DIRETRIZES DO SUS As diretrizes do SUS so: a descentralizao, regionalizao e hierarquizao, participao da comunidade.

A descentralizao apresenta como estratgia a organizao do sistema e o fortalecimento do ente federal, apesar de difundir os deveres para os estados e municpios. Isso deve ser feito com muito cuidado pois se por um lado a centralizao do poder ir criar um estado totalitrio, por outro, em conseqncia da radical centralizao, poder levar a dissoluo da noo de estado. A descentralizao que falada pelo SUS aquela que cada esfera assume determinadas aes para o favorecimento do processo. Cada esfera possui direo nica: a federal (Ministrio da Sade), a estadual (Secretaria Estadual de Sade) e a municipal (Secretaria Municipal de Sade). Existe uma desconcentrao de poder da unio para os estados e municpios. Isso porque se parte da idia que as aes no devem ser verticalizadas, j que os problemas locais so mais conhecidos pelos gestores estaduais e principalmente municipais. As diretrizes de regionalizao e hierarquizao preconizam que sejam delimitados territrios com perfil semelhante e desenvolvam aes de sade que atenda a populao adscrita de forma mais integral possvel. A regionalizao deve ser norteada pelos nveis de complexidade requeridos em carter hierrquico, desenvolvendo de menor complexidade as de maior complexidade. Parte-se da lgica de que em um determinado municpio pode ocorrer uma demanda que extrapole o grau de complexidade atendido neste municpio, ento deve ser pensado o convnio com outros municpios para assegurar a assistncia ao cidado. O sistema para regular essa demanda o de referencia e contra-referncia que pactuado entre os distritos sanitrios, que compe uma regio, atravs da CIB. A outra diretriz a participao da comunidade na tomada de deciso do SUS atravs dos conselhos de sade e das conferncias de sade realizadas pelo menos uma vez a cada quatro anos. Os conselhos de sade esto representados nos trs nveis de governo: o Conselho Nacional de Sade (esfera federal), o Conselho Estadual de Sade (esfera estadual) e o Conselho Municipal de Sade (esfera municipal). Os conselhos so representados por 50% de usurios e 50% de representantes da gesto. O conselho tem carter deliberativo e fiscalizador. Mais infelizmente o que percebido a indicao indireta dos representantes dos usurios pelo o poder executivo e desta forma uma conformidade com os interesses da gesto. O SISTEMA NICO DE SADE

Pela dico dos arts. 196 e 198 da CF, podemos afirmar que somente da segunda parte do art. 196 se ocupa o Sistema nico de Sade, de forma mais concreta e direta, sob pena de a sade, como setor, como uma rea da Administrao Pblica, se ver obrigada a cuidar de tudo aquilo que possa ser considerado como fatores que condicionam e interferem com a sade individual e coletiva. Isso seria um arrematado absurdo e deveramos ter um super Ministrio e super Secretarias da Sade responsveis por toda poltica social e econmica protetivas da saude. Se a Constituio tratou a sade sob grande amplitude, isso no significa dizer que tudo o que est ali inserido corresponde a rea de atuao do Sistema nico de Sade. Repassando, brevemente, aquela seo do captulo da Seguridade Social, temos que: -- o art. 196, de maneira ampla, cuida do direito sade; -- o art. 197 trata da relevncia pblica das aes e servios de sade, pblicos e privados, conferindo ao Estado o direito e o dever de regulamentar, fiscalizar e controlar o setor (pblico e privado); -- o art. 198 dispe sobre as aes e os servios pblicos de sade que devem ser garantidos a todos cidados para a sua promoo, proteo e recuperao, ou seja, dispe sobre o Sistema nico de Sade; -- o art. 199, trata da liberdade da iniciativa privada, suas restries (no pode explorar o sangue, por ser bem fora do comrcio; deve submeter-se lei quanto remoo de rgos e tecidos e partes do corpo humano; no pode contar com a participao do capital estrangeiro na sade privada; no pode receber auxlios e subvenes, se for entidade de fins econmicos etc.) e a possibilidade de o setor participar, complementarmente, do setor pblico; -- e o art. 200, das atribuies dos rgos e entidades que compem o sistema pblico de sade. O SUS mencionado somente nos arts. 198 e 200. A leitura do art. 198 deve sempre ser feita em consonncia com a segunda parte do art. 196 e com o art. 200. O art. 198

