ANEXO XV INSTRUO NORMATIVA N 20/INSSPRES, DE 10 DE OUTUBRO DE 2007

PERFIL PROFISSIOGRFICO PREVIDENCIRIO PPP I- SEO DE DADOS ADMINISTRATIVOS. 1-CNPJ do Domiclio Tributrio/CEI 2-Nome Empresarial

3-CNAE

47.173.356/0001-90
4-Nome do Trabalhador JOS LUIZ CORREA VAZ 7-Data do Nascimento 8-Sexo (F/M)

AUTO POSTO IRMOS BATISTUCCI LTDA

5-BR/PDH NA 9-CTPS (N, Srie e UF) 097851/465 A 10-Data de Admisso 01/06/1981 12.2. CAT

4731-8-00
6-NIT 3755548865 11-Regime Revezamento NA Nmero NA da

07/06/1962
12-CAT REGISTRADA 12.1. Data do Registro

MASCULINO

12.2. Nmero da CAT NA 13.3. Setor

12.1. Data do Registro NA 13.4. Cargo 13.5. Funo

NA

NA 13-LOTAO E ATRIBUIO 13.1. Perodo 13.2. CNPJ/CEI

13.6. CBO

13.7. Cd. GFIP

1

47.173.356/0001-90 ABASTECIMENTO A 29/06/1985 14 PROFISSIOGRAFIA. 14.1. Perodo 14.2. Descrio das Atividades
01/06/1981

01/06/1981

SERVIOS GERAIS

784205

Efetuar especificamente o servio de abastecimento de combustveis comercializados na

A empresa, {lcool/Gasolina/Diesel}, realizar troca de leo em cmbio/motor de veculos 29/06/1985 automotores.. II- SEO DE REGISTROS AMBIENTAIS. 15- EXPOSIO A FATORES DE RISCOS. 15.4. 15.3. Fator de 15.5. Itens. Risco Utilizada /Conc .
POSTURAL RUDO Prod. Qumico: Hdrocarbonetos leo - graxa

15.1. Perodo

15.2. Tipo

Tcnica

15.6. EPC Eficaz (S/N)

15.7. EPI Eficaz (S/N)

15.8. EPI

CA

01/06/1981

A 29/06/1985

ERGONMICO/ FSICO/ QUMICO

DECIBELMETRO 65 dB QUALITATIVO -

S S

3151 4232

15.9. Atendimento aos requisitos das NR-06 e NR-09 do MTE pelos EPI informados (S/N) Foi tentada a implementao de medidas de proteo coletiva, de carter administrativo ou de organizao do trabalho, optando-se pelo EPI por inviabilidade tcnica, insuficincia ou interinidade, S ou ainda em carter complementar ou emergencial Foram observadas as condies de funcionamento e do uso ininterrupto do EPI ao longo do tempo, S conforme especificao tcnica do fabricante, ajustada s condies de campo. Foi observado o prazo de validade, conforme Certificado de Aprovao - CA do MTE. S Foi observada a periodicidade de troca definida pelos programas ambientais, comprovada mediante S recibo assinado pelo usurio em poca prpria. Foi observada a higienizao. S 16- RESPONSVEL PELOS REGISTROS AMBIENTAIS. 16.3. Registro Conselho de 16.4. Nome do Profissional Legalmente 16.1. Perodo 16.2. NIT Classe Habilitado

III- SEO DE RESULTADOS DE MONITORAO BIOLGICA. (VIDE OBSERVAO) 17-EXAMES MDICOS CLNICOS E COMPLEMENTARES (Quadros I e II, da NR-07) 17.4. Exame 17.5. Indicao 17.1. Data 17.2. Tipo 17.3. Natureza (R/S) Resultados ( ) Normal ( ( ( ( (

de

) Alterado ) Estvel ) Agravamento ) Ocupacional ) No Ocupacional

18- RESPONSVEL PELA MONITORAO BIOLGICA. 18.1. Perodo 18.2. NIT 18.3. Registro Conselho de Classe 18.4. Nome do Profissional Legalmente Habilitado

IV- RESPONSVEIS PELAS INFORMAES. Declaramos, para todos os fins de direito, que as informaes prestadas neste documento so verdicas e foram transcritas fielmente dos registros administrativos, das demonstraes ambientais e dos programas mdicos de responsabilidade da empresa. de nosso conhecimento que a prestao de informaes falsas neste documento constitui crime de falsificao de documento pblico, nos termos do artigo 297 do Cdigo Penal e, tambm, que tais informaes so de carter privativo do trabalhador, constituindo crime, nos termos da Lei n 9.029/95, prticas discriminatrias decorrentes de sua exigibilidade por outrem, bem como de sua divulgao para terceiros, ressalvado quando exigida pelos rgos pblicos competentes. 19-Data Emisso PPP 20-REPRESENTANTE LEGAL DA EMPRESA 20.1NIT 20.2 Nome

(Carimbo)

06/06/2013

_____________________________ (Assinatura)

OBSERVAES.

Resultados dos exames disponveis no pronturio mdico mediante solicitao da percia do INSS e/ou do trabalhador de acordo com a resoluo 1715/2004 do CFM.