ARTIGO

Classificao Internacional de Prticas de Enfermagem em Sade Coletiva - CIPESC

INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF NURSING PRACTICES IN COLLECTIVE HEALTH CIPESC CLASIFICACIN DE LAS PRCTICAS DE ENFERMERA EN SALUD COLECTIVA - CIPESC Marcia Regina Cubas1, Emiko Yoshikawa Egry2

DE REVISO

RESUMO O projeto da Classificao Internacional da Prtica de Enfermagem em Sade Coletiva CIPESC foi a contribuio brasileira para incorporar a noo do coletivo na Classificao Internacional da Prtica de Enfermagem CIPE. O artigo tem como objetivo analisar a produo bibliogrfica acerca das classificaes de enfermagem, disponveis na base de dados da biblioteca virtual em sade, a partir de 1990. Trata-se de uma pesquisa bibliogrfica sobre os sistemas classificatrios das prticas de enfermagem, e que faz parte de uma pesquisa que pretende identificar a face coletiva do instrumento CIPESC na rede municipal de sade de Curitiba-PR. Constatou-se que, referente aos sistemas classificatrios em geral, a maioria dos textos acessados baseia-se no modelo clnico-individual e os que enfatizam o modelo epidemiolgico e social ainda minoria. Alm disso, a maioria dos estudos, com enfoque no coletivo, divulgada pelas publicaes da Associao Brasileira de Enfermagem, tornando-a hegemnica na disseminao dos conhecimentos acerca do tema, em sua face coletiva. DESCRITORES Classificao. Enfermagem em sade pblica. Enfermagem em sade comunitria. Diagnstico de enfermagem. Pesquisa em enfermagem.

ABSTRACT The project International Classification of the Nursing Practices in Collective Health CIPESC was the Brazilian contribution for the incorporation of the notion of collectiveness in the International Classification of Nursing Practice ICNP. This article aims at analyzing the bibliographical production concerning nursing classifications available in the virtual library in health database since 1990. This is a bibliographical survey of nursing practice classification systems and is part of a larger research that intends to identify the collective face of the CIPESC instrument in the municipal health network of the city of Curitiba, in the State of Paran. The result shows that the majority of the texts are based on the clinical-individual model, and those that emphasize the social-epidemiologic model are still a minority. In addition, most studies focused on the collective were disseminated through the publications of the Brazilian Nursing Association, which has the hegemony in the diffusion of the knowledge about the collective face of classification systems. KEY WORDS Classification. Public health nursing. Community health nursing. Nursing diagnosis. Nursing research.

RESUMEN El proyecto de Clasificacin Internacional de la Prctica de Enfermera en Salud Colectiva CIPESC fue la contribucin brasilea para incorporar la nocin del colectivo en la Clasificacin Internacional de la Prctica de Enfermera CIPE . El artculo tiene como objetivo analizar la produccin bibliogrfica acerca de las clasificaciones de enfermera en bases de informaciones disponibles en la biblioteca virtual en salud desde 1990. Se trata de una investigacin bibliogrfica acerca de los sistemas clasificatorios y es parte de un proyecto que pretende identificar la faz colectiva del instrumento CIPESC utilizado en la red municipal de salud de Curitiba, capital del estado de Paran. La mayora de los artculos referentes a los sistemas clasificatorios en general, son los que se asientan en el modelo clnico-individual, sendo una minora los que se asientan en el modelo epidemiolgico social. An, la mayora de los estudios, con enfoque en el colectivo estn siendo divulgados por las publicaciones de la Asociacin Brasilea de Enfermera, volvindola hegemnica en la diseminacin de los conocimientos a cerca del tema, en su faz colectiva. DESCRIPTORES Clasificacin. Enfermera en salud pblica. Enfermera en salud comunitaria. Diagnstico de enfermera. Investigacin en enfermera.

