a rotao vertical do olho esquerdo: tan vE = OP / EP = 20 / | (30 + 7)2 + 602 | 1/2 ... vE = 15,84 Ou seja, valores, todos, desiguais.
CARACTERIZAO DOS ESTRABISMOS: ASPECTOS OPERACIONAIS
razo), ser voluntariamente acionadas(*). A assimetria pode ser funcional, ou geomtrica. De fato, no caso da assimetria funcional, o que se configura a discrepncia de ao dos msculos oculares externos. Por exemplo, numa dextroverso pura (olhar para o infinito), os eixos visuais permanecem paralelos, mas um olho faz abduo e o outro aduo. As assimetrias geomtricas correspondem a quaisquer posies do ponto de ateno visual (ou de observao dos olhos examinados) a distncias finitas e diferentes para cada olho. Assim, por exemplo, pela figura 22, se ED=7 cm, DF= 60 cm, FP= 30 cm e OP=20 cm, vem, para a rotao horizontal do olho direito:
(*) Pela falta de propsitos naturais para qualquer movimento ocular disjuntivo (vergncia), a no ser o da convergncia, a divergncia absoluta considervel como fenmeno negativo, isto , como resultante do relaxamento da convergncia (desconvergncia) na eventualidade de um desequilbrio bsico existente (exotropia, at ento compensada pela convergncia). Tambm atribuvel a um relaxamento dos msculos retos mediais a divergncia fusional (reflexa) de pequena amplitude, demonstrada pela anteposio ocular de prismas de base nasal.
A) Posio primria do olhar 1) Dificuldades para o estabelecimento temporal de coincidncia dos eixos orbitrios e oculares A caracterizao do conceito de posio primria do olhar j sofre a primeira contestao no aspecto temporal, isto , quando se considera a quarta dimenso de nosso universo fsico, o tempo. Como sabido, o olho no se mantm esttico, mas sujeito a contnuos movimentos que, embora de dimenses relativamente reduzidas, so caticos, de amplitude, direo e sentido irregularmente variveis. Essa instabilidade dinmica, frente ao pressuposto de coincidncia espacial dos sistemas j contraria o princpio da recproca simultaneidade temporal deles. Em outras palavras, a coincidncia tmporoespacial dos sistemas, cuja ocorrncia ocasional, aleatria, acidental e imprevisvel, justifica a afirmao de que o postulado de posio primria do olhar , em sua prpria natureza, insustentvel.
(a)
(b)
(c)
(d)
Figura 19 - Esquemas de posio dos eixos oculares, simbolizados por suas extremidades A (eixo longitudinal), L (eixo transversal) e S (eixo vertical), na posio inicial ( esquerda) e aps rotaes de 90o: em torno de eixos orbitrios, fixos, para rotaes horizontal (H, sempre em torno da posio original de S), ou vertical (V, sempre em torno da posio original de L). (A torcional, T, sempre em torno da posio original de A no aqui mostrada). Ou em torno de eixos oculares, mveis, para rotaes horizontal (h, em torno da posio atualizada de S), ou vertical (v, em torno da posio atualizada de L). (A torcional, t, em torno da posio atualizada de A no aqui mostrada.) Todas as rotaes so tomadas em sentido horrio, a partir da extremidade do eixo em torno do qual ela se faz (aduo para as rotaes horizontais, elevao para as verticais e excicloduo para as torcionais, esta no aqui mostrada). Em (a) e em (b), note-se que independentemente de se a rotao vertical a primeira (v) e a horizontal a segunda (H), ou vice-versa, o resultado final o mesmo, pois elas foram consideradas, nas duas circunstncias, em torno de um eixo fixo para a horizontal (H) e de um mvel para a vertical (v). Assim, tambm, em (c) e em (d), o resultado final independe da ordem cronolgica das rotaes, porque a rotao vertical sempre considerada em torno de um eixo fixo (V) e a horizontal em torno de um mvel (h).
2) Dificuldades para referenciar externamente os sistemas orbitrio e ocular Deixando-se de lado essa primeira digresso sobre a casualidade com que o evento se torna possvel e imaginando-se que a coincidncia posicional dos eixos orbitrios e oculares possa ser estvel, a discusso seguinte sobre como operacio-
naliz-la, isto , com que modos e meios se alcance produzi-la. Com efeito, a questo da coincidncia posicional dos sistemas orbitrio (fixo) e ocular (mvel), j supe um referencial (o sistema orbitrio), todavia ainda insuficiente para materializar a posio primria do olhar, posto que ela se subordina a um novo elemento, o ponto de ateno visual, o objeto do
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Tabela II. Sistemas de definio das rotaes oculares conforme a ordem de apresentao dos produtos matriciais e por coordenadas estabelecidas em funo de eixos orbitrios, fixos (H, V ou T), ou oculares, mveis (h, v ou t)
Sistemas Matrizes z1 x2 y3 z1 y 2 x 3 x1 z2 y3 x1 y2 z 3 y1 z2 x3 y1 x 2 z 3 HVT HVT HTV VHT VTH THV TVH HVt HVt HtV VHt VtH tHV tVH HvT HvT HTv vHT vTH THv TvH Hvt hVT hVt hvT Hvt hVT hVt hvT Htv hTV htV hTv vHt VhT Vht vhT vtH VTh Vth vTh tHv ThV thV Thv tvH TVh tVh Tvh hvt hvt htv vht vth thv tvh
Tabela III. Distribuio dos sistemas referenciais de medidas das rotaes oculares em funo do critrio de suas definies, em torno de eixos orbitrios, fixos (H, V, T) ou oculares, mveis (h, v, t) e do produto matricial (ordem das rotaes)
Matriz z1 x 2 y 3 z1 y 2 x 3 x1 z 2 y 3 x1 y 2 z 3 y1 z 2 x 3 y1 x 2 z 3
I HVT hVT
II
HTV hTV VhT vhT VTh vTh
Tvh tvh
Vth vth ThV thV TVh tVh
Sistemas III IV HvT hvT HTv Htv hTv htv VHT vHT VTH vTH Thv THv thv tHv TvH tvH
V HVt hVt HtV htV Vht vht
VI Hvt hvt
olhar. Em outros termos, a esse objeto material e, em particular, a seu ponto ao qual se dirige a ateno do olhar, tambm cabe situ-los sobre um referencial independente e objetivo, as linhas naturais da horizontalidade e da verticalidade (linha gravitacional passando pelo ponto considerado). Poder-se-ia pensar que, ento, o referencial fixo passasse a ser o espacial , dispensando-se o orbitrio, a quem substituiria. Movimentos oculares, como os de aduo e abduo, inciclo e excicloduo, passariam a ser definidos em funo de cada olho (por exemplo, a aduo como olhar esquerda pelo olho direito, abduo como olhar direita, pelo olho direito, etc.) independentemente de um referencial orbitrio. Entretanto, qualquer ponto do espao poderia ser, alternativamente, definvel como estando em frente do olho e, assim, perder-se a legitimidade referencial. Em sntese, tanto importante o conhecimento da posio ocular como da orbitria, relativamente ao ponto de objetivao do olhar. Da se falar em posio primria do olhar como a do olhar em frente (ao ponto objeto de ateno visual) com a cabea ereta (referncia do sistema orbitrio relacionado ao eixo gravitacional), uma definio que, como j se viu, , entretanto, insatisfatria. 3) Dificuldades para o estabelecimento posicional do sistema de eixos orbitrios No caso da rbita, seria possvel estabelecer um eixo referencial horizontal (longitudinal ou transversal) e um vertical, segundo pontos convencionados arbitrariamente (linhas entre pontos considerados simtricos), ou por algum tipo de fundamentao (por exemplo, pela posio de canais semicircula-
VHt vHt VtH vtH
THV tHV TVH tVH
Figura 20 - Diferentes sistemas de definio de rotaes oculares. Note-se que para rotaes horizontais, verticais e torcionais de idnticas magnitudes e independentemente da ordem cronolgica em que, em cada caso, forem realizadas, o resultado da posio espacial de um ponto diferente em todos eles
Figura 21 - Projeo no plano frontal dos seis diferentes esquemas de considerao das rotaes oculares (representados na figura 20) para comparao das diferentes posies finais de um ponto (no espao, ou na superfcie de uma esfera) embora sempre com as mesmas coordenadas angulares para as rotaes horizontal, vertical e torcional.
