1712

ATUALIZAO TERAPtUTlCA

MANUAL PRAIILU

Ut: UIM""u~,,~~

. Efeitos' da retirada corticosteride

Perda de peso: Devida diminuio do apetite e do tecido gorduroso. Freqentemente o paciente fica com aparncia envelhecida e/ou imagina estar sofrendo de outra doena. Paniculite: Dor e ndulos pruriginosos tm sido descritos aps retira dando corticosteride, usualmente em pacientes tomando altas doses e por longo tempo. Os ndulos desaparecem espontaneamente em poucos dias. Conjuntivite: Alguns pacientes sem evidncia prvia de doena ocular podem desenvolver conjuntivite transitria bilateral com a retirada corticosteride, principalmente quando rpida. O quadro evolui para a cura sem tratamento. Pseudo-reurnatismo esteride: A sndrome consiste de anorexia, nuseas, letargia, dor articular e dor e fraqueza muscular. O cortisol plasmtico usualmente normal. A sndrome est provavelmente relacionada dependncia dos tecidos a altas doses de corticosteride. Os sintomas desaparecem em poucos dias mas, se persistirem, podem ser aliviados por aumento da dose do corticosteride e posterior retirada gradual.

c) Use dose nica em dias alternados, d) Evite uso de dexametasona.

..

'1,

Hipotenso Ortosttica
Orsine Valente
Alvaro Nagib Atallah
iPotenso ortosttica (HO) ou postural ocorre quando o paciente move-se da posio deitada para a sentada ou em p e apresenta-se com um ou mais dos seguintes parmetros: L Queda na presso arterial (PA) sistlica de pelo menos 20 mmHg 2. Queda na PA diastlica de pelo menos 10 mmHg 3. Sintomas de hipoperfuso cerebral. Sncope, ou perda de conscincia transitria, ocorreria quando passamos da posio deitada para em p se no existissem mecanismos fisiolgicos compensatrios, dentre os quais dois so mais importantes. O primeiro a ativao dos barorreccptores, terminaes nervosas na parede das artrias. Encontram-se principalmente na parede da artria cartida interna, na rea conhecida como seio carotdeo, e na parede do arco artico. A diminuio na PA estimula os barorreceptores a enviar sinais ao bulbo, fazendo a PA elevar-se reflexamente para nveis normais devido descarga simptica por todo o corpo, reduzindo ao mnimo a queda da PA. O sistema de controle dos barorreceptores tem pouca ou nenhuma importncia na rcgulao a longo prazo da PA. O sistema de barorreceptores potente para impedir alteraes rpidas da PA, que ocorrem momento a momento. O segundo mecanismo na regulao da PA exercido pelos quirniorreceptores localizados na bifurcao da artria cartida comum; so clulas quirniossensveis falta de O, e ao excesso de CO,ou de H'. Sempre que a presso arterial diminui a nvel crtico, os quirniorreceptores so estimulados, devido diminuio do fluxo sanguneo. Embora peptdios como vasopressina, endotelina e angiotensina II estejam aumentados na posio de p e tenham funo de suporte na manuteno da PA, o principal mecanismo a curto e a longo prazos mantido pelo SNS. Quando esses mecanismos esto intactos, a PA sistlica em p diminui ligeiramente (5 a 10 mmHg), a PA diastlica aumenta minimamente (3 a 5 mmHg) e a FC aumenta at 20 bpm. Qualquer interrupo nesses mecanismos leva diminuio da PA na posio ortosrtica. Existem duas causas bsicas de HO: L HO hiperadrenrgica: causada por contrao do volume intravascular e por depleo de sdio. Isso pode ocorrer por perda gastrintestinal ou renal com inadequada substituio ou hipoaldosteronismo. 10S pacientes com doena de Addison, HO atribuda primariamente depleo de sdio, com diminuda responsividade vascular norepinefrina. mais cornumente observada no idoso, como resultado da administrao de drogas como vasodilatadores, incluindo nitratos e bloqueadores dos canais de clcio, antidepressivos (tricclicos e fenotiazinas), opiceos e lcool. Z. HO hipoadrenrgica: resultado de leso afercntc, central ou eferente no arco reflexo simptico. importante notar que a maioria dos pacientes com insuficincia autonmica e HO tambm tem hipertenso supina. A HO hipoadrenrgica pode ser primria ou secundria.

