Protocolo Clinico Cirurgia Cardiovascular

Protocolo Clnico do Servio de cirurgia cardiovascular HU - UFMS
Prof. Dr Jos Carlos Dorsa Vieira Pontes Servio de Cirurgia Cardiovascular HU UFMS
Campo Grande MS 2012
Contedo
Pr-operatrio Cirurgia Cardaca......................................................................................................... 5 Cuidados profilticos contra infeces ................................................................................................ 7 Ps-operatrio Cirurgia Cardaca Rotinas Bsicas ........................................................................... 8 Prescrio Bsica POI ....................................................................................................................... 10 Plano de Cuidados ............................................................................................................................. 10 Exames solicitados no Ps operatrio: ........................................................................................... 12 Ventilao mecnica na chegada UCO ........................................................................................... 12 Desmame da ventilao mecnica ..................................................................................................... 13 Hidratao:......................................................................................................................................... 14 Eletrlitos: ......................................................................................................................................... 15 Analgesia ........................................................................................................................................... 16 Retirada de drenos, cateteres e fio de marca-passo provisrio .......................................................... 17 Complicaes cardiovasculares ......................................................................................................... 18 Drogas Vasoativas ............................................................................................................................. 20 Dopamina: ............................................................................................................................. 21 Dobutamina: .......................................................................................................................... 22 Noradrenalina: ....................................................................................................................... 23 Amrinona: .............................................................................................................................. 23 Milrinona: .............................................................................................................................. 24 Adrenalina: ............................................................................................................................ 24 Nitroprussiato de Sdio: ........................................................................................................ 25 Monitorizao hemodinmica ........................................................................................................... 27 Presso arterial sistmica ....................................................................................................... 27 Presso venosa central ........................................................................................................... 28 Cateteres de artria pulmonar ................................................................................................ 28 Presso de trio direito .......................................................................................................... 28 Presso da artria pulmonar ................................................................................................... 29 Presso de ocluso da artria pulmonar ................................................................................. 29 Dbito cardaco ...................................................................................................................... 29 Oximetria ............................................................................................................................... 30 Antimicrobianos ................................................................................................................................ 32 1) Pneumonia comunitria grave: .......................................................................................... 33 2) Pneumonia associada a ventilao mecnica: ................................................................... 33 3) Pneumonia hospitalar: ....................................................................................................... 33 4) Pneumonia aspirativa: ....................................................................................................... 33 6) Sepse abdominal: .............................................................................................................. 34 7) Sepse comunitria sem foco inicial evidente: ................................................................... 34
Prof. Dr Jos Carlos Dorsa Vieira Pontes Servio de Cirurgia Cardiovascular HU - UFMS
8) Sepse hospitalar sem foco: ................................................................................................ 34 10) Infeco urinria hospitalar: ............................................................................................ 35 11) Neutropenia febril sem foco: ........................................................................................... 35 12) Neutropenia febril, foco pulmonar: ................................................................................. 35 13) Meningite: ....................................................................................................................... 35 Sepsis ................................................................................................................................................. 36 Sndrome da resposta inflamatria sistmica (SIRS): Resposta do organismo a um insulto variado ................................................................................................................................... 36 Sndrome da resposta inflamatria sistmica (SIRS): ........................................................... 36 Disfuno de mltiplos rgos: ............................................................................................. 37 Indica hipoperfuso tissular, mesmo naqueles pacientes que no esto hipotensos ............. 38 Antibioticoterapia .................................................................................................................. 38 Qual expansor cristalide ou colide???? ............................................................................. 39 Os dois podem ser usados e no h evidencia favorvel a um tipo especfico de fluido... ... 39 Vasopressores ........................................................................................................................ 40 Noradrenalina ........................................................................................................................ 40 PACOTE DE MANUTENO ............................................................................................ 40 Corticides... .......................................................................................................................... 41 Drotrecogina .......................................................................................................................... 41 Ventilao... ........................................................................................................................... 42 Insuficincia respiratria aguda ......................................................................................................... 42 Tratamento farmacolgico. .................................................................................................... 42 Tcnica: ................................................................................................................................. 44 Complicaes: ....................................................................................................................... 44 Rotinas cirrgicas .............................................................................................................................. 47 Revascularizao do Miocrdio............................................................................................. 47 Tratamento cirrgicos da complicaes mecnicas das SCA ............................................... 48 Cirurgia Combinada .............................................................................................................. 49 - Revasculariazao do miocrdio com doena de cartida .................................................. 50 - Revascularizao do miocrdio com aneurisma de aorta.................................................... 50 VALVOPATIAS ............................................................................................................................... 53 Recomendaes para substituio da valva artica na insuficincia artica grave e crnica. ............................................................................................................................................... 53 Recomendaes para reconstruo da valva na estenose mitral............................................ 54 Recomendaes para substituio da valva na estenose mitral. ............................................ 55 Recomendaes para cirurgia da valva mitral na Insuficincia mitral (IM) grave no isqumica. .............................................................................................................................. 56 Recomendaes para indicao cirrgica na Insuficincia tricspide (IT) ........................... 57 Recomendaes cirrgicas para endocardite da valva nativa. ............................................... 58 Outras Recomendaes: .................................................................................................................... 60 PRECAUES ..................................................................................................................... 60 CUIDADOS ESPECIAis ....................................................................................................... 60
POSTURA ............................................................................................................................. 60 SOCIALIZAO .................................................................................................................. 60 SONO .................................................................................................................................... 60 BANHO ................................................................................................................................. 61 ATIVIDADES FSICAS ....................................................................................................... 61 VIAGENS .............................................................................................................................. 61 RELAES SEXUAIS ......................................................................................................... 61 ATIVIDADES DOMSTICAS ............................................................................................ 61 DIRIGIR AUTOMVEIS..................................................................................................... 61 ATIVIDADES E COMPORTAMENTOS COTIDIANOS .................................................. 61 CIGARROS ........................................................................................................................... 62 LCOOL ............................................................................................................................... 62 CAF ..................................................................................................................................... 62 ALIMENTOS ........................................................................................................................ 62 CONDICIONAMENTO FSICO E ESPORTE .................................................................... 62
Pr-operatrio Cirurgia Cardaca

Medicaes em uso:
- Digoxina: interromper 24 horas antes cirurgia (ou 48 horas em idosos ou pacientes com funo renal deprimida) - Diurticos e suplementao de potssio: interromper meia-noite do dia anterior cirurgia - Beta-bloqueadores, nitratos, antagonistas do clcio, inibidores da enzima conversora: interromper meia-noite do dia anterior cirurgia. Manter nitratos EV em pacientes com angina persistente. - Anti-coagulantes orais: suspender 4 dias antes da internao: verificar TP na vspera, se INR > 1,5 considerar vit K (10mg IM) e avisar cirurgio; plasma fresco deve ser solicitado para a sala cirrgica (dose inicial 10ml/Kg; repetir se necessrio aps 12 horas). - Corticosterides: em uso crnico nos ltimos 6 meses: hidrocortisona 100 mg EV na induo, 100 mg EV 8/8 hr no dia zero ps-operatrio (PO), 100 mg EV 12/12 horas no PO1, 100 mg EV uma dose no PO2 , interrompendo a medicao no Po3; se o paciente usava a medicao na internao manter 50-100 mg EV de 8/8 hr at que a droga possa ser reiniciada por via oral / avaliar equivalncia entre os corticosterides). Todos os pacientes em uso de esterides devero receber proteo gstrica (Sucralfato / inibidor H2). - Heparina: quando usada no pr-operatrio em pacientes com balo intra-artico deve ser mantida durante cirurgia; quando usada com outras indicaes clnicas deve ser interrompida 3 horas antes do horrio previsto para a cirurgia. Heparinizao: 5.000 U, EV, em bolus, seguido de 1.000U/h (diluir 12.500U em SF 500 ml e infundir a 40 ml/h); realizar TTPA cada 6hs e manter em 2 vezes o controle. - Aspirina, Clopidogrel ou Ticlopidina: quando possvel, deve ser suspensa uma semana antes da cirurgia. - Vitamina K: administrar 10 mg IM de Kanakion em todos os pacientes com hepatomegalia significante.
Reserva de Hemoderivados:
24 horas antes solicita-se reserva de: - 4 unidades de concentrado de hemcias - 4 unidades de plasma fresco congelado - 10 unidades de Plaquetas
Cuidados profilticos contra infeces

Profilaxia Antibicrobiana em cirurgia:
Cirurgia Tipo de cirurgia Antimicrobiano Dose induo anestsica 1,5g Intervalo intraOperat. 1,5g 3/3 h, na entrada de CEC e em caso de grandes sangramentos 1,5g 3/3 h, na entrada de CEC e em caso de grandes sangramentos * Intervalo PsOp. 8/8 h por 48 h
Revascularizao do Miocrdio ou Troca valvar
Sem implante de prtese
Cefuroxima
Com implante de prtese
Cefuroxima
1,5g
8/8 h por 48 h
Marca-Passo
Cefazolina
2g *
Tricotomia:
Com tricotomizador eltrico somente na regio das incises no mais de 2 horas antes do procedimento.
Banho:
Todos os pacientes devero tomar banho com sabo lquido de Clorexedine 2% - 2 horas antes do procedimento
Degermao pr-operatria:
- Aps induo anestsica Passo 1: Degermao com PVPI Passo 2: Retirar excesso com lcool Passo 3 : Passar Soluo de Iodo tpico.
Ps-operatrio Cirurgia Cardaca Rotinas Bsicas

Ao admitirmos o paciente em POI de cirurgia cardaca na UTI, devemos verificar com o cirurgio e com o anestesista, vrios itens de fundamental de importncia para um adequado psoperatrio. O enfermeiro intensivista ao receber o planto do paciente que esta por vir do centro cirrgico deve ser informado de itens importantes como: Diagnstico da cardiopatia Fundamental para conhecermos as alteraes hemodinmicas apresentadas antes da cirurgia. Procedimento realizado Tempo de cirurgia As cirurgias de grande porte e tempo prolongado levam a uma srie de alteraes metablicas e hormonais. Tempo de circulao extracorprea (CEC) O tempo de CEC influencia diretamente o prognstico do paciente em POI de cirurgia cardaca. A CEC faz com que o sangue proveniente das veias sistmicas, geralmente das cavas, seja drenado para um oxigenador que oferece oxignio (O2) e retira gs carbnico (CO2), e que o sangue arterializado volte para a raiz da aorta. Os circuitos da CEC so preenchidos por uma soluo chamada perfusato, cuja composio pode ser com cristalides ou colides, de acordo com o hematcrito desejado. Durante a CEC, podemos ter as seguintes alteraes:
hipotermia: utilizada para reduzir o consumo de O2 e, conseqentemente, do metabolismo celular. Pode ser classificada como: leve temperatura entre 35 a 28o C, moderada temperatura entre 27 e 21o C, e profunda abaixo de 20o C (parada cardiocirculatria total). A hipotermia acarreta acentuada perda calrica e alteraessistmicas, como hipxia tecidual, acidose lctica e aumento da resistncia vascular perifrica. Os tecidos podem recuperar com um tempo de parada cardiocirculatria de at 45 minutos; hemodiluio: quando utiliza-se cristalides no perfusato para diminuir a viscosidade sangnea. Diminui as resistncias vasculares perifrica e pulmonar e a presso coloidosmtica. Para evitar este ltimo efeito, pode-se fazer uma hemodiluio parcial, acrescentando colide no perfusato; coagulopatia: pela utilizao da heparina e neutralizao inadequada com a protamina. Ocorre consumo de fatores da coagulao, destruio ou aderncia plaquetria ao tubo e fibrinlise. As alteraes so maiores quanto maior o tempo de CEC;
sndrome da resposta inflamatria sistmica: ocorre aumento da permeabilidade vascular, com perda transendotelial de lquidos, protenas e aumento do lquido intersticial. Pela exposio do sangue nas superfcies no endotelizadas, h ativao de macrfagos, neutrfilos e plaquetas e liberao de citocinas como fator de necrose tumoral e interleucinas, provocando leso endotelial; reteno hdrica: em 30 a 60% da volemia. decorrente do aumento da permeabilidade vascular, diminuio da presso coloidosmtica do plasma e do aumento da renina e do hormnio antidiurtico. Esta reteno ocorre no compartimento intersticial, levando edema, principalmente em nvel pulmonar;
Tempo de ocluso artica Pode levar isquemia em alguns rgos Volume de diurese no transoperatrio - importante para avaliar-se a estabilidade hemodinmica no trans-operatrio. Volume recebido de hemoderivados sangue, plasma, plaquetas e crioprecipitado. Intercorrncias transoperatrias Baixo dbito ao sair de perfuso, hipoxemia, arritmias, acidose, leso do ducto torxico, embolias, leses de estruturas cardacas, anomalias cardacas no verificadas anteriormente. Drogas vasoativas utilizadas na cirurgia Anotar a dose utilizada. Dificuldade de intubao
Prescrio Bsica POI
1. Dieta - Jejum no POi. Introduzir dieta 12 horas aps a extubao, devendo antes ser observado as condies clnicas do abdmen. 2. SG5% (30ml Kg) 1000 + 1000 ml NaCl 20% 20 + 20 ml EV em 24 h. Kcl 19,1% 20 + 20 ml Sulf Mg 10 + 10 ml 3. Cefazolina 1g EV 8 8 horas por 48 horas. 4. Ranitidina 50 mg EV 1212 h 5. Dipirona 2ml EV 6 6h 6. KCl 19,1% 10 ml + SF 100 ml EV em 1h em BIC ACM 7. Ringer 500 ml EV em 1 h ACM 8. Conc. Hemcias 2 unid. EV ACM 9. Protamina 2 amp + SF 100 ml EV em 30 min. ACM 10. Cuidados de POI
Plano de Cuidados
A equipe de enfermagem deve ficar atenta para que no ocorra perda de drenos, cateteres e sondas, hipoventilao ou extubao acidental durante a transferncia desse paciente da maca cirrgica para o leito de UTI. As condutas iniciais de admisso desse paciente so:

