REVISO REVIEW

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Usos da noo de subjetividade no campo da Sade Coletiva Uses of the concept of subjectivity in Public Health

Joo Leite Ferreira Neto 1 Luciana Kind 1 Alessandra Barbosa Pereira 1 Maria Carolina Costa Rezende Marina Lanari Fernandes 1

Abstract
1

Introduo
Este estudo consolida um primeiro eixo da pesquisa Promoo da Sade e Processos de Subjetivao, cujo foco estudar os usos da noo de subjetividade e noes correlatas na literatura, nos documentos governamentais e nas prticas de promoo da sade, mediante estudos de caso de usurios participativos. Nessa primeira etapa trabalhamos o uso da noo de subjetividade e seus correlatos na literatura sobre Sade Coletiva e Promoo da Sade. O pressuposto que a discusso acadmica se constitui como um dos elementos que compem as diretrizes das polticas pblicas, tornando-se assim um prrequisito importante na anlise dos documentos governamentais sobre promoo da sade, o que ser feito em outra etapa. A tematizao da subjetividade e noes a ela associadas na Sade Coletiva segue diferentes inspiraes tericas, de fundo marxista, sociolgico, hermenutico, psicanaltico, ps-estruturalista, entre outros. Em geral, sua utilizao no marcada por uma extrema fidelidade ao campo terico de origem, mas visa atender a questes emergentes do processo de construo e consolidao do Sistema nico de Sade (SUS). Por vezes, so compostos hbridos de distintas orientaes tericas, marca do movimento sanitrio com sua direo transdisciplinar, desde suas primeiras produes, como a

Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais, Belo Horizonte, Brasil. Correspondncia J. L. Ferreira Neto Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais. Av. Ita 525, Belo Horizonte, MG 30535-012, Brasil. jleite.bhe@terra.com.br

This article analyzes the use of the concept of subjectivity in the public health field, associated with the historical and institutional conditions that demanded it. The main methodological strategy was a search in specific journals and reference books from the field. We identified three functions in the use of the concept of subjectivity, associating them primarily with external variables (trajectory in the health movement and institutionalization of the Unified National Health System SUS) and secondarily with internal variables (logic of the theoretical/conceptual field). The functions discuss subjectivity as: (1) an element for conceiving the social action by political actors in the Health Reform project; (2) a strategy for problematizing health care and management as inter-subjective practices; and (3) a substrate for the production of autonomy for individuals and collectives. In their external variables, the three functions are established as processes for building micro and macro policies for the consolidation of the SUS. Scientific Domains; Public Health; Unified Health System; Review

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tese de doutorado de Sergio Arouca de 1975, que associava o materialismo histrico arqueologia de Michel Foucault 1. Nosso estudo, na etapa exposta neste artigo, tece uma anlise histrico-conceitual, resgatando a associao entre o uso da noo de subjetividade e a emergncia de condies histricas e institucionais que o demandaram. Trata-se de evidenciar a conexo entre o domnio conceitual e o domnio social 2. Entendemos que um conceito surge como resposta a problemas que se apresentam em determinadas reas, sendo sua gnese, portanto, sempre local e regional 3. O mesmo ponto de vista pode ser estendido frequente transposio de conceitos para reas que anteriormente no os utilizavam. Esse o caso da noo de subjetividade, oriunda do mbito das cincias humanas, adentrando na rea da Sade Coletiva.

Metodologia
Um conceito cumpre uma ou mais funes em um campo de pensamento. Sua relao com esse campo definida por variveis internas e variveis externas (estados de coisas, momentos da histria) em uma relao complexa com as variveis internas e as funes 4 (p. 326). Este ser o eixo analtico central deste trabalho: enfatizar quais funes o conceito possui no campo problemtico que o construiu e quais variveis externas esto a ele associadas. Deixaremos em um plano secundrio a anlise da lgica interna, epistemolgica, da utilizao do conceito. Assim, nossas anlises privilegiam a identificao de funes do uso do conceito, associando-as primariamente s suas variveis externas (trajetria do movimento sanitrio e institucionalizao do SUS), e, secundariamente, trazendo alguns apontamentos sobre as variveis internas (caracterizao do campo terico-conceitual, lgica e direo sistemtica desse campo). Em uma discusso feita com Michel Foucault, Deleuze afirma que toda teoria local, relativa a um pequeno domnio, mas que se pode aplicar a outro mais afastado, numa relao que nunca de semelhana. Pelos obstculos encontrados em certo domnio produzido um movimento de revezamento entre uma teoria e outra e entre uma prtica e outra. Nenhuma teoria pode se desenvolver sem encontrar uma espcie de muro e preciso a prtica para atravessar o muro 3 (p. 70). Disso advm a ideia da teoria como caixa de ferramentas, que deve funcionar em um campo de prticas e no em funo de si mesma. Podemos pensar dessa maneira a utilizao do conceito de subjetividade, prprio das cincias