Pulsoterapia
Em algumas situaes clnicas de doenas auto-imunes, como LES ou rejeio a transplantes que no respondem a doses imunossupressoras clssicas e que esto evoluindo com perda da funo renal, ou em casos de anemia hemoltica auto-imune que, apesar da imunossupresso, evoluem com grave anemia, deve-se avaliar a possibilidade de pulsoterapia. O corticosteride usado a metilprednisona na dose de 1 g IV/dia diluda em 100 mL de soro glicosado por perodo de um a cinco dias, dependendo da doena de base e da resposta apresentada pelo paciente. Procedimentos que diminuem efeitos colaterais em pacientes recebendo glicocorticosterides sistmicos por tempo prolongado e em altas doses: 1. Afaste a presena de diabetes e hipertenso arterial antes do incio da terapia e a cada consulta mdica 2. Faa exame oftalmolgico anualmente para afastar possibilidade de glaucoma e catarata 3. Evite repouso prolongado para no acelerar a fraqueza muscular e a perda ssea 4. Mais de trs a seis meses de tratamento recomendam medidas preventivas, com reposio de clcio e vitamina D. Pacientes que j sofreram fratura osteoportica se beneficiam com o uso de bisfosfonatos 5. Evite obesidade, com dieta adequada 6. Trate hipocalernia, quando ocorrer 7. Tome o corticosteride com as refeies e use ranitidina 8. Trate qualquer infeco agressivavenre 9. Em pacientes que necessitam de tratamento com corticosteride a longo prazo, o uso de deflazocort pode ser opo teraputica. Tem-se evidenciado menor incidncia de reaes adversas sseas e do metabolismo dos carboidratos. A equivalncia 7,5 mg de deflazacort para 5 mg da prednisona 10.Para minimizar a supresso do eixo HPA, se possvel proceda da seguinte maneira: a) Use as menores doses possveis para bloquear a doena de base b) Use somente a dose da manh, evitando a dose noturna, que exerce maior atividade supressora do eixo HPA

 TEMAS GERAIS
A .insuficincia .autonrnica primria compreende duas sndromes clnicas: a insuficincia autonrnica progressiva sem outros envolvimentos neurolgicos -a.chamada HO idioptica (sndrome de Bradbury-Eggleston) ~ e a insuficincia autonmica com parkinsonismo ou atrofia de mltiplos sistemas (sndrome de Shy Drager). A etiologia dessas doenas desconhecida. . A insuficincia autonrnica secundria a mais comum. A mais importante causa na prtica clnica o diabetes mellitus. Outras causas so alcoolismo, sndrome paraneoplsica, amiloidose e outras, menos comuns. A HO de quaisquer causas aumentam o risco de fraturas de quadril e do colo do fmur e suas graves conseqncias na morbimortalidade. mais importante pela manh, quando a tolerncia ortosttica menor. ,. Os pacientes devem evitar atividades que envolvam esforo, tais como levantamento de objetos pesados, o que aumenta a presso intra-abdorninal e/ou intratorcica, diminuindo o retorno venoso e podendo precipitar episdio hipotensivo; devem tambm evitar calor excessivo, como saunas e exposio demasiada ao sol. Deve-se evitar trabalhar com os braos acima do nvel dos ombros. Isso pode diminuir o retomo venoso e a presso, com sintomas de HO. Agachar-se mecanismo valoroso de aumento do retorno venoso, particularmente quando ocorrem sintomas prsincopais.

