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Colheita de dados1

Nome:________________________________________________________________________
Idade:________________________________________________________________________
Gnero: F___ M___
Raa: ________________________________________________________________________
Data de nascimento: ____/___/_____
Outras consideraes sobre o nascimento: _________________________________________
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Local de residncia: ____________________________________________________________
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Agregado familiar: _____________________________________________________________


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Familiares mais chegados: _______________________________________________________

Colheita de dados baseada no modelo das necessidades de Verginia Henderson. Efectuada atravs de
entrevista pessoal, avaliao fsica e avaliao neurolgica. Foram recolhidos dados objectivos e
subjectivos.

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Profisso:_____________________________________________________________________
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Condies scio-econmicas: ____________________________________________________
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Centro de sade (onde est inscrita): ______________________________________________
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Mdico(a) de famlia: ___________________________________________________________
Consulta efectuadas e regularidade: _______________________________________________
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Grupo sanguneo: ______________________________________________________________
Antecedentes pessoais (1.cirurgicos, 2.alrgicos, 3.patolgicos,4. internamentos
hospitalares): _________________________________________________________________
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Antecedentes familiares:
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Necessidades

Respirar
Amplitude

Profunda

respiratria

Superficial

Frequncia

_______ciclos/min

respiratria
Ritmo respiratrio

Regular
Irregular

Tosse

Reflexo de Tosse
Presente
Ausente

Tipo de respirao

Eupneica
Dispneica
Apneica

Sons respiratrios

Normal
Rudos adventcios
Crepitaes
Roncos
Sibilos

Secrees
Factores que

Exerccio

influenciam a

Dor aguda

respirao

Ansiedade
Tabagismo
Posio corporal
Medicamentos/ estupefacientes
Hemoglobina
Normal
Aumentada
Diminuda
Consideraes_____________________________________________
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_________________________________________________________
_________________________________________________________

Outros

_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
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Beber e comer
Apetite
Estmulo para comer
Mastigao
Degluitio

Lquidos
Slidos

Dificuldade em comer
sozinho
Dificuldade em
hidratar-se sozinho
Dores gstricas
Caractersticas:
Frequncia:
Nuseas
Vmitos
Tipo de alimentao

_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
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Glicemia

Glicemia capilar: ______mg/dl

Estado da mucosa

_______________________________________________________

bucal

_______________________________________________________

Estado da lngua

_______________________________________________________
_______________________________________________________

Estado das gengivas

_______________________________________________________
_______________________________________________________

Estado de dentio

_______________________________________________________
_______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

Peso

_______Kg

Altura

_______m

Bebidas alclicas
Caf
Outros

_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________

Eliminar
Eliminao intestinal

Frequncia: ____________________________________________
Caracteristicas
Fezes duras
Diarreia
Hemerrides
Fissuras
Dores
Anais
Abdominais
Sangue nas fezes
Prurido anal
Gazes
Tendncia para fecalomas
Incontinncia
Rudos intestinais
Outros _______________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________

Eliminao urinria

Frequncia:____________________________________________
Disria
Hematria
Polaquiria
Nictria
Urina concentrada
Cheiro
Reteno
Necessria fora para urinar
Incotincia
Diurna
Noctura
Com esforo
Dificuldade em reter-se
Necessita de ajuda para ir ao WC

Sudorese

Com exerccio
Emocional
Cheiro

Secrees ligadas ao

Corrimento vaginal

aparelho vaginal

Quantidade
Cor
Cheiro
Regularidade
Menstruao
Data da ltima ____/____/_____
Dores menstruais
- antes
- durante
- aps
Tenso mamria
Corrimento de seios
Regularidade__________________________________
___________________________________________________

Outros
______________________________________________________
______________________________________________________

Mover-se e manter a
postura correcta
Modo de deslocar-se

Sozinho
Com ajuda

Amplitude de movimento
Colorao das
extremidades
Fadiga
Dores

Tremores
Edema
Varizes
Fora muscular

Avaliao da fora muscular (Escala do Medical Research Council)


0 No se detecta contraco nem movimento do
msculo;
1 A contraco muscular palpvel e visvel; h um
movimento fugaz;
2 O msculo capaz de se mover com apoio contra o
efeito da gravidade;
3 O msculo capaz de se mover activamente s contra
o efeito da gravidade;
4 O msculo capaz de se mover activamente por todo
o limite do movimento, vence o efeito da gravidade mas
est fraco aplicao da resistncia;
5 Fora normal plena.

