Transtornos de Dfcit de Ateno/Hiperatividade (T.D.A.

H ): Atualizao Clnica

Transtornos de Dfcit de Ateno/Hiperatividade (T.D.A.H): Atualizao Clnica

Jos Raimundo Facion1 Resumo
Este artigo, alm de fazer uma reviso bibliogrfica, apresenta uma definio mais moderna sobre o Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade de acordo com o manual internacional de transtornos mentais (DSM-IVTM). Depois de apresentar os resultados de estudos epidemiolgicos transculturais, busca discutir algumas hipteses etiolgicas, sendo as principais: Defeitos orgnico-cerebrais, fatores neuroqumicos, fatores genticos e fatores alergnicos. A partir destas hipteses tenta-se propor algumas implicaes prticas, tanto do ponto de vista pedaggico como teraputico.

Palavras-chave: Hiperatividade, distrbio de comportamento, Dficit de Ateno

Attention Deficit Disorder/Hyperactivity

Abstract
Besides producing a bibliographical revision, this article represents a definition more modern about the disturbance of deficit of attention/hyperactivity in accordance with the international manual of mental disorders. After representing the results of epidemiological transcultural studies the article is searching for discussion of some ethiological hypothesis, the most importants as: organic brain defects, neurochemical factors, genetic and allergenic factors. Starting from this hypothesis the article is trying to propose some practical implications, both from the educational and therapeutical point of view.
Keywords: Hyperactivity, Behavior Disturbance, DDA

Um dos grandes problemas que nossas escolas vm enfrentando nos dias de hoje a administrao dos conflitos surgidos com alunos portadores de Transtornos de Dficit de Ateno/Hiperatividade (TDAH). Mas o que isto? O TDAH manifesta-se atravs das caractersticas centrais da hiperatividade, do distrbio de ateno (ou concentrao), da impulsividade e da agitao. Como conseqncia destes sintomas surgem

muitas vezes outros graves problemas como distrbios emocionais e dissociais de aprendizagem e aproveitamento. De acordo com o DSM-IV-TR (2003), este transtorno assim definido:
Alguns sintomas hiperativo-impulsivos que causam prejuzo devem ter estado presentes antes dos 7 anos, mas muitos indivduos so diagnosticados depois, aps a presena dos sintomas por alguns anos. Algum prejuzo devido

Psiclogo, doutor em psicologia pelo Depto. de Psiquiatria Infanto-Juvenil da Universidade de Mnster, Alemanha; Professor Titular da Universidade do Contestado-UnC, Campus Caador-SC; Coordenador do Grupo de Pesquisa Ensino e Aprendizagem  !#"$%'&)(10)%3254$768 "#%34 no Programa de Mestrado

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aos sintomas deve estar presente em pelo menos dois contextos (por ex., em casa e na escola ou trabalho). Deve haver claras evidncias de interferncia no funcionamento social, acadmico ou ocupacional apropriado em termos evolutivos. A perturbao no ocorre exclusivamente durante o curso de um Transtorno Invasivo do Desenvolvimento, Esquizofrenia ou outro Transtorno Psictico e no mais bem explicada por um outro transtorno mental (por ex., Transtorno do Humor, Transtorno de Ansiedade, Transtorno Dissociativo ou Transtorno da Personalidade). Os indivduos com este transtorno podem no prestar muita ateno a detalhes ou podem cometer erros por falta de cuidados nos trabalhos escolares ou outras tarefas. O trabalho freqentemente confuso e realizado sem meticulosidade nem considerao adequada. Os indivduos com freqncia tm dificuldade para manter a ateno em tarefas ou atividades ldicas e consideram difcil persistir em tarefas at seu trmino. Eles freqentemente do a impresso de estarem com a mente em outro local, ou de no escutarem o que recm foi dito... Os indivduos diagnosticados com este transtorno podem iniciar uma tarefa, passar para outra, depois voltar a ateno para outra coisa antes de completarem qualquer uma de suas incumbncias. Eles freqentemente no atendem a solicitaes ou instrues e no conseguem completar o trabalho escolar, tarefas domsticas ou outros deveres. O fracasso para completar tarefas deve ser considerado, ao fazer o diagnstico, apenas se ele for devido desateno, ao invs de outras possveis razes (por ex., um fracasso para compreender instrues)... As tarefas que exigem um esforo mental constante so vivenciadas como desagradveis e acentuadamente aversivas. Por conseguinte, esses indivduos em geral evitam ou tm forte antipatia por atividades que exigem dedicao ou esforo mental prolongados ou que exigem organizao ou concentrao (por ex., trabalhos escolares ou burocrticos). .. Os hbitos de trabalho freqentemente so desorganizados e os materiais necessrios para a realizao da tarefa com freqncia so espalhados, perdidos ou manuseados com descuido e danificados. Os indivduos com este transtorno so facilmente distrados por estmulos irrelevantes e habitualmente inter-rompem tarefas em andamento para dar ateno a rudos ou eventos

