ARTIGO ARTICLE

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Anlise da implantao do sistema de atendimento pr-hospitalar mvel em cinco capitais brasileiras Analysis of the implementation of a mobile pre-hospital treatment system in ve Brazilian state capitals

Maria Ceclia de Souza Minayo 1 Suely Ferreira Deslandes 2

Abstract
1 Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil. 2 Instituto Fernandes Figueira, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil.

Introduo
Este artigo apresenta descrio e anlise da implantao e da implementao de um sistema de atendimento pr-hospitalar mvel (Servio de Atendimento Mvel de Urgncia SAMU), oficializado pelo Ministrio da Sade por meio do Decreto n. 5.055, de 27 de abril de 2004 1. Esse decreto foi acompanhado por vrias portarias, citadas neste artigo, que o regulam de acordo com as diretrizes da Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias 2. Os dados primrios aqui descritos e analisados fazem parte de um estudo emprico denominado Anlise Diagnstica sobre Implantao da Poltica Nacional de Reduo de Acidentes e Violncias, realizado por pesquisadores do Centro Latino Americano de Estudos sobre Violncia e Sade, Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca, Fundao Oswaldo Cruz (CLAVES/ENSP/FIOCRUZ) 3 em cinco capitais brasileiras onde violncias e acidentes constituem relevantes causas de traumas e de mortes. O estudo completo analisou os subsistemas prhospitalar, hospitalar e de reabilitao, bem como aes de preveno e promoo da vida, em Braslia (Distrito Federal), Curitiba (Paran), Manaus (Amazonas), Recife (Pernambuco) e Rio de Janeiro. Portanto, o objeto deste artigo um recorte do referido estudo. Considera-se atendimento pr-hospitalar toda e qualquer assistncia realizada, direta ou indiretamente, fora do mbito hospitalar, utili-

Correspondncia M. C. S. Minayo Centro Latino-Americano de Estudos de Violncia e Sade Jorge Careli, Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca, Fundao Oswaldo Cruz. Av. Brasil 4036, sala 700, Rio de Janeiro, RJ 21040-361, Brasil. cecilia@claves.fiocruz.br

The article presents a description and analysis of the implementation of a pre-hospital treatment system (SAMU) as part of the research project Diagnostic Analysis of the Implementation of a National Policy for the Reduction of Violence and Accidents . Implementation and organization of the SAMU service, together with the related materials, human resources, and equipment, was studied in five Brazilian State capitals with high morbidity and mortality rates from external causes: Curitiba (Paran), Recife (Pernambuco), Braslia (Federal District), Rio de Janeiro, and Manaus (Amazonas). The study involved four phases, each developing exploratory and analytical cycles, combined with fieldwork, triangulating quantitative and qualitative data. Implementation of the pre-hospital treatment system is now a key health sector asset. Further necessary steps include: comprehensive legislation covering vehicles, personnel, and equipment; closer networking between mobile units and healthcare facilities; focus on information generated in this sub-system, thus facilitating planning; and maintaining and upgrading high qualifications for SAMU crews. The service is officially establishing, standardizing, and regulating a sub-system that is crucial for saving lives. Prehospital Care; Emergencies; Prehospital Services

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zando-se meios e mtodos disponveis. Esse tipo de atendimento pode variar de um simples conselho ou orientao mdica at o envio de uma viatura de suporte bsico ou avanado ao local da ocorrncia onde haja pessoas traumatizadas, visando manuteno da vida e minimizao de seqelas. No Brasil, o sistema se divide em servios mveis e fixos. O pr-hospitalar mvel, objeto desta reflexo, tem como misso o socorro imediato das vtimas que so encaminhadas para o atendimento pr-hospitalar fixo ou para o atendimento hospitalar 4. O atendimento pr-hospitalar, seja mvel, seja fixo, tem como premissa o fato de que, dependendo do suporte imediato oferecido vtima, leses e traumas podem ser tratados sem gerar seqelas significativas. Um dos fatores crticos que interfere no prognstico das vtimas de trauma o tempo gasto at que o tratamento definitivo possa ser efetivado. O Committee on Trauma of American College of Surgeons 5, dos Estados Unidos, estabelece o tempo de vinte minutos como intervalo mximo ideal para execuo dos primeiros procedimentos, em casos graves 6,7. A necessidade de presteza do atendimento se deve ao fato de que as primeiras horas ps-evento traumtico tm sido apontadas por vrios autores 7,8 como o perodo de maior ndice de mortalidade. Estudos de Champion et al. 9 constatam que, em geral, entre as vtimas de traumas, mais da metade no chega a resistir 24 horas. Albuquerque & Minayo 10 e Deslandes 11 indicam que o modelo pr-hospitalar mvel vigente em quase todas as partes da sociedade ocidental tem sido inspirado na organizao de origem americana e francesa. A primeira prioriza o atendimento feito por paramdicos (tcnicos), enquanto a segunda adota a presena de mdicos nas ambulncias 12. Os denominados paramdicos, de acordo com a legislao de cada estado americano, podem realizar a administrao de medicamentos. No Japo e na Inglaterra, por exemplo, esses profissionais esto aptos tambm a realizar procedimentos de suporte avanado de vida, tais como desfibrilao, entubao endotraqueal e aplicao de medicamentos por via intravenosa 13,14. Na Frana, o atendimento feito por mdicos nas unidades mveis, assim os bombeiros se ocupam do resgate de vtimas com leses de baixa gravidade bem como realizam manobras para a liberao da vtima no caso de ela estar presa a ferragens 15. O Brasil oficialmente adotou o modelo francs, o SAMU, adequando-o s peculiaridades nacionais. Seus princpios so: (1) considerar o auxlio mdico de urgncia uma atividade sanitria;