humanas, na Sade Coletiva. Em face de certos muros encontrados na ao do movimento sanitrio, foi preciso operar revezamentos para fazer funcionar determinadas prticas em sade, fosse de construo do prprio sistema de sade, fosse de desenvolvimento da ao assistencial, ou de diretriz poltica do trabalho, conforme veremos adiante. Na construo do corpus da pesquisa, optouse por pesquisar artigos disponveis na base de dados SciELO, utilizando-se do cruzamento entre a palavra-chave sade e os descritores sujeito, subjetividade, subjetivao, autonomia e promoo da sade. Os ltimos dois descritores foram includos em funo da temtica organizadora da pesquisa exposta anteriormente ser a relao entre Promoo da Sade e processos de subjetivao. Produziuse assim, uma lista de artigos para cada busca cruzada das palavras-chave mencionadas. Leituras exploratrias permitiram a seleo de 13 artigos da rea da Sade Coletiva, publicados at 2009, sobre os quais nos debruamos de modo a analisar as funes e variveis externas envolvidas no uso da noo de subjetividade. Tal momento de coleta de dados constitui um ncleo de artigos em publicaes qualificadas, a partir do qual outros textos neles referenciados foram selecionados. Construiu-se, assim, uma rede de publicaes sobre as quais leituras interpretativas permitiram a produo das anlises que aqui apresentamos. Nesse processo, como critrios de seleo dos textos encontrados, optou-se pela excluso dos artigos que realizam a discusso da subjetividade dentro do campo especfico da sade mental e dos que utilizavam o descritor sujeito como sinnimo de indivduo, sem desenvolver uma reflexo conceitual sobre ele. Paralelamente, foram feitas leituras em artigos afins, que mesmo no tendo o tema subjetividade como foco maior, apresentavam contribuies que consideramos significativas discusso sobre subjetividade e Sade Coletiva. Trabalhos publicados como livro ou captulo de livro dos autores mais referidos nos artigos localizados nas buscas na SciELO tambm foram alvo de nossa leitura e anlise. Artigos publicados aps o primeiro semestre de 2009 foram sendo paulatinamente includos at o primeiro semestre de 2010, quando conclumos essa etapa da pesquisa. A incluso de material bibliogrfico durante o desenvolvimento da investigao respeitou os critrios de busca na base de dados SciELO exposto anteriormente. O curso das buscas, selees e novas incluses de textos ao longo do trabalho comporta uma compreenso da pesquisa qualitativa

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coincidente com o exposto por Minayo 5 (p. 23), que v a pesquisa como uma atitude e uma prtica terica de constante busca que define um processo intrinsecamente inacabado e permanente. Deste modo, os passos de produo de dados foram alvo constante de nossas preocupaes, mas nossas buscas e anlises certamente no esgotam o tema em estudo. A anlise desse material se deu como processo de trabalho da equipe de pesquisa, por meio de discusses nas reunies peridicas e, posteriormente, no contexto de uma disciplina ofertada pelo coordenador da pesquisa no Programa de Ps-graduao em Psicologia da Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais (PUC Minas), intitulada Sade Coletiva e Subjetividade, no segundo semestre de 2009. Na medida em que pesquisar envolve o compartilhamento de um territrio existencial em que sujeito e objeto se relacionam e se codeterminam 6 (p. 131), um estudo conceitual necessita produzir modalidades de habitao intensificada entre pesquisadores e textos, especialmente porque nosso universo de trabalho acadmico atual est caracterizado por mltiplas e fragmentadas tarefas. A associao entre as atividades de reunies de pesquisa e de docncia por intermdio da disciplina que discutia a prpria pesquisa mostrou-se ser uma estratgia metodolgica interessante ao criar espaos de intensificao reflexiva em torno dos textos e conceitos. Entendemos que uma investigao deve combinar um respeito pelo corpus com o qual se trabalha, com uma disponibilidade inventiva que se oferece ao encontro de elementos relevantes, de pontos nodais do material estudado, que nem sempre esto disponveis automaticamente aos procedimentos formais de anlise de dados. Logo, fomos delineando funes, tomadas como linhas interpretativas, tecendo permanentemente a relao do debate conceitual com a trajetria do movimento de construo e consolidao do SUS. Privilegiou-se o eixo analtico j mencionado: a localizao das funes e das variveis externas e internas a elas associadas, relativas ao uso da noo de subjetividade na literatura do campo da Sade Coletiva. com base nessas funes e suas variveis que apresentaremos a anlise dos textos. Entendemos que os enunciados discursivos em torno da noo de subjetividade encontrados nessa reviso bibliogrfica possuem um regime de materialidade institucional e, por isso, sua anlise deve ir alm da exegese textual, incluindo tambm as condies socioinstitucionais, o regime de verdade de sua produo 7.

Primeira funo: construo poltica de atores sociais para a reforma sanitria

No existe um consenso na definio da Sade Coletiva, mas podemos pens-la tanto como um campo de conhecimento e de prticas, quanto como um movimento de base acadmica, associado reforma sanitria 8. Em seu incio, no decorrer da dcada de 1970, teve como marca principal a incorporao da dimenso social ao pensamento sanitrio, valendo-se da tradio marxista, visando assim superar o modelo exclusivamente biologicista, na direo de uma compreenso da sade que contemple seus determinantes sociais. Por essa razo, na viso de um de seus componentes, tendeu a subestimar a importncia dos sujeitos na construo do cotidiano e da vida institucional 8 (p. 222). A entrada da noo de subjetividade no campo da Sade Coletiva deu-se, portanto, tardiamente. Apenas nos anos 1990, a subjetividade, como questo conceitual, entra na pauta das argumentaes de alguns autores 9 (p. 576). Minayo 10 (p. 15) afirma, nessa direo: [a] dcada de 1990 pode ser considerada a do retorno do sujeito como necessrio, como ator das reformas, como partcipe, para empreend-las ou para desvi-las. No entanto, na dcada seguinte que localizamos o maior nmero de publicaes. H um consenso entre diversos autores que, se o movimento da reforma sanitria, em seu nascimento, era influenciado amplamente por um marxismo que objetivava mudanas estruturais, para garantir seu avano era necessrio o aporte de outras contribuies das cincias humanas, sendo uma delas o conceito de sujeito 11,12,13,14. A maioria desses autores se contrape tendncia de determinismo estrutural presente nas discusses marxistas da poca, noo de sujeito como agente de mudanas, como indica o ttulo de um dos artigos que abordam o tema: Estrutura e Sujeito, Determinismo e Protagonismo Histrico 13. Ou seja, o sujeito, em seu protagonismo, a contraposio estrutura e ao determinismo. Esta se constitui como a primeira funo da noo de sujeito na Sade Coletiva. Evidentemente, mesmo sendo prevalente, essa interpretao no consensual entre outros autores. Alguns que se mantm mais arraigados tradio marxista insistem que o marxismo, desde o 18 de Brumrio e as lutas sociais na Frana no se reduz ao componente da estrutura, nem subestima a subjetividade 15 (p. 41). Como contraponto a tal perspectiva, apenas salientamos o fato de o princpio metodolgico de nossa anlise privilegiar as funes e variveis externas em momentos histricos, evitando uma discusso epistemolgica se tal ponto est ou no presente