triviais que em geral so facilmente ignorados por outros (por ex., a buzina de um automvel, uma conversa ao fundo). Eles freqentemente se esquecem de coisas nas atividades dirias (por ex., faltar a compromissos marcados, esquecer de levar o lanche para o trabalho ou a escola). Nas situaes sociais, a desateno pode manifestarse por freqentes mudanas de assunto, falta de ateno ao que os outros dizem, distrao durante as conversas e falta de ateno a detalhes ou regras em jogos ou atividades. Em adolescentes e adultos, os sintomas de hiperatividade assumem a forma de sensaes de inquietao e dificuldade para envolver-se em atividades tranqilas e sedentrias. As manifestaes comportamentais geralmente aparecem em mltiplos contextos, incluindo a prpria casa, a escola, o trabalho ou situaes sociais... Os sinais do transtorno podem ser mnimos ou estarem ausentes quando o indivduo se encontra sob um controle rgido, est em um contexto novo, est envolvido em atividades especialmente interessantes, em uma situao a dois (por ex., no consultrio do mdico) ou enquanto recebe recompensas freqentes por um comportamento apropriado (p. 112-113).

Epidemiologia Segundo Facion (1991), estudos transculturais nos E.U.A., Alemanha, Nova Zelndia e Uganda comprovam que a hiperatividade no representa um produto da civilizao ocidental. Portanto, os sintomas do T.D.A.H. so aparentemente independentes do tempo e da cultura. Dados de prevalncia encontram-se na literatura, exclusivamente referentes amostragem entre os alunos de escolas. Nos E.U.A. so indicados 3 a 15%, na Alemanha cerca de 9% da populao escolar. Este transtorno muito mais freqente no sexo masculino, com as razes masculino-feminino sendo de 4:1 a 9:1. Estas oscilaes so resultados tanto de problemas de classificao como de definies de casos escolares de pesquisas singulares. No Brasil no temos conhecimento de nenhum levantamento sistemtico realizado sobre este transtorno (Facion, ibidem).

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Etiologia No se conhece ainda as causas do T.D.A.H.. Na maioria dos casos no se observa evidncias de amplas leses estruturais ou doenas no sistema nervoso central. H uma srie de hipteses relacionadas com este transtorno. So elas: a) Defeitos orgnico-cerebrais: Aqui se supe um distrbio da funo do crebro na primeira infncia provocada por uma leso pr, peri ou ps-natal no Sistema Nervoso Central. Esta poderia ter sido causada por problemas circulatrios, txicos, metablicos etc., ou por stress e problemas fsicos no crebro durante a primeira infncia, causados por infeco, inflamao e traumatismos. Muitas vezes so sinais bem sutis e subclnicos. Porm no se sabe bem ainda sobre a total validade desta correlao, visto que os fatores de risco esto presentes em outros distrbios diferentes, alm de nem todas as crianas portadoras deste transtorno, terem sido vtimas destes fatores de risco. Os mecanismos exatos pelos quais se desenvolve um transtorno de vrias funes dos centros nervosos so ainda desconhecidos. Os Eletroencefalogramas (EEGs) e as Imagens por Ressonncia Magntica (IRM) ou as Tomografias Computadorizadas (TCs), no reconhecem ainda os indcios para diagnsticos especficos, ou seja, para a identificao do transtorno. Supondo-se uma causa orgnica, reuniu-se uma srie de itens de anomalias fsicas, chamadas minor, anomalias estas muitas vezes, mas no somente, que podem ser observadas em crianas com T.D.A.H. b) Fatores Neuroqumicos: Atravs de experincias clnicas com uso de estimulantes (anfetaminas, entre outros) ou drogas tricclicas (como por ex., a desipramina), pode-se conseguir resultados teraputicos evidentes em crianas hiperativas. Por isto, supe-se uma ao desequilibrada dos centros excitatrios e inibidores do Sistema Nervoso Central, causada por distrbios no metabolismo de aminocidos e dos neurotransmissores: noradrenalina, serotonina e dopamina. Na realidade no existem evidncias claras implicando um nico neurotransmissor no desenvolvimento do T.D.A.H.

