Fundao Oswaldo Cruz Instituto Fernandes Figueira Ps-Graduao em Sade da Criana e da Mulher

O PROCESSO DE TRABALHO DA UTI NEONATAL E A PRODUO DE CUIDADOS HUMANIZADOS: LIMITES E POTENCIALIDADES

Ktia Maria Oliveira de Souza

Rio de Janeiro Setembro de 2006

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Fundao Oswaldo Cruz Instituto Fernandes Figueira Ps-Graduao em Sade da Criana e da Mulher

O PROCESSO DE TRABALHO DA UTI NEONATAL E A PRODUO DE CUIDADOS HUMANIZADOS: LIMITES E POTENCIALIDADES

Ktia Maria Oliveira de Souza

Dissertao apresentada Psgraduao em Sade Materno Infantil, para obteno do Ttulo de Mestre.

Orientador: Suely Ferreira Deslandes

Rio de Janeiro Setembro de 2006

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FICHA CATALOGRFICA NA FONTE CENTRO DE INFORMAO CIENTFICA E TECNOLGICA BIBLIOTECA DO INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA

Souza, Ktia Maria Oliveira O processo de trabalho da UTI Neonatal e a produo de cuidados humanizados: limites e potencialidades. 2006. 121 f. Dissertao (Mestrado em Sade Materno Infantil) - Instituto Fernandes Figueira, Rio de Janeiro, 2006. Orientadora: Suely Ferreira Deslandes Bibliografia: f. 112-117 1.Humanizao da Assistncia 2. Equipe de Cuidados de Sade 3. UTI Neonatal.

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Para ser grande, s inteiro: Nada teu exagera ou exclui S todo em cada coisa. Pe Quanto s no mnimo que fazes. Assim em cada lago a lua Toda Brilha porque alta vive. (Fernando Pessoa)

Para Joo Victor O motivo de todo meu esforo.

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AGRADECIMENTOS

De forma muito especial, agradeo minha orientadora Dr Suely Deslandes, pessoa a qual antes tinha respeito pelo saber e hoje tenho enorme carinho e admirao. Agora posso entender a sua vocao para o estudo do tema humanizao. Sinto-me orgulhosa em usar a primeira pessoa do plural, no decorrer do nosso trabalho. Agradeo especialmente a meus pais, que nunca mediram esforos para minha educao e sempre me mostraram o caminho bom da vida. Ao meu querido filho Joo Victor, que mesmo sem muito compreender, o porqu de este trabalho ter roubado parte da dedicao que lhe pertencia, conseguiu colaborar. Aos companheiros de trabalho do Servio de Psicologia Mdica-COJ, que fizeram com que eu me sentisse bem prxima, mesmo como o meu parcial distanciamento. Agradecimentos calorosos para Ednia e Sandra. Profissionais da UTI, que nunca me negaram auxilio, mesmo nas horas de intenso trabalho. Assim, como todos entrevistados que colaboraram para este estudo. Uma lembrana especial a Ana Benj: _Voc acreditou em mim, e por isso no deixaria de lhe agradecer.

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RESUMO

O presente estudo tem como objetivo principal analisar, sob a tica dos profissionais de sade, a proposta de ateno humanizada e os obstculos identificados por eles, para a oferta desta forma de assistncia, tomando-se como contexto o processo de trabalho na Unidade de Terapia Intensiva (UTI Neonatal). O mtodo utilizado situase no mbito da pesquisa qualitativa de natureza exploratria. Foi entrevistado um grupo de 12 trabalhadores que fazem parte da equipe multiprofissional da UTI Neonatal, alm disso, aes de observao de campo foram empreendidas. A pesquisa demonstrou que os mais importantes pontos de impedimentos para a oferta da assistncia humanizada, esto na falta de recursos humanos influenciando a sobrecarga de trabalho, a limitao de espao fsico Institucional e falta de infra-estrutura, tanto para os trabalhadores, como para conduzir s iniciativas de humanizao como o Alojamento de Nutrizes. Este estudo revelou ainda que, mesmo frente aos obstculos encontrados, os profissionais valorizam tal questo e criam aes de humanizao que atendem ao preconizado nos programas de humanizao do Ministrio da Sade. Diante dos esforos dos profissionais a pesquisa observou que estes trabalhadores necessitam de um olhar atento dos gestores quanto s suas necessidades, para que possam ento, melhor oferecer assistncia humanizada aos usurios.

Palavras-chave: humanizao da assistncia; equipe de cuidados de sade; UTI Neonatal.

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ABSTRACT

The present study has as main objective to analyze, under the professionals of health optics, the proposal of humanized attention and the identified obstacles for them, for the offer this way of attendance, being taken as context the work process in the Unit of Intensive Therapy (UTI Neonatal). The used method locates in the extent of the qualitative research of exploratory nature. They was interviewed a group of 12 workers that they are part of UTI Neonatal's team, besides, actions of field observation were undertaken. The research demonstrated that the most important points of impediments for the offer of the humanized attendance, are in the lack of human resources influencing the work overload, the limitation of Institutional physical space and infrastructure lack, so much for the workers, as to drive to the humanization initiatives as the Lodging of nourishment. This study revealed although, even front to the found obstacles, the professionals value such subject and they create humanization actions that assist to the extolled in the programs of humanization of Ministry of Health. Due to the professionals efforts the research observed that these workers need an attentive glance of the managers as for their needs, so that they can then, best to offer attendance humanized the users.

Key Words: 1. humanized care; 2. care health team; 3. UTI Neonatal.

ix SUMRIO

RESUMO...................................................................................................................vii ABSTRACT ..............................................................................................................vii

INTRODUO .......................................................................................................... 1

1 QUADRO TERICO .......................................................................................... 6 1.1 Humanizao ................................................................................................... 6 1.2 - Humanizao em UTI Neonatal....................................................................... 9 1.3 - Processo de Trabalho em Sade (PTS) ......................................................... 13 1.4 - Organizao do Processo de Trabalho em Sade........................................... 16 1.5 - Condies de Trabalho................................................................................... 19 1.6 - Tarefa Prescrita e Atividade Real................................................................... 20

2 METODOLOGIA............................................................................................... 26

3 SENTIDOS DA HUMANIZAO NA VISO DOS PROFISSIONAIS DA UTI NEONATAL......................................................................................... 33 3.1 - Cuidado Integral.......................................................................................... 33 3.2 - Cuidado Ampliado ...................................................................................... 37 3.3 - Promoo de Conforto ................................................................................ 40 3.4 - Informao como expresso de Acolhimento ............................................. 44 3.5 - Negao do termo Humanizao................................................................ 48

4 AES DE HUMANIZAO DESCRITAS PELOS PROFISSIONAIS DE SADE DA UTI NEONATAL ................................................................... 52 4.1 - Integrao entre Instituio & Familiares ................................................. 53 4.2 - Aes de Humanizao como atitude cotidiana ........................................ 54 4.3 - Rotina e Negociaes ................................................................................. 56 4.4 - Respeito s particularidade do usurio ...................................................... 58 4.5 - Informao ................................................................................................ 60 4.6 - Desenvolvimento de Projetos Assistenciais.............................................. 64 4.7 - Aproximaes entre aes e sentidos descritos pelos profissionais da UTI Neonatal ............................................................................................. 70

5 PROCESSO DE TRABALHO DA UTI NEONATAL................................... 75

x 6 PONTOS CONSIDERADOS GRATIFICANTES E DESGASTANTES NO PROCESSO DE TRABALHO DA UTI NEONATAL............................ 82 6.1 - Pontos Gratificantes .................................................................................. 83 6.1.1 - Alta hospitalar como fator gratificante do trabalho ........................ 83 6.1.2 - O retorno dos pais para o follow-up ................................................ 84 6.1.3 - Pesquisa aplicada clnica ............................................................. 87 6.2 - Aspectos e situaes desgastantes.............................................................. 88 6.2.1 - bitos ............................................................................................. 88 6.2.2 - Desgastes fsicos e emocionais ...................................................... 90 6.2.3 - Conflitos de relacionamento .......................................................... 93

7 FATORES QUE CONSTITUEM OBSTCULOS ASSISTNCIA HUMANIZADA NA UTI NEONATAL NA VISO DOS PROFISSIONAIS...................................................................................... 99 7.1 - Recursos humanos...................................................................................... 100 7.2 - Espao fsico...............................................................................................103 7.3 - Inadequao de Infra-estrutura................................................................... 106 7.4 - Falta de recursos materiais ......................................................................... 107 CONSIDERAES FINAIS................................................................................. 109 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................. 112 ANEXO A................................................................................................................ 123 ANEXO B ................................................................................................................ 124 ANEXO C................................................................................................................ 126

xi LISTA DE SIGLAS

CNS ECA OMS OPT PADI PAFD PIBIC PT PTS UI UNICEF UTI SBP

Conselho Nacional de Sade Estatuto da Criana e do Adolescente Organizao Mundial de Sade Organizao do Processo de Trabalho Programa de Atendimento Domiciliar Interdisciplinar Programa de Atendimento Fora do Domiclio Programa Institucional de Bolsas de Iniciao Cientifica Processo de Trabalho Processo de Trabalho em Sade Unidade Intermediria Fundo das Naes Unidas para a Infncia Unidade de Terapia Intensiva Sociedade Brasileira de Pediatria

INTRODUO

Nos ltimos dez anos, as iniciativas de humanizao da assistncia tm trazido ao debate a importncia de se articular qualidade tcnica da ateno dispensada com as tecnologias de acolhimento e suporte aos pacientes. Vrios autores apontam a importncia de se ampliar as bases comunicacionais entre profissionais de sade e pacientes, bem como as dificuldades de se obter tais resultados num contexto fortemente hierarquizado, como os hospitais. Estas iniciativas tm se apresentado em diversos campos de atendimento, destacando-se a ateno ao parto e aquelas vinculadas as Unidades de Terapia Intensiva UTIs neonatal. Desde 2000 j se expandia nacionalmente um programa de humanizao em Unidade Neonatal denominado Ateno Humanizada ao Recm-Nascido de Baixo Peso Mtodo Canguru. Trata-se de uma estratgia de qualificao do cuidado pautado na atitude dos profissionais de sade diante do beb e de sua famlia a partir do conceito de assistncia que no se imita ao conhecimento tcnico especfico, visando minimizar os danos da hospitalizao neonatal. (Lamy e cols 2005). O Mtodo Canguru introduz como medida tcnica do cuidado neonatal, a posio canguru que implica em colocar precocemente o beb de baixo peso em contato pele a pele com a me, o que promove estabilidade trmica, substituindo a utilizao prolongada da incubadora. Alm deste benefcio, o mtodo contribui para a reduo do tempo de internao, para a diminuio da taxa de infeco hospitalar e se apresenta como um incentivo ao aleitamento materno, promovendo um melhor desenvolvimento da criana. Os procedimentos realizados no mtodo canguru so baseados em critrios de elegibilidade clnicos e emocionais tanto do Recm-nascido quanto da me e da famlia. (Lamy, 2004).

Em termo da assistncia hospitalar e em sade em geral, a Poltica Nacional de Humanizao - PNH (2004) se apresenta como eixo norteador das prticas de ateno e gesto em todas as instncias do Sistema nico de Sade - SUS. Tem o objetivo de propor e subsidiar novas iniciativas relacionadas gesto e organizao dos servios que beneficiem os usurios e os profissionais de sade no atendimento de seus direitos e necessidades, favorecendo a qualidade da assistncia. Dentro de uma proposta de ateno humanizada espera-se , que os profissionais sejam capazes de atender o usurio dentro de uma escuta singular no ato assistencial, proporcionando uma melhor relao. Espera-se que os profissionais sejam capazes de prestar um atendimento que leva em considerao a valorizao da vida humana e a tica. Torna-se claro, enfim, que as aes desta poltica somente sero implementadas se houver adeso do profissional e investimento dos gestores. Contudo, parece tambm evidente que para isto acontecer, o requisito prvio mais bsico seria estar disponvel ao cuidador as condies de trabalho adequadas e suficientes, alm da existncia de uma poltica clara de investimento na qualificao e valorizao do profissional. Para alcanar os objetivos citados foram traadas dentro da PNH, algumas diretrizes, prioridades e estratgias de ao. Entre as diretrizes propostas, destacamos aquelas que se revelam diretamente relacionadas aos profissionais de sade. Consta nas diretrizes do PNH, o investimento de ampliar o dilogo entre os profissionais, entre os profissionais a populao, entre os profissionais e a administrao, promovendo uma gesto de carter participativo. E como ltima diretriz referente aos profissionais, temos a promoo de incentivo e valorizao da jornada integral ao SUS, do trabalho em equipe e da participao em processos de educao permanente que qualifiquem a ao e a insero dos trabalhadores na rede SUS.

Percebemos que as diretrizes da PNH apontam para um modelo de assistncia onde a qualificao do profissional uma preocupao constante. Neste sentido, esta Poltica torna visvel uma prioridade que se refere garantia de gesto participativa aos trabalhadores e usurios, assim como educao permanente aos trabalhadores (Ministrio da Sade, 2004). Como estratgias gerais a PNH definiu ainda sete eixos de atuao: eixo das instituies do SUS; eixo da gesto do trabalho; eixo da educao permanente; eixo da informao/comunicao; eixo da ateno; eixo do financiamento; Eixo da gesto da PNH. Em funo do nosso objeto de estudo, destacamos o segundo eixo como importante para o trabalhador:
No eixo da gesto do trabalho, prope-se a promoo de aes que assegurem a participao dos trabalhadores nos processos de discusso e deciso, reconhecendo, fortalecendo e valorizando seu compromisso com o processo de produo de sade e seu crescimento. (Ministrio da Sade, 2004, pg. 11).

A respeito da estratgia acima citada, sobre gesto do trabalho, entendemos que quando o profissional compreende o processo de trabalho no qual est inserido, aumentam as suas possibilidades de uma participao mais efetiva nas tomadas de decises dentro do seu campo de trabalho. Por esta razo, entendemos que as aes que incentivam a participao dos trabalhadores nos processos de discusso e tomada de deciso devem estar baseadas em anlises do processo de trabalho em sade. O processo de trabalho em sade nos d dimenso de como elaborada a produo de cuidados. A sua organizao, a diviso de tarefas, definies de papis e outras caractersticas que definem o lugar do profissional, sua importncia, e seu compromisso no processo como um todo.

No processo de produo de cuidados, o paciente ao procurar o hospital traz como objeto de trabalho para o cuidador, no s um corpo adoecido, mas uma histria de vida com toda subjetividade e demanda de acolhimento. Trazem situaes que expressam urgncia e surpresas, o que envolve uma srie de ameaas e limitaes sua vida. Estes eventos proporcionam nos profissionais reaes que esto diretamente relacionadas a sua atuao no mundo do trabalho, so formas de desgastes e sofrimento, assim como, as defesas e estratgias para minimiz-los. A partir destas consideraes, propomos como objeto de estudo, a anlise da tica dos profissionais de sade sobre a proposta de ateno humanizada e os obstculos identificados por eles para a oferta desta forma de assistncia, tomando-se como contexto destas representaes o processo de trabalho na Unidade de Terapia Intensiva (UTI Neonatal). Alguns objetivos especficos foram traados: 1. Analisar qual o sentido dado pelos profissionais de sade s iniciativas da humanizao da assistncia. 2. Descrever as aes de humanizao da assistncia realizadas na UTI Neonatal que so relatadas pelos profissionais. 3. Discutir os pontos considerados, pelos profissionais, como crticos dentro do Processo de trabalho na UTI Neonatal. 4 Levantar os aspectos do processo de trabalho que na viso dos profissionais constituem obstculos para a assistncia humanizada.

No primeiro captulo desse trabalho foi feita uma reviso de bibliogrfica disponvel sobre Humanizao da Assistncia e as questes relacionadas ao Processo de

Trabalho em Sade, incluindo condies de trabalho e o tema da Tarefa Prescrita e Atividade Real. No segundo captulo descrita a metodologia, que auxilia a compreender melhor a abordagem empregada no campo da pesquisa, os procedimentos de construo dos dados, os critrios de seleo dos sujeitos da pesquisa e os pressupostos tericos da anlise. Do terceiro ao stimo captulos feita a exposio dos resultados do estudo, que so reflexes realizadas com base nos dados colhidos e no dilogo com a literatura sobre Humanizao e Processo de Trabalho em Sade. So os captulos intitulados: 3) Sentidos da Humanizao na viso dos profissionais de sade da UTI Neonatal; 4) Aes de Humanizao descritas pelos profissionais de sade da UTI Neonatal; 5) Processo de Trabalho na UTI Neonatal; 6) Aspectos considerados gratificantes e desgastantes no processo de trabalho da UTI Neonatal, e por ltimo; 7) Fatores que constituem obstculos assistncia humanizada na UTI Neonatal. Tentamos desta forma identificar, algumas das implicaes no processo de

produo de cuidados, que configuram obstculos na promoo da assistncia humanizada e agregar conhecimentos s iniciativas de humanizao nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatais que reconhecem a importncia do trabalhador nesta funo.

1 - QUADRO TERICO

Para estudar sobre a viso do trabalhador acerca da assistncia humanizada, a partir do contexto de seu processo de trabalho na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTI Neonatal), organizamos nosso marco terico a partir das referncias tericas sobre: 1Humanizao, 2- Processo de Trabalho em Sade (PTS), 3-Organizao do Processo de Trabalho (OPT), 4-Condies de Trabalho; 5-Tarefa Prescrita e Atividade Real.

1.1 Humanizao

Uma primeira considerao a respeito da humanizao sobre as possveis leituras em torno da abordagem que pode ser dada ao termo humanizao. Encontramos no marco poltico terico do documento oficial da Poltica Nacional de Humanizao (Ministrio da Sade, 2004) uma discusso entre programa e poltica. defendido pelo documento que a humanizao no deve ser entendida como apenas um programa por ser uma das dimenses fundamentais da construo de uma poltica de qualificao do Sistema nico de Sade (SUS). O cuidado estaria no risco da humanizao se tornar mais um programa que aprofunda relaes verticais em que so estabelecidas normativas que devem ser aplicadas e operacionalizadas, o que significa uma abordagem burocrtica, descontextualizada e dispersiva, por meio de aes pautadas em ndices a serem cumpridos e em metas a serem alcanadas independentemente de sua resolutividade e qualidade. (Ministrio da Sade, 2004, p.6). Entre as tentativas de definir uma leitura sobre humanizao, Martins-Nogueira (2003) em seu artigo apresenta uma diferenciao entre humanizao enquanto um plano e humanizao enquanto um projeto. A autora esclarece que o projeto da alada do

subjetivo: que se refere s pessoas que participam do processo com envolvimento, consenso e conflito em torno deste mapa de objetivos e idias. Descreve o plano como uma figura provisria, de aplicao tcnica. Diz ainda, que para passar a um plano, primeiro necessrio haver um projeto. A autora continua expondo sobre o risco das propostas de Humanizao que no se pautam em um projeto institucional e ficam restritas a um plano, transformando-se em uma maquiagem superficial. Conclui com a idia que somente com a implicao de todas as pessoas que trabalham na assistncia direta, (de todos os nveis de escolaridade), que haver a transformao do tecido institucional. (Martins-Nogueira, 2003). Encontramos diferentes abordagens sobre humanizao no contexto da assistncia, seja sob a moldura de um plano, um projeto, um programa ou uma poltica. Esta variao pode estar relacionada dificuldade em se definir o conceito de humanizao. Deslandes (2004) afirma que o conceito de humanizao da assistncia ainda carece de uma definio mais clara, conformando-se mais como uma diretriz de trabalho, um movimento de parcela dos profissionais e gestores, do que um aporte terico-prtico. Complementa afirmando que a noo de humanizao empregada para a forma de assistncia que valoriza a qualidade do cuidado do ponto de vista tcnico, associado ao reconhecimento dos direitos do paciente, de sua subjetividade e referncias culturais, implicando ainda na valorizao do profissional (Deslandes, 2004,2005). A Poltica Nacional de Humanizao vem sendo amplamente disseminada em todo territrio nacional. Sua meta a de atravessar todas as instncias do SUS, com o objetivo de atuar na descentralizao da gesto da rede de servio e integrar os processos de trabalho e as relaes entre os diferentes profissionais. Conforme cita o documento do Humaniza SUS, como uma poltica transversal necessrio que sejam ultrapassadas as

fronteiras, mesmo que rgidas, dos diferentes ncleos de saber/poder que se ocupam da produo de sade. (Ministrio da Sade, 2000) A Cartilha Gesto e Formao do Processo de Trabalho, desenvolvida pelo Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao do Ministrio da Sade, define por humanizao, a valorizao dos diferentes sujeitos implicados no processo de produo de sade. Como valores que norteiam esta poltica esto: a autonomia e o protagonismo dos sujeitos, a responsabilidade entre eles, o estabelecimento de vnculos solidrios, a participao coletiva no processo de gesto e a indissociabilidade entre ateno e gesto. (Ministrios da Sade, 2004b). Dentro desta perspectiva, o trabalhador como protagonista, traz consigo as suas necessidades, desejos e subjetividades, que so expressos e interferem tambm dentro do seu campo de atuao profissional. Esta uma das razes pelas qual a proposta de humanizao busca problematizar as condies de produo de ateno. O que pode significar estar atento aos impasses e necessidades expressa pelos trabalhadores para a realizao do seu trabalho, assim como, reconhecer que o trabalho assistencial pode gerar danos sade. Ao citar a Ateno Humanizada ao Recm-nascido de Baixo Peso Mtodo Canguru, como uma estratgia de superao clssica fragmentao entre aes de humanizao e aes assistenciais, Lamy e cols (2005) sinalizam o fato da humanizao no ser apontada como responsabilidade exclusiva do profissional dirigida ao usurio, e sim estendida ao profissional atravs de aes que envolvam seu processo de trabalho. Por fim, citamos Martins-Nogueira (2003), apontando que os profissionais de sade por se submeterem em sua atividade, a tenses provenientes de vrias fontes, precisam tambm receber cuidados - cuidar de quem cuida condio sine qua non para o desenvolvimento de projetos e aes em prol da humanizao da assistncia.