Figura 22 - Esquema demonstrativo da assimetria geomtrica das rotaes oculares (diferentes ngulos, horizontal e vertical no posicionamento de cada eixo visual), a uma posio terciria do olhar (por exemplo, no caso, a supradextroverso)
res do labirinto). claro que num exame clnico no se pode cogitar de referenciais escondidos da observao direta. De qualquer modo, o correto posicionamento espacial da cabea (eixos orbitrios) exige a observao simultnea de (pelo menos) dois de seus planos, o que no muito fcil. De fato, o exame do plano horizontal pode ser considerado dispensvel, seja pela impossibilidade de se obter imagens a partir de baixo, seja pela costumeira inutilidade de imagens em vista superior (Figura 23). J as imagens do plano vertical sagital (perfis, Figura 24) ajudam a referir possveis inclinaes relativamente ao plano horizontal (flexes ou extenses), mas no fornecem indcios para averiguao de como est a cabea relativa-
mente ao plano sagital (girada para a direita ou para a esquerda), ou ao plano frontal (inclinada para um dos ombros). As imagens do plano frontal (face, Figura 25) auxiliam a discriminar tais inclinaes e possveis rotaes relativamente ao plano sagital (para a direita ou para a esquerda), mas praticamente so inteis para se aquilatar se a cabea est flexionada ou estendida. Por outro lado, a avaliao da posio da cabea relativamente aos referenciais espaciais objetivos, para se poder chegar a defini-la como normal ou, alternativamente, viciosa (inclinada para um dos ombros, estendida ou flexionada, girada para a direita ou para a esquerda) problemtica, em funo da bem conhecida variabilidade posicional dos acidentes anatmicos da face ou cabea: linhas da face no so simtricas e, frequentemente, uma delas que possa ser eleita para coincidir com o plano horizontal (ou o vertical), no paralela a outra, tambm servindo mesma finalidade, nem ambas so perpendiculares a uma terceira, igualmente aproveitvel para referenciar o plano vertical (ou o horizontal) da rbita (cabea). Por exemplo, a linha entre os cantos externos, ou os internos, das plpebras, pode discordar de outro padro igualmente acessvel, por exemplo, o das alturas das orelhas e, ou, no ser perpendicular a uma vertical utilizada como marcador (Figuras 26 e 27). Em sntese, para conhecimento da posio do sistema tridimensional dos eixos orbitrios: a) no h boas perspectivas para a obteno de referenciais no plano horizontal (Figura 23), isto , por um exame por baixo da cabea (virtualmente impossvel) ou por cima (poucas probabilidades de aproveitamento). b) Os exames dos planos frontal da cabea (face) e sagital (perfil) so, portanto, ambos necessrios. c) Essa condio exige o possvel ajustamento simultneo de dois eixos (por exemplo, o vertical e o transversal) por tcnicas especiais, como a provida por um jogo de espelhos para a observao das respectivas perspectivas normais (frontal e laterais). Ou, no caso mais simples, por um exame em perspectiva didrica (frontal e sagital) que, de qualquer modo, supe arbtrio (ajustamento pelo lado direito, ou esquerdo, do examinado). d) A quase totalidade de acidentes anatmicos utilizveis como supostamente simtricos para o arbitramento de linhas que possam ser tomadas como coincidentes ou paralelas a verticais, ou horizontais do espao, oferecem-se, apenas, no exame frontal da cabea (face). e) A falta de transparncia das estruturas da cabea (ao exame visual do observador) no permite que os referenciais de um plano sejam vistos, em projeo, num outro plano. Por exemplo, a frontalidade do eixo transversal, estimado pela posio dos condutos auditivos, ou dos cantos palpebrais (laterais ou mediais) no exame frontal (da face) no pode ser confirmada pelo exame do plano horizontal (por cima da cabea), nem por projees do exame do plano sagital (perfil da cabea). f) Assimetrias faciais so comuns, no apenas inviabilizando padres populacionais irretorquveis como, principalmente, por gerar a desconformidade conflitante entre a possi-
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Figura 23 - Cabea examinada em plano horizontal, vista superior (a inferior impossvel). Alm de condio de exame inusitada, elementos referenciais eventualmente importantes no so visveis
bilidade de um ajustamento (por exemplo, horizontal) e outro (por exemplo, vertical), pela ausncia da hipottica perpendicularidade entre eles. De qualquer modo, no fcil discernir o que seja uma adequada posio da cabea compatvel com o conceito de horizontalidade e, ou verticalidade dos respectivos eixos or-
bitrios, seja pelo exame do plano sagital (perfil, Figura 24), seja pelo do plano frontal (Figura 25). 4) Dificuldades para o estabelecimento posicional do sistema de eixos oculares Sobre a determinao posicional dos eixos oculares, as dificuldades so de outra ordem. Por critrios objetivos o olho
Figura 24 - Cabea examinada no plano sagital (perfil). Pequenas diferenas angulares de elevao ou abaixamento podem passar como indistinguveis, assim como inclinaes (para um dos ombros) ou rotaes, para a direita ou para a esquerda
no oferece, externamente, por sua viso direta, no mais do que uma informao sobre seu direcionamento longitudinal (pelo eixo pupilar). No h modo de se dizer por onde passa seu eixo vertical, nem seu transversal. O transversal, por exemplo, poderia ser arbitrado como passando pelos pontos mediais das inseres dos retos horizontais (uma proposta sobre a qual, provavelmente, ocorreriam fortes contestaes, posto que as inseres esclerais dos msculos oculares externos no so uniformes e, ademais, dependentes das posies oculares e no seus padres). De qualquer modo, mesmo ento, seria difcil conhecer essas posies anatmicas durante um exame clnico. Na retina, faltam elementos topogrficos que possam caracterizar os eixos oculares horizontal e vertical. A oftalmoscopia possibilita a oportunidade de conhecer o seu centro (a fvea), mas no seus eixos. O outro acidente eventualmente utilizvel (o disco ptico) pode ser usado apenas como estimativa de tores oculares e, assim mesmo, de modo grosseiro. Enfim, no h como, objetivamente, operacionalizar-se a sistematizao dos eixos oculares. A nica maneira conhecida de se objetivar linhas padres (horizontais e, ou verticais) sobre a retina pela tcnica das ps-imagens. Mas esse procedimento depende da capacidade de informao da pessoa. Sobretudo, subjetivamente, as imagens percebidas so normalmente referidas como recprocas das linhas do espao. Para uma pessoa deitada de lado, uma linha horizontal continua a ser percebida como horizontal, embora se forme sobre o meridiano vertical da retina (sua psimagem ser referida como vertical). H, pois, dois tipos de informao possveis, o cognitivo, emprico, que refere a verticalidade da linha pelo conhecimento prvio de que ela vertical. E o da sensao retinotpica. Assim, por exemplo, se uma pessoa normal v uma linha vertical, ela a refere como vertical, mas essa informao de coincidncia no pode ser tomada como fonte referencial para determinao da posio do eixo vertical da retina (e, pois, do olho). De fato, se ela