Muitos neurotransmissores podem estar envolvidos no processo. c) Fatores genticos: Investigaes com familiares e gmeos de crianas com T.D.A.H. indicaram uma alta correlao hereditria das crianas atingidas (Rohde e Benczik, 1999). No caso de famlias com mais de um hiperativo, foram encontrados alcoolismo e distrbios sociopatas nos pais e distrbios histricos nas mes. Em conseqncia disto suposto aqui uma sucesso poligentica (Facion, 1991). Outros estudos tambm sugerem que existe uma prevalncia superior de Transtornos do Humor, e de Ansiedade, Transtorno da Aprendizagem, Transtornos Relacionados a Substncias e Transtorno da Personalidade Anti-Social nos membros das famlias de indivduos com o T.D.A.H. (Barkley, 1995). d) Fatores alergnicos: Incentivado por observaes de casos clnicos isolados, h alguns anos, nos pases anglo-americanos, discute-se a possibilidade de que este transtorno seja causado por determinados ingredientes presentes nos alimentos. Muitos estudos respectivos ocupam-se com os efeitos de salictricos e de fosfatos na alimentao, dentre eles a Liga Antiphosfato, uma Organizao no Governamental sediada em Hamburgo, na Alemanha. Esta organizao faz experimentos h vrios anos com crianas portadoras do T.D.A.H. usando a dieta livre de fosfato. De acordo com os relatos e materiais informativos (folders e boletins) divulgados pelos profissionais que nela atuam os resultados, em vrios casos, so bastante promissores. Entretanto, as altas expectativas iniciais aqui apresentadas no puderam ser confirmadas. A chamada dieta de fosfato mostrou-se como eficaz somente no caso de certas crianas e somente sob certas condies. Curso e Prognstico O T.D.A.H. geralmente diagnosticado quando a criana comea a freqentar a escola ainda que os sintomas j estejam presentes antes disto. Os principais sintomas podem persistir na adolescncia e at na vida adulta. , em alguns casos, comum observar uma remisso na puberdade e sendo ainda mais comum na juventude. Esta remisso pode

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permitir uma vida adolescente ou adulta mais produtiva, relacionamentos interpessoais gratificantes e poucas seqelas significativas. A maioria destas pessoas, entretanto, apresentam uma remisso somente parcial e podem ficar bastante vulnerveis ao distrbio da personalidade antisocial e a outros distrbios da personalidade e do humor. De acordo com Kaplan, Sadock & Grebb (2002), em cerca de 15 a 20% dos casos, os sintomas persistem na vida adulta. Ainda que a hiperatividade apresente uma melhora, os indivduos podem apresentar uma impulsividade, estando propensos a acidentes. Observa-se tambm que as famlias destes, normalmente, esto estruturadas de uma forma catica. Tratamento Atualmente as terapias que apresentam melhores resultados nos casos de T.D.A.H. so: a) Farmacolgica: As alternativas farmacolgicas para o tratamento das pessoas portadoras deste transtorno podem ser divididas em 3 grupos: 1. Psicoestimulantes datos e pemolinos), 2. Neurolpticos, 3. Antidepressivos tricclicos. Especialmente no tratamento com estimulantes, o controle motor e a capacidade de ateno puderam ser positivamente influenciados (Kaplan, Sadock & Grebb, 2002). Entretanto, a medicao parece ser til apenas nos casos em que a manifestao do transtorno tem como sintomas cardiais a impulsividade, inquietao motora e distrbios de ateno. Nas formas do transtorno, nos quais predominam um comportamento anti-social ou agressivo, ou distrbios de capacidade parcializada, esses grupos farmacolgicos no so indicados devido ao seu efeito insuficiente e possibilidade de efeitos colaterais. b) Tratamento Diettico: Baseado nos princpios j citados nas hipteses etiolgicas, que consideram os fosfatos alimentcios, ingredientes artificiais de sabor, conservantes e corantes nos (anfetamnicos, metilfeni-