(2) atuar rapidamente no local do sinistro com procedimentos eficazes e adequados; (3) abordar cada caso com cuidados mdicos, operacionais e humanitrios; (4) trabalhar em interao nas operaes de socorro, mas com responsabilidades estabelecidas para cada profissional; (5) realizar aes preventivas em complementao com a ao de urgncia. O SAMU, no Brasil, prope um modelo de assistncia padronizado que opera com uma central de regulao, com discagem telefnica gratuita e de fcil acesso (linha 192), com regulao mdica regionalizada, hierarquizada e descentralizada. Nesse sistema, h uma normalizao para a composio das equipes de socorro, segundo complexidade, regulando os tipos de unidades mveis e suas atribuies e recursos. H protocolos para atendimento de mltiplas vtimas, alm de ferramentas operacionais regulares (mapa de rea de atuao identificando os pontos de apoio das unidades bsicas e das unidades de maior complexidade; grade de referncia e contra-referncia dos servios interligados de urgncia do municpio ou regio; lista de todos os telefones; mapas para capacidade instalada dos servios de urgncia e viria e mapas de risco) 4. O perodo em que a presente pesquisa foi realizada (2003-2006) demarca o incio da implantao do SAMU. Esse processo se configura como uma transio do modelo de atendimento realizado tradicionalmente pelo Corpo de Bombeiros ou, em poucos casos, associado com sistemas locais pr-existentes. A transio tem se caracterizado pela convivncia dos dois modelos. Historicamente, o Corpo de Bombeiros tem atuado em todo o pas, com atendimento em linha prpria (193), sem ter necessariamente uma regulao mdica. O atendimento feito, habitualmente, por tcnicos de enfermagem. Em algumas capitais, como o caso do Rio de Janeiro, contudo, os servios de bombeiros incluem a presena de mdicos, sendo organizados por meio de uma central de regulao e dispondo de ambulncias diferenciadas, conforme a complexidade. Este artigo busca dar nfase aos dados do estudo avaliativo, segundo diretrizes da Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias, pesquisa que foi feita com o intuito de contribuir para o monitoramento das aes visando a responder s necessidades da populao brasileira.

Metodologia
O conceito metodolgico bsico do estudo o de anlise diagnstica, pautada nas perspectivas compreensivas e interpretativas, que busca dar

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conta: (1) dos xitos e das dificuldades do sistema de sade para atender crescente demanda e s mudanas qualitativas das leses e traumas provenientes das violncias e acidentes; (2) de criar alternativas e possibilidades para o melhor desenvolvimento da gesto. Uma anlise situacional leva em conta as condies gerais de infra-estrutura, de pessoal qualificado, de planejamento e de apoio oferecido para o desempenho das aes. Do ponto de vista operacional, foram adotados os princpios da triangulao de mtodos, proposta de articulao interpretativa que integra mltiplos pontos de vista de autores, tcnicas, estratgias e mtodos 16,17,18. A investigao que d origem ao artigo se fez de forma cooperativa entre o CLAVES e vrios centros de pesquisa das capitais includas: o Departamento de Servio Social da Universidade de Braslia (Braslia, Distrito Federal); o Ncleo de Estudos em Sade Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro (Rio de Janeiro); a Faculdade de Educao da Universidade Federal de Manaus (Manaus, Amazonas); a Pontifcia Universidade Catlica de Curitiba (Curitiba, Paran) e a Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade de Pernambuco (Recife, Pernambuco). A escolha das capitais para o estudo, que ordenou por magnitude os 224 municpios do pas com populao acima de 100 mil habitantes, teve como base uma pesquisa realizada por Souza et al. 19, para o Ministrio da Sade. Com base nela, foi elaborado um ndice de violncia que considerou o nmero de bitos e as taxas de mortalidade por homicdio, acidente de transporte e suicdio no ano de 2000. Segundo esse ndice, o Rio de Janeiro situou-se em segundo lugar; Recife, em terceiro; Braslia, em quinto; Manaus, em 13 e Curitiba, no 17o posto. Com exceo do Rio de Janeiro, todas as demais cidades tm as taxas de violncia mais elevadas em sua regio, segundo o referido indicador composto. No ano de 2000, as cinco cidades somaram 45.434 internaes por causas externas, representando 6,5% das hospitalizaes realizadas no pas 19. A operacionalizao dessa investigao foi construda em torno de quatro fases de trabalho, cada qual agregando diferentes ciclos de pesquisa (exploratrio, trabalho de campo, anlise e divulgao dos dados). Na parte exploratria, entrevistas com 23 especialistas e gestores tiveram a finalidade de agregar informaes, opinies e relatos de experincias para subsidiar a elaborao dos instrumentos quantitativos e qualitativos do estudo. A anlise dessa etapa foi acompanhada por jornadas de estudo de portarias de referncia do Ministrio da Sade para o atendimento pr-

