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Otite Mdia
A otite mdia definida como o processo inflamatrio da orelha mdia. Esse processo pode ser agudo, subagudo ou crnico apresentando caractersticas, evoluo e tratamentos clnicos distintos. Uma vez que todos os espaos pneumatizados do osso temporal so contguos, a inflamao da orelha mdia pode envolver tambm outros trs espaos pneumatizados: mastoide, pice petroso e clulas perilabirnticas.

Epidemiologia A otite mdia uma das doenas infantis mais comuns e de maior morbidade, principalmente entre crianas com idade inferior a trs anos . A prevalncia da doena tambm alta entre as crianas que esto iniciando a vida escolar, por volta dos seis anos de idade. Existe uma grande preocupao quanto aos episdios e recorrncias de otite mdia nessa faixa etria, j que se trata de um perodo em que a integridade auditiva essencial para o desenvolvimento adequado da linguagem oral e escrita. A incidncia da doena tem aumentado rapidamente a cada ano, especialmente em crianas pequenas. Nos ltimos 20 anos a incidncia de OMA aumentou 68% na Finlndia, enquanto a OMR cresceu 39% nos Estados Unidos. O principal pico de incidncia de OMA entre 6 e 12 meses de idade, com um segundo pico entre 4 e 5 anos de idade. At 2 anos de idade, tanto OMA quanto Otite Mdia Secretora (OMS) so bilaterais em sua maioria. Aps os 2 anos, a maioria dos episdios de OMA e OMS unilateral. Fatores de risco 1. Do Hospedeiro: Idade: Maior incidncia de OMA entre 6 e 12 meses de vida Sexo: Maior Incidncia no Sexo Masculino Predisposio Familiar: Pacientes com irmos ou pais com histria de OMR apresentam risco maior para Otite Mdia. Fenda Palatina, anomalia craniofacial e sndrome de Down: relacionada a fatores obstrutivos da tuba auditiva 2. Ambientais e Sociais IVAS: aumento de 30 a 50% na chance de desenvolver OMA (disfuno da tuba auditiva) Creches e Berrios: aglomerados, maior risco de IVAS e maior exposio a agentes infecciosos Fumantes Passivos: hiperplasia das clulas caliciformes, com hipersecreo da mucosa e diminuio do transporte mucociliar Estao do Ano: Meses mais frios esto mais relacionados a quadro de IVAS e portanto ao maior risco de OMA Doena do Refluxo Gastroesofgico: associa-se gnese da OMS pois 91% das crianas com DRGE apresentam enzimas gstricas em efuses de ouvido. Tempo e Posio da Amamentao - O aleitamento materno fator protetor em relao OM (imunoglobulinas do leite materno), diminuindo do risco de OMA no primeiro ano de
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idade. Amamentao com o feto em posio sentada diminui risco de DRGE e portanto diminui o risco de OM. Uso de Chupetas relacionada a maior incidncia de OMA Fatores Socioeconmicos menor acesso ao Sistema de Sade, maior exposio a aglomerados humanos.

A Tuba Auditiva Antes de iniciarmos a discusso sobre a fisiopatologia da otite mdia, de fundamental importncia que tenhamos conhecimento sobre a anatomia e fisiologia da tuba auditiva, j que esta apresenta ntima relao com o funcionamento da orelha mdia. A tuba auditiva foi primeiramente descrita por Bartholomeus Eustachius no sculo dezesseis, sendo que em 1862, Politzer j sugeria que a disfuno tubria seria um importante fator na patognese das doenas do ouvido mdio. Anatomia da Tuba Auditiva A tuba auditiva (TA) um ducto steo cartilaginoso que comunica o ouvido mdio rinofaringe. Seus dois teros ntero-mediais so de origem cartilaginosa e o tero pstero-lateral osseo. A poro cartilaginosa se abre na regio lateral da rinofaringe, prximo adenide (Fig 1), e a poro ssea tem seu stio de abertura na poro anterior da cavidade timpnica (Fig 2). A poro ssea da tuba inicia-se em seu stio timpnico, sendo que superiormente um fino septo a separa do canal do msculo tensor do tmpano (Fig 3) e sua parede medial tem relao com o canal carotdeo. A poro cartilaginosa fixada ao segmento sseo que se encontra em um sulco na base da espinha angular do osso esfenide, expandindo-se na medida que se dirige para a rinofaringe, onde abre-se em seu stio farngeo, posterior cauda do corneto inferior e anterior ao recesso farngeo lateral (Fosseta de Rosenmller).

Figura 1: stio da poro cartilaginosa da tuba auditiva na parede lateral da rinofaringe.

Figura 2: stio da poro ssea da tuba auditiva na parede anterior da cavidade timpnica.

Figura 3: Cavidade timpnica com a tuba auditiva e sua relao como msculo tensor tmpano.

Os principais msculos relacionados com a tuba auditiva so o msculo tensor do vu Palatino (mTVP), o msculo elevador do vu palatino (mEVP), o msculo salpingofarngeo (mSF) e o msculo tensor do tmpano (mTT). O mTVP o principal msculo relacionado abertura da tuba apresentando dois feixes de fibras musculares: um com origem na parede ssea da tuba e outro, mais medial, com origem na parede membranosa da tuba em sua poro cartilaginosa (Fig 4).

Figura 4: Tuba auditiva com seus principais msculos relacionados.

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Histologia O epitlio da TA semelhante ao epitlio respiratrio, constitudo por clulas ciliadas e no-ciliadas, globet cells, e clulas basais que se localizam na membrana basal. A densidade de clulas ciliadas, que importante para o transporte mucociliar da orelha mdia em direo nasofaringe, pode ser vista em seces histolgicas aumentando gradualmente do orifcio timpnico at a nasofaringe e da poro superior para a inferior. O mesmo aspecto de densidade acontece com as globet cells. Desenvolvimento TA e suas estruturas Entender como a TA e suas estruturas se desenvolvem no perodo ps natal importante na compreenso do motivo pelo qual h maior ocorrncia de otite mdia em crianas. Na criana, a TA mais horizontalizada e possui menor extenso de sua poro stimica, tornando-a mais propcia ao refluxo de material nasal. Na criana a tuba tem em mdia 18mm e forma um ngulo com o plano horizontal de 10, sendo que no adulto a tuba possui 31 38 mm comum ngulo de aproximadamente 45 (Fig 5). O desenvolvimento do tecido glandular diminui acentuadamente com o crescimento da TA. O desenvolvimento da musculatura palatina aumenta com a idade, otimizando o mecanismo de abertura tubria no adulto.

Figura 5: TA no adulto e na criana O sistema tuba auditiva - orelha mdia pode ser comparado a um frasco (Fig 6). A abertura do frasco representa o orifcio nasofarngeo; a estreita regio cervical, o istmo da TA; e a poro do bulbo (cavidade do frasco), a orelha mdia. Na criana, o curto istmo no protege como no adulto, levando a refluxo para dentro do frasco (Fig 7). Outro fator importante a posio supina, adotada pela criana para alimentao, que aumenta a possibilidade de refluxo e dessa forma a incidncia de otite mdia

Figura 6: Modelo frasco do sistema TA OM.

Figura 7: TA adulto e criana.