Posicionamento adequado no leito. Conectar o paciente no respirador. Monitorizao inicial (monitor cardaco, oxmetro de pulso, monitorizao hemodinmica, presso arterial mdia Identificar acessos vasculares: infuso de drogas, hidratao venosa, cateteres para monitorizaes: presso venosa central (PVC), presso arterial mdia (PAM), presso de trio esquerdo (PAE), etc. Abertura e manipulao corretas de drenos torcicos e de mediastino Realizar ECG de admisso Anotao inicial do volume drenado nos drenos de trax e mediastino, obedecendo o valor do selo dgua estabelecido como rotina 500 ml. Verificao de sondas: nasogstrica e vesical. Averiguar posio de cnula traqueal atravs da ausculta, assim como sua fixao adequada (anotar o nmero da posio).
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Aps sua estabilizao, o enfermeiro dever realizar sua evoluo baseado numa avaliao fsica inicial: colorao da pele e mucosas, enchimento capilar, grau de hidratao, rudos adventcios, fonese de bulhas e exame fsico geral. O sangramento (drenos de trax e mediastino) a complicao de maior importncia, devendo ser avisada se o fluxo de sangramento for > que 150 ml/h. A hipertenso e a hipotenso arterial devem ser controladas rapidamente, pois seu reflexo nas coronrias ou nas pontes recm confeccionadas extremamente malfico. O controle dos sinais vitais deve ser realizado a cada 1/1h (nas pr imeiras 24 hs), bem como a vigilncia intensiva relacionado ao aparecimento de qualquer arritmia cardaca. O Balano Hdrico dever ser feito e anotado na ficha de controle do paciente s 19:00 (POi) pelo plantonista do Ps operatrio e s 7:00 (1 PO) pelo plantonista.
Anotaes dos parmetros vitais no ps-operatrio de cirurgia cardaca.

Parmetros anotados PO imediato PAM/PA PVC SaO2 FC FR Temperatura Volume urinrio Volume drenos
1 DPO 1/1 H 2/2 H * 1/1 H 1/1 h 1/1 h 1/1 h 1/1 h 6/6 h e ACM
2 DPO 1/1 h 6/6 h e ACM 2/2 h 1/1 h 1/1 h 1/1 h 2/2 h 6/6 h e ACM
1/1 h 1/1 h 1/1 h 1/1 h 1/1 h 1/1 h 1/1 h 1/1 h
3 DPO em diante 1/1 h 6/6 h e ACM 2/2 h 1/1 h 1/1 h 1/1 h 2/2 h 6/6 h e ACM
Paciente instvel PVC de 1/1 H
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Exames solicitados no Ps operatrio:

Solicitao de exames no ps-operatrio. Exames Na chegada Gasometria Arterial Sim e Venosa central PO imediato 1 DPO 2 DPO Chegada, 07,13,18 H 1x ao 18:00 e dia12/12 h 23:00 H Eletrlitos Sim 6/6 h 12/12 h 1x ao dia Hemograma Sim no 1x ao dia 1x ao dia Uria /creatinina Sim 1x ao dia 1x ao dia 1x ao dia Rx trax Sim Chegada * 1x ao dia 1x ao dia Htc e Hb Sim 12/12 h no no TTPA Sim 6/6 h no no * Repetir aps 6 a 8 horas em caso de sangramento aumentado. 3 DPO em diante no
1x ao dia 1x ao dia 1x ao dia 1 x ao dia no no
Ventilao mecnica na chegada UCO

Normalmente os pacientes encontram-se ainda sob efeito anestsico e curarizados, portanto deve-se utilizar: - Ventilao assistido-controlada ciclada a presso. - Presso inspiratria de 20 a 35 mmHg. - PEEP de 5 a 7 cmH2O - Freqncia do respirador entre 10 a 15 incurses por minuto - FiO2 inicial de 0,80 sendo corrigida aps a primeira gasometria arterial 15 a 20 minutos aps a colocao do paciente no respirador
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Desmame da ventilao mecnica

Critrios: - Paciente acordado com ritmo respiratrio regular, integridade das funes neurolgicas, estabilidade hemodinmica na ausncia de drogas inotrpicas positivas em altas doses e sem sangramento ativo pelos drenos. - Teste da fora muscular flexo do pescoo por 5 segundos. - FiO mantido em 0,4 mantendo SaO2 > 90% Progresso do desmame: - Programar o respirador para Modo SIMV ou PSV com PS de 20 cmH2O - Frequncia de SIMV entre 8 a 10 incurses por minuto - Volume corrente programado para 10ml/Kg - FiO2 mantido em 0,4 - PEEP < ou igual a 8 cmH2O - Reduo progressiva da Frequncia do respirador at fixar em 1 incurso por minuto - Sequencialmente, reduzir progressivamente a Presso de suporte at um Delta de 7 cmH20 ( DELTA = PS-PEEP). - Aps 30 a 40 minutos de ventilao nestes parmetros sem ocorrncia de esforo respiratrio, taquipnia, hipoxemia ou hipercarbia, o paciente est apto a ser extubado. ndices utilizados na avaliao da progresso do desmame: - PaO2/FiO2 com PEEP fisiolgico > 200, estando otimizado se acima de 250. - Freqncia Respiratria (FR)/Volume corrente(VC) - ndice com valor preditivo sobre o sucesso da extubao. Valores: - < 80 = sucesso da extubao. - 80-100 = dvidas quanto a capacidade ventilatria do paciente para suportar extubao. - > 100 = Insucesso da extubao. Dvidas quanto ao sucesso da extubao: - Manteremos o paciente em PSV de 5-10 cmH20 por um perodo de 1 hora para reavaliarmos os parmetros ventilatrios e gasomtricos. Insucesso na extubao: - Em casos de necessidade de reintubao e assistncia ventilatria mecnica, os pacientes devero ser sedados, curarizados e mantidos no respirador por um perodo de 24 horas no mnimo.
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Hidratao:
A hidratao(1, 2) aps a cirurgia cardaca visa reposio do volume intravascular, que est sempre em dficit. Isso ocorre por vrios fatores, mas sobretudo pela importante perda lquida insensvel, devido toracotomia prolongada, estimada entre 6 ml/kg/h e 8 ml/kg/h. Tambm a circulao extracorprea induz a extravasamento capilar difuso pela ativao das cininas e dos sistemas de complemento, resultando em edema intersticial importante, volume intravascular diminudo e volume corporal aumentado. Deve ser considerada tambm a perda sangunea no ato cirrgico e no ps-operatrio para o clculo da reidratao. Esse dficit volmico , por vezes, difcil de ser reposto ou corrigido no centro cirrgico, devido ao aumento da resistncia vascular perifrica induzido, muitas vezes, pela hipotermia. Essa reposio deve tambm levar em conta as situaes mrbidas presentes no pr-operatrio, como insuficincia cardaca e/ou renal. Considera-se, ainda, que h diminuio da complacncia ventricular esquerda, pelo edema miocrdico, resultante do trauma cardaco ou da inadequada proteo miocrdica isquemia. Essa hidratao, parcialmente iniciada no centro cirrgico, continuada na terapia intensiva, preferencialmente com cristalides isotnicos, como Ringer simples ou lactato, que so baratos e efetivos. Nos pacientes com capacidade normal de transporte de oxignio, nvel srico adequado de protenas e sem alteraes da coagulao, no existem indicaes para o uso de albumina ou de outros expansores plasmticos sintticos, embora haja considervel divergncia na literatura sobre esse assunto. Tambm as macromolculas no so usadas rotineiramente, pois, alm do alto custo, possuem tambm uma possvel ao antiagregante plaquetria indesejada nesse momento. O uso de sangue e/ou de seus derivados deve obedecer indicaes especficas e no devem ser utilizados como expansores volumtricos. Para o clculo do volume a ser administrado, so muito teis as determinaes da presso de ocluso da artria pulmonar, da presso venosa central, da medida do dbito cardaco, da diurese e da presso arterial mdia(1, 2). No existe presso de enchimento que seja igual, tima, e que se aplique a todos os pacientes, porque ela se modifica medida que a complacncia ventricular alterada. No h, assim, diretrizes especficas que se apliquem a todos os pacientes em um mesmo momento, no que diz respeito reposio volmica no ps-operatrio. Acreditamos que no se devam fazer clculos dessa reposio volmica por perodos longos; ao contrrio, devem ser reavaliados a curtos intervalos.
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importante lembrar, no entanto, que a pr-carga excessiva pode ser deletria por aumentar a presso de enchimento ventricular esquerda como diminuio da complacncia pulmonar, aumentando o trabalho respiratrio e gerando hipoxemia. Alm dos pulmes, essa sobrecarga hdrica pode produzir edema intersticial no crebro, no fgado e nos rins. Essa fase de reposio de volume se completa, em mdia, entre 12 e 20 horas aps a cirurgia, quando o volume intravascular est completo e o extravasamento capilar j no ocorre. Esse momento pode ser facilmente percebido quando qualquer administrao de volume extra produz aumento imediato e exagerado da presso venosa central e da presso de ocluso da artria pulmonar(2). Embora o volume intravascular seja normal, a gua corporal total est aumentada. Nessa fase, mesmo com evidente balano hdrico positivo, poder advir oligria, ainda que em presena de dbito cardaco adequado, que possivelmente se deve secreo inapropriada do hormnio antidiurtico. O uso de diurticos nesse perodo dever ser avaliado com critrio. Durante a fase de mobilizao de lquidos, deve-se, portanto, restringir a infuso ou a ingesto e, assim, o fazemos no momento em que a dieta, ainda que lquida, liberada (aproximadamente 12 horas aps o trmino da cirurgia), com controle de peso dirio e balano hdrico cuidadosamente monitorizados. O trmino dessa fase ocorre quando o peso e a funo pulmonar retornam a nveis de pr-operatrio.
Eletrlitos:
A circulao extracorprea, alm da reteno de sdio e gua, poder causar diminuio da quantidade total de potssio corporal. Outra provvel causa para o dficit de potssio encontrado nessa fase, apesar da acidose que pode estar presente nas primeiras horas ps-circulao extracorprea (acidose de "washout"), a elevao do hormnio antidiurtico e da aldosterona nesse perodo. Deve-se, portanto, administrar cloreto de potssio para se manter a concentrao srica acima de 4,0 mEq/l. Os pacientes recebem, em mdia, 100 mEq de potssio nas primeiras 24 horas de ps-operatrio, correspondendo aproximadamente a l,4 mEq/kg/dia em adulto de peso mdio. Reposio de Potssio: KCL 19,1% 10ml + SF 100 ml EV em 1 hora. (Objetivo : K srico > 4,0 mEq/l)
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Correo de Hipercalemia: Sol. Polarizante - G50% 50 ml + Insulina R 5 unid. + Gluc Ca 20ml EV em 40 min. Diurticos de Ala Furosemida. Resinas de troca Sorcal - 30 a 60 gramas VO ao dia divididas em 3 ou mais vezes. A hiponatremia, nessa fase, apesar da reteno de sdio, provavelmente dilucional e no se recomenda sua reposio alm da que normalmente feita quando se utilizam solues de cristalides, salvo se houver manifestaes clnicas decorrentes dessa situao, ou na necessidade de reposio rpida do intravascular por hipotenso arterial, ou, ainda, em situaes especiais, como na cetoacidose diabtica.
Analgesia
A tendncia de subvalorizar a queixa de dor, talvez pelo receio injustificado de que o uso liberal de analgsicos possa levar a dependncia fsica ou emocional, pode transformar o psoperatrio em trauma psicolgico grave em um momento em que a euforia e a satisfao pela superao da cirurgia deveriam prevalecer. Mesmo sob o ponto de vista estritamente fsico, a dor no ps-operatrio prejudicial convalescena normal por causar vasoconstrio, hipertonia muscular, taquicardia e taquipnia por estmulo bulbar, podendo gerar graves arritmias, atelectasias e reteno de secrees na rvore brnquica. A analgesia controlada pelo paciente com infuses programadas para doses fixas, com intervalos mnimos, embora pouco utilizada ainda na maioria das terapias intensivas, tem-se mostrado bastante efetiva no combate da dor com pouca quantidade de analgsicos. Dentre os analgsicos mais utilizados esto os agonistas opiides, como o cloridrato de tramadol, que apresenta potente ao analgsica e moderado efeito sedativo; apesar de ser possvel o desenvolvimento de tolerncia, a dependncia pouco ou quase nunca relatada. Outros opiides muito utilizados so a morfina e a meperidina(5, 6), por possurem alta potncia e baixo custo; porm, devemos estar atentos para alguns efeitos colaterais, como nuseas, prurido nasal, reteno urinria e, sob efeito dose-dependente, depresso respiratria e possibilidade de acmulo da droga em caso de falncia renal, uma vez que seus metablitos so eliminados na forma ativa por essa via. Como boa escolha para infuso contnua ou para eventuais procedimentos na terapia intensiva, o fentanil(7) uma boa droga, pois provoca pouca ou nenhuma instabilidade hemodinmica, com tempo de analgesia curto; pode ser utilizado sem riscos na insuficincia renal, por no apresentar metablitos ativos, porm possui efeito depressor respiratrio e sedativo mesmo aps o trmino da analgesia. H ainda quem utilize para analgesia o cloridrato de nalbufina na dose de 0,3 mg/kg a 3 mg/kg, que, embora sendo uma droga agonista antagonista, considerada menos potente que os medicamentos apenas agonistas(5, 6).
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Pode-se usar ainda o bloqueio peridural com morfina, para analgesia sobretudo nos pacientes submetidos a toracotomia lateral. No podemos deixar de citar o uso de antiinflamatrios no-hormonais, que, apesar de possurem bom efeito analgsico, devem ser utilizados com cautela por apresentarem elevado potencial nefrotxico e agressor da mucosa gstrica, tendo ainda um efeito antiplaquetrio indesejvel no ps-operatrio. A grande maioria dos pacientes no queixam-se de dor com o uso de dipirona endovenosa a cada 6 horas.
Retirada de drenos, cateteres e fio de marca-passo provisrio