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na obra do autor que serviu de inspirao discusso desenvolvida. Interessa-nos antes perguntar quais variveis externas, circunstncias histricas, demandaram a aproximao desse conceito ao campo da Sade Coletiva e a que problemas seu uso busca responder. O peridico Cincia & Sade Coletiva abriu seu primeiro nmero do sculo XXI dedicado temtica da subjetividade no campo da sade, na esteira do VI Congresso Brasileiro de Sade Coletiva, que abordou o tema O Sujeito na Sade Coletiva. O Editorial j aponta que a relevncia do tema na sade no proporcional ao debate at ento realizado. Aponta-se que tudo ainda bastante tangencial porque sujeito e subjetividade ainda no so assunto relevante para a racionalidade hegemnica da rea 10 (p. 4). Observa-se que a primeira funo da noo de sujeito na Sade Coletiva designa o processo coletivo de transformao social, da ao social de sujeitos polticos que formulam e produzem o projeto da Reforma Sanitria. Aqui se faz presente a influncia do marxismo italiano, com referncias Gramsci e Berlinger, atravs de noes como subjetividade histrica de um grupo social e de conscincia sanitria 16,17. Posteriormente, mas nessa mesma direo, agregou-se a teoria da ao social de Alain Touraine e suas categorias de ator/sujeito social 18. A varivel externa que preside essa primeira funo da noo de sujeito a prpria trajetria do movimento sanitrio na construo do SUS. Sua dimenso de movimento social determina esse importante foco dos debates e, ao mesmo tempo, indica os limites da discusso possvel em torno da subjetividade naquele momento. Segundo Carvalho 17 (p. 111), a subjetividade aqui admitida aquela que brota da necessidade coletiva e se organiza em sujeitos coletivos portadores de projetos polticos de interveno/interao nas estruturas que moldam socialmente as realidades sanitrias. Para esta primeira funo, dentro do campo de pensamento que foca os processos coletivos numa perspectiva poltica, os autores ligados ao materialismo histrico se mostraram como referncias importantes. Particularmente, destacase a obra de Gramsci, com um marxismo menos atrelado ao determinismo infraestrutural econmico, que resgata a importncia da superestrutura e analisa instrumentos para a construo de contra-hegemonias, constitui-se como varivel interna apropriada para sustentar essas discusses. Era necessria uma perspectiva terica que permitisse ao movimento sanitrio afirmar-se como processo de reforma social relevante, mesmo que seu alcance a aproximasse mais de uma reforma parcial, apontando as possibilidades

para a ao social e para a construo de um coletivo engajado na mudana 15. Um dos textos inaugurais dessa primeira funo, publicado em 1992, assinala a necessidade de valorizao dos processos de produo de sujeitos sociais 11. Subjetividade, assim, apresentada como uma noo importante para se fazer avanar a reforma sanitria, especialmente seus dois atores centrais: os trabalhadores da sade e os usurios do SUS. O texto foca sobretudo os trabalhadores, afirmando que a reforma deve incorpor-los como sujeitos e no enquadr-los com formas de controle. Essa a primeira das funes que a noo de subjetividade vem responder: enfatizar a implicao subjetiva dos diferentes atores sociais no avano ou retrocesso da reforma sanitria. O texto tem duas inflexes. A primeira retoma a discusso mais antiga na Sade Coletiva no uso da noo de ator social, proposta por Alain Touraine, na anlise dos movimentos sociais. Sabemos que o socilogo francs acopla essa noo de sujeito: o sujeito o apelo transformao do Si-mesmo em ator 19 (p. 221), tornando-se fonte de resistncia ao poder social 19. Temos a o mais frequente uso da noo de sujeito na literatura da Sade Coletiva, designando a dimenso de agente coletivo, ou ator, da mudana social. O uso dessa funo est diretamente associado primeira etapa de lutas do movimento sanitrio, sendo, por conseguinte, a varivel externa dessa dimenso do conceito: aquela em que predominou a construo de sujeitos polticos capazes de formular e conduzir o processo da reforma sanitria 18 (p. 750). Campos 11 utiliza de modo intercambiado as expresses ator e sujeito social. A segunda inflexo, antecipando um debate que somente se tornaria prevalente alguns anos depois, aponta para a necessidade de complementar a dimenso macropoltica da luta com a dimenso micropoltica associando os conceitos de revoluo molecular de Guattari e de luta por uma nova civilizao de Gramsci 11 (p. 86). A proposta de trabalhar concomitantemente processos coletivos e processos mais individualizados, mesmo que no necessariamente centrados em um indivduo isolado. A introduo de um autor do campo ps-estruturalista no debate do campo ocorre em um momento especfico, aps a obteno da institucionalidade jurdico-legal do SUS na Constituio Federal de 1988 e das Leis n. 8.080 e n. 8.142 de 1990. Essas vitrias permitiram ao movimento sanitrio voltar sua ateno sobre as prticas de sade, sobre o cotidiano da assistncia. Paulatinamente, vai se tornando mais claro que o avano da reforma sanitria depende da transformao da assistncia. Um dos aportes