estatui que todas as aes e servios pblicos de sade constituem um nico sistema. Aqui temos o SUS. E esse sistema tem como atribuio garantir ao cidado o acesso s aes e servios pblicos de sade (segunda parte do art. 196), conforme campo demarcado pelo art. 200 e leis especficas. O art. 200 define em que campo deve o SUS atuar. As atribuies ali relacionadas no so taxativas ou exaustivas. Outras podero existir, na forma da lei. E as atribuies ali elencadas dependem, tambm, de lei para a sua exeqibilidade. DOS OBJETIVOS E ATRIBUIES DO SUS Em 1990, foi editada a Lei n. 8.080/90 que, em seus arts. 5 e 6 , cuidou dos objetivos e das atribuies do SUS, tentando melhor explicitar o art. 200 da CF (ainda que, em alguns casos, tenha repetido os incisos daquele artigo, to somente). So objetivos do SUS: a) a identificao e divulgao dos fatores condicionantes e determinantes da sade; b) a formulao de polticas de sade destinadas a promover, nos campos econmico e social, a reduo de riscos de doenas e outros agravos; e c) execuo de aes de promoo, proteo e recuperao da sade, integrando as aes assistenciais com as preventivas, de modo a garantir s pessoas a assistncia integral sua sade. O art. 6, estabelece como competncia do Sistema a execuo de aes e servios de sade descritos em seus 11 incisos. O SUS deve atuar em campo demarcado pela lei, em razo do disposto no art. 200 da CF e porque o enunciado constitucional de que sade direito de todos e dever do Estado, no tem o condo de abranger as condicionantes econmico-sociais da sade, tampouco compreender, de forma ampla e irrestrita, todas as possveis e imaginveis aes e servios de sade, at mesmo porque haver sempre um limite oramentrio e um ilimitado avano tecnolgico a criar necessidades infindveis e at mesmo questionveis sob o ponto de vista tico, clnico, familiar, teraputico, psicolgico. Ser a lei que dever impor as propores, sem, contudo, obvio, cercear o direito promoo, proteo e recuperao da sade. E aqui o elemento delimitador da lei dever ser o da dignidade humana. Lembramos, por oportuno que, o Projeto de Lei Complementar n. 01/2003 -- que se encontra no Congresso Nacional para regulamentar os critrios de rateio de transferncias dos recursos da Unio para Estados e Municpios busca disciplinar, de forma mais clara e definitiva, o que so aes e servios de sade e estabelecer o que pode e o que no pode ser financiado com recursos dos fundos de sade. Esses parmetros tambm serviro para circunscrever o que deve ser colocado disposio da populao, no mbito do SUS, ainda que o art. 200 da CF e o art. 6 da LOS tenham definido o campo de atuao do SUS, fazendo pressupor o que so aes e servios pblicos de sade, conforme dissemos acima. (O Conselho Nacional de Sade e o Ministrio da Sade tambm disciplinaram o que so aes e servios de sade em resolues e portarias). O QUE FINANCIAR COM OS RECURSOS DA SADE? De plano, excetuam-se da rea da sade, para efeito de financiamento, (ainda que absolutamente relevantes como indicadores epidemiolgicos da sade) as condicionantes econmico-sociais. Os rgos e entidades do SUS devem conhecer e informar sociedade e ao governo os fatos que interferem na sade da populao com vistas adoo de polticas pblicas, sem, contudo, estarem obrigados a utilizar recursos do fundo de sade para intervir nessas causas. Quem tem o dever de adotar polticas sociais e econmicas que visem evitar o risco da doena o Governo como um todo (polticas de governo), e no a sade, como setor (polticas setoriais). A ela, sade, compete atuar nos campos demarcados pelos art. 200 da CF e art. 6 da Lei n. 8.080/90 e em outras leis especficas. Como exemplo, podemos citar os servidores da sade que devem ser pagos com recursos da sade, mas o seu inativo, no; no porque os inativos devem ser pagos com recursos da Previdncia Social. Idem quanto as aes da assistncia social, como bolsa-alimentao, bolsa-famlia, vale-gs, renda mnima, fome zero, que devem ser financiadas com recursos da assistncia social, setor ao qual incumbe promover e prover as necessidades das pessoas carentes visando diminuir as desigualdades sociais e suprir suas carncias bsicas imediatas. Isso tudo interfere com a sade, mas no pode ser administrada nem financiada pelo setor sade. O saneamento bsico outro bom exemplo. A Lei n. 8.080/90, em seu art. 6, II, dispe que o SUS deve participar na

formulao da poltica e na execuo de aes de saneamento bsico. Por sua vez, o 3 do art. 32, reza que as aes de saneamento bsico que venham a ser executadas supletivamente pelo SUS sero financiadas por recursos tarifrios especficos e outros da Unio, Estados, DF e Municpios e no com os recursos dos fundos de sade. Nesse ponto gostaramos de abrir um parntese para comentar o Parecer do Sr. Procurador Geral da Repblica, na ADIn n. 3087-6/600-RJ, aqui mencionado. O Governo do Estado do Rio de Janeiro, pela Lei n. 4.179/03, instituiu o Programa Estadual de Acesso Alimentao PEAA, determinando que suas atividades correro conta do oramento do Fundo Estadual da Sade , vinculado Secretaria de Estado da Sade. O PSDB, entendendo ser a lei inconstitucional por utilizar recursos da sade para uma ao que no de responsabilidade da rea da sade, moveu ao direta de inconstitucionalidade, com pedido de cautelar. O Sr. Procurador da Repblica (Parecer n. 5147/CF), opinou pela improcedncia da ao por entender que o acesso alimentao indissocivel do acesso sade, assim como os medicamentos o so e que as pessoas de baixa renda devem ter atendidas a necessidade bsica de alimentar-se. Infelizmente, mais uma vez confundiu-se sade com assistncia social, reas da Seguridade Social, mas distintas entre si. A alimentao um fator que condiciona a sade tanto quanto o saneamento bsico, o meio ambiente degradado, a falta de renda e lazer, a falta de moradia, dentre tantos outros fatores condicionantes e determinantes, tal qual mencionado no art. 3 da Lei n. 8.080/90 . A Lei n. 8.080/90 ao dispor sobre o campo de atuao do SUS incluiu a vigilncia nutricional e a orientao alimentar , atividades complexas que no tem a ver com o fornecimento, puro e simples, de bolsa-alimentao, vale-alimentao ou qualquer outra forma de garantia de mnimos existenciais e sociais, de atribuio da assistncia social ou de outras reas da Administrao Pblica voltadas para corrigir as desigualdades sociais. A vigilncia nutricional deve ser realizada pelo SUS em articulao com outros rgos e setores governamentais em razo de sua interface com a sade. So atividades que interessam a sade, mas as quais, a sade como setor, no as executa. Por isso a necessidade das comisses intersetoriais previstas na Lei n. 8.080/90. A prpria Lei n. 10.683/2003, que organiza a Presidncia da Repblica, estatuiu em seu art. 27, XX ser atribuio do Ministrio da Sade: a) poltica nacional de sade; b) coordenao e fiscalizao do Sistema nico de Sade; c) sade ambiental e aes de promoo, proteo e recuperao da sade individual e coletiva, inclusive a dos trabalhadores e dos ndios; d) informaes em sade; e) insumos crticos para a sade; f) ao preventiva em geral, vigilncia e controle sanitrio de fronteiras e de portos martimos, fluviais e areos; g) vigilncia em sade, especialmente quanto s drogas, medicamentos e alimentos; h) pesquisa cientfica e tecnolgica na rea da sade. Ao Ministrio da Sade compete a vigilncia sobre alimentos (registro, fiscalizao, controle de qualidade) e no a prestao de servios que visem fornecer alimentos s pessoas de baixa renda. O fornecimento de cesta bsica, merenda escolar, alimentao a crianas em idade escolar, idosos, trabalhadores rurais temporrios, portadores de molstias graves, conforme previsto na Lei do Estado do Rio de Janeiro, so situaes de carncia que necessitam de apoio do Poder Pblico, sem sombra de dvida, mas no mbito da assistncia social ou de outro setor da Administrao Pblica e com recursos que no os do fundo de sade. No podemos mais confundir assistncia social com sade. A alimentao interessa sade, mas no est em seu mbito de atuao. Tanto isso fato que a Lei n. 8.080/90, em seu art. 12, estabeleceu que sero criadas comisses intersetoriais de mbito nacional, subordinadas ao Conselho Nacional de Sade, integradas pelos Ministrios e rgos competentes e por entidades representativas da sociedade civil, dispondo seu pargrafo nico que as comisses intersetoriais tero a finalidade de articular polticas e programas de interesse para a sade, cuja execuo envolva reas no compreendidas no mbito do Sistema nico de Sade. J o seu art. 13, destaca, algumas dessas atividades, mencionando em seu inciso I a alimentao e nutrio. O parmetro para o financiamento da sade deve ser as atribuies que foram dadas ao SUS pela Constituio e por leis especficas e no a 1 parte do art. 196 da CF, uma vez que os fatores que condicionam a sade so os mais variados e esto inseridos nas mais diversas reas da Administrao Pblica, no podendo ser considerados como competncia dos rgos e entidades que compe o Sistema nico de Sade. DA INTEGRALIDADE DA ASSISTNCIA