1.2 Humanizao em UTI Neonatal

Lamego e cols (2005) apontam que a humanizao, no sentido mais amplo, representa um conjunto de iniciativas que tem como objetivo produo de cuidados em sade resultante da conciliao da melhor tecnologia disponvel com promoo de acolhimento e respeito tico e cultural ao paciente, de espaos de trabalhos favorveis ao bom exerccio tcnico e satisfao dos profissionais de sade e usurios. No que se refere, mais especificamente, ao cuidado neonatal, a humanizao preconiza vrias aes propostas pelo Ministrio da Sade, baseando-se nas adaptaes brasileiras ao Mtodo Canguru para recm-nascido de baixo peso. O alvo destas aes o respeito s individualidades, garantia de tecnologia que permita a segurana do recmnato e o acolhimento ao beb e sua famlia, com nfase no cuidado voltado para o desenvolvimento e psiquismo, buscando facilitar o vnculo me-beb durante a sua permanncia no hospital e aps a alta, (Lamego e cols, 2005 apud SBP, 2003). Alm do suporte tecnolgico necessrio assistncia dos recm-nascidos das UTIs Neonatais, as aes referentes humanizao tambm so indispensveis para a qualidade da produo de cuidados. No Brasil vrias maternidades possuem aes voltadas para a humanizao Assistncia do recm-nascido. Exemplo disto o Prmio Nacional Professor Fernando Figueira que aferido por reconhecimento de experincias bem-sucedidas de humanizao no atendimento peditrico e na terapia intensiva neonatal de alguns hospitais da rede pblica (Ministrio da Sade, 2004). Em todos os hospitais premiados, o Mtodo Canguru se destaca como um projeto de humanizao no atendimento ao neonatal. O Mtodo Canguru uma Norma de Ateno

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Humanizada ao Recm-nascido de Baixo Peso lanado pelo Ministrio da Sade por meio de uma Portaria. Este Mtodo foi pensado inicialmente para bebs prematuros. Atualmente, no Brasil, o objetivo atingir todos os bebs com peso de nascimento abaixo de 2.500 gramas, no havendo qualquer impedimento para que o beb seja colocado na posio canguru, como explica Lamy (2003, p. 142/150) que faz um alerta para a diferenciao entre o Mtodo e a Posio Canguru.
O Mtodo Canguru mais abrangente e ultrapassa a Posio Canguru. Muitas vezes o beb ainda no tem estabilidade clnica para poder ser colocado em posio canguru, mas as aes que envolvem o mtodo j foram iniciadas atravs do acolhimento famlia, da construo de rede social e da ateno individualizada ao beb. (Lamy, e cols 2005 p. 664)

O Ministrio da Sade (2000) define como a posio canguru, aquela que consiste em manter o recm-nascido de baixo peso, ligeiramente vestido, em decbito prono, na posio vertical, contra peito do adulto. o momento no qual o beb sai da incubadora e colocado entre os seios da me ou contra o peito do pai. Para que a criana seja colocada na posio canguru, alguns critrios em relao estabilidade clnica devem ser obedecidos, como boa oxigenao, boa freqncia cardaca e respirao regular durante o manuseio (Lamy, 2003 p.151). Na prtica do Mtodo Canguru se caracteriza a mudana na forma do cuidado neonatal, embasada em quatro fundamentos bsicos: acolhimento do beb e sua famlia; respeito s individualidades, promoo do contato pele a pele o mais cedo possvel e envolvimento da me nos cuidados com o beb. O Ministrio da Sade (2000) destaca que somente os sistemas que permitam o contado precoce, realizado de maneira orientada, por livre escolha da famlia, de forma

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crescente e segura e acompanhado de suporte assistencial por uma equipe de sade adequadamente treinada sero considerados como Mtodo Canguru. Para Lamy o mtodo o conjunto da assistncia humanizada oferecida ao recmnascido, aos pais e aos outros membros da famlia, a comunicao entre famlia e equipe, o contato pele a pele precoce e crescente, alm da preocupao em oferecer aos pais a oportunidade de escolher o tempo de permanncia com o beb na posio canguru, considerando que esse perodo deve ser prazeroso e capaz de possibilitar intimidade dupla me-beb ou pai-beb. Entre as muitas vantagens da adoo do mtodo est a diminuio de infeco hospitalar por duas hipteses empricas. A primeira defende que no contato pele a pele, o beb entra em contato com a flora bacteriana materna, comunitria, menos agressiva que a flora hospitalar e a segunda tambm ligada a presena macia da me que atravs da amamentao transmite anticorpos especficos que o beb no poderia produzir sozinho (Lamy, 2003.p.150). Outras vantagens que podemos citar, diz respeito reduo do tempo de hospitalizao, o ganho de peso com diminuio de complicaes orgnicas e o incentivo ao aleitamento materno. Exemplificamos aqui, algumas das experincias de humanizao bem sucedidas em diversos hospitais do Brasil que tambm receberam o Prmio Nacional Professor Fernando Figueira. Na Regio Centro-Oeste, no Hospital Universidade Jlio Muller em Cuiab, a equipe da UTI Neonatal treinada para decifrar o choro dos recm-nascidos. Preocupados com o tratamento humanizado, para reduzir a dor do beb, colocado um esparadrapo que contm anestsico antes de fazer uma puno venosa. O cuidado com os registros do pronturio, colches casca de ovo para evitar feridas na pele e a reduo ao mximo

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possvel da luminosidade e rudos so detalhes voltados para a Assistncia humanizada no local (Ministrios da Sade 2004, p.16). Na Regio Norte, a Santa Casa da Misericrdia em Belm do Par tambm recebeu o prmio Nacional Professor Fernando Figueira. Na UTI Neonatal deste hospital, as mes tm acesso livre garantido pelo Programa Me Coruja. Existe um pequeno hotel para as mes que moram distantes. O cantinho do peito e oficinas de trabalhos manuais so oferecidos por esta Instituio. Para evitar ao mximo o sofrimento do beb, os procedimentos so agrupados no mesmo horrio, o que evita interromper o descanso da criana, entre outras aes de humanizao (Ministrio da Sade 2004, p. 20). O Hospital Universitrio de So Lus do Maranho, no Nordeste, uma maternidade de referncia para atendimento gestante de alto risco. A marca da assistncia humanizada, entre outras, est no vnculo com a comunidade. A famlia aps a alta do beb, recebe visitas domiciliares da equipe, medida que resulta em taxas menores de hospitalizao, reduo do abandono e da negligncia domstica. Dentro da UTI Neonatal, o uso de telefone proibido, as lixeiras e portas de armrios possuem borrachas, tudo para reduzir o barulho. O Hospital de So Luis do Maranho Centro de referncia nacional para assistncia humanizada ao recm-nascido de baixo peso e recebeu o ttulo de Hospital Amigo da Criana, pela Unicef/OMS/MS (Ministrio da Sade 2004, p.24). A premiao tambm foi dada ao Hospital Municipal Universitrio de So Bernardo do Campo - Regio Sudeste, que se destacou pela iniciativa do projeto Famlia Integrada. Neste projeto, todas as famlias de recm-nascidos recebem visitas domiciliares de assistentes sociais e psiclogos, ainda na gravidez, se considerada de risco, com o objetivo de envolver os familiares no cuidado com a criana e estimular a formao e uma matriz de apoio.

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Ao pensar no processo de trabalho em sade, mais especificamente na questo do quantitativo de recursos humanos, o Hospital Municipal Universitrio So Bernardo do Campo, com quinze vagas na UTI Neonatal, parece ter um quadro ideal de profissionais, pois foi observada a relao de um profissional para cada leito (Ministrio da Sade 2004, p.28), o que representa humanizao para o usurio e para o profissional que no acumula carga de trabalho e pode se dedicar mais atenciosamente a um paciente. A preparao para o aleitamento, oficinas de trabalhos manuais, sala de leitura, projeto biblioteca viva, ouvidoria esto entre as aes que fizeram com que na Regio Sul, o Hospital de Clnicas de Porto Alegre, tambm fosse contemplado com o prmio Nacional Professor Fernando Figueira. Imaginamos que para os profissionais de sade lotados em UTI Neonatal, oferecer assistncia humanizada, tais como as aqui citadas, criam condies sejam de natureza material, tecnolgica e emocional para driblar os obstculos encontrados no Processo de Trabalho da UTI Neonatal.

1.3 O Processo de Trabalho em Sade (PTS)

De acordo com a descrio de Pinho, Abraho e Ferreira (2003), o processo de trabalho em sade congrega profissionais, saberes, tecnologias e infra-estrutura diversificadas. Para estes autores, a configurao tcnica e social do PTS caracterizada por uma diviso de trabalho definida, sustentada por diferentes modelos de ao profissional e saberes. Apontam que o funcionamento hospitalar rico em processos produtivos altamente integrados, que se caracterizam por processos decisrios cujos nveis de complexidade variam e pela necessidade de uma articulao eficiente e rpida de diferentes profissionais para garantir a qualidade dos servios prestados.

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Dentro deste conjunto de descries feitas por estes autores, existem caractersticas comuns a todos os processos de trabalho. Entretanto, a produo de cuidados se diferencia dos demais processos produtivos porque no ato do encontro entre o trabalhador e o consumidor, representado neste cenrio pelo profissional de sade e o paciente, que se produz o cuidado. Como reflete Merhy: Um trabalho fabril tpico relaciona-se com o consumidor por intermdio do produto que este usa, ao passo que, em um trabalho de servio, o ato de produo do produto e seu consumo ocorrem ao mesmo tempo. (Merhy, 2002). A produo de cuidados em sade se desenvolve a partir das narrativas que revelam a doena e os significados atribudos pelo sujeito doente, por seu cuidador e sua comunidade. Nas UTIs Neonatais, as histrias contadas pelos pais dos bebs possuem uma grande carga de afeto e uma grande expectativa que passa a ser compartilhada pelos profissionais de sade. Recuperar a sade dos bebs deixa de ser uma simples histria e passa ser um projeto da famlia e dos profissionais. Isto implica na aproximao entre profissional de sade e paciente, e na aplicao de uma assistncia que se espera conjugar a competncia tcnica e relacional. Pinho, Abraho e Ferreira (2003) colocam que a produo de cuidados est intimamente relacionada a uma rede de relaes sociais onde circulam informaes via comunicao oral e escrita. Por esta razo, uma ateno especial deve ser direcionada aos rudos comunicacionais que podem trazer conseqncias irreversveis qualidade do atendimento. A comunicao mal estabelecida entre os profissionais e entre equipe de sade e paciente pode ser um dos fatores a comprometer a humanizao da assistncia. Assim, comunicao constitui um elemento essencial na relao profissional de sade e paciente, como tambm constitui um fator importante do processo de trabalho em sade.

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Merhy (2002) coloca que a tecnologia sempre implica a temtica do trabalho como ao intencional na produo de bens/produtos, que podem ser bens materiais ou produtos simblicos. A partir desta intencionalidade retomada a idia de trabalho vivo e trabalho morto para produo dos bens. O trabalho vivo colocado como o ato em si, uma ao intencional, O trabalho morto dado como os diversos instrumentos modificados por um trabalho vivo anterior. A noo de tecnologia utilizada por Merhy tem uma definio ampla, por no ser restrita ao que est especificamente ligada a equipamentos e mquinas. Inclui como tecnologias certos saberes que so constitudos para a criao de produtos singulares, e mesmo para organizao das aes humanas nos processos produtivos (Merhy, 2002 p.45). O autor atribui uma classificao para as tecnologias no campo da produo de cuidados. Assim, as mquinas-ferramenta e os saberes so expressos como tecnologias e so classificadas como duras, leve-duras e leves. As tecnologias classificadas como Leves so referentes s relaes do tipo produes de vnculo, prticas de acolhimento. So vistas como ferramentas de gesto, ou seja, uma forma de governar processos e relaes de trabalho, entre outras. Como exemplo de tecnologia leve, na assistncia humanizada nas UTIs Neonatais, conforme relata Lamy, temos um acervo de estratgias que esto presentes no Mtodo Canguru que foi implementado atravs da Poltica Nacional de Sade, pela Portaria n 693. (Lamy, 2003 p.142). Aos saberes bem estruturados que operam no processo de trabalho, como o da clnica mdica, clnica psicanaltica e epidemiologia recebem a classificao de leve-duras e as tecnologias duras so as correlacionadas aos equipamentos tecnolgicos do tipo mquinas e normas (Merhy, 2002 p.49).

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1.4 Organizao do Processo de Trabalho em Sade

(...) Os trabalhadores costumam adotar um determinado tipo de organizao do trabalho: uma forma especfica de agir e de se relacionar com os colegas e o estabelecimento de regras especficas na diviso de tarefas (...). (Ministrio da Sade, 2004b, p.6)

O processo de trabalho em sade resultado de uma srie de micro processos que se estabelecem dentro dos departamentos, servios e setores. A UTI Neonatal, como toda unidade, tambm apresenta particularidades na sua organizao. Sabemos que algumas normas e regras determinam como se executa o trabalho na produo de cuidados em sade. As condies de trabalho e sua diviso, participao dos profissionais, estruturao de cada equipe, carga horria da jornada e outros fatores, combinados entre si, compem o quadro da organizao do trabalho em uma Unidade. Em seu estudo, Pitta (1991) descreve algumas das caractersticas desta organizao, abordando as questes ligadas hierarquizao profissional, presena da fora de trabalho feminina, a centralidade da autoridade do mdico e a carga horria. Pitta (1991) confirma vrios estudos indicando a existncia de uma complexa hierarquizao dos profissionais. Os mdicos, enfermeiros, tcnicos e auxiliares comungam da mesma prtica dentro de uma seqncia hierarquizada, onde h aqueles que planejam e os que auxiliam na execuo. Pelo fato de o mdico ter controle da principal atividade hospitalar, a sua autoridade sobrepe-se autoridade administrativa, sendo em torno das decises planejadas pela equipe mdica que o processo de trabalho conduzido, inclusive o setor burocrtico. Ainda segundo o estudo realizado por Pitta, foi percebido que a fora de trabalho feminina uma forte caracterstica do PTS, fundamentada pela herana histrica das prticas de enfermagem, que impem uma questo de gnero marcante na organizao da

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produo de cuidados. A presena das mulheres visvel entre os mdicos, enfermeiros, nutricionistas, assistentes sociais, psiclogos, e profissionais sem formao universitria (Pitta, 1991), fato tambm comprovado nas UTIs Neonatais (Lamy Filho, 2003). O expediente ininterrupto tambm marca de forma especial o modo de funcionar o hospital, conseqncia disto, o regime de planto sob o qual so distribudos os trabalhadores. A escala uma das formas encontradas para controlar e organizar a presena do profissional no hospital, assim como, a passagem de planto est a servio de garantir a continuidade do processo de trabalho. Outra questo importante para se entender como se organiza a produo de cuidados em sade, diz respeito ao efetivo desta fora de trabalho. O quadro de funcionrios das instituies pblicas, por conta do atual cenrio poltico, e da escassez de concursos, enfrenta o problema do nmero insuficiente de trabalhadores. Este fato reflete no aumento da carga de trabalho e na rotatividade de terceirizados, estagirios, bolsistas e outros egressos, representando uma constante ameaa qualidade do corpo clnico como um todo, uma vez que, em cada entrada ou sada de um profissional reiniciado o processo de aprendizado, fazendo dos hospitais de ensino um campo onde profissionais so preparados para atuarem para o mercado privado. Os processos de trabalho em sade no mbito pblico e as questes oramentrias tambm limitam as condies de trabalho quanto carncia de materiais e equipamentos, gerando dificuldades na produtividade dos trabalhadores e travando toda organizao dentro do processo de trabalho. A fragmentao do processo de trabalho na produo de cuidados se apresenta como uma caracterstica importante por influenciar diretamente na qualidade da assistncia, tanto sob o ponto de vista do usurio como do trabalhador.

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A produo de cuidados diante de sua complexidade tem sido fragmentada em parcelas cada vez menores. As conseqncias deste parcelamento tambm recaem sob os trabalhadores que atuam em determinada etapa da ao clnica, tornando-os alienados quanto ao seu objeto de trabalho e sem a interao com o produto final. Deslandes (2002) lembra que o paciente quando submetido a este trabalho fragmentado acaba por no saber para que serve cada ato parcial e sofre tambm os efeitos da alienao do trabalhado parcializado. Assim, o conhecimento e a prtica dos profissionais que produzem a assistncia tambm so parcelados. Campos (2003) confirma que a fragmentao est intrinsecamente relacionada organizao do trabalho.
A organizao parcelar do trabalho fixa os trabalhadores em uma determinada etapa do projeto teraputico. A superespecializao, o trabalho fracionado, faz com que o profissional de sade se aliene do prprio objeto de trabalho. Desta forma, ficam os trabalhadores sem interao com o produto final de sua atividade laboral, mesmo que tenha dele participado pontualmente, como no h interao, no haver compromisso com o resultado do seu trabalho. (Campos, 2003)

Pelo que indica Campos, a fragmentao do trabalho pode levar o trabalhador a uma condio de descompromisso com o produto de seu trabalho. Pensando deste modo, a organizao parcelada do processo de sade, pode estar contribuindo para que a assistncia seja pouco humanizada, refletindo o quadro em que muitos profissionais das diversas especialidades atendem a um paciente, sem que nenhum estabelea com ele uma relao mais estreita. O risco parece ser a interferncia na formao de vnculos e na produo de rudos comunicacionais que venham prejudicar a qualidade da produo de cuidados.

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1.5 Condies de Trabalho

A humanizao da assistncia envolve tambm, os aspectos ligados s condies de trabalho, principalmente quando o profissional participa na gesto do processo de trabalho e tem a possibilidade de identificar suas necessidades, enquanto condies para desenvolver um trabalho qualificado. Sobre as condies de trabalho em sade, Casate e Corra (2005) em reviso bibliogrfica, reuniram textos que mostram alguns indicativos de condies inadequadas de trabalho como baixos salrios, dificuldade de conciliao da vida familiar e profissional, jornada dupla ou tripla, ocasionando sobrecarga de atividades e cansao e o contato constante com pessoas sob tenso, gerando ambiente de trabalho desfavorvel. Colocam a necessidade e o desafio para as instituies oferecerem um ambiente adequado; recursos humanos e materiais quantitativos e qualitativos suficientes; remunerao digna; motivao para o trabalho e oportunidade para os profissionais se aperfeioarem em sua rea de atuao, para que estes possam exercer as suas funes de uma forma mais humanizada. A falta de recursos materiais interfere na atuao dos profissionais de sade e na qualidade da assistncia prestada. Mesmo que os profissionais faam o melhor que possam, diante de condies precrias para o trabalho, o risco de comprometer a qualidade do cuidar uma constante (Leite e Vila, 2005). No somente a falta de recursos materiais, mas tambm a falta de recursos humanos implica na qualidade das condies de trabalho, na medida em que, como conseqncia do dficit de profissionais, aumenta-se a carga de trabalho. De certo, estas situaes, podem gerar uma srie de conseqncias nocivas para o prprio trabalhador por ser fonte geradora de estresse.

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Em estudo realizado sobre os aspectos da qualidade da assistncia perinatal no Rio de Janeiro, no incio da dcada de 90, pode-se entre outros fatores destacar: A qualidade do cuidado pode estar ameaada em funo da reduo na relao profissional/leito neonatal, pela incapacidade gerencial de prover o quantitativo adequado ou por sua superlotao na Unidade Neonatal (Gomes, 2004 p.32) Como vimos a falta de condies de trabalho pode gerar sobrecarga para o profissional. Pitta (1991) acrescenta que outros fatores como a presso sobre a produtividade, a exigncia de bons resultados, marcada pela figura da chefia, pode significar, sobrecarga para o profissional. Assim como uma chefia pouco presente pode significar por outro lado, um abandono, configurando uma falta de suporte tcnico e administrativo para que os profissionais respondam s suas responsabilidades. Savoldi (2004) falando acerca das condies laborais inadequadas, conclui que estas podem se transformar em acidentes de trabalho, enfermidades profissionais, fadiga fsica e mental e transtornos gerais de morbidade provocados pela jornada de trabalho. O estado de fadiga fsica e mental revela o nvel de desgaste vivido pelo trabalhador. A autora tambm pontua que o desgaste entendido como perda da capacidade fsica e emocional, originada pelas transformaes negativas decorrentes dos processos de trabalho.

1.6 Tarefa Prescrita e Atividade Real

A Cartilha Gesto e Formao de Processo de Trabalho desenvolvido pelo Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao do Ministrio da Sade (Braslia: MS, 2004b), ao citar o objetivo de contribuir na qualificao dos trabalhadores, no que se refere efetivao de uma gesto mais participativa, destaca dois princpios norteadores

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da PNH. 1) construo de autonomia e capacidade de realizao de liderana dos sujeitos e coletivos implicados na rede do SUS; 2) responsabilidade conjunta desses sujeitos nos processos de gesto e ateno. (Ministrio da Sade, 2004b, p.05). Pontuam os autores da Cartilha que para consolidao destes princpios algumas marcas precisam ser afirmadas. Para eles estas marcas esto ligadas aos conceitos de tarefa prescrita e o trabalho real. Na cartilha est descrito que o trabalho tudo que efetivamente se realiza, e o esforo que se despende nas atividades do dia-a-dia profissional para o trabalhador dar conta do que acordou com o gestor da rea em que est alocado e com os demais companheiros de trabalho. Para descrevermos sobre a tarefa prescrita e atividade real, nos reportamos aos estudos de Dejours (2004) e a Anlise Ergonmica, a qual favorece uma compreenso sobre o tema trabalho e relaciona todos os elementos existentes no momento de sua realizao. Em sntese bem simplifica, a tarefa (prescrita) indica o que para fazer, atividade (real) o que se faz. A noo de tarefa est vinculada com a idia de prescrio, seno, de obrigao. A noo de atividade representa o que utilizado pelo sujeito para executar estas prescries, para cumprir estas obrigaes (Barcelos apud Leplat, 1997). Em ergonomia, segundo Ferreira (2000) apud L Bonniec & Montmollin (l995, p.18), a atividade pode ser compreendida em duas relaes: primeiramente, como um processo que se desenrola no tempo, tendo o objetivo de sua anlise os encadeamentos de tomadas de informaes, interpretaes, comunicaes, aes (...). Como segunda relao do termo, a atividade compreendida como realizao, por oposio tarefa, visto como prescrio de objetivos e de procedimentos.

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A idia de tarefa (prescrita) de algo estabelecido pela organizao atravs de normas e procedimentos, sendo seus objetivos ligados produo e qualidade. Sua elaborao deve levar em conta os meios colocados disposio do trabalhador, caractersticas do meio ambiente e condies sociais do trabalho (Barcelos, 1997). Segundo a Cartilha (2004b, p.6):
As prescries so as regras que definem como o trabalho deve ser realizado. No entanto, as situaes cotidianas, os imprevistos, nem sempre so definidos pelas prescries. Para dar conta da realidade complexa do trabalho, os trabalhadores so convocados a criar, a improvisar aes, a construir o curso de suas aes, a inventar o melhor modo de trabalhar, a maneira mais adequada de realizar o trabalho de forma a atender os diversos contextos especficos. (M.S., 2004b)

Para se entender como se d concretamente o trabalho, preciso analis-lo em situaes reais, no seu local de trabalho, identificar as mudanas e o que leva o trabalhador a tomar micro-decises para solucionar os pequenos problemas de rotina (Assuno, 2003). Assim, a melhor forma de aprender como eles trabalham observando o profissional no ato da sua atividade. Lembramos que quando o treinamento do trabalhador baseado somente na tarefa prescrita algumas conseqncias podem surgir, ocasionando baixa produtividade, conflitos e insatisfaes. As aes para compensar os desconfortos presentes no processo de trabalho em sade fazem com que os profissionais criem alguns atalhos para superar as dificuldades, elaborando mecanismos que transgridem a prescrio das tarefas definidas dentro da organizao. Da lacuna existente entre a tarefa prescrita e a atividade real, o trabalhador cria seu modelo singular de atuao. Para Abraho (2000) a diferena entre a prescrio e a realidade surge em decorrncia de uma srie de variveis, chamada variabilidade.

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A variabilidade implica tambm na diversidade das caractersticas do grupo de trabalhadores, e na porosidade presente no exerccio da atividade. Ferreira (2000) descreve que para a ergonomia, o trabalho est inscrito num contexto de variveis tanto do sujeito, quanto da situao. Em relao a varivel sujeito, lana uma perspectiva de atividade interativa e transformadora que envolve e engaja o sujeito em sua totalidade, ou seja, o corpo biolgico, sua inteligncia, seu afeto, marcando a interseo entre a histria singular do sujeito e as relaes sociais estabelecidas com os outros. A varivel situao compreende o ambiente, as condies, a organizao, as relaes sociais, e o contexto scio-econmico no qual se inscreve uma determinada atividade. Frente s variveis existentes, a elaborao de uma poltica tal como a Ateno Humanizada, e no que concerne Ateno Humanizada ao Recm-nascido de Baixo Peso Mtodo Canguru implica em reconhecer que as normas e diretrizes precisam ser concebidas, no exclusivamente mediante as necessidades do usurio, mas tambm frente variabilidade do sujeito e da situao. Campos (2005) ao debater o artigo de Benevides e Passos (2005), destacam que a Poltica Nacional de Humanizao, tal como o SUS (Sistema nico de Sade) apresenta diretrizes e princpios os quais so importantes para indicar novos rumos e objetivos para as polticas, no entanto, complementam apontando a necessidade de interferir na prtica realmente existente nos sistemas de sade. Nesta perspectiva, a prtica se sobrepe a qualquer diretriz, e os objetivos propostos so modificados na medida em que as interferncias se fazem necessrias. O que tambm reflexo da interao do trabalhador e seu trabalho, levando o a uma (re) interpretao acerca das normas que deveria a priori ser seguida.

