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ARTIGO ARTICLE

Ncleos de Apoio Sade da Famlia: desaos e potencialidades na viso dos prossionais da Ateno Primria do Municpio de So Paulo, Brasil Family Health Support Centers: challenges and opportunities from the perspective of primary care professionals in the city of So Paulo, Brazil
Andra Tenrio Correia da Silva 1 Mrcia Ernani de Aguiar 2 Kelly Winck 2 Karen Gonzaga Walter Rodrigues 2 Mariana Eri Sato 2 Sandra Josefina Ferraz Ellero Grisi Alexandra Brentani 1 Izabel Cristina Rios 1

Abstract
Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo, So Paulo, Brasil. 2 Fundao Faculdade de Medicina, So Paulo, Brasil.
1

Introduo
O Programa Sade da Famlia (PSF) foi criado pelo Ministrio da Sade, em 1994, para promover a reorganizao das aes de ateno primria no pas. Atualmente, o nmero de indivduos assistidos pelas equipes de sade da famlia de 101 milhes, cerca de 52,3% da populao 1. Para apoiar essas equipes nas atividades relacionadas ao cuidado, o Ministrio da sade criou, em 2008, os Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF) 2. Cada NASF vincula-se a um nmero varivel de equipes de sade da famlia, entre 8 e 20, e pode ser composto por at 19 profissionais 3, entre eles, esto: psiquiatras, nutricionistas, fisioterapeutas, psiclogos. A implantao dos NASF tem ocorrido de maneira exponencial: em 2008, eram 3 e passaram para 1.498 em 2011 2. No Municpio de So Paulo, a gesto da sade difere de outras metrpoles do pas, uma vez que as equipes de sade da famlia e os NASF so gerenciados por instituies parceiras da Secretaria Municipal de Sade (SMS). Essas so instituies privadas contratadas pela prefeitura e assumem a contratao dos profissionais da ateno primria, assim como, o treinamento, a coordenao e a superviso direta 4. Entre elas est a Fundao Faculdade de Medicina ligada Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FFM-FMUSP), que, a partir de 2008, assumiu o gerenciamento da microrregio Butant/Jaguar, que possui cerca de 383 mil

Correspondncia A. T. C. Silva Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo. Rua Joo Moura 945, apto. 161, So Paulo, SP 05412-002, Brasil. andreatenorio@usp.br

Family Health Support Centers (NASF) were created in Brazil to increase the case-resolution capacity of primary healthcare. Prior to their implementation in the West Side of the city of So Paulo, Brazil, a series of workshops were held for primary healthcare professionals to prepare a proposal for such centers. Hermeneutic analysis was used to study the transcribed material. The thematic categories were: role, constitution, and functioning of the NASF, relationship with family health teams, and interdisciplinarity. The participants expected the NASF to be an empowering device for comprehensiveness of care, intervening in an existing culture of unnecessary referrals while fostering linkage with other levels of care. The participants also expected the NASF to contribute to the discussion on health professionals training and stimulating reflection with policymakers on health indicators based exclusively on the number of consultations. These indicators fail to reflect the impact on the services activities and the quality of care offered to the population in the coverage area. Primary Health Care; Health Management; Health Personnel; Family Health Program; Qualitative Research

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habitantes. Desse modo, a FFM-FMUSP passou a gerenciar de 14 unidades bsicas de sade (UBS), quatro unidades de atendimento mdico ambulatorial e um centro de especialidades 5. Tambm se responsabilizou por construir a articulao funcional entre os vrios nveis de ateno, isto , um grau de coordenao e de integrao para funcionamento da rede assistencial necessrio para assegurar o cumprimento dos princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS) 6. As ideias que fundamentam o gerenciamento da microrregio so: a integralidade do cuidado, o funcionamento efetivo dos fluxos de referncia e contrarreferncia para criao de uma plataforma de ensino e pesquisa que contribua para a formao de profissionais de sade, para a educao permanente dos trabalhadores e que gere conhecimento a partir do referencial da ateno primria sade enquanto base organizadora do sistema de sade. Essa plataforma chamada de Projeto Regio Oeste. Dentre as expectativas que gestores depositam no NASF, est o aumento da resolutividade da ateno primria sade vinculado ideia da potencialidade do trabalho interdisciplinar dos profissionais dos NASF e das equipes de sade da famlia e ao melhor acesso aos servios de sade pela reorganizao da demanda e reduo da procura dos servios da ateno secundria e terciria como porta de entrada no sistema. Apesar da importncia e das expectativas que os NASF vm assumindo, h notria escassez de literatura sobre o tema. Alm disso, diante de implantao do NASF na microrregio Butant/ Jaguar, a equipe de coordenao da estratgia sade da famlia considerou imprescindvel a elaborao de uma proposta de NASF a partir de oficinas de trabalho com os profissionais da ateno primria sade, da SMS, os gestores locais, professores universitrios e ps-graduandos. Para essa construo, a ideia fundamental era que o NASF deveria atuar de forma integrada s equipes de sade da famlia, que esto na regio desde 2001, e rede de servios local. Esse manuscrito foi elaborado para descrever a construo coletiva de uma proposta de NASF para a regio oeste do Municpio de So Paulo, com o intuito de compartilhar, com a comunidade cientfica, os profissionais de sade e os gestores, experincias que possam contribuir para reflexes sobre o NASF, os desafios da interdisciplinaridade, da integralidade, as prticas ligadas ateno primria sade, e possveis repercusses na sade da populao.