hospitalar. Esses documentos tratam: (1) do incentivo financeiro para adequao da rea fsica das Centrais de Regulao Mdica de Urgncia em estados, municpios e regies de todo o territrio nacional Portaria n. 1.828/GM, de 2 de setembro de 2004 4; (2) do grupo tcnico para avaliar e recomendar estratgias de interveno do Sistema nico de Sade (SUS), para abordagem dos episdios de morte sbita Portaria n. 2.420/GM, de 9 de novembro de 2004 4; (3) da Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, a ser implantada em todas as unidades federadas, respeitadas as competncias das trs esferas de gesto Portaria n. 1.863/GM, de 29 de setembro de 2003 4; (4) do componente pr-hospitalar mvel da Poltica Nacional de Ateno s Urgncias: SAMU-192 Portaria n. 1.864/GM, de 29 de setembro de 2004 4; (5) do Comit Gestor Nacional de Ateno s Urgncias Portaria n. 2.072, de 30 de outubro de 2003 4, que faz vrias modificaes no sistema vigente, revogando a Portaria n. 814, de 1 de junho de 2001 20 e Portaria n. 2.048/ GM, de 5 de novembro de 2002 4. As diretrizes da Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias, no que concerne sistematizao, ampliao e consolidao do atendimento pr-hospitalar 2, foi a refernciachave, apontando trs focos para a ateno prhospitalar: (1) existncia e padronizao de veculos, materiais e rotinas, para os quais, nacional e internacionalmente, existem hoje suficientes conhecimento, orientao e planos j testados; (2) existncia de integrao e coordenao entre o atendimento pr-hospitalar e o hospitalar, objetivando sobrevivncia e ao conforto das vtimas; (3) mapeamento das reas de risco para acidentes e violncias, de modo a promover uma contra-referncia visando a propostas e procedimentos de preveno. Na segunda fase, foi feito o mapeamento da rede. O instrumento construdo, na forma de um questionrio, objetivou a identificao das organizaes governamentais que realizam atendimento s vtimas de acidentes e violncias, contendo: (a) identificao da unidade; (b) caracterizao das atividades de atendimento; (c) descrio da estrutura existente. Na terceira fase, foram elaborados questionrios especficos. No caso do atendimento prhospitalar, esse instrumento continha 26 questes distribudas entre as seguintes temticas: (1) identificao; (2) estrutura (nmero total de atendimentos por acidentes e violncias, realizados nos anos de 2004 e primeiro semestre de 2005, equipamentos e pessoal disponveis); (3) organizao do servio (mecanismos de transferncia e transporte de pacientes; integrao e suporte diagnstico; articulao com a central de

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regulao; rotinas e protocolos de atendimento s vtimas de acidentes e violncias; capacitao dos profissionais; indicadores do atendimento pr-hospitalar mvel; registro do atendimento). Foram estudados os servios de atendimento pr-hospitalar mvel (SAMU de Curitiba, Recife, Braslia, Rio de Janeiro; Grupamento de Socorro de Emergncia GSE do Rio de Janeiro; SOS e SAMU de Manaus) na sua histria, processo de implantao, organizao, recursos humanos, materiais e equipamentos. Os indicadores para medir a eficincia do sistema foram: (a) tempo mdio de resposta das equipes de urgncia: tempo transcorrido desde a hora da recepo do chamado na central de regulao at a chegada do SAMU/GSE ao lugar do sinistro; (b) tempo mdio decorrido no local de ocorrncia: tempo transcorrido desde a chegada do SAMU/GSE ao local do sinistro at a sada do cenrio; (c) tempo mdio de transporte at a unidade de referncia; (d) tempo mdio de resposta total: tempo transcorrido desde a hora da recepo do chamado pela central de regulao at a entrada do paciente no servio hospitalar de referncia. Foram tambm elaborados roteiros de entrevistas semi-estruturadas destinadas aos gestores responsveis pela coordenao do comit gestor ou responsvel pela Rede Pactuada de Atendimento s Emergncias (ou equivalente) e ao coordenador ou diretor do servio, identificado como responsvel pelo resgate de vtimas de acidentes e violncias nas capitais. Realizaram-se 16 entrevistas qualitativas: quatro em Manaus, trs em Recife, trs em Braslia, trs no Rio de Janeiro e trs em Curitiba. Ao trmino desse processo, houve um terceiro seminrio interno para analisar o percurso da coleta de informaes e preparar a fase de anlise. A quarta fase da pesquisa foi dedicada anlise crtica e ao aumento da qualidade dos dados e da validade das interpretaes. Nesse movimento, todos os relatrios locais foram cuidadosamente analisados por profissionais de estatstica, epidemiologia e cincias sociais do CLAVES e reenviados s equipes locais a fim de que se ajustassem as informaes e sua forma de apresentao. A partir da, os relatrios finais das cidades serviram de base para a construo da anlise transversal, incluindo ainda, como matria de consulta e exame, todos os acervos originais (banco de entrevistas e de dados das unidades). Os questionrios foram digitados em um banco de dados (Epidata; Epidata Association, Odense, Dinamarca) e, em seguida, submetidos a crticas. A anlise quantitativa teve carter exploratrio, sendo usadas medidas estatsticas descritivas (freqncias simples e relativas) apli-