Mediastinal No primeiro PO, se no houver sangramento excessivo durante o POI, reoperaes ou suspeita de tamponamento cardaco. Pleurais No segundo PO, com o paciente em ventilao espontnea, aps ter sentado e realizado fisioterapia respiratria com presso positiva com objetivo de esgotar qualquer derrame residual. Sempre avaliar antes da retirada a radiografia do dia. Cateter de PAM: No segundo PO se houver estabilidade hemodinmica e no houver uso de drogas vasoativas. Cateter venoso central: O primeiro cateter dever ser retirado no segundo PO, se houver estabilidade hemodinmica sem uso de drogas vaso ativas. O segundo cateter dever ser retirado se houver condies de acesso venoso perifrico no quarto PO. Sonda vesical: Com o paciente consciente e hemodinamicamente estvel dever ser retirado no segundo PO.
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Complicaes cardiovasculares
provvel que quase todos os pacientes submetidos a cirurgia cardaca tivessem indicao terica de monitorizao hemodinmica invasiva com cateter de Swan-Ganz, uma vez que parmetros como boa presso arterial, boa perfuso tecidual e presena de diurese no excluem o baixo dbito cardaco e este deve ser sempre o primeiro diagnstico quando a convalescena no for a habitual. Aceitamos, como contra argumento a essa premissa, a afirmao verdadeira de que na maioria das vezes a desadaptao, se a funo ventricular prvia boa, se deva apenas a ajustes na pr e na ps-carga e de que os pacientes que se desligaram da circulao extracorprea com facilidade esto, na maioria das vezes, aptos a prosseguir no ps-operatrio sem dificuldades. Assim, o reduzido benefcio potencial aliado a eventuais complicaes e alto custo no justificam o uso de cateter de Swan-Ganz em todos os pacientes. Dentre outras causas de baixo dbito cardaco no ps-operatrio esto o infarto per e psoperatrio com suas complicaes, arritmias cardacas, disfunes valvares agudas, tamponamento pericrdico, dificuldade de adaptao de um ventrculo j previamente deteriorado, ou resultado da inadequada proteo ventricular durante o ato cirrgico. As drogas inotrpicas adrenrgicas (dopamina, dobutamina) ou inotrpicas no-adrenrgicas, no-glicosdicas (milrinona ou amrinona), com efeito vasodilatador associado, so utilizadas nessas situaes de baixo dbito cardaco, isoladas ou associadas a outros vasodilatadores, como o nitroprussiato de sdio, com critrios de escolha, dependendo do perfil hemodinmico do paciente, e so, por vezes, suficientes para normalizao do quadro. A assistncia circulatria mecnica est indicada se as medidas farmacolgicas falharem, inicialmente, com balo intra-artico e, posteriormente, se disponveis, por "biopump" e corao artificial. A diminuio da ps-carga por queda da resistncia vascular sistmica com dbito cardaco normal ou elevado e presses de enchimento baixas so indicativos de vasoplegia (ndice de resistncia < 1.200 dyn/seg/cm - 5.m), que pode estar associada ao uso de protamina. Sabe-se que os efeitos colaterais decorrentes da circulao extracorprea esto associados liberao de citocinas, como interleucinas (IL) e fator de necrose tumoral (TNF- ), e que seus nveis guardam relao com o tempo de perfuso e de pinamento artico. Os efeitos da sndrome vasoplgica provavelmente resultam da interao desses mediadores, guardando semelhana com o quadro sptico. A liberao desses mediadores, que possuem potentes efeitos vasoativos, produz severa leso endotelial.
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Na maioria das vezes, a infuso de volume apenas no suficiente para restaurar o quadro e a noradrenalina indicada em doses maiores que a preconizada. J foi demonstrado o uso do azul de metileno (1,25 mg/kg endovenoso feito por infuso em 60 minutos) com boa resposta, principalmente se usado precocemente(3). A presena de atrito pericrdico no ps-operatrio de cirurgia cardaca comum, a tal ponto que no deve ser classificada como complicao e s deve ser tratada com antiinflamatrios hormonais ou no, se for muito intenso (pela possibilidade de exsudao), ou se for responsvel por febre, arritmia cardaca (fibrilao atrial com maior freqncia), ou dor. Quanto s arritmias no ps-operatrio de cirurgia cardaca, sabe-se que so muito mais freqentes que as diagnosticadas. Aproximadamente 50% dos pacientes apresentam extra-sistolia ventricular e as taquicardias supraventriculares so encontradas em cerca de 23%; destas, 18% como fibrilao atrial aguda. Essa arritmia guarda grande relao com a sndrome ps-pericardiotomia; entretanto, todos os distrbios de ritmo, nessa fase, podem estar relacionados com fenmenos prprios do psoperatrio, com estmulo mecnico, excesso de catecolaminas, hipocalemia, hipotermia, hipoxemia e acidose, combinados ou no com algum substrato previamente existente como a disfuno ventricular. Para facilitar o manejo dessas arritmias no ps-operatrio, so colocados fios de marcapasso epicrdicos com finalidade diagnstica e teraputica(8).
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Drogas Vasoativas
Tabela. Atividade adrenrgica das catecolaminas.
Receptores Alfa - 1 Alfa - 2 Beta - 1 Beta - 2 Dopa - 1 Dopa -2
Ao Contrao da musc. lisa dos vasos Redistribuio do flx. Sg. Para coronrias e crebro Constrio de vasos venosos de capacitncia Aumentam o inotropismo, cronotropismo e o dromotropismo Relaxa musculatura lisa de vasos e brnquios Vasodilatao renal, adrenal, mesentrica, coronria e cerebral. Produzem inibio pr-sinptica da liberao de noradrenalina e inibio da prolactina, hormnio tiroideano estimulante, e liberao de aldosterona(3).
Entre as catecolaminas de uso prtico na insuficincia cardaca grave, devemos destacar: dopamina, dobutamina e noradrenalina.
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Dopamina: A dopamina provavelmente o inotrpico mais freqentemente utilizado para aumentar a presso arterial e o dbito cardaco em pacientes com volemia adequada, sendo seu efeito dose-dependente. A dopamina estimula seqencialmente receptores dopaminrgicos (1-5 g/kg/min), betaadrenrgicos (5-10 g/kg/min) e alfa-adrenrgicos (> 10 g/kg/min). A contrao cardaca aumenta como conseqncia da ao direta da dopamina em receptores beta-adrenrgicos do miocrdio. Assim, em doses moderadas, predomina o efeito inotrpico com aumento de dbito cardaco. Esse aumento de contratilidade pode ou no ser acompanhado de aumento da freqncia cardaca e do consumo miocrdico de oxignio. Presses de enchimento podem permanecer inalteradas ou aumentar. Quando ocorre aumento na pr-carga, isso se deve aparentemente estimulao de receptores venosos alfa-adrenrgicos, geralmente visto com doses inferiores a 2 g/kg/min, podendo ser bloqueado por antagonistas de alfa-receptores(12). A dopamina, em baixas doses, promove vasodilatao renal e esplncnica mediada pelos receptores dopaminrgicos. H aumento de fluxo renal e da taxa de filtrao glomerular, e excreo de sdio(3). Em doses mais altas, geralmente acima de 20 g/kg/min, a estimulao alfa-adrenrgica predomina, levando a vasoconstrio perifrica, aumento da presso arterial, e diminuio do fluxo renal e mesentrico. Se a ps-carga aumenta significantemente, o efeito benfico da dopamina na contrao cardaca ser superposto pelo aumento da impedncia vascular, podendo o dbito cardaco diminuir(12). Taquicardia, angina, cefalia, nuseas e vmitos so os efeitos colaterais mais comuns. Raramente, a vasoconstrio sistmica secundria ao da dopamina pode levar a gangrena de extremidades. Diluio: SG5% 200ml + Dopamina 5 ampolas (ampola = 10ml = 50 mg)
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Dobutamina: uma catecolamina sinttica com atividade beta-adrenrgica dose-dependente e mnima atividade alfa-adrenrgica. Nas doses de 5 a 10 g/kg/min, a dobutamina estimula receptores beta-1, produzindo aumento da contratilidade cardaca com pequeno aumento da freqncia cardaca. Em doses maiores, a atividade beta-2 adrenrgica pode resultar em aumento da freqncia cardaca e vasodilatao sistmica(13, 14). A dobutamina tende a diminuir a presso venosa central, a presso arterial sistmica e a presso capilar pulmonar por meio de suas propriedades vasodilatadoras. No altera diretamente o fluxo renal. Apesar disso, o dbito urinrio est aumentado, pois ocorre aumento do dbito cardaco e melhora da perfuso sistmica(14). A dobutamina vasodilata e aumenta o fluxo das artrias coronrias, geralmente em grau proporcional ou maior que o aumento do consumo de oxignio induzido pelo inotropismo(6). A dobutamina reduz a impedncia artica ejeo ventricular por atrasar e diminuir a onda de reflexo arterial. Esse efeito favorvel no acoplamento ventriculovascular permite aumentar o dbito cardaco, o fluxo de sangue sistmico e maximizar o volume ejetado pelo ventrculo (Tab. 3)(15, 16). A principal indicao da dobutamina se faz em condies de baixo dbito com presso arterial prxima ao normal. A administrao endovenosa deve ser iniciada na dose de 2 a 5 g/kg/min e titulada at um efeito mximo de ndice cardaco, consumo e oferta de oxignio(12). Apesar de as arritmias serem os efeitos colaterais mais comuns da dobutamina, ocorrem em menor freqncia do que com as outras catecolaminas. A dobutamina facilita a conduo atrioventricular, devendo ser usada com cautela em pacientes com arritmias atriais. Podem ocorrer taquicardia, hipertenso, hipotenso, angina, nusea e cefalia(3). A meia-vida da dobutamina, assim como da dopamina, curta (2 a 3 minutos), o que significa que a resposta farmacodinmica pode ser alcanada em 10 a 15 minutos e esse mesmo intervalo necessrio para a eliminao da droga(6). A administrao intermitente de dobutamina em portadores de insuficincia cardaca avanada para a preveno de descompensao controversa. Anlises multicntricas foram interrompidas, pois o grupo que recebia dobutamina apresentou mortalidade mais elevada, apesar de os sobreviventes terem permanecido clinicamente melhor(17). O provvel mecanismo envolvido na persistncia da melhora clnica e hemodinmica, aps a suspenso da droga, est relacionado melhora da perfuso subendocrdica e do condicionamento perifrico. O inotropismo positivo provavelmente tem pequena contribuio na resposta favorvel(18, 19).
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O uso combinado de dopamina com dobutamina tem-se mostrado til em pacientes cardiopatas graves. Com essa associao, ocorre aumento da presso arterial mdia, mantm-se a presso capilar pulmonar em limites normais e previne-se a piora da hipoxemia induzida pela dopamina(20). Diluio: SG5% 230ml + Dobutamina 1 ampolas (ampola = 20 ml = 250 mg)
Noradrenalina: um neurotransmissor simptico ps-ganglionar. Os efeitos clnicos da noradrenalina so devidos ativao de receptores alfa e beta-1, com pequeno efeito beta-2. A dose inicial deve ser de 0,5 a 1 g/min, sendo aumentada gradualmente at 30 g/min ou mais, dependendo da resposta pressrica. Em pequenas doses, a resposta mediada pelo receptor beta-1 aparente: aumento do cronotropismo e do inotropismo. Com aumento da dose, a vasoconstrio mediada pelos receptores alfa torna-se proeminente. Os efeitos colaterais da noradrenalina so decorrentes da excessiva vasoconstrio. O principal papel da noradrenalina em pacientes crticos na correo de hipotenso grave para manter a perfuso dos rgos vitais(3). Diluio: SG5% 100ml + Noradrenalina 2 ampolas (ampola = 8 mg) Inibidores da fosfodiesterase: Os inibidores da fosfodiesterase aumentam o AMP cclico intracelular pelo bloqueio de sua degradao e aqueles estudados e utilizados na prtica mdica so os que inibem as isoenzimas da classe III das fosfodiesterases. O aumento do AMP cclico leva a aumento da contratilidade, relaxamento miocrdico e vasodilatao(6).
Amrinona: Foi o primeiro inibidor da fosfodiesterase aprovado para uso em pacientes com insuficincia cardaca grave. metabolizado pela N-acetiltransferase e eliminado pelos rins. A meia-vida varia de 2 a 4 horas, sendo necessria uma dose de ataque, antes da administrao endovenosa contnua de manuteno. A dose de ataque recomendada de 0,75 g/kg, seguida de uma dose de manuteno de 5 a 15 g/kg/min. A amrinona endovenosa aumenta o dbito cardaco e diminui a resistncia vascular sistmica e pulmonar. No h mudanas significativas da presso arterial sistmica e da freqncia cardaca(3).
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Pode haver hipotenso em pacientes hipovolmicos, ou quando houver efeito vasodilatador predominante. A terapia com amrinona pode apresentar alguns efeitos colaterais. Trombocitopenia, devida a destruio perifrica, comum, porm reversvel e dose-dependente. Anormalidades hepticas e hipersensibilidade so descritas. Mais raramente, podero ocorrer nuseas e vmitos. A amrinona deve ser usada com cuidado em pacientes com arritmia ventricular, pois pode haver aumento da freqncia e severidade das arritmias(3). Em comparao com a dobutamina, a amrinona um inotrpico menos potente e vasodilatador mais potente. Por ser seu mecanismo inotrpico independente do beta-receptor, tem valor em pacientes nos quais a resposta inotrpica a catecolaminas falha devido reduo do nmero e sensibilidade dos beta- receptores(3). Nos pacientes em estado de choque, o uso da amrinona limitado, devido meia-vida prolongada e possibilidade de queda da presso arterial. Milrinona: uma droga de segunda gerao, quinze vezes mais potente que a amrinona como inotrpico, que apresenta efeitos hemodinmicos semelhantes. O "Milrinone Multicenter Trial Group" comparou o uso crnico oral da milrinona com digoxina e no demonstrou qualquer vantagem sobre a digoxina em termos de descompensao clnica, ou capacidade ao exerccio, mas houve aumento de arritmias ventriculares com a milrinona(21). Ao lado disso, a terapia oral a longo prazo em pacientes com insuficincia cardaca foi associada ao aumento de mortalidade e morbidade, por aumento de arritmias e isquemia (PROMISE)(22). Adrenalina: A adrenalina um hormnio endgeno, largamente produzido pela supra-renal e liberado em resposta ao estresse. Essa droga vasoativa um potente estimulador alfa e beta adrenrgico, com notveis aes sobre o miocrdio, msculos vasculares e outros msculos lisos, cujo efeito vasopressor muito conhecido. O mecanismo da elevao da PA, causado pela adrenalina, devido a uma ao direta no miocrdio, com aumento da contrao ventricular (inotropismo positivo), um aumento da freqncia cardaca (cronotropismo positivo) e uma vasoconstrio em muitos leitos vasculares (arterolas da pele, rins e vnulas). Seus efeitos so diferentes, quando a droga administrada por infuso intravenosa ou injeo subcutnea, sendo que a absoro por esta via mais lenta devido ao vasoconstritora, local, causada pela adrenalina(11).No miocrdio, a adrenalina exerce uma ao direta sobre receptores beta 1 do msculo, clulas do marcapasso e tecido condutor. A FC e o ritmo quase sempre so alterados. A sstole torna-se mais curta e potente. Aumentam o dbito e o trabalho cardacos, bem como o VO2 do miocrdio. O perodo refratrio do msculo ventricular, por sua vez, diminui, predispondo-o ao aparecimento de arritmias. Na musculatura lisa, sua ao predominante de relaxamento atravs da ativao de receptores alfa e beta adrenrgicos. A droga exerce, tambm, importantes efeitos na musculatura brnquica (broncodilatao) pela interao com receptores beta 2 do msculo liso, bronquial, combinada inibio da degranulao de mastcitos. Esse efeito