Mtodo
A metodologia qualitativa 7 foi escolhida para o estudo por permitir maior aproximao junto s situaes de trabalho, possibilitando que fossem discutidas pelo coletivo que as vivenciava no seu cotidiano profissional. Entre diferentes relatos e informaes e interpretaes sobre interpretaes 8, o estudo das questes de trabalho poderia levar compreenso mais profunda da realidade em discusso e maior integrao da proposta de NASF com as necessidades percebidas pelos profissionais da ateno primria sade e pelos gestores locais. Entre as tcnicas de investigao de questes na metodologia qualitativa, optou-se por realizar oficinas de trabalho 9 por propiciar campos de intersubjetividade, definida aqui como experincia vivida simultaneamente por vrias mentes, envolvendo testemunho, reconhecimento de subjetividades e empreendimento consciente para entender uns aos outros 10. Tais oficinas, quando constitudas por pessoas dispostas a aprofundar o conhecimento de um tema, possuem grande potencial para a interao, facilitando alcanar a criao de tal campo de intersubjetividade. Alm disso, as oficinas permitem o trabalho com grupos relativamente grandes, tendo, como meta, a elaborao de um produto de autoria coletiva. Como prprio dessa abordagem de estudo, os participantes das oficinas foram escolhidos mediante critrios qualitativos 7. Foram convidados profissionais com diferentes caractersticas, funes, vivncias, formao acadmica, envolvidas no campo da ateno primria sade e motivadas pelo objetivo comum da construo do NASF. Foram eles: mdicos, enfermeiros, tcnicos de enfermagem, agentes comunitrios de sade, gerentes das unidades bsicas de sade, coordenadores da estratgia de sade da famlia, coordenador do NASF, gestores da SMS e profissionais das categorias descritas na Portaria no.154 2: fonoaudilogo, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, psiquiatra, psiclogo, nutricionista, acupunturista, pediatra, educador fsico, ginecologista, homeopata, assistente social e farmacutico. Tambm foram convidados mdicos inseridos na ateno primria sade e que realizavam matriciamento em 3 unidades bsicas de sade (clnico, pediatra e psiquiatra), alm de professores universitrios (Medicina, Fonoaudiologia, Fisioterapia e Terapia Ocupacional), residentes de Medicina de Famlia e Comunidade e aprimorandos em Sade Coletiva. As oficinas deste estudo foram planejadas com base nos temas norteadores da interdisciplinaridade e da comunicao, visando ao aprofundamento das principais questes relativas ao NASF, seus contornos estruturais e funcionais, potencia-

