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Comentrios

Maria Lcia Magalhes BosiI Francisco Javier MercadoMartinezII

Modelos avaliativos e reforma sanitria brasileira: enfoque qualitativo-participativo

Evaluation models and Brazilian health reform: a qualitativeparticipatory approach

RESUMO
Ao longo dos ltimos anos, registra-se um crescente interesse por propostas avaliativas no tradicionais e mais abrangentes nos movimentos de reforma sanitria em curso na Amrica Latina. Este estudo teve por objetivo analisar potencialidades do enfoque avaliativo qualitativo-participativo ante o desao de fortalecer as reformas sanitrias na regio, particularmente aquelas que se conguram progressistas, como o caso brasileiro. H necessidade de se avaliarem as reformas sanitrias rigorosa e permanentemente, sobretudo a incongruncia do emprego de modelos normativos para avaliar sistemas de sade baseados nos princpios de universalizao, integralidade, humanizao e gesto democrtica. Alm da demanda por estratgias e instrumentos de avaliao, a reforma sanitria brasileira requer a adoo de propostas e prticas avaliativas fundamentadas em outros paradigmas distintos daquele ainda hegemnico no mbito da avaliao em sade. Advoga-se pela utilizao de modelos emergentes de avaliao, tais como os de corte qualitativoparticipativo. DESCRITORES: Reforma sanitria. Servios de Sade. Pesquisa Interdisciplinar. Pesquisa Qualitativa. Planos e Programas de Pesquisa em Sade. Avaliao da Pesquisa em Sade.
I

Departamento de Sade Comunitria. Faculdade de Medicina. Universidade Federal do Cear. Fortaleza, CE, Brasil Departamento de Salud Pblica. Centro Universitario de Ciencias de la Salud. Universidad de Guadalajara. Guadalajara, Jalisco, Mxico

II

Correspondncia | Correspondence: Maria Lcia Magalhes Bosi R. Prof. Costa Mendes, 1608, 5 andar Bloco Didtico 61943-570 Fortaleza, CE, Brasil E-mail: malubosi@ufc.br Recebido: 19/12/2008 Aprovado: 3/2/2010 Artigo disponvel em portugus e ingls em: www.scielo.br/rsp

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ABSTRACT
Throughout the last years, there has been a growing interest in ongoing assessment proposals in Latin America, which are more far-reaching and not traditional. The aim of this study was to analyze the potential of qualitativeparticipatory evaluation in view of the challenge of strengthening health reforms in the region, particularly those considered progressive, such as the Brazilian case. There is the need to assess health reforms in a rigorous and permanent way, especially the incongruity when using normative models to evaluate health systems based on principles of universality, comprehensiveness, humanization and democratic management. In addition to the demand for assessment instruments and strategies, the Brazilian health reform requires the adoption of evaluation proposals and practices that are founded on other paradigms, distinct from the hegemonic one, in the sphere of health assessment. It is recommended that emerging evaluative models be used, such as those with a qualitative-participatory approach. DESCRIPTORS: Health Care Reform. Interdisciplinary Research. Community-Based Participatory Research. Qualitative Research. Health Research Plans and Programs. Health Research Evaluation.

INTRODUO Ao longo das ltimas dcadas, e em especial a partir dos anos 1990, vivenciamos em vrios pases latino-americanos, entre eles o Brasil, um vigoroso conjunto de iniciativas voltadas reforma do setor sade. Inspiradas por distintos iderios, tais experincias tomaram impulso visando melhora da cobertura e da qualidade dos servios, bem como promover a eqidade e prticas pautadas na integralidade, aprofundando processos de democratizao e de participao social nos sistemas de sade. Nesse contexto, enquanto algumas reformas se voltavam privatizao e mercantilizao dos servios, outras se preocupavam com a universalizao e o acesso gratuito a esses servios, dentre outras polarizaes, que se contextualizam em transformaes mais amplas geradas nas relaes entre o Estado, a sociedade e o mercado.2 Nesse mesmo perodo, tambm se registra um crescente interesse por propostas e prticas avaliativas de tipo emergente, em especial com enfoques qualitativos e participativos.9,10 Como trao fundamental de tais propostas, para alm de um posicionamento antipositivista, constata-se um forte interesse em incorporar dimenses tradicionalmente excludas na prtica avaliativa, tais como alteridade, subjetividade e participao dos distintos atores sociais envolvidos no processo avaliado. No escopo desta exposio, nosso objetivo explorar contribuies de propostas avaliativas no tradicionais, em particular aquelas fundadas no enfoque qualitativo-participativo, que poderiam aportar ao fortalecimento das reformas sanitrias na regio, conferindo relevo reforma em curso no Brasil. No mbito de uma discusso acerca de modalidades de avaliao, assumimos como ponto de partida que alguns elementos conferem singularidade e constituem a base de sustentao terica, jurdica e tcnico-operacional das referidas reformas, os quais devem, igualmente, servir de sustentao para seus processos avaliativos. Nesse sentido, sistemas de sade ancorados em uma noo ampliada de sade, o que pressupe no apenas a universalidade do acesso, mas a integralidade e a humanizao das prticas dentre outros princpios e diretrizes,1 possuem especicidades a serem incorporadas e garantidas em qualquer iniciativa voltada sua avaliao, sobretudo, quando esta se refere qualidade do sistema.6 Em outras palavras, os valores subjacentes ao sistema pretendido pelo movimento sanitrio brasileiro devem conversar de forma amigvel com os modelos por meio dos quais o modelo avaliado. Por esse motivo parece-nos inaceitvel avaliar projetos que se pretendem democratizantes e inclusivos com modelos fundamentados em metodologias que se restringem ou priorizam dimenses como ecincia, eccia, dentre outros desfechos pretensamente objetivos, uma vez que eles no expressam os valores que inspiram o referido movimento. Com efeito, recolocar tal premissa parece-nos de suma importncia para a agenda atual do setor sade com vista consolidao da reforma sanitria e do Sistema nico de Sade (SUS) no Brasil.1 O uso indiscriminado e o intercmbio pouco criterioso entre distintas modalidades de avaliao e a conseqente adeso aos seus pressupostos no raro conitantes com o discurso das reformas , gerando simulacros que instituem, no