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conceituais que favorecem esse enfrentamento uma concepo de subjetividade que associe processos de natureza mais coletiva, com processos de natureza mais individualizada e relacional. No se trata de pensar a subjetividade como interioridade psicolgica, intimidade privada, e muito menos um retorno ao indivduo liberal. Busca-se reconhecer a dimenso poltica da subjetividade vivida de modo mais particular, em sua conexo com os processos macrossociais: [] na gesto do cotidiano que se constri esta ou aquela subjetividade, sujeitos autnomos ou sujeitados 11 (p. 94). Nesse aspecto, as contribuies dos autores ps-estruturalistas, como Guattari em seu trabalho com Deleuze e os estudos de Foucault sobre modos de subjetivao na dcada de 1980, mostram-se como ferramentas importantes e so utilizadas com frequncia pelo movimento sanitrio no Brasil. Ponderamos aqui que ps-estruturalismo uma expresso estadunidense para classificar um conjunto de tericos franceses que, baseados nas contribuies de Nietzsche, discutem, entre outros temas, novas noes de subjetividade, histria, foras vitais, diferena e criao, mantendo proximidades e discordncias com o estruturalismo francs. Ainda que os prprios autores citados recusem essa classificao, por no desejarem aderir a qualquer programa filosfico padro, ns a utilizamos ao referirmo-nos a alguns autores presentes nos debates da Sade Coletiva, especialmente Foucault, Deleuze e Guattari. A institucionalizao do SUS permitiu, ou mesmo exigiu, que o movimento sanitrio voltasse sua ateno para outras dimenses fundamentais da reforma sanitria, sendo uma delas a prtica de assistncia. Ficava evidente que a criao do SUS e a ocupao de cargos de gesto em diferentes nveis feitas por militantes modificou certo arranjo institucional, mas no necessariamente transformou as prticas dos servios 20 (p. 1413). Uma nova etapa de lutas precisava ser encetada pelo movimento: a luta pela transformao das prticas de ateno, o que abordaremos na sequncia. Nessa prxima etapa, busca-se a noo de subjetividade, no apenas como designao da ao coletiva, mas como forma de entender o cotidiano da assistncia.

Segunda funo: intersubjetividade no cuidado e na gesto

Temos ento a entrada de uma segunda funo da noo de subjetividade no campo da Sade Coletiva, como estratgia de problematizar a assistncia como prtica intersubjetiva 14. Trata-se de defender antes de tudo que as prticas em

sade sejam sempre intersubjetivas, nas quais profissionais de sade se relacionem com sujeitos, e no com objetos 20 (p. 1414). Essa discusso possui uma interface, associada a uma compreenso crescente entre vrios autores da conexo necessria entre as prticas de cuidado e as prticas de gesto, e a preocupao de problematizar o tema da gesto em sua ligao com a subjetividade 9,21,22,23,24. Aqui, a varivel externa em jogo o reconhecimento de que a criao do aparato jurdico-institucional do SUS, per se, no transformou as prticas de cuidado e gesto no cotidiano, exigindo a construo de novas estratgias com intuito de atingir tal mudana. Ayres 14 aponta que a categoria de sujeito como o ser que produz a histria, a primeira funo que esse conceito teve no debate, mostrou-se insuficiente para atender aos valores do SUS, especialmente o da integralidade das prticas. Segundo o autor, esse uso traz consigo dois ncleos de significao implcitos. O primeiro a ideia de permanncia ou mesmidade, que reside neste sujeito identitrio. O segundo a ideia do sujeito histrico como produtor de progresso para a vida humana. Prope ento uma ampliao que enriquea o uso da noo de sujeito: Uma conceitualizao de subjetividade em que a ideia de permanncia associada dimenso identitria, seja substituda pela de contnua construo de identidades e a ideia de produo relacionada dimenso transformadora, seja abarcada pela de sucesso prtico [acentuando] o carter imediatamente relacional e contingente de nossas identidades e historicidades como indivduos e grupos 14 (p. 65). Sua proposta reala a dimenso relacional da subjetividade, rebatizada de intersubjetividade, como modo de contemplar a dimenso dialgica sempre presente nas prticas de sade, quer reconheamos ou no. Por isso, imersos na dimenso dialgica da existncia, cabe aos profissionais de sade criar pontes lingusticas entre o mundo tecnocientfico e o senso comum, no desenvolvimento de aes de cuidado. Alm disso, as prticas de cuidado transcendem ao de construir um objeto e intervir sobre ele, seja a doena ou mesmo o doente. H que se considerar e construir projetos sustentveis ampliados, que incluam a compreenso dos projetos de felicidade, de sucesso prtico de quem quer ser cuidado 14 (p. 71). Mattos 25 acentua alguns elementos histricos associados segunda funo rastreada na literatura, de considerar as prticas de assistncia como necessariamente intersubjetivas. Ao analisar dois documentos produzidos pelo movimento sanitrio para estimular debates com o Poder Legislativo, o primeiro em 1979 e o segundo em