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determinado largamente pela quantidade de adrenalina circulante, visto que ainervao simptica do msculo liso, brnquico escassa. A droga tambm eleva as concentraes de glicose (aumento da neoglicognese e inibio da secreo de insulina) e do lactato srico. Pode, tambm, provocar hipopotassemia e aumento dos nveis de cidos graxos livres. A absoro da adrenalina, quando administrada por via subcutnea, lenta. Todavia, mais rpida, quando usada por via intravenosa ou intramuscular. As aes se restringem ao trato respiratrio, quando a droga nebulizada, podendo, entretanto, ocorrerem reaes sistmicas, acompanhadas de arritmias. A sua metabolizao heptica, sendo que sua vida mdia de, aproximadamente, trs (3) minutos. As principais indicaes da adrenalina incluem estados de choque circulatrio que no respondem s outras catecolaminas menos potentes, em particular no choque cardiognico, quando de uso combinado com agentes redutores da ps-carga. Recomenda-se esta droga no tratamento de brocoespamos severos, na dose de 0,01 mg/kg at 0,3 mg, a cada vinte (20) minutos. Endovenosamente, indicada no tratamento da anafilaxia e, durante as manobras de ressuscitao cardiopulmonar, o agente farmacolgico de efeito vasoconstritor mais eficaz.
A adrenalina disponvel numa variedade de formulaes para as diferentes indicaes clnicas e vias de administrao. A droga instvel, em soluo alcalina, e oxidada, quando exposta ao ar ou luz. A sua apresentao mais comumente encontrada so ampolas de 1 ml, com 1 mg da droga (1:1000). Em infuso contnua, costuma-se diluir a droga em SF0,9% ou SG 5%. Utilizam-se cinco (5) ampolas (5 mg) em 250 ml de soluo, cuja concentrao ser de 20 mg/ml. O incio da administrao efetuado com doses de 0,05 a 0,1 mg/kg/min, que podem ser aumentadas, progressivamente, at que se obtenha o efeito hemodinmico desejado. Doses maiores que 2 mg/kg/min devem ser evitadas. Durante as manobras de RCP, as doses padronizadas so de 0,5 a 1 mg (endovenoso ou endotraqueal, diludas em 10-20 ml de gua destilada)repetidas a cada cinco a dez (5-10) minutos. Nitroprussiato de Sdio: O nitroprussiato de sdio um vasodilatador misto, com efeitos sobre os territrios arterial e venoso. Age diretamente na musculatura lisa, vascular, atravs da interao com grupos intracelulares de sulfidrila, inibio do transporte de clcio e alterao dos nucleotdeos cclicos, intracelulares. No apresenta efeito direto sobre as fibras musculares cardacas, sendo seu incremento no DC devido ao vasodilatadora. O nitroprussiato de sdio promove uma reduo no VO2 do miocrdio. O fluxo sangneo renal e a taxa de filtrao glomerular so mantidos e a secreo de renina, pelo organismo, aumentada(7). A droga promove, ento, diminuio da resistncia perifrica, total, diminuio da PA, pouca alterao da FC e diminuio da resistncia vascular, pulmonar, sendo rapidamente metabolizada e convertida em tiocianato
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atravs de reao catalisada pela rodonase no fgado. O tiocianato pode ser, de forma lenta e incompleta, oxidado a cianeto nos eritrcitos, pela ao da tiocianatoxidase. O tiocianato eliminado exclusivamente pelos rins, em mdia, aps trs (3) a quatro (4) dias. Outro metablito ativo da droga o xido ntrico, que parece ser o responsvel pela ao vasodilatadora, atravs da ativao da guanilato ciclase, levando formao de GMPc e vasodilatao(20). O nitroprussiato de sdio uma molcula instvel, que sofre decomposio em condies alcalinas e quando exposto luz. Sua ao ocorre segundos aps a infuso ser iniciada, sendo seu efeito mximo alcanado em dois (2) minutos e, quando interrompida, seus efeitos so rapidamente revertidos medida em que a substncia vai sendo metabolizada. Indicado no tratamento das emergncias hipertensivas e como droga auxiliar nos estados de choque circulatrio, com presses de enchimento ventricular e resistncia perifrica aumentadas (situaes em que se desejam redues a curto prazo da pr-carga e/ou ps-carga cardacas). O nitroprussiato de sdio utilizado em infuso endovenosa, contnua e, exclusivamente, em doses que variam de 1 a 5 g/kg/min. As doses necessrias para se obter uma resposta adequada devem ser tituladas e so variveis, dependentes da idade do paciente e do grau de hipotenso desejado(21). A durao da teraputica no deve exceder trs (3) a quatro (4) dias. Dispe-se, para utilizao, de ampolas com 50 mg da droga, normalmente diludas em 2 ml de solvente e adicionadas a 250 ml de SG 5%, com concentrao final de 200 mg/ml. Como existe uma sensibilidade da substncia luz, apenas solues recentes (no mximo seis (6) horas aps o preparo) devem ser utilizadas, e o frasco, assim como o equipo, devem ser envoltos com material opaco. As intoxicaes pelo cianeto e tiocianato podem ocorrer, quando se usam doses superiores a 5 g/kg/min, por tempo prolongado. Parece que a toxicidade desses metablitos proporcional velocidade de infuso e no quantidade total de nitroprussiato de sdio, administrada. A intoxicao pelo cianeto leva ao bloqueio da respirao aerbica, celular, promovendo acidose metablica, sendo, no entanto, um evento de ocorrncia rara. Constituem-se sinais de intoxicao pelo tiocianato: nuseas, fraqueza, espasmos musculares, confuso mental, cefalia, diarria, e taquicardia. Esses efeitos so minimizados logo que a infuso da droga interrompida ou sua velocidade de eliminao aumentada. A droga deve ser utilizada com prudncia em pacientes com hepatopatias e nefropatias, e os nveis plasmticos de tiocianato devem ser monitorizados, no excedendo 10 mg/dl. A meia-vida do tiocianato de uma (1) semana e o tratamento da intoxicao consiste na administrao de hidroxicobalamina e dilise.
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Monitorizao hemodinmica
Atualmente, a monitorizao hemodinmica de pacientes crticos faz parte da rotina de atendimento nas unidades de terapia intensiva. Auxilia no diagnstico de vrias doenas, possibilita avaliao evolutiva dos parmetros hemodinmicos bem como a resposta a intervenes teraputicas. Com freqncia, a monitorizao hemodinmica invasiva em portadores de insuficincia cardaca grave adquire importncia fundamental. Isso porque esse grupo de pacientes apresenta particularidades hemodinmicas que, por um lado, dificultam o julgamento clnico e, por outro, exigem maior critrio na anlise dos dados hemodinmicos.
Presso arterial sistmica Mtodos no-invasivos, auscultatrio ou oscilomtrico, de medida da presso arterial so bastante utilizados e considerados acurados em pacientes hemodinamicamente estveis. Porm, tais mtodos tornam-se imprecisos na presena de hipotenso ou hipertenso grave, vasoconstrio perifrica, arritmias cardacas e em situaes nas quais possam ocorrer rpidas oscilaes da presso arterial (28, 29) . Nesses casos, a medida direta e invasiva da presso arterial deve ser preferida. Devido aos avanos na tcnica de canulao arterial e ao desenvolvimento de novos cateteres menos trombognicos, a cateterizao arterial tornou-se procedimento invasivo comum e seguro, realizado com freqncia em pacientes crticos. Permite a monitorizao contnua da presso arterial, bem como coletas freqentes de sangue arterial. A cateterizao arterial feita preferencialmente nas artrias radial e femoral. Nos cardiopatas graves em choque cardiognico, os pulsos perifricos podem no ser palpveis devido intensa vasoconstrio, sendo a artria femoral mais adequada para canulao. Entre as possveis complicaes associadas cateterizao arterial incluem-se dor local, hematoma, hemorragia, trombose, embolia, isquemia e infeco. O tempo de permanncia do cateter arterial, ao contrrio do stio de insero, parece ser o fator mais importante como determinante de infeco relacionada ao cateter(30, 31).
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Presso venosa central Reflete a presso de enchimento do lado direito da circulao. Em pacientes com corao normal, essa medida poder estimar de modo razovel a presso de enchimento do corao esquerdo(32). Porm, em pacientes graves, com doenas cardacas e/ou pulmonares, o uso da presso venosa central como estimativa da presso de enchimento do ventrculo esquerdo inadequado. Nesses casos, a medida mais acurada da presso de enchimento do lado esquerdo da circulao ser obtida por cateter de artria pulmonar(33, 34).
Cateteres de artria pulmonar Em 1970, Swan e colaboradores(35) introduziram na prtica clnica o cateter de artria pulmonar flexvel, fluxo dirigvel, que no necessita de fluoroscopia para seu posicionamento adequado. Tal fato revolucionou o diagnstico, o tratamento e a monitorizao hemodinmica em pacientes crticos com ou sem doenas cardiovasculares. Desde ento, vem sendo utilizado com o objetivo de avaliar a funo de ventrculo direito e esquerdo, acompanhar mudanas hemodinmicas, avaliar resposta teraputica farmacolgica e no-farmacolgica, e estabelecer critrios prognsticos em pacientes crticos. Estudo realizado em pacientes graves, sem infarto agudo do miocrdio, demonstrou ser inadequada a estimativa do estado hemodinmico baseada no exame fsico. A porcentagem de acurcia clnica na suposio das presses em territrio pulmonar e ndice cardaco variou de 42% a 44%(36). Assim, a informao obtida pelo cateter de artria pulmonar modificou a teraputica em muitos pacientes. Os cateteres de artria pulmonar permitem a medida da presso de trio direito, da presso de artria pulmonar e da presso de ocluso da artria pulmonar, a determinao do dbito cardaco pelo mtodo da termodiluio e a coleta de sangue do trio direito e da artria pulmonar. Presso de trio direito Assim como a presso venosa central, a presso de trio direito reflete o enchimento das cmaras direitas. Elevao desproporcional da presso de trio direito em relao presso de ocluso da artria pulmonar est presente nos casos de falncia de ventrculo direito conseqente a infarto do ventrculo direito, tromboembolismo pulmonar de grande magnitude, ou insuficincia tricspide grave.
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Presso da artria pulmonar A presso sistlica da artria pulmonar igual sistlica do ventrculo direito quando no existir obstruo da via de sada do ventrculo direito. A presso diastlica se aproxima da presso mdia de ocluso da artria pulmonar na ausncia de elevao da resistncia vascular pulmonar, podendo ser, nesses casos, utilizada como estimativa da presso de enchimento do ventrculo esquerdo nas situaes em que no for possvel a determinao da presso de ocluso. Mas, quando a resistncia vascular pulmonar estiver aumentada (tromboembolismo pulmonar, fibrose pulmonar, hipertenso pulmonar primria ou secundria a hiperfluxo pulmonar, hipoxia, falncia ventricular esquerda crnica), a presso diastlica da artria pulmonar poder ser significativamente maior do que a presso de ocluso da artria pulmonar, no devendo ser utilizada para estimar a presso de enchimento do ventrculo esquerdo(37, 38).
Presso de ocluso da artria pulmonar Importante aplicao do cateter de artria pulmonar a possibilidade da medida da presso de ocluso da artria pulmonar, obtida quando ocorrer impactao do cateter, com o balo insuflado, em um ramo menor da artria pulmonar. Nessa posio, no h fluxo e a presso medida pela ponta do cateter estima a presso do trio esquerdo e esta, por sua vez, deve ser equivalente presso diastlica final do ventrculo esquerdo quando no houver obstruo entre o trio e o ventrculo. Em pacientes com insuficincia mitral aguda grave, poder ser vista onda V gigante na curva de presso de ocluso da artria pulmonar, auxiliando no diagnstico da valvopatia e possvel causa de insuficincia cardaca. Dbito cardaco A determinao do dbito cardaco pelo mtodo da termodiluio utiliza-se da injeo no trio direito de soluo com volume e temperatura conhecidos. Para que tais medidas possam ser confiveis, necessria cuidadosa inspeo da curva de dbito. Situaes de baixo dbito, insuficincia tricspide importante ou presena de comunicao interventricular propiciam erro na determinao do dbito cardaco. Atualmente, tambm possvel a medida contnua do dbito cardaco pelo princpio da termodiluio, utilizando-se de cateteres de Swan-Ganz que possuem filamento trmico(39). A medida do dbito ser feita com a descarga de pequenos pulsos de energia trmica no sangue e a avaliao da temperatura sangunea por termistor localizado na poro distal do cateter.
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Oximetria A coleta de sangue venoso central e arterial para determinao da presso parcial e saturao de oxignio juntamente com a determinao do dbito cardaco permitem o clculo da oferta, do consumo e da extrao de oxignio. Caracteristicamente, encontramos, na insuficincia cardaca grave, reduo da oferta de oxignio ao lado de consumo aumentado. A determinao da saturao de oxignio no sangue do trio direito, do ventrculo direito e da artria pulmonar permite a confirmao diagnstica de comunicao interventricular com fluxo da sangue do lado esquerdo para o direito. As principais complicaes secundrias cateterizao da artria pulmonar so aquelas associadas a insero do cateter (pneumotrax, hemotrax, puno arterial, embolia gasosa), arritmias (mais comumente vistas durante a passagem do cateter), leso valvar, rotura da artria pulmonar, infarto de pulmo, trombose venosa e embolia, infeco e rotura do balo. O uso criterioso de tcnicas no-invasivas e invasivas de monitorizao hemodinmica associado avaliao da perfuso tecidual permitem melhor manejo de pacientes com insuficincia cardaca grave. Os dados fornecidos pela anlise das amostras sangneas colhidas permitiram o clculo da diferena artrio-venosa do contedo de oxignio (C(a-v)O2), segundo as equaes abaixo representadas:
CaO2 = SaO2 x Hb x 1,39 + 0,0031 x PaO2 CvO2 = SvO2 x Hb x 1,39 + 0,0031 x PvO2 C(a-v)O2 = CaO2 - CvO2 Onde, CaO2 representa o contedo de oxignio do sangue arterial, CvO2 o contedo de oxignio do sangue venoso do trio direito. O valor 1,39, representa a quantidade de oxignio em ml que pode ser transportada por um grama de hemoglobina e 0,0031 a constante de solubilidade do oxignio no plasma.
Tabela - Testes diagnsticos dos parmetros fornecidos pela gasometria venosa do sangue colhido no trio direito comparativamente ao ndice cardaco determinado pelo mtodo da termodiluio. Parmetros SvO2 Sensibilidade Especificidade 91,4 9,2% 89,6 5,6 % Acurcia 90 4,8 % V.P.P 72,7 13,1 % V.P.N 97,2 3,2 %
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PvO2 C(a-v)O2
65,7 15,7 % 94,1 7,9 %
96,5 3,3 % 100 %
89,3 4,9 % 85,2 13,4 % 98,7 1,9% 100 %
90,2 5,2 % 98,3 2,3%
Tabela - Testes diagnsticos SvO2 considerando SvO2 < 55% como indicativo de baixo dbito cardaco. Parmetros SvO2 Sensibilidade Especificidade 91,7 8,4% 96,5 3,4 % Acurcia V.P.P V.P.N 97,3 2,9 %
95,5 3,3 % 89,2% 10 %
Tabela - Valores referncia dos parmetros hemodinmicos.
Varivel
Medida
Valor normal
Presso venosa central (PVC) Direta 1 a 9 mmhg ndice sistlico (IS) IC x 1000/FC 30 a 50 ml/bat Presso arterial pulmonar mdia (PAPM) Direta 11 a 15 mmhg Presso capilar pulmonar (PCP) Direta 6 a 12 mmhg Dbito cardaco (DC) Direta 4 a 8L/min/m2 ndice cardaco (IC) Direta 2,8 a 4,2l/min/m2 ndice de Resistncia Vascular (IRVS) PAM-PVC x 80/IC 1600 a 2400 dynes.s.cm-5/m2 Sistmica ndice de Resistncia Vascular (IRVP) PAMP PCP x 80/IC 250 a 430 dyne.s.cm-5/m2 Pulmonar
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Antimicrobianos
Para uma adequada escolha na escolha do antimicrobiano na UTI importante algumas questes a serem observadas:
1) Existe infeco? Em algumas situaes difcil responder a esta pergunta, tendo em vista que outras alteraes podem mimetizar quadro de infeo para tanto faz-se necessrio uma correta avaliao da histria, exame fsico e exames laboratoriais.