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lidades e limites. Para cada uma, definiu-se um moderador e um assistente para a conduo das conversas que seguiram o roteiro de perguntas abertas que buscava: (1) identificar os desafios para ampliao do cuidado na ateno primria sade; (2) discutir o papel do NASF; (3) estabelecer os princpios norteadores das suas prticas; (4) propor a constituio, aes, atribuies e funcionamento do NASF; (5) delinear relacionamento do conjunto equipes de sade da famlia e NASF com outros nveis de ateno. No incio das oficinas foi solicitado o consentimento dos participantes. Em seguida, as discusses foram gravadas, transcritas por terceiros e verificadas quanto confiabilidade. Foi solicitado parecer do Comit de tica em pesquisa da FFMFMUSP que aprovou a divulgao dos resultados da oficina via termo de cincia. A anlise interpretativa hermenutica 7,9 realizada pelas autoras deste artigo sobre o material transcrito ocorreu de acordo com os seguintes passos: leitura individual e coletiva do material transcrito, identificao e agrupamento de unidades de significado e construo de categorias de anlise temticas. Foram considerados tanto os consensos quanto os dissensos de todas as intrpretes, tantas vezes quantas fossem necessrias at produzir uma compreenso vinda do campo de conjuno das subjetividades que fizeram parte do estudo, atitude hermenutica que supe a existncia de opinies e juzos que devem ser explicitados, qualificados e processados 11. As categorias de anlise definidas e sobre as quais desenvolvemos o trabalho compreensivo foram: papel do NASF, constituio, funcionamento, relao com as equipes de sade da famlia e interdisciplinaridade.

Descrio das oficinas No primeiro dia, foram discutidas as aes das equipes de sade da famlia e ampliao do cuidado a partir de um caso de famlia. Foi solicitado ao grupo que respondesse pergunta quais seriam as necessidades de cuidado dessa famlia?, descrevendo solues possveis, papis das equipes de sade da famlia e dos profissionais (mdico, enfermeira, tcnico de enfermagem, agente comunitrio de sade). No segundo dia, os dois grupos propuseram respostas para as questes: Que princpios e diretrizes o NASF deve seguir? Qual o papel e constituio do NASF? O que o NASF conseguiria fazer e quais seriam as limitaes? Como o conjunto de equipes de sade da famlia-NASF se relacionaria com o sistema?. No terceiro dia, as propostas de NASF foram apresentadas para debate. Anlise interpretativa A anlise interpretativa das narrativas est disposta em categorias de anlise, sendo comentada a seguir. Categorias de anlise

a) Papel do NASF (i) Potencializar a ateno primria e auxiliar na reorganizao da rede de ateno secundria e terciria. A Portaria n. 2.488 3 descreve que, com a responsabilizao compartilhada pelo conjunto NASFequipes de sade da famlia, o acompanhamento dos casos ocorreria de forma interdisciplinar, e as prticas de encaminhamento seriam reavaliadas, modificando a coordenao do cuidado nas redes de ateno sade. Nesse sentido, o grupo concorda com a portaria ao destacar a necessidade de o NASF potencializar a ateno primria sade, ampliar as aes das equipes de sade da famlia, articulando as redes de ateno sade e, assim, otimizar os fluxos de referncia e contrarreferncia. O primeiro papel aumentar a resolutividade da ateno primria sade e saber determinar os recursos a serem agenciados quando os limites se apresentarem e participar na organizao dos outros nveis do sistema. ...conseguir fazer junto equipe: potencializar o grau de intervenes e construir novas aes para aumentar a resolutividade.... A gente est numa lgica que qualquer equipe multiprofissional que se implante vai se de-

Resultados e discusso
As oficinas de trabalho realizaram-se nos dias 22, 23 e 24 de abril de 2009 e contaram com a participao de 24 profissionais divididos em dois grupos. Em um dos grupos, houve rotatividade dos participantes, assim, optou-se por realizar este estudo com o grupo sem a alternncia de pessoas, respeitando as continuidades temporal e temtica propostas para as oficinas. Apresentamos, a seguir, a descrio das oficinas e a anlise interpretativa do corpo narrativo constitudo pelos vrios discursos, aqui, trabalhado na forma de categorias temticas que constituem o produto acabado a posteriori pela interpretao das autoras deste manuscrito sobre os dados produzidos nas oficinas e que formam a estrutura da proposta do NASF.