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2006, o autor revela como o acento sobre a mudana das prticas s se efetivou tardiamente. O documento de 1979 subordinava a m qualidade das prticas de assistncia ao modelo de poltica governamental em voga na poca, tecnocrtico e privatizante, pressupondo que a melhoria das prticas de assistncia se daria em decorrncia da transformao do modelo assistencial para outro descentralizado e democrtico. J o documento de 2006, O SUS para Valer: Universal, Humanizado e de Qualidade 26, defende uma mudana radical nas prticas como condio de garantia da legitimidade do SUS. Portanto, temos uma nova nfase nas estratgias do movimento sanitrio. Conjuntamente com o prosseguimento da luta para a ampliao do acesso aos servios pblicos de sade, ideia-fora do incio do movimento, busca-se transformar prticas de cuidado e de gesto em instituies de sade. Nesse processo de transformao, Mattos focaliza o princpio da integralidade do cuidado como prtica intersubjetiva, tese que j defendia em texto anterior 20; segundo ele, pouco enfatizada durante a luta pela construo do SUS. Outro autor que apresenta essa preocupao com a mudana das prticas de cuidado e gesto em sua dimenso intersubjetiva Merhy 12, com o aporte do conceito de trabalho vivo em sade e em sua tipologia das diferentes tecnologias do trabalho em sade, em mais uma aproximao de conceitos oriundos do marxismo com conceitos do ps-estruturalismo. O autor apresenta suas ideias como tendo sido engendradas em trabalhos de consultorias junto a diversos municpios, numa trajetria com trabalhadores e usurios do SUS, em seus modos de produzirem-se mutuamente como uma mquina permanente de produes de subjetividades, de modos de sentir, de representar e de vivenciar necessidades 12 (p. 72). Merhy 12 classifica as tecnologias em sade como: dura equipamentos, insumos, estruturas organizacionais; leve-dura saberes estruturados; leve tecnologias relacionais tais como vnculo, acolhimento, autonomizao, entre outras. As duas primeiras so mais capturadas pelo trabalho morto, mas as tecnologias leves, de encontros de subjetividades, dele escapam permanentemente, constituindo-se como trabalho vivo em ato. Esses conceitos sero largamente utilizados, tanto em outros estudos quanto em propostas operacionais de mudanas de processos de trabalho em vrias secretarias municipais de sade no pas, enfatizando a implementao de tecnologias de cuidado que acentuam a dimenso intersubjetiva das prticas de sade. Seu trabalho acentua a necessria inter-relao entre

os modelos de ateno e os processos gerenciais, na medida em que as tecnologias do trabalho em sade operam no espao de gesto 12. Campos e Onocko-Campos tm enfatizado a indissociabilidade entre clnica e gesto para a produo de sade, trabalhando nos ltimos anos numa linha de pesquisa intitulada gesto e subjetividade 9,24,27. A proposta de cogesto 28, envolvendo o conjunto dos atores sociais ligados ao SUS, como estratgia de redistribuio de poder, tem sido retomada e debatida por vrios pesquisadores e inspirado experincias locais e nacionais. Atualizando vrias discusses presentes na literatura, Guizardi & Cavalcanti sugerem que o SUS no apenas um sistema de sade que oferece servios, mas tambm um campo de lutas do movimento sanitrio, sobretudo, como terreno de interao e produo de sujeitos em luta por uma nova sociedade 21 (p. 634). nesse terreno que se pode mobilizar os sujeitos na luta pelo SUS. Os autores desenvolvem no artigo uma anlise indicando a centralidade da cogesto na sade, como estratgia inovadora de redistribuio de poder entre os diferentes sujeitos envolvidos na promoo de avanos no SUS. A Poltica Nacional de Humanizao (PNH), estabelecida durante a permanncia de Gasto Wagner de Souza Campos na secretaria executiva do Ministrio da Sade, configurou como um de seus trs princpios, a indissociabilidade entre ateno e gesto, entendida como associao inseparvel entre os modos de cuidar e os modos de gerir, entre clnica e poltica, e entre produo de sade e produo de sujeitos 28. A PNH apresenta-se como uma das tentativas mais marcantes de concretizao dessa segunda funo do uso da noo de subjetividade na sade. No esforo de distinguir entre funes que operam com tanta proximidade, podemos estabelecer uma distino entre as duas j apresentadas. Se a primeira funo opera essencialmente no plano macropoltico, a segunda agrega o plano estratgico, buscando transformar as prticas de cuidado e de gesto, entendidas como portadoras de uma dimenso intersubjetiva, de modo a qualificar a assistncia sade. Os tericos convocados para sustentar essa funo que intenta problematizar a transformao das prticas de assistncia possuem um leque mais extenso em suas filiaes tericoconceituais, com ntido deslocamento, relativamente funo anterior, das cincias sociais para as cincias humanas. Temos aqui muitos autores-filsofos de vrios matizes como Habermans (teoria crtica); Foucault, Deleuze e Guattari (ps-estruturalismo); Heidegger, Gadamer (hermenutica), entre outros, alm de autores da

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psicanlise como Freud e Winnicott. Canguilhem outro autor bastante referido. Assim, torna-se mais complexo aferir os princpios da varivel interna e de consistncia sistemtica dessa funo, mas podemos indicar alguns, com a ressalva de que nem sempre abarcam o conjunto de autores. O primeiro princpio, j indicado anteriormente, que so autores que permitem uma reflexo que articule a dimenso individual e a coletiva da subjetividade nos processos de cuidado e gesto. O segundo que a maioria deles traz uma preocupao poltica na reflexo, elemento esse que est presente nas trs funes que nossa investigao identificou. Finalmente, possvel encontrar nesses autores formas de pensar o cuidado e a gesto em sade de modo mais extenso e intenso, menos dependente de uma perspectiva exclusivamente biomdica.

