V ENCONTRO DE ENFERMAGEM EM URGNCIA E EMERGNCIA.

Assistncia de Enfermagem Criana Vtima de TCE

EnfRoberta Michelli Arante Milanez Especialista em Neonatologia UTI Peditrica Hospital Estadual Sumar

TRAUMATISMO CRNIOENCEFLICO (TCE)

ANATOMIA
O sistema nervoso formado pelo tecido nervoso que composto por milhes de neurnios, cuja funo conduzir os impulsos nervosos (BENNET, 2001). O Sistema Nervoso formado por:
Sistema Nervoso Central (SNC) Sistema Nervoso Perifrico (SNP) Sistema Nervoso Autonomo (SNA)

ANATOMIA SNC

SNC
(BENNET, 2001) O Encfalo est dividido em crebro, tronco cerebral e cerebelo. Est inserido numa caixa ssea rgida, o crnio. O tronco cerebral consiste de cima para baixo, o mesencfalo, ponte e bulbo. Crebro a maior parte do encfalo, e na sua superfcie esto localizados os centros a partir dos quais os impulsos so enviados aos msculos, e para o qual chegam os impulsos sensitivos a partir de vrios nervos sensitivos. Tronco enceflico (Bulbo): localiza-se abaixo da ponte e tem como funes: controlar a respirao, circulao, digesto e excreo. Cerebelo: localizado abaixo e atrs do crebro e sua funes so: coordenao dos movimentos, controle do tnus muscular e equilbrio corporal.

ANATOMIA SNP

SNP
a parte do sistema nervoso que se encontra fora do SNC. constitudo por fibras (nervos), gnglios nervosos e rgos terminais. Os nervos se dividem em trs tipos: Nervos Sensitivos: so os nervos que tem o papel de transmitir os impulsos nervosos do rgo receptor at ao SNC. Nervos Motores: conduzem o impulso codificado no encfalo (SNC), at ao rgo efetor; Nervos Viscerais: controla os musculos lisos, cardacos e glndulas.

GRAY (1858)

SNA
a parte do sistema nervoso que est relacionada ao controle da vida vegetativa.

Se divide em: Simptico (nervos e gnglios) Parassimptico (nervos e gnglios)

GRAY (1858)

TCE
O Traumatismo cranioenceflico (TCE) qualquer agresso ao crebro, que acarrete leso anatmica ou comprometimento funcional do crnio, meninges ou encfalo. Pode ser originada por uma fora fsica externa, resultando em um estado alterado de conscincia e comprometimento das habilidades cognitivas e funcionamento fsico do indivduo (SMITH e WINKLER, 1994)

ETIOLOGIA DO TCE
As principais causas de TCE so: Quedas (entre 0 e 4 anos); Acidentes automobilsticos; Sindrome do beb sacudido (shaken baby entre 0 a 12 meses);

BRANDO, 2010

ESTATSTICA
Na universidade de Terapia Intensiva Peditrica do Hospital de Clnicas da Universidade de Campinas mostrou que de 1999 a 2004 houveram:
147 internaes com 12 bitos

BRANDO, 2010

REALIDADE HES
Grfico 1: Distribuio dos atendimentos da UTI peditrica durante o perodo de maio de 2004 a fevereiro de 2009
11% Total global Total TCE 89%

Grfico 2: Distribuio por tempo de internao de pacientes vtimas de TCE atendidos na UTI peditrica durante o perodo de maio de 2004 a fevereiro de 2009 50 40 N m e ro 30 20 10 0 5 10 dias/+
bito Alta

44

Grfico 3: Evoluo clnica dos pacientes vtimas de TCE atendidos na UTI peditrica, no perodo de maio de 2004 a fevereiro de 2009

10

16

9%

5a 10 d Tempo

1 a 2d

3 a 5d

91%

Fonte: Livro de registros de internaes UTI Peditrica

REALIDADE HES
Grfico 4: Distribuio por faixa etria de pacientes vtimas de TCE atendidos na UTI peditrica durante o perodo de maio de 2004 a fevereiro de 2009 25 20 Valor 15 10 5 0
<1 ano 1 a 2 anos 2 a 5 anos 5 a 9 anos 9 a 13anos

Grfico 5: Distribuio por sexo dos pacientes vtimas de TCE atendidos na UTI peditrica, no perodo de maio de 2004 a fevereiro de 2009

33% 67%
Faixa etria

Masculino Feminino

Grfico 6: Distribuio por perodo do ano dos pacientes atendidos na UTI peditrica, no perodo de maio de 2004 a fevereiro de 2009 35 30 25 20 15 10 5 0 29 16 4 dez/jan/fev mar/abr/mai jun/jul Ms ago/set out/nov

Grfico 7: Distribuio por cidade dos pacientes vtimas de TCE atendidos na UTI peditrica durante o perodo de maio de 2004 a fevereiro de 2009
40 35 30 25

35

Valor

14

12

20 15 10 5 0 Sumar Hortolndia Santa Brbara Monte Mor

14 5 5

16

Outras

Fonte: Livro de registros de internaes UTI Peditrica

FISIOPATOLOGIA DO TCE
Para OLIVEIRA et.al (2007) a fisiopatologia do TCE dividi-se em leses primrias e secundrias. Primrias: decorre de uma ao de forma agressora, ligada ao mecanismo do trauma.