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parar com a potncia do trabalho e do territrio, mas tambm com os limites de uma rede que no responde. Eu acho que esta equipe deve estimular no territrio a funo das redes. Uma preocupao destacada pelos participantes foi que o NASF no assuma o papel dos outros nveis de ateno, apesar das filas de espera para atendimento em servios de ateno secundria. Nesse sentido, Cunha & Campos 6 afirmam que a falta de servios de sade especializados pode conduzir a um funcionamento equivocado do NASF, que assume um papel de substituio do servio que falta, na tentativa de responder demanda da populao. ...uma equipe dessas no tem condio de substituir a rede de sade.... (ii) Reestruturar a ateno sade para reduzir a medicalizao O tema medicalizao foi debatido pelos participantes da oficina. Barros 12 define medicalizao como a dependncia dos indivduos de bens de ordem mdico-assistencial, tendo, como caracterstica, a hipervalorizao dos medicamentos. Um estudo verificou uma prevalncia de consumo de medicamentos de 67,1% na rea de abrangncia de uma unidade de sade da famlia 13, e a pesquisa realizada, em 2010, pelo Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (IPEA) 14 verificou que a distribuio gratuita de medicamentos era um dos servios do SUS mais bem avaliados pela populao, e que, para melhorlo, os entrevistados sugeriam aumentar a lista de medicamentos. A expectativa do grupo foi que o NASF possa atuar como reestruturador da ateno sade, formulando aes capazes de dar respostas aos problemas apresentados, agindo no sentido de diminuir a medicalizao. Uns dos papis seriam: reestruturar a ateno sade a partir da crtica sobre o complexo mdico-industrial; definir um plano teraputico em conjunto com as equipes de sade da famlia; criar respostas individualizadas e reduzir a medicalizao.... Vosgerau et al. 13 afirmam que as prticas irracionais de utilizao de medicamentos repercutem no aumento da morbimortalidade e dos gastos com sade. Esses autores destacam que o NASF, atuando de modo integrado s equipes de sade da famlia e tendo o farmacutico, pode contribuir para o uso racional de medicamentos pela populao. Essa ideia condiz com a expectativa dos participantes da oficina, mas est em oposio cultura estabelecida.

(iii) Corresponsabilizao do cuidado Houve consenso no grupo quanto corresponsabilizao e definio de um plano teraputico conjunto tambm como forma de evitar que o NASF aumente a sobrecarga que as equipes de sade da famlia j enfrentam diante das necessidades de sade da populao (cerca de 3.500 pessoas/equipes de sade da famlia), da ineficincia das redes de ateno sade, das agendas lotadas e da cobrana da gesto por nmero de consultas. O NASF no como soluo, mas como parceiro para achar solues. O grupo chama a ateno para a necessidade de repensar a organizao do trabalho, as agendas dos profissionais, tanto no que se refere assistncia individualizada quanto para a construo do trabalho interdisciplinar que repercute diretamente na qualidade do cuidado. Voc pode desperdiar muito tempo do trabalho das pessoas. Tem que desenvolver um tipo de diviso de trabalho, com aes que so inovadoras para potencializar e integrar aes. (iv) Atuar no ensino e educao permanente Os participantes destacaram a importncia de os profissionais do NASF atuarem no ensino. Discutiu-se o tema da insero de alunos da graduao e da ps-graduao na ateno primria sade, alm da formao dos profissionais das equipes de sade da famlia e do prprio NASF. ... como transformar as unidades bsicas de sade que hoje a gente j tem voltadas ao ensino; fazer para que tenham enfermagem, medicina e tambm fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional. As atividades do NASF foram vistas como uma possibilidade de ampliao do campo de ensino de diversas especialidades mdicas, de enfermagem e de outras categorias profissionais como a terapia ocupacional, fonoaudiologia e fisioterapia. Isso est de acordo com a proposta curricular das Diretrizes Nacionais 15, que, pautadas nas necessidades do SUS, preconizam a formao de profissionais capazes de atuar na ateno primria sade, o que coloca o NASF como potencial espao de ensino e de pesquisa. Por exemplo, para o Residente de Psiquiatria... se um dos mercados de trabalho NASF, ele tem que ser treinado em NASF. ...tem que pensar assim: os componentes do NASF tm que ser tutores tambm... quer dizer, eles vo fazer assistncia, ensino e pesquisa.... Houve consenso no grupo de que o NASF tambm atue na Educao Permanente dos