cadas s variveis em cada cidade. Na anlise qualitativa, buscou-se interao entre contedos manifestos e inferncia de contedos latentes, valendo-se dos depoimentos e das anotaes de campo. As entrevistas foram processadas a partir de leitura temtica e os trechos pertinentes foram codificados, identificando-se argumentos, significados e relatos de prticas relevantes, em face dos objetivos do trabalho. A seguir, foi realizado um exerccio de triangulao das anlises quantitativas e dos significados das relaes e representaes dos diferentes atores, na busca de uma viso abrangente e compreensiva do processo 21.

Resultados e discusso
Sobre esse conjunto de aes do SAMU, realizouse uma anlise descritiva e crtica, colocando-se esse subsistema no interior do sistema de urgncia e emergncia com nfase em: transio entre formas anteriores; tipologia dos atendimentos; organizao e interao entre servios e gesto de recursos. Transio entre outras modalidades e efetivao do SAMU Esta anlise se refere, principalmente, s mudanas que vm ocorrendo nas funes exercidas tradicionalmente pelo Corpo de Bombeiros que, na maioria dos estados, efetuava os servios pr-hospitalares mveis e implantao do SAMU. A transio entre os modelos vem ocorrendo de forma desigual entre as capitais pesquisadas, embora a maioria dos gestores e profissionais envolvidos nos servios pr-hospitalares considere o SAMU uma iniciativa bemvinda porque capaz de agregar mais recursos e garantir maior cobertura. No entanto, especialmente onde o Corpo de Bombeiros j atuava com atendimento mdico, avalia-se a perda de espao poltico e de financiamento da corporao. Nesse momento de transio, destacam-se trs realidades distintas. Em Manaus, at janeiro de 2006, atuavam conjuntamente dois servios: o SOS, de responsabilidade municipal, e o Resgate, realizado pelo Corpo de Bombeiros. Ambos no contavam com mdicos na equipe e nem equipamentos adequados. Os dois servios prestavam os primeiros cuidados, faziam imobilizao de vtimas e as encaminhavam s unidades de sade. Atendiam ainda, de forma complementar, pessoas de outros municpios com traumas graves. Com a chegada do SAMU, coube ao Corpo de Bombeiros manauense apenas o resgate de

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vtimas nas chamadas zonas quentes, ou seja, onde e quando h risco de desmoronamento ou incndio e em situaes com pessoas presas a ferragens. Mesmo que a substituio da oferta anterior pela implantao do SAMU tenha sido bem aceita pelos gestores, a nova diviso do trabalho est ocorrendo com o nus da insatisfao dos bombeiros. Eles se ressentem por no contarem com apoio e suporte financeiro do setor sade ao programa j existente e pela desvalorizao de tanta experincia acumulada. Apesar das contradies, que esto sendo administradas, h grande expectativa de melhoria da qualidade do atendimento, de padronizao de normas e procedimentos, de dotao, por parte do Ministrio da Sade, de equipamentos de resgate, de acordo com as caractersticas da regio, carente, ainda, de unidades areas e fluviais para localidades de difcil acesso. A implantao do SAMU representa, para Manaus, a garantia de maior cobertura com expectativa de funcionamento de 14 unidades regionais, embora no momento apenas oito estejam em ao. No Rio de Janeiro, o quadro de transio mais conflituoso. Desde 1986, o Grupamento de Socorro de Emergncia do Corpo de Bombeiros Militar do Estado do Rio de Janeiro (GSE/ CBMERJ) vinha sendo responsvel pela assistncia pr-hospitalar, que inclua equipes mdicas para regulao e para atendimento. Durante a implementao do Programa Nacional de Enfrentamento de Emergncias e Traumas, em 1992, o GSE colaborou, formando bombeiros para a ateno pr-hospitalar mvel em diversos estados. Com a implantao do SAMU e o redimensionamento das funes entre instituies, a experincia dos bombeiros foi pouco considerada. Os gestores do GSE, quando entrevistados, teceram enfticas crticas ao Ministrio da Sade por no ter envolvido a corporao na formulao e implantao do SAMU. Segundo eles, a interao entre os rgos possibilitaria, alm de maior eficincia, elevar consideravelmente o oramento do GSE. A desconsiderao foi interpretada por um dos gestores do GSE como uma clssica dificuldade que a rea de sade tem para agir de forma intersetorial, contrariando a imagem que o setor propala. Na verdade, parece ter havido uma tmida tentativa de promover a integrao, mas essa foi subjugada por entraves e questes de menor relevncia, como obrigatoriedade do uso de logotipos, uniformes e equipamentos especficos. O certo que o processo de capacitao dos profissionais que integrariam o SAMU no Rio de Janeiro foi realizado sem a participao do GSE,