Enfermeira. Mestre em Sade Pblica. Doutoranda em Enfermagem da Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo (EEUSP). Professora Assistente da Pontifcia Universidade Catlica do Paran. Curitiba, PR, Brasil. m.cubas@pucpr.br 2 Enfermeira. Professora Titular do Departamento de Enfermagem em Sade Coletiva, Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo (EEUSP). So Paulo, SP, Brasil. emiyegry@usp.br
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Recebido: 30/05/2006 Classificao Internacional de Prticas Aprovado: 02/01/2007 de Enfermagem em Sade Coletiva - CIPESC
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INTRODUO Diante da constatao de que os sistemas de classificao de enfermagem utilizados mundialmente evidenciavam um direcionamento rea hospitalar, o Conselho Internacional de Enfermeiros CIE, decidiu orientar um projeto internacional voltado para a extra-internao. A Associao Brasileira de Enfermagem ABEn assumiu o compromisso de desenvolver o projeto no Pas e, em 1996, promoveu a primeira oficina de trabalho que deu origem ao projeto Classificao Internacional de Prticas de Enfermagem em Sade Coletiva - CIPESC, contribuio brasileira Classificao Internacional de Prticas de Enfermagem -CIPE(1). O referido projeto ancorava-se nos princpios do SUS Sistema nico de Sade e seus propsitos centrais eram:
Estabelecer mecanismos de cooperao para a classificao da prtica de enfermagem em sade coletiva no Pas; Revistar as prticas de enfermagem em sade coletiva no Pas, contextualizadas no processo de produo em sade, diante da implantao do Sistema nico de Sade; Construir um sistema de informao das prticas de enfermagem em sade coletiva que permitam a sua classificao, troca de experincias e interlocuo nos nveis nacional e internacional(1).

de um campo especfico para o registro da Enfermagem no pronturio eletrnico nico do paciente; c) estabelecimento de parcerias com instituies de ensino para capacitao da fora de trabalho; e d) consulta de Enfermagem integrada s programaes locais(4). Neste mesmo ano, impulsionado pela necessidade de adensar os conhecimentos acerca dos marcos tericos das prticas de enfermagem, ocorreu um movimento de reviso das prticas institudas, antecedendo a sua incluso no pronturio eletrnico. Esta reviso realizada luz de novos paradigmas, possibilitou a implantao da CIPE/CIPESC no sistema informatizado da Secretaria Municipal da Sade de Curitiba SMS(5). Nos ltimos trs anos, uma equipe de trabalho constituda de um grupo condutor com seis enfermeiros, um grande grupo de trabalho com cerca de cinqenta enfermeiros e a assessoria da ABEn nacional, dedicou-se ao estudo e implantao dos elementos da prtica de enfermagem no pronturio eletrnico da SMS de Curitiba, Paran. Em junho de 2004 foi oficializada a implantao municipal da CIPESC iniciando-se na rea da Sade da Mulher, em 2005 incorporou a de Sade da Criana e, em 2006, aps um movimento contnuo de avaliao, implementar a nomenclatura com entrada pelas Necessidades Humanas Bsicas(6). neste cenrio de implementao que surgem as questes desta reviso: como est o estado da arte do conhecimento acerca da classificao das prticas de enfermagem em sade coletiva? H experincias no Brasil que tenham desdobrado o projeto CIPESC? Do ponto de vista do materialismo histrico e dialtico, os sistemas de classificao podem ser vistos como meios ou instrumentos do processo de trabalho de enfermeiro. Nesta perspectiva, os meios so distinguidos em: a) meios de sentido estrito que so os que servem de intermedirio entre o trabalhador e o objeto e b) meios de sentido amplo que agregam todas as condies que so indispensveis realizao do processo de transformao. Sendo o primeiro o mais significativo, pois revela o tipo de trabalho a ser realizado, conseqentemente o tipo de relao entre o trabalhador e os meios de produo(7). CIPESC pode ser pensada enquanto instrumento do processo de trabalho assistencial do enfermeiro, mas no s. Ela possibilita visibilizar as estruturas maiores que organizam o trabalho da enfermagem, ao mesmo tempo, podem se tornar um poderoso instrumento potencializador da avaliao processual dos resultados, benefcios e impactos da ao da enfermagem. No sendo um mero sistema inflexvel no qual a realidade precisa se amoldar teoria classificatria, ela permite a captura dos padres diferenciados de prticas de enfermagem, que no nosso Pas se encontram multifacetadas e realizados por multiagentes. Assim pensado, a CIPESC um potente instrumento de trabalho do enfermeiro em sade coletiva, tanto do ponto de vista assistencial, quanto de gerncia e de investigao.
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O referencial terico-metodolgico do projeto explicitava a necessidade do repensar crtico acerca do processo de trabalho da enfermagem brasileira em seus elementos constitutivos: objeto, finalidade e instrumentos/ meios, articulados dialeticamente. Articulao esta que se realiza
mergulhada no saber-ideolgico que rege o processo de trabalho, ou seja, teleologicamente posto pelas polticas que regulam a produo em sade de dada poca e de dada sociedade(2).

