REQUERIMENTO PARA LICENCIAMENTO AMBIENTAL

1. [] [] [] [] [] 2.

TIPO DE SOLICITAO Autorizao Licena Prvia LP Renovao de Licena Prvia - RLP Licena de Instalao LI Renovao de Licena de Instalao RLI DADOS DO EMPREENDIMENTO Insc. Estadual: [] [] [] [] Licena de Operao LO Renovao de Licena de Operao RLO Declarao Anual de Resduos Slidos Industriais - DARSI Outros (especificar):

CNPJ/CPF: Razo Social: Nome Fantasia: CNAE/Atividade Principal: Logradouro/N: Municpio: Complemento: E-mail Institucional: Coord. Geogrficas (DATUM SAD69) *: Latitude: '

Bairro: CEP: Estado: Fone/Fax: '' Longitude: ' ''

Bacia Hidrogrfica * * Preenchimento pela CPRH 3. DADOS DO EMPREENDEDOR [] Marque se os dados forem os mesmos do empreendimento Insc. Estadual: CNPJ/CPF: Razo Social: Nome Fantasia: CNAE/Atividade Principal: Logradouro/N: Municpio: Complemento: E-mail Institucional: Responsvel Legal: E-mail: 4. [] ENDEREO DE CORRESPONDNCIA Marque se forem os mesmos dados do Empreendedor [ ] Marque se forem os mesmos dados do Empreendimento Bairro: CEP: Estado: Identidade: CEP: Fone/Fax: Reg. Profissional: INFORMAES DO REQUERENTE Marque se os dados forem os mesmos do RESPONSVEL TCNICO Identidade: Fone/Fax: CEP: Assinatura: Bairro: CEP: Estado: Fone/Fax: CPF: Cargo:

Logradouro/N: Municpio: Complemento: 5. CPF: Nome: Endereo: Cargo/Funo: E-mail: 6. [] CPF: Nome: Endereo: Local e Data: RESPONSVEL TCNICO

FORMULRIO PARA SOLICITAO DE LICENCIAMENTO AMBIENTAL

EMPREENDIMENTOS INDUSTRIAIS

1. TIPO DE SOLICITAO [ [ [ [ [ [ ] ] ] ] ] ] Licena Prvia - LP Renovao de Licena Prvia - RLP Licena de Instalao LI Renovao de Licena de Instalao- RLI Licena de Operao LO Renovao de Licena de Operao RLO

2. EM ANEXO [ ] Planilha de Gerenciamento de Resduos Slidos [ ] DARSI Simplificada [ ] Outros anexos (especificar):

3. IDENTIFICAO DO EMPREENDIMENTO Razo Social: 4. DADOS DO ENQUADRAMENTO rea Construda (m2): rea til (m2): Nmero Total de Empregados: CNPJ/CPF:

5. MATRIAS-PRIMAS, PRODUTOS AUXILIARES E INSUMOS. Descrio Quantidade Anual Estimada Unidade de Medida 1

[]

Marque se existir mais informaes em folhas anexadas

6. PRODUO Perodo de Produo Horas por dia: Descrio do Produto Dias por ms: Meses por ano: Quantidade Anual Estimada Capacidade Anual Mxima Unidade de Medida 1

[]

Marque se existir mais informaes em folhas anexadas

7. ABASTECIMENTO DE GUA USOS DA GUA (m3/dia) Sanitrio Refrigerao Processamento Outros Usos (especificar) Total

Fontes

Especificao para Outros das tabelas: H tratamento de gua? 8. EFLUENTES LQUIDOS SANITRIOS Vazo mdia diria (m 3): Qual o sistema de tratamento existente?
13

[ ] sim

[ ] no

O local servido por rede coletora?