PRINCIPAIS LESES PRIMRIAS:

Fraturas Laceraes Hematoma extradural Hematoma subdural Contuso Hematoma intraparenquimatoso Hemorragia intraventricular Hemorragia subaracnide Concusso Leso axonal difusa

BRANDO, 2010

MECANISMOS EXISTENTES PARA O DESENVOLVIMENTO DA LESO SECUNDRIA

Mecanismo de morte celular Mecanismo de TCE: Difusas Focais Mecanismo de leso cerebral aps TCE

ANDRADE et al, 2009

Figura 1 - Tomografia computadorizada de cranio evidenciando hematoma peridural a direita (seta)1.

Figura 2 - Tomografia computadorizada de crnio mostrando hematoma subdural a esquerda (seta), com desvio de estruturas e da linha media1.

Figura 3. Tomografia computadorizada de cranio mostrando multiplas contusoes hemorragicas em regiao frontal e regiao temporal e parietal esquerda, cercadas de edema1.

GRAVIDADE DO TCE
Segundo escala de coma de glasgow:
LEVE: at 13 MODERADO: entre 13 e 9 GRAVE: abaixo de 9

BRANDO, 2010

TCE LEVE
Assintomtico; Cefalia leve; Trs ou menos epsdios de vmito; Escala de coma de glasgow >13; Perda de concincia por menos de 1min;

Fonte: Manual de Protocolos Peditricos

TCE MODERADO
Perda de conscincia por 1 min ou mais; Letargia progressiva; Cefalia progressiva; Vmitos contnuos; Amnsia ps-trauma; Mltiplos traumas; Leso facial grave; Sinais de fratura de base de crnio; Possvel trauma penetrante ou afundamento de crnio; Escala de glasgow entre 13 e 9.
Fonte: Manual de Protocolos Peditricos

TCE GRAVE
Escala de coma de glasgow menor que 9, ou diminuio de 2 pontos ou mais; Assimetria de pupilas Presena de mltiplas fraturas no crnio Afundamento de crnio Fraturas de crnio abertas Presena de convulso Dficit motor OBS: Presena de cefalias, vmitos
BRANDO, 2010

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

SISTEMATIZACO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM

Histrico de Enfermagem:
Mecanismo do traumatismo; Dados do acidente; Houve perda de conscincia; Houve vmitos; Convulso; Amnsia lacunar;
Fonte: Manual de Protocolos Peditricos

SISTEMATIZACO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM

Exame Fsico:
Determinao dos sinais vitais; Investigao de sinais de fraturas de crnio; Hemotmpano; Equimose periorbital ou retroauricular; Otorria ou rinorria com liquor; Fratura com afundamento craniano ou trauma penetrante
Fonte: Manual de Protocolos Peditricos

SISTEMATIZACO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM

Exame Neurolgico:
Avaliao da escala de coma de glasgow; Reflexo pupilar a luz; Exame dos pares cranianos; Movimento das extremidades; Resposta plantar.

Fonte: Manual de Protocolos Peditricos

EXAMES
Radiografia de crnio; Tomografia computadorizada; Ressonncia magntica.

Fonte: Manual de Protocolos Peditricos

TRATAMENTO
Clnico

Cirrgico

Fonte: Manual de Protocolos Peditricos

TRATAMENTO CIRRGICO
Craniectomia descompressiva:
Realizada em pacientes com leso cerebral recupervel; Pacientes com TCE grave; Deteriorao na escala de coma de glasgow Evoluem com sndrome de herniao cerebral nas primeiras 48h;

Fonte: Manual de Protocolos Peditricos

HERNIAO

MONITORIZAO
Segundo IGLESIAS (1998) as crianas vtimas de TCE necessitam de monitorizao contnua do seu nvel de conscincia, do padro respiratrio e hemodinmico, por meio de recursos tecnolgicos adequados e em ambiente tranqilo. Basicamente significa manter o fluxo sanguneo cerebral, garantir boa oxigenao para proporcionar uma recuperao do tecido cerebral, evitando danos cerebrais.