Sendo assim, a Classificao das Prticas de Enfermagem entendida como uma totalidade-parte do trabalho da enfermagem e deve tambm ser aproximada, em sua concepo terico-conceitual, pela totalidade-parte do processo de produo em sade em suas diferentes dimenses(2). Em 1998, j havia um resultado do projeto CIPESC a ser compartilhado e que permitiu novas leituras e anlises, propiciando ento, a gerao do CIPESC - ABEn fase 2(3) com o intuito de dar continuidade e contribuir para a efetiva aplicao dos resultados da primeira fase. Em face desta possibilidade, em 2001, a ABEn Seo Paran apresentou uma tese na VI Conferncia Municipal de Sade (2001) de Curitiba-PR, aprovada na sua integralidade, propondo a construo da Rede de Ateno Contnua de Enfermagem no Sistema Integrado de Servios de Sade com estratgias voltadas para: a) incluso de todas as atividades desempenhadas pelo profissional Enfermeiro no relatrio de produtividade; b) criao

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Trata-se neste artigo de conhecer e analisar a produo cientfica acerca das classificaes de enfermagem, em especial a produo referenciada a CIPESC em bases de dados disponveis na Biblioteca Virtual em Sade. MTODO Utilizou-se pesquisa bibliogrfica nas bases de dados disponveis na Biblioteca Virtual em Sade, realizada em 2005 e estabeleceu-se o recorte de tempo das publicaes de 1990 a 2005, por ser o perodo em que surgiram as publicaes acerca dos sistemas classificatrios das prticas de enfermagem em sade coletiva. O mtodo foi levantamento e reviso das literaturas especializadas mais importantes publicadas a respeito do tema(8), que foram organizadas de acordo com o tipo de sistema classificatrio estudado, a face do objeto da assistncia (individual ou coletivo) e o cenrio de aplicao (intra ou extrainternao). Foram utilizados os seguintes descritores: Sistematizao and sade pblica; Sistematizao and

classificao and enfermagem; Sistematizao or classificao and enfermagem; CIPESC; Diagnstico and enfermagem. Aps busca inicial, o material foi organizado de forma a excluir textos que no se referiam enfermagem. Ao acessar os textos nas bases de dados, tambm foram excludos os que se repetiam em diferentes descritores e nos distintos bancos. Em relao aos descritores: sistematizao or classificao and enfermagem e diagnstico and enfermagem verificou-se que as Bases de Dados da Enfermagem - BDENF continham todas as referncias encontradas nas bases Lilacs, Adolec e Medline e, para no haver repeties sero citadas apenas na coluna do BDENF. RESULTADOS E DISCUSSES A busca dos artigos nas bases de dados atravs dos descritores selecionados resultou em 179 textos divulgados, sendo que a maioria encontrava-se alojado no BDENF e dentro do descritor sistematizao or classificao and enfermagem, conforme pode-se verificar na Tabela 1.

Tabela 1 - Distribuio dos artigos referentes classificao em enfermagem constantes nas bases de dados, de acordo com os descritores, Biblioteca Regional de Medicina (BIREME) -So Paulo - 2005
Base de dados Descritores Sistematizao and sade pblica Sistematizao and classificao and enfermagem Sistematizao or classificao and enfermagem Cipesc Diagnstico and enfermagem Total geral Lilacs -27 -5 -32 Medline -22 -5 -27 Adolec -2 ---2 BDENF -7 73 -36 116 OPAS -1 -1 -2 Total -59 73 11 36 179

A combinao de descritores sistematizao e sade pblica no foi encontrada nas bases consultadas, todas as demais combinaes de descritores apareceram em pelo menos uma das bases. A Figura 1 apresenta a distribuio percentual das publicaes conforme o tipo de pesquisa, que foi feita segundo a classificao indicada no peridico em que foi
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publicado. Alm disso, os artigos resultantes de dissertaes ou teses foram classificados parte das outras pesquisas que no eram oriundas de trabalhos de ps-graduao. Ressalta-se que as produes cientficas tipificadas como pesquisa, quer seja derivada ou no de teses ou dissertaes, representaram a maioria (63,15%) dos estudos encontrados nas bases de dados.
33,33 29,82