Vencida esta etapa, adentramos em outra, no interior do setor sade - SUS, que trata da integralidade da assistncia sade. O art. 198 da CF determina que o Sistema nico de Sade deve ser organizado de acordo com trs diretrizes, dentre elas, o atendimento integral que pressupe a juno das atividades preventivas, que devem ser priorizadas, com as atividades assistenciais, que tambm no podem ser prejudicadas. A Lei n. 8.080/90, em seu art. 7 (que dispe sobre os princpios e diretrizes do SUS), define a integralidade da assistncia como o conjunto articulado e contnuo das aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os nveis de complexidade do sistema. A integralidade da assistncia exige que os servios de sade sejam organizados de forma a garantir ao indivduo e coletividade a proteo, a promoo e a recuperao da sade, de acordo com as necessidades de cada um em todos os nveis de complexidade do sistema. V-se, pois, que a assistncia integral no se esgota nem se completa num nico nvel de complexidade tcnica do sistema, necessitando, em grande parte, da combinao ou conjugao de servios diferenciados, que nem sempre esto disposio do cidado no seu municpio de origem. Por isso a lei sabiamente definiu a integralidade da assistncia como a satisfao de necessidades individuais e coletivas que devem ser realizadas nos mais diversos patamares de complexidade dos servios de sade, articulados pelos entes federativos, responsveis pela sade da populao. A integralidade da assistncia interdependente; ela no se completa nos servios de sade de um s ente da federao. Ela s finaliza, muitas vezes, depois de o cidado percorrer o caminho traado pela rede de servios de sade, em razo da complexidade da assistncia . E para a delimitao das responsabilidades de cada ente da federao quanto ao seu comprometimento com a integralidade da assistncia, foram criados instrumentos de gesto, como o plano de sade e as formas de gesto dos servios de sade. Desse modo, devemos centrar nossas atenes no plano de sade, por ser ele a base de todas as atividades e programaes da sade, em cada nvel de governo do Sistema nico de Sade, o qual dever ser elaborado de acordo com diretrizes legais estabelecidas na Lei n. 8.080/90: epidemiologia e organizao de servios (arts. 7 VII e 37) . O plano de sade deve ser a referncia para a demarcao de responsabilidades tcnicas, administrativas e jurdicas dos entes polticos. Sem planos de sade -- elaborados de acordo com as diretrizes legais, associadas quelas estabelecidas nas comisses intergovernamentais trilaterais , principalmente no que se refere diviso de responsabilidades -- o sistema ficar ao sabor de ideologias e decises unilaterais das autoridades dirigentes da sade, quando a regra que perpassa todo o sistema a da cooperao e da conjugao de recursos financeiros, tecnolgicos, materiais, humanos da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios, em redes regionalizadas de servios, nos termos dos incisos IX, b e XI do art. 7 e art. 8 da Lei n. 8.080/90. Por isso, o plano de sade deve ser o instrumento de fixao de responsabilidades tcnicas, administrativas e jurdicas quanto integralidade da assistncia, uma vez que ela no se esgota, na maioria das vezes, na instncia de governo-sede do cidado. Ressalte-se, ainda, que o plano de sade a expresso viva dos interesses da populao, uma vez que, elaborado pelos rgos competentes governamentais, deve ser submetido ao conselho de sade, representante da comunidade no SUS, a quem compete, discutir, aprovar e acompanhar a sua execuo, em todos os seus aspectos. Lembramos, ainda, que o planejamento sendo ascendente, iniciando-se da base local at a federal, refora o sentido de que a integralidade da assistncia s se completa com o conjunto articulado de servios, de responsabilidade dos diversos entes governamentais. Resumindo, podemos afirmar que, nos termos do art. 198, II, da CF, c/c os arts. 7, II e VII, 36 e 37, da Lei n. 8.080/90, a integralidade da assistncia no um direito a ser satisfeito de maneira aleatria, conforme exigncias individuais do cidado ou de acordo com a vontade do dirigente da sade, mas sim o resultado do plano de sade que, por sua vez, deve ser a conseqncia de um planejamento que leve em conta a epidemiologia e a organizao de servios e conjugue as necessidades da sade com as disponibilidades de recursos , alm da necessria observao do que ficou decidido nas comisses intergovernamentais trilaterais ou bilaterais, que no contrariem a lei.