2) A infeco hospitalar ou comunitria? Esta questo importante por direcionar quais germes estaro mais provavelmente envolvido na infeco. Diante disso torna tambm muito importante termos conhecimento da flora bacteriana mais prevalente em nossa UTI, bem como nos outros setores do hospital. Em geral infeces adquiridas aps 72 horas de internao so hospitalares.
3) Qual a localizao da infeco? Esta questo importante, para podermos levar em conta a farmacocintica do antimicrobiano a ser escolhido para o tratamento da infeco. Como ao iniciarmos uma antibioticoterapia geralmente no dispomos de cultura e antibiograma, freqentemente iniciamos antibioticoterapia emprica.
Devemos, portanto tentar orientar a antibioticoterapia em vista de alguma classificao da infeco, no sentido de aumentarmos a probabilidade de acerto na teraputica. Com este intuito, temos uma sugesto para tratamento emprico para algumas das principais infeces encontradas em medicina intensiva:
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1) Pneumonia comunitria grave: Germes mais provveis: Pneumococos, Mucoplasma, Legionella. Primeira escolha: Cefalosporina de terceira gerao + macroldeo; levofloxacina ou moxifloxacina. Alternativas: Ampicilina-sulbactam ou cefuroxima associadas a macroldeo; cefalosporina de quarta gerao mais macroldeo. 2) Pneumonia associada a ventilao mecnica: Germes mais provveis: Enterobacterias (Klebsiella, E. coli, Enterobacter), Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter em algumas instituies, Staphylococcus aureus. Primeira escolha: Oxacilina (vancomicina se alta prevalncia de resistncia) mais um dos seguintes: cefalosporina de quarta gerao, piperacilina-tazobactam ou ciprofloxacina. Alternativas: Imipenem, meropenem ou ampicilina-sulbactam para Acinetobacter comprovado. Ceftazidima para Pseudomonas aeruginosa comprovada. 3) Pneumonia hospitalar: Germes mais provveis: Enterobactrias, Staphylococcus aureus. Primeira escolha: Oxacilina (vancomicina se alta prevalncia de resistncia) mais um dos seguintes: cefalosporina de quarta gerao, piperacilina-tazobactam ou ciprofloxacina. Alternativas: Cobrir Gram-negativos com ticarcilina-clavulanato ou aztreonam. 4) Pneumonia aspirativa: Germes mais provveis: Os germes das pneumoias descritas acima mais anaerbios da boca. Primeira escolha: Ampicilina-sulbactam, pipercilina-tazobactam. Alternativas: Cefalosporina de terceira ou quarta gerao mais clindamicina. 5) Exacerbao grave de doena pulmonar obstrutiva crnica:
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Germes mais provveis: Pneumococos, Haemophylus influenza, Micoplasma, Chlamydia pneumoniae, bacilos Gram-negativos (incluindo Pseudomonas aeruginosa). Primeira escolha: Levofloxacina ou gatifloxacina. Alternativa: Ceftazidima, cefepima ou piperacilina-tazobactam mais macroldeo. 6) Sepse abdominal: Germes mais provveis: Enterobactrias, anaerbios. Primeira escolha: Metronidazol mais um dos seguintes: gentamicina, cefalosporina de terceira gerao. Monoterapia com ampilina-sulbactam, piperacilina-tazobactam ou ticarcilina-clavulanato. Alternativas: Cefalosporina de quarta gerao ou aztreonam mais metronidazol. Monoterapia com carbapenmico. 7) Sepse comunitria sem foco inicial evidente: Germes mais provveis: Pneumococos, enterobactrias. Primeira escolha: Cefalosporina de terceira ou quarta gerao. Alternativas: Ampicilina-sulbactam ou cefuroxima, associadas ou no a aminoglicosdeo ou ciprofloxacina. 8) Sepse hospitalar sem foco: Germes mais provveis: Enterobactrias, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus. Primeira escolha: Vancomicina mais cefalosporina de terceira ou quarta gerao. Alternativas: Cobrir Gram-negativos com ciprofloxacina, piperacilina-tazobactam, aztreonam, amicacina ou carbapenmico. 9) Colite associada a antibiticos (colite pseudomembranosa): Germe mais provvel: Clostridium difficile.
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Primeira escolha: Metronidazol oral. Alternativa: Vancomicina oral. 10) Infeco urinria hospitalar: Germe mais provvel: Enterobactrias, Pseudomonas aeruginosa. Primeira escolha: Ciprofloxacina. Alternativas: Amicacina, cefalosporina de terceira ou quarta geraes. 11) Neutropenia febril sem foco: Germes mais provveis: Enterobactrias, estreptococos. Pseudomonas aeruginosa mais raramente. Primeira escolha: Ceftazidima ou cefepima; associar aminoglicosdeo, se alta prevalncia de betalactamases de espectro estendido. Alternativas: Associar vancomicina, se foco cutneo ou infeco de cateter.
12) Neutropenia febril, foco pulmonar: Germes mais provveis: Bacilos Gram-negativos, Staphylococcus aureus, Pneumocisti carinii. Aspergillus freqente. Primeira escolha: Ceftazidima ou cefepima mais aminoglicosdeo mais oxacilina ou vancomicina mais sulfametoxazol-trimetoprim. Alternativas: Considerar cobertura contra bactrias atpicas e fungos. 13) Meningite: Germes mais provveis: Pneumococos, meningococos; em idosos Listeria. Primeira escolha: Cetriaxona ou cefotaxima; associar ampicilina em idosos.
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Alternativas: Associar vancomicina, se alto risco de pneumococos resistentes s cefalosporinas de terceira gerao.
Fonte: PROAMI / Associao de Medicina Intensiva Brasileira, Pg. 67 88, mdulo 2, ciclo 1.
Sepsis
Sndrome da resposta inflamatria sistmica (SIRS): Resposta do organismo a um insulto variado Critrios (pelo menos 2): Temp. corporal > 38 C ou < 36 C FC > 90 bpm FR > 20 irpm PCO2< 32mmhg Leuccitos > 12000 ou < 4000 ou ainda presena de mais de 10% de cls jovens. Sndrome da resposta inflamatria sistmica (SIRS): 2001 acrescentado: Edema aps reposio volmica ou balano positivo Hiperglicemia Alterao do estado mental Nveis sricos de prolactina e proteina C PIRO: P- fatores predisponentes (comorbidades) I- processo infeccioso R- resposta inflamatria O- sndrome de disfuno de mltiplos orgos Sepse: SIRS decorrente de processo infeccioso comprovado ou com alta suspeita clnica, no sendo necessrio cultura positiva.
Grande queimados, pancreatite, traumas podem desencadear SIRS Sepse Grave: Sepse adicionado a sinais de hipoperfuso tecidual e disfuno orgnica (cardiaca- hipotenso;
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respiratria- hipoxemia; renal oliguria e /ou creatinina elevada; hepatica hiperbilirrubinemia; hematologica- plaquetopenia e sistema nervoso central encefalopatia) , porm sem necessidade de drogas vasoativas Choque sptico: Hipotenso ou hipoperfuso tecidual induzida pela sepse, refratria a reposio volmica adequada necessidade de drogas vasoativas.
Disfuno de mltiplos rgos: Alterao na funo orgnica de forma que a homeostasia no possa ser mantida sem interveno teraputica. Deteriorao aguda de da funo de dois ou mais rgos Critrios para Disfuno Mltiplas de OrgosCardiovascular : PAS 90 mmhg ou PAM 65 aps ressucitao adequada Respiratria : Pao2/FiO2 < 300 Hematolgica: plaquetas < 100.000 ou queda d 50% ou mais nas ltimas 72 hrs. Alterao da coagulao INR > 1,5 ou TTPa > 60s Renal : Diurese < 0,5 ml/kg/h por pelo menos 2 hrs mesmo aps a ressucitao volmica. Cr . 2,0 Metablica: PH < 7,0 ou BE < - 5 com lactato plasmtico > 1,5 vezes o normal Heptica: hiperbilirrubinemia (BT > 2,0 ou 35 mmol/L) Pacotes / Feixes/ Bundles Conjunto de aes Devero ser realizadas conjuntamente Cada elemento do pacote possui evidncia cientfica Reavaliao constantemente o processo p garantir que todos os elementos estejam sendo implementados Mede-se a eficcia do sistema pelo desfecho mortalidade Verifica-se a adeso TUDO
Pacote de ressuscitao (6 h a partir do diagnstico) Lactato srico Culturas Antibiticos e controle do foco Reposio volmica Metas Uso de vasopressores
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Dosagem de lactato em todo o caso suspeito mesmo sem hipotenso (recomendao forte) Reduzir o lactato para nveis normais ou prximo do normal nas primeiras 24 a 48 hrs uma das metas teraputicas (recomendao fraca) Secundria ao metabolismo anaerbio devido a hipoperfuso valor prognstico, particularmente se mantiverem elevados. Possuem maior valor prognstico do que as variveis derivadas da oferta do oxignio. Pacientes com lactato srico (medida arterial) > 4 mmol/l ou >36mg/dl) devem ser inclusos precocemente a terapia guiada por metas com controle da PVC e SvO2 tissular, mesmo naqueles pacientes que no esto
Indica hipoperfuso hipotensos
INICIAR REPOSIO VOLMICA Cuidado com medida do lactato em hepatopata grave. Correlacione valores elevados com outros dados da histria e exame clnico Fatores indiretos podem interferir no gasto energtico e consequentemente no lactato (sedao, m adaptao VM, convulso). Aborde estes fatores para a normalizao do lactato Culturas Hemoculturas mnimo 2 Culturas antes de inicio de ABO Infeco relacionada a cateter: um par de culturas atravs do cateter e de dois stios perifricos (esta conduta se justifica somente para situaes em que a manuteno do mesmo cateter seja muito importante) Retirar o cateter e mandar sua ponta para a cultura caso haja sinais flogsticos no local associado com duas amostras de hemocultura de sangue perifrico. Outras CulturasAspirado traqueal: > 10 6 ufc/mL, com sensibilidade de 38% a 82% e especificidade de 72 a 85% Lavado broncoalveolar: > 10 4 ufc/mL, com sensibilidade de 42% a 93% e especificidade de 45 a 100% Escovado protegido: > 10 3 ufc/mL, com sensibilidade de 33 % a 100% e especificidade de 50% a 100
Antibioticoterapia Deve ser iniciado com antibitico empiricamente, de largo espectro antes de 1h aps o diagnstico em UTI e antes de 3 horas naqueles pacientes oriundos do pronto socorro para UTI, aps obteno de cultura. Para a escolha do antibitico Utilize diretrizes e protocolos Reavalie o paciente em busca de resposta teraputica em 48 72 horas
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Evite cursos prolongados de antibiticoterapia emprica ( 7 a 10 dias e guiada pela resposta clnica) Estratificao do risco: uso prvio do ABO, tempo de internao, presena de dispositivos invasivos (cateter venoso, tubo traqueal, sonda vesical) A escolha do abo deve ser guiada pelos patgenos mais comuns Teraputica Antimicrobiana Gram negativos: P aeroginosas, Acinetobacter sp, Klebissiela, Enterobacter) Gram positivos: S aureus , especialmente MRSA Sepse do trato urinrio: Gram negativos Sepse de cateter venoso: S. aureus e coagulase negativos, enterococos resistentes a vancomicina, candida sp, menos comunente gram negativos Stio infeccioso desconhecido: Gram negativos, S. aureus e anaerbios. Pacientes de alto risco: terapia combinada inicialmente com posterior descalonamento caso for necessrio, ou modificada Considerar : drenagem de abcessos, debridamento de tecido necrtico, remoo de dispositivo infectado Reposio Volmica Fazer reposio volmica intensa na presena de hipotenso e/ou lactato (> 4 mmol/L ou 36 mmg/dl) elevado induzidos pelo quadro sptico
Deve-se administrar inicialmente 20 ml/kg de cristaloide ou 0,2 a 0,3ml/kg de colide No h restrio para quantidade de reposio volmica inicial, de maneira geral quantidades menores que 50 ml/kg raramente so suficientes para uma ressucitao completa. Qual expansor cristalide ou colide???? Os dois podem ser usados e no h evidencia favorvel a um tipo especfico de fluido... Equivalncias volume de ataque SF ou RL 20 ml/Kg Albumina 0,24g/kg (albumina do hospital 1 frasco = 50 ml= 10G) Gelatinas: 0,23 g/kg Early Goal Directed Pacientes que mesmo apesar da reposio inicial 20 ml/kg cristalide mantiver PAM < 65 mmhg ou lactato srico > 4 devem atingir algumas metas em 6 hrs: PVC entre 8 e 12 . Se em VM PVC entre 12 e 15 Saturao Venosa Central de oxignio > 70% ( para aumentar o transporte de oxignio e contribuir para manter PCV > 8) Dbito urinrio > 0,5 ml/kg/h
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Normalizao do lactato
Vasopressores Hipotenso ameaadora vida, sem resposta a reposio volmica... Devemos atingir PAM 65mmhg Noradrenalina ou dopamina podem ser utilizadas como vasopressores de primeira escolha para corrigir a hipotenso no choque sptico Assim que corrigir a hipotenso iniciar a retirada do vasopressor... Doses baixas de dopamina NO devem ser utilizadas com o objetivo de proteo renal At 3 mcg/kg/min: ao predominantemente dopa com vasodilatao renal, mesentrica, coronria e cerebral. H aumento do volume urinrio por aumento do fluxo renal, reduo da reabsoro tubular proximal de sdio e inibio da secreo de aldosterona 3-10 mcg/kg/min: ao predominantemente beta adrenergica com aumento do dbito cardaco por taquicardia, aumento do RV e queda da RVS > 10: ao predominantemente alfa com vasoconstrio sistmica, aumento da presso arterial e abolio dos efeitos vasodilatadores renais e mesentricos
Noradrenalina Agonista Alfa adrenrgico com algum efeito beta Produz aumento significativo na PAM devido efeito vasoconstritor, com pequena mudana na FC ou dbito, levando a um aumento da resistncia vascular sistmica Parece ser mais efetiva do que a dopa na reverso da hipotenso em choque sptico (estudo europeu mortalidade com dopa em UTI 42,9 vs 35,7 e hospitalar 49,9% vs 41,7%)
PACOTE DE MANUTENO Pacote teraputico em 24 hrs Baixas doses de corticide Controle glicmico Drotrecogina alfa ativada (prot. C ativada) Uso de estratgias protetoras de ventilao mecnica (baixo volume corrente e baixa presso de vias areas) Controle Glicmico Recomenda-se um protocolo de insulina endovenosa associada a algum tipo de aporte calorico para o paciente com sepse recomendao forte Metabolismo aumentado 170 a 200%!!!
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Glicose no deve ultrapassar 5g/kg/dia Lipdio 1g/kg/dia (monitorar o risco de hipertrigliceridemia e esteatose heptica) Preferir via enteral parenteral, se paciente estvel... Manter glicemia < 150 mg/dl recomendao fraca
Corticides... Recomenda-se administrar hidrocortisona , em doses baixas (200-300 mg) por 7 dias em pacientes com choque sptico (hipotenso refratria reposio volmica adequada e ao uso de vasopressores, por no mnimo 1 h) (recomendao fraca) Se for apenas aps a dminsminstraao da reposio volmica recomendao fraca. Fundamentos: Insuficincia adrenal relativa Resistncia perifrica aos esterides Efeito no tnus vascular Efeito na resposta imune Aumento no perodo de sobrevida
Reduo: Infeces de corrente sangunea Inflamao prolongada IR com necessidade de dilise Polineuropatia DG Necessidade de transfuso Protena C ativada Drotrecogina Indicada 3 dos 4 critrios de SIRS 2 ou mais disfuno orgnica Choque sptico Desconforto respirtrio agudo APACHE >25 Contra indicaes: Sangramento interno ativo AVC hemorrgico recente (<3 meses) Traumatismo craniano com necessidade de internao ou interveno cirrgica h menos de 2
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meses Trauma com risco de sangramento grave Presena de cateter peridural Neoplasia craniana, ou presena de leso com efeito de massa, com possibilidade de herniao Recomenda-se manter plaquetas > 30.000 Ventilao... Volume corrente baixo, com FiO2 e PEEP adequada Volume corrente de 6 ml/kg Presso de plato inspiratrio < 30 cm de H2O Hipercapnia permissiva pode ser tolerada em pacientes LPA ou SDRA se necessria para reduzir as presses de plat ou os volumes correntes Quantidade mnima de PEEP deve ser empregada para previnir um colapso respiratrio. Ajustar a PEEP guiando se pela FIO2 necessria para oxigenao uma abordagem aceitvel.
Insuficincia respiratria aguda