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Sobre a interao Ferreira (2000) revela que o trabalhador ao agir diretamente ou indiretamente sobre o meio atravs de sua atividade, gera a transformao de sua ao em funo dos efeitos e resultados obtidos, destacando que esta interao no acontece a esmo, posto que ela guiada por objetivos que o sujeito estabelece vis a vis de seu objeto de ao. Abraho (2000) nos alerta que ao reconhecer a variabilidade inter e intraindividual, nas diferentes etapas de um projeto de trabalho desde a sua concepo, possibilita-se a introduo de elementos flexveis e a valorizao do saber do trabalhador constitudo ao longo de sua experincia. Ao considerar as diversidades relativas ao trabalhador como nvel de formao, conhecimento acumulado, habilidade, idade e etc., tornar-se possvel refletir acerca da implementao de suportes que favorecem o desenvolvimento de competncias, facilitando etapas de reestruturao e mudanas durante a operacionalizao do projeto. A estratgia de considerar as diversidades parece se apresentar como uma tentativa de minimizar as distores entre as prescries e o que realmente feito pelo trabalhador. Muito frequentemente, o que planejado pela organizao do trabalho, sofre transformaes durante o desenvolvimento da atividade em conseqncia da variabilidade. Este processo de transformao o que faz emergir mais claramente, atravs do fazer, o objetivo da tarefa. Segundo Ferreira (2000) o objetivo da tarefa ganha sentido conforme a interao entre o sujeito, o ambiente de trabalho e a releitura do trabalhador sobre o que foi prescrito pela organizao do trabalho. Em relao Poltica de Humanizao, Benevides e Passos (2005) colocam que sua efetivao depende da sintonia entre o que fazer com o como fazer, o conceito com a prtica, o conhecimento com a transformao da realidade.

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Para Deslandes (2005) conforme pesquisa referente tica dos gestores sobre a humanizao na assistncia das maternidades do Rio de Janeiro, parece evidente haver outros obstculos para sua efetivao, como o pouco de investimento no campo da gesto direcionado ao trabalhador e ao processo de trabalho o qual est envolvido, no sentido de oferecer condies para real aplicao de uma poltica de humanizao nas UTIs.
(...) as concepes dos gestores e macrogestores pouco deram relevo aos produtores do cuidado e s peculiaridades de seu labor, revelando um foco deslocado do processo de trabalho que, na prtica, por onde se consolidariam cuidados humanizados. Uma vez abstrados, imaterializados do seu processo de produo, os cuidados de sade podem, enganosamente, ser interpretados por uma dimenso unicamente interacional, onde apenas dependeria da vontade e conscincia a aderir a projetos humanizadores. Leva-nos ainda a pensar a postura dos gestores e a escolha de processos gerenciais que podem apenas adotar o modelo de humanizao da assistncia de forma burocrtica e passageira (...). (Deslandes, 2005 p. 624)

Por fim, se tomarmos os eixos norteadores e as diretrizes como prescries inscritas na poltica como a PNH, podemos entender que estas passam por transformaes na medida em que so postas na prtica e por isso torna-se necessrio entender como se comporta o trabalhador diante do seu processo de trabalho. Ao mover aes dirigidas para a assistncia humanizada, propriamente em uma Unidade de Terapia Intensiva, tornar-se imprescindvel considerar a variabilidade e a interpretao dos trabalhadores acerca da proposta inscrita, com o propsito de evitar que incorra a uma sucesso de obstculos que a torne impossvel de ser plenamente exercida como uma prxis. Desta forma, talvez seja possvel oferecer aos trabalhadores uma gesto mais participativa como preconiza a Cartilha Gesto e Formao de Processo de Trabalho desenvolvido pelo Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao do Ministrio da Sade (Braslia: MS, 2004b), citada no incio deste item terico.

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2 METODOLOGIA

Trata-se de um estudo de natureza exploratria. Por ser um tema sobre o qual buscamos explorar a dimenso intersubjetiva, a abordagem qualitativa se apresentou como a mais adequada. Minayo (1996 p. 21) pontua que a pesquisa qualitativa aquela que trabalha com o universo de significados, motivos, aspiraes, crenas, valores e atitudes, o que corresponde a um espao mais profundo das relaes dos processos e dos fenmenos que no podem ser reduzidos operacionalizao de variveis. Procura-se entender a forma como as pessoas interpretam e conferem sentido as suas experincias e ao mundo em que vivem. Quanto natureza do estudo exploratria segundo Trivinos (1987, p.87), permitem ao pesquisador maior experincia em torno de determinado problema, possibilitando que a partir de uma hiptese aprofunde seu estudo nos limites de uma realidade especfica. Idia semelhante de Gil (1996, p.45) defende ainda que estas pesquisas tenham como objetivos proporcionar maior familiaridade com o problema, a fim de torn-lo mais explcito ou a construir hipteses, aprimorando as idias.

Campo da Pesquisa

A realidade focada neste estudo foi uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTI-Neonatal) de um hospital pblico Materno-Infantil da Cidade do Rio de Janeiro. Trata-se de um hospital que fundado em 1924 que presta ateno terciria, realiza investigaes cientficas, ministra ensino tcnico e de ps-graduao na rea de Sade da Mulher, da Criana e do Adolescente.

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A Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do nosso Campo de Pesquisa est diretamente ligada ao Departamento de Neonatologia, reconhecido como referncia no tratamento de prematuros de baixo peso. Esta Unidade dividida em Unidade Intermediria (UI) com oito leitos para internao e a UTI com dezesseis leitos. A Unidade como um todo tem capacidade de receber 24 bebs. O quadro de pessoal na UTI Neonatal composto por mdicos, enfermeiros, tcnicos e suporte administrativo.

MTODOS

Observao Participante

A observao participante descrita por Martins (1996), como uma metodologia elaborada principalmente no contexto da pesquisa antropolgica. Trata-se de estabelecer uma adequada participao dos pesquisadores dentro dos grupos observados de modo a reduzir a estranheza recproca. Um dos pressupostos da observao participante o de que a convivncia do investigador com a pessoa ou grupo estudado cria condies privilegiadas para que o processo de observao seja conduzido e d acesso a uma compreenso que de outro modo no seria alcanvel. Admite-se que a experincia direta do observador com a vida cotidiana do outro, seja ele indivduo ou grupo capaz, de revelar na sua significao mais profunda, aes, atitudes, episdios, etc... que, de um ponto de vista exterior poderiam permanecer obscurecidas (Gomes, 2005).

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Embora a observao participante tenha acontecido de forma inteiramente livre foi necessrio, um olhar centrado nas questes de interesse do estudo. Para manter o foco da observao foi elaborado um Roteiro de Observao Participante, que serviu como guia. No nosso estudo a observao participante investigou: Processo de trabalho na UTI NEONATAL Expresses de desgaste e gratificao no trabalho Aes definidas como de humanizao na assistncia

Entrevista

Como instrumento deste estudo o roteiro de entrevista objetivou apreender os sentidos atribudos pelos profissionais de sade sobre assistncia humanizada e o processo de Trabalho da UTI Neonatal. Tratou-se de uma conversa direcionada a determinados objetivos da pesquisa, onde se construiu um material sobre verses, opinies, descries peculiares, criadas na interao de dois interlocutores, o pesquisador e o entrevistado. A interao que se deu com os profissionais foi fundamental para que a entrevista fosse fonte de informaes inditas, permitindo a coleta de dados que supostamente so seriam oferecidos dentro de um setting mais formal. A elaborao do roteiro de entrevista (na modalidade semi-estruturada) levou em considerao os temas importantes relacionados ao objeto do estudo. Possuiu o carter de um guia para o desenvolvimento do dilogo entre o investigador e o entrevistado. O objetivo foi manter um clima amistoso e favorecer a captao de novas questes pertinentes ao tema central do estudo. (Deslandes, 2002.p. 136). Foi abordado no roteiro a tica do profissional de sade sobre: Os sentidos atribudos para assistncia humanizada;

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A anlise dos profissionais sobre o seu processo de trabalho na UTI; Viso do profissional sob as condies geradas pela instituio para viabilizar assistncia humanizada; Anlise dos profissionais sobre os principais obstculos encontrados no processo de trabalho para um atendimento humanizado; Relato onde embora houvesse o desejo, no foi possvel prestar assistncia humanizada; Relato de situaes onde, sobre o ponto de vista do trabalhador, foi prestada assistncia humanizada;

Um Dirio de Campo foi utilizado para os registros documental da observao participante. Nas entrevistas foi utilizado o recurso do gravador, diante do consentimento prvio dos entrevistados, visando obter o registro das informaes obtidas atravs da entrevista.

Sujeitos da Pesquisa

Os sujeitos da pesquisa so os membros da equipe multiprofissional que atuam diretamente com o paciente na UTI Neonatal nos diferentes turnos de trabalho, e que concordaram em participar do estudo mediante termo de consentimento livre e esclarecido. Profissionais presentes na rotina do servio como Mdicos, enfermeiros, tcnicos de

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enfermagem, entrevistados.

fisioterapeuta,

nutricionista,

psiquiatra

assistente

social

foram

O nmero de sujeitos escolhidos para serem entrevistados no foi estabelecido previamente, posto que na pesquisa qualitativa o nmero de participantes avaliado na medida em que os dados so coletados. A amostra ideal aquela na qual os sujeitos sociais que detm os atributos que se pretende investigar so considerados em nmero suficiente, de tal forma que permita a reincidncia das informaes, sem que outras informaes singulares relevantes sejam desprezadas. O nosso estudo foram realizadas doze entrevistas. Gomes (2005) lembra que uma norma prtica das abordagens qualitativas considerar que o material construdo no campo est suficiente quando se percebe que as idias acerca das questes da pesquisa comeam a se repetir.

ANLISE DOS DADOS

Conforme consideraes de Bardin (1977), a anlise de contedo um conjunto de tcnicas de anlise das comunicaes que utiliza procedimentos sistemticos e objetivos de descrio do contedo das mensagens, permitindo a inferncia de conhecimentos relativos ao estudo. Gomes (1996) pontua duas funes que podem ser destacadas na aplicao da tcnica de anlise de contedo. A primeira refere-se verificao de hipteses e/ou questes formuladas. Assim como confirmar ou no as hipteses. A segunda diz respeito descoberta do que est por trs dos contedos manifestos (Gomes, 1996 p.74).

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O interesse do pesquisador no deve estar nos significados imediatos das mensagens, pois a importncia da informao pode estar na incluso, na excluso, na repetio, ou mesmo na fragmentao da mensagem. Por esta razo ao analista coube uma dupla funo. A primeira foi compreender o sentido da comunicao, e a segunda mais relevante, estar atento as outras significaes, nas mensagens contidas nas entrelinhas das informaes colhidas (Bardin 1977, p.41). Gomes (1966, p.75) assinala que cronologicamente a anlise de contedo pode abranger as fases de pr-anlise, explorao do material, tratamento dos resultados obtidos e interpretao. Em relao primeira fase, o autor recomenda que o material a ser analisado seja organizado. Momento em que foi necessria uma leitura flutuante do material no sentido de manter contato com sua estrutura e registro, unidade de contexto, trechos significativos e categorias. As unidades sejam de registro ou de contexto, so elementos obtidos atravs da decomposio do conjunto das mensagens. As unidades de registro so palavras, frases ou oraes que foram destacadas das mensagens por sua relevncia conforme com a proposta do estudo. As unidades de contexto, como o prprio nome revela, pontuam o contexto do qual faz parte a mensagem. Aps a escolha das unidades de registro das unidades de contexto foi iniciada a elaborao de categorias. As categorias se referiram aos aspectos com caractersticas comuns ou que se relacionaram entre si, estando ligadas idia de classe ou srie, empregada para se estabelecer classificaes. Na segunda etapa o momento foi de aplicar as definies da etapa anterior, fazendo as descries e inferncias interpretativas.

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A terceira e ltima fase, ocorreram a partir do princpio de um tratamento quantitativo. Foi o momento de estabelecer articulaes entre os dados e os referenciais tericos, respondendo s questes da pesquisa com base em seus objetivos. Alguns cuidados a cerca do material foram mantidos. A cada sujeito entrevistado, para garantia do anonimato, foi conferido um cdigo. Quanto s transcries foram feitas na ntegra. Para efeito de exposio pequenas correes foram feitas, com o objetivo de tornar mais claras as idias dos depoentes.

QUESTES TICAS

Este estudo foi submetido e aprovado no Comit de tica e Pesquisa do hospital onde o estudo foi realizado. Foram prestados esclarecimentos aos profissionais de sade a respeito das questes ticas norteadas pelo disposto na resoluo n 196/96 do Conselho Nacional de Sade, que trata de pesquisas envolvendo seres humanos. Os entrevistados assinaram o termo de consentimento relativo sua participao voluntria e a pesquisadora assinou um termo de responsabilidade.

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3 SENTIDOS DA HUMANIZAO NA VISO DOS PROFISSIONAIS DA UTI NEONATAL

Nas entrevistas realizadas, os profissionais da UTI Neonatal atriburam diferentes sentidos ao que perceberam como assistncia humanizada. Iniciamos com o que foi identificado de forma mais constante, entre os profissionais de sade, para o sentido de assistncia humanizada. Foi comum observar as narrativas que falam da humanizao do cuidado em sade de duas formas distintas e complementares, ou seja, o conceito de humanizao associado a um modelo de cuidado integral , e ao modelo de cuidado ampliado. Foi tambm identificado um grupo de depoimentos que apontam o sentido de assistncia humanizada ligado promoo de conforto relacionado ao quesito ambincia para o recm nascido. Os trabalhadores da UTI Neonatal descreveram noes relacionadas a acolhimento, para representar mais um dos sentidos para assistncia humanizada. E por ltimo, registramos depoimentos que revelam o sentido de uma oposio ao termo assistncia humanizada. Ressaltamos que os sentidos aqui expostos atribudos pelos profissionais para assistncia humanizada, no esgotam todas as concepes do grupo de profisses de uma unidade de sade e nem so excludentes entre si.

3.1 Cuidado Integral

A humanizao vista para boa parte dos entrevistados como uma forma de assistncia, cujo cuidado est relacionado a um tipo de atendimento que envolve um

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processo assistencial, no limitado a um rgo doente. Trata-se assim, daquele cuidado que privilegia a pessoa doente e conseqentemente, envolve vrias categorias profissionais na produo do cuidado em sade.
Assistncia humanizada voc tratar o paciente como um todo. Enxergar no s a doena, mas enxergar a pessoa individual... (E5). Assistncia humanizada toda aquela assistncia voltada para o paciente como um todo. No s na parte sade, mas na parte corpo-mente, tudo (E7).Assistncia humanizada... acho que integrao entre pacientes e profissionais... ver o paciente como um todo, no como um rgo doente.... (E11).

Por tratar aqui de um trabalho emprico baseado, na anlise do discurso dos profissionais, o sentido empregado para cuidado integral pode apresentar variaes em relao a outras definies encontradas na literatura. Mattos (2004) enumera trs sentidos para Integralidade. O primeiro, est relacionado ao aspecto biomdico, que articula assistncia e preveno na medida em que o mdico preocupa-se com o sintoma manifesto e com os riscos que por trs dele se escondem. Esta abordagem pode envolver outros profissionais de clnicas distintas. Neste sentido, o autor aponta que a integralidade para se realizar pode necessitar do envolvimento e redefinies radicais da equipe de sade e de seus processos de trabalho. O segundo, estaria ligado organizao dos servios e as prticas de sade. Assim, a integralidade apresenta-se como um marco no modo de organizao do processo de trabalho, que preconiza um modelo de prestao de servio em sade baseado na horizontalizao. A vantagem deste modelo est em favorecer o usurio que pode buscar o atendimento em um nico ponto do sistema de sade, e ser beneficiado nas diversas clnicas. O terceiro, diz respeito ao atendimento de grupos especficos, relacionados s polticas denominadas especiais como a Poltica Nacional de Humanizao. Neste sentido o

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Governo chamado a responder aos problemas de sade pblica, em relao assistncia e preveno. Ceclio e Merhy (2003) ao refletirem sobre a integralidade do cuidado no hospital, afirmam que o paciente visto como um somatrio de diversos e parciais cuidados, revelando uma trama de atos que configuram o fluxo, os saberes, a rotina e o processo de trabalho dentro do hospital. Se por um lado, para os profissionais da UTI Neonatal o sentido de assistncia humanizada significa ter uma viso de cuidado integral, por outro, implicitamente se expe a questo da difcil articulao das diversas prticas profissionais.
...bem, diversas vezes eu tentei atender e a enfermagem acaba boicotando. A gente pede para esperar um pouco, para no dar a dieta..., para no fazer o procedimento e acabam fazendo o procedimento e dando a dieta... (E11) ... temos que intercalar entre as dietas, porque neste horrio da dieta, seria um profissional da enfermagem que estaria mexendo com a criana. Ento neste momento a gente no faz junto. s vezes a gente consegue se programar entre um intervalo e outro de uma dieta, para gente conseguir

fazer... Eu sinto uma dificuldade de aceitar a nossa vez... .como se no tivesse importncia n ? ! (E12).

A rotina nos mostra que a integralidade da assistncia, na prtica, acontece dentro de uma relao comunicacional entre microespaos individuais e coletivos, partindo dos servios de apoio que interagem no Departamento de Neonatologia para a produo de cuidados. Os critrios de atendimento utilizados por cada clnica podem interferir negativamente para esta assistncia, criando relaes tensas e conflituosas entre as diversas equipes. Entendemos que o cuidado integral demanda um gerenciamento institucional que deveria ser facilitador da integrao entre as diversas reas de saberes que objetivam um nico alvo: assistncia ao paciente. Como Mattos (2004) aponta, muitas vezes necessrio

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uma redefinio mais radical da equipe de sade e seus processos de trabalho para que haja uma integralidade efetiva na produo de cuidados. Nas observaes de campo e entrevistas, percebemos haver desconfortos para os profissionais das reas especializadas que circulam na Unidade de Terapia Intensiva. O ingresso dos especialistas acontece informalmente, sem uma apresentao ou exposio da funo a ser desempenhada, no formalizando a chegada do novo profissional. Pelo que percebemos, este tipo de entrada dificulta a interao entre os profissionais, gerando resistncias para o modelo de cuidado integral referido pelos entrevistados. Como forma de resistncia, os profissionais mais antigos parecem pouco cooperar com os recm chegados na Unidade.
A minha entrada alm de uma entrevista feita por uma chefe de servio, feita naquele momento, uma entrevista rpida, uma conversa relativamente simples. Eu no tive um esclarecimento, uma pessoa que chegasse e dissesse: olha! a UTI .... Isto me traria uma certa vantagem no ambiente mdico. Eu j sei mais ou menos para que serve a UTI Neonatal. Mas como rotina, existem especificidades de cada servio que eu acho que poderiam ser escutadas. Ento, eu entrei na UTI por conta prpria sem ter nenhum tipo de referncia. Assim... no tinha um tipo de funcionrio a quem eu pudesse recorrer e eu me senti caindo de praquedas ali e inicialmente eu fiquei muito constrangida porque eu era uma mdica que no trabalhava naquela especialidade, por mais que conhecesse h algum tempo, mais no muito. No conhecia ningum, estava chegando no hospital e fiquei muito constrangida.... no sabia se eu podia abordar uma pessoa, se no podia, e ia chegando ao paciente por contra prpria. (E4)

Parece que embora os profissionais da UTI Neonatal percebam o cuidado integral como uma expresso de assistncia humanizada, ainda enfrentam dificuldades em lidar com a integrao da diversidade de saberes necessrios na aplicao deste modelo de cuidado.

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3.2 Cuidado Ampliado

Outra perspectiva acerca do sentido de assistncia humanizada narrado pelos entrevistados o que chamamos aqui de modelo de cuidado ampliado. O cuidado ampliado, ao qual nos referimos, est relacionado preocupao da equipe de profissionais de sade, estes buscam integrar de forma participativa, os familiares que cooperam com os cuidados, que o paciente recebe na internao. O propsito desta integrao dar condies aos familiares para junto da equipe favorecer o tratamento e a recuperao ps-alta. Esta interpretao, tambm reflete o fato de nos ltimos anos, as famlias dos pacientes estarem cada vez mais presente no hospital, apoiadas na legislao do Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA), no Captulo I, Art. 12 que garante a permanncia em tempo integral de um dos pais ou responsvel, nos casos de internao de criana ou adolescente (1990). A partir desta lei, a equipe de profissionais e os familiares passaram a compartilhar o ambiente hospitalar em funo do paciente internado. Braga e Morsch (2004) reconhecem a importncia da integrao entre o paciente e a famlia, e apontam que o cuidado recebido pelo beb no ambiente intensivo servir de modelo de ateno o qual ele poder receber posteriormente junto famlia, posto que, com a equipe a famlia, aprende novas referncias de cuidado. Comumente uma situao que ocorre pela primeira vez na famlia, que desconhece um modelo para cuidar de um beb que nasceu de forma diferente. (p. 550) A ocasio do nascimento de um beb de muito baixo peso insere a famlia em uma nova realidade. No hospital a famlia convive dentro de um ambiente de muitos recursos tecnolgicos, onde a comunicao se d atravs de uma linguagem constituda de termos especificamente profissionais. Nesta experincia os pais dos bebs ao se integrarem com a

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equipe de profissionais aprendem a lidar com essa criana, o que extremamente importante, pelo fato de que o paciente ao ter alta depender de sua famlia para dar continuidade ao tratamento de forma domiciliar. O que no podemos deixar de reconhecer que este aprendizado se d mutuamente, uma vez que a equipe da Unidade de Terapia Intensiva, a cada novo paciente, integra-se a uma nova famlia que apresenta seu modo particular de vivenciar a hospitalizao. Em conseqncia disto, a equipe acumula como ganho a experincia de lidar com a subjetividade com que cada famlia encara o fato de ter uma criana internada em uma UTI.
No caso do recm-nascido voc inclui a famlia tambm. Como eu sou neonatologista, eu j me reporto assistncia que se presta ao casal e ao beb (E3).O humanizado olhar para o outro lado. No s a clnica, no s a doena. Mas o bem estar deste indivduo, at para que melhore as condies clnicas dele. Quer dizer, ver este outro lado...e aqui, na UTI Neonatal isto (o cuidado), se estende s mes, que no o doente em si, mas est ali junto (E10).

Principalmente quando falamos de recm-nascidos, a presena permanente da me, deixou de ser uma mera opo e agora faz parte de uma estratgia de cuidado em sade. Visa, entre muitos benefcios, a construo do vnculo afetivo da me com o beb e a alimentao atravs do aleitamento materno, que proporciona a reduo do tempo de internao. Se antes, avs e irmos tinham a entrada nas enfermarias limitada, hoje existem projetos assistenciais que no s autorizam, mas incentivam a presena destes. Alm de auxiliar para minimizar o estranhamento frente ao ambiente hospitalar, a maior permanncia dos familiares estreita o lao de confiana na relao profissional de sade paciente.

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O projeto dos avs tambm entra nesta linha de humanizao enquanto rede de apoio... ns tnhamos uma demanda grande de avs que vinham e ficavam no hall esperando. Ento, ficava aquela coisa de quebra-galho. Vinha uma av a, dependendo do caso, o servio social autorizava, a enfermagem autorizava, o plantonista autorizava, o mdico autorizava... ento pensamos em um dia especfico para os avs (E 9).

Braga e Morsch (2003) lembram que atualmente algumas mulheres chegam na maternidade sem um companheiro. Frente a esta situao, pontuam a possibilidade da me contactar familiares (como irmos ou avs), ou mesmo amigos, que possam acompanhar e apoiar a gestao e os cuidados iniciais que um beb necessita. Nestes casos cabe a me selecionar pessoas do seu convvio nas quais confia e que so capazes de acompanhar nas situaes que podem surgir. Ainda na impossibilidade de recrutar um agente da rede social da me, as autoras apontam para as situaes em que algum da prpria equipe acompanha mais de perto o beb e a me, mesmo com o provvel afastamento que se d aps a alta hospitalar. (p.81-82) Dessen e Braz (2001) colocam que a famlia pode proporcionar o apoio instrumental e emocional ao doente. Aspectos como o apoio financeiro, diviso de responsabilidades e registro das informaes, faz parte do apoio instrumental. Assim como a preocupao, companheirismo, dedicao e demonstraes de afeto, so atitudes que apia emocionalmente aquele que se encontra adoecido.
Eu vejo na assistncia humanizada, no s ... no d para voc ver o seu paciente fragmentado, n?! A gente trabalha com um recm-nascido de risco com uma famlia de risco ... uma rede de apoio tambm tem que ser considerada... Eu vejo a assistncia humanizada como uma coisa geral, no s a questo do doente... (E9).