Na realidade, cada ente poltico deve ser eticamente responsvel pela sade integral da pessoa que est sob ateno em seus servios, cabendo-lhe responder civil, penal e administrativamente apenas pela omisso ou m execuo dos servios que esto sob seu encargo no seu plano de sade que, por sua vez, deve guardar consonncia com os pactos da regionalizao, consubstanciados em instrumentos jurdicos competentes . Nesse ponto, temos ainda a considerar que, dentre as atribuies do SUS, uma das mais importantes -- objeto de reclamaes e aes judiciais -- a assistncia teraputica integral. Por sua individualizao, imediatismo, apelo emocional e tico, urgncia e emergncia, a assistncia teraputica destaca-se dentre todas as demais atividades da sade como a de maior reivindicao individual. Falemos dela no tpico seguinte. SERVIO PBLICO DE SADE E O SETOR PRIVADO A Constituio veda a destinao de recursos pblicos da sade para auxlios e subvenes a instituies privadas com fins lucrativos. E essa vedao retrata bem a separao entre o pblico e o privado na rea da sade. Como diz Tupinamb Miguel Castro do Nascimento , a assistncia sade fora do SUS a assistncia paga; procura-a quem quiser e se puder. a medicina liberal, portanto, persegue os mesmos fins sanitrios do sistema nico, mas com ele no se confunde nem a integra. Prosseguindo, afirma que Obstaculiza-se sejam destinados a elas (entidades privadas) recursos pblicos, para o fim de auxili-las ou subvencion-las. Tambm no podem receber auxlios e subvenes pblicas , nos termos do 2, do art. 199 da CF . A destinao de recursos pblicos a entidades privadas de qualquer rea -- para investimentos definida como auxlio pela Lei n. 4.320/64 (transferncia de capital obras e aquisio de bens permanentes). O apoio a entidades privadas para custeio de suas atividades denominado pela Lei n. 4.320/64, de subveno que tanto pode ser social como econmica (transferncia corrente). A subveno econmica implica a diminuio de custos de produtos ou outros bens, como os alimentcios, conforme o interesse pblico. Na rea da sade, a Constituio proibiu as subvenes e os auxlios. Como no fez distino entre a subveno social e a econmica, ambas esto proibidas. Como o auxlio uma transferncia sem paga, de capital pblico para o setor privado, no faria o menor sentido o Poder Pblico concorrer para o aumento do patrimnio de empresas de fins econmicos, uma vez que o investimento pblico (auxlio) fatalmente se incorporar ao seu patrimnio. Tambm a subveno social no se justificaria jamais se a entidade for lucrativa, uma vez o Poder Pblico estaria apoiando atividades econmicas de empresas privadas. O prprio nome social j indica que a sua rea deve ser a social (entidades sem fins lucrativos) e no a econmica e financeira. Uma das interpretaes para a proibio da subveno econmica seria a de que o legislador constitucional vedou-a por no pretender o Poder Pblico subsidiar, de forma direta ou indireta, preos de servios de sade para as pessoas que optaram pelo servio privado lucrativo, como o caso, dentre outros, dos planos ou seguro sade. As pessoas que acessaram os servios pblicos abertos a qualquer uma delas -- devem ser assistidas, de forma integral, gratuitamente . Esse dispositivo constitucional corrobora com o entendimento de que as pessoas devem optar pelo servio pblico ou pelo servios privado, no podendo mesclar ambos os atendimentos, mantendo-se vinculado a dois sistemas distintos, com teraputicas nem sempre coincidentes. Como fazer a gesto local do SUS?

O Sistema nico de Sade (SUS), em construo desde 1990, orienta os sistemas de sade a se organizarem em bases territoriais. A organizao em territrios reflete a riqueza e complexidade das relaes humanas que neles interagem socialmente e suas caractersticas polticas, econmicas e culturais e significa mais do que uma populao que vive dentro de determinados limites geogrficos. Pressupe, tambm, uma distribuio dos servios de sade que atendam a reas de abrangncia delimitadas. Esse tipo de organizao facilita o acesso das pessoas aos servios mais prximos de sua residncia e faz com que os gestores desenvolvam uma responsabilizao sanitria pela populao local. A participao da sociedade organizada ressignifica a gesto local, municipal e distrital, propondo uma articulao de polticas intersetoriais voltadas melhoria da qualidade de vida das pessoas. A territorializao a base do trabalho das equipes de ateno bsica para a prtica da vigilncia em sade, caracterizando-se por um conjunto de aes, no mbito individual e coletivo, que abrangem a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade. Diretrizes do SUS: o que o Pacto pela Sade? Em 2006, os gestores do SUS assumiram o compromisso pblico da construo do Pacto pela Sade 2006, com base nos princpios constitucionais do SUS e nfase nas necessidades de sade da populao. O Pacto pela Sade define prioridades articuladas e integradas em trs componentes: Pacto pela Vida, Pacto em Defesa do SUS e Pacto de Gesto do SUS. O Pacto pela Vida constitudo por um conjunto de compromissos sanitrios, traduzidos em objetivos de processos e resultados, derivados da anlise da situao de sade do pas e das prioridades definidas pelos governos federal, estadual e municipal. O Pacto pela Vida pressupe: definir e pactuar as metas locais; definir estratgias para alcanar as metas; instituir um processo de monitoramento. As prioridades atuais do PACTO PELA VIDA so: I ateno sade do idoso; II controle do cncer de colo de tero e de mama; III reduo da mortalidade infantil e materna; IV fortalecimento da capacidade de respostas s doenas emergentes e endemias, com nfase na dengue, hansenase, tuberculose, malria, influenza, hepatite, aids; V promoo da sade; VI fortalecimento da ateno bsica; VII sade do trabalhador; VIII sade mental; IX fortalecimento da capacidade de resposta do sistema de sade s pessoas com deficincia; X ateno integral s pessoas em situao ou risco de violncia; e