Terceira funo: a produo de autonomia

Uma terceira funo que demanda o conceito de subjetividade a discusso da temtica da produo de autonomia nos indivduos e coletivos envolvidos nas aes de sade, dentro do entendimento de que objetivo do trabalho em sade, tanto a prpria produo em sade, quanto a construo de capacidade de reflexo e de ao autnoma para os sujeitos envolvidos nesse processo 27 (p. 669). Para a abordagem da temtica utilizado um conjunto de expresses para designar essa funo, tais como participao, protagonismo, empowerment ou empoderamento, entre outros. Na busca feita na SciELO, por ocasio do primeiro levantamento realizado, quando associados ao descritor sade, o termo participao apresentou o maior nmero de entradas, 678, seguido por autonomia com 214, empoderamento com 26 e protagonismo com 20 referncias. Essa temtica, na dimenso histrica de seu surgimento, antecede e atravessa as duas primeiras funes do uso da noo de subjetividade estudadas. Numa abordagem histrica das polticas de educao em sade, Gastaldo 29 ressalta que a ideia de participao est presente nos documentos do Ministrio da Sade desde 1981, ainda no Regime Militar na gesto do Governo Figueiredo, com uma linguagem e referncias influenciadas pela obra de Paulo Freire. H tambm forte influncia dos organismos internacionais que enfatizam a participao em propostas de extenso de cobertura de assistncia sade em pases latino-americanos na dcada de 1960. No entanto, a incluso explcita da noo de subjetividade nessa discusso to recente quanto

nas duas primeiras funes analisadas. Apesar de a expresso participao ter um uso fortemente consolidado nas polticas pblicas e nas polticas de sade, preferimos jogar um maior foco sobre a ideia de autonomia. Esta expressa melhor a indicao da Poltica Nacional de Promoo da Sade (PNPS), direo principal do escopo geral da pesquisa em andamento, j que atesta que a produo de sade torna-se indissocivel da produo de subjetividades mais ativas, crticas, envolvidas e solidrias 30 (p. 13). Reconhecemos que as diversas expresses utilizadas, apesar de no serem sinnimas, circunscrevem certo campo de debates com vrias intercesses. No mbito dos debates na promoo da sade, essa temtica bastante presente. Alm disso, tal como as duas anteriormente discutidas, ela mantm forte nexo com as demais. Em contrapartida, esse uso da noo de subjetividade, associada s de autonomia e participao, a que mais provoca dissenses e debates, tanto sobre seu valor quanto sobre seu mau uso. Por vezes, as ideias de empowerment e participao so criticadas como estratgias de fundo moralizador e autoritrio, para promover a sade sob o controle do Estado. Ainda que se reconhea uma dimenso de politizao dessas noes, elas so criticadas por produzirem uma nova forma de tutela sobre a maioria da populao 31 (p. 15), atendendo s diretrizes da Organizao Mundial da Sade e do Banco Mundial. Stotz & Arajo 31 entendem empowerment como uma abordagem para melhora das condies de vida de grupos mais vulnerveis. Contudo, apontam o paradoxo que pe, de um lado, os empoderadores, em geral o Estado e seus tcnicos, e, de outro, os empoderados, em geral os segmentos vulnerveis da populao. Nessa perspectiva, ignora-se que ambos os lados tm trajetria e interesses prprios. Os autores convidam ao seguinte questionamento: quem garante que os segmentos que detm maior poder esto dispostos a se autolimitarem? O mesmo paradoxo exposto por Deborah Lupton, quando indica que o iderio da promoo da sade porta uma discursividade semelhante dos movimentos sociais, numa retrica que desafia a regulao do Estado. Mas, por outro lado, suas origens residem no Estado, na gesto da sade pblica, ao invs de [o] desafiarem diretamente 32 (p. 61), como os demais movimentos sociais. H uma crtica associao de algumas dessas noes nfase de mudana comportamental, dos estilos de vida, produzida pelo Relatrio Lalonde no Canad. A autonomia, nesse caso, passa a equivaler responsabilizao dos pacientes pelo prprio adoecimento, a culpabilizao das vtimas (blaming the victims) 33. Au-

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tonomia, ento, equivaleria a delegar aos indivduos a responsabilidade pelos prprios cuidados com a sade. Carvalho 33 ainda distingue dois tipos de empoderamento, um de cunho psicolgico, que busca fortalecer a autoestima e mecanismos de autoajuda e solidariedade, e outro de cunho comunitrio, que visa ao aumento da eficcia poltica em grupos e coletivos. Enquanto o primeiro pode produzir, no mximo, uma autonomia regulada, o segundo pode produzir estratgias polticas promotoras de uma autonomia mais plena. O autor conclui seu artigo dizendo ser um dos desafios da promoo da sade a produo de sujeitos autnomos e socialmente responsveis 33 (p. 677). Temos presente, num mesmo estudo, dois sentidos de autonomia, uma regulada e outra politicamente eficaz. Movimento similar de discriminao entre duas modalidades de autonomia aparece em outros autores, que diferenciam uma autonomia de cunho neoliberal na qual o sujeito senhor de si mesmo, independente de todo o resto, de uma compreenso da autonomia como ampliao da capacidade das pessoas de agirem sobre os determinantes de sua sade 34 (p. 2120). Percebemos, portanto, que a terceira funo, a da noo de subjetividade associada autonomia, se constitui como um terreno marcado por tenses e controvrsias. Alm disso, abrange uma variedade de reas, tais como a relao mdico-paciente 35,36, a educao em sade 37, a gesto em sade 24, as estratgias de promoo da sade 34,38, os modos de vida 39, entre outros. Uma anlise extensa dessas variaes foge ao escopo deste artigo. Interessa-nos, aqui, entender como a noo de autonomia e seus correlatos, ligados de subjetividade, estabelecida na Sade Coletiva e na promoo da sade. Para se afastar do uso de autonomia associada a uma subjetividade poltica da era neoliberal atomizada, consumista, independente 31, diversos estudiosos constroem uma abordagem mais complexa da questo, agregando a experincia individual e a coletiva: no se pode falar de indivduo como isolado do coletivo 36 (p. 73). Nesse sentido, nas palavras de Onocko-Campos & Campos 27 (p. 670), autonomia poderia ser traduzida em um processo de co-constituio de maior capacidade dos sujeitos de compreenderem e agirem sobre si mesmos e sobre o contexto conforme objetivos democraticamente estabelecidos. Os mesmos autores ainda apontam que a autonomia no se traduz como um estado esttico, obtido de modo definitivo, mas como um processo dinmico, cuja perenidade no est garantida. Ela uma forma relativa, em gradientes passveis de terem seus limites sempre tensionados, mudados 27 (p. 674). Alm disso, medida