Fisiologia e Patologia A tuba auditiva tem 3 funes principais em relao ao orelha mdia (Fig8): 1. Ventilao da orelha mdia para equalizar sua presso com a presso atmosfrica. Esta a funo mais importante, porque a audio melhor quando a presso da orelha mdia semelhante presso do conduto auditivo externo. 2. Proteo contra secreo e gradiente de presso da nasofaringe; 3. Drenagem e clearance de secreo da orelha mdia para a nasofaringe; Uma tuba fisiologicamente ideal tem abertura ativa e intermitente devido apenas contrao do mTVP durante a deglutio e bocejo, mantendo a presso da orelha mdia prxima do ambiente. O mEVP, no est envolvido na funo ativa de abertura da TA, estando mais associado funo velofarngea (Bluestone,1995).

Figura 8: O sistema TA / OM . Notar as 3 funes fisiolgicas da TA relacionada com OM, e que a abertura ativa da tuba acontece pela contratura do m. tensor do vu palatino. ET = tuba auditiva; TVP = msculo tensor do vu palatino; ME = orelha mdia; TM = membrana timpnica; EC = conduto auditivo externo; MAST = clulas mastoideas.

1 e 2) Funo protetora e de drenagem O lquido para passar pelo istmo do sistema depende da presso, do comprimento da regio cervical e da viscosidade do lquido. Quando uma pequena quantidade de lquido instilada dentro da abertura do frasco, ir parar na regio cervical devido relativa presso positiva produzida no frasco (presena de ar no frasco). Este design geomtrico considerado o ponto crtico da funo de proteo do sistema TA-OM. O refluxo de lquido na cavidade do frasco ocorre se a regio excessivamente larga. Isto anlogo a uma TA anormalmente patente, onde h corrente de ar e secreo da nasofaringe para a orelha mdia, resultando em refluxo para cavidade timpnica. O refluxo pode ocorrer se uma abertura feita na poro da cavidade do frasco, uma vez que isso evita a formao de presso positiva (que detem o refluxo). Nesta situao, a proteo fisiolgica da orelha mdia e mastoide perdida. A abertura anloga perfurao da MT (membrana timpnica) ou na presena de TV (tubo de ventilao) que poderia permitir refluxo de secreo nasofarngea como resultado da perda da proteo da orelha mdia e mastoide (Fig 9).

Figura 9: Modelo frasco do sistema OM / TA para escoamento das secrees. A- Modelo de funo normal. B- Efeito da Perfurao. C- Efeito da presso negativa na cavidade do frasco. DEfeito da presso positiva na abertura do frasco.

Se a presso negativa aplicada na parte funda do frasco, o lquido aspirado. Em situaes clnicas, alta presso negativa poderia levar a aspirao da secreo nasofarngea para dentro da orelha mdia. Se for aplicada presso na abertura do frasco, o lquido insuflado. Isto acontece ao assoar o nariz, durante o choro, deglutio e no mergulho, criando presso positiva na nasofaringe. Em humanos, a insuflao de secreo nasal ocorre se a TA est anormalmente distensvel (aumento anormal da complacncia). Quando se aplica uma presso negativa rapidamente numa tuba complacente no ocorre aspirao, pois h um fechamento do istmo. Clinicamente, uma rpida aplicao de presso negativa na orelha mdia, como acontece na alterao da presso atmosfrica poderia fechar a tuba e evitar o fluxo de ar e secreo. A aspirao acontece quando se retira o ar lentamente, clinicamente aparece quando h reabsoro lenta de gs pela mucosa da orelha mdia (Fig 10). Outro mecanismo de proteo est relacionado a elastina presente entre as lminas lateral e mdia da cartilagem tubria, protegendo principalmente o teto da tuba contra refluxo farngeo. Existe ainda um tecido adiposo localizado no assoalho da tuba auditiva (tecido adiposo de Ostemann) que age prevenindo a abertura da tuba quando o mTVP est em repouso e tambm sua abertura exagerada durante sua contrao. As pregas mucosas do assoalho da tuba tambm ajudam na proteo e coaptao da tuba. A presena de tecido linfide no assoalho da tuba principalmente em sua poro farngea, protege a orelha mdia, atravs da secreo de imunoglobulinas e enzimas.

Figura 10: Modelo frasco do sistema OM / TA para escoamento de secreo com istmo complacente. A-Parada do fludo no istmo. B- Efeito da presso negativa aplicado lentamente na cavidade do frasco. C- Efeito da presso negativa aplicado rapidamente na cavidade do frasco.

3) Funo Ventilatria A TA est funcionalmente obstruda ou colapsada no repouso, havendo provavelmente pequena presso negativa na orelha mdia. Normalmente, gases da orelha mdia esto aproximadamente em equilbrio com gases da vasculatura da mucosa. Sob estas circunstncias, a
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taxa de reabsoro de gases baixa desde que o gradiente de presso no seja elevado. No funcionamento normal da TA, a freqente abertura da tuba equilibra possveis diferenas pressricas entre a orelha mdia e a nasofaringe, com um pequeno volume de ar entrando na orelha mdia. O papel fisiolgico das clulas da mastoide em relao orelha mdia no totalmente conhecido, mas o conceito de que funcione como um reservatrio de ar aceito para suprir a pequena cavidade da orelha mdia. Dessa forma, durante os intervalos de disfuno da tuba auditiva, a complacncia da membrana timpnica e da cadeia ossicular no diminuem como resultado da reduo da presso da orelha mdia (que poderia afetar a audio), devido ao reservatrio da mastoide. O CO2 o gs da circulao sangnea que possui maior poder de difuso para a orelha mdia, sendo importante agente da variao de sua presso. Em condies de hipoventilao (durante o sono) ocorre aumento da pCO2 e conseqente diminuio da pO2, acarretando presso positiva na orelha mdia. Durante a hiperventilao, h diminuio da pCO2 e aumento da pO2, o que leva ao aparecimento de presso negativa. Sendo assim supe-se que a presso da orelha mdia seja influenciada pela concentrao sangunea de CO2. Variaes da composio dos gases na corrente sangnea podem causar flutuaes na sua difuso. Igualmente, alteraes das condies de vascularizao da mucosa da OM durante as inflamaes podem alterar a difuso dos gases.