XI sade do homem. 15 O Pacto em Defesa do SUS passa por um movimento de repolitizao da sade, com clara estratgia de mobilizao social vinculada ao processo de instituio da sade como direito de cidadania, tendo o financiamento pblico da sade como um de seus pontos centrais. O Pacto em Defesa do SUS pressupe: discutir nos conselhos municipais e estaduais as aes e estratgias para a concretizao desta proposta; priorizar espaos com a sociedade civil para realizar as aes previstas; lutar por um adequado financiamento. O Pacto de Gesto estabelece as responsabilidades de cada ente federado, de forma a tornar mais claro quem deve fazer o qu, contribuindo, assim, para o fortalecimento da gesto compartilhada e solidria do SUS. Prope, ainda, avanar na regionalizao e descentralizao do SUS, respeitando-se as especificidades regionais. O Pacto de Gesto pressupe: assumir de maneira efetiva as responsabilidades sanitrias inerente a cada esfera de gesto; reforar a territorializao da sade como base para a organizao dos sistemas, estruturando-se as regies sanitrias; instituir colegiados de gesto regional; buscar critrios de alocao equitativa dos recursos financeiros; reforar os mecanismos de transferncia fundo-a-fundo entre gestores. Os gestores estaduais e municipais, ao definirem a aplicao dos recursos, devem considerar as aes relacionadas Vigilncia em Sade que esto destacadas como prioridades no Pacto pela Sade. Vigilncia em sade: do que estamos falando? A vigilncia em sade tem por objetivo a observao e anlise permanentes da situao de sade da populao, articulando-se em um conjunto de aes destinadas a controlar determinantes, riscos e danos sade de populaes que vivem em determinados territrios, garantindo-se a integralidade da ateno, o que inclui tanto a abordagem individual como coletiva dos problemas de sade. Quais so os componentes da vigilncia em sade? So as aes de vigilncia, promoo, preveno e controle de doenas e agravos sade, devendo-se constituir em espao de articulao de conhecimentos e tcnicas. O conceito de vigilncia em sade inclui: a vigilncia e o controle das doenas transmissveis; a vigilncia das doenas e agravos notransmissveis; a vigilncia da situao de sade, vigilncia ambiental em sade, vigilncia da sade do trabalhador e a vigilncia sanitria. Onde devem ser desenvolvidas as aes da vigilncia em sade? A vigilncia em sade deve estar cotidianamente inserida em todos os nveis de ateno da sade. A partir de suas especficas ferramentas as equipes de sade da ateno primria podem desenvolver habilidades de programao e planejamento, de maneira a organizar os servios com aes programadas de ateno sade das pessoas, aumentandose o acesso da populao a diferentes atividades e aes de sade.

Como buscamos a integralidade da vigilncia com a ateno sade? A Vigilncia em Sade, visando a integralidade do cuidado, deve inserir-se na construo das redes de ateno sade, coordenadas pela Ateno Primria Sade. A integrao entre a Vigilncia em Sade e a Ateno Primria Sade condio obrigatria para a construo da integralidade na ateno e para o alcance dos resultados, com desenvolvimento de um processo de trabalho condizente com a realidade local, que preserve as especificidades dos setores e compartilhe suas tecnologias, tendo por diretrizes: I compatibilizao dos territrios de atuao das equipes, com a gradativa insero das aes de vigilncia em sade nas prticas das equipes da Sade da Famlia; II planejamento e programao integrados das aes individuais e coletivas; III monitoramento e avaliao integrada; IV reestruturao dos processos de trabalho com a utilizao de dispositivos e metodologias que favoream a integrao da vigilncia, preveno, proteo, promoo e ateno sade, tais como linhas de cuidado, clinica ampliada, apoio matricial, projetos teraputicos e protocolos, entre outros; V educao permanente dos profissionais de sade, com abordagem integrada nos eixos da clnica, vigilncia, promoo e gesto. As aes de Vigilncia em Sade, incluindo-se a promoo da sade, devem estar inseridas no cotidiano das equipes de Ateno Primria Sade da Famlia, com atribuies e responsabilidades definidas em territrio nico de atuao, integrando os processos de trabalho, planejamento, monitoramento e avaliao dessas aes.