que estamos, em ltima instncia, lidando com coletivos, ela se expressa tambm na capacidade dos sujeitos de lidarem com sua rede de dependncias. Consequentemente, inclui-se o conjunto de servios de sade e redes sociais a que ele tem acesso, fortalecendo a coconstituio de capacidades. A PNPS enfatiza esse aspecto ao valorizar a produo de subjetividades autnomas, contrapondo-se a uma concepo neoliberal de autonomia como livre escolha individual, prpria do iderio neoliberal de mercado 34. A literatura estudada tambm se afasta de identificar autonomia como uma vivncia puramente psicolgica ou associada individualidade neoliberal. Ao contrrio, dedica-se a entend-la como um processo complexo que envolve aspectos biolgicos, subjetivos, socioculturais, econmicos, coletivos 40. O leque de tericos que compem essa terceira funo repete parcialmente o da funo anterior. Ambas as funes deslocam o foco sociolgico de fundo marxista para um dilogo mais ampliado com o campo das cincias humanas, associando processos individuais e coletivos da experincia subjetiva.

Alguns entrelaamentos entre as funes do conceito de subjetividade na Sade Coletiva

Essas trs funes rastreadas na primeira etapa da pesquisa permitem analisar alguns usos da noo de subjetividade no campo da Sade Coletiva em mltiplos movimentos. Todas elas a construo poltica de atores sociais para a reforma, a intersubjetividade no cuidado e na gesto e a produo de autonomia tm conexes evidentes. As trs apontam na direo de viabilizar a plena realizao dos princpios do SUS, reconhecendo o carter eminentemente poltico desse projeto. Logo, no se trata aqui de uma subjetividade entendida como interioridade psicolgica, mas da produo de subjetividades atravessadas pela dimenso poltica. Indicam tambm uma discusso que se desloca de um enquadre exclusivamente macropoltico, para construir uma associao com o mbito micropoltico. A noo de micropoltica deve ser aqui nuanada mediante a referncia dos tericos que mais a adotam. Deleuze & Guattari 41 consideram que o micropoltico no designa uma questo de tamanho, como uma apreenso inicial pode sugerir, mas de natureza de fluxos. Se o macropoltico opera por um modo de organizao territorializante, com codificaes binrias como entre profissionais e usurios, estado e sociedade civil,

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saber cientfico e saber popular, entre outros e segmentadas, a micropoltica opera pela desterritorializao dos cdigos, pela produo intensiva de percepes, afetos, conversas. Mesmo se o molecular da micropoltica atua no detalhe, passando por pequenos grupos, nem por isso ele menos coextensivo a todo o campo social, tanto quanto a organizao molar 41 (p. 93). Deleuze & Guattari 41 exemplificam o Maio de 68 francs como possuidor dessa condio. Mas podemos indicar que os movimentos sociais em geral, proporo que transformam as classes sociais segmentadas em massas intensivas, operam molecularmente por micropolticas. Destarte, toda poltica ao mesmo tempo micropoltica e macropoltica 41 (p. 90). Ambas so composies indissociveis de toda poltica e sua distino apenas por serem portadoras de modos de operao diferentes, embora sempre se sustentem uma na outra. Nesse sentido, a reforma sanitria no pode esgotar sua ao no nvel macropoltico de construo do aparato jurdico-institucional. Deve considerar que o prprio movimento para sua construo portador de um ndice micropoltico do movimento social, que misturou classes sociais (intelectualidade acadmica e classe popular) numa massa orgnica, e pressionou pela mudana macropoltica. A VIII Conferncia Nacional de Sade foi um grande encontro, ao mesmo tempo, macro e micropoltico, catalisador desse processo de mudanas. Essa perspectiva de leitura dos processos polticos pela inter-relao entre as dimenses macro e micro, pode trazer contribuies discusso, visto que a subjetividade tambm comporta dimenses segmentadas e dimenses flexveis. A poltica opera por macrodecises e escolhas binrias, interesses binarizados; mas o domnio do decidvel permanece estreito. E a deciso poltica mergulha necessariamente num universo de microdeterminaes, atraes e desejos, que se deve pressentir ou avaliar de um outro modo. [...] Boa ou m, a poltica e seus julgamentos so sempre molares, mas o molecular, com suas apreciaes, que a faz 41 (p. 102). Outro bom exemplo da relao entre essas duas dimenses no contexto do SUS a Estratgia Sade da Famlia como eixo macropoltico reorientador do SUS. Sua institucionalizao e fortalecimento pelo incentivo de financiamento junto aos municpios tm produzido importantes experincias locais de reviso das prticas de ateno pelo dilogo formalmente instaurado com as equipes, tendo no agente comunitrio de sade um ator social chave. Essa dimenso micropoltica de dilogo intersetorial com as comunidades, embaralha e desterritorializa os tradi-