1713

Hipotenso ortosttica ps-prandial Manifestaes clnicas da HO

As caractersticas clnicas da insuficincia autonmica, alm da sncope incluem tontura, fraqueza, fadiga, lentido cognitiva, viso turva e cefalia. Alguns pacientes podem apresentar tambm constipao intestinal, incompetncia do esfncter anal, diarria incontrolvel, nictria, sintomas de incontinncia e ou reteno urinria, sudorese diminuda, cegueira noturna devida perda da vasoconstrio a-mediada na mucosa nasal e dificuldade de ereo e ejaculao em homens. Pacientes com insuficincia autonrnica, idosos e aqueles tomando agentes simpatolticos podem apresentar queda de PA ps-prandial, A digesto desvia o fluxo sanguneo para os leitos hepticos e esplncnicos. Alm disso, diversas substncias vasoarivas tais como histamina, bradicinina e adenosina podem ser liberadas pelas refeies. Essas substncias poderiam contribuir para a resposta hipotensiva nos pacientes sensveis a mudanas no volume sanguneo circulante. Os pacientes devem evitar excessiva atividade no perodo de duas horas aps as refeies, visto que nesse perodo, especialmente aps o almoo, so mais propensos a sintomas de HO. Os pacientes devem comer refeies menores e fracionadas. A adenosina pode ser parcialmente responsvel pela vasodilatao esplcnica aps as refeies. Medidas simples, como uma xcara de caf aps as refeies, podem diminuir a resposta hipotensiva, talvez devido capacidade da cafena em bloquear os receptores da adenosina. Aqueles que tm hipertenso supina beneficiam-se com pequena refeio ou lanche ao deitar, com a finalidade de diminuir a presso noite. Isso especialmente importante naqueles pacientes que estejam recebendo agentes pressores durante o dia. Exerccios necessitam considerao especial. O exerccio ideal para esses pacientes a natao. Submerso em gua, a tolerncia na postura em p ilimitada. A presso hidrosttica impede a estase sangunea nas pernas e a PA bem mantida. A sada da gua porm requer cuidados e deve ser lenta. Perodos de inatividade e prolongado descanso devem ser evitados para no piorar a HO. No vero, os sintomas tendem a piorar, no s pela perda de volume liquido pelo suor, como pela vasodilatao e pelo aumento do fluxo sanguneo na pele. Febre ou banho quente pioram a hipotenso. Manter-se sempre bem hidratado timo remdio. Quando as medidas no derem resultado e o paciente permanecer sintomtico, medicamentos devem ser institudos.

Medidas no farmacolgicas no manuseio da HO

O objetivo do manuseio minimizar os sintomas. Conseqentemente, a queda da presso no to importante como o aparecimento dos sintomas. O primeiro passo no tratamento a retirada de drogas que levam HO. Os medicamentos mais comuns so os diurticos, os anti-hipertensivos (primariamente os bloqueadores simpticos), os antianginosos e os antidepressivos. O paciente com HO aguda devida depleo de volume deve ser tratado com reposio de volume. Os pacientes com insuficincia autonmica e HO tm inadequada conservao de Na' durante baixa ingesto de sal. Isso pode ser devido diminuio da atividade adrenrgica no rim, desde que a estimulao simptica promove a reabsoro de Na '. Alm disso, as respostas da renina a dieta com pouco sal e a posio em p so reduzidas ou ausentes na insuficincia autonmica. A hipertenso supina tambm contribui para a falha do rim em conservar sal e gua, talvez devido excessiva quantidade do fator natriurtico atrial. Conseqentemente, noite, com a hipertenso supina, esses pacientes urinam muito, levando a relativa hipovolemia e HO, pior pela manh e que melhora no decorrer do dia. Maneira de minirnizar esse efeito elevar a cabeceira da cama aproximadamente 10 a 20. Isso atenuar a diurese noturna e os sintomas que so mais acentuados pela manh. Elevar a cabeceira da cama noite pode tambm minirnizar os desvios noturnos do lquido intersticial nas pernas e reduzir a hipertenso supina, maior fator de risco para doena cardiovascular. Deve-se parar com os diurticos e liberar a ingesto de sal em todos os pacientes, exceto naqueles com ICC. Meia elstica dos ps at a cintura exerce grande presso nas pernas e aumenta a presso hidrosttica intersticial. Os pacientes so aconselhados a no vestir meia elstica noite, j que isso aumenta o volume sanguneo central e contribui para a diurese e para a diminuio do lquido intersticial nas pernas. Outra medida importante levantar lentamente, em estgios, da posio deitada para a sentada e em seguida em p. A manobra