fato tambm considerado pelos entrevistados dessa corporao como pouco produtivo por ter focado contedos alheios realidade fluminense. Certamente, o argumento considerado mais injusto no estremecimento das relaes institucionais foi o que considerou improcedente o repasse de verbas da estrutura SAMU para os bombeiros. Apesar dos conflitos, com a implantao do SAMU em 2005 foi estabelecido um acordo informal entre as partes, segundo o qual os bombeiros atenderiam apenas as urgncias clnicas e domiciliares. Em outros termos, mesmo sem verba complementar, o GSE continua a ser o responsvel pelo socorro pr-hospitalar mvel. Na cidade de Curitiba, os gestores consideram que conseguiram uma boa articulao entre bombeiros e SAMU. O socorro era feito, desde 1990, pelo Sistema Integrado de Atendimento ao Trauma e Emergncia (SIATE), gerenciado pelo Corpo de Bombeiros, que continuou responsvel pela prestao de atendimentos s vtimas de acidentes e violncias, agora de forma integrada ao Sistema de Atendimento Municipal s Urgncias. Assim, o SIATE cuida das situaes de acidentes e violncias e o SAMU, de emergncias clnicas. Ao ligar-se para a linha 193 do Corpo de Bombeiros, a central de comunicao transfere a ligao para a linha 192 (SAMU), onde uma central de regulao mdica avalia a gravidade da situao e designa ambulncia e equipe apropriada para atender ao chamado. Tipologia dos atendimentos e uso dos dados para planejamento Observando dados dos sistemas de resgate a vtimas de causas externas nos anos de 2004 e 2005 (Tabela 1), em cada capital estudada, concluise que o socorro para traumatizados no trnsito, transporte ou em demais acidentes constitui a maioria dos cuidados realizados. A ateno s leses por agresses, em 2005, destacou-se nas cidades de Manaus, Rio de Janeiro e Curitiba. Os gestores do programa no Rio de Janeiro e Recife assinalam que a notificao que realizam no segue a Classificao Internacional de Doenas, 10a reviso (CID-10). Contudo, representantes das cinco capitais afirmaram que realizam anlise sistemtica dos dados, tomando-os como base para o planejamento das aes. Uma vez questionados sobre com que nota avaliariam seus registros, os gestores atriburam valores elevados (entre 7 e 10). No trabalho de campo, todavia, observaram-se contradies, pois os bancos de dados no esto articulados com os de outras instituies que prestam atendimento s vtimas.

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Tabela 1 Nmero absoluto dos tipos de atendimento de pr-hospitalar mvel por acidentes e violncia, realizados nas capitais brasileiras estudadas, nos anos de 2004 e 2005 *. Braslia 2004 Total de atendimentos Atendimentos por agresso Atendimentos por leso autoprovocada Atendimentos por leso decorrente de intervenes legais Atendimentos por acidentes de trnsito/transportes Atendimentos por quedas Atendimentos por demais acidentes 108 71 118 136 652 473 5.247 4.288 390 2.208 2.530 134 5.795 0 0 1.007 0 81 3.447 1.703 396 1.541 852 185 40.964 13.920 3.278 21.379 7.293 1.732 47 70 0 0 0 0 0 0 0 0 139 129 41 26 20 0 143 66 554 326 514.349 267 2005 537.282 398 Curitiba 2004 824.022 2.413 2005 429.144 1.430 Manaus 2004 964.892 2.289 2005 680.358 496 2004 363.514 670 Recife 2005 213.794 280 Rio de Janeiro 2004 1.547.138 2.633 2005 816.422 1.426

* No ano de 2005 s foram includos dados referentes ao primeiro semestre.