O Pacto pela Sade um conjunto de reformas institucionais do SUS pactuado entre as trs esferas de gesto - Unio, Estados e Municpios. A implementao do Pacto pela Sade ocorre pela adeso de Municpios, Estados e Unio ao Termo de Compromisso de Gesto (TCG), que, renovado anualmente, substitui os anteriores processos de habilitao e estabelece metas e compromissos para cada ente da federao. Aprovado por unanimidade pelo Conselho Nacional de Sade e publicado na Portaria GM/MS n399, de 22 de fevereiro de 2006, o Pacto pela Sade tem como objetivo promover a melhoria dos servios ofertados populao e a garantia de acesso a todos. Sua adeso constitui um processo de cooperao permanente entre os gestores e negociao local, regional, estadual e federal Notificao compulsria um registro que obriga e universaliza as notificaes, visando o rpido controle de eventos que requerem pronta interveno. Para a construir o Sistema de Doenas de Notificao Compulsria (SDNC), cria-se uma Lista de Doenas de Notificao Compulsria (LDNC), cujas doenas so selecionadas atravs de determinados critrios como: magnitude, potencial de disseminao, transcedncia, vulnerabilidade, disponibilidade de medidas de controle, compromisso internacional com programas de erradicao, etc. Devido as alteraes no perfil epidemiolgico, a implementao de outras tcnicas para o monitoramento de doenas, o conhecimento de novas doenas ou a reemergncia de outras, tem a necessidade de constantes revises peridicas na LDNC no sentido de mant-la atualizada.

LISTAS ATUALIZADAS Lista de Notificao Compulsria LNC 1. Acidentes por animais peonhentos; 2. Atendimento antirrbico; 3. Botulismo; 4. Carbnculo ou Antraz; 5. Clera; 6. Coqueluche; 7. Dengue; 8. Difteria; 9. Doena de Creutzfeldt-Jakob; 10. Doena Meningoccica e outras Meningites; 11. Doenas de Chagas Aguda; 12. Esquistossomose; 13. Eventos Adversos Ps-Vacinao; 14. Febre Amarela; 15. Febre do Nilo Ocidental; 16. Febre Maculosa; 17. Febre Tifide; 18. Hansenase; 19. Hantavirose; 20. Hepatites Virais; 21. Infeco pelo vrus da imunodeficincia humana -HIV em gestantes e crianas expostas ao risco de transmisso vertical; 22. Influenza humana por novo subtipo;

23. Intoxicaes Exgenas (por substncias qumicas, incluindo agrotxicos, gases txicos e metais pesados); 24. Leishmaniose Tegumentar Americana; 25. Leishmaniose Visceral; 26. Leptospirose;

27. Malria; 28. Paralisia Flcida Aguda; 29. Peste; 30. Poliomielite; 31. Raiva Humana; 32. Rubola; 33. Sarampo; 34. Sfilis Adquirida; 35. Sfilis Congnita; 36. Sfilis em Gestante; 37. Sndrome da Imunodeficincia Adquirida AIDS; 38. Sndrome da Rubola Congnita; 39. Sndrome do Corrimento Uretral Masculino; 40. Sndrome Respiratria Aguda Grave associada ao Coronavrus (SARS-CoV); 41. Ttano; 42. Tuberculose; 43. Tularemia; 44. Varola; e 45. Violncia domstica, sexual e/ou outras violncias.

Os movimentos sociais ocorridos durante a dcada de 80 na busca por um Estado democrtico aos servios de sade impulsionaram a modificao do modelo vigente de controle social da poca que culminou com a criao do SUS a partir da Constituio Federativa de 1988. O objetivo deste texto realizar uma anlise deste modelo de participao popular e controle social no SUS, bem como favorecer reflexes aos atores envolvidos neste cenrio, atravs de uma pesquisa narrativa baseada em publicaes relevantes produzidas no Brasil nos ltimos 11 anos. insuficiente o controle social estar apenas na lei, preciso que este acontea na prtica. Entretanto, a sociedade civil, ainda no ocupa de forma efetiva esses espaos de participao. O processo de criao do SUS teve incio a partir das definies legais estabelecidas pela nova Constituio Federal do Brasil de 1988, sendo consolidado e regulamentado com as Leis Orgnicas da Sade (LOA), n 8080/90 e n 8.142/90, sendo estabelecidas nestas as diretrizes e normas que direcionam o novo sistema de sade, bem como aspectos relacionados a sua organizao e funcionamento, critrios de repasses para os estados e municpios alm de disciplinar o controle social no SUS em conformidade com as representaes dos critrios estaduais e municipais de sade (FINKELMAN, 2002; FARIA, 2003; SOUZA, 2003). O SUS nos trouxe a ampliao da assistncia sade para a coletividade, possibilitando, com isso, um novo olhar s aes,