Propedutica da Tuba Auditiva 1. Manobra de Valsalva o aumento da presso na nasofaringe pelo fechamento das narinas e boca com realizao de expirao forada, aumentando a presso at aproximadamente 2000 mmH2O. Seu efeito pode ser avaliado qualitativamente em caso de membrana timpnica ntegra atravs do seu abaulamento e em casos de perfurao pelo rudo ocasionado passagem de ar atravs desta. Considera-se ento o teste como positivo. O resultado positivo indica apenas a presena de TA anatomicamente permevel, entretanto, quando no se verificar abaulamento ou no houver rudo da passagem de ar, nenhuma informao referente tuba pode ser obtida. 2. Manobra de Toynbee Solicita-se ao paciente que realize a deglutio enquanto se comprimem manualmente as narinas. Esse mtodo cria inicialmente uma presso positiva na nasofaringe, seguida de presso negativa. Se a tuba se abrir no decorrer do exame, a presso da orelha mdia se altera. O resultado ento considerado positivo, indicando abertura tubria. A presena de presso negativa na orelha mdia aps a realizao da manobra, seguida de presso ambiental, geralmente indica boa funo tubria, pois significa que a tuba pode se abrir ativamente pela contrao do mTVP e que capaz de suportar presso negativa da nasofaringe. Entretanto, algumas tubas anormais, mesmo quando prveas, podem transferir o ar da orelha mdia para a nasofaringe durante a realizao do mtodo. A ausncia de alteraes de presso na orelha mdia durante o teste no indica disfuno tubria. 3. Mtodo de Politzer
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Realizado pela obstruo de uma das narinas com uma oliva adaptada a uma pra de insuflao enquanto a outra narina fechada pela compresso digital. Ao se pressionar a pra, pede-se ao paciente que pronuncie a letra K ou realize movimentos de deglutio para que haja o levantamento do palato mole. Cria-se, ento, uma presso positiva na nasofaringe, com conseqente transmisso para a orelha mdia. A avaliao da presso na orelha mdia e o seu significado so semelhantes aos do mtodo de Valsalva, no qual um resultado positivo indica somente a presena de uma tuba prvea a grandes presses. 4. Insuflao da tuba auditiva A insuflao transnasal da tuba com cnula de Itard foi usada durante muito tempo como mtodo de avaliao da funo tubria. A insuflao de ar sob presso na orelha mdia atravs do stio nasofarngeo, quando possvel, significa somente presena de uma TA anatomicamente prvea. Esse mtodo dificilmente empregado em crianas dadas as dificuldades tcnicas inerentes idade. 5. Manometria Medidas manomtricas da funo tubria vm sendo realizadas h muitos anos. A tcnica mais simples consiste na colocao de um cateter no meato acstico externo ligado a um dispositivo de monitorizao de presso. Se a membrana timpnica estiver perfurada, a presso da orelha mdia diretamente medida; porm, se a membrana estiver ntegra, a presso da orelha mdia deve ser a mesma do meato acstico. Em ambos os casos trata-se de um sistema pneumtico fechado. Os resultados, em caso de membrana ntegra, so de pouco valor na avaliao da funo tubria em virtude das mudanas de presso atmosfrica e do volume do sistema, fatores que so muito mais significativos que as pequenas variaes de volume causadas pelo deslocamento da membrana, em razo das variaes de presso na cavidade timpnica. Entretanto, este mtodo muito sensvel quando h perfurao da membrana timpnica. A avaliao da presso intratimpnica feita por um dispositivo que gera presso, o qual conectado ao meato acstico externo por uma vlvula. Usando-se esse artifcio, diferentes nveis de presso podem ser gerados e a capacidade de equilibrar presses pela tuba pode ser medida diretamente, quando se verifica diminuio de presso no meato aps a deglutio. No teste da insuflao-desinsuflao a funo passiva pode ser descrita por parmetros como presso forada de abertura e presso de fechamento da tuba. Em casos de perfurao da membrana timpnica e nos pacientes com tubo de timpanostomia, o mtodo de insuflaodesinsuflao utilizado para a apreciao da funo equipressiva da tuba pode ser realizado empregando-se a sada bomba-manmetro da ponte eletroacstica. Em casos de perfurao da membrana timpnica sem histria otolgica infecciosa, as presses de abertura tubria so da ordem de 330mmH2O +/- 70mmH2O aps manobras de deglutio. Em alguns casos a presso de abertura superior a 400mmH20, situando-se no limite superior da maioria dos imitancimetros clnicos. Se a tuba no se abrir com presses de 1000mmH20, aps as manobras de deglutio, a obstruo considerada total. Entretando, haver obstruo parcial quando, para abrir a tuba, forem necessrias presses da ordem de 500 a 600 mmH2O. Quando a abertura da tuba ocorrer com presses inferiores a 100mmH2O, considera-se a tuba semi-aberta. Na impossibilidade de manter presses positivas modestas na orelha mdia, a tuba considerada patente de repouso. O procedimento seguinte na avaliao da funo equipressiva da tuba consiste em estabelecer presso de 200mmH2O no meato acstico externo e orelha mdia. O paciente deve,
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em seguida, efetuar manobras de abertura da tuba, a fim de igualar a presso negativa da cavidade timpnica. A funo tubria pode ser classificada em: Boa: quando h reduo de 200 a 100 mmH2O ou menos. Regular: quando a presso diminui de 200mmH2O a 100 . M: quando h reduo de presso aps quatro manobras de deglutio. Em casos de tuba excessivamente permevel, pode-se observar aumento de presso no meato mdio sincronicamente com a inspirao e diminuio com a expirao. Tais mudanas so mais evidentes durante a respirao nasal. Ao se suspender momentaneamente a respirao, pode se observar o desaparecimento das mudanas de presso no meato acstico externo por meio da observao da ausncia de movimentao da agulha do imitancimetro. A incapacidade de equilibrar presses negativas pode no indicar funo tubria deficiente, principalmente quando este for o nico parmetro avaliada, uma vez que at mesmo tubas normais, podem apresentar sinais de bloqueio quando uma presso negativa aplicada muito rapidamente. 6. Sonometria e Sonomanometria A conduo do som pela tuba foi pela primeira vez empregada como teste de funo tubria por Politzer em 1869, sofrendo algumas modificaes at os dias de hoje. Esse mtodo consiste em variar-se a presso da nasofaringe com o auxlio de um bomba de ar e registrar a conduo do som e mudanas de presso na orelha mdia, por meio de um cateter no meato acstico externo. Ao se abrir a tuba durante a deglutio, as variaes do som e da presso so registradas. Se a tuba no se abrir, nada ser registrado. Trata-se de um mtodo fisiolgico, mas a tcnica e instrumental so muito complexos. 7. Timpanometria A determinao da imitncia da orelha mdia com equipamento de imitncia eletroacstica foi introduzida por Metz em 1949. O mtodo tem sido amplamente utilizado por ser uma medida do ponto de complacncia como funo da presso esttica do meato acstico externo. A imitanciometria pode ser usada para estudo da funo ventilatria da tuba auditiva, entretanto, a condio indispensvel para este fim a ausncia de perfurao timpnica. A presena de curva do tipo C, com membrana timpnica ntegra, revela disfuno tubria; assim como curva tipo B revela disfuno tubria com presena de secreo na orelha mdia. 8. Avaliao da funo protetora da Tuba Auditiva Pode ser realizada atravs de tcnicas radiogrficas combinadas com instilao de material radiopaco na cavidade nasal, sendo normal a presena do material radiopaco at istmo da tuba, no adentrando sua poro ssea. Utiliza-se incidncia radiogrfica submentovrtex para a avaliao.

9. Avaliao da funo de drenagem da Tuba Auditiva Atravs da introduo de substncias radiopacas, corantes e palatveis no ouvido mdio e verificao de sua presena ou no na cavidade nasofarngea.
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Straetmans M et al (2005) avaliou 136 crianas de 2 7 anos com OMS com pelo menos 3 meses evoluo, sendo estas submetidas colocao de tubo de ventilao ao entrarem no estudo. Aps 6 meses da expulso do tubo, a funo tubria destas crianas foi avaliada atravs da prova de Toynbee e da manometria, na tentativa de se prever quais crianas estariam mais propensas a desenvolverem recidiva da OMS. Os resultados demostraram que estes testes no so confiveis para este propsito.

Principais Fatores envolvidos na fisiopatologia das Otites Mdias 1. Disfuno da Tuba Auditiva As disfunes tubrias mais implicadas na gnese da otite mdia parecem ser a obstrutiva e a patncia anormal. A obstruo da TA pode ser funcional e/ou mecnica (Fig 11): - Funcional: resulta de colapso persistente da TA como resultado do aumento da complacncia da tuba e/ou mecanismo de abertura anormal da TA. Este tipo de obstruo comum em crianas, devido ao suporte cartilaginoso ser menos desenvolvido que nos adultos. - Mecnica: pode ser intrnseca ou extrnseca; Intrnseca - resultado de geometria anormal ou fatores murais e intraluminais que comprometam o lmen da TA, sendo o mais comum a inflamao de etiologia infecciosa ou alrgica. - Extrnseca - resultado de aumento da presso extramural, como compresso peritubria secundria a tumor ou adenide por exemplo.