Gesto de recursos do sistema Esse item trata dos equipamentos e medicamentos preconizados pela Portaria n. 2.048/ GM 4 para um atendimento de qualidade. Os veculos apropriados so definidos de acordo com a Poltica Nacional de Atendimento s Urgncias 4. Ambulncias (veculo terrestre, areo ou aquavirio que se destina exclusivamente a transporte de pacientes) podem ser do tipo A (prprias para remoes simples de carter eletivo), B (adequadas ao suporte bsico de vida para paciente com risco de morte em transporte inter-hospitalar e paciente do pr-hospitalar com risco de morte desconhecido), C (prprias para resgate, atendimento pr-hospitalar de vtimas de acidentes ou que estejam em locais de difcil acesso, com equipamento de salvamento) e D (visando ao suporte avanado de vida de paciente com alto risco e de transporte interhospitalar para os que necessitam de cuidados mdicos intensivos e uso de equipamentos). considerada do tipo E a aeronave de asa fixa ou rotativa para transporte inter-hospitalar e de resgate de paciente. Do tipo F a embarcao para transporte em via martima ou fluvial. H, ainda, a previso de meios de interveno rpida, utilizando veculos leves para transporte de mdicos com equipamentos para suporte avanado de vida e outros veculos adaptados para transporte de pacientes de baixo risco. O SAMU preconiza os seguintes parmetros demogrficos para seus servios: uma equipe de suporte bsico de vida para cada 100/150 mil habitantes (um motorista, um auxiliar/tcnico

de enfermagem e uma ambulncia tipo B); uma equipe de suporte avanado de vida para cada 400/450 mil habitantes (um motorista, um mdico e um enfermeiro e uma ambulncia tipo D); um mdico regulador para cada central e um Ncleo de Educao em Urgncia em cada capital 4. A disponibilidade dos recursos previstos nas diversas portarias varia consideravelmente nas cinco capitais, embora em todas exista pelo menos um dos trs tipos de ambulncia preconizados: B, C ou D. Ao se examinar o que, efetivamente, existe em cada uma delas, verificam-se desigualdades e diferenas expressivas. Em Manaus, por ocasio da pesquisa, no havia ambulncias do tipo D e E, ainda que houvesse planejamento para a obteno desses recursos. Em contrapartida, havia ambulncias do tipo F. No possuir unidades com suporte avanado de vida configura insegurana grave no cotidiano das operaes. O SAMU de Recife no contava com ambulncias do tipo C nem aeronaves. O subsistema dispunha de 15 ambulncias e existia plano de expanso do atendimento, incorporando toda a regio metropolitana. Esse plano previa aumento de cerca de um milho e meio de habitantes na cobertura do sistema. Braslia somente possua ambulncias do tipo B e D, o que significa baixa diversidade de opes para cobrir as necessidades desse vasto complexo urbano. No Rio de Janeiro, o GSE/CBMERJ contava com 78 ambulncias, sendo a metade com suporte avanado, presena de mdicos, alm de contar com todos os tipos previstos de ambulncias. Curitiba possua uma estrutura mais completa e coesa,

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reunindo vrios servios integrados de SIATE/ SAMU e suporte hospitalar. Isso representava um total de 64 ambulncias (13 SIATE, 21 SAMU e 30 da central de ambulncias). Dispunha dos tipos B, C e D, menos aeronaves. Foi pesquisada a disponibilidade de outros equipamentos e medicamentos preconizados pela Portaria n. 2.048/GM 4 e apenas o GSE do Rio de Janeiro preenchia todos os critrios. Apesar das deficincias constatadas, os gestores aferiram notas altas (entre 9 e 10) aos equipamentos e medicamentos disponveis nos seus sistemas pr-hospitalares. Somente os de Braslia pontuaram esses quesitos com nota mais baixa (7). Um dos servios de Manaus pontuou com nota 0 o item medicamentos e atribuiu nota 9 aos equipamentos. Pesquisou-se, tambm, a adequao dos recursos humanos funo. Os profissionais das cinco capitais tm formao apropriada e todas as equipes foram capacitadas em Advanced Trauma Life Support (ATLS). No entanto, h problemas em Braslia, pois o SAMU, em vez de contratar, desloca profissionais da rede de sade. O gestor mencionou enfaticamente que existem deficincias na capacitao da equipe. Em Manaus, os dois servios existentes contam, juntos, com dois coordenadores, 27 enfermeiras, 164 auxiliares e 96 motoristas. Em Recife, existe perspectiva de mudana da sede do sistema para um espao maior, expandindo o atendimento com regulao mdica e aumentando o quadro de pessoal, que atualmente comporta um coordenador, 28 mdicos, 17 enfermeiras, 84 auxiliares de enfermagem e 70 motoristas. O GSE do Rio de Janeiro tem a maior equipe dentre todas as capitais analisadas: 14 coordenadores, 221 mdicos, 4 enfermeiras, 492 auxiliares de enfermagem, 1 assistente social. J o SAMU de Curitiba opera com 7 coordenadores, 23 mdicos na central de regulao, 47 mdicos nas unidades