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profissionais da ateno primria sade, o que corrobora a Portaria n. 154 2. Entretanto, foi colocada a necessidade de o prprio profissional do NASF ser formado em campo, j que, boa parte das vezes, ele no ter experincia em ateno primria sade. Segundo Barbosa et al. 16, h necessidade de adequao da formao s propostas do SUS e s diversas atribuies dos profissionais estabelecidas no apenas pela teorizao das caractersticas do profissional na ateno primria sade, mas tambm de acordo com as necessidades de sade da populao. Este profissional que a gente quer no NASF tem que se formar em campo. O NASF ningum aprendeu na escola. Nascimento & Oliveira 17 descrevem que, atualmente, dentre as dificuldades reconhecidas no processo de trabalho do NASF, est a formao dos profissionais, que no compatvel com as necessidades do SUS. As propostas pedaggicas so construdas distanciadas dos servios e no contemplam pontos chaves como o trabalho em equipe, o vnculo, o acolhimento, imprescindveis para o NASF. b) Constituio do NASF A Portaria n. 2.488 define que os profissionais que podem compor o NASF so: mdico acupunturista; assistente social, educador fsico, farmacutico, fisioterapeuta, fonoaudilogo, ginecologista, homeopata, nutricionista, pediatra, psiclogo, psiquiatra, terapeuta ocupacional, geriatra, clnico geral, mdico do trabalho, veterinrio, arte-educador e um sanitarista 3. Entretanto, o grupo enfrentou muita dificuldade para propor a composio do NASF e o nmero de cada profissional, sobretudo quando se tratava de inserir profissional no mdico. Nesta questo dos princpios que ajudam a gente a nortear quem compe pensar de que maneira a gente l os grupos de pessoas que esto cadastrados. As demandas.... Nesse sentido, Pires et al. 18 afirmam que necessrio conhecer a oferta e a demanda dos servios de sade locais para subsidiar a formulao de polticas pblicas. Em vez de criar demandas a partir da oferta indiscriminada e desigual de servios, esses que devem se estruturar a partir das exigncias dos usurios. Apesar de ter sido consenso no grupo que os profissionais do NASF devem atender s demandas existentes, houve dificuldade em delinear as reais necessidades da comunidade. Essa discusso sobre oferta de servios, demandas e necessidades de sade foi destacada pelos participantes da oficina.

A universalizao dada pela oferta de servios e no necessariamente para a leitura que a gente constri de quem mora na regio. O NASF tem que compor com aquilo que j demanda dos servios e aquilo que na universalizao da ateno no pode ser ainda cuidado. Para Schraiber & Mendes-Gonalves 19, o conceito de necessidade de sade eleito pelos servios tem sido o operacional, associado ao consumo de um servio, geralmente a consulta mdica. Para Sucupira & Ferrer 20, as demandas especficas so determinadas pela proposta de atendimento dos servios de sade. Na oficina, as falas que se referem composio do NASF tambm esto relacionadas s vivncias dos participantes com o matriciamento que acontece na regio oeste. Assim, para os profissionais mdicos do NASF, o grupo definiu uma proporo de UBS por profissional e a carga horria. Para outras categorias profissionais, o grupo evidenciou dissenso. ...em relao aos especialistas mdicos ter-seia 1 psiquiatra, 1 clnico, 1 pediatra e 1 ginecoobstetra para cada 3 unidades, com a carga de 20 horas semanais. ...A gente ainda no falou de alguns profissionais, como a assistente social... Algum chuta um nmero?. Para coordenar as equipes do NASF, haveria um gerente com experincia em gesto e ateno primria sade. A seleo dos profissionais do NASF tambm foi pontuada, principalmente no sentido de definir como selecionar, que qualificaes os profissionais deveriam apresentar, incluindo a compreenso dos princpios da ateno primria sade. H dificuldade de se pensar a seleo dessas pessoas. Como selecionar e pactuar o papel dos profissionais que vo chegar; pensar em quem ele , no s qual tipo de profissional. c) Funcionamento do NASF O grupo debateu a necessidade de uma definio inicial do processo de trabalho a partir das necessidades do territrio e articulado s atividades das equipes de sade da famlia. Entretanto, foi consenso que o formato no seja engessado para que, de acordo com a sua realidade e demanda, o NASF possa ter autonomia de articular com as equipes de sade da famlia, e identificar as prioridades e a maneira de atuao. Tem que estar prova todo o tempo porque ningum tem resposta pra isso. Organizar um dispositivo que d respostas s demandas descentralizadas, individualizadas. Ento como dimensionar?.