Medidas farmacolgicas
O objetivo melhorar os sintomas. intil tentar eliminar farmacologicamente a hipotenso, uma vez que podem ocorrer efeitos colaterais. O maior problema encontrado no uso de drogas para aumentar a presso em p a induo de hipertenso supina. A HO tem como principal componente a inabilidade para aumentar o retorno venoso. Conseqentemente, a droga ideal deveria aumentar o retorno venoso sem aumentar a resistncia vascular sistmica. Na prtica, no temos drogas que sejam seletivamente venoconstritoras. A droga de escolha a 9 n-fluoridrocortisona, que tem por funo promover a reteno de sal e gua. O aumento da dose

1714

ATUALIZAO TERAP~UTlCA MANUAL PRTICO DE DIAGNSTICO E TRATAMENTO deve ser gradual" pelo menos semanalmente, para evitar hipopotassemia, hipertenso supina e insuficincia cardaca. A droga aumenta o volume sanguneo e a sensibilidade dos vasos sanguneos a outros vasopressores cndgenos como a' NE. medicao especialmente til na insuficincia autonmica diabtica e uma das vantagens do .seu uso o efeito pressrico de longa durao. A dose inicial de 0,1 a 0,3 mg por dia, podendo ser aumentada a nveis to altos quanto 1 mg/dia, embora pouco beneficio seja obtido com doses acima de 0,5 mg por dia. Como a eficcia da 9af1uoridrocortisona atribuda reteno de sdio, devemos liberar a ingesto de sal. A teraputica pela 9 a-fluoridrocortisona pode ser limitada pela hipertenso supina em conseqncia de aumento na resistncia vascular perifrica. Outros efeitos colaterais incluem hipopotassemia, ederna de membros inferiores e insuficincia cardaca congestiva. O edema no o maior problema, na ausncia de outras situaes retentoras de sdio, entretanto, muitos pacientes idosos com disfuno autonmica tm outras condies concomitantes para apresentar edema. Nesse grupo de pacientes, aproximadamente um tero pra de tomar a 9 a-f1uoridrocortisona devido a piora na hipertenso supina, edema e insuficincia cardaca congestiva. Quando o uso de 9 a-fluoridrocortisona mais a sobrecarga de sal no forem suficientes para aliviar os sintomas de HO, segunda linha de agentes simpatomimticos, como a midodrina (ainda no disponvel no Brasil), pode ser utilizada. A efetividade dos agentes simpatomimticos dependente do aumento do nmero e da afinidade dos receptores adrenrgicos. A midodrina, agonista perifrico seletivo al-adrenrgico, no atravessa a barreira hemoliqurica e tem efeito pressor devido constrio arterial e venosa. rapidamente absorvida no trato gastrointestinal, alcana pico de concentrao plasmtica em 20 a 40 minutos com durao de ao de aproximadamente 3 horas. Evita os riscos de terapia de expanso de volume e aumenta a presso arterial somente durante as horas ativas do dia. A dose recomendada de 10 mg 3 vezes ao dia sendo a ltima dose em torno das 18 horas, para reduzir o risco de hipertenso supina, Desde que a sensibilidade a esses agentes tem grande variabilidade individual, a dose deve ser aumentada lentamente iniciando-se por 2,5 mg duas vezes ao dia. Midodrina no deve ser usado em pacientes com doena cardaca, insuficincia renal, reteno urinria, tirotoxicose ou hipertenso supina grave. Avaliao da funo heptica e renal deve ser realizada antes do incio da terapia. Sintomas de urgncia miccional e reteno urinria so associados com ao do midodrina nos a-receptores da bexiga. A combinao de 9a-fluoridrocortisona com c-agonista usualmente tem efeitos sinrgicos e permite o uso de doses menores dos dois medicamentos.
-