Alm dos familiares, outras pessoas como amigos, companheiros, vizinhos e profissionais, podem fazer parte da rede social de apoio. Estes suportes sociais so

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percebidos como fundamentais para a manuteno da sade mental, sobretudo para o enfrentamento de situaes estressantes, como o nascimento de um beb prematuro (Dessen e Braz, 2001).
Assistncia humanizada voc tratar o paciente como um todo.Enxergar no s a doena, mas enxergar a pessoa individual, enxergar a pessoa dentro da comunidade e da famlia (E5).

Conclumos que os modelos de cuidados aqui expostos, (cuidado integral e cuidado ampliado), embora se apresentem distintos por definio so, na prtica assistencial, complementares. O cuidado integral representa uma rede de clnicas da qual fazem parte os profissionais de sade das diversas especialidades. Enquanto o cuidado ampliado, tem como atores os integrantes da rede de apoio social. No entanto, podemos concluir que estas duas redes, nestas circunstncias, visam o nico objetivo final de promover a sade do beb que se encontra internado na UTI Neonatal, logo confirma um processo ampliado de produo de cuidados.
Eu entendo assistncia humanizada, como voc cuidar do paciente, no somente a parte fsica, como tambm os seus familiares. O paciente tem uma vida, ento, precisa ter uma infra-estrutura em todas as questes que vo fazer conexes com este paciente (E1). ... querendo ou no um paciente que envolve a famlia... (E8).

3.3 Promoo de Conforto

O terceiro sentido identificado pelos profissionais de sade da UTI Neonatal como norteador de assistncia humanizada inclui a questo da promoo de conforto. Foi revelada uma prioridade em oferecer condies para que o recm nascido internado sintase confortvel.

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uma forma de ajudar o paciente, no caso o recmnascido, a ter um melhor conforto, uma estrutura, um ambiente mais favorvel ao seu acolhimento durante a internao. Ento ter um ambiente que proporcione maior conforto. (E12)

Percebemos que neste contexto, o conforto faz referncia minimizao de rudos e luminosidade, cuidados com os procedimentos invasivos e outras fontes de estresse para o recm-nascido. Moreira e Bomfim (2004) concordam ao relatarem que o ambiente fsico de uma Unidade de Tratamento Intensiva Neonatal estressante, no somente para os bebs, mas tambm para suas famlias.
Os equipamentos, os sons dos alarmes, as luzes piscando costumam gerar muita ansiedade na famlia e at mesmo nos profissionais que ali trabalham (p. 497).

As autoras recomendam que algumas modificaes que devem ser feitas no ambiente fsico. So elas: diminuir o nvel de rudo e som: reduzir a quantidade de luz; dar maior ateno ao posicionamento do beb; utilizar tratamentos menos estressantes (preferir equipamento que exijam menos manuseio); reduzir o nmero de vezes em que o beb incomodado, usar a poltica dos toques mnimos; preservar a temperatura em um ambiente termo-neutro, evitando aberturas prolongadas de incubadoras e exposies repetidas do beb ao frio. (p. 497) O ambiente da UTI Neonatal de intensa movimentao, principalmente no horrio da manh, quando h troca de planto e so realizados os cuidados de rotina com os pacientes. Em funo disto, os bebs so manipulados para a higiene, verificao dos sinais vitais e os procedimentos programados pela equipe mdica. Tambm nesta parte do dia, circulam um nmero significativo de profissionais que participam de visitas, round e outras atividades dentro da Unidade.

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O efeito deste ritmo intenso da UTI visvel para os profissionais que se preocupam com a questo do conforto dos bebs hospitalizados.
Olhando voc percebe... mamando no peito, por exemplo, quando est no momento tenso ou no momento relaxado. Voc percebe pela mo... voc percebe pelo rosto... at pela feio... em tudo voc percebe se aquela criana est confortvel (E 10).

Como pode ser observado no campo, uma variao de barulhos intensos e repetitivos est constantemente presente neste ambiente. Vozes humanas so somadas ao barulho de monitores e de outros equipamentos. Algumas vezes profissionais imbudos do calor de uma discusso tcnica ou mesmo de eventos acontecidos em um final de semana, falam desapercebidamente com empolgao e em alto tom entre as incubadoras. Rolim e Cardoso (2006) ressaltam que os nveis de barulho podem atingir o frgil sistema auditivo do beb, assim como interferir em seu sono e repouso, levando-o fadiga, agitao, irritabilidade e choro, trazendo possveis conseqncias de ordem fsica e emocional. (p.90) Rpidas anotaes so feitas sobre as incubadoras, embora existam bancadas prximas. Nesta atitude automtica, o profissional parece no lembrar que pequenas trepidaes ocasionam impacto para aquele que permanece no interior da incubadora. Segundo recomendao do Manual Tcnico do Mtodo Me-Canguru o nvel de som pode ser reduzido se as pessoas falarem mais baixo, e estarem cuidadosas ao fecharem as portas e portinholas da incubadora, no apoiando objetos em cima dela. (p. 101-137). Na UTI Neonatal do nosso campo de pesquisa, as luzes artificiais permanecem acessas durante todo o dia. Foi percebido que no h possibilidade de reduo da luminosidade em determinadas fases do dia. Apenas o recurso da colocao de um lenol

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sobre a incubadora, conhecido como tetinho, utilizada. Sabemos que o excesso de luz extremamente agressivo ao beb, podendo ter como resultado alterao no ciclo do sono.
Em muitas UTI Neonatais, um tempo de silncio garantido durante o dia, quando luzes so diminudas por algumas horas e o beb no perturbado, a menos que algum procedimento seja realmente necessrio Moreira e

Bomfim (2004, p.499).

Segundo Moreira e Bomfim (2004) os prematuros que esto em UTI que diminuem a luminosidade noite, avanam mais rapidamente no seu ciclo de sono-viglia. Isso significa que eles comeam gastar mais tempo durante cada perodo do sono profundo, e menos tempo no sono leve em comparao aos bebs que ficam sob iluminao constante (p. 499). Sendo assim, considera-se que a alternncia de perodos de claridade com perodos de penumbra, traz benefcios para a sade do recm-nascido, e oportunamente promove a adequao gradativa do beb no ambiente externo ao tero materno. Apesar do conhecimento terico do que pode ser benfico ao recm-nascido, no o que encontramos no nosso campo de pesquisa.
J presenciei algumas vezes, principalmente na UTI, a situao do barulho. Momentos em que houve uma preocupao em relao a isto. Ter mais silncio, ter um ambiente com luz baixa, um ambiente mais calmo, mais tranqilo. Favorecendo um melhor repouso dos recmnascidos. Mas, isto difcil observar na UTI, principalmente na UTI de alto risco (E12).

Certamente, estes eventos so fontes de estresse para os pequenos pacientes. Pelo que parece, os profissionais reconhecem que estas aes, provenientes de suas prticas, geram alguns efeitos indesejados, como estmulos nocivos para o beb recm nascido. Talvez, este reconhecimento seja motivao para que se preocupem em oferecer reduo dos incmodos ambientais aos bebs hospitalizados e suas famlias.

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Assistncia humanizada aquela que voc consegue prever mais conforto para a famlia, menos estresse de estar dentro de um hospital. Tentar fazer com que a assistncia hospitalar seja menos estressante possvel (E2).

3.4 Informao com expresso de Acolhimento

Um outro tpico que descreve o sentido de assistncia humanizada para os profissionais de sade da UTI Neonatal o acolhimento. Os trabalhadores parecem descrever a noo de acolhimento como uma referncia ao contedo de informaes que oferecido pela equipe de profissionais de sade aos usurios da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. Ao descrever sobre o que pensam ser assistncia humanizada os profissionais entrevistados relatam a importncia de manter o paciente e a famlia informados de tudo que lhe ocorre, enquanto durar a hospitalizao. Colocam a importncia de a equipe informar aos pacientes tudo em relao rotina, os procedimentos e as possveis intercorrncias. Pereira (2004) recorre a Deborah Malta (1996) e Fracolli, L.A.(2001) para definir acolhimento. Aponta o autor que o acolhimento, assim como a integralidade (grifo nosso), uma estratgia de mudana do processo de trabalho em sade, que busca alterar as relaes entre trabalhadores e usurios com o objetivo de humanizar a ateno, estabelecer vnculo/responsabilizao das equipes com os usurios e aumentar a capacidade de escuta s demandas apresentadas. O autor descreve que o acolhimento um instrumento de trabalho que incorpora as relaes humanas, e deve ser a ateno dispensada na relao, envolvendo a escuta, a valorizao das queixas, a identificao de necessidades.

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Tomando como base estes eixos de sentidos para acolhimento, interpretamos que os profissionais ao enfatizar a oferta de informao aos usurios, esto referindo-se a uma forma possvel de acolhimento.
De repente sobre o tratamento ele pode ter uma dvida quanto ao tratamento, ele pode ir ao mdico assistente e pedir alguma informao. Se for fazer um determinado exame, perguntar sobre o exame. Acho que isto tudo acolhimento. uma parte da humanizao (E7).

Entretanto, nos cabe ressaltar que o acolhimento no est exclusivamente condicionado oferta de informao, da mesma forma que informar no , necessariamente, acolher. Ou seja, entendemos que possvel acolher sem informar, informar sem acolher ou conjugar ambas as aes: acolher incluindo nesta troca dialgica a proviso de informao. Contudo, os profissionais de sade entrevistados entendem a oferta de informao como uma manifestao de acolhimento. Lembramos que, as informaes que so transmitidas pela equipe de sade precisam ser claras e significativas para o universo de referncia de quem ouve. Entendemos que assim, os rudos comunicacionais ocasionados pelas mensagens de duplo sentido podem ser evitados. Reconhecemos que a estratgia da oferta de informao minimiza alguns dos conflitos que acontecem entre os familiares de pacientes e a equipe de sade. Quando os usurios so comunicados sobre as regras da rotina as quais so submetidos, como horrios de visitas e refeies, entre outras, podem potencialmente colaborar de forma mais adequada dentro do esquema operacional da Instituio. Percebemos que quando o paciente suficientemente informado, as suas angstias, tendem a ser minimizada. Um exemplo a prtica de conhecer o local onde o recm nascido permanecer hospitalizado, ocasio quando os medos e preocupaes podem ser exteriorizados.

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A gente tem um diferencial na assistncia ao perfil de casais que a gente tem aqui... Do tipo de abordagem que comea desde o pr-natal. J conversamos com este casal, o prprio Departamento de Neonatologia j conversa com eles. Para esclarecer os termos que vo sendo muito difceis para a gente estar compreendendo. J mostra a UTI, j explica ... organiza um pouco mais as emoes daquela famlia (E3).

Enfatizamos que necessrio um cuidado para que a noo de acolhimento no fique restrita a questo do acesso s informaes, com o objetivo final de reduzir o estresse provocado pela situao de hospitalizao. Este entendimento nos parece um tanto reducionista, afinal, ter acesso s informaes, no suficiente para atestar que as mesmas foram processadas e elaboradas por quem as recebem. Portanto, nem sempre receber informaes significa garantir um dilogo configurando a troca comunicacional. Nesta perspectiva, o acolhimento reflete uma rede de conversaes dentro da integralidade do cuidado, onde o foco est na tentativa em suprir as necessidades dos usurios. Para atender as necessidades destes usurios, se faz necessrio uma aproximao entre equipe e usurios, o que acontece atravs da comunicao entre as partes. Para Teixeira (2005) o trabalho em sade possui uma natureza eminentemente conversacional por esta razo passou a tratar as redes de servios de sade como grandes redes de conversaes. Para o autor a importncia do acolhimento est na sua caracterstica dialgica. Nas palavras do autor:
Brevemente, o acolhimento-dilogo, no sentido mais amplo possvel, corresponde aquele componente das conversas que se do nos servios em que identificamos elaboramos e negociamos as necessidades que podem vir a ser satisfeitas. (p.592).

Ainda sobre acolhimento, Pereira (2004) diz que acolher no significa a resoluo completa dos problemas referidos pelos usurios, mas a ateno dispensada na relao. O

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que s possvel quando a comunicao entre profissionais e usurios realmente acontece atravs do dilogo. Tambm necessrio diluir a idia de acolhimento enquanto atividade executada exclusivamente pelo profissional da recepo ou portaria e conceber como uma tcnica de conversao que pode ser aplicada por qualquer componente dos servios de Sade, mediante qualquer situao, seja em qual momento for.
Assistncia Humanizada um conjunto n? A gente est falando de UTI Neonatal, mas eu vejo a assistncia humanizada... ela comea na porta de entrada da Instituio. A gente precisa de uma equipe qualificada na portaria para estar orientando os nossos usurios, na questo do acesso n?! (E9).

O Acolhimento nos parece um tema bastante presente no coletivo dos atores envolvidos na produo de cuidados. A presente pesquisa coincide com a realizada recentemente por Deslandes (2005) que ao entrevistar a tica de gestores sobre a humanizao da assistncia nas maternidades municipais do Rio de Janeiro, registrou ser este o sentido mais reiterado por todos entrevistados, referindo acolhimento como um cuidado, atento s necessidades psquicas ou sociais da gestante ou da me e da famlia do beb (p. 621). Finalizamos esta seo com Santos e Assis (2006), que indicam o acolhimento como um tipo de tecnologia relacional, que pode ser apreendido com aes comunicacionais, atos de descrever e ouvir a populao que procura os servios de sade, dando respostas adequadas a cada demanda, em todos os percursos da busca (recepo, clnica, encaminhamento externo, retorno, remarcao e alta). (pg. 54)

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3.5 Negao ao termo Humanizao

Por ltimo citamos o sentido menos evocado quando se trata da denominao da assistncia humanizada. Este tema foi narrado por apenas um dos sujeitos entrevistados, o qual considerou que a assistncia por definio essencialmente humanizada. Considera um equvoco o uso do termo assistncia humanizada, justificando ser esta uma expresso redundante. Foi possvel registrar a condio de negao em relao ao uso do termo assistncia humanizada. Porm, entendemos que a expresso no traz o propsito de banalizar a assistncia, ao contrrio serve para atribuir qualificao. A resistncia ao uso do termo humanizao tambm citada na literatura por Deslandes (2005) que registrou depoimentos onde gestores enfatizam que a assistncia humanizada porque advm da medicina que atende ao ser humano (p.623). O termo humanizao por ser polissmico tem sido explorado no campo da produo de cuidados de formas variadas. Algumas vezes, seu significado est associado ao conjunto de iniciativas que valoriza a qualidade tcnica do cuidado, associada ao reconhecimento dos direitos do paciente, de sua subjetividade e cultural, assim como o reconhecimento do profissional Deslandes (2004). Foi a partir da dcada de noventa, que a idia de humanizao passou a fazer parte do vocabulrio da sade, inicialmente como um conjunto que apontava o carter impessoal e desumanizado da assistncia sade, e que mais tarde transformaram-se em propostas que visam modificar as prticas assistncias (Vaitsman e Andrade, 2005) . Ao resgatar a histria da Poltica Nacional de Humanizao, lembramos que um dos objetivos foi melhorar a qualidade da assistncia, posto que, o nmero de denncias de

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maus tratos nos hospitais passou a ser uma das preocupaes do Ministrio da Sade. (Ministrio da Sade, 2000) Em 2003 Benevides e Passos (2005) enfrentaram um debate no Ministrio da Sade em funo das diversas concepes geradas a partir do termo humanizao e a tenso em funo das divergncias. Havia escolhas, de um lado, que visavam aos focos e resultados dos programas e, de outro, que problematizavam os processos de produo de sade e de sujeitos no plano mais amplo da alterao de modelos de ateno e de gesto (p.562). Frente a estas diferenas, foi percebida uma urgncia de reavaliar

conceitos e prticas nomeadas e humanizadas.

O debate ia se montando em torno das condies precarizadas de trabalho, das dificuldades de pactuao das diferentes esferas do SUS, do descuido e da falta de compromisso na assistncia ao usurio dos servios de sade. O diagnstico ratificava a complexidade da tarefa de se construir de modo eficaz um sistema pblico que garantisse acesso universal, equnime e integral a todos os cidados brasileiros (p.652).

Sendo assim, ao concordarmos que assistncia deve ser por excelncia humanizada, nos deparamos com a realidade dos servios de sade do nosso pas, que mostra a existncia de srios problemas de gesto e no atendimento ao usurio. De qual assistncia por excelncia humanizada nos referimos se na prtica sabemos, por exemplo, da peregrinao das mulheres nos hospitais da rede pblica a procura de vaga para parir. E quando se trata de gravidez de alto risco? garantida assistncia ao recmnascido de baixo peso em todo territrio nacional, ou ficamos restritos a algumas capitais brasileiras? Sabemos que iatrognias e procedimentos desnecessrios ainda fazem parte da realidade na produo de cuidados. Estas aes podem ser consideradas desumanizantes.

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Neste sentido, Diniz (2005) coloca que o termo Humanizao estratgico, menos acusatrio, para dialogar com os profissionais de sade sobre a violncia institucional (p.635). Atualmente a humanizao mais que um termo em uso comum, est explicitamente vinculada aos programas, propostas e projetos que propem mudanas da prtica assistencial, muitos com uma misso de poltica pblica, como ilustra (Benevides e Passos p.563) ao citar que a humanizao parte de uma estratgia de interferncia no processo de produo de sade ligada poltica pblica e Ayres (2005, p.552). Se reconhecermos a existncia destas estratgias de modificao do atual modelo assistencial, pensamos que diante da adeso destas polticas, a assistncia pode constituir um espao em modificao. Visto sob esta perspectiva, no estamos falando de modelos assistncias engessados. Da mesma forma que o uso do termo humanizao pode ser tornar mais apropriado na medida em que ganhar maior consistncia na sua interpretao no campo da produo de sade.... acho que assistncia assistncia e ponto. (E3) Entendemos que ainda necessrio manter um esforo contnuo de redefinir, reavaliar e criticar os diversos sentidos que esto implcitos no termo assistncia humanizada pautado no atual cenrio de produo de cuidados. No entanto no podemos nos negar a atual realidade que aponta para a necessidade de um novo modelo assistencial. Portanto, colocar um ponto, no finaliza a questo. Pela polissemia do termo, acreditamos que outros sentidos, diferentes dos aqui descritos, poderiam representar para os profissionais desta UTI Neonatal, o que eles entendem como assistncia humanizada. Por isso, conclumos este captulo com algumas reflexes acerca das escolhas realizadas pelos trabalhadores do nosso campo de estudo. Seria possvel pensar que os sujeitos deste estudo, esto influenciados pelo discurso circulante na produo de sade, sobretudo na Poltica Nacional de Humanizao, onde o

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tema central est na qualificao da assistncia, que considera o protagonismo do usurio, a subjetividade que o cerca e a proposta de atend-los em suas necessidades? Ou, as escolhas estiveram pautadas no conhecimento que os profissionais possuem sobre a aplicao do Mtodo Canguru em outras UTIs do Sistema nico de Sade? Os sentidos descritos pelos entrevistados, estariam sob a influncia do que ministrado nos cursos de capacitao, promovidos pelo SUS e pelos gestores, dentro desta temtica? Ou estes so sentidos que representam a marca desta UTI Neonatal, e suas aes prioritrias dentro da sua prtica?

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4 AES DE HUMANIZAO DESCRITAS PELOS PROFISSIONAIS DE SADE DA UTI NEONATAL

O propsito deste captulo confrontar o que os profissionais descrevem como sentidos de assistncia humanizada e as aes por eles descritas como humanizadora dentro da assistncia. Lembramos que as representaes sempre contm ambigidades e idealizaes e no so necessariamente coerentes com as prticas. No entanto, acreditamos que este confronto como um exerccio analtico vem enriquecer a compreenso dialtica dos significados e aes. A maior parte das aes de humanizao descritas pelos profissionais de sade da UTI Neonatal, apesar de apresentar algumas ambigidades esto de certa forma ligadas ao que anteriormente relacionamos ao cuidado ampliado. Os entrevistados citaram aes que esto vinculadas presena das mes e dos familiares. Por esta razo, a integrao entre Instituio e familiares se apresentou com uma das temticas presentes. Alguns relatos asseguram as aes de humanizao enquanto uma atitude cotidiana. As negociaes entre equipe de sade e acompanhantes frequentemente feitas na rotina da UTI Neonatal , tambm so descritas como aes de humanizao. Tambm foram analisadas aes de humanizao citadas pelos profissionais da UTI que preconizam o respeito frente s particularidades de cada paciente internado. Outro importante tema relacionado s aes de humanizaes descritas pelos profissionais de sade da UTI Neonatal diz respeito oferta de informao.

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O desenvolvimento de projetos assistenciais foi lembrado como fonte de recursos sociais que auxiliam na garantia da produo do cuidado dentro da instituio, durante a internao, como tambm na ocasio da alta hospitalar.

4.1 Integrao Entre Familiares & Instituio

Percebemos nos depoimentos dos profissionais que existe uma preocupao em facilitar a interao entre os familiares e a Instituio. Esta preocupao parece ser uma maneira de garantir a participao e a permanncia dos acompanhantes junto ao paciente hospitalizado.
Eu procuro quando vou atender uma criana... vou procurar os pais.. estar participando aos pais n?!... o que estou fazendo , o que a criana tem. e coloco disposio. Procuro me integrar famlia e ela ao atendimento (E11).

Esta interao parece ocorrer na medida em que o tempo de internao dos pacientes se torna longo e o contato das mes com a equipe mais freqente. Quanto mais longa a hospitalizao, maior o nmero de situaes onde a equipe e os responsveis esto em dilogo.
As mes ficam mais em contato, elas vo amamentar seus filhos e tem maior contato conosco. Conforme vo ficando na assistncia ... com o tempo, elas ficam mais ligadas conosco e demonstram isto em forma de confiana (E1)

Sobre a confiana, reportamos a Teixeira (2005) que descreve a respeito das potencialidades relacionais entre os usurios e os profissionais de sade. O autor pontua que a qualidade dos encontros empresta maior ou menor potncia relao. Quando h uma simetria construtiva do encontro, indica a existncia da chamada zona de

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comunidade, onde uma das partes busca satisfao de necessidades e a outra presume poder satisfaz-la (p. 595). A longevidade dos encontros pode levar a certificao da zona de comunidade e transformar o que inicialmente foi construdo com base na empatia em uma relao de confiana. Ainda pensando na interao entre os usurios e equipe de sade, podemos destacar um depoimento onde o profissional relatou como ao de humanizao, conceder a permisso para os pais acompanhar o filho enfermo nos procedimentos, os quais so submetidos.
Ah... agora no vou lembrar... difcil n?!? No sei.... levar a criana na sala de parto... estas coisas... deixar a me acompanhar um exame junto com a criana (E2).

Sabemos que esta uma atitude que pode ser traduzida como uma ao de humanizao, no entanto faz necessrio lembrar que se trata de uma condio legitimada atravs do Direito da Criana e do Adolescente Hospitalizado (Ministrio da Justia, 1995).
Direito a que seus pais ou responsveis participem ativamente do seu diagnstico, tratamento e prognstico, recebendo informaes sobre os procedimentos a que ser submetido. (Resoluo de nmero 41 de 17 de outubro de 1995).

4.2 Ao de Humanizao como Atitude Cotidiana

Alguns dos profissionais de sade quando solicitados a descrever situaes em que julgaram ter sido prestada assistncia humanizada, relataram em seus depoimentos que suas aes no configuram uma atitude isolada frente a uma situao ou a um paciente. Colocam que as suas aes de humanizao fazem parte de uma atitude cotidiana e permanente.

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Eu julgo que geralmente eu consigo, prestar uma assistncia humanizada de uma forma geral n?! Eu acho que isto que eu estava falando, uma atitude global diante do paciente. A humanizao no uma tcnica, um fato, um tipo de abordagem. Acho que a humanizao tem que ser desde o momento em que voc chega na enfermaria e d o bom dia at o at logo (E 4). No d para isoladamente citar um caso. Ela (ao de humanizao) est presente em tudo. Ento todos os momentos voc tem este olhar (E 10).