inclina a cabea para um dos lados (por exemplo, para a direita), ocorre um pequeno movimento torcional (de exciclotoro do olho esquerdo e de inciclotoro do direito) e embora a pessoa continue a referir a linha como vertical, suas imagens no mais se formam sobre os meridianos verticais verdadeiros de cada olho. Por outro lado, para que a referncia de que a ps-imagem dessa linha seja percebida como coincidente vertical objetiva do espao (sensao retinotpica), ser preciso que o estmulo produzido tenha sido relacionado ao meridiano vertical da retina (e, portanto, represente o meridiano ocular vertical). Em outros termos, esse meridiano vertical j precisaria estar previamente na posio vertical, para que a caracterizao da verticalidade fosse possvel... Consequentemente, um raciocnio circular, uma tautologia. Em sntese, o procedimento das ps-imagens: a) Pressupe que a pessoa esteja na posio primria do olhar para que a necessria estimulao sirva como padro. b) Pressupe que, em seguida, a pessoa possa mencionar o que esteja percebendo, isto , localizar (subjetivamente) a posio das ps-imagens relativamente ao referencial espacial objetivo. Assim, tanto porque o teste requer, fundamentalmente, a resposta do sujeito examinado, ou seja, subjetivo; quanto porque ele se mostre, essencialmente, tautolgico (a resposta sensorial repete a atribuio dada ao estmulo) e redundante (exige-se a posio primria do olhar para se definir o que seja a posio primria do olhar), no se pode garantir qualquer objetividade ao seu uso. Alm disso, uma informao perceptual j , por si mesma, um fator limitante dessa operacionalizao, pois restrita a pessoas com boa capacidade de entendimento e de comunicao. De resto, nem mesmo a localizao retinotpica de um estmulo garante que a respectiva percepo tenha reciprocidade com a realidade objetiva. Como argumento de sustentao da no fidedignidade das informaes subjetivas como paradigmas da situao posicional do olho e, ou, do posicio-
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Figura 25 - Cabea examinada no plano frontal. Apesar de pequenas inclinaes para um dos ombros, ou rotaes para um dos lados poderem ser detectadas, pequenas flexes (abaixamentos) ou extenses (elevao) no so detectveis
5) Concluso Enfim, a coincidncia dos eixos oculares (dos quais apenas o longitudinal razoavelmente determinvel) e orbitrios (arbitrariamente asseverados, mas, geralmente, com proposies geomtricas conflitantes) de objetivao impossvel e de consecuo prtica improvvel. Na melhor das hipteses consegue-se uma aproximao ao desejado (pelas incertezas quanto objetivao de posicionamento do sistema orbitrio) e, assim mesmo, apenas na dependncia de informaes (retinotpicas) pelo examinado. Se no se pode, rigorosamente, pautar procedimentos que caracterizem tanto o sistema de eixos orbitrios quanto o de eixos oculares, torna-se invivel afirmar sua coincidncia; ou seja, torna-se impossvel o conhecimento da posio primria do olhar, o ponto de partida para avaliaes da oculomotricidade. B) Quantificaes
Figura 26 - Esquema de linhas de padronizao de posicionamento da cabea em funo de acidentes anatmicos da face. Note-se a assimetria entre os pontos (propositalmente exagerada) e o no paralelismo, ou a no ortogonalidade entre as linhas.
Um dos aspectos mais importantes em cincias da natureza diz respeito s medies. No caso dos estrabismos, as suas medies angulares, as das amplitudes de movimentos e outras, correlatas. Essas avaliaes dependem de unidades e de tcnicas empregadas. Esses aspectos sero criticamente examinados, objetivando ilaes de aplicao prtica. 1) Unidades de medio angular ngulos so classicamente medidos em graus de arco (), ou seus submltiplos, os minutos de arco () e os segundos de arco (). A variao dessas unidades perfeitamente linear, ou aritmtica, o que permite o uso de simples operaes aritmticas para relacionar suas quantidades. Por exemplo: 30 = 3 x 10 = 5 x 6 = 6 x 5 = l5 x 2 = 14 + 16 = 13 + 17 = 32 - 2 = 90/3, etc. Um grau de arco (1o) 1/360 da diviso angular de um crculo e, pois, o comprimento de seu arco , tambm, 1/360 do comprimento da respectiva circunferncia (1=2 R / 360) o que permite a relao entre a medida de um ngulo e a de um comprimento circularmente arqueado. Com exceo das medidas angulares muito pequenas j mencionadas, o minuto de arco (1o=60) e o segundo de arco (1=60") so raramente usados nas medidas de estrabismos, ou de deslocamentos oculares, na prtica clnica. Outra medida angular tambm linear, ou aritmtica a do radiano, que equivale ao arco cujo comprimento idntico ao raio (R) da circunferncia, ou seja R / 2 R=1 / 2 0,159155 do permetro. Como este equivale a 360, 1 rad 57,296. Visto que essa unidade muito grande para a maioria dos propsitos dos atendimentos mdicos dos estrabismos, props-se trabalhar, alternativamente, com um seu submltiplo, equivalente sua centsima parte, o centrad. Ento: 1 centrad 0,57296 34,38 34 22,65" Mas embora essas unidades apresentem a vantagem de ser aritmeticamente operveis, correspondem a medidas de comprimentos arqueados, de reproduo prtica bem mais difcil
Figura 27 - Esquema de linhas de padronizao de posicionamento da cabea em funo de acidentes anatmicos do perfil da face. Note-se a assimetria entre os pontos (propositalmente exagerada) e o no paralelismo, ou a no ortogonalidade entre as linhas.
namento de objetos no espao (isto , de suas projees espaciais), lembre-se do estado de correspondncia retnica (ou visual) anmala. Nele, a referncia subjetiva gerada pelo estmulo retinotpico completamente dissociada da que seria esperada.
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que as de comprimentos retilneos. Partindo-se ento desse pressuposto, o de que seria mais apropriado medir ngulos cujas relaes pudessem ser dispostas, ou conhecidas, de modos retilneos, Prentice props trabalhar-se com a dioptriaprismtica(9), definida como a do ngulo compreendido pela distncia de 1 cm distncia de 1 m do vrtice do qual se mede o ngulo (Figura 28). Isso permite confortabilssimas ilaes dimensionais. Por exemplo, para dois pontos separados por 60 cm em medida tomada a 3 m de distncia de um deles, o ngulo em dioptriasprismticas diretamente calculado por 60 (cm) / 3 (m)=20. Mas a convenincia dessa praticidade fica, por outro lado, comprometida pela desvantagem da perda das operaes aritmticas com valores expressos por essa unidade. De fato, correspondendo a uma relao angular trigonomtrica (tangencial), as quantificaes em dioptrias-prismticas passam a ser subordinadas a essa funo. Afinal, o ngulo expresso em dioptriasprismticas (P) nada mais do que cem vezes o valor da tangente do respectivo ngulo, em graus de arco. Pela figura 28: P = BC (cm) / AB (m) = 100 BC / AB = 100 tan a Por essa funo trigonomtrica, no se pode dizer, por exemplo, que 30 seja o dobro de 15, nem que represente a metade de 60, ou que equivalha a 5 + 25 ou a 40 - 10. Alm do mais, todos os resultados dessas operaes so, efetivamente, diferentes entre si (*): 15 x 2 = 30,69 60 / 2 = 27,70 25 + 5 = 30,38 40 - 10 = 28,85 Essa no-linearidade na progresso dos valores expressos em dioptrias-prismticas (P) conduz a resultados surpreendentemente perversos: ngulos de 90o equivalem a infinitas dioptrias-prismticas; ngulos entre 90o e 180o so mostrados com valores negativos em dioptrias-prismticas e, medida que crescem nesse intervalo, os valores angulares nessa unidade tornam-se numericamente decrescentes. (Tabela IV).