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A SMS de So Paulo 21 prope que o NASF atue realizando as seguintes atividades: atendimentos especficos (5% a 30% da carga horria mensal), aes compartilhadas (35% a 80%) e de aes intersetoriais (5% a 10%). Nesse sentido, o grupo destaca que as atividades do NASF devem incluir: reunies com as equipes de sade da famlia e da UBS, matriciamento, visitas domiciliares, atendimento compartilhado. Houve discusso quanto assistncia individual. O grupo ressaltou a potencialidade das reunies para discusso dos casos e o planejamento das aes. As reunies so um frum legtimo para as discusses. Os profissionais tm que entrar nesses fruns e participar, para discutir entre si as aes conjuntas e construir. Eles tm de participar das reunies das unidades, em que se discutem principalmente os fluxos de trabalho. Traa principalmente a filosofia. Para Cunha & Campos 6, o apoio matricial uma ferramenta tecnolgica que oferece retaguarda assistencial e suporte tcnico-pedaggico s equipes de referncia e promove o compartilhamento dos saberes, ampliando a resoluo dos problemas. O apoio matricial se prope a alterar a lgica de encaminhamentos indiscriminados para uma lgica de corresponsabilizao territorial 22, buscando maior resolutividade para assegurar, de forma dinmica e interativa, retaguarda especializada s equipes. O modelo de matriciamento que ocorre na microrregio Butant/Jaguar de carter tcnico-pedaggico, feito por profissionais mdicos com experincia profissional de vrios anos na ateno primria sade junto s equipes de sade da famlia e aos residentes de Medicina de Famlia e Comunidade. A discusso no grupo aconteceu diante desse contexto. O nutricionista, por exemplo, uma das reas com maior nitidez de como vai acontecer o matriciamento. ...no pode ter s matriciamento, porque chega uma hora que voc esgota todas as possibilidades... tem que ter o atendimento tambm. Com relao a consulta individual enquanto ao do NASF, o grupo manifestou preocupao com o risco de que essa atividade assuma o papel da ateno secundria, embora o grupo reconhea que esse recurso possa ser indispensvel para aumentar a compreenso do caso e potencializar a resolutividade. Tem que assumir junto o rojo dessa demanda. Ele [NASF] entra nas situaes em que o secundrio seria necessrio. No acho! Se no a gente volta no risco dele virar uma tentativa de secundrio.

Nascimento & Oliveira 17 (p. 94) postulam que o NASF tem como principal desafio alterar a cultura organizacional no SUS, ...que prioriza a quantidade em detrimento da qualidade, o referenciamento em detrimento da resolutividade e a avaliao de impacto e de indicadores de sade por aes meramente quantitativas, em detrimento das qualitativas.... Para esses autores, o NASF, tendo como base a clnica ampliada, visa melhorar a qualidade do servio ofertado e no apenas suprir a demanda assistencial no aspecto numrico. O funcionamento do NASF tem, como desafio, a articulao das suas atividades dentro da agenda das equipes de sade da famlia, considerando as metas assistenciais e o processo de trabalho j estabelecido. Houve dissenso no grupo em relao possibilidade de o usurio ter acesso direto ao NASF sem passar pela equipe de sade da famlia. Alguns participantes defenderam que os indivduos devem ser direcionados para consulta individual ou compartilhada apenas aps a discusso do caso com a equipe de sade da famlia. Outros afirmaram que deveria existir uma possibilidade de agendamento direto com o profissional do NASF via grupos de promoo da sade ou pelo acolhimento. Sem dvida a porta de entrada vai ser sempre mais a equipe de sade da famlia.... ...mas acho que algumas outras portas tm que estar espalhadas (...) alguns grupos devem ser de acesso livre ao NASF. d) Relao com Estratgia Sade da Famlia e interdisciplinaridade A discusso no grupo sobre a relao entre os profissionais da equipes de sade da famlia e do NASF foi extensa. Ao mesmo tempo em que seria necessrio privilegiar o ncleo dos saberes como portador de conhecimentos especficos, ressaltou-se a importncia de evitar a hierarquizao, o especialismo e a fragmentao, buscando uma relao dialgica e interdisciplinar. Fazer com que no seja uma relao verticalizada, a do NASF com os profissionais da UBS. ...levantar o conhecimento especfico de cada um, mas no segmentando a ateno pessoa.... ...medo de segmentar o cuidado com a chegada do NASF.... Mendes et al. 23 (p. 31) descrevem a interdisciplinaridade como a interao dinmica entre os saberes e como ponto auxiliar do processo de trabalho e a efetividade do cuidado, na medida em que diferentes conceitos podem interagir. O grupo concorda que, na fase inicial do NASF, deve ocorrer a soma de conhecimentos isolados, j que os profissionais no tm ainda