Tnus muscular

Normal
Diminuido
Aumentado

Exerccio fsico

Pratica
Regularidade
Sendentrio
Outros _______________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________

T.A.

_____-_____mmHg

Pulso

Frequncia: _____bpm
Regularidade
Caracteristicas
Cheio
Fraco
Filiforme

Posturas

Correctas

Incorrectas
Conhecimento
Outros

______________________________________________________
______________________________________________________

Dormir e repousar
Nmero de horas
habituais de sono
Dificuldade em
adormecer
Hora de deitar
Hora de acordar
Sono agitado

Pesadelos
Medos
Ansiedade
Nervosismo

Levanta-se a meio da
noite

Causas
Dores
Prurido
Desconforto
Preocupaes
Medos
Toma de medicamentos
Outras _________________________________________
_______________________________________________

Hbitos

Comer antes de deitar


Janelas aberta
Luz acesa
Outros________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________

Outros

_____________________________________________________
_____________________________________________________

Vestir-se e despir-se
Capacidade para se
vestir sozinho
Capacidade de escolher
as roupas
Capacidade de manter
as roupas limpas
Gostos

Roupa de vero
Roupa de inverno
Cores

Outros

_______________________________________________________
_______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

Manter a Temperatura corporal


Temperatura

Oral ______
Axilar ______

Arrefecimento das extremidades


Arrepios

Frequncia

Outros

____________________________________________
____________________________________________

Estar limpo e proteger os


tegumentos

Necessidade de ajuda nos


cuidados
Estado da pele

____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
___________________________________________________
____________________________________________________
___________________________________________________

Estado dos seios

___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________

Auto-exame
Conhecimento
Frequncia
Estado dos rgos genitais

__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
Auto-exame
Conhecimento
Frequncia

Outros

___________________________________________________
__________________________________________________
___________________________________________________

Evitar perigos
Alergias

______________________________________________________
______________________________________________________

Estado de conscincia

Consciente
Inconsciente
Orientado
Desorientado
Tempo
Espao
Pessoas
Memria
Capacidade de escrita
Juzo crtico
Discurso
Linguagem
Reconhecimento de objectos
Capacidade de clculos aritmticos
Capacidade motora
Ateno

Funo sensitiva

Sensibilidade dolorosa
Sensibilidade trmica
Sensibilidade tctil

Funo reflexa

Reflexo plantar (superficial)


Reflexo rotuliano (profundo)

Ansiedade

Marcada
Pouco marcada
Hiperactividade
Agressividade verbal
Agitao
Risco de violncia

Calendrio de

Actualizado

vacinao

Desactualizado
Vacinas em falta:__________________________________
______________________________________________________

Dores

Local:
Intensidade:
Tipo
Aguda
Crnica
Constante
Intermitente
Meio de alvio
Utilizao de medicamentos
_____________________________________________________
_____________________________________________________

Outros

_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
_______________________________________________________

Comunicar com os seus


semelhantes
Lngua falada
Domnio da lngua local
Forma de se exprimir

Afasia
Disartria
Ritmo lento
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________

Capaz de compreender o
que dito

Viso

Olho direito
Olho esquerdo
____________________________________________________
____________________________________________________

Audio

Ouvido direito
Ouvido esquerdo
____________________________________________________
____________________________________________________

Capacidades intelectuais

Concentrao
Memria

Capacidade de leitura
Actividade sexual

Preocupaes
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________

Agir segundo as crenas e


os valores
Religio
Prescries ou interditos

___________________________________________________

religiosos

___________________________________________________

Cultura e valores

__________________________________________________
__________________________________________________

Divertir-se e ocupar-se
Gosta de rir e de se divertir

_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________

Ocupao profissional

_________________________________________________
_________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________

Ocupaes nos tempos


livres

Aprender
Capacidade de

Boa

aprender

Limitada

Motivao para

_______________________________________________________

aprender

_______________________________________________________
_______________________________________________________

Necessidade de

_______________________________________________________

conhecimento

______________________________________________________
______________________________________________________

Data ____/____/____
Assinatura:___________________