servios e prticas assistenciais. Sendo estas norteadas pelos princpios e diretrizes: Universalidade de acesso aos servios de sade; Integralidade da assistncia; Equidade; Descentralizao Poltico-administrativa; Participao da comunidade; regionalizao e hierarquizao (REIS, 2003). A participao popular e o controle social em sade, dentre os princpios do Sistema nico de Sade (SUS), destacam-se como de grande relevncia social e poltica, pois se constituem na garantia de que a populao participar do processo de formulao e controle das polticas pblicas de sade. No Brasil, o controle social se refere participao da comunidade no processo decisrio sobre polticas pblicas e ao controle sobre a ao do Estado (ARANTES et al., 2007). Nesse contexto, enfatiza-se a institucionalizao de espaos de participao da comunidade no cotidiano do servio de sade, atravs da garantia da participao no planejamento do enfrentamento dos problemas priorizados, execuo e avaliao das aes, processo no qual a participao popular deve ser garantida e incentivada (BRASIL, 2006). Sendo o SUS a primeira poltica pblica no Brasil a adotar constitucionalmente a participao popular como um de seus princpios, esta no somente reitera o exerccio do controle social sob as prticas de sade, mas tambm evidencia a possibilidade de seu exerccio atravs de outros espaos institucionalizados em seu arcabouo jurdico, alm dos reconhecidos pela Lei Orgnica de sade de n 8.142/90, os conselhos e as conferncias de sade. Destaca, ainda, as audincias pblicas e outros mecanismos de audincia da sociedade, de usurios e de trabalhadores sociais (CONASS, 2003; BARBOSA, 2009; COSSETIN, 2010). Ademais, a Lei Orgnica da Sade n. 8.080/1990 estabelece em seu art. 12 a criao de comisses intersetoriais subordinadas ao Conselho Nacional de Sade, com o objetivo de articular as polticas pblicas relevantes para a sade. Entretanto, a Lei n. 8.142/1990 que dispe sobre a participao social no SUS, definindo que a participao popular estar includa em todas as esferas de gesto do SUS. Legitimando assim os interesses da populao no exerccio do controle social (BRASIL, 2009). Essa perspectiva considerada uma das formas mais avanadas de democracia, pois determina uma nova relao entre o Estado e a sociedade, de maneira que as decises sobre as aes na sade devero ser negociadas com os representantes da sociedade, uma vez que eles conhecem a realidade da sade das comunidades. Amide, as condies necessrias para que se promova a democratizao da gesto pblica em sade se debrua com a discusso em torno do controle social em sade. O presente estudo tem como objetivo realizar uma anlise do modelo vigente de participao popular e controle social no SUS e ainda elucidar questes que permitiro entender melhor a participao e o controle social, bem como favorecer algumas reflexes a todos os atores envolvidos no cenrio do SUS. Participao e Controle Social Aps um longo perodo no qual a populao viveu sob um estado ditatorial, com a centralizao das decises, o tecnicismo e o autoritarismo, durante a dcada de 1980 ocorreu uma abertura democrtica que reconhece a necessidade de reviso do modelo de sade vigente na poca, com propostas discutidas em ampliar a participao popular nas decises e descentralizar a gesto pblica em sade, com vistas a aproximar as decises do Estado ao cotidiano dos cidados brasileiros (DALLARI, 2000; SCHNEIDER et al., 2009; VANDERLEI; ALMEIDA, 2007). Nessa perspectiva, a dimenso histrica adquire relevncia essencial para a compreenso do controle social, o que pode provocar reaes contraditrias. De fato, o controle social foi historicamente exercido pelo Estado sobre a sociedade

durante muitos anos, na poca da ditadura militar. oportuno destacar que a nfase ao controle social que aqui ser dada refere-se s aes que os cidados exercem para monitorar, fiscalizar, avaliar, interferir na gesto estatal e no o inverso. Pois, como vimos, tambm denominam-se controle social as aes do Estado para controlar a sociedade, que se d por meio da legislao, do aparato institucional ou mesmo por meio da fora. A organizao e mobilizao popular realizada na dcada de 80, do sculo XX, em prol de um Estado democrtico e garantidor do acesso universal aos direitos a sade, coloca em evidncia a possibilidade de inverso do controle social. Surge, ento, a perspectiva de um controle da sociedade civil sobre o Estado, sendo incorporada pela nova Constituio Federal de 1988 juntamente com a criao do SUS (CONASS, 2003). A participao popular na gesto da sade prevista pela Constituio Federal de 1998, em seu artigo 198, que trata das diretrizes do SUS: descentralizao, integralidade e a participao da comunidade. Essas diretrizes orientam a organizao e o funcionamento do sistema, com o intuito de torn-lo mais adequado a atender s necessidades da populao brasileira (BRASIL, 2006; WENDHAUSEN; BARBOSA; BORBA, 2006; OLIVEIRA, 2003). A discusso com nfase dada ao controle social na nova Constituio se expressa em novas diretrizes para a efetivao deste por meio de instrumentos normativos e da criao legal de espaos institucionais que garantem a participao da sociedade civil organizada na fiscalizao direta do executivo nas trs esferas de governo. Na atualidade, muitas expresses so utilizadas corriqueiramente para caracterizar a participao popular na gesto pblica de sade, a que consta em nossa Carta Magna e o termo participao da comunidade na sade. Porm, iremos utilizar aqui o termo mais comum em nosso meio: controle social. Sendo o controle social uma importante ferramenta de democratizao das organizaes, busca -se adotar uma srie de prticas que efetivem a participao da sociedade na gesto (GUIZARDI et al ., 2004). Embora o termo controle social seja o mais utilizado, consideramos que se trata de um reducionismo, uma vez que este no traduz a amplitude do direito assegurado pela nova Constituio Federal de 1988, que permite no s o controle e a fiscalizao permanente da aplicao de recursos pblicos. Este tambm se manifesta atravs da ao, onde cidados e polticos tm um papel social a desempenhar atravs da execuo de suas funes, ou ainda atravs da proposio, onde cidados participam da formulao de polticas, intervindo em decises e orientando a Administrao Pblica quanto s melhores medidas a serem adotadas com objetivo de atender aos legtimos interesses pblicos (NOGUEIRA, 2004; BRASIL, 2011b; MENEZES, 2010). Os indicadores de nvel da sade da populao foram desenvolvidos no intuito de facilitar a avaliao e a quantificao das informaes que so produzidas com tal finalidade. Nos termos gerais, os indicadores de nvel da sade da populao so considerados como medidas que contm informaes importantes e relevantes sobre determinadas dimenses e atributos relacionados ao estado de sade, bem como o da atuao e do desempenho do sistema de sade. Os indicadores de sade devem refletir diretamente na situao sanitria da populao (de toda a sociedade) e servir tambm para a vigilncia das condies de sade da populao. A construo de um indicador de sade um processo cuja a sua complexidade pode variar, isso vai depender dos seguintes fatores: Contagem direta de casos de uma determinada doena, clculo de propores, taxas, razes, ndices, como por exemplo o da proporo da esperana de vida de uma criana ao nascer (natalidade).