cionais cdigos tcnico-profissionais e convoca todos a construrem novos planos de interveno e inveno de modos de vida e coexistncia que compartilhem o saber-fazer profissional com o saber-fazer das pessoas e coletivos 3. Alm disso, a proposta da cogesto, abordada anteriormente, na medida em que faculta novos arranjos nas relaes de poder, embaraando cdigos e hierarquias, tambm portadora de uma vocao micropoltica. Nossa pesquisa teve for foco o debate brasileiro em torno da noo de subjetividade na sade. No obstante, vale mencionar que essa discusso acontece em outros pases. Podemos citar, entre outros, os trabalhos do argentino, exilado no Mxico, Eduardo Menndez 42, do ingls Nikolas Rose 43, ou dos australianos Alan Petersen e Deborah Lupton 44. Todavia, foge ao escopo da presente investigao explorar as aproximaes e diferenas entre esses usos, mesmo reconhecendo que esse um interessante caminho a ser trilhado.

Consideraes finais
Em suas variveis externas, as trs funes se estabelecem com processos de construo de estratgias micro e macropolticas em prol da consolidao do SUS. Compartilham, destarte, de movimentos para o desenho e redesenho das polticas pblicas e prticas de sade. Podemos entender que o uso da noo de subjetividade na Sade Coletiva reala o vnculo entre dimenses materiais e dimenses subjetivas nas prticas em sade, intentando construir pontes entre experincias coletivas e experincias individuais. Tal associao aparece de modo incisivo no documento da PNPS, ficando evidente pela presena, em oito ocasies, da expresso sujeitos e coletividades 30. Ressalta-se, assim, a busca da necessria articulao entre as dimenses coletivas e individuais nas prticas de gesto e cuidado do SUS. No aspecto da construo terica, percebe-se a ampliao do dilogo interdisciplinar no campo da Sade Coletiva, particularmente na discusso da temtica da subjetividade em suas diversas acepes. Tendo um aporte inicial centrado na tradio do materialismo histrico e nas cincias sociais, a discusso amplia suas referncias para as cincias humanas, com destaque para a filosofia, em diferentes escolas de pensamento, e para a psicanlise. A opo feita de trabalharmos a anlise dos textos privilegiando certa perspectiva ps-estruturalista nos pareceu instigante para a discusso dos dados por possibilitar o deslocamento do

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foco de um debate epistemolgico para a anlise da relao entre conceitos e a histria social do SUS. Isso nos permitiu evitar uma anlise exclusivamente internalista dos textos, para realar as condies histricas e sociais da emergncia desse debate na Sade Coletiva. Tambm permitiu problematizar o debate em seus diferentes nveis de operao, seja o macropoltico, seja o micropoltico. No objetivamos avaliar a relevncia maior ou menor das diferentes escolas tericas que foram utilizadas pelos autores dos textos estudados, mas entender as funes dessa utilizao e sua conexo com problemas que se

colocaram em diferentes momentos da reforma sanitria. A despeito dessa escolha, entendemos que a pluralidade terica e disciplinar da Sade Coletiva um de seus atributos mais fecundos. As trs funes aqui analisadas, apesar de possurem surgimentos historicamente no coincidentes, no so excludentes. Pelo contrrio, a ao social dos sujeitos coletivos, a ateno como prtica intersubjetiva e a autonomia subjetiva e material como alvo das aes de sade se estabelecem como dimenses associadas e fundamentais ao avano de nossa, ainda inconclusa, reforma sanitria.

Resumo
Analisa-se o uso da noo de subjetividade no campo da sade coletiva associada s condies histricas e institucionais que o demandaram. A busca em peridicos especficos da rea e livros de referncia constituiu-se como estratgia metodolgica central. Identificamos trs funes no uso do conceito de subjetividade, associando-as primariamente s suas variveis externas (trajetria do movimento sanitrio e institucionalizao do SUS), e secundariamente s variveis internas (lgica do campo terico-conceitual). As funes identificadas discutem a subjetividade (1) como elemento para se pensar a ao social de sujeitos polticos engajados no projeto da Reforma Sanitria; (2) como estratgia de problematizar o cuidado e a gesto como prticas intersubjetivas; (3) como substrato para a produo de autonomia nos indivduos e coletivos. Em suas variveis externas, as trs funes se estabelecem como processos de construo de estratgias micro e macropolticas em prol da consolidao do SUS. Domnios Cientficos; Sade Pblica; Sistema nico de Sade; Reviso

Colaboradores
J. L. Ferreira Neto participou de todas as etapas de produo do artigo: produo e interpretao dos dados, concepo, delineamento, redao e reviso do artigo. L. Kind contribuiu para a concepo, delineamento, redao e reviso crtica do artigo. A. B. Pereira participou na interpretao dos dados, concepo e delineamento do artigo, e aprovao da verso final. M. C. C. Rezende participou na interpretao dos dados, concepo e delineamento do artigo, e aprovao da verso final. M. L. Fernandes participou na interpretao dos dados, concepo e delineamento do artigo, e aprovao da verso final.

Agradecimentos
Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq) e Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG).

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