avanadas de suporte, 72 auxiliares de enfermagem, 28 enfermeiros e 68 motoristas. A avaliao dos gestores quanto ao nmero e qualificao dos profissionais disponveis para o atendimento recebeu notas mais crticas em Braslia (6 e 5 respectivamente) e em Manaus (nota 6 para a qualificao dos socorristas). A presteza no socorro um dos itens fundamentais para a ateno pr-hospitalar. Na Tabela 2, apresentam-se os tempos mdios gastos nos servios mveis, por cada capital, e, considerando o tempo de resposta total como um dos indicadores de qualidade da ateno, possvel trabalhar com algumas hipteses. As informaes da Tabela 2 indicam que Manaus aponta o tempo menor para resposta total, entretanto esse dado fruto de estimativa e provavelmente indica pouca preciso. Recife apresenta uma medida intermediria. Rio de Janeiro e Curitiba tm comportamentos opostos. Esta capital assinala um dos menores tempos, sendo favorecida pelo trnsito mais ordenado e por uma boa articulao na interao da unidade mvel com as unidades pr-hospitalares fixas e hospitais fato esperado em virtude do modelo integrado existente na cidade. Por sua vez, o GSE do Rio de Janeiro gasta poucos minutos para chegar ao local onde se encontra a vtima, porm despende muito tempo at a unidade fixa de atendimento. Os gestores comentam que isso se deve precria articulao entre o pr-hospitalar mvel e a recepo do paciente nas unidades da rede pblica. s vezes eu estou aqui; pego o doente e aqui tem um hospital. S que no posso levar pra c porque esse hospital no tem capacidade de receber o doente; porque est faltando o Neuro. Tenho que atravessar a cidade para outro lugar. Os problemas maiores encontrados pela central da regulao, que eu no tenho hospital de referncia, ento isso aqui um verdadeiro inferno brasileiro.

Tabela 2 Tempos mdios (em minutos) do atendimento pr-hospitalar, segundo as capitais brasileiras estudadas, no primeiro semestre de 2005. Manaus Resposta das equipes de urgncia Tempo mdio decorrido no local de ocorrncia Tempo mdio de transporte at a unidade de referncia Espera para o primeiro atendimento Resposta total 2 15 5 20 Recife 15 20 10 15 45 Braslia 10 20 * Rio de Janeiro 9 13 20 9 66 Curitiba 10 20 6 8 35

* Quando se trata de um regaste em Braslia, o tempo estimado foi de 20 minutos; quando o resgate era em alguma cidade satlite, o tempo foi de 30 minutos.

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Tenho tomgrafo, mas no tenho operador; tenho tomgrafo e operador, mas no tenho filme. O dia que tenho os trs, falta ar-condicionado. A gente tem uma falta muito grande de especialista e de vaga, porque a emergncia no emergncia: todo mundo procura, porque sabe que algum mdico vai atender (gestor 2 pr-hospitalar Rio de Janeiro). Para minimizar o quadro descrito, diretores e chefes de emergncia dos hospitais pblicos e representantes do Corpo de Bombeiros se renem mensalmente numa Cmara Tcnica do Conselho Regional de Medicina do Rio de Janeiro, na busca de articulao entre os setores prhospitalar e de emergncia. Esses acordos, contudo, constituem compromissos informais, sem vincular responsabilidades s instncias gestoras formais. A precria articulao entre esses dois setores agravada pela baixa disponibilidade de vagas nos hospitais, problema que atinge tambm vrias capitais. A demanda ambulatorial de pessoas com doenas crnicas que buscam os servios de urgncia e o nmero insuficiente de profissionais foram problemas pontuados pelos gestores de todas as capitais estudadas. Estudos de base etnogrfica vm revelando que a populao possui critrios peculiares, a partir de valores e referncias, para denominar o que seja uma urgncia, e esses parmetros nem sempre se assemelham aos da biomedicina 11,22. Apesar de os gestores do subsistema pr-hospitalar mvel afirmarem que existe boa articulao com a rede hospitalar atravs de central de regulao ou da rede pactuada de servios (no caso do Rio de Janeiro, esta operada pelos bombeiros), eles aferiram notas mais baixas para essa interao. Os do Rio de Janeiro, Braslia e Curitiba revelaram maior insatisfao, atribuindo-lhe nota 6. Ao contrrio, os de Manaus e Recife valorizaram essas relaes com a nota 9. Todos os servios pr-hospitalares das capitais, segundo os gestores, apresentam rotinas e protocolos para o atendimento s vtimas de acidentes e violncias. Os gestores realaram outras dificuldades para que o subsistema pr-hospitalar mvel opere com eficincia: (a) chamadas feitas por pessoas portadoras de doenas crnicas que lanam mo desse recurso como alternativa s dificuldades de locomoo, fator de grande relevncia em Recife; (b) dificuldade de provimento rpido da manuteno de ambulncias, o que mais grave em Manaus; (c) trotes, que correspondem a cerca de 60% das ligaes feitas ao SAMU de Braslia, sendo tambm problema relevante em Curitiba.