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plano discursivo-simblico, a existncia de iniciativas tomadas como avaliao qualitativa, participativa ou da qualidade em seu sentido pleno.5 Tal como o reportado por vrios autores, tais modelos e prticas avaliativos, de tipo tradicional, a despeito da sua institucionalizao, vm sendo objeto de constantes crticas nos planos terico-conceitual, metodolgico, poltico e cultural.8,10 Os modelos hegemnicos empregados no Brasil e em outros pases latino-americanos resultam da imposio de uma forma especca de avaliar concebida pelos centros de poder acadmico, econmico e ideolgico.4 Assim, a partir do reconhecimento das limitaes do modelo hegemnico, possibilitado pelo pensamento crtico em sade, vm emergindo propostas e experincias resultantes da busca por modelos de avaliao mais participativos e/ ou interessados em recuperar perspectivas e propostas dos diferentes atores sociais implicados. Por conseguinte, distintas comunidades emergem como atores coletivos, decisivos na denio de prioridades em sade e na implementao e avaliao dos programas e servios. ACERCA DO ENFOQUE QUALITATIVOPARTICIPATIVO A avaliao qualitativo-participativa de polticas e programas consiste em um conjunto de iniciativas terico-metodolgicas com enfoque em temas como alteridade, dimenses subjetivas e dos processos de signicao, dentre outros. Se, por um lado, tais iniciativas se revelam como de pouco interesse para os adeptos dos modelos tradicionais, por outro, so de importncia decisiva quando se trata de recuperar a diversidade de pontos de vista e as propostas sobre como organizar sistemas de sade comprometidos com o contexto local, com o dilogo e a negociao em torno de propostas de atores com distintos interesses, conforme se observa na prxis em sade. Trata-se de uma diversidade de propostas que se interrogam sobre a eccia, bem como sobre a diminuio dos custos e a otimizao dos recursos, mas tambm acerca do papel dialgico, democratizante, participativo e a intersubjetividade inerente s iniciativas avaliativas empregadas para consolidar os processos sciosanitrios em curso. Diante do exposto, alguns temas parecem-nos centrais para dimensionar a reforma sanitria brasileira: Que tipo de avaliao tem sido conduzido para compreender os avanos, retrocessos e diculdades vivenciados pelos programas e polticas no setor sade? Que modelo se revela mais orgnico queles programas comprometidos com a universalidade, a justia e o controle social? Em que bases se pode sustentar o xito ou o fracasso de movimentos de reforma?