Para se evitar essas impropriedades quantitativas, basta uma discreta modificao no conceito original de dioptriaprismtica(10), passando o ngulo dessa unidade (b) a ser compreendido pela separao de 1 centmetro entre dois pontos equidistantes do vrtice e tomada perpendicularmente distncia de 1 metro (Figura 29). A metade desse ngulo (b/2) definida em sua nova concepo pela relao 100 CM/MH= 100 BM/MH; As vantagens das medidas por essa nova definio mostram-se por: a) Os valores da unidade padro tradicional (1 =34 22,579") e da nova (1b=34 22,631") so praticamente idnticos, variando apenas a partir da quinta casa decimal do grau de arco, ou da frao centesimal do segundo de arco: 1 = 0,572938697 = 34 22,579" 1b = 0,572953020 = 34 22,631" Para se ter uma idia linear dessa discrepncia, a separao entre dois pontos do ngulo de 1b a 5 metros maior do que a de 1 por uma diferena de apenas 1,25 m! Assinale-se, tambm, que o valor do centrad muito mais prximo do de 1b do que do de 1 (1 centrad=0,572957795=34 22,648"): ele maior do que 1b por apenas 0,0008%. A tabela IV mostra a relao de valores angulares nessas diferentes unidades e o erro da linearidade pelo uso da nova unidade (B) e da dioptria-prismtica (P), quando comparados ao valor do centrad (C). O erro de 5% com o valor de B apenas alcanado para o ngulo de 44 09 35,75" 97,11, enquanto idntico erro com
Tabela IV. Relao de valores angulares em graus de arco (a), em centrads (C), em dioptrias-prismticas pela definio original de Prentice (P) e pela nova definio (B)
a 1 5 10 20 45 60 90 120 150 180
P 1,75 8,75 17,63 36,40 100,00 173,21 -173,21 -57,74 0
B 1,75 8,73 17,50 35,27 82,84 115,47 200,00 346,41 746,41
C 1,75 8,73 17,45 34,91 78,54 104,72 157,08 209,44 261,80 314,16
(1-C/P) 0,01 0,25 1,02 4,09 21,46 39,54 100,00 220,92 553,45
(1-C/B) 0,00 0,06 0,25 1,02 5,19 9,31 21,46 39,54 64,93 100,00
Figura 28 - Relaes geomtricas de definio da unidade dioptriaprismtica, equivalente ao ngulo (BC) compreendido pelo cateto de 1 cm (= BC) perpendicularmente considerado a 1 metro de distncia (= AB) do vrtice de onde se faz a medida
(*) Os clculos so iniciados pela converso dos valores em dioptrias-prismticas aos de uma unidade com que se possa trabalhar aritmeticamente - por exemplo, graus de arco; em seguida a operao realizada; e, finalmente, os valores na unidade com que se trabalha aritmeticamente so reconvertidos aos valores em dioptrias-prismticas. Note-se que processos de aumento (adio, multiplicao) geram valores maiores e os de reduo (subtrao, diviso) geram valores menores do que os simplesmente esperados se a operao aritmtica direta fosse possvel.
Figura 29 - Relaes geomtricas de definio modificada da unidade dioptria-prismtica
a unidade dioptria-prismtica j se atinge para valores a partir de 40,57. Ora, rotaes oculares e desvios dessa magnitude so considerados como extremos, na prtica. Portanto, para a quase totalidade das aplicaes clnicas, essa nova unidade poderia ser usada como de variao aritmtica. b) Por sua vez, a metade desse ngulo equivale a 100 y/ 2x=50 y/x em dioptrias-prismticas. Assim, pode-se dizer que o ngulo B tem o dobro do valor angular (em graus de arco, ou em centrads ) cuja metade (em graus de arco ou em centrads ) dada pela metade (em graus de arco ou em centrads ) do valor de P. Em outras palavras, o dobro do ngulo de 10 ( 5,711), isto 2 x 5,711=11,421=20b. Mas pelo fato de a relao angular entre P e a e entre 2a e B no ser linear, no se pode dizer que 2P=B. A relao entre essas duas variveis pode ser geometricamente calculada: P = tan b = HM / BM HM = (2 x. y). (4 x2 + y2)-1/2 BM = (4 x2 - y2). { 2 (4 x2 + y2)-1/2 } Portanto: P / 100 = (4 x. y) (4 x2 - y2)-1/2 ... P = 40000 B / (40000 - B2). Ou, reciprocamente, B={- 100 (1002 + P2)1/2}. 200. P-1 (O sinal negativo da raiz empregado para os valores negativos de P). c) Esse ngulo alcana valor infinito apenas para 180. Entre 0 e 180 os valores dele so, sempre, positivos e crescentes. 2) Observao visual desarmada da menor rotao ocular Um movimento rotacional do olho observado de 0,3 (= 0,52) equivale ao deslocamento retilneo de um ponto em sua superfcie de 64 m (r=12,2 mm). Para um observador, cujo primeiro ponto nodal esteja a 30 cm desse ponto, isso equivale a um ngulo visual de 44", portanto pouco acima da mxima capacidade visual resolutiva de um olho, correspondendo a uma acuidade visual de 1,36. J 100 m correspondem a um ngulo visual do observador de 69", equivalente acuidade visual 0,87. Se o olho do observador fosse absolutamente estvel em sua fixao, e com a acuidade visual padronizada como normal, correspondente ao ngulo visual de 60", isso equivaleria a poder perceber na superfcie do olho observado, 30 cm frente, deslocamentos a partir de 87 m, o que equivale a 0,41 0,71. Entretanto, posto que o olho do prprio observador tambm no permanece estvel, mas igualmente sujeito s oscilaes que desestabilizam a fixao visual, a deteco perceptual do mnimo movimento do olho observado passa a uma condio probabilstica: pode, ou no, ser notado, nas circunstncias supostas (por exemplo, se os dois olhos se deslocarem simultaneamente no mesmo sentido, ou com pequenas defasagens temporais e, ou, diferentes amplitudes). De fato, se valores de oscilao de at 28 forem contados em dobro (56), isso equivale a 1,63. Da se pode inferir que por essa capacidade de percepo de deslocamentos oculares pelo olho desarmado no se chegue a detectar desvios de
ngulos menores, pela tcnica de refixao a um ponto de ateno visual. C) Mtodos de medida do ngulo de estrabismo O mais simples o da avaliao desarmada das posies oculares e de suas relaes, por observao direta, geralmente utilizado quando no h possibilidade de se fazer um estudo crtico das fixaes oculares, por falta de condies de estabelec-las (falta de colaborao, por exemplo, em crianas muito novas; falta de viso). O mtodo de Hirschberg consiste em se observar a posio do reflexo de uma fonte luminosa pela crnea, referida relativamente ao centro da pupila. Originalmente, a proposta admitia que quando o reflexo corneal da fonte luminosa, situada a 12 polegadas (30,48 cm), fosse percebido mais prximo do centro da pupila que de sua margem, o desvio equivaleria a 5 ou 6. Se na margem pupilar (pupila de 3 mm), entre 12 e 15; se na metade da distncia dessa margem ao limbo, 25; no limbo, 45 a 50 e alm dele, 60 a 80. Wheeler(11) estimou a relao entre o valor do ngulo do estrabismo e a leitura da descentrao do reflexo como de 8/mm. Apesar de simples e, por vezes, o nico que se pode aplicar (crianas muito novas), esse mtodo , portanto, relativamente grosseiro. Mesmo que se consigam leituras com uma escala milimtrica e por interpolao, os erros de avaliao estariam, no mnimo, ao redor de 4 (cerca de 7) mas podem atingir 11 (ou seja, quase 20)(11). 