Os profissionais definem a partir do conceito de humanizao, quais so as aes relacionadas assistncia humanizada por eles realizadas. No entanto, percebemos que os entrevistados tambm procuram encontrar uma definio de humanizao que melhor se enquadre no contexto de suas aes. Este depoimento, alm de apontar a dificuldade para a definio do que seja humanizao, se limita em citar o que no humanizao. A humanizao no uma tcnica, um fato ou um tipo de abordagem. Pensar nas aes de Humanizao como uma atitude cotidiana, parece estar prxima a meta da Poltica Nacional de Humanizao que se apresenta como, uma poltica transversal com o objetivo de ultrapassar as fronteiras dos diferentes ncleos de saber e poder, integrando os processos de trabalhos e as relaes entre os trabalhadores. (Ministrio da Sade, 2000a). Portanto, entendemos que a proposta da Poltica que os profissionais, em todas as esferas envolvidas na produo de cuidados, sejam capazes de agir de forma humanizada de forma cotidiana como prxis de trabalho. Entendemos que as aes humanizadas esto presentes no cotidiano, quando a produo de cuidados possui um processo de trabalho facilitador em todas as etapas, para a construo de propostas e projetos de humanizao. Semelhante a idia existente em relao aos macros-processos de produo de cuidados capazes de formar redes, a exemplo do SUS.

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(...) o SUS deve ser contagiado por esta atitude humanizadora, e, para isso, todas as demais polticas devero se articular por meio deste eixo. Trata-se, sobretudo, de destacar os aspectos subjetivos e sociais presentes em qualquer prtica de sade (Ministrio da Sade 2004. p. 8).

Na anlise das aes descritas pelos profissionais reconhecemos que aos aspectos subjetivos e sociais, so elaboradas aes especficas como projetos assistenciais e respeito s particularidades do usurio conforme descrevemos no decorrer deste estudo.

4.3 Rotina e Negociaes

Ao relatar aes de humanizao, os profissionais invocaram algumas questes relacionadas rotina da Unidade e os ajustes necessrios para atender as situaes especficas que fugiam s normas gerais.
Deixa eu pensar...Depende. No dia a dia existem vrias situaes assim. Por exemplo... teve uma pessoa aqui que a gente teve que fazer.... uma situao .. que a gente teve que fazer um ajuste na nossa rotina diria de trabalho (E5).

Este tipo de relato mostra que algumas situaes mpares dentro da UTI Neonatal demandam um tratamento diferencial. Percebemos que as regras, embora necessrias para manter o ritmo e a organizao dos servios na UTI Neonatal, no engessam a percepo dos profissionais de sade e no impedem de serem flexveis na avaliao dos casos e na concesso de alteraes. Por se tratar de uma populao bastante diversificada, os usurios da UTI Neonatal, como todos aqueles que buscam atendimento nos hospitais, trazem consigo peculiaridades e problemas da mais variada natureza.

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Algumas vezes necessrio quebrar normas como horrios de visitas, de refeies, e etc. ttulo de agregar as famlias, fortalecer o vnculo entre a me e o beb, aumentar a adeso ao tratamento e outras razes, as normas que regem o funcionamento da Unidade so flexibilizadas.
Uma coisa que est escrito na rotina da visita em UTI : visita para pai, me e avs ponto. Irmos no fazem parte da rotina, mas a gente abre este precedente. Uma pessoa que no tem me, no tem pai, mas tem um vizinho que ela goste muito. A gente abre este precedente, apesar de no estar na nossa rotina essa pessoa que vai visitar. Ento, tem muita coisa de ajuste que depende do momento (E5). A gente vai abrindo um procedente aqui, um procedente ali, para tentar humanizar mais (E5).

Assim, na tentativa de tornar a assistncia mais humanizada, os profissionais alteram a rotina. As alteraes so feitas na medida em que os profissionais percebem as necessidades que surgem frente s situaes do dia a dia. Esta idia converge ao que se define como prescries a Cartilha Gesto e Formao de Processo de Trabalho desenvolvido pelo Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao do Ministrio da Sade (Ministrio da Sade, 2004) A Cartilha diz que as prescries so as regras que definem como o trabalho deve ser realizado. esclarecido no documento que as situaes cotidianas, os imprevistos, nem sempre so definidos pelas prescries. Assim, para dar conta da realidade complexa do trabalho, os trabalhadores so convocados a criar, a improvisar, a construir o curso de suas aes, a inventar o melhor modo de trabalhar, a maneira mais adequada de realizar o trabalho de forma a atender os diversos contextos especficos. Diante do exposto, como j foi abordado no marco terico, se estabelece a diferena entre o que para ser feito (tarefa prescrita) e o que se faz (atividade real).

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Algumas vezes, o profissional ao buscar novas maneiras de fazer o seu trabalho, age inconscientemente sem perceber a variao entre a tarefa prescrita e a atividade real. Em outras situaes, o trabalhador parece consciente que esta variao pode representar uma transgresso das normas estabelecidas. No entanto, as situaes colocadas o leva a conduzir sua tarefa dentro da realidade apresentada no contexto. Sendo assim, este mecanismo pode ocorrer frente qualquer atividade do processo de produo, desde que o profissional tenha que responder a um problema decorrente do seu trabalho.
Chupeta no pode. Mas, tem aquela criana crnica, o quadro dela no se altera, e no se toma nenhuma conduo em relao aquela criana. E a criana chora, chora, e a me no est aqui. Voc vai fazer o que? Voc no tem tempo de ficar com a criana no colo. s vezes se improvisa uma chupeta. Pega-se uma luva, coloca um algodozinho, d um nozinho e oferece. No certo, no certo. Mas como voc vai fazer uma criana acalmar? Voc d isto e ela fica bem calminha. Resolve, mas no pode n? s vezes no tem como esconder, eles (os mdicos) puxam nossa orelha, chamam ateno. Mas na prtica diferente, muito diferente, uma coisa a teoria, outra a prtica (E7).

4.4 Respeito s particularidades dos usurios

Ao descrever as aes de humanizao, os profissionais lembram a importncia de produzir uma assistncia, que leve em considerao o que cada paciente tem de particular. Para os entrevistados as aes que preconizam as singularidades dos usurios, so em geral, aquelas baseadas no respeito ao paciente.
(...) A abordagem que o especialista vai fazer, respeitando a particularidade de cada caso, de cada paciente, tratar o paciente pelo nome, respeitar o limite, a personalidade, o momento melhor ou no para aquela abordagem... acho que tudo isso tem que ser muito bem misturado com este respeito (E4).

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Percebemos que respeito aqui referido tem como sentido oferecer um atendimento mais personalizado ao usurio. Neste propsito, as referncias culturais do paciente e sua famlia so aspectos importantes, assim como os recursos emocionais por eles utilizados para enfrentar a situao de estresse. As diferenas sociais, de instrues, religiosas e financeiras, podem influenciar significativamente o enfrentamento de cada famlia diante da internao de um recm-nascido na UTI. Portanto, concordamos que o reconhecimento e respeito s particularidades dos pacientes um dos critrios para o profissional de sade identificar a melhor forma de suprir as necessidades do usurio. Em relao produo de cuidados junto aos bebs, a equipe parece estar atenta em agrupar os procedimentos mais invasivos, a fim de manipular minimamente o paciente. Alm deste aspecto, o momento de cuidar do beb internado na UTI Neonatal, nem sempre segue o estabelecido pela rotina, estando algumas vezes, relacionado tambm s condies fsicas e emocionais do paciente.
Acho que aqui dentro, a gente sempre faz isto, n?! Em um banho.... s vezes a criana est chorando muito, voc tem que deixar ela se acalmar um pouco. Enrolar, deixar ela na incubadora um pouquinho, deixar um pouquinho pra voc poder continuar a tarefa. Acho que quase em todos os procedimentos, a criana s vezes precisa. Assim... claro que muitas vezes voc no tem tempo, mas na maioria, d para voc fazer uma assistncia humanizada sim (E6).

A questo do tempo pode estar apontando para o fato de que, embora os profissionais reconheam o respeito s particularidades do paciente como uma ao humanizada, o ritmo da rotina no permite que aes como estas sejam sistematicamente aplicadas na Unidade. O que talvez se justifique pela existncia das tarefas tcnicas prioritrias em funo do estado clnico dos pacientes e do tempo disponvel que os profissionais dispensam a cada beb.

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Pensamos que a questo da falta do tempo expressa, de forma latente, outros fatores desfavorveis para a execuo das aes de humanizao. Provavelmente, conseqncia da superlotao de pacientes e do nmero reduzido de recursos humanos que representa sobrecarga de trabalho para o profissional. Apesar da falta de tempo, ou qualquer outro impedimento, visvel que os profissionais buscam dentro das suas tarefas dirias, sadas para manter como prioridade o que eles entendem como respeito ao paciente e produzir uma assistncia mais humanizada.

4.5 Informao

Na anlise dos depoimentos percebemos uma reincidncia do tema informao. Manter o paciente informado acerca de todo o processo da produo de cuidados vem sendo cada vez mais, uma das prticas valorizadas pelos profissionais nesta Unidade.
preciso chegar, nos apresentar, explicar para ele (usurio) o que vai ser feito, como a recepo, como o servio do hospital que ele esta sendo... daquele setor que ele est sendo internado. O que vai ser feito. E o que ele pode fazer. E o que ele no pode fazer. Eu acho que isto uma das partes da humanizao (E7).

A informao uma estratgia de grande importncia diante do modelo assistencial fragmentado, onde o paciente atendido por vrias especialidades clnicas. Sabemos que as especialidades que atuam na UTI Neonatal so diversas. Por esta razo manter o usurio informado pode lev-lo a perceber a articulao existente entre as diferentes reas de cuidados.

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Em contrapartida, informao tambm tem a funo de orientar o comportamento dos familiares, visando que a permanncia destes na Unidade no cause transtornos para a equipe ou venha interferir de forma negativa no tratamento do paciente. Existe uma intensa circulao de profissionais que examinam, indagam, manipulam os bebs, com a finalidade do cuidado. As mes que permanecem junto a estes bebs recebem e do informaes acerca de seus filhos. Portanto, elas so um importante agente neste processo. A oferta de informao, tambm pode estar alinhada ao propsito de facilitar a comunicao entre os familiares e a equipe, assim como, promover a participao ativa destes em relao ao seu beb doente. Para que a troca de informao acontea de forma menos ruidosa, a equipe busca fazer um trabalho para tornar a linguagem mdica menos enigmtica para os usurios deste servio. Em funo do vocabulrio prprio da profisso, a comunicao pode se tornar ambgua. Isto porque, os termos no universo da medicina, muitas vezes tm sentidos diferentes para aqueles que acompanham os bebs hospitalizados. Outros nomes so totalmente estranhos aos ouvidos dos pais como gastrosquise, onfalocele, mielomeningocele e aloimunizao RH (Moreira et cols 2003. p.16).
Eu acabei de fazer isto com uma paciente agora, era uma paciente que estava muito confusa. Porque os termos mdicos... Hoje em dia, elas j vm para a consulta com uma compreenso bem melhor do que alguns anos atrs. Mas mesmo assim, os termos que a gente usa tecnicamente so muito curiosos. No nosso dia a dia, eles tm um significado completamente diferente. Quando a gente fala que o beb est em sofrimento, porque em geral est faltando oxignio para ele, n?! Quando voc fala que uma pessoa est sofrendo porque ela est triste, ela est com dor, ento, uma coisa que reflete na emoo. E a gente usa este termo de forma muito indiscriminada (E3).

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No caso do usurio da UTI Neonatal, vemos a importncia das trocas de informaes entre os familiares e a equipe. A informao aplica-se, neste sentido como um dos recursos para a reduo das angstias geradas nos pais. O estranhamento da situao, ou seja, de ter um beb prematuro hospitalizado, proporciona um nvel de angstia que pode ser minimizado quando os pais so informados de cada procedimento realizado pela equipe. Percebemos a equipe tentar auxiliar os familiares na medida em que encorajam os pais a fazerem perguntas que julguem esclarecedoras. Rolim e Cardoso (2006) afirmam que a enfermagem pode proporcionar uma acolhida carinhosa que se mostra em um dilogo vivo, percebendo no olhar uma palavra contida pela angstia do desconhecido. Pensam as autoras, que assim os pais ficam mais prximos, tocando e cuidando do seu beb at o momento em que possam acolher de forma mais ntima.
De repente, sobre o tratamento... ele (usurio) pode ter uma dvida quanto ao tratamento, ele pode ir ao mdico assistente e pedir algum esclarecimento. Se ele for fazer um determinado exame, perguntar sobre o exame, acho que isto tudo uma parte da humanizao(E7).

Poderamos concordar com a idia de que os usurios com o conhecimento adquirido atravs da equipe, ganham um lugar mais ativo dentro do processo de produo de cuidados em sade, podendo inclusive assumir certo protagonismo, representado atravs da sua participao nas tomadas de decises. Contudo, a oferta de informaes no garante ao usurio numa participao em algumas medidas diretamente ligado ao tratamento. Nas observaes participantes, foi percebido que diante de um protocolo teraputico, como a utilizao do copinho, os pais aps serem informados sobre os

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benefcios desta medida acatam a recomendao. No entanto, muitas das vezes uma prtica utilizada por eles somente no momento da hospitalizao. As narrativas dos profissionais apontam que a opo de alguns responsveis de descontinuidade desta prtica no momento da alta hospitalar. A alegao de que as outras formas culturalmente assimiladas, como o uso da mamadeira, tornam-se mais funcional, principalmente para os pais que deixam seus bebs sob os cuidados de outros familiares, em detrimento da volta ao trabalho. O mesmo se aplica restrio da utilizao da chupeta. Outra contribuio da oferta de informao est no fato da me acompanhante poder contribuir nos cuidados de enfermagem, principalmente reconhecendo alguns dos parmetros sinalizados pelos equipamentos.
A gente passa tudo para ela. Muita coisa ela no vai entender... Porque ele est com aquele aparelho? _ Olha este aparelho aqui para ver os batimentos cardacos... este para ver a quantidade de oxignio que est no corpinho da criana.... a gente vai explicando... tanto que tem me que sai daqui quase uma profissional. Quando cai um pouquinho os batimentos ela j v que tem algo que no est bem com a criana (E7).

Uma ressalva importante, a ser colocada sobre este depoimento, em relao ao papel das mes. Pensamos que h de se ponderar um equilbrio quanto aos conhecimentos tcnicos que so repassados para as mes. Ao considerar, que os profissionais esto lidando com mes provavelmente fragilizadas, necessrio, conforme foi pontuado anteriormente, respeitar as particularidades dos usurios da UTI Neonatal. Isto significa estar atento para no exigir destas mes o domnio tcnico das funes peculiares enfermagem. Por fim, apesar do visvel esforo dos profissionais, percebemos que a equipe poderia proporcionar uma troca mais intensa com os pais. Entretanto, um fator

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desfavorvel por mais uma vez se apresenta. Os profissionais queixam-se por no dispor de tempo suficiente para prestar todos os esclarecimentos necessrios para os pais sobre o tratamento de seus filhos.
O paciente leigo? , mas um leigo que tem que saber o que est sendo feito com ele (E7).

4.6 Desenvolvimento de Projetos Assistenciais

Entre as aes descritas pela equipe de sade, os encaminhamentos dos pacientes para alguns dos projetos assistncias foram citados. Os usurios da UTI Neonatal contam com alguns recursos que so disponibilizados atravs de projetos que atendem de forma exclusiva UTI neonatal e outros projetos que atuam de forma ampliada em toda a Instituio.
As visitas esto liberadas todos os dias, mas a gente no tem um espao fsico, para que estas mes fiquem com os seus bebs. Atravs do projeto que eu e a Dr. X coordenamos, a gente vende os cartuchos usados, e transforma isto em dinheiro, n!? (...) Eu acho que a partir da a gente comeou a ter uma assistncia humanizada, neste sentido, dando suporte para a me visitar este filho (E9). A gente encaminha para o Refazer. O Refazer uma associao que d suporte ao hospital, tem uma srie de projetos e inclui esta famlia ao que eles chamam de Projeto Tijolo. O Refazer faz a visita, avalia o caso e atravs do Projeto Tijolo reconstroem outra casa para a famlia reerguer, para comear de novo (E9).

Por ser um Centro de Referncia no atendimento ao recm-nascido de baixo peso, a Instituio recebe usurios que so encaminhados de toda regio da cidade do Rio de Janeiro, assim como de outras localidades. Diante deste cenrio, algumas implicaes se estabelecem.

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Comeamos a citar, a situao dos pais que precisam fortalecer o vnculo afetivo com seus bebs, e as mes que necessitam amamentar, mas que sofrem com a falta de recurso para o transporte das inmeras visitas ao hospital. Pensando nesta implicao a equipe da UTI Neonatal, articulou o Projeto Cartuchos, que tem provido recursos financeiros para garantir a presena dos usurios no hospital. O Projeto Cartucho uma estratgia de vendas de cartuchos usados, cujo dinheiro arrecadado convertido em verba utilizada para as passagens dos pais. A criao deste projeto indica a criatividade e o protagonismo dos trabalhadores, que para atender as necessidades dos pacientes, elaboram estratgias facilitadoras da atuao de suas prticas, as quais leva em considerao a realidade social apresentada pelos usurios. O projeto Cartucho nasceu da necessidade de oferecer uma cobertura a pacientes que no so contemplados com o Programa de Atendimento Fora do Domiclio (PAFD) da Secretaria Municipal de Sade e atualmente estende sua cobertura a todos os casos da Unidade. A Secretaria Municipal de Sade atende os usurios da rede SUS, oferecendo translado para os pacientes que fazem tratamento fora do domiclio. No entanto, existe uma limitao que consiste em privilegiar somente os pacientes que residem na distncia a partir de 50 (cinqenta) km da Unidade de Sade de destino. Um exemplo desta problemtica o fato da UTI Neonatal em questo est exatamente a 49,5 (quarenta e nove e meio) km do Municpio de Duque de Caxias. Este Municpio por no contar com Unidades de Terapia Intensiva suficiente para dar cobertura a sua populao, encaminham pacientes para o nosso servio.

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Entretanto, os pacientes que no so favorecidos pelo Programa de Tratamento Fora do Domiclio (PTFD) ficam impossibilitados de comparecer nas visitas e nas consultas agendadas.
A gente tem o Municpio de Duque de Caxias, que tem um problema srio. De um lado da Washington Lus, a gente tem quarenta e nove kilmetros e meio, estas famlias no so contempladas pelo PTFD (Programa de Tratamento Fora de Domiclio). Voc liga para l e eles falam tem 49,5 km e no cinqenta, por isto no so contemplados. Isto extremamente complicado e ns temos um nvel de absentesmo muito grande dos nossos pas, quando o perodo de internao era muito prolongado para estes bebs (E9).

Parece-nos que o esforo dos profissionais da UTI Neonatal estar em manter ativado o Projeto Cartuchos, para que os pas com dificuldades financeiras no deixem de acompanharem seus bebs quando internados.
Paramos para pensar.... o que ns vamos fazer ?! Surgiu a situao do cartucho. E a gente comeou a vender cartucho usado (E9).

Visto a complexidade dos casos, muitos pacientes necessitam de uma srie de cuidados que fazem parte de um planejamento ps-alta. Dependendo do caso, a criana ao sair do hospital, permanece dependente de tecnologia. Para atender esta demanda existe um Programa de Atendimento Domiciliar Interdisciplinar (PADI). O programa de assistncia domiciliar teve seu embrio em 1999, porm, somente a partir de abril de 2001 tornou se oficial. Os seus objetivos foram traados em: humanizar a assistncia, adotar medidas de preveno de modo a evitar internaes, diminuir o risco de infeces, prestar ateno integral criana e diminuir os custos do tratamento. Os pacientes beneficiados no programa seguem os seguintes critrios: devem residir na rea de atuao do projeto (municpios do Rio de Janeiro e da baixada fluminense), ter condio de receber a criana (inclusive as condies eltricas e do ambiente onde a criana ir

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permanecer), ter pelo menos um cuidador capacitado a suprir as necessidades assistenciais bsicas (higiene, alimentao, medicamentos, procedimentos) e estar em fase estvel da doena, que permita o acompanhamento peridico (COFFITO, 2003). A efetivao do programa contou com o apoio do gestor da Instituio e com a parceria da ONG Refazer que proporcionou a aquisio dos aparatos tecnolgicos necessrios para assistir o paciente em seu domiclio. Atravs deste Programa, a famlia beneficiada em sua casa, com a instalao de equipamentos fundamentais para sobrevivncia da criana. Com o tratamento feito no lar, o paciente tem maior interao com sua famlia e a possibilidade de dar continuidade de suas atividades escolares. O Programa de Atendimento Domiciliar Interdisciplinar (PADI) conta com uma equipe multiprofissional que realiza visitas nas residncias dos pacientes, quando faz procedimentos fisioterpicos (respiratrio e motor) ,mdicos, fonoaudilogos, de assistncia social, sade mental e de enfermagem. Este apoio assistencial est ligado ao Refazer, uma instituio beneficente que presta assistncia aos pacientes no momento da hospitalizao ou na alta. O Refazer tambm foi citado, por ser um projeto que auxilia os usurios com o fornecimento de cestas bsicas, medicamentos, aparelhos ortopdicos e respiratrios, cadeiras de rodas e outras necessidades associadas a continuidade da assistncia. O Refazer foi Fundado em 1995, o Refazer uma ONG de utilidade pblica, sem filiao partidria ou religiosa. Funciona com o apoio da Prefeitura Municipal do Rio de Janeiro e o Banco Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social - BNDS. A equipe do REFAZER realiza visitas domiciliares, ocasio em que desenvolvem atividades scio-educativas para o fortalecimento da cidadania, da auto-estima e a promoo de melhoria na qualidade de vida das famlias.

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Tambm so feitas atravs do Refazer reformas nas residncias dos pacientes com finalidade de garantir um ambiente salubre e com condies para que a famlia tenha uma vida digna.
O Refazer tem uma srie de projetos e incluiu esta famlia ao que eles chamam de projeto tijolo. O Refazer vai faz a visita. Avalia o caso e atravs do projeto tijolo eles construram outra casa para a famlia reerguer para comear de novo (E9).

Como uma expanso de projetos aos familiares, os avs so contemplados com um dia para visita. Trata-se aqui do Projeto Visita dos Avs , existente em algumas Unidades de Terapia Intensiva. Este projeto foi criado na UTI Neonatal do nosso campo de pesquisa em 1998, pela necessidade de oficializar a visita dos avs que ocorria de forma paralela visita dos pais. Pelo fato da visitao na UTI Neonatal, ser restrita as figuras maternas, havia uma srie de pedidos de autorizao para a visita dos avs. Assim, o Departamento de Neonatologia, junto ao Servio Social, articulou a sistematizao da visita dos avs. Os avs so figuras importantes em situaes de crise como a chegada de um beb prematuro na famlia. Eles participam da histria da criana e possuem lugar privilegiado pelas ligaes estreitas tanto com seus filhos quanto com seus netos. Por isso, para Braga e Morsch (2003) os avs:
ao cuidarem de seus filhos tambm esto cuidando de seus netos e ao cuidarem destes, cuidam de seus pais (p.83).

Um aspecto considerado importante pelas autoras o fato dos avs no terem passado pela transformao fsica e psquica presente na gravidez, da mesma forma que os pais do neonato, conseqentemente eles tm a possibilidade de oferecer maior apoio, resgatando sonhos e projetos abandonados pelas ameaas de perda e culpas provocadas pelo nascimento prematuro ou de risco do beb.

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Freqentemente so os avs que oferecem apoio para os pais dos bebs que se encontram internados na UTI Neonatal. Por isto, esto sempre presentes no hospital e muitas vezes, so eles que entram em contato com a equipe mdica. A equipe da UTI Neonatal pesquisada estabeleceu um dia especfico para o dia da visita dos avs e tambm das bisavs. Assim, neste dia, um profissional se coloca disponvel para estar orientar, informar sobre o quadro clnico e esclarecer dvidas.
Ns tnhamos uma demanda grande de avs que vinham e ficavam no hall esperando... Ento ficava aquela coisa de quebrar galho. Vinha uma av a dependendo do caso, o servio social autorizava, a enfermagem, o plantonista autorizava, o mdico autorizava... ento vamos pensar em uma coisa, em um dia especfico para os avs (E9).