. ' . A eritropoetina humana' recombinanreaumenta a presso sangunea em p e melhora a tolernciaortosttica em pacientes com anemia associada com insuficincia auton6mica. Deve ser usada em rodos os pacientes com HO, anemia' e baixa concentrao de eritropoetina. As doses devem ser' entre 25 .C' 75 U /kg trs vezes por semana at o hemat6crito se aproximar do normal. -Doses de 25 U/kg duas a trs vezes por semana podem ser usadas subseqentemente. Suplernentao com ferro usualmente necessria, particularmente durante o perodo em que o hemat6crito est subindo. DDAVP outra droga que pode reduzir a queda de presso arterial postura I em pacientes com insuficincia autonmica, prevenindo a nictria e a perda de peso durante a noite. Pode ser dado por via nasal ou oral. necessria monitorao do sdio plasmtico quando se faz uso do medicamento. A metoclopramida e a domperidona, antagonistas dopaminrgicos, podem ser efetivos na HO crnica. Inibem a vasodilatao e o efeito natriurtico da dopamina. O risco de discenesia e outros efeitos colaterais extrapiramidais limita o uso crnico. A octreotida, anlogo da somatostatina, pode minimizar a hipotcnso ps-prandial, aumentando a resistncia vascular esplncnica, conseqentemente impedindo a estase sangunea no intestino. Precisa ser dada na dose de 50 J.lg, por dia, subcutnea, trinta minutos antes de cada refeio; medicao dispendiosa e com freqncia leva a efeitos colaterais como diarria e dor no local da injeo. Deve ser reservada para pacientes gravemente sintomticos:

Tratamento

do Estado de Choque

Alvaro Nagib Atallah Marcelo Valente Orsine Valente

efine-se choque como sndrome decorrente de situaes que levam a m perfuso tecidual. A presso arterial em geral se encontra reduzida, mas poder estar normal ou at aumentada. classificado em : 1. Hipovolmico 2. Cardiognico 3. Sptico 4. Neurognico. O choque hipovolmico caracteriza-se pela diminuio da volemia por hemorragia, diarria e trauma. O choque cardiognico caracteriza-se pela queda abrupta do dbito cardaco, a ponto de piorar a perfuso tecidual. Pode ter como causa insuficincia cardaca direita (embolia pulmonar) ou esquerda (infarto do miocrdio, miocardites e rarnponarnento cardaco); pode ainda ocorrer por arritmias, sendo a taquicardia paroxstica supraventricular uma das causas mais freqentes, geralmente em indivduos jovens. O choque sptico caracteriza-se pelo estado hiperdinmico, havendo fase inicial de vasodilarao perifrica e extremidades quentes, seguida de vasoconstrio perifrica. Pode ser causado por germes gram-negativos, gram-positivos, anaerbios e por fungos. Em geral so agentes de infeces pulmonares, de vias biliares, vias urinrias ou abscessos. Os gram-negativos tm maior potencial de provocar o choque sptico, devido sua cndoroxina , que causa ativao do sistema do complemento, coagulao intravascular, vasoespasmo cerebral, leses de organelas

Agentes suplementares
Os antinflamatrios no hormonais, a eritropoetina, o DDAVP, os antagonistas dopaminrgicos e os anlogos da somatostatina podem ser usados em terapia combinada com os agentes de primeira e segunda linhas em pacientes com persistncia dos sintomas. Os antiinflamatrios no hormonais so raramente efetivos como monoterapia, mas podem ser usados para suplementar o tratamento com 9 a-fluoridrocortisona ou agente sirnpatomirntico. Seu mecanismo de ao limitar os efeitos vasodilatadores das prostaglandinas e dos derivados do cido araquidnico. Eles tambm aumentam o volume sanguneo e a sensibilidade vascular norcpinefrina.