Tratamento farmacolgico. Broncodilatadores: a) Fenoterol inalatrio 2,5mg 10 gotas diludas em 2 a 4 ml de SF 0,9% a cada 20 minutos, espaar as doses conforme melhora clnica. b) Salbutamol inalatrio 5mg 20 gotas diludas em 2 a 4 ml de SF 0,9% a cada 20 minutos, espaar as doses conforme melhora clnica. c) Salbutamol injetvel 1ml 500mcg 8mcg/Kg SC de 4/4h ou 5mcg/minuto EV (aumentar para 10mcg/minuto, conforme resposta clnica) Obs.: Diluindo 10 ampolas de 1ml (500mcg) para 500ml de SG 5% teremos uma soluo de 10mcg/ml iniciar ento com 30ml/l, aumentar para at 60ml/h, conforme resposta clnica) Atentar para taquicardia e/ou arritmias cardacas. d) Brometo de ipatrpio 250 a 500mcg 20 a 40 gotas diludas em 2 a 4 ml de SF 0,9% a cada 20 minutos, espaar as doses conforme melhora clnica.
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Xantina a) Aminofilina oral 200mg VO 6/6h. b) Aminofilina endovenosa 240mg/10ml/1ampola. Corticosterides a) Hidrocortisona 1 ampola 100 / 300 / 500mg. Ataque 300mg EV em bolus. Manuteno 100 a 200mg EV 6/6h. Ataque 5 6mg/Kg (usuario crnico 2,5 a 3mg?Kg) EV lento (cuidado com arritmias cardacas). Manuteno 15mg/Kg/24h (fumantes 22mg/Kg/24h).
c) Metilprednisolona 1 ampola 125mg. Ataque 125mg EV em bolus. Manuteno 40 a 80mg EV 6/6h.
2) Exames complementares: Gasometria arterial. Raio X de trax. Hemograma completo. Bioqumica.
3) Ventilao no invasiva. Indicaes: DPOC descompensada. Sinais de insuficincia respiratria aguda. Paciente consciente e colaborativo.
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Tcnica:
Reflexo de tosse presente. Estabilidade hemodinmia.
Decbito elevado. Orientar o paciente. Escolher a melhor interface (mscara) de acordo com o tamanho. BIPAP: EPAP inicial de 5cmH2O e IPAP de 10cmH2O Titular presses de acordo com o conforto do paciente, volume corrente obtido e melhora clnica. FiO2 suficiente para manter saturao prxima de 95%. Considerar sucesso se houver melhora do padro ventilatrio, queda da freqncia respiratria e da PaCO2 e manuteno da SaO2 em 30 a 45 minutos.
Complicaes:
Escape excessivo de ar pela mscara (cuidado com os olhos). Rebaixamento do estado de conscincia. Vmitos, broncoaspirao e aerofagia. Leses de face, sinusite e otite.
4) Ventilao invasiva: Inidicaes: Falncia da ventilao no invasiva.
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Parmetros ventilatrios: Complicaes:
Hipoxemia (PaO2 < 55mmHg) ou hipercapnia (PaCO2 > 50 com pH <7,30) refratrias. Acidose grave. Rebaixamento do estado de conscincia. Instabilidade hemodinmica. Perda dos reflexos de proteo de via area.
Tubo traqueal com grande calibre (> ou = 8). Modo controlado por no mnimo 12 horas. Volume corrente 8ml/Kg. Baixa freqncia respiratria (8 a 10 ipm). Altos fluxos inspiratrios (> ou = 50 litros/minuto). Relao I:E menor que 1:2 (1:3 1:5 ou menos, para evitar auto - PEEP). PEEP entre 5 e 10cmH2O ou 85% do auto PEEP calculado pela manobra de pausa expiratria. PEEP + auto PEEP <15cmH2O. Pico de presso < 50cmH2O. Presso de plat < 35cmH2O. Iniciar com FiO2 100%, reduzir progressivamente objetivando SaO2 > 90%.
Auto PEEP. Deteriorao hemodinmica.
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Barotrauma. < 5cmH2O, pH entre 7,3 e 7,5. Retirar o bloqueio neuromuscular e depois a sedao. Desmame em PSV ou tubo T. Manter ventilao no invasiva aps o desmame.
Fonte: Rotinas da AMIB (Programa UTI beira do leito).
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Rotinas cirrgicas
Servio de Cirurgia Cardaca do Hospital Regional de Mato Grosso do Sul.
Revascularizao do Miocrdio
Indicao cirrgica na angina instvel Recomendao A, nvel de evidncia 1 - Leso de tronco de coronria esquerda - Doena Tri-arterial com disfuno de VE ( FE < 0,50 ) - Doena Bi-arterial com comprometimento proximal da DA, com disfuno de VE ( FE < 0,50 ) ou presena de isquemia provocada. - Leso Uni ou Bi-arterial sem comprometimento proximal da DA com critrios de alto risco nos testes no invasivos e extensa rea do miocrdio em risco. Recomendao B1, nvel de evidncia 2 - Leso Uni ou Bi-arterial sem comprometimento proximal da DA com rea de miocrdio em risco ou viabilidade moderada; - Leso Uni-arterial com comprometimento proximal da DA - Doena multiarterial em diabticos. Recomendao B1, nvel de evidncia 3 - Reoperao para pacientes com estenoses mltiplas em enxertos, particularmente quando houver comprometimento do fluxo para DA.
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Indicaes cirrgicas no IAM Revascularizao primria - indicao importante: Choque cardiognico ps-IAM ou instabilidade clnica com anatomia desfavorvel para angioplastia coronria percutnea. - Alternativa a ser considerada IAM com anatomia conhecida ( cirrgico ), desde que possa ser instalada extracorprea em at 90 minutos do incio do quadro doloroso. - Indicaes menos aceitveis aps insucesso de tentativa de angioplastia de resgate com anatomia favorvel cirurgia; IAM extenso com leso de tronco de coronria esquerda.
Tratamento cirrgicos da complicaes mecnicas das SCA A cirurgia est indicada nas seguintes condies: - Ruptura de parede livre do VE aproximadamente 20% dos pacientes que morrem de IAM apresentam ruptura cardaca. a 3 causa de morte devido infarto e a mais comum de morte sbita no perodo hospitalar. O diagnstico clnico pela deteriorao hemodinmica sem presena de sopro de CIV e de insuficincia mitral. O ecocardiograma faz o diagnstico. - Comunicao inter-ventricular podendo ocorrer entre o 1 e 7 dia do incio do infarto. A mortalidade varia de 50% a 87% na 1 e na 6 semana respectivamente. Condies em que a cirrgia deve ser postergada: 1 - Pacientes idosos com risco proibitivo devem ser excludos, 2 Pacientes com pequena rea de infarto e pequena CIV, 3 Paciente com grande rea de infarto, em choque cardiognico e pequena CIV, 4 Pacientes com insuficincia cardaca ou choque cardiognico antes do incio dos sinais de ruptura do septo, com shunt menor 1,5:1, devido ao elevado risco. - Insuficincia Mitral isqumica Est associada com alta mortalidade cirrgica, 20% a 50% na fase aguda. Embora no esteja demonstrado, a plastia mitral parece apresentar resultado melhor do que a troca valvar, devido, principalmente, manuteno do movimento do anel mitral. A cirurgia deve ser considerada nos casos de insuficincia mitral moderada e severa. - Aneurismas ventriculares Aproximadamente 50% desenvolvem-se nas primeiras 48 horas aps o IAM e o restante surge nas primeiras duas semanas. A cirurgia deve ser considerada quando se tornarem sintomticos, apresentando arritmias, aumento do ventrculo esquerdo, embolia, insuficincia cardaca congestiva, baixa frao de ejeo e doena arterial coronariana que requeira tratamento cirrgico. Mortalidade imediata varia de 5 a 25,3%, e a sobrevida em quatro anos de 90 77% dependendo da gravidade do caso.
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Cirurgia Combinada - Revascularizao miocrdica e cirurgia da valva artica Trs situaes: 1) Grave doena coronariana e valvar gradiente > 50 mmHg, rea valvar < que 0,75 cm, leso coronariana sintomtica, leso de tronco, biarterial com DA, triarterial e FE < 50%. 2) Grave doena coronariana e leve a moderada doena artica gradiente de 25-50 mmHg, rea valavr 0,75 1 cm, leso coronariana : sintomtica, leso de tronco, biarterial com DA, triarterial e FE < 50% 3) Grave doena artica com leve ou assintomtica doena coronariana Paciente com grave doena artica devem ser revascularizados simultaneamente, o que no parece aumentar a mortalidade. Pacientes > 70 anos podem no ser revascularizados sem que isso afete sua sobrevida. Alguma discusso existe com relao ao tempo em que deve ser realizada a cirurgia de revasculariazao em pacientes com gradiente artico entre 20-40 mmHg. Os resultados da troca valvar artica em pacientes que se submeteram previamente revascularizao do miocrdio so inferiores quando se realiza o procedimento combinado. Alguns fatores podem colaborar com esse mau resultado: a) b) c) d) Envelhecimento do paciente Piora da funo ventricular Progresso da doena nos vasos nativos e degenerao dos enxertos Maior complicao da segunda operao, pela necessidade de substituir enxertos.
- Revascularizao miocrdica com aorta calcificada Doena da aorta ascendente a maior causa de complicaes neurolgicas aps doena vascular cerebral, temperatura, fluxo e presso da CEC e embolia do prprio corao durante a cirurgia cardaca. Tcnicas para minimizar as complicaes: 1) Canulao arterial optar pelo arco artico na sua poro inferior ou lateral e ou artria femoral. 2) Tcnica Aorta No Touch possvel utilizar a fibrilao ventricular e dar preferncia a enxertos arteriais ( dupla mamria e enxertos em Y ).
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- Revasculariazao do miocrdio com doena de cartida Pacientes com ataque isqumico transitrio, amaurose, doena obstrutiva perifrica e idade > 60 anos devem realizar ultra-som e arteriograma de cartidas. 1) Pacientes sintomticos com leso > 60%: angina instvel, leso de tronco e multiarterial cirurgia simultnea ( combinada ); angina estvel cirurgia simultnea ( combinada ) ou estagiada. 2) Pacientes assintomticos com leso < 60% - Cirurgia de revascularizao do miocrdico. O risco perioperatrio < 2% quando a leso < 50%; 10% quando leso varia de 50 a 80% e de 11 a 19% quando a leso > 80%. Quando realiza-se a endarterectomia de cartida, o risco psoperatrio < 4%, com uma evoluo, em 5 anos livre de AVC, em torno de 88 a 96%. - Revascularizao do miocrdio com aneurisma de aorta Sempre que possvel, a cirurgia de revascularizao miocrdica deve ser feita durante a cirurgia de aneurisma da aorta.
Pacientes em condies especiais Idade No deve ser contra-indicao. importante avaliar a idade real com a idade aparetente, o estado geral e a capacidade fsica e intelectual. Com finalidade de diminuir a morbi/mortalidade, pode-se oferecer alternativa de angioplastia ou cirurgia sem CEC, ou ainda revascularizao hbrida ( revascularizao percutnea e a revascularizao cirrgica ). Em pacientes octogenrios, a mortalidade hospitalar global atual de 6 a 9%, portanto maior que na populao jovem, entretanto os resultados tardios so equivalentes e esto correlacionados ao uso do enxerto de artria torcica interna. Sexo O sexo feminino apresenta uma maior mortalidade, tanto no infarto agudo do miocrdico, como tambm na cirurgia. No entanto, o benefcio cirrgico da revascularizao igual em ambos os sexos. Provveis mecanismos para maior mortalidade em mulheres so hiptese gentica e hormonal, anormalidade do receptor de estrgeno, menopausa precoce, disfuno ovariana, propriedades pr-inflamatrias da reposio hormonal.
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Diabetes mellitus Nestes pacientes a aterosclerose mais difusa e o incio de reestenose na angioplastia maior. Apesar da diabetes afetar os resultados de qualquer tipo de revascularizao miocrdica, os resultados cirrgicos so superiores. Existe um benefcio maior quando utiliza-se enxertos arteriais do tipo artria torcica interna esquerda. A sobrevida melhor, como demonstrou o estudo BARI neste grupo de pacientes. A prersena de diabetes e idade avanada predispem ao acidente vascular cerebral, doena arterial perifrica e hipertenso arterial sistmica. A hiperglicemia no peri e ps-operatrio predispe a infeces, desta maneira deve-se obter controle rigoroso da hiperglicemia. Deve-se suspender o uso de Metformina 48 h antes do pprocedimento, pelo rico de acidose ltica , levando a disfuno renal no ato cirrgico. Pacientes em uso de insulina NPH apresentam maior risco ao uso da protamina. Doena pulmonar obstrutiva crnica Paciente com DPOC, apresenta maior morbidade no ps-operatrio e maior mortalidade hospitalar, devendo-se, portanto, identificar os pacientes de alto risco para que se aplique medidas para diminuir estas complicaes. O parmetro mais comuns para avaliar o grau de disfuno pulmonar o volume expiratrio forado no 1 minuto ( FEV1 ). FEV1 variando de 70 a 50% do previsto ou menor que 1,5 l, correlaciona-se com os casos de moderada e severa gravidade. FEV1 menor que 1 l no necessariamente contra-indica o procedimento cirrgico , em que se pese a opo de outras alternativas menos invasivas e de menor morbidade para este grupo, se assim a gravidade das leses permitirem. Quando houver hipertenso pulmonar, o enxerto deve ser ponte de safena, que oferece menos complicaes, menos dias de internao na UTI e no hospital. Estgio final de Insuficincia renal A doena coronariana a maior causa de morte nestes pacientes, sendo responsvel por cerca de 50% dos bitos. Deve-se ter uma adequada avaliao do risco no pr, peri e ps-operatrio, objetivando a melhora hemodinmica, correo dos distrbios metablicos, eliminao de drogas nefrotxicas, uso de manitol 25g, dopamina 3g/Kg/min, furosemida 20-100 mg durante bypass, manuteno da PA > 80 mmHg, considerar o uso de bloqueador de canais de clcio, como Diltiazem na melhora da funo renal atuando no SRAA e resultando em vasodilatao. Usar aprotinina evitando sangramento excessivo devido disfuno plaquetria. Pacientes dependende de dilise apresentam risco 3 vezes maior de bito aps CABG, 3 vezes de mediastinite e 2,5 vezes de AVC.