Nas observaes participantes foi percebido que a institucionalizao de um dia para a visita dos avs vem estimulando a presena macia dos avs. Os avs paternos, maternos, e avs postios (parceiros das avs separados) tm s quartas-feiras tarde o direito da visita na UTI Neonatal.
Na semana retrasada um que vieram os avs paternos eram separados e os avs maternos tambm. Ento tinha a av materna e o av emprestado materno. O av materno e a av emprestada materna. Enfim, a criana tinha oito pares (E9). Assim como o projeto dos avs, que tambm entra nesta linha de humanizao enquanto rede de apoio (E9).

Diante dos depoimentos dos profissionais percebemos que, na perspectiva da assistncia humanizada, o desenvolvimento de projetos assistenciais dentro da produo de cuidados apresenta-se como uma promoo de recursos de toda natureza para as famlias cujo filho encontra-se internado na UTI Neonatal. Entretanto, destacamos que a oferta destes projetos no pode, sob qualquer hiptese, substituir o projeto maior o qual se ocupa a proposta de humanizao da assistncia. Neste sentido, lembramos que se incluir o reconhecimento das subjetividades de cada caso, onde o rapport entre o usurio e o profissional de sade fundamental.

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Segundo Rogers (1983) esto entre as condies bsicas para que se crie um ambiente facilitador, a aceitao positiva e a compreenso emptica para que o cliente perceba o ambiente como seguro e acolhedor, sentindo-se aceito e compreendido em sua singularidade, vindo a expor as suas necessidades. Entendemos que a partir destes pontos, outros projetos vm reforar o sentido da proposta de humanizao.

4.7 Aproximaes entre as aes descritas e o sentido atribudo pelos profissionais para Humanizao.

Conforme citamos na introduo desta seo, temos aqui o nosso objetivo de analisar os depoimentos dos profissionais da UTI Neonatal em relao s aes por eles consideradas como de humanizao, e identificar aproximaes entre o que emprestam como o sentido de assistncia humanizada e o que aplicado em sua prtica. O resultado da anlise nos confirma a existncia de aproximaes, posto que as aes esto correlacionadas aos sentidos anteriormente descritos. Ao correlacionarmos os itens apontados como categorias de sentidos (cuidado ampliado, cuidado integral, promoo de conforto, acolhimento, e oposio ao termo assistncia humanizada) e as categorias relacionadas s aes de humanizao (integrao entre Familiares e Instituio, Atitude Humanizada cotidiana, Rotinas e Negociaes, Respeito, Informao e Projetos Assistenciais) percebemos algumas correlaes conforme apresentamos na figura 1. Decerto, as correlaes na prtica assistencial acontecem de forma dinmica, por isso as aes no esto presas a um nico sentido.

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Figura 1. Aproximaes entre sentidos atribudos pelos profissionais e aes realizadas. Sentidos Aes Sentidos

Cuidado Ampliado

Integrao Famlia & Instituio

Cuidado Integral

Projetos Assistenciais

Promoo de Conforto

Respeito

Atitude de Ao Humanizada Cotidiana

Informao Acolhimento Rotinas e negociaes

Em carter didtico, correlacionamos as aes nomeadas de Integrao entre a Instituio e Famlia ao sentido de humanizao cuidado ampliado. Esta correlao nos pareceu prxima, uma vez que apontamos anteriormente o cuidado ampliado relacionado presena e participao da famlia no ambiente da UTI Neonatal. Os projetos Assistenciais esto correlacionados ao cuidado Integrado, visto que eles so verdadeiras redes que sustentam a proposta de cuidar do paciente como um todo, viabilizando e promovendo uma qualidade de vida melhor aos pacientes e ao cuidado ampliado, quando pensamos na integrao dos avs no projeto a eles destinado. Neste sentido, tais representaes e aes parecem convergir ao que postula a Poltica Nacional de Humanizao:
Humanizar a ateno e a gesto em sade no SUS se coloca, dessa forma, como uma estratgia inequvoca (...) contribuindo efetivamente para a qualificao da ateno e da gesto, ou seja, ateno integral (p.9).

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Dentro das aes correlacionadas ao cuidado integral, o mesmo documento cita como um dos parmetros na ateno hospitalar a existncia de mecanismos de desospitalizao, visando a alternativas s prticas hospitalares, como as de cuidados domiciliares. O que nos foi evidenciado atravs das aes do PADI, que atende aos pacientes da UTI Neonatal pesquisada. Os sentidos referentes Promoo de Conforto e Acolhimento, foram correlacionados com as seguintes aes informaes, respeito s particularidades e rotinas e negociaes. Devido forte dinmica existente entre estes temas, foram correlacionados como convergentes ao mesmo conjunto. A questo da promoo de conforto citada no Humaniza Sus dentro das diretrizes gerais.
Adequar os servios ao ambiente e cultura local, respeitando a privacidade e promovendo uma ambincia acolhedora e confortvel (p. 13)

Quanto s trocas de informaes entre profissionais e usurios o Humaniza-Sus enumera como uma das prioridades para a implementao da Poltica Nacional de Humanizao. Sendo assim coloca:
As unidades de sade garantiro as informaes ao usurio, o acompanhamento de pessoas de sua rede social (de livre escolha) e os direitos do cdigo dos usurios do SUS (p. 10).

Ao considerarmos a anlise das narrativas dos entrevistados, verificamos que as aes da categoria referente ao respeito s particularidades dos usurios, esto em conformidade com as normas do Ministrio da Sade que descreve as diretrizes de ateno Humanizada ao Recm-nascido de Baixo-Peso Mtodo Canguru (2000).

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O documento aponta para a viso de um novo paradigma da ateno humanizada criana e famlia, dando nfase ao respeito das caractersticas e individualidades destes usurios (p.16) . Este aspecto reforado pelo Humaniza SUS, atravs da Poltica Nacional de Humanizao (2004), no texto que descreve a Humanizao como Eixo Norteador das Prticas de Ateno em todas as Instncias do SUS (2004).
Podemos dizer que a Rede de Humanizao em Sade uma rede de construo permanente e solidria de laos de cidadania. Trata-se, portanto, de olhar cada sujeito em suas especificidades, sua histria de vida, mas tambm de olh-lo como sujeito de um coletivo, sujeito de histria de muitas vidas.

Quanto atitude de ao humanizada cotidiana detectamos na pesquisa a presena desta temtica em todos os sentidos de assistncia humanizada. Da mesma forma que o Humaniza Sus trata a questo da atitude humanizadora dentro de uma perspectiva de rede, a qual deve ser totalmente contaminada em seus segmentos, estando presente em todas as aes dentro da produo de cuidados (p.8). Ligadas aos sentidos de acolhimento e promoo de conforto, esto as Rotinas e Negociaes. Referente a esta categoria, destacamos um dos parmetros da PNH, que refora a garantia de visita aberta por meio da presena do acompanhante e de sua rede social, respeitando a dinmica de cada unidade hospitalar e as peculiaridades das necessidades do acompanhante (p.15) . Trata-se dos aspectos discutidos anteriormente, os quais demonstraram demandar ajustes e flexibilidades das prescries de rotina hospitalar. Assim, conclumos que as aes entendidas como de humanizao pelos profissionais da UTI Neonatal, apresentam aproximaes aos sentidos anteriormente descritos. Entretanto, ressaltamos que durante as observaes participantes percebemos

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que algumas aes de humanizao as quais no foram descritas pelos sujeitos entrevistados, vm tambm sendo executadas na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, tais como os cuidados com a identificao e acomodao do paciente nas incubadoras, a estimulao do aleitamento materno atravs do uso do copinho, e a implantao da posio canguru. Foi observada uma dedicao da equipe na tarefa de acomodar os bebs nas incubadoras. Os nomes dos pacientes so visivelmente expostos, assim como a data de nascimento, o tipo de parto, o nome da me, o peso e a patologia. O que identifica a criana como uma pessoa, com uma identidade e uma histria, no somente um paciente doente. Para melhor aconchegar os bebs dentro da incubadora so utilizados rolinhos e para reduzir a luminosidade do ambiente, lenis que cobrem a parte superior da incubadora transformam se em tetinhos. Como estimulao ao aleitamento materno, a Unidade de Terapia Intensiva Neonatal conta com a prtica da utilizao do copinho para alimentao dos bebs impedidos de serem amamentados diretamente ao seio materno. Na equipe da UTI Neonatal, duas profissionais de enfermagem so responsveis em auxiliar a implantao das etapas da Posio Canguru, estimulando e acompanhado as mes neste trabalho. Estas pessoas receberam capacitao para esta atividade, fazem visitao em outras Instituies onde a Posio Canguru adotada. Embora facilmente visualizadas na observao participante, estas aes voltadas para assistncia humanizadas, no foram descritas pelos profissionais entrevistados. Estaria este fato sinalizando que os profissionais de sade da UTI Neonatal j tm estas aes incorporadas dentro da sua prtica? Ou no citaram por desconhecerem que tais aes tambm atendem direta ou indiretamente s orientaes da Poltica Nacional de Humanizao?

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5 PROCESSO DE TRABALHO DA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL

Vila e Rossi (2002) relatam que as UTIs surgiram a partir da necessidade de aperfeioamento e concentrao de recursos materiais e humanos para o atendimento a pacientes graves, em estado crtico, mas tido ainda como recuperveis , e da necessidade de observao constante, assistncia mdica e de enfermagem contnua, centralizando os pacientes em um ncleo especializado. Trata-se de Unidades destinadas a receberem crianas que nascem prematuramente, com baixo peso, com complicaes conseqentes do nascimento, entre outros problemas de sade relacionada maturidade dos rgos e sistemas, em razo da idade gestacional (Moreira e Rodrigues, 2003 p. 43). Bonfim e Moreira (2003, p.25) descrevem que as UTIs Neonatais so localizadas em maternidades com capacidade para atender gestaes de risco. Estas maternidades, segundo as autoras, possuem uma estrutura fsica diferente das UTIs de crianas maiores e das de adultos, dispondo tambm de uma metodologia e filosofia de atendimentos diferenciados, justificados pelo tamanho e maturidade do recm-nascido que requer tecnologia especializada. Graas a introduo de tecnologias de ponta no campo da sade, comum ver que bebs que antes no tinham chances de sobreviverem receberem nos dias atuais, cuidados que salvam suas vidas. Frana, Lansky e Leal (2002, p. 759-72) citam Hack & Fanaroff (2000), que em reviso da literatura, relataram que a sobrevivncia de crianas com 23 semanas de gestao varia entre 2% e 35 %; com 24 semanas, entre 17% e 62% e entre 35% e 72% para crianas com 25 semanas. Contudo, crianas com 23-24 semanas ou at mesmo com 23 semanas (ou peso ao nascer menor que 500g) no raramente so

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encontradas nas UTIs Neonatais. No Brasil sabemos que os bebs que nascem com 26 a 28 semanas, pesam aproximadamente de 750 gramas a 1 quilo e necessitam de um longo tempo de tratamento. A sobrevivncia destas crianas est associada necessidade de cuidados especializados. Os profissionais que atuam na UTI Neonatal, so altamente qualificados, uma vez que o processo de trabalho existente nesta rea alm da sua especificidade tem um lugar relevante frente s polticas de sade coletiva. Exemplo disto o reconhecimento apontado por Gomes (2004) sobre a importncia do atual desenvolvimento do trabalho em Neonatologia, que nas ltimas dcadas, tem sido responsvel pela reduo da taxa de mortalidade neonatal.
At o final do sculo XIX, as elevadas taxas de mortalidade entre recm-nascidos de baixo peso eram cercadas pela aura da inevitabilidade e atribudas a debilitas vitae, ou seja, fraqueza da vida. Ao longo do sculo XX, principalmente na segunda metade, o desenvolvimento e a crescente disseminao de intervenes ligadas ao cuidados perinatal foram responsveis por um decrscimo significativo na mortalidade neonatal, incluindo a reduo da mortalidade entre prematuros (pg. 21).

Gaiva e Scochi (2004), na elaborao de um estudo sobre o processo de trabalho na UTI Neonatal, registraram que a produo de cuidados feita por meio do trabalho coletivo, na qual as aes so realizadas isoladamente, por um a um dos profissionais, ou em cooperao entre agentes da mesma rea, ou ainda, em complementaridade entre agentes dos diferentes saberes. O trnsito dos profissionais de diversas reas como mdicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, fisioterapeutas, psiclogos, fonoaudilogos, assistentes sociais, entre outros trabalhadores de apoio, como secretrias e profissionais da conservao, caracteriza um complexo processo de trabalho.

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Ilustramos no quadro 2, as categorias profissionais do processo de trabalho do nosso campo, que foram entrevistadas neste estudo, assim como apresentamos as respectivas jornadas de trabalho e as principais atividades prescritas.

Quadro 1 Descrio da jornada e atividades prescritas segundo categoria profissional Categoria Profissional Mdicos Residentes Principais Tarefas Prescritas

Jornada de Trabalho

Vinte, quarenta ou sessenta horas semanais

Diagnosticar, Promover a Recuperao e prognstico favorvel aos bebs prematuros

Enfermagem

Trinta horas semanais

Produzir os cuidados de rotina.

Servio Social

Quarenta horas semanais

Orientar as famlias e promover recursos junto a rede social.

Sade Mental

Quarenta horas semanais

Promover o enfrentamento emocional frente experincia de estar na UTI Neonatal

Fisioterapia Fonoaudilogos

Quarenta horas semanais

Manter satisfatria a sade dos RNs, por meio de aes que inclui postura, estimulaes, e outras.

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Os auxiliares de enfermagem, os enfermeiros e os mdicos so profissionais de categorias que representam a estrutura bsica para o cuidado intensivo neonatal, sendo os profissionais que permanecem mais tempo em contato com o paciente (Lamy Filho, 2003). Apesar da diversidade de profissionais de sade ligados ao PT da UTI Neonatal, o mdico quem tem autonomia nas decises e controle do processo de trabalho como um todo. o responsvel pelos pacientes, quem prescreve o tratamento e solicita avaliao das outras reas. Lamy Filho (2003, p. 112) ao realizar uma pesquisa no nosso campo descreveu que os mdicos diaristas trabalham, de 8hs s 12hs e de 14hs s 18hs, no perodo de quatro horas. Outros mdicos trabalham de, 7hs s 13hs, de 13hs s 19hs, no perodo de seis horas ou ainda de 19hs s 7hs nos plantes de doze horas. Em relao organizao dos plantes, os entrevistados de nossa pesquisa descrevem que um mdico staff escalado por ms para coordenar as visitas. Esta organizao parece estar a servio de tornar a atividade mais leve para os mdicos que lidam o tempo todo com questo de nascimento de bebs por vezes incompatveis com a vida e com os cuidados de prematuros sob ameaas de morte.
um ms de dedicao muito intensa. Se tiver muito beb muito grave, naquele perodo extremamente cansativo, porque alm de ele ter que estar presente todos os dias, ele tem que estar on call, disponvel 24 horas por dia (E 3).

Os auxiliares e tcnicos de enfermagem, geralmente trabalham em turnos de seis ou doze horas. Quase sempre a jornada de trabalho iniciada s sete da manh e s dezenove horas acontece a troca de planto. Algumas das funes dos auxiliares so: dar banho ou fazer a higiene, trocar fraldas, dar as medicaes e alimentar o beb. So responsveis pela arrumao da incubadora e dos beros, pela anotao no pronturio de cada paciente, de tudo o que observado durante os cuidados de rotina, verificam sinais vitais como temperatura, quantidade de diurese e evacuao, entre outros (Lamy Filho, 2003).

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O enfermeiro tem como atribuio coordenar, orientar e supervisionar os auxiliares de enfermagem e outros funcionrios, como tambm organizar o ambiente, dentro da diviso tcnica e social do trabalho no mdico. A enfermagem em funo de suas atividades a categoria profissional que favorece a interao das diversas reas clnicas. Os depoimentos da enfermagem revelaram problemas relacionados a falta de recursos humanos, que ocasiona a sobrecarga de trabalho frente a superlotao de pacientes. Para enfrentar tais dificuldades criaram uma estratgia de dobras para garantir a operacionalizao do planto. O grupo estabeleceu que na hora da passagem de planto, s sete da manh ou dezenove da noite, deve haver no mnimo cinco profissionais da enfermagem presentes, do contrrio o profissional designado para dobrar, deve permanecer na Unidade durante o planto.
Se tiver pelo menos cinco, ela est liberada. Ela pode ir embora. O que no pode a enfermagem funcionar com menos de cinco pessoas. E mesmo assim fica muito apertado, porque so dois no berrio intermedirio e trs no alto risco (E6).

Como vimos, os familiares recebem atendimentos que visam promover auxlio para que sejam capazes de dar continuidade ao tratamento de suas crianas, seja durante a internao ou no momento da alta hospitalar. Neste sentido, a funo do Assistente Social consiste em orientar os familiares, estabelecer ou fortalecer redes de apoio social que proporcione respostas s necessidades bsicas relacionadas ao tratamento do paciente desta UTI Neonatal. O entrave de garantir a assistncia humanizada a estes familiares, muitas vezes conforme relato do profissional do Servio Social, est nas limitaes existentes nas ofertas de auxlio dos rgos pblicos. Como a Santa Casa da Misericrdia que realiza

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sepultamento gratuito apenas em dias teis, e na restrio de quilometragem que beneficia os usurios no Programa de Atendimento fora do Domiclio. O processo de trabalho da UTI, tambm agrega categorias de trabalhadores que tem o foco das atividades voltado para os pais, como o caso do profissional de sade mental. O seu papel promover junto aos responsveis pela criana, o enfretamento emocional na situao de ter um filho prematuro. Por pertencer a uma rea especializada, que atende aos pacientes diante de um pedido de parecer da equipe, temos depoimentos, sobre a dificuldade do profissional de sade mental de sentir se integrado equipe da UTI Neonatal.
Eu me reportava a algumas pessoas que eu percebia. Bem, esta aqui uma enfermeira, esta aqui uma residente, eu observava o ambiente para saber quem era quem. Mas, eu no me sentia vontade. No me sentia assim.... As pessoas eram sempre muito ocupadas e tinha a impresso que ia perturb-las e isso me inibia (E4).

Outra clnica especializada que atua na Unidade, e revela a mesma dificuldade de integrao a fisioterapia. Lamy Filho (2003) descreve que alm dos cuidados mdicos oferecido aos bebs prematuros, eles necessitam de intervenes que atinjam especificamente a parte motora ou respiratria da criana, como fazem os fisioterapeutas. Necessitam tambm de estmulos orais, ou posturas mais adequadas que facilitem a capacidade de suco do paciente. Entretanto, a conjuno das diversas reas dentro de um campo da produo de cuidados pode trazer o conflito de sobreposio de tarefas. Assim, observamos constantes incompatibilidades de horrios das aes dos profissionais da fisioterapia e dos fonoaudilogos entre outros.
A gente fala com a enfermagem para esperar fazer a fisioterapia antes da dieta. A gente escreve pede... elas no atendem, ignoram e isso acaba prejudicando o atendimento. (...) uma criana com refluxo porque seria muito arriscado eu atender e comprimir o estmago da criana.... a criana

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vomitar, ento eu prefiro esperar e atender mais tarde (E11).

Muitos so os ingredientes presentes no processo de trabalho hospitalar da UTI Neonatal. Sob este processo pesa a natureza de um trabalho voltado a pequenos pacientes em eminncia de morte, onde a relao vivida entre equipe e pacientes produz situaes de sofrimentos tambm para os trabalhadores, questes que compactuam com o perfil das crianas recebidas nestas unidades e que apontam para a necessidade de uma abordagem assistencial humanizada. A especificidade deste grupo atuante no processo de trabalho da UTI Neonatal, faz deste universo um campo onde os conflitos da prtica, revelam tanto fatores negativos como gratificantes deste trabalho, tornando os trabalhadores conscientes e capazes de apontar os obstculos que fazem da oferta assistncia humanizada um desafio constante, como veremos a seguir.

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6 PONTOS CONSIDERADOS

GRATIFICANTES E DESGASTANTES NO

PROCESSO DE TRABALHO DA UTI NEONATAL

Questionamos aos trabalhadores sobre os pontos gratificantes e os pontos desgastantes na produo de cuidados com a finalidade de conhecer os fatores negativos e positivos, na tica dos profissionais da UTI Neonatal, a respeito do seu processo de trabalho, traando um contexto ao que pudesse interferir na oferta da assistncia humanizada. Encontramos na anlise das entrevistas uma incidncia em relao a alta hospitalar como fator gratificante do trabalho e algo positivo para os profissionais, sobretudo daqueles que prestam assistncia direta ao paciente, como mdicos e enfermeiros. O retorno dos pais para o follow up na Instituio tambm foi vista como ponto positivo, expressando o reconhecimento do trabalho dos profissionais. Em relao aos profissionais que realizam estudos na UTI Neonatal , foi verificado que os resultados das pesquisas aplicadas clnica, o que mais representa a gratificao. Na segunda parte desta seo, estamos descrevendo os pontos considerados desgastantes sob o ponto de vista do trabalhador. Em oposio alta hospitalar nos foi revelado os bitos como uma vivncia desgastante. Os desgastes fsicos e emocionais fazem parte dos pontos descritos pelos profissionais como negativos dentro do processo de trabalho da UTI Neonatal E finalizamos citando os conflitos de relacionamento e seus efeitos negativos dentro da equipe de trabalho.

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6.1 Pontos Gratificantes

6.1.1 Alta Hospitalar como fator gratificante do trabalho

Entre os entrevistados das diversas categorias profissionais encontramos depoimentos que revelam a alta hospitalar como um ponto gratificante para os profissionais dentro do processo de trabalho da UTI Neonatal. Podemos dizer que a hora do beb deixar o hospital e finalmente ir para sua casa um momento especial para os pais e para equipe mdica. Desde o nascimento, os pais dos bebs prematuros, criam expectativas em torno da alta. Em algumas situaes a alta no significa uma recuperao completa do paciente, mas a possibilidade de receber cuidados no ambiente familiar. O que significa uma dedicao exclusiva dos pais em tempo integral. At que se concretize a alta, a equipe da UTI Neonatal prepara os pais para receberem a criana. Muitas vezes os profissionais seguem um plano de alta, para que estes pais sejam informados, orientados e encorajados a tomar a conduo do tratamento recomendado pela equipe. Sob o ponto de vista do profissional, a alta hospitalar parece ser a expresso do trabalho bem sucedido, em que o objetivo de manter o beb vivo foi alcanado. Quando o paciente sai da hospitalizao sem seqelas fsicas, deficincias ou perdas funcionais ocasionadas pela patologia ou pelo prprio tratamento, maior o grau de satisfao dos profissionais. A alta parece ser uma forma de tornar concreto o resultado de um trabalho que exigiu intenso esforo da equipe.
Acho que so as mes, no dia da alta. Eu acho que a melhor coisa. Voc acha que no, mas voc fica um pouco comovido com a me indo para casa com o filho. Voc v que embora todo sacrifcio e todo sofrimento, eles conseguiram o objetivo deles. Ir para casa com a me (E1).

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As crianas que sobrevivem e voc consegue ajuda-las (E2). Ento quando voc v uma criana que ficou e que a me est ali acompanhando... daqui a pouco a criana vai embora sem seqela, sem nada muito gratificante, positivo n?! A voc v que muito importante o seu trabalho (E7).

Encontramos dois depoimentos nos quais os profissionais referem como gratificante o ato de fazer o bem e sentir se til. Uma tnica que entendemos estar alm cuidado tcnico. Como aponta Vila e Rossi (2002): O Cuidado ativa um comportamento de compaixo, de solidariedade, de ajuda, no sentido de promover o bem, no caso das profisses de sade, visando ao bem-estar do paciente, sua integridade moral e sua dignidade como pessoa (p. 6). Ressaltamos, porm, que os sentimentos de compaixo e solidariedade no substituem a escuta e reconhecimento das necessidades do usurio no atendimento de qualidade.

Gratificante sempre o resultado. E ver que voc ajudou, voc minimizou uma indisposio aqui, um mal estar ali... tudo gratificante...(...) e quando voc v que necessrio, quando voc tem uma ao que facilitadora, seja com a equipe, seja com a me (E4). Acho que positivo tudo aquilo que a gente pode fazer de bom em prol do outro, eu estou aqui para fazer o melhor para eles(E5).