Concluses
Nesta concluso ressaltam-se alguns pontos que sobressaram na pesquisa emprica: Na continuidade do processo de transio, preciso que a parceria entre Corpo de Bombeiros e SAMU continue a ser fortalecida, especialmente no Rio de Janeiro, onde se observa acirramento das divergncias. A competncia e a experincia do Corpo de Bombeiros no Rio de Janeiro um patrimnio local reconhecido em todo o pas que deveria ser valorizado, inclusive por meio de suporte financeiro. A implantao do SAMU nas capitais estudadas vem sendo considerada muito positiva, sobretudo quando se considera que o resgate mvel no dispunha de centrais mdicas de regulao e de atendimento mdico nas ambulncias, como o caso de Manaus. Apesar de alguns problemas especficos e compreensveis nos processos de transio, nas cinco capitais a implantao do SAMU vem representando benefcio para a populao. A articulao do pr-hospitalar mvel com as demais unidades de sade por intermdio da central de regulao tambm um ponto positivo nas capitais. Todavia, no Rio de Janeiro, os gestores assinalam que existem srios entraves para a obteno de vagas nos hospitais da rede. Essa desconexo interfere negativamente na rapidez do atendimento prestado pelo GSE que, apesar de sua eficincia, perde tempo precioso at a entrega do paciente nas unidades de sade. Decises tomadas pelos gestores para solucionar o problema vm servindo para pactuar informalmente a oferta de leitos e trocar informaes sobre a disponibilidade dos servios, porm os acordos no instituem compromissos e responsabilidades formais entre secretarias, programas e hospitais. Em resumo, a falta de vagas nos hospitais agrava a baixa articulao entre os setores de atendimento pr-hospitalar e hospitalar, o que tambm foi assinalado pelos gestores de Braslia e Curitiba. Esse um problema estrutural do SUS que precisa de alternativas viveis, sobretudo nos servios de ateno s vtimas de violncias e acidentes, em que o tempo um dos fatores mais relevantes para salvao de vidas. importante dar nfase s informaes com finalidade de planejamento. Tendo em vista que traumas graves provocados por acidentes e violncias so os principais tipos de agravos que exigem ateno especfica, de se esperar que todas as capitais possuam, pelo menos, todos os tipos de ambulncia previstos para a estruturao do SAMU. Isso no vem ocorrendo, a no ser no Rio de Janeiro. Igualmente, o supri-

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mento de equipamentos e medicamentos para os primeiros socorros constitui exigncia de altssima relevncia para esse tipo de servio, e a sua escassez ou falta mereceu crtica de muitos gestores. A formao de recursos humanos especializados um ponto positivo em quatro das cinco capitais estudadas. Merece especial ateno o caso de Braslia, onde este ponto est descuidado. necessrio que a Secretaria de Sade de Braslia forme seu quadro prprio para o SAMU, o que deveria ser monitorado e exigido pelo Ministrio da Sade.

Para a maioria dos gestores e profissionais que atuam na oferta de servios pr-hospitalares s vtimas de leses e traumas por acidentes e violncias, o SAMU hoje um bem que o setor sade oferece sociedade brasileira. Esse tipo de servio veio oficializar, padronizar e regular um subsistema fundamental para salvar vidas, tendo j sido comprovada sua eficcia em vrios pases do mundo. Portanto, preciso que os administradores do SUS invistam na sua continuidade, no aperfeioamento de sua implantao e implementao e no seu monitoramento, buscando excelncia e integrao com todo o sistema de urgncia e emergncia.

Resumo
Apresentamos descrio e anlise da implantao do sistema de atendimento pr-hospitalar mvel (Servio de Atendimento Mvel de Urgncia SAMU). O texto parte de uma pesquisa denominada Anlise Diagnstica de Implantao da Poltica Nacional de Reduo de Acidentes e Violncias. Estudamos a histria recente da implantao, organizao, recursos humanos, materiais e equipamentos do SAMU em cinco capitais (Curitiba Paran; Recife Pernambuco; Braslia Distrito Federal; Manaus Amazonas; Rio de Janeiro) que apresentam elevadas taxas de morbimortalidade por causas externas. Trabalhamos em quatro fases, cada qual agregando ciclos exploratrios, de trabalho de campo e de anlise, triangulando dados quantitativos e qualitativos. Os resultados mostram que a implantao do SAMU constitui, hoje, um avano do setor sade e da sociedade. preciso ainda completar a implantao de vrias portarias quanto a veculos, pessoal e equipamentos; intensificar a articulao do pr-hospitalar mvel com as unidades de sade; enfatizar informaes geradas nesse subsistema visando ao melhor planejamento das aes; manter e promover a alta qualificao dos profissionais do SAMU. Este servio veio oficializar, padronizar e regular um subsistema fundamental para salvar vidas. Assistncia Pr-Hospitalar; Emergncias; Servios PrHospitalares

Colaboradores
M. C. S. Minayo foi responsvel pela redao do artigo. S. F. Deslandes foi responsvel pela apresentao dos dados, tabelas e trabalho de campo.

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Referncias
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