H informaes de que a Organizao Mundial de Sade formou, em meados dos anos 50, um Comit, cujo o mesmo tinha o objetivo de definir os mtodos que eram considerados mais satisfatrios para definir e tambm para avaliar o nvel de vida da populao. Planejamento estratgico em sade A PROPOSTA Identificados esses fundamentos das suas proposies, seguindo a proposta de Testa para o planejamento de sade inicialmente referida, podemos, assim, ordenar os contedos de seus trabalhos: o diagnstico de sade, constitudo pelos diagnsticos administrativo, estratgico e ideolgico e pela sntese diagnstica; e as suas propostas programticoestratgicas: a considerao dessas propostas, enquanto processos, pela anlise de seus tempos tcnicos e polticos, os programas de abertura, avano e consolidao, e suas estratgias de formas organizativas, democrticas e participativas (Testa, 1986). Atravs do diagnstico, feita a anlise da realidade de sade. Essa anlise no neutra e est determinada pelo propsito que se tenha. O propsito, para Testa, de transformao das relaes do poder, atravs da realizao de aes em sade. Esse propsito produz um vis particular no diagnstico: enfatiza-se a anlise das relaes de Poder em Sade. Para um melhor conhecimento dos problemas de sade, Testa prope trs tipos de diagnstico: administrativo, estratgico e ideolgico. O diagnstico administrativo parte da anlise e clculo tradicionais do planejamento de sade. Atravs desse diagnstico, populao, doenas, mortes, recursos disponveis e atividades realizadas em sade so enumerados e quantificados. Cadeias epidemiolgicas e ns tcnicos crticos so identificados. A partir de critrios tcnicos e de eficcia e eficincia, recursos e atividades necessrios so calculados. O diagnstico estratgico a anlise das relaes de poder no setor. Neste diagnstico, so identificadas e analisadas as desigualdades, na situao de sade e na ateno sade, entre grupos sociais, determinadas por diferenas de classe social. Internamente aos servios, analisam-se as relaes de poder que a ocorrem, e identifica-se a distribuio dos trs tipos de poder em sade: o tcnico, o administrativo e o poltico. Na composio setorial analisa-se o poder administrativo concretizado pelo manejo de recursos e mediado pelo financiamento, diagnosticando os grupos sociais relacionados aos processo de financiamento. O diagnstico ideolgico o diagnstico da ideologia dos grupos sociais com interesses em sade. o diagnstico de suas compreenses sobre a sade e a sociedade conscincia sanitria e social e suas prticas correspondentes. Aps esse esmiuamento da realidade, atravs dos trs diagnsticos, realizada a sntese diagnstica: um momento integrador que reconstri a realidade de sade analisada. Atravs da sntese, identifica-se o espao social setorial, enquanto sua estrutura de Poder. So identificados todos os atores e possveis atores sociais de sade e seus interesses, e analisadas sua fora, suas relaes e participao no debate da sade. A sntese diagnstica momento de incio da formulao das propostas programtico-estratgicas. Propostas cuja inteno realizar aes de sade, objetivando mudanas. pensadas desde a anlise de sua viabilidade e de suas repercusses sobre a estrutura de poder na sociedade: as relaes de poder entre os grupos sociais, dentro e fora do setor sade. A ao em sade a parte programtica da proposta. A estratgia a forma de implementar essa ao, o comportamento dos atores, objetivando adquirir liberdade de ao para alcanar o objetivo buscado de transformao das relaes de poder. As propostas programtico-estratgicas so pensadas enquanto processos que se realizam ao longo do tempo. Tempos tcnicos e polticos, desencadeados pelas aes propostas, so avaliados.

Testa prope trs tipos de programas: de abertura, de avano e de consolidao. A partir do diagnstico, programas de avano, contendo as mudanas consideradas necessrias, so elaborados. Com o intuito de criar viabilidade para as mudanas, atravs da construo de uma base social de apoio e pela negociao entre as foras sociais, programas de abertura so formulados. Pela institucionalizao das mudanas e atravs da realizao de medidas materiais que demonstrem concretamente a positividade das mudanas, estas so consolidadas adquirindo permanncia. Estes so os programas de consolidao. O conjunto de programas, com suas formas organizativas correspondentes, conforma o processo de mudana. As propostas programtico-estratgicas objetivam acumular poder para os dominados e mudar as relaes de poder, atravs da formao de uma conscincia sanitria social e de classe. A implementao dos programas de avano, atravs de formas organizativas das prticas propostas, democrticas e participativas, do aos programas essa direcionalidade. Formas organizativas internas democrticas, com a criao de uma equipe de sade solidria e colaborativa, so propostas como mecanismo para a construo da igualdade: a mudana das relaes de poder. Formas organizativas internas democrticas so inseparveis da abertura do setor sade participao direta da populao. Esta uma proposta de redistribuio de poder, objetivando constituir a populao em ator social. A participao da populao, atravs de suas organizaes, no debate de sade, amplia esse debate e torna-a ator social em sade. Nesse ordenamento, como j disse, sigo a acima referida proposta de Testa para o Planejamento em Sade. Em sntese, pode-se dizer que seu diagnstico administrativo faz referncia ao clculo tradicional: contabilizao e anlise do rendimento dos recursos existentes, relao do contabilizado com um timo convertido em norma e clculo dos recursos necessrios para a execuo das aes propostas. Os diagnsticos ideolgico e estratgico, juntamente com a sntese diagnstica, pem nfase na anlise da estrutura de poder setorial. Os programas de abertura, avano e consolidao, elaborados a partir desta anlise, consideram as repercusses das aes propostas sobre essa estrutura de poder. As formas organizativas democrticas e participativas pretendem dar direcionalidade aos processos desencadeados, acumulando poder para as classes dominadas/subordinadas. Internamente aos servios, alterando a distribuio de poder em seu favor, e externamente, atravs da mudana na conscincia que podem provocar, influenciando na disputa de poder na sociedade e constituindo grupos de populao como atores em sade.