DIMENSIONANDO A REFORMA: QUAL MODELO? Tais questes ilustram a dimenso poltica inerente aos modelos avaliativos e parecem oportunas quando, ao lado de discursos triunfalistas acerca da reforma sanitria brasileira, proliferam anlises que problematizam o seu alcance e alertam sobre os desaos que permanecem ainda sem resposta.3,7,11,13 Assim, alm da importncia dos processos de monitoramento e avaliao, o debate e os desaos atuais impem o exame das instncias, tecnologias e instrumentos que legitimam o discurso exitoso, ou seu contrrio, de modo a avaliar as avaliaes e garantir o espao da crtica to constitutiva do movimento sanitrio brasileiro. Revela-se, portanto, o papel estratgico das avaliaes ante o risco de se recair na ideologia da reforma em lugar da construo da reforma. Desse modo, deve-se indagar sobre as dimenses consideradas, as vozes e interesses escutados, neutralizados, e quais evidncias autorizam essa posio. Por m, deve-se indagar quem nalmente decide se a reforma sanitria brasileira est funcionando e quais seriam os critrios adotados para esse julgamento. Conseqentemente, surgem desaos como criar uma cultura de avaliao que tambm construa modelos avaliativos que possam operar como instrumentos de gesto e de transformao no sentido da consolidao dos avanos j alcanados e de seus rumos maiores.12 Desse ponto de vista, os critrios para avaliar reformas sanitrias como a brasileira no devem emanar apenas dos tomadores de decises ou de experts, mas, igualmente, incluir trabalhadores de sade, a populao usuria e enfermos, dentre outros segmentos. O que armamos tensiona muitos dos instrumentos e tecnologias empregados na avaliao tradicional medida que estes restringem ou impedem a escuta e o dilogo, uma vez que no inserem essa dimenso no modelo. Contudo, a despeito do predomnio desse paradigma, observa-se um esforo por parte das agncias estatais no sentido de incorporar, com sensveis variaes, embora de forma ainda muito incipiente, a perspectiva qualitativo-participativa, tanto no plano discursivo quanto no mbito de propostas avaliativas em implantao, em nvel regional quanto nacional.5 Contudo, se, por um lado, a incorporao gradual de elementos subjetivos impele o reconhecimento de sua importncia como etapa da necessria institucionalizao da qualidade nos processos avaliativos, por outro lado, no impede de identificar nesses modelos lacunas e problemas terico-conceituais e metodolgicos.6 Com efeito, importa-nos interrogar se as atuais propostas avaliativas, nas quais se funda a avaliao da reforma sanitria brasileira, se deixaram inocular pelos princpios da qualidade, integralidade e

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humanizao do cuidado. A despeito desses iderios, constata-se, na maioria das experincias, a inuncia da tradio quantitativo-normativo-punitiva, expressando em nmeros o que demandaria um renamento conceitual e metodolgico de modo a expressar os diferentes princpios que inspiraram as reformas, no caso do Brasil, os princpios, diretrizes e pressupostos do SUS. Nesse ponto, torna-se oportuno recuperar alguns aportes do enfoque qualitativo-participativo para essa construo. Na etapa atual de consolidao da reforma sanitria h, por exemplo, um debate que conui para a qualicao da ateno bsica entendida como estratgia central de reordenamento do sistema.13 Superar esse desao implica dilogo e reconhecimento da alteridade, sobretudo se consideramos como meta a melhoria do atendimento prestado s populaes em situaes de risco, em geral imersas em outros cdigos e culturas, que exigem instrumentos que possibilitem escutas diferenciadas. Transparece, portanto, a obrigao de abertura s necessidades, valores e direitos da populao, de forma a construir modelos de gesto e desenvolver formao prossional e processos de trabalho com base em tais aspectos, objetivos que escapam ao alcance dos instrumentos tradicionais e s mensuraes da lgica avaliativa formal. Discutir humanizao, eqidade e integralidade, dentre outros conceitos-chave que possuem interface com a subjetividade, implica incluir a qualidade a partir de uma acepo pluridimensional, qualitativa e participativa. Portanto, ainda que possa ser concebida como componente da avaliao de qualidade, a avaliao qualitativo-participativa possui especicidade por ser

aquela que necessariamente inclui os atores envolvidos5 nas aes em sade, suas demandas subjetivas, valores, sentimentos e desejos. No reconhecer os conitos inerentes aos vrios processos de subjetivao nos distanciaria da construo de modelos centrados nesses princpios. CONSIDERAES FINAIS Procuramos sistematizar que avaliar a efetividade do acolhimento, a qualidade das relaes interpessoais na organizao dos servios, a tica no cuidado, no processo assistencial, a gesto democrtica, dentre outras dimenses inerentes reforma sanitria brasileira, remetem, invariavelmente, utilizao de abordagens metodolgicas que permitam a apreenso dos fenmenos em uma perspectiva multidimensional e histrica. Demandam tecnologias capazes de recuperar a intensidade dos processos humanos que permanecem ocultos nas planilhas que se propem a quantic-los consoante o modelo tradicional inadvertidamente. No que se refere ao lugar da avaliao no fortalecimento do controle social e da gesto democrtica e participativa no SUS, o poder transformador da avaliao inquestionvel. Contudo, contraditoriamente, tambm sua capacidade de endossar prticas preexistentes. Nesse sentido, a prtica que incrementa a participao de todos os grupos de interesse deve ser efetiva, bem como a produo de formas de interao e dilogo. O enfoque de avaliao expressa inexoravelmente uma lgica de poder que a antecede, o que mostra o lugar estratgico do enfoque qualitativo-participativo na consolidao da reforma sanitria brasileira.

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REFERNCIAS
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Pesquisa nanciada pelo Ministrio da Sade/Fundao Cearense de Apoio ao Desenvolvimento Cientco e Tecnolgico (Processo n 046/07). Os autores declaram no haver conito de interesses.