alimentos como fatores, seno causadores, reforadores destes transtornos. Sendo assim, so elaborados planos de dieta livres destas substncias. Observa-se em vrios casos principalmente quando se trata de crianas que mantm um nvel de inteligncia e capacidades acadmicas dentro dos padres da normalidade uma melhora significativa tanto no comportamento quanto na organizao da escrita e da leitura. Contudo, os resultados destas pesquisas e experincias no so suficientes para a comprovao das hipteses, pois, em outros casos, este procedimento no tem demonstrado resultado algum. c) Princpios Psicoteraputicos: Duas modalidades psicoteraputicas tm demonstrado alguns avanos no tratamento de pessoas com T.D.A.H.: 1. Psicoterapia e Medicina Comportamental: fundamentado e orientado nos princpios da teoria behaviorista de reforo, os indivduos so recompensados regularmente quando permanecem realizando uma atividade por um determinado perodo de tempo (que inicialmente pode ser limitado e, posteriormente, sucessivamente aumentado). A recompensa realiza-se atravs de atitudes carinhosas, afetuosas acompanhadas de elogios. De maneira semelhante, outras formas de comportamento, como controle motor podem ser reforados sistematicamente, integrando, deste modo, o repertrio de comportamento dos pacientes. O objetivo central desta modalidade treinar o indivduo a exercer um controle sobre os seus prprios comportamentos. 2. Treinos de auto-instruo: Este treino, uma adaptao do modelo proposto por Meichenbaum (1979), executa-se em trs etapas: 2.1 A criana observa o pedagogo (a professora) realizando determinado trabalho, com calma e concentrao (por ex., faz um desenho), comentando em voz alta suas atividades (eu pinto agora devagar esse canto). 2.2 A criana solicitada para efetuar a tarefa observada e verbaliz-la em voz alta da mesma maneira que a professora. 2.3 As auto-instrues faladas em voz alta so substitudas pela tonalidade de voz cada vez mais reduzida, at que a criana seja capaz de

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estruturar sua atividade verbal em nvel de pensamento. A orientao familiar assim como as modalidades de modificaes de comportamento so sempre necessrias. A estruturao do ambiente, a organizao do ciclo circadiano e a educao com limites podem ajudar a diminuir o nvel de ansiedade e desorganizao da pessoa com T.D.A.H.. Sendo assim, os pais, professoras e profissionais da sade mental devem estabelecer uma estrutura de relacionamento organizada, previsvel de recompensas e punies

(procedimento explicado por Caballo, 1996). Os familiares devem ser orientados no sentido de compreender que a permissividade, a compaixo, a falta de limites no so teis para a criana. Elas no se beneficiam por serem dispensadas das exigncias, expectativas e planejamentos da vida diria de qualquer outro indivduo. Estes procedimentos so especialmente adequados para contribuir com o desenvolvimento do potencial de ateno e concentrao, estimulando o aumento geral dos resultados. Com tudo isto pode-se diminuir o grau de sofrimento tanto da criana como das pessoas que convivem com ela no dia a dia.

Referncias Bibliogrficas American Psychiatric Association (2003) Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais DSM IV - TR, Porto Alegre: Artmed Editora (4a. ed). Barkley, A. R. Taking charge of ADHD. (1995) The complete, authoitative guide for parents. Nova York: The Guilford Press. Caballo, V. (1996) Manual de Tcnicas de Terapias e Modificao do Comportamento. So Paulo: Ed. Santos. Facion, J.R. (1991). Sndrome de Hipercinese: Uma reviso bibliogrfica. In: Psicologia Argumento, Ano IV, No. X, PUC Paran, p. 07-24. Holmes, D.S. (1997) Transtornos da primeira infncia e da adolescncia. Em: Psicologia dos transtornos mentais. Porto Alegre: Artes Mdicas. Knapp, P. & Rohde, L. A. & LyszkowskI, L. & Johannpeter, J.. (2002) Terapia CognitivoComportamental no Transtorno de Dficit de Ateno / Hiperatividade. Manual do Terapeuta. Porto Alegre: Artmed Editora. Kaplan, H. I. & Sadock, B.J. & Grebb, J. A..(2002). Transtorno de Dficit de Ateno. Porto Alegre: ArtMed Editora. Meichenbaum, D. (1979) Kognitive Verhaltensmodifikation. Mnchen: U. & S.. Rivire, A. (1997) O Desenvolvimento e a educao da criana autista. In: Palacios, Csar Coll & Marchesi, Jess lvaro (Orgs.) Desenvolvimento psicolgico e educao: necessidades Educativas e aprendizagem escolar. Artes Mdicas, Porto Alegre (3a. Ed.). Rohde, L. A. & Benczik, E. B. P. (1999) Transtorno de Dficit de Ateno / Hiperatividade. O que ? Como Ajudar? Porto Alegre: Artmed Editora. Recebido em: Aceito em: 2/10/2003 2/03/2004

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