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experincia sobre essa realidade, assim, a relao ser multidisciplinar. A expectativa que, com o passar do tempo, havendo uma crescente apropriao dos casos, das caractersticas do territrio e integrao com as equipes de sade da famlia, ser possvel a construo de novos saberes que transitaro pelas diversas especialidades de maneira dinmica, indo em direo transdisciplinaridade. ...como alcanar a transdisciplinaridade?... uma vez que isso no est dado a priori, ser processo de construo.... Para o xito da interdisciplinaridade, devem existir um objetivo comum e a disponibilidade ao dilogo 6. Essa troca de conhecimentos dialgica fundamental para as prticas de sade, e bastante evidente na ateno primria sade, na qual ningum detentor de todo o saber necessrio. Segundo Morin 24 (p. 138), o problema da complexidade no o da completude, mas o da incompletude do conhecimento. O grupo explicita claramente a preocupao de como a interdisciplinaridade acontecer na prtica e como a interao se estabelecer entre esses vrios profissionais com os seus diferentes saberes. Nesse sentido, Campos & Dominitti 25 afirmam que a equipe de referncia deve considerar a complexidade da ateno primria sade e a interdependncia entre os profissionais, principalmente. Desse modo, a coordenao de uma equipe de referncia deve estar direcionada a criar a condio necessria para haver integrao entre os profissionais para que busquem projetos comuns. Enxergar as diferenas existentes entre os profissionais, tentando aproveit-las para resoluo dos problemas, para a construo dos projetos teraputicos e das intervenes.

Consideraes finais
A ESF responsvel pelo cuidado de aproximadamente 101 milhes de pessoas. Desde a sua criao em 1994, lida com as limitaes de um sistema de sade que, muitas vezes, fornece respostas aqum das necessidades de sade da populao. nesse contexto que o NASF foi criado, em 2008, pelo Ministrio da Sade, visando apoiar as aes das equipes de sade da famlia e contribuir para ampliar a resolutividade da ateno primria sade, buscando a integralidade do cuidado, tendo, como lcus principal de desenvolvimento, as aes da ateno primria sade e das equipes de sade da famlia. A poltica de educao permanente do Ministrio da Sade 26 (p. 22) postula que trabalhadores e gestores participem das discusses sobre as

necessidades sociais concretas no trabalho, desde diagnstico de situao e demandas, inclusive as educacionais, at a construo coletiva de propostas para gesto e organizao dos processos de trabalho. Essa poltica contribuiu para que a equipe de coordenao das equipes de sade da famlia da microrregio Butant/Jaguar propusesse a realizao das oficinas. Alm disso, foram fatores que estimularam a realizao das oficinas o fato de haver pouca experincia com o NASF no contexto nacional e, principalmente, a necessidade prtica de implant-lo na regio oeste do Municpio de So Paulo. A realizao das oficinas partiu do pressuposto de que o trabalho na rea da sade no pode ser um simples executar tarefas, mas um constante pensar sobre o trabalho capaz de criar estratgias que recuperam significados tanto para os usurios quanto para os profissionais. No pensar coletivo, so definidos ns crticos ou pontos chaves; conhecimento e compreenso relativos aos mesmos so buscados; levantam-se hipteses de soluo e desenham-se planos de ao que podem ser aplicados realidade. Definem-se necessidades e respostas, e gesto participativa e humanizao so feitas 27. Os achados das oficinas realizadas neste estudo evidenciaram a expectativa de que o NASF seja um dispositivo inovador que possa potencializar as aes das equipes de sade da famlia e confrontar os desafios a serem enfrentados, como: a corresponsabilidade pelo cuidado, a interdisciplinaridade sem descaracterizar as especificidades, a articulao funcional entre os diversos nveis de ateno, em especial com o nvel secundrio, a garantia de espaos nas agendas das equipes de sade da famlia e do NASF para discusso de casos, a elaborao do plano de cuidados e aes compartilhadas e o papel do NASF como formador de recursos humanos. O NASF foi identificado pelos participantes da oficina como um dispositivo fundamental para potencializar a integralidade do cuidado, a resolutividade da ateno primria sade e tambm do SUS, intervindo na cultura dos encaminhamentos desnecessrios, promovendo a discusso da formao dos profissionais de sade. O NASF tambm contribuiria para evidenciar os ns crticos do sistema de sade. Para tanto, h necessidade de estar integrado s equipes de sade da famlia, com interao dos ncleos de saberes de maneira dinmica e para garantir a construo do plano de cuidado sem fragmentao. Um ponto importante ressaltado pelos participantes da oficina foi que o NASF venha contribuir para a discusso junto aos gestores sobre os indicadores de sade, fundamentalmente indicadores que evidenciem a qualidade do cuidado