1) Medidas pela fixao foveal Como j visto, o direcionamento ocular a um ponto objeto do espao no pode ser considerado com preciso maior do que 18 (=0,3 0,52), uma indeterminao originada da relativa incapacidade de o examinado fazer um movimento voluntrio dessa magnitude entre dois pontos separados por tal distncia angular. Outro aspecto limitante da preciso das chamadas medidas objetivas num exame clnico de rotina (sem mtodos especficos de registro das rotaes oculares como, por exemplo, o fotoeltrico) deriva do prprio examinador, por sua incapacidade de observar movimentos oculares muito delicados. Ou, pelo menos, detect-los com o significado de desvios e no, simplesmente, de falhas ocasionais do mecanismo de fixao ocular. Tem sido referido que movimentos (corretivos da posio de fixao, ou no) de at cerca de 2 no so comumente perceptveis, mas que esse valor varia em funo da experincia do examinador. De fato, 2 1,15o, o que corresponde a um deslocamento tangencial (num olho com raio de curvatura igual a 12,2 mm) de 244 m. Ora, conhecendo-se a pouca nitidez de linhas demarcatrias referenciais na superfcie do olho, no fica difcil a explicao da causa dessa insuficincia de preciso na semiologia. No caso do centro da pupila, o deslocamento da posio de um reflexo luminoso correspondente a esse ngulo ainda menor, em torno de 170 m. Desde que se admita que erros de 2 na avaliao de um desvio sejam clinicamente possveis, o valor de 4 entre duas
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avaliaes de idntica magnitude angular, uma (de 2) para mais, outra para menos, refora a idia de que diferenas dessa ordem de grandeza em medidas objetivas no podem ser interpretadas como possuindo significado clnico. Obviamente, um desvio de 4 pode ser notado e ortotropia (0) tambm; mas nem sempre com facilidade, suscitando a convenincia de exames especiais. (Coincidentemente, o teste de Irvine(12) popularizado por Jampolsky para o diagnstico diferencial entre microestrabismo e heteroforias, usa um prisma de 4). 2) Medidas subjetivas Nos exames subjetivos, maior rigor quantitativo pode ser obtido pela adequada informao do examinado, mas fatores de complicao se apresentam. Com efeito, diferenas posicionais entre os eixos visuais principais de at 0,5 podem ser referidas (por exemplo, em exames como os com vidros estriados de Maddox). Mas para que essa medida seja confivel e aproveitada alguns requisitos sero necessrios. a) O primeiro, obviamente, o da capacidade de a pessoa examinada informar corretamente sua percepo. Isso nem sempre fcil, porque elementos supressivos da viso binocular podem tornar problemtica, ou impossvel, a noo sobre a posio simultnea das percepes visuais originadas de cada olho. b) O segundo elemento de dificuldade o do conhecimento de se a informao de um ngulo subjetivo diferente do ngulo objetivo medido nesse paciente realmente diferente (o que corresponde ao diagnstico de correspondncia visual anmala), ou igual (isto , a correspondncia visual normal), mas a discrepncia se deva chamada dissociao fusional binocular. Realmente, desequilbrios oculomotores podem se achar compensados no ato binocular, mas surgirem quando a fuso (binocular) for impedida, o que costuma ser um dos fundamentos do prprio exame. Ou seja, para se testar se h, ou no, desvio entre os eixos visuais, usam-se procedimentos que podem manifest-lo. Quanto mais intensa for a chamada dissociao binocular, mais facilmente aparecem os desvios compensados (heteroforias) e com maior amplitude. c) Alm disso, o mecanismo fusional binocular admite uma discrepncia posicional entre os eixos visuais de cada olho para o ponto objeto a ser visto, sem que isso implique estrabismo ou, mesmo, erro funcional. Pela rea fusional de Panum, elementos retnicos que no so exatamente correspondentes (isto , possuindo diferentes direes visuais de percepo do espao) podem ser estimulados pela imagem de um mesmo ponto objeto do espao, sem que este seja percebido com diplopia (em diferentes direes do espao, como se deveria esperar), mas fundidos. Nessa circunstncia esse ponto percebido como mais aproximado, ou distante, que outros, nas circunvizinhanas. A rea fusional de Panum que permite a fuso cortical de imagens para elementos visuais no exatamente correspondentes, de cerca de 15 no centro do campo visual, mas aumenta com a excentricidade. curioso que os valores da rea de Panum em torno do eixo visual
principal sejam praticamente coincidentes aos da imobilidade ocular demonstrada para a mudana de fixao entre dois pontos com proximidades angulares como essa. De qualquer modo, a prpria medida da estereopsia corresponde a desigualdades no posicionamento binocular ao objeto a ser fixado. Assim, ao se falar sobre uma estereopsia de 3000" (= 50 0,83 1,45) admite-se a existncia desse desvio entre os eixos visuais. 3) Medidas com prismas Pelo progressivo desestmulo ao uso de aparelhos (como o sinoptforo) para a medida angular dos estrabismos, passouse ao dos prismas. Esses artefatos pticos trazem o benefcio de menores custos para as suas aquisies, portabilidade e eficincia nos propsitos para os quais so empregados. Em contrapartida, carreiam uma aprecivel srie de cuidados a serem tomados(13-14), tais como os de que: a) Os valores com que os prismas so assinalados dependem de critrios de definio e se aplicam para a respectiva condio especfica, isto , para uma determinada direo de incidncia da luz sobre eles; esses critrios podem variar conforme o fabricante (Figura 30, prismas de 40 conforme a definio pela chamada posio de Prentice, em a, ou pela do desvio mnimo, em h). b) Reciprocamente, o modo como o prisma anteposto ao olho, isto , a inclinao de suas faces anguladas relativamente ao plano frontal da cabea, influi no resultado da medio (Figura 30, posies a, b, c, d, para o prisma de 40 definido pela posio de Prentice; e posies e, f, g, h, para o definido pela posio do desvio mnimo). c) A posio de desvio mnimo pela qual cada prisma deve ter seu respectivo valor padronizado (Figura 30 h) de difcil reproduo prtica. d) Os distanciamentos do objeto de fixao ao prisma e do prisma ao olho, assim como o posicionamento do objeto relativamente ao que seria a posio primria do olho, interferem nos resultados das medies angulares obtidas. e) Finalmente, todos esses fatores dependem do material com que o prisma for confeccionado; isto , padronizaes aplicveis a prismas de mesmos valores, mas com diferentes ndices de refrao de seu material de construo, no so, reciprocamente, intercambiveis. Em verdade, o valor atribudo a um prisma, ou seja, aquele com o qual ele apresentado, depende do ndice de refrao do material com que ele confeccionado (n2), da angulao entre suas faces de incidncia e refringncia (p) e do critrio, arbitrrio, utilizado pelo fabricante para essa quantificao, isto , da inclinao da luz incidente (i1) com a qual esse valor atribudo (P) estabelecido. Para outra posio de uso, isto , para uma determinada inclinao de uma das faces relativamente ao objeto (a face anterior) ou ao olho (a posterior, por exemplo, w), o desvio produzido pelo prisma () diferente do rotulado (P). Finalmente, na dependncia da distncia entre o objeto e o centro de rotao ocular (d) e da distncia deste ao