30 25 20 15 10 5 0 levantamento bibliogrfico relato de experincia artigo de reflexo pesquisa pesquisa decorrente de dissertao ou tese 7,02 14,04 15,79

Figura 1 - Distribuio das publicaes referentes classificao em enfermagem encontradas na Bireme, segundo o tipo de pesquisa, Biblioteca Regional de Medicina (BIREME) So Paulo -2005
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Estudos sobre a sistematizao dos cuidados de enfermagem nas diferentes fases do ciclo de vida do indivduo somados aos relativos sistematizao dos cuidados de enfermagem a grupo de indivduos portadores de doenas crnico-degenerativas representaram 25% dos objetos de estudo. A CIPESC foi objeto de estudo em menos de 10% das publicaes encontradas. Os estudos que realizam validaes de diagnsticos e de termos representaram 13,84% das pesquisas que se relacionavam diretamente a sistemas classificatrios NANDA e CIPE /CIPESC. A anlise das fontes referenciadas na busca sobre sistematizao e classificao e enfermagem, permitiu verificar o reflexo do modelo hegemnico assistencial: a maioria estava relacionada rea hospitalar e com a insero da tecnologia, ou seja, estudos que se dizem respeito ao uso de ferramentas computacionais. A classificao NANDA - North American Nursing Diagnosis Association, apareceu em grande parte dos trabalhos, inclusive nas teses, bem como sua relao com CID-10 Classificao Internacional das Doenas. A CIPESC aparece apenas em trs: uma tese usando o material produzido pelo primeiro projeto da ABEn recortada no tema processo de trabalho gerencial e dois artigos que discutem a adaptao transcultural da CIPE e CIPESC, estas mesmas publicaes esto tambm disponibilizadas na busca do descritor cipesc. Uma das publicaes que pesquisou a percepo dos enfermeiros hospitalares quanto necessidade de registro da enfermagem, revelou um conhecimento incipiente sobre os sistemas de informao, bem como o pouco desejo de utilizar um sistema de classificao em todas as fases do processo de enfermagem(9). Essa pequena importncia dada ao assunto, poder perpetuar as dificuldades na construo do saber da enfermagem, devido s inconsistncias conceituais, termos vagos e ambguos na denominao das aes e dos fenmenos que envolvem a profisso(10). Um resumo publicado no Reino Unido chamou a ateno pelo fato do autor apontar para a importncia da incluso, nos sistemas classificatrios, de termos que contenham a cultura prpria das enfermeiras britnicas(11), concluindo que uma boa classificao internacional dever prever as diferentes inseres do cuidado nas distintas sociedades. Nos setenta e trs resultados encontrados sob os descritores sistematizao ou classificao e enfermagem foram realados quarenta e dois textos que versavam sobre o atendimento do enfermeiro na sade coletiva ou classificaes de diagnstico e dentre eles no houve nenhum referente CIPESC e trs estudos utilizaram a taxonomia NANDA. O que se observou que a assistncia de enfermagem est direcionada, mesmo na sade coletiva, sistematizao do atendimento individual, voltada ateno a grupos prioritrios com o enfoque de risco biolgico: hipertensos, diabticos, crianas em cre-