Figura 11: Tipos de disfuno tubria relacionadas otite mdia

Obstruo funcional pode resultar em alta presso negativa e, quando associada com colapso e retrao da MT, formao da atelectasia. Se a ventilao ocorre quando h alta presso negativa na orelha mdia, a secreo nasofarngea aspirada para dentro da orelha mdia e resulta em OMA.
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Figura 12: Patognese de otite mdia e atelectsica. Se a ventilao no ocorre, a obstruo funcional persistente pode resultar em otite mdia com efuso estril. O desenvolvimento desta, neste estgio, ocorre pela presso negativa, hipxia ou hipercapnia da orelha mdia, provocando transudato dos capilares da mucosa da OM. Desde que a abertura da tuba seja possvel na otite mdia com efuso, ir se criar condies clnicas nas quais, otite mdia aguda recorrente e otite mdia com efuso ocorram juntamente. Obstruo mecnica intrnseca comumente resultado de inflamao. A maioria das orelhas em risco de desenvolvimento de atelectasia e otite, apresenta inflamao com um grau significante de obstruo funcional. Infeco de via area superior (IVAS) em crianas com estas condies tem-se mostrado prejudiciais funo da TA. Perodos de IVAS podem resultar em atelectasia, OMA, OMS devido ao edema do lmen da TA.

2. Fatores imunolgicos A mucosa da orelha mdia tem um sistema imune secretor semelhante mucosa do restante do trato respiratrio. A efuso proveniente de sua infeco contm complemento, imunoglobulinas (IgA, IgG, IgM, IgD), imunocomplexos e mediadores qumicos da resposta inflamatria. Tais mediadores qumicos, dependendo de predisposio individual e da magnitude da resposta podem causar danos aos tecidos, levando a um aumento da infiltrao de leuccitos na mucosa da orelha mdia e prolongando a inflamao, o que pode ser responsvel pela demora da recuperao da OMS. Por outro lado, deficincias imunes esto associadas a maior incidncia de OM. Inclusive, uma hiptese para explicar o motivo porque crianas apresentam ndice elevado de OM que apresentariam uma imaturidade fisiolgica do sistema imune. A maturidade imunolgica com o passar dos anos parece reduzir a chance de episdios recorrentes de IVAS, OMA e OMS.

3. Alergia O papel da alergia na etiologia da otite mdia controverso. A resposta alrgica no mnimo predispe o paciente efuso da orelha mdia, j que causa congesto e obstruo da tuba auditiva. Como evidncias que falam a favor de tal papel alrgico, podem-se citar: - muitos pacientes com otite mdia apresentam concomitante doena respiratria alrgica, como asma ou rinite alrgica; - freqente histria familiar de alergia na anamnese de pacientes com otite mdia; - teste cutneo positivo ou RAST positivo em muitos pacientes com otite mdia; - nveis elevados de IgE na orelha mdia e no sangue de alguns pacientes; - presena de mastcitos na mucosa da orelha mdia; Como evidncias que falam contra tal papel, citam-se: - otite mdia mais comum no inverno e a maioria dos alrgenos que provocam sintomas nasais agudos so encontrados na primavera; - a maioria dos estudos revela ausncia de eosinfilos e pouca ou nenhuma clula produtora de IgE na mucosa da orelha mdia ou em sua efuso; - grande parte dos pacientes no apresenta melhora quando empregada teraputica anti-alrgica agressiva. Pode-se perceber que ainda bastante difcil definir a questo da alergia na patognese da Otite Mdia, porm possvel que em alguns pacientes a resposta alrgica tenha algum papel no sentido de mediar ou at perpetuar um episdio da doena. Downs, em 2001, mostrou o desenvolvimento de alergia em ratos estimulada pela exposio da histamina e testou a funo da TA em modelos experimentais de ratos. A funo ventiltria foi acessada pela mensurao passiva da presso de abertura e fechamento da TA exposta histamina transtimpnica e intranasal. O tempo de clearance mucociliar da TA foi observado verificando o transporte da orelha mdia, usando aplicaes de histamina transtimpnica e soluo controle (salina). Os resultados mostraram aumento da presso de abertura e fechamento com histamina, o mesmo acontecendo com o tempo de clearance mucociliar, mostrando que a histamina poderia atuar na orelha mdia como rgo alvo.

4. Alteraes Nasossinusais A principal condio patolgica associada a OM em qualquer idade IVAS. Hipertrofia adenoideana, adenoidite e sinusite podem ser causas mecnicas de bloqueio e de contaminao da tuba auditiva na infncia. J em adultos, um importante fator mecnico que interfere no funcionamento da tuba so os tumores da rinofaringe. 5. Fatores Externos Intubao nasotraqueal ou sondagem nasogstrica prolongadas podem causar edema da rinofaringe e tuba auditiva, resultando em otite mdia e sinusite.

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6. Fissura Palatina Crianas com qualquer forma de fissura palatina, incluindo fissura completa, fissura do palato mole, fissura submucosa e, de acordo com alguns autores, vula bfida, apresentam incidncia aumentada de otite mdia em qualquer idade, principalmente durante os primeiros 2 anos de vida. A incidncia de otite mdia decai bastante em pacientes que so submetidos a correo cirrgica da fissura. Nesta patologia, foi observado que a poro farngea da TA no se abre totalmente pela ao do MTVP na deglutio, devido sua insero errnea. Alm disso, a poro lateral da TA pouco desenvolvida e pode levar m formao do lmen da TA, principalmente na sua poro cartilaginosa.

7. Anomalias Crnio-Faciais Crianas com anomalias crnio-faciais, especialmente as que envolvem a poro mdia da face, apresentam um risco aumentado de otite mdia. O risco ainda maior se a anomalia for acompanhada por fissura palatina. Alteraes do msculo tensor do vu palatino e da prpria estrutura da tuba auditiva presentes nessas anomalias so os responsveis pelo acometimento da orelha mdia. Exemplos: sndrome de Treacher Collins (disostose mandibulofacial), sdrome de Down e sndrome de Apert (acrocefalosindactilia). 8. Doenas do Sistema Imune aconselhvel pesquisar deficincia imunolgica em crianas com otite mdia severa, recorrente, pois o tratamento especfico destes quadros pode produzir melhores resultados na abordagem otorrinolaringolgica da doena. Usualmente, essas deficincias melhoram com a idade. Como exemplos podem-se citar deficincias de subclasse de IgG (principalmente IgG2, porque crucial em resposta imune especfica contra antgeno capsular), AIDS, imunodepresso secundria a medicamentos (corticosterides, quimioterpicos). Tambm pode haver deficincia especfica de determinados anticorpos contra certos patgenos (pneumococo e Haemophilus influenzae). 9. Alteraes Ciliares Disfuno dos clios que revestem o trato respiratrio (em particular tuba auditiva e orelha mdia) por defeitos congnitos na sua estrutura, provavelmente genticos, podem resultar numa diminuio do clearance mucociliar, favorecendo o aparecimento da otite mdia. O exemplo clssico a Sndrome de Kartagener (sinusite, situs inverso com dextrocardia e bronquiectasia), em que h discinesia ciliar primria e incidncia aumentada de OM. Tipos de Secreo da Orelha Mdia As secrees presentes no orelha mdia por ocasio das otites mdia podem ser classificadas em: 1) Purulenta: pus no orelha mdia, sendo indicativo de infeco aguda presente. o tipo de efuso associada a OMA e OMA de repetio.