Figura 30 - Variao de valores de prismas rotulados como de 40 pelo critrio da posio de Prentice (a), ou do desvio mnimo (h), em funo das diferentes posies das faces anterior ou posterior
prisma (q), o efeito rotacional produzido () - que, afinal, o que em ltima anlise interessa - corresponde a novos clculos a serem feitos(14). Em sntese, o resultado de um prisma como instrumento de medida de um estrabismo depende de mltiplas variveis. surpreendente, entretanto, que essa condio de variabilidade de efeitos no seja geralmente considerada e que o valor de um prisma diante do olho permanea, para quaisquer posies do objeto (e, ou, desvios do olho) sempre tomado como nico, constante, igual ao que o fabricante lhe atribui (P). As tabelas V e VI e as figuras 30 e 31 exemplificam algumas dessas circunstncias de prismas e as respectivas variaes dos efeitos rotacionais () produzidos. (As tabelas V e VI foram construdas com base nos seguintes parmetros: ndice de refrao do material do prisma, n2=1,49; distncia do centro de rotao ocular ao objeto de fixao, d=33 cm; distncia do centro de rotao ocular ao prisma, q=3 cm.) Contudo, esses fatores de variao dos poderes dos prismas e de seus efeitos no so completamente restritivos ao
emprego desses artefatos. Por exemplo, a tabela V representa clculos para um prisma de acrlico (n2=1,49), padronizado como de 25 pelo critrio do desvio mnimo, portanto com abertura apical p=27,597, com distncia do centro de rotao ocular ao ponto de desvio (q) e ao objeto de fixao (d) de, respectivamente, 3 e 33 cm. Nessas condies, para inclinaes relativamente amplas ao objeto de fixao (a entre +25 e -20) e, consequentemente, para as respectivas inclinaes da incidncia (i1 entre -1,1 e 43,9), os efeitos prismticos observados () apresentam variao inferior a 2 relativamente a um valor em torno de 24,5, isto , conservam-se praticamente constantes. Claro que para prismas de maiores valores, as condies mostram-se mais crticas. Na tabela VI, por exemplo, as variaes entre -5 e +10 e entre +10 e +20 (portanto intervalo menor) chegam, aproximadamente a 3,5 (variao maior). 4) Concluso De qualquer modo, por se renunciar determinao do que seja o marco zero para as medidas do posicionamento
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Tabela V. Valores do desvio produzido por um prisma ( ), rotulado como de 25, e do respectivo efeito rotacional para o olho (), em funo do ngulo de incidncia (i1), do ngulo da face posterior do prisma com o plano frontal (a), e da inclinao dele com a linha entre o objeto e o centro de rotao ocular (w). a ( o) w ( o) i 1 ( o) ( o) ( ) ( o) ( )
-63,430 -60 -55 -50 -45 -40 -35 -30 -25 -20 -15 -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 48,781
-58,214 -54,784 -49,784 -44,784 -39,784 -34,784 -29,784 -24,784 -19,784 -14,784 -9,784 -4,784 0,216 5,216 10,216 15,216 20,216 25,216 30,216 35,216 40,216 45,216 50,216 53,781
90,000 86,094 80,538 75,106 69,766 64,496 59,282 54,112 48,978 43,874 38,794 33,737 28,699 23,680 18,678 13,696 8,735 3,799 -1,105 -5,965 -10,756 -15,424 -19,794 -21,995
40,408 36,689 32,035 28,174 24,991 22,382 20,258 18,543 17,172 16,094 15,269 14,669 14,272 14,068 14,054 14,240 14,646 15,314 16,312 17,759 19,881 23,165 29,090 40,708
85,13 74,51 62,57 53,56 46,61 41,18 36,91 33,54 30,90 28,85 27,30 26,18 25,44 25,06 25,03 25,38 26,13 27,38 29,26 32,03 36,16 42,79 55,64 85,13
36,219 32,976 28,878 25,450 22,606 20,267 18,358 16,812 15,575 14,602 13,856 13,313 12,954 12,769 12,757 12,925 13,293 13,897 14,799 16,105 18,018 20,970 26,265 36,219
73,24 64,88 55,15 47,59 41,64 36,93 33,18 30,21 27,87 26,05 24,67 23,66 23,00 22,66 22,64 22,95 23,63 24,74 26,42 28,87 32,53 38,33 49,35 73,24
Tabela VI. Valores do desvio produzido por um prisma ( ) rotulado como de 50, e do respectivo efeito rotacional para o olho (), em funo do ngulo de incidncia (i1), do ngulo da face posterior do prisma com o plano frontal (a) e da inclinao dele com a linha entre o objeto e o centro de rotao ocular (w) a ( o) w ( o) i 1 ( o) ( o) ( ) ( o) ( )
Figura 31 - Relaes esquemticas do desvio produzido por um prisma (ngulo ) e da efetiva rotao ocular () na fixao a um objeto a distncia finita (P)
ocular, no faz muito sentido a referncia a exatides quantitativas sobre elas em outras situaes do espao e a um extremado rigor nessas consideraes. Somam-se a isso as mltiplas variveis influentes nos principais mtodos de medida utilizados para essas quantificaes e as dificuldades operacionais para control-las. Alm disso, pequenos desequilbrios da oculomotricidade deixam de ser considerveis: a) Pela autocompensao, assintomtica, por mecanismos fusionais, na contingncia de uma viso binocular normal; b) Pela no aparncia de inadequao posicional (estrabismo), quando os mecanismos fusionais no so garantidos; ou
-37,875 -35 -30 -25 -20 -15 -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 38,363
-32,659 -29,784 -24,784 -19,784 -14,784 -9,784 -4,784 0,216 5,216 10,216 15,216 20,216 25,216 30,216 35,216 40,216 43,579
90,000 86,852 80,846 75,296 69,879 64,561 59,321 54,147 49,029 43,963 38,950 33,934 29,109 24,325 19,715 15,526 13,762
52,420 49,142 44,262 40,263 37,011 34,404 32,366 30,840 29,789 29,197 29,076 29,475 30,505 32,398 35,681 41,976 52,420
129,95 115,61 97,46 84,70 75,38 68,48 63,38 59,71 57,24 55,88 55,60 56,52 58,92 63,46 71,81 89,96 129,95
46,421 105,09 43,686 95,51 39,543 82,56 36,094 72,90 33,258 65,58 30,969 60,01 29,171 55,82 27,819 52,77 26,887 50,70 26,360 49,55 26,253 49,32 26,608 50,09 27,523 52,11 29,199 55,89 32,092 62,71 37,580 76,94 46,421 105,09
c) Pela impossibilidade de trat-los adequadamente nos casos de viso binocular anmala.