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Reoperao Estes pacientes t~em mais sangramento, mais complicaes respiratria, neurolgica e IAM no intra-operatrio; o risco de morte de 3 a 5 vezes maior. Recomenda-se sempre o uso de enxertos arteriais. Doena vascular perifrica Mortalidade hospital aproximadamente 7,7% . Nos pacientes com doena vascular perifrica, a incidncia de coronariopatia varia de 37 a 78%. Baixa funo ventricular A funo ventricular esquerda um importante preditor de mortalidade precoce e tardia. O estudo CASS demonstrou uma mortalidade de 2,3% em pacientes com FE > ou igual 50% e de 6,7% quando a FE foi menor. O tratamento cirrgico proporciona maior benefcio ao pacientes com baixa FE. A sobrevida em 5 anos em pacientes com FE menor que 25% de 43% com o tratamento clnico em comparao aos 63% do tratamento cirrgico. Em Duke University Cardiovascular Database mostrou que pacientes com pior FE ( menor que 35%) tiveram melhor sobrevida em 10 anos quando tratados cirurgicamente 46% contra 27%. A revascularizao do miocrdio recomendado nos pacientes com doena multiarterial e pobre frao ventricular, mas com uma grande quantidade de miocrdio vivel. A seleo destes pacientes crucial para se obter os efeitos benficos da revascularizao do miocrdio.
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VALVOPATIAS
As recomendaes seguem o formato estabelecido pelo American College of cardiology e a American Heart Association que formularam uma classificao para as indicaes de procedimentos de diagnstico e de teraputica.
Classe I ( Excelente ) - Condies em que h evidncia geral de que um dado procedimento ou tratamento til e eficaz. Classe II ( Aceitvel ) - Condies em que h evidncia conflitante e/ou divergncia de opinio acerca da utilidade e eficcia do procedimento ou tratamento. IIa (Evidncia muito boa) O peso das evidncias e opinies est a favor da utilidade e eficcia. IIb (Evidncia razovel) - A utilidade e eficcia esto bem menos estabelecidas pelas evidncias e opinies. Classe III ( Inaceitvel ) - Condies em que h evidncias e/ou concordncia geral de que o procedimento ou tratamento no til e, em alguns casos, pode ser danoso.
Recomendaes para substituio da valva artica na insuficincia artica grave e crnica. Classe I Pacientes c/ sintomas de CF III ou IV ( NYHA ) e funo sistlica preservada do VE, definida como FE normal em repouso ( FE 0,50 ) Pacientes c/ sintomas de CF II ( NYHA ) e funo sistlica preservada do VE ( FE 0,50 ), mas com dilatao progressiva do ventrculo esquerdo ou menor tolerncia a esforo no Teste de esforo. Pacientes c/ sintomas de CF II da CHA ( Canadian Heart Association ) ou com angina maior , com ou sem doena arterial coronariana. Pacientes sintomticos ou assintomticos com disfuno leve a moderada do ventrculo esquerdo em repouso ( FE de 0,25 a 0,49 ) Pacientes com indicao de cirurgia de revascularizao do miocrdio, ou cirurgia da aorta, ou de outras valvas do corao.
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Classe II IIa IIb Pacientes com disfuno grave do VE ( FE < 0,25 ) Pacientes assintomticos com funo sistlica normal em repouso ( FE > 0,50 ) e dilatao progressiva do VE, quando o grau de dilatao moderadamente grave ( dimetro diastlico de 70 a 75 mm, dimetro sistlico final de 50 a 55 mm ) Pacientes com sintomas de CF II da NYHA e funo sistlica preservada do ventrculo esquerdo ( FE 0,50 em repouso ), com funo sistlica e tamanho do VE em exames sucessivos e tolerncia estvel a esforos. Pacientes assintomticos com funo sistlica normal do ventrculo esquerdo ( FE 0,50 em repouso ), mas com dilatao grave do VE ( dimetro diastlico final > 75 mm ou dimetro sistlico final > 55 mm ).
III Pacientes assintomticos com funo sistlica normal em repouso ( FE > 0,50 ) e dilatao do VE, quando o grau da dilatao no grave ( dimetro diastlico < 70 mm, dimetro sistlico < 50 mm ).
Recomendaes para reconstruo da valva na estenose mitral. Classe I Pacientes sintomticos c/ CF III-IV da NYHA, estenose mitral moderada ou grave ( rea valvar mitral 1,5 cm ) e morfologia da valva favorvel correo, se no houver disponibilidade de valvoplastia por cateter balo. Pacientes com sintomas em CF III-IV da NYHA, estenose mitral moderada ou grave ( rea valvar mitral 1,5 cm ) e morfologia da valva favorvel correo, na presena de trombo em trio esquerdo, apesar do uso de anticoagulantes. Pacientes com sintomas em CF III-IV da NYHA, estenose mitral moderada ou grave ( rea valvar mitral 1,5 cm ) e valva fibrosa ou calcificada, com a deciso de submeter-se comissurotomia ou substituio no ato operatrio.
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Classe II IIb Pacientes com sintomas em CF III-IV da NYHA, estenose mitral moderada ou grave ( rea valvar mitral 1,5 cm ) e morfologia da valva favorvel a comissurotomia, que apresentam episdios recorrentes de eventos emblicos, na vigncia de anticoagulao adequada.
III Pacientes com sintomas em CF III-IV da NYHA e estenose mitral moderada
Recomendaes para substituio da valva na estenose mitral. Classe I Pacientes com EM moderada ou grave, com sintomas da CF III e IV da NYHA, que no so considerados candidatos para a valvoplastia por cateter balo ou comissurotomia mitral.
Classe II IIa Paciente com EM grave ( rea valvar mitral 1 cm ), com hipertenso grave da artria pulmonar ( PSAP 60-80 mmHg ) e com sintomas de CF I-II da NYHA, que no so considerados candidatos para a valvoplastia por cateter balo ou comissurotomia da valva mitral.
55
Recomendaes para cirurgia da valva mitral na Insuficincia mitral (IM) grave no isqumica. Classe I IM sintomtica aguda quando a plstica provvel. Pacientes com sintomas em CF II,III.IV da NYHA, com funo ventricular esquerda normal, definida como FE > 0,60 e dimetro sistlico final < 45 mm. Pacientes sintomticos ou assintomticos, com disfuno ventricular esquerda leve, FE 0,50 a 0,60 e dimetro sistlico final de 45 a 50 mm. Pacientes sintomticos ou assintomticos, com disfuno ventricular esquerda moderada, FE 0,30 a 0,50 e/ou dimetro sistlico final de 0,50 a 55 mm.
Classe II IIa Pacientes assintomticos, com funo ventricular esquerda preservada e fibrilao atrial. Pacientes assintomticos, com funo ventricular preservada e hipertenso pulmonar ( presso sistlica da artria pulmonar > 50 mmHg em repouso ou > 60 mmHg ao exerccio). Pacientes assintomticos, com FE 0,50 a 0,60 e dimetro sistlico final < 45 mm e pacientes assintomticos com FE > 0,60 e dimetro sistlico de 45 a 55 mm. Pacientes com grave disfuno ventricular esquerda ( FE < 0,30 e/ou dimetro sistlico final > 55 mm ), nos quais h grande probabilidade de preservao de cordas tendneas na correo valvar (plstica valvar ou substituio valvar com preservao de cordas tendneas).
IIb III Pacientes assintomticos, com funo ventricular esquerda preservada, nos quais existe grande dvida sobre a possibilidade de plstica mitral. Pacientes assintomticos com IM crnica, com funo ventricular esquerda preservada, nos quais a plstica da valva mitral altamente provvel. Pacientes com PVM e funo ventricular esquerda preservada, que apresentam arritmias ventriculares recorrentes, apesar da terapia mdica.
56
Recomendaes para indicao cirrgica na Insuficincia tricspide (IT)
Classe I Anuloplastia para IT grave, em pacientes com doena da valva mitral com hipertenso pulmonar que necessitam de cirurgia da valva mitral.
Classe II IIa IIb Anuloplastia para IT leve em pacientes com hipertenso pulmonar secundria doena da valva mitral, com indicao cirrgica da valva mitral. Substituio da valva para IT grave,secundria a cspide da valva tricspide anormais/doentes, no tratveis por anuloplastia ou correo. Substituio da valva ou anuloplastia para IT grave, com presso mdia da artria pulmonar < 60 mmHg em pacientes sintomticos.
Casse III Substituio da valva ou anuloplastia para IT com presso sistlica da artria pulmonar < 60 mmHg, na presena de valva mitral normal, em paciente assintomtico, ou em paciente que no tenham recebido terapia diurtica.
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Recomendaes cirrgicas para endocardite da valva nativa. Classe I Insuficincia artica aguda ou mitral aguda, associadas insuficincia cardaca. Insuficincia artica aguda, com taquicardia e fechamento prematuro da valva mitral. Endocardite fngica. Evidncia de abcesso anular ou artico, aneurisma do seio de vasalva verdadeiro ou pseudoaneurisma. Evidncia de disfuno da valva e infeco persistente, aps perodo prolongado ( 7 a 10 dias ) de terapia mdica apropriada, indicada devido presena de febre, leucocitose e bacteremia, desde que no haja causas no cardacas para a infeco.
Classe II IIa mbolos recorrentes aps terapia antibitica apropriada. Infeco com organismos gram-negativos ou organismos com baixa reposta a antibiticos, em pacientes com evidncia de disfuno valvular.
IIb Vegetaes mveis > 10 mm
Classe III Infeces da valva mitral em fase inicial, que podem, provavelmente, ser corrigidas por cirurgias conservadoras. Febre persistente e leucocitose com culturas sangneas negativas.
58
CIRURGIA CARDACA
DATA:
ORIENTAES AO PACIENTE NO PS-OPERATRIO Paciente: RG: CASO: PO RM MIE DA No deitar de lado ou de bruos por 90 dias. Fazer curativo 2 x ao dia nas incises cirrgicas com PVPI 1% e cobrir com gase estril, os curativos devero ser feitos aps tomar banho, ou seja 2 banhos ao dia ( cedo e noite) com gua e sabonete.
Marcar Retorno no Posto de Sade para o Ambulatrio de Cirurgia Cardaca do Hosp. Regional com Dr. Neimar em 7 dias via central de egressos. Em caso de intercorrncias, procurar o Posto de sade e se necessrio Pronto Socorro HRMS.
59
Outras Recomendaes:
A Cirurgia Cardaca de Revascularizao Miocrdica (ponte de safena e/ou mamria) devolve ao msculo cardaco o aporte de sangue necessrio para suas funes, garantindo melhores perspectivas de vida no qualitativo e quantitativo. A colaborao do paciente no perodo ps-operatrio, durante a convalescena e posteriormente, indispensvel. Aps deixar o hospital, a responsabilidade pela manuteno do estado de sade do paciente dele mesmo por meio da regularizao do apetite, do sono e das sensaes cd segurana e confiana, que vo sendo gradativamente alcanadas. No prazo de seis e oito semanas e medida em que se perceber mais forte, ele pode ir aumentando o ritmo de suas atividades.
PRECAUES
Exerccios prolongados e atividades extenuantes devem ser evitadas. A recuperao rpida depende de um equilbrio entre a atividade e o repouso. As incises cirrgicas (cortes no trax e nas pernas) freqentemente apresentam sensaes de queimao, formigamento e coceiras. Estes eventos cessam espontaneamente. Caso haja secreo ou abertura de cicatrizes, o paciente deve procurar imediatamente seu mdico ou nossa equipe para receber as orientaes e cuidados necessrios. O paciente que teve a veia safena removida pode ter ligeiro edema (inchao) na perna e no tornozelo. A elevao da perna, nestes casos, far diminuir o inchao. O uso de meia elstica (desde que recomendada) outro recurso vlido. O osso esterno (do meio do trax) fixado firmemente durante a operao com fios de ao. Porm, sua completa consolidao leva cerca de dois meses. Em razo disso, o paciente dever ter cuidado, procurando manter uma boa postura e evitando curvar-se enquanto estiver sentado ou erguendo peso.
CUIDADOS ESPECIAis
Tome sua temperatura quatro vezes ao dia. Se atingir 38 C procure orientao mdica.
POSTURA
O paciente deve procurar dormir nos primeiros 15 dias aps alta hospitalar, deitado de costas para evitar trio e compresso do osso esterno. Deve sentar se por tempo prolongado (principalmente se tiver inciso nas pernas). Mantenha as pernas elevadas.No cruze as pernas. Ande sempre que possvel.
SOCIALIZAO
Nos primeiros 15 dias em casa, aps a alta hospitalar, o paciente deve ter garantida a mxima tranqilidade possvel. Devem ser evitados os telefonemas e as visitas em excesso. Aps 15 dias, o paciente poder fazer visitas curtas a familiares e amigos. Evite locais de aglomerao tais como cinema, igreja, teatro ou contato com pessoas enfermas.
SONO
O paciente deve dormir, ao menos oito horas por noite. Se no conseguir, pea orientao mdica. Durma preferencialmente de costas por pelo menos oito horas.
60
BANHO
Nos primeiros dias, estando as incises cicatrizadas, o paciente poder tomar banho usando gua e sabo, mantendo algumas pessoas por perto, para evitar quedas. A gua deve ser morna. Mantenha a inciso seca aps o banho.
ATIVIDADES FSICAS
As atividades fsicas no devem ser extenuantes, ou seja, no podem exigir dispndio de fora fsica.O paciente deve evitar carregar pesos tais como malas, crianas, cadeiras etc. Quando obrigado a subir escadas, faz-lo devagar, descansando se necessrio. Evite esforos aps as refeies. Durante o perodo de convalescena, prefervel, alm de caminhar dentro de casa, atividades como leitura, msica ou televiso.
VIAGENS
Viagens prolongadas (maiores que duas horas) devem ser evitadas. No podendo ser evitadas, as viagens longas devem ser interrompidas em intervalos regulares para permitir ao paciente caminhar alguns minutos. Evite viagens longas e faa paradas regulares para caminhadas.
RELAES SEXUAIS
A relao sexual um dos componentes da sexualidade e envolve uma grande variedade de emoes e sentimentos. A retomada das atividades sexuais parte importante no retorno vida normal. Em razo dos componentes emocionais presentes no relacionamento sexual, muito importante um dilogo aberto e franco entre os parceiros, tendo em vista aspectos como ansiedade, medo e demais sentimentos. As relaes sexuais podem ser reiniciadas aps 30 dias de alta hospitalar. Recomenda -se moderao e adoo de posies passivas, evitando a presso sobre o trax. No caso de mulheres, um possvel plano de engravidar deve incluir consulta e planejamento mdico. Deve-se aguardar 30 dias e adotar atitudes passivas.
ATIVIDADES DOMSTICAS
Atividades domsticas como limpar a casa e passar roupas s podem ser recomendadas aps seis semanas da alta hospitalar. Iniciar gradualmente aps seis semanas.
DIRIGIR AUTOMVEIS
Deve se aguardar um perodo de 60 dias da alta hospitalar para guiar automveis. O reincio destas atividades deve ser cuidadoso, em razo dos reflexos serem ainda lentos. Aguardar 60 dias para recomear.
ATIVIDADES E COMPORTAMENTOS COTIDIANOS