6.1.2 Retorno dos pais para o follow up

Ao terem alta, todos os pacientes retornam para consultas de follow up. Estas consultas de acompanhamento ambulatorial se tornam uma oportunidade para que os pais

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retornem ao hospital e muitas das vezes cruzem pelos corredores com profissionais que cuidaram da criana na internao. Comumente os bebs prematuros que permaneceram internados na UTI Neonatal, necessitam na ps-alta dos cuidados prestados pelas clnicas especializadas que ajudam e potencializam o desenvolvimento da criana. O retorno destes pais ao hospital indica tambm uma maior adeso ao tratamento, configurando uma sutil diferena sobre o trabalho bem sucedido mencionado anteriormente em relao a alta hospitalar. Via de regra, a criana volta com uma melhor aparncia e ganho de peso, indicando que os profissionais fizeram a orientao correta para os pais, e estes por sua vez tiveram energia para seguir-las. O reconhecimento dos pais em relao aos profissionais expresso na alegria deste encontro e na maneira orgulhosa como os pais exibem os seus bebs.

Acho que o prprio cliente, quando v que est bem, porque a gente tem o follow up. Ento voc assim... muitas mes trazerem aqui para mostrar. Ento voc v que apesar de tudo voc tem uma boa assistncia. Ento voc sabe que aquela me volta e ela que mostrar o seu beb bem. Ento voc v que fez alguma coisa.. que valeu a pena. Acho que isto o lado gratificante. (E6). ... gratificante quando eu vejo o reconhecimento dos pais, porque mais fcil tambm de ter alta. Mais tarde quando tem alta, eu continuo atendendo n?! gratificante tambm quando esta criana est bem... j consegue... est andando... e os pais reconhecem isto... gratificante(E11).

Este retorno algumas vezes ocorre muitos anos aps a internao. Os encontros tardios ficam restritos aos profissionais mais antigos. Trata-se dos casos em que os bebs voltam na idade adulta. Por isso, bebs de outrora, retornaram como homens na misso de pais ou mulheres pronta para parir seus prprios bebs.
Tem criana que j est assim... me adolescente que at hoje eu fao amizade... s vezes nem estou lembrando... elas

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encontram comigo no corredor, elas chamam , vem conversar e eu olho a criana... aquela criana no mais aquela ... voc s sabe quem porque lembra da me (E7).

Outro tipo de retorno que pode ocorrer, quando a mulher mesmo diante do bito do seu beb, volta ao Departamento de Neonatologia para buscar informaes com os mdicos respeito das causas da morte de sua criana, e orientao para uma prxima gravidez. H tambm relatos dos casos em que os pais retornam j com outro filho, apesar de uma ou mais perdas.
muito positivo e muito gratificante o contato com as famlias, a gente percebe que.... a coisa que eu mais percebo que os casais voltam, isto muito interessante, porque as vezes eles tem bebs anencfalos com a gente, o que seria uma experincia difcil para qualquer casal... eles voltam com outro beb, para falar, conversar com a gente(E3).

Como percebemos, o retorno do paciente e da famlia ao hospital pode acontecer por razes variadas. Certamente todos os pacientes que um dia retornam na Instituio, vivenciaram situaes de muito estresse, envolvendo a dor fsica, a ameaa de morte, ansiedade e expectativa em relao ao futuro. Os profissionais contam sobre o reencontro com os responsveis e pacientes, ficam com a sensao que os momentos difceis da hospitalizao mesmo permanecendo na memria dos pais, no constituem um fator de impedimento nas suas vidas. Mostram-se dispostos a ter outros filhos mesmo sob o risco de terem filhos prematuros, ou buscam aconselhamento para as futuras gravidezes. Entendemos que esta disposio pode ser vista tambm como a expresso do vnculo de confiana que se estabelece entre usurios e a equipe, sendo certamente um diferencial da assistncia humanizada.

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...na hora que a gente consegue prestar uma assistncia integral, a gente consegue fazer a diferena para que este casal, esta famlia v se constituindo de uma forma diferenciada... Aquele episdio no fica como uma tragdia, entendeu?!?!?! Nem impeditivo de crescimento daquela famlia (E3).

6.1.3 Pesquisa aplicada clnica

Os profissionais que atuam somente nas pesquisas realizadas no campo da UTI Neonatal, apontam como fonte de gratificao no processo de trabalho, o fato dos resultados de seus estudos estarem influenciando na rotina. Consideram que as avaliaes resultantes das pesquisas serem de evidncias para o aprimoramento das prticas deste campo.
Ento gratificante..... a gente est avaliando e est vendo que est realmente esto alterando a rotina... mudam um pouco... tentam melhor de alguma forma (E12).

O reconhecimento dos profissionais no campo cientfico, adquirido atravs dos estudos desenvolvidos certamente tambm fonte de gratificao no trabalho. Recentemente, um estudo cientfico com o ttulo: Efeito do congelamento e descongelamento na perda energtica do leite humano oferecido para os prematuros por gavagem e gartrclise, fruto do projeto: Indicadores de qualidade de cuidado na assistncia perinatal: Avaliao do efeito de prticas nutricionais e tecnologias usadas no manuseio dos recm-nascidos de muito baixo peso ao nascer - foi apresentado na Jornada PIBIC (Programa Institucional de Bolsa de Iniciao Cientfica) da Instituio em maio 2006, sendo premiado como um dos trs melhores trabalhos apresentados no evento.

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6.6 ASPECTOS E SITUAES DESGASTANTES 6.6.1 bitos Entre os pontos considerados como negativo para os profissionais est a freqncia com que os bitos ocorrem no ambiente da UTI Neonatal. Apesar dos esforos da equipe e dos recursos tecnolgicos, muitos dos bebs no resistem. Se por um lado a alta hospitalar fonte de gratificao, testemunhar bitos representa o avesso. Considerado um fator negativo dentro do processo de trabalho, os bitos so fontes de sofrimento e desgastes tanto para as famlias, como para os profissionais. Percebemos que este tema esteve presente nos depoimentos de profissionais que assistem de forma mais prxima os pacientes, como o corpo de enfermagem e o grupo mdico. A situao do cotidiano do trabalho na UTI Neonatal tem a morte constantemente presente, seja em funo do nascimento de um beb com prognstico incompatvel com a vida ou pelo falecimento de crianas, cujo esforo dos profissionais foi vencido pela morte. Para a equipe, bitos podem representar uma espcie de fracasso profissional, que faz emergir um sentimento de perda e algumas vezes de culpa. Alguns profissionais sentem-se colocando prova sua competncia e comumente a cada bito revivem suas fraquezas pessoais. Devido proximidade e ao longo tempo de internao dos pacientes, acaba acontecendo uma integrao entre Instituio e usurios. As famlias e a equipe se tornam mais prximos e algumas vezes ntimos. Sendo assim, as emoes que afloram em ocasio de um falecimento tambm so vividas intensamente pela equipe. Abranches (1998) baseada em Cassorla - (1991) aponta que:

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O profissional de sade pode captar o sofrimento do paciente por identificao, pela mobilizao dos seus prprios conflitos, tendo uma sensao de impotncia, muitas vezes, por um desconhecimento do que se passa com o paciente, podendo surgir sentimentos de culpa, remorso, impotncia e desespero. (pg. 55).

Em oposio ao trabalho bem sucedido que reflete na alta hospitalar, para alguns profissionais o bito pode gerar a sensao do trabalho inacabado. Um trabalho interrompido pela morte, que por sua vez afeta concomitantemente o projeto da equipe salvar vidas.

Desgastante voc ver o paciente grave, grave, grave, e voc no....o investimento que voc faz e eles acabarem falecendo... uma frustrao que a me fica... uma coisa assim... acho que mais abala o sofrimento que estas mes tem quando perdem o filho(E1). Ah... isto. lidar com crianas muito graves, que esto sempre no limite. Muita gente morre... todos os dias. Isto estressante desgastante (E2). A UTI Neonatal um servio desgastante, estressante. Ter que lidar com o nascimento, ter que lidar com a morte, ter que lidar com aquilo que no vai ter jeito, ter que lidar com a dor dos pais n?! (E8).

Maia (1999) aponta que no trabalho do profissional de sade, alm de prestar assistncia a outro ser humano, existe toda uma presso no que tange possibilidade da ocorrncia de morte, o que s vezes no pode ser contornado, e este profissional tem que elaborar tal acontecimento. Alm disso, ocasionalmente, como observado nestas unidades, no planto noturno, devem tambm avisar aos familiares, gerando um sentimento de incapacidade, frustrao e tristeza. Os profissionais de sade defendem se para no compartilhar os sentimentos que advm da perda vivenciada pela famlia, para desta forma evitar serem envolvidos numa cadeia de reaes que podem faz-los perder o controle de si (Abranches 1998, p.55).

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Sobre as defesas, Pitta (1991) cita uma investigao realizada por dois socilogos americanos, que enfatizaram a especial dificuldade que a equipe de tcnicos tem para lidar e comunicar os doentes suas doenas e mortes e todas as estratgicas inconscientes ou no que laam mo para oculta-las. Identificar uma dying trajectory, ou seja, uma trajetria defensiva dos profissionais de sade, que embora j tenha clara, aps a etapa diagnstica, a morte certa do seu paciente, produz uma cultura da morte incerta ao tempo em que traa roteiro de atitudes a serem seguidas (p.30). Assim, acreditamos que os bitos representam fonte de desgastes porque em boa parte dos casos, afeta a capacidade do profissional lidar com seus prprios temores da morte.

6.2.2 Desgastes Emocionais e Fsicos

Pelo fato das atividades na UTI Neonatal serem exercidas em um ambiente fechado, caracteriza se como uma prtica mais desgastante em relao a outros tipos de trabalho. O ambiente da UTI Neonatal, conforme j relatado no decorrer deste estudo, caracterizado por uma movimentao intensa, iluminao e ventilao artificial, desprovida de estmulos do meio exterior, o que prejudica a noo de tempo daqueles que permanecem no seu interior (Lemos e Rossi 2002). Estes fatores juntam-se a natureza das atividades realizadas na Unidade, as quais exigem um nvel de concentrao grande nas questes que envolvem o limite entre a vida e a morte. A integrao entre os profissionais e o cotidiano com da Instituio limitada, posto que a entrada de pessoas neste local restrita e pela carga de trabalhos, muitos

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profissionais no se afastam do local para pausa ou almoo, o que torna mais desgastante a sua permanncia. Nas situaes cotidianas e nas situaes de catstrofes como episdios de ameaa de bomba ou incndio ocorrido na Unidade, o grupo da UTI sente se prejudicado, pois relatam ser o ltimo a saber dos acontecimentos, retratando o isolamento proveniente do trabalho em ambientes fechados. E pelas condies dos pacientes ali atendidos no podem abandonar o posto, necessitando, sob qualquer condio, tentar manter a calma.
Foi horrvel... porque at esperar o horrio. Disseram que at as quatro horas ia explodir uma bomba no hospital, mas no se sabia aonde... E isso foram nos avisar trs e meia da tarde, o hospital todo j estava sabendo desde uma hora da tarde. Ainda tem isto n?! Quem trabalha na UTI o ltimo a saber. O ltimo a sair, o ltimo a saber. Ento quando acontece uma calamidade .... Porque a gente no sabe... isto tambm um desgaste (E6).

Em observao participante, foi presenciado pelo pesquisador, um incndio nas instalaes do hospital. Embora o fogo no tenha se iniciado no prdio da UTI, houve um pnico que se espalhou por todos os departamentos, servios e setores. Por ser um final semana, os profissionais que se encontravam no hospital limitavam-se na sua maioria aos plantonistas. O pnico tambm atingiu os profissionais do berrio de alto risco, que ao contrrio dos trabalhadores do berrio intermedirio, no puderam sair do ambiente. Tiveram a tarefa de ambuzar (utilizao de um balo inflvel ambur para administrao de oxignio sobre presso) na mo as crianas, uma vez que o fornecimento de energia foi interrompido. Felizmente a situao foi controlada por bombeiros e no houve vtimas neste incidente.
Ns do berrio Intermedirio descemos com as crianas, o berrio de Alto risco no. Na UTI a gente no desce. (E6).

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No nos restam dvidas de que foi uma situao extremamente desgastante. Outro fator desgastante do trabalho em ambiente fechado, est no tempo de atuao do profissional. Considera-se que alm do desgaste emocional, existe um desgaste fsico. Apesar dos anos trazer a experincia da prtica, leva a vitalidade do corpo, conforme demonstra a seguinte narrativa:
Eu entrei aqui com 20 anos, ento eu era bem novinha. Assim...dos 20 aos 30 anos eu tive uma produo. Dos 30 (eu estou com quase 40) eu j tive uma outra. Dos 40 aos 50 anos ser diferente. Comeam a aparecer os problemas, as doenas por desgastes fsicos e emocionais (...) voc comea a cansar, tem doenas que atrapalham o seu desenvolvimento, o seu rendimento (E6).

Esta narrativa aponta para uma das freqentes queixas dos profissionais. Muitos que atuam nos berrios possuem o desejo de mudar de setor, seja por desgastes emocionais ou fsicos. No entanto, existem obstculos para que a autorizao seja concedida. Uma justificativa o fato da equipe no contar com um nmero ideal de trabalhadores. Logo, dispensa de funcionrio na equipe significa aumento de carga de trabalho para os que ficam. Alm dos desgastes citados, encontramos situaes em que o desejo de transferncia se d pelo fato do profissional se qualificar profissionalmente e visualizar a possibilidade de aplicar seu aprendizado em um novo campo, o que impedido pelo plano de carreira profissional vigente no servio pblico. Assim, colocado o decorrer dos anos, encontramos profissionais que ingressaram no Departamento como tcnicos, concluram o curso de nvel superior e atualmente caminham para o curso de Mestrado. Entretanto, continuam exercendo funes de nvel tcnico.

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Ainda encontramos casos onde os profissionais atuam como tcnicos nesta UTI Neonatal e como nvel superior, algumas vezes ocupam cargo de chefia, em outro local de sua jornada de trabalho. De acordo com o que foi narrado nos depoimentos, consideramos que estes so fatores que representam fontes de desgastes no trabalho da UTI neonatal, no entanto nos reportamos que o incentivo capacitao profissional uma prtica neste campo. O que nos leva a questionar a implicao dos gestores nestes casos, pois se por um lado incentivam os profissionais a se tornarem mais qualificados, por outro no reconhecem que este tipo de incentivo cria no trabalhador a expectativa de ascenso profissional. A imprevisibilidade de promoes gera nos profissionais que optam por estudar, um nvel alto de frustrao. Apesar da estratgia nmero dois da Poltica Nacional de Humanizao referente ao eixo da gesto do trabalho, propor aos gestores entre algumas aes a valorizao e o crescimento profissional do trabalhador (Ministrio da Sade, 2004. p. 11). Tais questes desestimulam a ao do profissional na sua prtica conforme mostra Dejours (1992) ao apontar que quando h uma divergncia entre a adequao das competncias do trabalhador com a sua prtica, pode resultar em falta de motivao e insatisfao no trabalho, podendo produzir no trabalhador inmeros sofrimentos fsicos e mentais (pg.50).

6.2.3 Conflitos de Relacionamentos

Dejours (2004) descreve que existe um tipo de sofrimento resultante dos relacionamentos entre colegas que responde diretamente organizao do trabalho e que certamente dificulta a prtica dos profissionais.

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Neste estudo, as dificuldades de relacionamento tambm foram citadas como desgastantes. Os profissionais revelam que nem sempre o trato dispensado aos usurios o mesmo visto entre os colegas de trabalho. Ainda que justificado pela tenso presente no ambiente, situaes de hostilidades so consideradas um desgaste que pode influenciar diretamente no cuidado dispensado aos pacientes. Leite e Vila (2005) descrevem que os profissionais que atuam em UTI convivem com diversos fatores desencadeadores de estresse, tais como: a dificuldade da aceitao da morte, a escassez de recursos materiais (leitos e equipamentos) e de recursos humanos e a tomada de decises conflitantes relacionadas com a seleo dos pacientes que sero atendidos. So, segundo as autoras, alguns dos dilemas ticos e profissionais que geram tenso entre os profissionais, e acaba por influenciar, negativamente, a qualidade da assistncia prestada aos usurios. Parece-nos necessria uma abordagem mais respeitosa entre as equipes para a garantia de um clima harmonioso. O que significa ter uma atitude humanizada no contexto geral da Instituio, no somente com os usurios. So atitudes de educao e regras de convivncia, cordial que devem ser compartilhadas entre profissionais e usurios. Ou mesmo a escolha de um momento e local apropriado para dilogos mais acalorados.
Mas acho que preciso tambm estar dentro da equipe do hospital, tambm de ponta a ponta voc tem que ter um relacionamento humanizado, para ter um clima de convvio, seno como voc vai ali tratar bem o paciente.... e chegar l esfaquear o colega n? Fica complicado n?! (E4).

Existe

possibilidade

dos

trabalhadores

dentro

da

equipe

estarem

inconscientemente utilizando mecanismos defensivos da profisso. Os mecanismos so recursos psquicos que auxiliam os trabalhadores a lidar com sofrimentos provenientes do trabalho (Pitta, 1988). As tenses vividas com os usurios, na verdade permanecem na atmosfera do trabalho podendo resvalar na relao da equipe.

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(...) aconteceu uma passagem que foi uma coisa brutal e eu acho que era um momento ruim da pessoa, a pessoa no estava bem naquele dia, depois eu no vi mais a pessoa ali dentro. Mas muito desagradvel assim... para todo mundo, foi desagradvel para mim e para quem estava assistindo tambm. Depois eu fui tentar explicar a situao para a chefe. Olha o problema comigo por tal motivo. Acho que ela est certa, mas acho que no assim que se fala (E4).

Algumas vezes, mal entendidos advm de choques de autoridades, ou pouco visibilidade da definio de papis dentro da equipe. comum o corpo da enfermagem entrar em conflito com residentes. Pelos relatos nas observaes percebemos que necessrio um tempo para que a relao seja afinada. Por conta da alta rotatividade de residentes na UTI freqente haver choques de autoridades entre residentes e tcnicos de enfermagem. Depois de um tempo de adaptao dos residentes na casa eles so colocados da linha, na expresso utilizada pela enfermagem.
(...) e eu fui assim... praticamente humilhada pela mdica... que uma mdica... uma mdica veio para mim e me chamou... como se chamasse o marido n?! .. Eu falei: pois, no. Tinha outras mes ao redor, e ela no teve um pingo de tica... e disse: olha s! Esta tia no podia entrar! Porque esta uma criana que os pais tiveram que passar por psiclogos (.....) Tinham mes por perto que viram isto, ela falou isto em alto tom igual como estou aqui falando com voc. Ela no me chamou em um canto e falou: olha s.... voc errou em deixar. (E7).

Sabemos que quanto maior o nmero de elementos que compe um grupo, e quanto maior a complexidade da relao entre as vrias categorias, maiores so as chances de existirem conflitos. Como j citamos, a UTI Neonatal constitui um processo de trabalho que s pode ser realizado atravs da ao de vrias categorias profissionais. Na experincia deste estudo, percebemos que no havia inicialmente nenhum tipo de aproximao da equipe para se informar sobre a identidade do pesquisador, ou o objetivo de sua

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permanncia no local. Na qualidade de observao, a recproca se mantinha verdadeira. As pessoas cruzavam, mas no se dirigia para qualquer tipo de questionamento. Interessante lembrar que enquanto sentido para humanizao analisamos a categoria acolhimento e informao. No entanto, pelo que foi observado esta prtica exclusivamente empregada em relao aos usurios. Esta sensao veio a coincidir com outros depoimentos de profissionais de reas especializadas que atuam na Unidade e revelam sentirem-se um tanto transparentes (aquele que no se v) frente aos profissionais de maior permanncia da UTI. A sensao de ser um estranho no ninho, nos remetem a idia da insivibilidade. O tema invisibilidade social, apesar de ser um estudo inicialmente voltado para classes de profisses menos prestigiadas na sociedade, como de garis, aponta para um fenmeno da diviso social do trabalho. Costa (2002), ao realizar um estudo sobre o assunto afirma que a invisibilidade faz com que as pessoas sejam enxergadas apenas por suas funes, e no pela prpria pessoa. O autor ressalta que "A invisibilidade pblica opera em dois planos: consciente e inconsciente, quanto mais prximo se est desse sujeito invisvel', mais conscincia dela se tem." Segundo o pesquisador, o resultado que as pessoas passam a ser encaradas como coisas, chegando a ser imperceptvel. Percebemos que no caso dos profissionais de reas especializadas que atuam na UTI Neonatal, a invisibilidade pode acontecer por um tempo provisrio, diluindo quando o trabalhador consegue sentir-se inserido no meio.
Ah, desgastante eu acho que esta relao. Eu me sinto uma intrusa, s vezes, j me senti muito mais, no incio. Hoje em dia menos. J conversei... todo mundo que chega l se sente intruso. Como se estivesse entrando na casa sem pedir, na casa de outra pessoa, sem pedir...acho muito desgastante. s vezes sinto m vontade de subir, pensando em ..como vai estar l em cima ? Como eu vou encontrar?? Qual vai ser o humor l em cima? (E11).

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Apesar da UTI ser reconhecidamente um local de variadas tenses, entendemos que exemplos e atitudes de humanizao devem e podem partir dos prprios trabalhadores, afinal no se espera que um local que busca uma assistncia humanizada caia no ditado popular: casa de ferreiro, espeto de pau. Conclumos lembrando que o lidar com a sade e a morte gera no trabalhador muitos sentimentos que revelam sofrimento. A ansiedade e a culpa so minimizadas por mecanismos de defesa estruturados inconscientemente, que estrategicamente ajustam o psiquismo com o propsito de garantir o mnimo de satisfao no trabalho. Savoldi (2004) lembra da responsabilidade do processo de trabalho sob as fontes de desgastes como: jornadas de trabalho prolongadas, a hierarquia rgida, os riscos ocupacionais e a desqualificao do trabalho e do trabalhador. Assuno (1998) enfatiza o pressuposto de que o trabalho convoca o corpo inteiro e a inteligncia para enfrentar o que no oferecido pela organizao, por isso a importante associao do adoecimento como conseqncia do processo de trabalho. Os parmetros para ateno hospitalar preconizados pela Poltica Nacional de Humanizao sugerem a necessidade de mecanismos de escuta no s para a populao, mas tambm para os trabalhadores. Cembranelli (2005) pontua que para o profissional dos hospitais as aes de humanizao oportunizam o resgate do verdadeiro sentido de sua prtica, sentido e valor de se trabalhar numa organizao de sade. Segundo o autor:
no h humanizao da assistncia sem cuidar da realizao pessoal e profissional dos que a fazem. No h humanizao sem um projeto coletivo em que toda a organizao se reconhea e, nele, se revalorize Cembranelli, (2005).

A anlise dos fatores considerados pelos profissionais da UTI Neonatal, como desgastantes e negativos, nos possibilitou a exposio de alguns pontos que constituem

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direta ou indiretamente obstculos para a oferta de assistncia humanizada. Podemos supor que, os prprios trabalhadores no percebem que os pontos crticos aqui descritos como, o desgaste e o sofrimento que advm do processo de trabalho, configuram impasses dentro do projeto de humanizao. No prximo captulo descrevemos os obstculos apontados, diretamente, pelos profissionais, para a oferta de assistncia humanizada.

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FATORES

QUE

CONSTITUEM

OBSTCULOS

ASSISTNCIA

HUMANIZADA NA UTI NEONATAL NA VISO DOS PROFISSIONAIS.