D) Lentes e seus efeitos Outra condio de grande importncia na quantificao dos desvios angulares dos estrabismos a referente ao efeito das lentes convencionais. Agora, entretanto, no se tratar do tema das alteraes convergenciais por elas produzidas, isto , das decorrentes das mudanas da acomodao: redues (desejadas) de esodesvios, ou aumentos (indesejados) de exodesvios relacionados diminuio da convergncia binocular, induzida pela reduo da acomodao (pela prescrio de lentes positivas); ou, ao contrrio, aumento de esodesvios (indesejado) ou reduo de exodesvios (desejada), relacionados ao aumento da convergncia, suscitada pelo aumento da acomodao (por prescrio de lentes negativas, ou reduo de positivas). Essas mudanas so dependentes da sincinesia entre a acomodao e a convergncia e expressas pela relao CA / A (convergncia acomodativa induzida pela acomodao ou, simplesmente, por seu estmulo). Mas, especificamente, sero abordadas as variaes dos efeitos dessas lentes em relao aos que costumam ser delas esperados. De fato, no correto admitir-se que a acomodao (A) suscitada pela fixao de um dado objeto, situado adiante do primeiro plano principal do olho dependa apenas da distncia (medida em metros) entre esses dois pontos (y, ou da sua respectiva recproca, M=1/y), do valor da eventual ametropia (V) e da lente eventualmente usada (L), conforme a frmula simplificada: A = (1/y) + V - L = M + V - L Para que o valor correto da acomodao seja calculado, deve tambm entrar em considerao a medida da distncia vrtice (s). Ela vai do segundo plano principal (ou imagem) da lente (frequentemente tomado como coincidente sua superfcie posterior) ao primeiro plano (ou objeto) do olho (frequentemente tomado como coincidente superfcie anterior da crnea), o que transforma a frmula a(15): A - V = { M - L (1 - s.M) } {1 - s.L (1 - s.M)}-1 O prprio vcio de refrao (V) costuma ser apresentado com o valor da lente convencional com o qual ele se corrige (L0), o que tambm depende da distncia vrtice: L = L0 / (1 - s.L0) Por outro lado, quando um objeto visto atravs de uma lente (L ou L0) sem que o eixo visual passe pelo centro ptico dessa lente, ela atua como um prisma, cujo efeito (P, em dioptrias-prismticas) proporcional respectiva descentrao (d, com valor dado em centmetros): P = L. d Ora, a descentrao (d) com que o eixo visual se afasta do centro ptico da lente funo da distncia vrtice (s), da distncia ao objeto fixado (y) e da distncia interpupilar do examinado (i) (Figura 32): i / 2y = d / (s + r) Em razo disso, haver prismao (suscitando a deteco artificial de um desvio, quando ele no houver; ou modifican-
do seu valor, se ele existir, para mais, ou para menos - podendo at invert-lo) quando forem usadas lentes: a) Em lateroverses, mesmo quando as lentes forem iguais, por prismaes diferentes, pela desigualdade entre as incidncias, quando o objeto estiver a distncias finitas (Figura 33 a), ou em convergncias assimtricas (Figura 33 c). b) Em casos de anisometropias (Figura 33 d). De fato, pela figura 33 a, para o olho esquerdo dE/(s + r) = = (i + x)/y e para o direito dD/(s + r) = x/y. Portanto: PE - PD = LE.dE - LD. dD = LE {(i + x)(s + r)/y} - LD { x (s + r)/y } ... (PE - PD). y / (s + r) = x(LE - LD) + i. LE Por exemplo, para i=6 cm, y=36 cm, x=30 cm (angulao de 45 para o olho em aduo e de 39,8 para o em abduo). s=1,5 cm e r=1,22 cm, vem: PE - PD = 2,267 (LE - LD) + 0,453 LE = 2,72 LE - 2.267 LD Assim, mesmo que LD=LE, ocorrer prismao (PD - PE 0) em funo dos valores das lentes (no caso LD=LE), r, s, i, x e y. Nesse exemplo, resulta que se LD=LE=8 D, ento P=3,63. Note-se que o sinal negativo para a apurao do efeito prismtico (isto , PD - PE) decorre de que lentes de mesmo sinal correspondem, nessa condio (lateroverso), a prismas de
Figura 32 - Efeito prismtico (de base temporal) induzido por uma lente positiva, na fixao a um objeto (P) a distncia finita (MP = y). A distncia vrtice (s) LK (aproximadamente igual a SK) e a descentrao (d) LS que, como se nota, proporcional ao ngulo LS = IPM; r = IK = IK o raio de curvatura do olho, i = 2 IM = 2 MD a distncia inter-pupilar.
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Figura 33 - Efeitos prismticos (de base temporal) produzidos por lentes (positivas, centradas no olhar para o infinito) em: (a): lateroverso (no caso, dextroverso) a distncia finita; (b): convergncia simtrica; (c): convergncia assimtrica; (d): anisometropia
sinais diferentes. Por exemplo, no caso da figura 33 (lentes positivas), prisma de base temporal para o olho que aduz (esquerdo) e de base nasal para o que abduz (direito). Em convergncia, simtrica (Figura 33 b) ou assimtrica (Figura 33 c), as descentraes sero, para o olho esquerdo, dE/(s + r) = x/y; e, para o direito, dD/(s + r) = (i - x)/y. Ou, sendo a o valor da assimetria da convergncia, isto , x = (i/2) - a, o efeito prismtico (P) ser, agora, dado pela soma (pois lentes de sinal idntico acarretaro efeitos prismticos tambm de mesmo sinal): PE + PD = P = LE.dE + LD.dD = LE {(s + r). x / y} + LD {(s + r) (i - x) / y} ... P. y / (s + r) = LE. x + (i - x) LD = x (LE - LD) + i. LD Se as lentes forem de valores iguais (LD = LE = L): P. y / (s + r) = i. L = 2 (a + x). L Para LE = LD = + 8, s = 1,5 cm, r = 1,22 cm e y = 36 cm, P = 3,63. Se as lentes forem positivas, o efeito prismtico de base temporal, o que faz com que a convergncia seja suscitada, ou esodesvios sejam compensados. Se as lentes forem negativas, o efeito prismtico ser de base nasal, o que faz com que a convergncia seja aliviada (reduzida), ou exodesvios sejam compensados. Ora, sobre a acomodao, lentes positivas e
negativas produziro, respectivamente, valores menores e maiores o que, de certo modo, significa um efeito dissociado: as positivas suscitando menor acomodao, mas maior convergncia e as negativas suscitando maior acomodao, mas menor convergncia. Ou, por outras palavras, nas lentes positivas a menor convergncia induzida pela menor acomodao suscitada contrabalanada por maior convergncia suscitada pela prismao de base temporal, para perto; enquanto, para as lentes negativas, a maior convergncia, suscitada pela maior acomodao contrabalanada pela menor convergncia requerida pela prismao de base nasal, no olhar para perto. Na comparao com as lentes de contato, as convencionais positivas produziro, para perto, maior acomodao e, pois, maior convergncia, mas esta, de certo modo compensada pela prismao de base temporal. Com as convencionais negativas d-se o oposto: nas fixaes para perto h menor acomodao e, pois, menor convergncia, tambm compensada pela prismao de base nasal. Uma interessante autocompensao, o que torna, teoricamente, em termos de relao entre a acomodao e a convergncia, as lentes convencionais to equilibradas quanto as de contato. (Com estas a acomodao a uma determinada distncia a normal, isto , sem as variaes induzidas pela distncia vrtice; e, tambm,
no h prismao.) Obviamente, os efeitos diptricos (acomodativos) sobre a convergncia sero regidos pelo valor da relao CA/A, enquanto os prismticos dependero das variveis supramencionadas, e de suas relaes. c) Em casos de anisometropia, em quaisquer direes do olhar ocorrero diferenas de posicionamentos oculares (desvios, compensados, ou no, induzidos pelas respectivas prismaes diferentes), com eventual diplopia. Por exemplo, se houver no olho esquerdo uma lente com valor mais positivo (ou menos negativo) que a do olho direito, manifestar-se-: i) em dextroverso, exotropia (com diplopia cruzada) pela maior prismao de base temporal no OE (no caso de lentes positivas) ou no OD (no caso de lentes negativas) (Figura 33 d); ii) em levoverso, esotropia (com diplopia homnima), pela maior prismao de base nasal no OE (no caso de lentes positivas), ou no OD (em caso de lentes negativas); iii) em infraverso, desvio vertical E/D, pela maior prismao de base superior no OE (em caso de lentes positivas) ou de base inferior no OD (em caso de lentes negativas); iv) em supraverso, desvio vertical D/E, pela maior prismao de base inferior no OE (em caso de lentes positivas) ou de base superior no OD (em caso de lentes negativas). Assim, desvios artificialmente produzidos podem ser detectados, com incomitncias incomuns (como a acima descrita) e, ou, desvios reais aparecerem, super ou subestimados, com incomitncias aumentadas ou diminudas, conforme o caso de associao. Por exemplo, para LD = - 8 D e LE = - 2 D, com os parmetros de x, y, i, s , e r j enunciados (respectivamente 30 cm, 36 cm, 6 cm, 1,5 cm e 1,22 cm), encontrar-se-, em dextroverso, um exodesvio de -9,97, em levoverso um esodesvio de +17,23, em infraverso e em supraverso (ngulo de 45, equivalente a x/y, portanto d E = d D = s + r), respectivamente um desvio vertical E/D de 16,32 e um desvio vertical D/E de 16,32, simulando uma conteno rotacional do olho esquerdo, tanto no plano horizontal quanto no vertical!