MONITORIZAO
Monitorizao da Presso intracraniana (PIC);
Meta de valores para PIC

Monitorizao da Presso de Perfuso cerebral (PPC);

PPC= PAM PIC Meta de valores para PPC BRANDO, 2010

MONITORIZAO DA PIC

MONITORIZAO
Monitor cardaco Oximetria Presso arterial no invasiva (PAM) Presso arterial invasiva (PAI) Sondagem vesical (SVD) Presso venosa central (PVC) Capnografia
Fonte: Manual de Protocolos Peditricos

CONDUO TCE LEVE

Alta hospitalar: responsveis: Orientar os pais ou
Trazer ao hospital imediatamente aos sinais de: Alterao no comportamento; Desorientao; Sonolncia fora do normal; Dor de cabea ou aumento da mesma; Convulso; Incapacidade de manter-se em p; Vmitos
Fonte: Manual de Protocolos Peditricos

CONDUO TCE MODERADO

Paciente vtima de TCE moderado Se paciente extubado: Colocar colar cervical; Manter posio neutra; Manter AVP; Cabeceira a 30; SOG Internao em UTI
Fonte: Manual de Protocolos Peditricos

CONDUO TCE GRAVE

Paciente vtima de TCE grave Observar sinais de Hipertenso Intracraniana Encaminhar imediatamente a UTI; Colar cervical Elevar cabeceira entre 30 e 45; Pescoo em posio neutra; Minimizar estmulos Acesso venoso calibroso SOG SVD
BRANDO, 2010

CONDUO TCE GRAVE

IOT Hiperventilao Analgesia e sedao Terapia hiperosmolar Controle de temperatura

BRANDO, 2010

DROGAS
Drogas mais utilizadas em pediatria Adrenalina Midazolam Fentanil Bicarbonato de sdio Manitol Lidocana Tiopental Fenitona

COMPLICAES
As principais complicaes associadas ao TCE seriam o diabetes insipidus, a sndrome da secreo inapropriada de hormnio antidiurtico e a morte enceflica. (Brando, 2011).

ATENDIMENTO NA SALA DE EMERGNCIA

Monitorizar o paciente ; Oferecer fonte de O2; Realizar o C-A-B; Checar pulsos; Puncionar acesso venoso calibroso; Se necessrio comear manobras de RCP.
Lactentes e crianas: 15:2 Neonatos: 3:1 (etilogia cardaca)

ATENDIMENTO NA SALA DE EMERGNCIA

Administrar as drogas de PCR; Auxiliar na IOT; Colocar em VM; Encaminhar para UTI.

ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM/UTI
Controlar PPC (PPC = PAM PIC) Controle PIC; Elevar e manter decbito elevado 30 , posio neutra. Sondagem orogstrica. AVC Minimizar estmulos. Sondagem vesical de demora.

ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM/ UTI

Manter colar cervical Avaliao frequente das pupilas Controle rigoroso de SSVV Observar sinais de convulso. Observar sinais de epistaxe e/ou otorragias. Realizar balano hdrico. Estabelecer hiperventilao controlada

ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM/UTI
As aspiraes utilizar lidocana 2% (s/ vasoconstritor). Preparar e administrar drogas; Realizar o Braden Assistncia de enfermagem ao paciente de UTI (unidade de terapia intensiva), dirige seus esforos no sentido de promover, manter e recuperar a sade, de prevenir a doena, de aliviar o sofrimento, procurando assegurar uma morte tranquila quando a vida no pode mais ser mantida.

BIBLIOGRAFIA
NITRINI, Ricardo; BACHESCHI, Luiz A. A Neurologia que todos mdico deve saber. Maltese: 1993. Lewis P. Merritt: Tratado de Neurologia. 9. ed. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro: 1997 Rev Assoc Med Bras 2009; 55(1): 75-81 MECANISMOS DE LESO CEREBRAL NO TRAUMATISMO CRANIOENCEFLICO. ALMIR FERREIRA DE ANDRADE1, WELLINGSON SILVA PAIVA*2, ROBSON LUIS OLIVEIRA DE AMORIM2, EBERVAL GADELHA FIGUEIREDO3, ELOY RUSAFA NETO2, MANOEL JACOBSEN TEIXEIRA4 Trabalho realizado pela diviso de Neurocirurgia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, So Paulo, SP http://www.scielo.br/pdf/ramb/v55n1/v55n1a20.pdf. Acesso em 02 de julho de 2012. GUIDELINES 2010 NOVAS DIRETRIZES DE RCP. REIS E MIRANDA, 2009 PCR Manual de enfermagem unidades peditricas Hes. OLIVEIRA, Reynaldo GOMES. Blackbook pediatria. Manual de referncias peditricas. 3 EDIO, 2005. Pg. 223 226. LOPES, Carlos Eduardo; BRANDO, Marcelo Barciela , VILELA, Ricardo. Terapia Intensiva.em Pediatria . Ed Sarvier, 1 edio, 2010. CARVALHO, Werther Brunow de; HIRSCHHEIMER, Mrio Roberto; MATSUMOTO, Toshio. Terapia Intensiva Peditrica. Ed. Atheneu. 3 edio, 201.