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2) Serosa: tem por caracterstica ser aquosa, clara e resultante de transudato dos capilares da mucosa da orelha mdia. um dos tipos de efuso presente na OMS. 3) Mucosa: mais espessa que a secreo serosa e se origina da secreo ativa de clulas secretoras (clulas caliciformes) e glndulas submucosas. Tambm um tipo de secreo presente na OMS. importante ressaltar que essas vrias formas de efuso esto dinamicamente interrelacionadas no que se refere a causa e patognese, NO sendo entidades independentes. Ao contrrio, representam o mesmo processo mrbido que progride na evoluo da doena. Assim, OMA pode evoluir para OMS (serosa, mucosa ou intermediria). OMS pode apresentar remisso espontnea, remisso com tratamento ou mesmo apresentar agudizao (OMA). Quando no adequadamente tratada OMS pode evoluir para otite mdia crnica (OMC), nas suas mais variadas apresentaes.

Otite Mdia Aguda A OMA definida como uma inflamao, geralmente auto-limitada da orelha mdia com sinais e sintomas de rpido incio. Aproximadamente 2/3 de todas as crianas de 1 ano de idade tero um episdio de OMA, sendo o principal pico de idade entre 6 e 11 meses. Na maioria dos casos a infeco da orelha mdia secundria infeco viral ou bacteriana de vias areas superiores. Os quadros de IVAS causam edema na tuba auditiva resultando em acmulo de fluido e muco na orelha mdia, esta secreo se contamina secundariamente.

Achados Clnicos: Os Sintomas clssicos so otalgia, plenitude auricular e febre, acompanhados ou no por desequilbrio e hipoacusia. Em crianas anorexia, vmitos e diarria costumam ser sintomas associados. Comumente o paciente relata histria de otalgia sbita, geralmente unilateral, depois de quadro de IVAS. Pode ainda ocorrer perfurao da MT com melhora da otalgia medida que se diminui a presso na orelha mdia (OMA Supurada). Pode ocorrer sensao de plenitude auricular e rudos subjetivos e, ainda, pulsaes auriculares sincrnicas com os batimentos cardacos (Sinal de Scheibe) e equivale a um empiema da caixa do tmpano. Agentes Etiolgicos da Otite Mdia Aguda Bactrias Vrus (35%) Streptococcus pneumoniae (20 40%) Rinovrus Haemophilus influenza (15 30%) Adenovrus Moraxella catarrhalis (10 20%) Influenza Estreptococos do grupo A Para-influenza Staphylococcus aureus (2 3%) Vrus Sincicial Respiratrio Chlamydia trachomatis Mycoplasma pneumoniae Anaerbios (Escherichia coli, Klebsiella sp e Pseudomonas aeruginosa)
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A resistncia a antimimicrobianos tem sido relatada com incidncia cada vez maior. Agentes produtores de -lactamase entre os patgenos causadores de OMA so os principais responsveis. Entre eles, H. influenza, M. catarrhalis e S. aureus.. Recentemente, S. pneumoniae tem desenvolvido resistncia penicilina, ainda com baixa incidncia, atravs de alteraes na protena ligadora de penicilina. A porcentagem de bactrias produtoras de -lactamase entre os principais agentes da OMA so de 20%. Otoscopia Hiperemia, abaulamento e opacificao da MT, eventualmente pode-se visualizar nvel lquido ou perfurao da MT.

Tratado de Otologia Ricardo Ferreira Bento et al

Estgios de evoluo 1. Hiperemia: a primeira alterao a ocorrer a hiperemia da mucosa da tuba, caixa do tmpano e clulas mastoideas. A luz da tuba auditiva se oclui, levando a uma alterao pressrica na orelha mdia. Quando o processo se instala lentamente, o ar da orelha mdia absorvido, gerando uma presso negativa. Por outro lado, a instalao rpida desta fase submete este ar a um aumento de presso. Em ambos os casos o paciente refere plenitude auricular e hipoacusia (condutiva). A membrana timpnica (MT) encontra-se hiperemiada, especialmente na periferia, na pars flcida e ao longo do cabo do martelo. A hiperemia acontece pela congesto e aumento da vascularizao local. A MT no est espessada nesta fase, pode ocorrer retrao e, em certas ocasies, diminuio do brilho. Pode haver febre e otalgia, nunca intensa nesta fase. Na criana, predomina irritabilidade, inapetncia, rejeio mamadeira e choro continuado. Uma das manifestaes freqentes o balanar da cabea e o levar constante das mos s orelhas, como que querendo arranc-las. Nesta fase deve-se tomar cuidado para no se confundir com as otalgias odontognicas, freqentes no despontar dos primeiros dentes, porm, nesta no se observam as alteraes da MT ao exame fsico. Quando causada por um vrus dos grupos Cocksakie, Herpesvrus e Mixovrus, progride rapidamente com formao de uma flictena na
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membrana timpnica e em reas do conduto auditivo externo circunvizinhas. o que chamamos de miringite bolhosa, extremamente dolorosa. Se a bolha se rompe, h alvio da dor. Alguns autores acreditam que a miringite bolhosa possa ser causada por bactias atpicas como o Micoplasma, da a indicao do tratamento com Macroldeos. 2. Exsudao: o aumento da permeabilidade capilar da mucosa leva formao de um exsudato que, acrescido pelo muco produzido por clulas globosas da caixa (clulas cubides modificadas em decorrncia da afeco) e clulas caliciformes, formam uma secreo sob presso. A MT espessa-se e torna-se abaulada e amarelada, tornando mais marcante a hipoacusia condutiva. A reabsoro dos produtos inflamatrios pela mucosa da orelha mdia leva a um quadro toxmico, com febre geralmente alta principalmente em crianas, que podem apresentar tambm vmitos, diarria e desidratao. 3. Supurao: ocorre perfurao da MT, espontaneamente ou por miringotomia, com drenagem copiosa de lquido hemorrgico ou serossanguinolento, que logo torna-se mucopurulento. A otalgia e febre do estgio de exsudao regridem. A perfurao da MT sempre na pars tensa, sempre pequena, do tamanho suficiente para permitir a sada da secreo. Algumas vezes, a perfurao timpnica permanece, porm costuma apresentar resoluo espontnea. 4. Coalescncia: entre 1 e 5% dos pacientes no tratados atingem este estgio. O progressivo espessamento do mucoperisteo leva a uma obstruo da drenagem da secreo, e o pus sob presso inicia ostelise adjacente, levando coalescncia das clulas areas da mastoide e formao de cavidades. Este processo explica a gnese da mastoidite, que se traduz clinicamente por abaulamento retroauricular. Ocorre febre e otalgia, menos intensa que no estgio de exsudao, geralmente 7 a 10 dias aps o incio da OMA. Deve-se instituir antibioticoterapia de amplo espectro para cobrir gram +, gram - e anaerbios. A primeira escolha deve ser cefalosporina de 3 gerao ou Amoxicilina-Clavulanato associado a um aminoglicosdeo, pois a infeco ocasionada freqentemente por mais de um microrganismo. Havendo sinais clnicos ou radiolgicos (CT) de coleo fluida na mastoide, alguns autores indicam a cirurgia para drenagem imediata atravs de uma mastoidectomia, porm no uma conduta universal. Complicaes 1) Intratemporais: OMC; timpanosclerose; ossiculopatia; mastoidite; abscesso subperiosteal; petrosite; labirintite infecciosa; paralisia facial perifrica; perda auditiva. 2) Intracranianas: meningite; empiema subdural; abscesso cerebral; abscesso extradural; trombose de seio sigmide; hidrocfalo tico ; sepse, choque sptico.