O paciente que se submete cirurgia cardaca tem geralmente a oportunidade de examinar e analisar seus sentimentos, comportamentos e hbitos, no sentido de organizar sua vida. Os itens seguintes tm recomendaes que ajudaro nesta reorganizao.
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CIGARROS
O cigarro causa aumento da presso, dos batimentos cardacos e ainda constrio (estreitamento) nas artrias e danifica irreversivelmente os pulmes. De todas as causas que podem colocar em risco a evoluo ps-operatrio, o fumo a mais importante. Portanto, no fume.
LCOOL
O lcool em pequenas quantidades e, em grandes intervalos, permitido. Entretanto, deve ser evitado, se o paciente for diabtico ou estiver tomando tranqilizantes.
CAF
O caf estimulante do sistema nervoso. Portanto, tome em pequena quantidade.
ALIMENTOS
Alimentos ricos em gorduras animal prejudicam a circulao. Assim deve ser evitada a ingesto de carnes gordas, carne de porco, manteiga, queijos amarelos ou cremosos, frutos do mar, ovos coco ou abacate. Prefira margarina e leite desnatado. A alimentao diria deve ser fracionada, isto , feita em quantidades moderadas e intervalos regulares (quatro refeies ao dia: caf da manh, almoo, lanche da tarde e jantar). Evite alimentos condimentados, gordurosos e uso excessivo de sal.
CONDICIONAMENTO FSICO E ESPORTE

Aps a cirurgia cardaca, aconselhvel a prtica de atividades fsicas como recurso para ativar a circulao e como meio de manter o controle emocional. Caminhada um excelente exerccio e deve ser praticada diariamente ou, no mnimo, em dias alternados. Da mesma forma que as outras atividades, as caminhadas devem ser aumentadas gradativamente e feitas em locais planos. Nas primeiras caminhadas fora de casa aconselhvel ter um acompanhante. Aps 15 dias da alta hospitalar, pode ser adotado o seguinte esquema: durante uma semana, caminhar 500 metros por dia.
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65,7 15,7 % 94,1 7,9 %

96,5 3,3 % 100 %

89,3 4,9 % 85,2 13,4 % 98,7 1,9% 100 %

90,2 5,2 % 98,3 2,3%

95,5 3,3 % 89,2% 10 %

Tabela - Valores referncia dos parmetros hemodinmicos.

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