ches, entre outros. Confirma isto o estudo sobre a pesquisa nacional da CIPESC, quando mesmo em se tratando de objetos grupais ou coletivos, estes se encontram submetidos a recortes cronolgicos, por patologias ou lugares nos quais se do a assistncia, a exemplo de creches, escolas, entre outros(4). Nas referncias sobre a cipesc observou-se que o produto do trabalho da ABEn ainda no alcanou a plenitude de suas possibilidades. As referncias tm como base o material produzido pelo grupo de pesquisadores do projeto CIPESC de 1996 a 2000, disponveis na Srie Didtica: Enfermagem no SUS (www.abennacional.org.br) e em artigos que se referem a estes trabalhos, ou seja, h muito a ser pesquisado e escrito sobre a experincia. As publicaes da Srie Didtica no constam na sua totalidade neste descritor, sendo parte delas acessadas nos outros descritores. Ressalte-se que, apenas um dentre os dezesseis cenrios estudados pelo primeiro projeto CIPESC o de Porto Alegre(12) - encontra-se publicado em peridico indexado, tornando os demais invisveis s buscas atravs do descritor cipesc. Se os pesquisadores no buscarem diretamente na base de publicaes da Associao Brasileira de Enfermagem, a imensa produo da pesquisa CIPESC realizada pela ABEn permanecer escondida, pois elas no se encontram nas bases correntes de dados. Torna-se importante, pois, repensar nestas formas de disseminao das produes cientficas. Por fim a busca de informaes em bases dos dados atravs dos descritores diagnstico e enfermagem resultou na seleo de 36 referncias. A autora de um dos textos escolhidos compreendia a taxonomia de diagnstico e prescrio como instrumentos de trabalho do enfermeiro e conseqentemente com possibilidade de maior definio do objeto de trabalho da enfermagem(13), um outro texto estudou a relao entre o diagnstico e os elementos do processo de trabalho do enfermeiro(14), porm ambos direcionados a rea hospitalar e ao atendimento clnico e individualizado. Novamente no houve citao da CIPESC, tendo sido a taxonomia NANDA a preponderante em todas as publicaes. Nesta busca, dois estudos contriburam para o resgate histrico dos sistemas de classificao: um deles, demonstrou a evoluo do movimento das definies que pretendem explicar o diagnstico de enfermagem(15), e o segundo, que apresentou os diagnsticos como um desafio para os anos 1990(16). Os resultados apresentados nas das publicaes, ao menos em parte delas, buscam orientar linhas de condutas sistematizadas para o cuidado de enfermagem, vinculadas ao uso de algum tipo de sistema de classificao. Observa-se que em cerca de 25% das divulgaes, os autores apontam para a importncia de sistemas de classificao como subsdio ao cuidado de enfermagem, assim como para a importncia da sistematizao da assistncia ligada ao modelo assistencial.
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CONSIDERAES FINAIS A busca de informaes nas bases de dados pode parecer uma tarefa solitria. No entanto, as sucessivas aproximaes ao objeto recortado e as leituras decorrentes desta busca ajudam a inserir o pesquisador num mundo de questionamentos acerca deste mesmo objeto. Neste ponto tarefa coletiva, descobrem-se lacunas, consistncias e inconsistncias na literatura(7) e desvela-se possibilidades de intervenes na prtica. Em relao ao objeto recortado, ou seja a CIPESC, como instrumento do processo de trabalho do enfermeiro em sade coletiva muito se tem a descobrir e pesquisar. Os artigos encontrados esto voltados mais ao modelo hegemnico clnico-individual, sendo que a face coletiva ainda pouco estudada, principalmente no mbito dos sistemas classificatrios. Para impacto no coletivo, entretanto, faz-se necessria a mudana de paradigmas, buscando a interpretao do processo sade-doena articulado com os seus determinantes e com as necessidades sociais, indo alm do modelo voltado para as necessidades humanas bsicas e intervenes sobre os valores vitais, biolgicos e psicolgicos, resultando numa forma de assistir cada vez mais totalizadora(17). Os resultados apontam para a grande contribuio da ABEn na divulgao dos conhecimentos acerca da classiREFERNCIAS
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ficao das prticas de enfermagem no mbito da sade coletiva, tendo sido o mais importante veculo disseminador da produo acerca do tema. Entretanto, isto no se expressa nas bases de dados mais amplos, ou seja, os leitores e pesquisadores que no conhecem a contribuio especfica da ABEn no Projeto CIPESC e no conhecem o site da Associao, dificilmente conseguiro ter idia da totalidade desta importante produo. No intuito de buscar no deixar hiato entre o conhecimento necessrio para interveno e o conhecimento que se possui... (18), certamente h que mostrar a produo da ABEn no conjunto, composta por oito publicaes disponibilizadas no site www.abennacional.org.br. Alm disso, h outros relatos importantes, tais como as teses e dissertaes produzidas na Escola de Enfermagem da USP e na Universidade Federal do Paran decorrentes dos estudos da CIPESC que ainda no so encontrados em bases de dados. Mais recentemente, uma experincia nacional que visa sistematizar as prticas da enfermagem no mbito da extra-internao foi retratada no artigo Avaliao da implantao do CIPESC em Curitiba(19) em que autoras referem os sistemas de classificao das prticas como projetos emancipatrios da profisso, pois possibilitam visibilizar as prticas da enfermagem, refletir sobre o cotidiano do cuidado, quer na face individual, quer na do coletivo.

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