Tratamento A introduo de um tratamento adequado abrevia o curso clnico natural da doena e minimiza as chances de complicaes.

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Antibioticoterapia Antibioticoterapia Escolha Primria Amoxicilina Amoxicilina em dose aumentada Cefalosporinas Macroldeos Alternativas Cefalosporinas de 2 Gerao Macroldeos Amoxicilina Clavulanato Ceftriaxona (IM) Quinolonas (adultos)

A primeira opo amoxicilina via oral por 10 dias. Espera-se melhora clnica e remisso da febre aps 48 a 72 horas do uso da medicao. Se no houver, pode-se utilizar outros antibiticos como amoxicilina-cido clavulnico, cloranfenicol, cefaclor e outras cefalosporinas de segunda gerao. Em alguns pases (por exemplo Holanda), existe a tendncia de no iniciar antibioticoterapia no momento do diagnstico, sendo iniciada aps um perodo de observao de 48 a 72 horas. Esta medida levou ao uso de antibiticos em apenas um tero dos casos diagnosticados levando a diminuio na resistncia bacteriana mas por outro lado elevou a incidncia de mastoidite aguda para 4/100,000 contra 2/100,000 nos EUA e Canad. Em estudo de 2001 de Little et al. concluiu-se que em crianas com diagnstico de otite mdia sem abaulamento de membrana timpnica o uso apenas de acetaminofen, aguardando-se 48 a 72h para avaliar necessidade de antibioticoterapia est melhor indicado que antipioticoterapia precoce, evitandose o uso desnecessrio de antibiticos e seus possveis efeitos colaterais. Deve-se introduzir antibioticoterapia intravenosa em casos de complicaes de OMA e em crianas (Pichichero et al, 2000) com diarria e vmitos sendo o Ceftriaxone uma opo. Na OMA viral, o tratamento apenas sintomtico. Sintomticos Sempre devem ser utilizados como analgsicos, antitrmicos e antiinflamatrios no hormonais. Timpanocentese Pode ser realizada, sempre no quadrante ntero-inferior (QAI) da MT, para evitar leso da cadeia ossicular no quadrante pstero-superior (QPS) e da janela redonda no quadrante psteroinferior (QPI). Sempre que possvel, enviar a amostra da efuso para exame bacterioscpico e cultura. Isso de importncia fundamental, visto que ser um guia eficiente do antibitico a ser utilizado, principalmente nos casos mais graves e com resposta pobre s medicaes mais utilizadas. So indicaes de timpanocentese: otalgia severa, toxemia severa, resposta insatisfatria ao tratamento antimicrobiano, presena de complicaes de OMA. Miringotomia

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a inciso da MT e suas indicaes so semelhantes s da timpanocentese. Esses dois procedimentos so teis no diagnstico do agente etiolgico e no alvio dos sintomas. Contudo, o efeito teraputico temporrio e insuficiente, pois a perfurao tende a cicatrizar em 2 a 3 dias desde que a drenagem cesse. Tratamento Cirrgico Mastoidectomia simples e outros tipos de mastoidectomia so reservados para os casos em que houver complicaes de OMA. Muitos pacientes com OMA tratada adequadamente persistem com efuso na orelha mdia que vai se resolver espontaneamente em at 3 meses (tempo mdio de 40 dias). Na tentativa de abreviar este perodo pode-se usar: novo tratamento com antibitico diferente, novo tratamento com o mesmo antibitico por mais tempo, descongestionantes sistmicos ou tpicos, corticide sistmico e observao, sendo esta a opo mais utilizada em nosso meio. No h comprovao experimental de que o tratamento medicamentoso melhor que a observao. Caso a secreo se torne crnica, o paciente deve ser encarado como portador de OMS. Tratamentos Coadjuvantes Os fluidificantes de muco podem ser teis, facilitando a drenagem das secrees acumuladas no ouvido mdio. Pacientes atpicos apresentam geralmente uma resposta inflamatria exacerbada ao quadro infeccioso. Porm o uso de antihistamnicos nestes pacientes no regra, haja visto o seu potencial de espessamento do muco dificultando sua drenagem. Podem ser usadas gotas otolgicas principalmente se houver perfurao MT concomitante. Convm lembrar que certas drogas apresentam potencial ototxico no seu uso tpico. As quinolonas so uma boa opo para uso tpico. A limpeza de possveis secrees no conduto auditivo externo devido perfurao MT assim como o uso de compressas mornas podem tambm ser teis. OTITE MDIA AGUDA RECORRENTE

Se um paciente desenvolve episdios frequentes e recorrentes de OMA, ento outras intervenes, alm do tratamento dos episdios agudos, devem ser consideradas. A Otite mdia aguda recorrente (OMAR) definida como 3 ou mais episdios de OMA em 6 meses ou 4 ou mais episdios de OMA em 1 ano. Crianas que no apresentam secreo no perodo intercrtico podem ser tratadas como se segue. Crianas que mantiverem secreo devem ser abordadas como paciente com OMS. 1) quimioprofilaxia com antibiticos: vem caindo em desuso por sua baixa eficcia e pela crena de que pode induzir resistncia bacteriana. Principalmente relacionada a resistncia de S.pneumoniae, pois esta profilaxia aumenta a possibilidade de colonizao de S.pneumoniae resistente. 2) miringotomia e TV: eficaz enquanto o tubo estiver funcionando e se forem tomados cuidados locais para evitar entrada de gua na orelha mdia. 3) adenoidectomia: para pacientes com obstruo tubria, associada miringotomia e TV. 4) vacinas: sua eficincia na preveno de OMAR ainda objeto de estudo. Estudos preliminares sugerem que vacinas podem ser utilizadas, sobretudo a vacina antipneumoccica e anti- influenza (vrus). Vacinas contra o H. influenza e a M. catarrhalis
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esto em desenvolvimento. A vacina contra o H.influenzae est em desenvolvimento devido grande maioria dos causadores de otite serem cepas no tipveis, e a vacina existente apenas contra hemfilos tipo B. A vacina anti- pneumocccica, heptavalente conjugada, possui 6 sorotipos (6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F) , Sih(2001) mostrou em um estudo realizado com 300 crianas brasileiras com at 5 anos de idade que foram encontrados 10 sorotipos, desses 5 esto contidos na vacina, os outros 5 no, o estudo concluiu que preciso incluir estes sorotipos no encontrados na vacina para aumentar sua eficcia em crianas brasileiras. Porm Brower CNM (2005) realizou um estudo administrando uma dose da vacina heptavalente antipneumoccica conjugada com CRM 197 seguida de uma dose da vacina antipneumoccica(23) seis meses depois, em pacientes com OMAR. O grupo controle recebia vacina para hepatite A ou B. No foram encontradas diferenas significativas quanto ao nmero de OMA por ano e nem reduo na indicao de tubo de timpanostomia. Segundo o II Manual of Pediatrics Otorhinolaryngology IAPO/IFOS (2001) e Pichichero et al (2000), para pacientes com OMA recorrente cujas culturas no so disponveis, a anlise do tratamento clnico prvio e dos sintomas podem ajudar a definir o tipo de patgeno: S.pneumoniae: Sugestivo: 1. Otalgia importante, febre e perfurao espontnea. 2. S.pneumoniae resistente: se em menos de um ms teve tratamento clnico com trimetropimsulfametoxazol, azitromicina, ampicilina, eritromicina, ou antibioticoterapia. Contra: 1. Sintomas de persistncia de OMA aps terapia realizada com altas doses de amoxicilina.