A Poltica Nacional de Humanizao prope um debate sobre o modelo de ateno e gesto atualmente vigente na prtica assistencial. Por esta razo entendemos que se faz necessrio apontar os entraves encontrados no processo de trabalho que venham obstruir a aplicabilidade desta poltica. Entendemos que ningum melhor do que os trabalhadores de sade para apontar as questes que se impem como impeditivas dentro das atividades por eles exercidas. Os profissionais reconhecem que a Instituio esfora-se para oferecer condies e recursos suficientes para a execuo das atividades. No entanto, a realidade descrita pelos profissionais entrevistados, nos aponta uma srie de fatores que dificultam o alcance de alguns objetivos Institucionais. Alguns destes fatores dependem de recursos oramentrios, por isto parecem distantes de uma ao direta dos profissionais que sentem se impotentes diante do cenrio que se apresenta. So fatores que nos despertam para um olhar cuidadoso em direo s condies de trabalho atualmente disponveis para o alcance das metas institudas pelo Ministrio da Sade, a exemplo das iniciativas do programa de humanizao ao recm nascido de baixo peso. Questes relacionadas ao nmero reduzido recursos humanos, esto presentes como um obstculo para a produo do cuidado em sade to especfico quanto ao aqui estudado. O que acaba por resultar em carga de trabalho elevada para os profissionais da equipe atuante.

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O espao fsico apresenta-se como um entrave quanto conformidade dos projetos que recomendam a permanncia das mes que amamentam seus bebs, assim como acomodao para os profissionais. O espao fsico escasso acaba revelando a inadequao de infraestrutura da UTI nas iniciativas da assistncia humanizada. A falta de recursos materiais tambm faz parte dos fatores que prejudicam a operacionalizao dos mesmos projetos.

7.1 Recursos Humanos

Pelo fato da rea neonatal ter o atendimento voltado para pacientes de extrema vulnerabilidade, em geral dependente de tecnologia, demandada uma equipe capacitada tcnica e emocionalmente. Temos clareza que esta equipe deva ter como propriedade uma qualificao que a torne diferenciada. Entretanto, no podemos deixar de considerar que, por mais qualificada que seja a equipe de profissionais, caso o seu quantitativo no seja suficiente o resultado no expressar a qualidade desejada. Atualmente a UTI Neonatal, funciona com um dficit de profissionais, sobretudo na enfermagem. O que interfere de forma direta na qualidade da produo de cuidados. Pontes (2004), ao realizar avaliao da carga de trabalho da equipe de enfermagem neonatal, considerou que:
o desempenho fundamental para equipe estar complexidade dos (p. 46). dos profissionais de enfermagem atingir a meta de qualidade, devendo a quanti-qualitativamente adequada cuidados exigidos pelos recm-nascidos

Apesar das recentes contrataes realizadas atravs do ltimo concurso pblico, os profissionais entendem que a entrada de novos trabalhadores no solucionar o problema. Primeiramente pelo fato da contratao estar condicionada ao trmino do vnculo

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empregatcio de todos profissionais cooperativados que trabalham nesta unidade. Por isso, entendem os profissionais da UTI, ser uma mera substituio de trabalhadores cooperativados por concursados, o que no tem uma representao quantitativa. A mais, a chegada de novos profissionais requer um perodo de treinamento para a qualificao. Assim, entendem que quantitativamente o quadro permanecer o mesmo e tero que passar por um perodo de sobrecarga durante a qualificao dos novos trabalhadores. A sobrecarga conforme entendida por Lamy (2001) representa a relao entre a disponibilidade de recursos humanos e o volume de trabalho, tomando tambm como varivel a complexidade dos pacientes internados. Esta complexidade em si, para alguns dos entrevistados tambm representa um obstculo para a assistncia humanizada, naturalmente imposta pelo trabalho na UTI. Pontuam que os procedimentos realizados nos pacientes so em geral agressivos. Posto isto, percebemos que esta aparente violncia, apesar de ser prol da vida do paciente, pode gerar certo desconforto em alguns profissionais e nos familiares dos pacientes. Na descrio do processo de trabalho da enfermagem, discutimos a questo do nmero de paciente versus nmero de profissionais. Na descrio anteriormente feita a enfermagem aponta que na prtica cada profissional fica freqentemente responsvel por cuidar de 3 crianas em cada planto. Enquanto Pontes (2004) coloca que diante de resultados obtidos em sua pesquisa, a relao profissional por recm nascido clinicamente estvel de um profissional para dois recm-nascidos. Equivalncia acatada pelos profissionais do nosso campo como ideal. No entanto, a realidade mostrada se revela diferente.
Hoje eu lembro, tem 7 profissionais e 28 crianas, a prova do que eu estou falando. E isso o nosso dia a dia. E isto no um momento isolado, espordico que acontea por acaso. Isto acontece normalmente, rotineiramente. O que a gente acaba fazendo cuidar das prioridades (E5).

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Uma das variveis importantes neste cenrio, o fato da capacidade de admisso de pacientes, encontrar-se alm da oferta oficial (vinte e quatro leitos), o que caracteriza superlotao. Para os profissionais entrevistados a superlotao tambm foi lembrada como um impeditivo para a assistncia humanizada. Ento, conclumos que neste aspecto, dois impeditivos se apresentam: o nmero aqum de profissionais e o nmero alm de pacientes. A superlotao exige um esforo na administrao do tempo de atividades para o trabalhador. Sabemos que o ideal est na equipe administrar o tempo de atividades de modo a execut-las de forma tranqila. Na UTI Neonatal estudada, a enfermagem limita-se na utilizao do tempo para o cuidado dos pacientes, e isto acaba por interferir no tempo para outras aes do cuidado ampliado, como o tempo para as conversas com a famlia. Lembramos que este um momento quando as informaes so fornecidas e oportuno para a promoo da integrao da equipe da Unidade com a famlia.
Falta de pessoal... um nmero pequeno de profissionais, voc no pode quando quer dar uma orientao para uma me. Voc no pode..., a voc no pode dar aquela orientao, to assim... sentar com calma... voc tem que fazer correndo porque tem que atender aquelas outras crianas, ento acaba tendo de bloquear ou interromper aquela orientao, aquele pai, aquela me, sobre o beb, a expectativa daqueles pais... sobre a criana, a doena da criana.... (E8).

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7 .2 Espao Fsico

Cada atividade de trabalho, no mbito geral, sugere a utilizao de um espao fsico especfico. Em relao aos pacientes, as UTIs so estruturadas fisicamente para a adequao de equipamentos eletrnicos, beros e todos os instrumentos necessrios para sua funcionalidade. Isto inclui o espao fsico para acomodao dos trabalhadores, visto que estes podem permanecer no perodo de at 24 horas no ambiente de trabalho. Portanto, h de se prever espao para descanso e refeies. A limitao de espaos pode configurar como entrave para o profissional, sobretudo quanto se trata do assunto humanizao. Espao Fsico razo de muitos problemas dentro da Instituio pesquisada. Podemos dizer que, o hospital alm de estar no ranking do metro quadrado mais caros do Rio de Janeiro, j possui toda rea de edificao construda. A construo (subjetiva) de novos saberes e novas prticas acabam por demandar um espao concreto de funcionamento, fazendo com que os espaos existentes tornem se cada vez menores. Na UTI Neonatal no diferente. A comear pela observao participante realizada. Foi imediatamente possvel perceber que a Unidade carece de espao fsico. A entrada da UTI se faz por um corredor onde ficam guardadas as incubadoras no utilizadas pelos pacientes. Sejam para higienizao ou para reparos de manuteno. Este corredor entulhado de equipamentos anuncia a inexistncia de um depsito. Ressaltamos que como porta de entrada no sugere um aspecto dos mais agradveis. O interior da enfermaria tem o que podemos considerar uma disposio inadequada do posto dos mdicos. Sua instalao ao final de cada berrio e as bancadas para

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anotao dos profissionais esto localizadas no prolongamento deste espao. A disposio destas bancadas parece no facilitar a visualizao dos beros e incubadoras. Pois, ao efetuar seus escritos os trabalhadores posicionam se de costas para os pacientes. Assim, com o barulho muitas vezes abafado pela incubadora parece ficar algumas vezes inaudvel o choro do beb. O que nos faz lembrar uma cena em que um beb incomodado por uma tiara na cabea, chorava na incubadora, contorcendo se incomodada. Apesar da presena de profissionais nas bancadas, foi necessrio avis-los sobre o fato, visto que de costas no podiam perceber o que acontecia com aquela criana. Algumas incubadoras esto dispostas com menos de um metro de distncia um do outro, o que segundo os prprios profissionais, atrapalha a conduo de alguns procedimentos. A utilizao do espao fsico pelos profissionais tambm so crticas. Os trabalhadores dividem o mesmo local de descanso com a copa. A copa utilizada para refeies rpidas e para o caf, possui uma bancada onde fica uma cafeteira e no mesmo espao existe um beliche para o descanso da enfermagem. Sabemos que a hora do cafezinho utilizada para o alvio do estresse dos trabalhadores. Todavia, nesta equipe o cafezinho pode ser fonte de conflito, pois quando algum est no local descansando, torna se um incomodo entrar para tomar um cafezinho. Outro ponto extremamente crtico inexistncia de um banheiro para os funcionrios da UTI Neonatal nas instalaes das enfermarias. O banheiro utilizado pelos profissionais so banheiros de outros Departamentos como da Obstetrcia. Esta questo para os profissionais, fonte de muito desconforto. Utilizam o banheiro localizado em frente da recepo do andar, onde trabalham os profissionais da segurana. Sentem-se constrangidos e expostos.

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Voc v o nosso banheiro ali na frente, o nosso banheiro horrvel, fica super mal localizado. O pessoal que est ali na frente sabe se a gente vai fazer xixi ou coco, pelo tempo que voc fica l dentro, eu fico constrangida n?!(E6).

Apesar de ter conhecimento sobre uma nova planta fsica para a UTI Neonatal, os profissionais sentem que a atual instalao em muito prejudica a produo de uma assistncia humanizada. Entre os muitos motivos, est o fato de sentirem que a relao Instituio x Profissional, coloca-se pouco humanizada neste sentido. Se a Poltica de Humanizao prope tornar mais humana a relao com o usurio, percebemos ser inevitvel atingir as relaes com os profissionais e nos processos de produo do processo de trabalho em sade. Uma vez que, de acordo com o Humaniza SUS:
Humanizar , ento ofertar atendimento de qualidade articulando os avanos tecnolgicos com acolhimento, com melhoria dos ambientes de cuidados e das condies de trabalhos dos profissionais (Ministrio da Sade 2004. p.6)

Os entrevistados citaram de forma bastante enftica a implantao do Alojamento de Nutrizes. A existncia deste alojamento se deu em funo do Ttulo Amigo da Criana. Foi considerado como alta relevncia, na aquisio deste ttulo concebido pela UNIFEC, a Instituio prover um local de acomodao para que durante a internao as mes amamentassem seus filhos. Em carter provisrio foi montado um alojamento de nutrizes. Atualmente este alojamento fica nas proximidades da UTI Neonatal tratando-se de um quarto com 5 leitos. No entanto, no existe pia nem um banheiro dentro do quarto. A acomodao no conta com cadeiras confortveis e varal de roupas, para as peas ntimas das mulheres que ali permanecem. A instalao improvisada, conforme relatam os profissionais, acompanhada de srios problemas de infra-estrutura que estaremos detalhando a diante.

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7. 3 Problemas de infra-estrutura

Conforme colocamos a instalao do Alojamento de Nutrizes, vem at os dias atuais, mobilizando muito os profissionais da Unidade. Apesar de representar, inconfundivelmente, uma excelente iniciativa na questo da humanizao ao recm nascido de baixo peso, pelo incentivo ao aleitamento materno, e promoo do vnculo mebeb. Ainda carece de adequaes para que seja considerado por todos os profissionais como um verdadeiro alojamento de nutrizes.
O alojamento de Nutrizes foi um espao improvisado para o hospital receber o ttulo. Este espao improvisado... vai ver... tem dia que eu entro l e falo: gente por amor de Deus! Isto aqui est pior do que favela....(voc no pode generalizar favela..). elas colocam um monte de calcinhas, fica assim um horror. A televiso que tem, elas que trouxeram, no tem ventilador, se a luz queima voc tem que ficar pedindo vrias vezes, horrvel.... Aquela coisa improvisada que fica eterno. J tem quanto tempo que o hospital recebeu o ttulo? O espao continua o mesmo (E9).

Percebemos nos depoimentos que os trabalhadores sentem impotentes para produzir o cuidado humanizado dentro da proposta que atualmente a Instituio apresenta como Alojamento de Nutrizes. O fornecimento de lenis tambm escasso nesta rea, as mulheres trazem de casa, assim como sua televiso. Enfrentam como os trabalhadores, o problema da utilizao de banheiros. A alimentao no especifica para nutrizes, e encontram problemas com o horrio da refeio que ao coincidir com o horrio das mamadas, pode ocorrer das mes , por estarem na enfermaria amamentando, ficar sem o almoo ou jantar. Depois das solicitaes da equipe, as nutrizes passaram a ter um lanche noite, pois anteriormente, faziam a ltima refeio por volta das 19: 00 h.

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O hospital ganhou o ttulo Amigo da Criana, e as condies que estas nutrizes so colocadas aqui dentro, so desumanas. Ganhou-se o ttulo. Por trs do ttulo voc tem uma verba boa. Cad? Jogaram as mes aqui dentro. Voc fica assim... voc se vira (E6).

Problemas semelhantes so encontrados na proposta de implantao da posio canguru dentro desta UTI Neonatal. Durante a observao participante no tivemos a oportunidade de presenciar nenhuma me fazendo a posio canguru, embora a enfermagem coloque que esto iniciando, timidamente, este trabalho. Os profissionais entendem que para a efetiva aplicao da posio canguru, algumas questes de infra-estrutura necessitam ser solucionadas. A inexistncia de faixas para a posio canguru um complicador. Embora os profissionais recomendem que as mes vistam roupas que facilitem a posio canguru, isto no ocorre, dificultando a acomodao do bebe ao corpo da me. Alm de uma acomodao confortvel para a dupla me-beb, proporcionada pelo avental, faltam os encostos de cadeira que tem a funo de tornar ainda mais confortvel esta posio. A dificuldade enfrentada por estas mes, em pagar transporte para comparecer ao hospital, tambm foi lembrada como um obstculo para efetiva realizao deste projeto.

7.4 Recursos Materiais

Os recursos materiais tambm foram citados como obstculos na produo da assistncia humanizada. Os profissionais lidam com falta de equipamentos como cabos eltricos essenciais para o funcionamento de respiradores. Isto faz com que algumas vezes, tenham que recorrer a outros servios para emprstimos. Enfrentam dificuldades com alguns materiais comprados em licitao, que precisam passar por anlises tcnicas, por no atenderem as necessidades de utilizao. Ouvimos

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depoimentos que descrevem a compra de luvas de qualidade inferior recomendao tcnica ou com tamanho superior ao solicitado, literalmente incompatvel com a mo de obra feminina. As equipes de trabalhos especializados como a fisioterapia apontam que a falta de lenis que impede o desenvolvimento de trabalhos especficos, onde rolinhos sejam uma espcie de instrumento de trabalho. A escassez de lenis tambm afeta a utilizao dos tetinhos, usados como black out nas incubadoras com a finalidade de reduzir a luminosidade do ambiente. Apesar dos diversos fatores, que constituem obstculos apontados pelos profissionais, eles acreditam que, embora a instituio oferea condies, precisa dimensionar esta oferta a tornando melhor. Esta percepo parece ter como aspecto positivo, o fato da equipe se mostrar disponvel para abraar os diversos projetos de humanizao dentro da produo de cuidados. Sem, contudo, eximir se a uma avaliao crtica.

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CONSIDERAES FINAIS

O presente estudo teve como objetivo principal analisar, sob a tica dos profissionais de sade, a proposta de ateno humanizada e os obstculos identificados por eles, para a oferta desta forma de assistncia, tomando-se como contexto o processo de trabalho na Unidade de Terapia Intensiva (UTI Neonatal). Nossa pesquisa teve como um dos guias analticos, a Poltica Nacional de Humanizao, cujo objetivo em linhas gerais melhorar a qualidade da assistncia e difundir uma nova cultura de humanizao na rede hospitalar pblica brasileira. Os resultados nos possibilitaram conhecer, o que existe de iniciativas voltadas para a assistncia humanizada e o que os profissionais de sade, apontam como dificuldades para por em prtica as iniciativas existentes. O processo de trabalho na UTI foi considerado como desgastante por sua prpria natureza, as tenses deste trabalho parecem contribuir para o desgaste emocional da equipe, que assinala alguns conflitos de relacionamentos. Entretanto, na anlise observamos que os desgastes no obscurecem as satisfaes que os trabalhadores desfrutam de suas atividades. Principalmente, quando estas se apresentam em forma de reconhecimento do trabalho bem sucedido. Oferecer a oportunidade do trabalhador descrever os fatores, que na viso deles, constituem obstculos para a assistncia humanizada, nos permitiu questionar a respeito das condies, sobre as quais esto apoiadas para a produo de cuidados. Os trabalhadores deparam-se com questes relacionadas limitao de espao fsico dentro da Instituio. A falta de espao tira-lhes o direito de acomodaes dignas, como descanso, copa e banheiro. Estas acomodaes so improvisadas ou compartilhadas

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com outros servios e setores do departamento. Este ponto nos pareceu crtico, razo de muita insatisfao dos profissionais. Os trabalhadores entendem que a falta destas condies humanizadas do trabalho, os limitam para oferecer ao usurio o que eles esperariam receber do gestor. A questo dos recursos humanos descrita como um fator que constitui um grande obstculo. Em conseqncia da presena de poucos funcionrios e muitos pacientes, a ateno demandada por familiares que acompanham a internao do beb, fica prejudicada em funo do pouco tempo disponvel dos profissionais. Dentro da proposta dos programas de humanizao temos diretrizes que incentivam o aleitamento materno. A permanncia da me junto ao beb hospitalizado uma das estratgias para reforar o vnculo afetivo da dupla e garantir a amamentao. Para tanto, faz-se necessrio um local com infra-estrutura adequada e acomodaes para as nutrizes. Na UTI Neonatal pesquisada, o local de acomodao para as mes - Alojamento de Nutrizes - est distante do modelo de humanizao, o qual os profissionais gostariam de proporcionar. Esta questo foi apresentada pelos profissionais como uma causa urgente. Ressaltamos que embora o processo de trabalho da UTI Neonatal, proporcione constantes desgastes e envolva fatores que constituem obstculos para a oferta da assistncia humanizada, percebemos que trabalhadores criam estratgias para atender s necessidades dos usurios, e desenvolvem aes que facilitem suas prticas. Por esta razo, conclumos que os profissionais da UTI Neonatal, potencializam os fatores positivos existentes no processo de trabalho, minimizando desta forma, os prejuzos que podem afetar a qualidade do seu trabalho. Cabe tambm aos gestores, uma reflexo crtica, no sentido de ocupar-se das necessidades dos profissionais de sade, a fim de que estes possam sentir se

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humanizadamente tratados e, portanto, capazes de reproduzir esta ao na forma de assistncia. Como ltima sugesto, entendemos que preciso maior ateno por parte dos gestores em promover aes coletivas na rea da sade mental que possam zelar cuidadosamente da sade emocional dos profissionais desta UTI Neonatal, uma vez que percebemos que as subjetividades dos profissionais, to presente neste contexto, podem comprometer a sade dos trabalhadores e conseqentemente a adeso ao projeto de humanizao.

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REFERNCIA BIBLIOGRFICA

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66. Savoldi N. Condies de trabalho e sade dos trabalhadores de enfermagem da UTI Peditrica [Dissertao de Mestrado]. Rio de Janeiro: Ps-Graduao de Enfermagem da Faculdade de Enfermagem da Universidade estadual do Rio de Janeiro; 2004. 67. Silva. Curar adoecendo: um estudo do processo de trabalho hospitalar em busca da sade, da inventividade e da vida. [Dissertao de Mestrado]. Rio de Janeiro, 1994. 68. Teixeira RR. Humanizao e Ateno Primria Sade. Cincia & Sade Coletiva. 10 (3): 585-597. 2005 69. Trivios ANS. Introduo pesquisa em cincias sociais: a pesquisa qualitativa em educao. So Paulo: Editora Atlas, 1987. 70. Vaitsman JA. Satisfao e responsabilidade: formas de medir a qualidade e a humanizao da assistncia sade. Cincia & Sade Coletiva. 10 (3): 599-613, 2005. 71. Vila VSC, Rossi, LA., O significado cultural do cuidado humanizado em Unidade de Terapia Intensiva: Muito Falado e Pouco Vivido. Revista. Latino- Americana de Enfermagem, 2002, mar/abr 10 n (2)

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ANEXO A

Roteiro elaborado, a tica do profissional de sade sobre:

Os sentidos atribudos para assistncia humanizada; A anlise dos profissionais sobre o seu processo de trabalho na UTI; Viso do profissional sob as condies geradas pela instituio para viabilizar assistncia humanizada; Anlise dos profissionais sobre os principais obstculos encontrados no processo de trabalho para um atendimento humanizado; Relatos onde embora houvesse o desejo, no foi possvel prestar assistncia humanizada; Relato de situaes onde, sobre o ponto de vista do trabalhador, foi prestada assistncia humanizada;

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ANEXO B
Ministrio da Sade FIOCRUZ Fundao Oswaldo Cruz

Instituto Fernandes Figueira

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Pesquisa: O processo de trabalho da UTI Neonatal e a produo de cuidados humanizados: limites e potencialidades Prezado Profissional, Este documento lhe dar informaes e pedir o seu consentimento para participar de uma pesquisa que est sendo desenvolvida no mbito do Programa de Ps-Graduao do Instituto Fernandes Figueira FIOCRUZ. Ao apontar que as iniciativas de humanizao da assistncia nas UTIs Neonatais tem como alvo alcanar a articulao da qualidade tcnica com as tecnologias de acolhimentos, reconhecemos a importncia se considerar o processo de trabalho o qual o profissional de sade est inserido e as condies existentes para a oferta deste modelo de assistncia. O estudo objetiva, analisar a partir da tica dos trabalhadores, o processo de trabalho na UTI Neonatal e os fatores deste processo que constituem obstculos humanizao da assistncia neonatal. A pesquisa ser conduzida atravs de entrevistas sobre os sentidos atribudos pelos profissionais de sade sobre a assistncia humanizada e o processo de trabalho da UTI Neonatal. Voc tem o direito de pedir outros esclarecimentos antes e durante o desenvolvimento da pesquisa e pode se recusar a participar ou interromper a sua participao nela a qualquer momento, sem que isto lhe traga qualquer prejuzo. Ser garantido o sigilo que assegure a sua privacidade quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa, cujos resultados sero apresentado em conjunto, no sendo possvel identificar os indivduos que dele participam. As pessoas, por acaso, referidas durante a entrevista tambm tero suas identidades mantidas em sigilo. As entrevistas sero gravadas, com a autorizao dos profissionais de sade, estudadas, e posteriormente, ser realizada a transcrio das mesmas. As observaes sero registradas em dirio de campo. Os dados coletados na pesquisa serviro para a elaborao da dissertao de mestrado, bem como para a produo de artigos tcnicocientficos e de trabalhos a serem apresentados em mesas redondas, congressos, entre outros, com vistas a maior divulgao dos resultados.

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Eu _____________________________________________abaixo assinada concordo em participar voluntariamente desta pesquisa. Declaro que li e entendi todas as informaes referentes a este estudo e que todas as minhas perguntas foram adequadamente respondidas pela responsvel da pesquisa.

________________________
(Nome do entrevistado)

______________________
(assinatura)

__________
(Data)

____________________________ (Nome do Pesquisador) Ktia M O S. Silva

__________________________ (assinatura)

__________
(Data)

Responsvel da Pesquisa: Ktia Maria Oliveira de Souza da Silva Tels.:2544-1794/ 88211585 Comit de tica em Pesquisa - IFF/FIOCRUZ - Tel. 25541730

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ANEXO C

Perguntas para entrevista seguindo o roteiro previamente elaborado. 1) O que voc entende por assistncia humanizada? 2) Descreva uma situao onde voc julgue ter sido prestado assistncia humanizada. 3) Conte uma situao onde voc julgue que embora desejasse no foi possvel prestar uma assistncia humanizada. 4) Como o processo de trabalho desta UTI? 5) O que positivo e gratificante neste trabalho? 6) O que desgastante e negativo? 7) Voc acha que a Instituio oferece condies para que possa ser prestada assistncia humanizada? Como se sente quando percebe que no consegue prestar assistncia humanizada? 8) Em sua opinio dentro do processo de trabalho desta UTI, quais so os principais obstculos encontrados para um atendimento humanizado?