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prestado populao, e para gerar uma reflexo sobre a ineficcia da manuteno da cultura organizacional no SUS de valorizao de indicadores estabelecidos por metas meramente quantitativas ligadas ao nmero de atendimentos, que no refletem o impacto das aes desenvolvidas e so insuficientes para avaliar a qualidade do cuidado. Os indicadores de sade vinculados qualidade do cuidado devem evidenciar a garantia do acesso, a resolutividade e, principalmente, a integralidade. Discutir esses indicadores um desafio a ser enfrentado pelos gestores e pelos

profissionais de sade. A mensurao dos resultados obtidos pelas aes de sade e a verificao do cumprimento dos objetivos propostos pelo sistema so uma tarefa a ser aprimorada. Diante do carter inovador, dos desafios estabelecidos pela realidade da sade no pas e das expectativas relacionados aos NASF, tornase imprescindvel a realizao de pesquisas que abordem esse tema e contribuam para ampliar as discusses sobre a concepo, o funcionamento e a avaliao do impacto das aes do NASF na qualidade do cuidado.

Resumo
Os Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF) foram criados para ampliar a resolutividade da ateno primria. A iminncia da implantao na regio oeste do Municpio de So Paulo, Brasil, motivou a realizao de oficinas para elaborar uma proposta de NASF por profissionais da ateno primria sade. Utilizamos a anlise hermenutica para estudar o material transcrito. As categorias temticas foram: papel, constituio, funcionamento, relao com a equipes de sade da famlia e interdisciplinaridade. A expectativa dos participantes foi de que o NASF seja um dispositivo potencializador da integralidade do cuidado, intervindo na cultura dos encaminhamentos desnecessrios e na articulao com os outros nveis de ateno; alm de contribuir para a discusso da formao dos profissionais e de estimular a reflexo junto aos gestores sobre indicadores de sade vinculados exclusivamente ao nmero de atendimentos, que no refletem o impacto das aes desenvolvidas nem a qualidade do cuidado oferecido populao adscrita. Ateno Primria Sade; Gesto em Sade; Pessoal de Sade; Programa Sade da Famlia; Pesquisa Qualitativa

Colaboradores
A. T. C. Silva contribuiu na concepo, desenho do estudo, coleta dos dados, levantamento bibliogrfico, anlise e interpretao dos dados, escrita e reviso do texto. M. E. Aguiar colaborou na concepo, levantamento bibliogrfico, coleta dos dados, anlise e interpretao dos dados e escrita e reviso do manuscrito. K. Winck participou no levantamento bibliogrfico, coleta de dados, anlise e interpretao dos dados, incluindo escrita e reviso do manuscrito. K. G. W. Rodrigues e M. E. Sato contriburam no levantamento bibliogrfico, anlise e interpretao dos dados e reviso do texto. S. J. F. E. Grisi participou na anlise dos dados e reviso do artigo. A. Brentani colaborou na concepo, anlise e interpretao dos dados e reviso do artigo. I. C. Rios contribuiu na concepo, anlise e interpretao dos dados, metodologia e reviso do artigo.

Agradecimentos
A todos aqueles que participaram das oficinas: aos profissionais da Estratgia Sade da Famlia da regio oeste do Municpio de So Paulo, da Secretaria Municipal de Sade, aos professores da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, em especial do Departamento de Fonoaudiologia, Fisioterapia e Terapia Ocupacional, e aos matriciadores Lygia Maria de Frana Pereira, Rodrigo Diaz Olmos, Sandra Callioli Zuccolotto e Wagner Ranna, aos residentes de Medicina de Famlia e Comunidade e aos aprimorandos em Sade Coletiva. Mariana Maleronka Ferron pela contribuio na coleta dos dados, anlise e interpretao dos dados. Agradecemos em especial aos Professores Ricardo Rodrigues Teixeira e Jos Ricardo de Carvalho Mesquita Ayres pelas valiosas discusses sobre comunicao em sade e interdisciplinaridade, temas fundamentais e norteadores das oficinas.

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 28(11):2076-2084, nov, 2012

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Silva ATC et al.

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