H.influenzae: Sugestivo: 1. Associao otite-conjutivite. 2. H.influenzae resistente a beta-lactmicos: terapia antecessora com amoxicilina. Contra: 1. OMA resistente aps cefalosporina de 3 gerao.

OTITE MDIA SECRETORA uma entidade clnica que se caracteriza pela presena de secreo do tipo serosa ou mucosa em orelha mdia, sem perfurao da MT. Sinnimos Otite mdia efusional (OME), otite mdia serosa, otite mdia mucide e glue ear. A cultura de secreo de orelha mdia de pacientes com OMS positiva entre 30 a 50 % dos casos. Estudos mais recentes, usando PCR para identificar patgenos presentes em secreo de OMS, demonstraram uma positividade de 77 %.
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Os agentes mais encontrados em OMS so tambm os mais encontrados em OMA.

Quadro clnico Em crianas, o quadro pode ser assintomtico. Pode haver perda auditiva condutiva, que normalmente percebida pelos pais ou professores, podendo ser o nico sintoma. Golz A et al (2005) avaliaram 160 crianas entre 6.5 e 8 anos de idade sendo metade delas com histria de otite mdia recorrente ou secretora desde antes dos 5 anos de idade. Nestas crianas constatouse maior dificuldade de aprendizado, principalmente na leitura, nos dois primeiros anos da escola. Pode haver ainda otalgia. Freqentemente h histria de IVAS recorrentes podendo haver OMAR. Em adultos, a queixa normalmente de hipoacusia e plenitude auricular. Pode haver autofonia e zumbido. O paciente geralmente relaciona o incio da doena com um quadro de IVAS. Exame fsico Na avaliao da membrana timpnica devemos observar a posio (retraes e abaulamentos), mobilidade e cor. Uma membrana anormal freqentemente est opaca e pode parecer amarela ou azulada (indicando efuso na orelha mdia). Podem ser vistas, em alguns casos, bolhas de ar na orelha mdia, que se movem com a Manobra de Valsalva, ou mesmo nvel hidroareo. Mobilidade apenas com presso negativa sugere disfuno tubria, enquanto movimentos pequenos com presso negativa e positiva sugerem a presena de lquido na orelha mdia, e a imobilidade da MT presso, sugere perfurao timpnica. Bolsas de retrao podem ser observadas em qualquer ponto na MT representando uma rea de atelectasia, cicatriz de tubo de ventilao, stio de perfurao ou o efeito da presso negativa. Retraes do quadrante pstero-superior merecem ateno, uma vez que pode haver formao de colesteatoma adquirido primrio. Uma bolsa de retrao ntero-superior pode ser um sinal de colesteatoma congnito. Alm do exame otoscpico devemos fazer uma avaliao detalhada da cabea e pescoo, pois muitas sndromes e anomalias crnio-faciais esto associadas maior incidncia de otite mdia. Plipos nasais, desvios septais, massas e tumores de nasofaringe devem ser investigados.

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Exame audiomtrico Audiometria: A maioria das crianas acometidas por otite mdia apresentam uma boa reserva coclear. Entretanto, algumas delas podem apresentar significativas perdas condutivas devido doena. importante realizar uma avaliao audiolgica complementar para documentar perdas sensorioneurais (preexistentes, mais comuns ou secundrias otite mdia mais raras), documentar e dimensionar a perda condutiva, orientar a teraputica mais adequada e obter parmetros para planejamento pr-operatrio e comparao com resultados ps-cirrgicos. Uma vez diante de OM persistente ou recorrente, ou suspeita de perda auditiva, a avaliao audiolgica deve ser realizada o mais precoce possvel, a fim de se iniciar o tratamento adequado e a reabilitao, quando necessria. Em geral observa-se uma disacusia condutiva com gap de 25 a 40 dB. O nvel de perda determinante na escolha do tipo e do momento em que o tratamento ser institudo (Fig 13).

Figura 13: Perda auditiva condutiva encontrada na OMS Em crianas maiores de 5 anos pode-se fazer uma audiometria convencional. Nos casos em que se identifica uma perda auditiva persistente, de elevado grau (>55 dB) ou sugestiva de componente neurossensorial, recomendado um BERA para confirmao diagnstica ou planejamento teraputico. Em OMS justifica-se o aparecimento secundrio da disacusia neurossensorial por: - altas presses negativas no interior da orelha mdia; - inflexibilidade e rigidez da membrana da janela redonda pela presena da efuso; - alteraes irreversveis secundrias a inflamaes recorrentes agudas ou crnicas, como otite adesiva ou descontinuidade ossicular; - difuso e propagao da infeco ou de suas toxinas pela membrana da janela redonda at a orelha interna, podendo estar presente fstula perilinftica da janela oval, redonda ou ambas. Impedanciometria A impedanciometria apresenta alguns padres sugestivos conforme o tipo de alterao presente na orelha mdia (efuso, perfurao da MT, retrao da MT). importante correlacionar
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estes achados com os outros dados (histria, exame fsico e audiometria) para um melhor diagnstico. A otite mdia com efuso pode ser associada a um declnio ou ausncia de mobilidade da membrana timpnica, caracterizando uma curva tipo B (Fig 14). A maioria dos testes de funo tubria so utilizados experimentalmente e sua finalidade diferenciar uma obstruo funcional de uma mecnica. O valor preditivo de nenhum deles atinge 100%.

Figura 14: Timpanometria tipo B O reflexo estapediano est abolido quando existe efuso na orelha mdia. Tratamento A OMS pode se desenvolver aps um quadro de IVAS, durar de 1 a 2 meses e se resolver espontaneamente. Logo, o tratamento nesses casos no se faz necessrio. O tratamento da OMS deve ser considerado em crianas com secreo na orelha mdia por 2 meses ou mais. A deciso de quando iniciar um tratamento ou somente observar o paciente depender de: - hipoacusia prejudicando o desenvolvimento da fala e linguagem. Perda condutiva em paciente que j apresenta algum grau de perda neurossensorial deve ser tratada mais agressivamente. O tratamento cirrgico imediato da OMS est indicado quando o paciente desenvolve acometimento do ouvido interno. - desconforto (acordar noite, irritabilidade, coar as orelhas ou a cabea); - episdios freqentes de OMS que, somados, representam vrios meses em 1 ano; - vertigens ou instabilidade; - alteraes da MT (atelectasia ou bolsas de retrao); - patologia da orelha mdia (otite adesiva ou acometimento ossicular); - doena respiratria alta associada (sinusite, adenoidite ou amigdalite). O objetivo do tratamento da OMS reverter o grau de perda auditiva e prevenir a perpetuao das alteraes na orelha mdia, que podem levar ao desenvolvimento da OMC. Tratamento clnico Antibiticos: a nica classe de remdio que se provou ser eficaz no tratamento de OME. Seu uso est justificado pelo fato de que se tem encontrado agentes microbianos nas efuses de OMS, tanto com cultura quanto com PCR.