CONCLUSES FINAIS
1) No h uma definio estabelecida, uniforme e consistente sobre o termo estrabismo. A multidiversidade das alternativas deriva das vrias condies pelas quais eles se manifestam, nem sempre em associao, e que correspondem a seus diferentes estados. Assim, pela concepo do estrabismo como uma afeco do estado oculomotor valoriza-se a diferena do posicionamento binocular, assumida pelo exame do direcionamento dos eixos visuais de cada olho na fixao a um objeto de ateno visual. Mas a operao pela qual se pode estabelecer a diferena entre normalidade e estrabismo depende, precisamente, da capacidade de colaborao do examinado para a determinao objetiva daqueles direcionamentos e, pois, resulta de mltiplos fatores. Por exemplo, da
integridade das funes sensoriais visuais (afetadas por leses da retina, nervo ptico, vias visuais e crtex occipital), da estabilidade da fixao visual e de seus comandos (comprometida em nistagmos e em apraxias) e da prpria inteno de participao no exame (em falta em crianas, e em estados mentais deficientes, ou aversivos). Por outro lado, com fundamento no estado sensorial com que se d a percepo do espao pelo examinado, define-se um ngulo subjetivo para o estrabismo, de cuja comparao com a medida objetiva resulta o conhecimento da chamada correspondncia visual (ou retnica), normal ou anmala. Intrinsecamente, a determinao dessa importante caracterstica funcional dos estrabismos radicada na informao do examinado e que, alm de sua necessria volio e capacidade de colaborao, depende de mecanismos de adaptao ao estado de desvio dos eixos visuais (supresses da percepo da imagem do objeto de ateno visual formada por um dos olhos) dos quais a prpria correspondncia visual consequncia. Finalmente, o estado fisionmico pelo qual tambm se pode caracterizar um estrabismo por sua aparncia, tem por base um outro fator, o direcionamento dos eixos pupilares, comumente bem diferente do direcionamento dos eixos visuais. 2) O posicionamento binocular, objetivo, ou aparente, relativo ao ponto de observao, ou ao ponto para o qual a ateno visual dirigida. Assim, freqentemente impossvel a afirmao sobre se h ou no estrabismo, ou qual a qualidade de seu desvio, ou sua magnitude pelo exame de uma fotografia, por exemplo (*). 3) A posio primria do olhar pode ser, em princpio, concebida como a de coincidncia de eixos homnimos dos sistemas orbital (fixo) e ocular (mvel), assumidos para as medidas de ngulos dos estrabismos e de movimentos oculares. Mas, estritamente, requer ainda, para sua completude, a referncia a eixos corporais e ao gravitacional terrestre. De qualquer modo, essa posio seria apenas transitoriamente obtida e assim mesmo como casual, pela instabilidade natural do prprio olho. Alm disso, as condies de seu estabelecimento no so reprodutveis, de um lado pelas dificuldades de conhecimento de referenciais objetivos para os eixos oculares e de outro pelas assimetrias entre os possveis (e arbitrrios) parmetros anatmicos de posicionamento da rbita no espao. Assim, chega-se concluso de se tornar impossvel a materializao do conceito sobre o ponto zero do sistema oculomotor, ou seja, daquele de onde comear medidas. 4) No h padronizao, nem consenso, sobre em qual dos possveis sistemas referenciais de medidas para os trs planos fundamentais do espao elas devam ser consideradas. Men-
(*) Essa afirmao de impossibilidade vlida para figuras que mostrem olhos com os eixos pupilares aparentemente paralelos (pode haver desvio torcional), ou sem o referencial de fixao, ou de observao (pode haver eso ou exodesvio). Em casos de aparente esotropia, essa afirmao tambm sustentvel. Finalmente, a aparncia de pequenos desvios divergentes, ou verticais pode ainda ser devida a distopias do eixo visual relativamente ao pupilar (ngulos kappa). Mas, obviamente, desvios divergentes e verticais de grande magnitude podem ser detectados por uma foto, embora no se chegue ao conhecimento de se o olho desviado seja o direito, ou o esquerdo.
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es a valores angulares de rotaes, ou de desvios combinados (por exemplo, horizontal e vertical) sem a do referencial em que se faz a sistematizao tornam-se, portanto, desprovidas de significado. 5) Com exceo de direcionamentos a posies sobre o plano sagital mediano entre os sistemas referenciais relativos aos olhos direito e esquerdo, todos os demais correspondem a situaes de assimetrias rotacionais. Por exemplo, numa dextroverso pura (no plano horizontal) um olho faz abduo, enquanto o outro faz aduo. 6) O critrio com que os direcionamentos oculares no espao so estipulados admite uma impreciso em torno do valor da unidade com que so comumente apresentados e, em certas situaes, maior que ela. Isso torna imprprio o uso de valores fracionrios das medidas apresentadas. 7) A unidade consagrada de medidas de estrabismos (dioptria-prismtica), embora oferecendo algumas vantagens prticas (relaes diretas entre medidas lineares) no se ajusta a tratamentos aritmticos (o que exige correes, mesmo em suas operaes mais simples) e alcana valores impraticveis em desvios muito grandes (infinitas dioptrias-prismticas para 90, valores negativos e numericamente decrescentes entre 90 e 180). 8) Artefatos rotineiramente usados para quantificaes angulares (prismas) tm valores dependentes de mltiplas variveis, dificultando correes sobre as respectivas leituras. 9) A superposio de prismas nas quantificaes independentes em planos ortogonais (o horizontal para a incidncia e o vertical para a emergncia, ou vice-versa) no indiferente, mas condicionada ao sistema arbitrado para as medies. 10) Avaliaes da medida angular de um estrabismo so tambm influenciadas pelos efeitos prismticos de lentes convencionais diante dos olhos da pessoa examinada (em suas possveis descentraes, ou em posies secundrias ou tercirias do olhar nas lentes centradas).
ABSTRACT
point, from which all other measurements of strabismus or ocular movements should be done. In sequence, the construction of multiple referential systems applying the quantification of strabismus are examined. The lack of consensual agreement about which should be used as the standard system causes elementary practical implications, as the lack of agreement about how to superimpose orthogonal prisms for the measurement of associated horizontal and vertical deviations. The functional asymmetry of ocular rotations and its exceptions are commented. The accuracy that the measurements of strabismus can be performed is analyzed, leading to the conclusion that fractional figures using the commonest angular unities are improper. At last, some technical problems related to such evaluations are also commented, as operational difficulties related to prism-diopter unity, concerning the use of prisms, and prismatic effects due to the use of conventional optical glasses. Keywords: Strabismus; Electrophysiology; Visual cortex; Convergence, ocular; Accommodation, ocular; Eye movement measurements
REFERNCIAS
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Some particular points concerning the study of strabismus are analyzed, specially, the difficulties for definitions and the different ways it can be conceived, besides the relativity of binocular positions interpretation, and the necessary referential elements for circumscribing such questions. Then, the concept of primary position of gaze is discussed as well as the conditions for its operational attainment, leading to the conclusion that it is materially impossible to achieve this zero

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Horizontal Orbitrio Orbitrio Orbitrio Orbitrio Ocular Ocular Ocular Ocular

Vertical Orbitrio Orbitrio Ocular Ocular Orbitrio Orbitrio Ocular Ocular

Torcional Orbitrio Ocular Orbitrio Ocular Orbitrio Ocular Orbitrio Ocular

Representao HVT HVt HvT Hvt hVT hVt hvT hvt

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HTV hTV VhT vhT VTh vTh

Vth vth ThV thV TVh tVh

V HVt hVt HtV htV Vht vht

VHt vHt VtH vtH

THV tHV TVH tVH

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a 1 5 10 20 45 60 90 120 150 180

P 1,75 8,75 17,63 36,40 100,00 173,21 -173,21 -57,74 0

B 1,75 8,73 17,50 35,27 82,84 115,47 200,00 346,41 746,41

Figura 29 - Relaes geomtricas de definio modificada da unidade dioptria-prismtica

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