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Outras medicaes: descongestionantes e corticoides no tm eficcia comprovada no tratamento de OMS, mas podem ser utilizados, sobretudo se houver indicaes nasais para tanto. Manobras de insuflao: tais manobras, como Valsalva, podem tanto ser benficas por acelerar a cura em alguns casos, quanto ser nocivas por facilitarem a disseminao de germes da rinofaringe para a orelha mdia. Tratamento cirrgico Miringotomia e colocao de tubo de ventilao (TV) A escolha pela teraputica cirrgica deve ser discutida com os pais, levando-se em considerao as condies scio-econmicas da famlia. Crianas com otite mdia com efuso persistente, tm maior ndice de colesteatoma, otite adesiva, bolsas de retrao, atrofia da MT e perfurao persistente quando comparadas quelas sem efuso persistente. A principal razo a ser considerada nestas crianas o restabelecimento da audio normal, possibilitando um desenvolvimento adequado da linguagem. Em estudo de Paradise at al (2001), crianas com otite mdia com efuso persistente menores de 3 anos foram divididas aleatoriamente em dois grupos. No primeiro grupo a colocao de TV era feita com at um ms do diagnstico, no segundo a colocao era protelada em mdia em 9 meses. Esse estudo concluiu que aos 3 anos de idade no havia diferenas estatisticamente significativas no desenvolvimento da fala, linguagem e cognio entre os dois grupos. Na presena de secreo da orelha mdia, a miringotomia com TV deve sempre ser preferida em relao miringotomia isolada, visto que esta ltima apresenta ndice muito maior de recidiva. A insero do TV cria uma rota alternativa de aerao da orelha mdia. realizada sob anestesia geral em crianas, podendo ser feita sob anestesia local em adultos. A miringotomia preferencialmente feita nos quadrantes anteriores: evitando-se principalmente o quadrante pstero-superior, pelo risco de leso da cadeia ossicular. Em seguida, aspira-se a secreo e insere-se o TV na membrana. O local que permite maior permanncia do TV na membrana sua insero no quadrante ntero-superior, imediatamente frente do cabo do martelo, uma vez que a migrao epitelial que ocorre na MT ocorre em direo posterior. Hannu J et al (2005) em seu estudo demonstrou que a insero precoce (< 17 meses idade) de TV em crianas com OMAR e/ou OME promove um melhor desenvolvimento e aerao das clulas da mastoide se comparado queles que no realizaram a timpanostomia com TV. Tais resultados foram obtidos aps um seguimento de 5 anos destas crianas atravs de estudos radiolgicos seriados da mastoide. Goldstein NA et al (2005) avaliou 201 crianas com TV bilateral quanto ao uso de tampes auriculares durante natao e banho na preveno de otorria. Demonstrou um pequena mas significativa diferena estatstica com menor ocorrncia de otorria naqueles que usavam a proteo auricular. Conclui que esta pequena diferena talvez no justifique seu uso de rotina, a no ser naqueles casos de otorria recorrente. A escolha do TV depende do maior ou menor tempo necessrio de sua permanncia na MT e tambm da viscosidade da secreo. Secreo fluida requer TV de curta permanncia (de 4 a 6 meses), sendo indicado o modelo Sheppard. J em casos de secreo mais viscosa, alteraes de MT ou OME recidivante, est indicado TV de maior permanncia, modelo Paparella ou o modelo em "T".

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Complicaes do TV queda do TV na cavidade timpnica, sendo necessrio puxar o TV pelo fio guia ou ampliar a miringotomia para sua retirada; otorria purulenta atravs do TV, causada por entrada de gua na cavidade ou durante episdio de rinofaringite bacteriana. Nesse caso necessrio limpeza, gotas otolgicas anti-spticas e/ou antibiticos no ototxicos; obstruo do TV por secreo, sendo necessrio gotas mucolticas; hipoacusia de percepo (traumatismos durante a instalao de TV, aspirao excessiva do fluido, trauma sonoro pelo aspirador, passagem de antibitico ototxico atravs do TV para a orelha interna via membrana da janela redonda); cicatrizes na MT semelhante a timpanosclerose (o TV aumenta esse risco em 3,5 vezes); depresso na MT ao nvel da cicatriz de inciso quando h recidiva da efuso causada pela disfuno tubria; perfurao permanente na MT que, dependendo do tamanho, requer timpanoplastia para o seu fechamento em 16.6% dos casos Colesteatoma (2,6 vezes mais que pacientes com TV de curta permanncia)

Heerbeek V et al (2005) em uma meta anlise relata que o TV no tratamento da OME pode alterar negativamente a funo tubria devido a mudanas no epitlio da orelha mdia e em sua secreo, o que aumentaria a disfuno tubria obstrutiva. Adenoidectomia A adenide um fator importante na gnese da OMS, seja por gerar alteraes funcionais da tuba auditiva, como por servir como fonte de patgenos para a orelha mdia. Recentemente tem se atribudo grande importncia ao segundo fator, visto que estudos revelaram que a melhora da OME aps adenoidectomia no est relacionada ao tamanho da adenoide. Dessa maneira, alguns autores sugerem realizar adenoidectomia j como tratamento de primeira escolha, juntamente com TV, mesmo na ausncia de obstruo nasal. Contudo, grande parte dos autores preferem realizar adenoidectomia apenas na presena de obstruo nasal ou nos casos em que h recidiva da OMS aps uso exclusivo de TV. Karin PQ et al (2005) realizou um ensaio clnico randomizado com 300 crianas com otite mdia entre 6 e 8 anos de idade, comparando a influncia da adenotonsilectomia com a conduta expectante na evoluo do quadro de oite mdia dessas crianas. No houve diferena significativa entre a adenotonsilectomia e a simples observao destes pacientes, concluindo que a adenotonsilectomia no traz benefcios diretos no tratamento da otite mdia.

Complicaes da OMS. A ocorrncia de OMS recidivante, mesmo com a instituio de todas as condutas clnicas e cirrgicas apresentadas anteriormente, sugere evoluo para as formas complicadas. - Atelectasia e Adeso: so seqelas relativamente comuns de OME. Caracterizam-se pela perda da tenso da MT, que aspirada para a cavidade timpnica. Observa-se na MT atelectsica a perda da camada mdia colgena na regio da pars tensa. Na adeso da MT ocorre fibrose entre MT e promontrio. O tratamento inicial colocao
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de TV, se possvel. Se a MT estiver muito colada ao promontrio e aos ossculos, timpanomastoidectomia deve ser indicada. Retrao Atical e Colesteatoma: a presso negativa na pars flcida da MT gera a bolsa de retrao atical que, caso entre em contato com o promontrio ou ossculos, pode dar origem a um colesteatoma. A retrao pode ser tratada com TV ou, quando mais avanada, com uma timpanoplastia. Descontinuidade ou Fixao da Cadeia Ossicular: trata-se com timpanoplastia com explorao de cadeia. Granuloma de Colesterol: tambm chamado de tmpano azul idioptico. decorrente de mucosa de Otite Mdia cronicamente inflamada. Caracteriza-se por um tecido granulomatoso com clulas gigantes de corpo estranho. Cristais de colesterol freqentemente esto presentes. Diagnstico diferencial deve ser feito com bulbo jugular alto, tumor glmico, OMC e barotite. Labirintite Aguda Serosa: postula-se que seja causada por toxinas bacterianas, sendo uma causa importante de perda sensorioneural em pacientes com OME. Pode estar ou no associada fstula labirntica. Labirintite Aguda Supurativa: mais rara que a serosa e mais difcil de tratar, podendo levar a esclerose do labirinto. Timpanoesclerose: deve-se a injria mecnica e comprometimento da vascularizao da lmina prpria. A efuso tem um efeito destrutivo na lmina prpria seguida de fibrose, que persiste mesmo aps aerao.(Wielinga,2001)

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