[ ] sim

[ ] no

Indique a disposio final do efluente lquido sanitrio tratado (corpo receptor): 3 9. FASES DO PROCESSO INDUSTRIAL E DE APOIO Infome todas as fases que compem o fluxo do processo produtivo. Para as fases de apoio (ex: recepo matria-prima, refeitrio, manuteno de equipamentos, etc) informe apenas aquelas que geram resduos. Indique com um (x) as fases que correspondem ao "Processo Produtivo". N da Fase Denominao da Fase Processo Produtivo? [] [] [] [] [] [] [] [] [] [] [] [] [] [] [] [] Marque se existir mais informaes em folhas anexadas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
[]

10. EFLUENTES LQUIDOS INDUSTRIAIS A indstria possui algum tipo de tratamento para os efluentes lquidos industriais? O tratamento em conjunto com o efluente sanitrio? Se no, indique o tipo de tratamento para os efluentes lquidos industriais: 13 Existe medidor de vazo para efluentes lquidos industriais? Vazo mdia diria (m ):
3

[ ] sim [ ] sim

[ ] no [ ] no

[ ] sim

[ ] no

H gerao intermitente de efluentes ? Se sim, quanto (m )?

3

[ ] sim

[ ] no
5

Qual a Freqncia de gerao [ ] sim [ ] no

Ocorre recirculao?

Se sim, informe o percentual (%) de recirculao:

Indique a disposio final do efluente lquido industrial tratado (corpo receptor): 3 11. EMISSES ATMOSFRICAS Equipamentos Geradores da Emisso N de Equipam ento Tipo da Emisso12 Use (,) para indicar mais de um cd. Fases do Processo Produtivo (Indique o N da fase correspondente ao item 9 do formulrio) Possui Equipament o de Controle da Emisso Atmosfrica ? [ ] sim [ ] no [ ] sim [ ] no [ ] sim [ ] no [ ] sim [ ] no [ ] sim [ ] no [ ] sim [ ] no Especificaes para OUTROS das tabelas:

Tipo

10

Se sim, indique qual(is) 11:

[]

Marque se existir mais informaes em folhas anexadas N de Equipamento Combustvel Utilizado 14 Consumo dirio Quantidade Unidade de Medida
1

Tipo de Equipamento Consumidor de Combustvel15

Especificaes para OUTROS das tabelas:

[]

Marque se existir mais informaes em folhas anexadas [ ] sim [ ] no Consumo dirio Combustvel Utilizado 14 Quantidade Unid. Medida1

A indstria utiliza combustveis para outros fins? Se sim, detalhar abaixo. Tipo de Equipamento Consumidor de Combustvel
15

N de Equipamento

Especificaes para OUTROS das tabelas:

[]

Marque se existir mais informaes em folhas anexadas

12. CROQUI DA LOCALIZAO

Norte Verdadeiro

Ponto de Referncia:

13. IDENTICAO DO RESPONSVEL LEGAL OU RESPONSVEL TCNICO Nome Legvel: CPF: Assinatura: ASSUMO A RESPONSABILIDADE, SOB PENAS DA LEI, QUE AS INFORMAES DECLARADAS SO VERDADEIRAS. Local e Data:

ANEXO DO FORMULRIO PARA SOLICITAO DE LICENCIAMENTO AMBIENTAL - EMPREENDIMENTOS INDUSTRIAIS

PLANILHA DE GERENCIAMENTO DE RESDUOS SLIDOS

Razo Social GERAO Cd. Resduo17 Quantidade Gerada (ms) Unidade de Medida 1 ARMAZENAMENTO Cdigo
6

Ano Base:
CNPJ/CPF

TRATAMENTO INTERNO Cdigo

16

DESTINO FINAL Quantidade Quantidade EXTERNO CNPJ/CPF Transportador CNPJ/CPF Receptor Cd. Destino Final 16

Temporrio (S/N)

Quantidade

QTD TOTAL DE RESDUOS (tonelada/ano) Especificaes para OUTROS das tabelas:

GERAO DE RESDUOS PERIGOSOS (Indique se h gerao)

[ ] Sim

[ ] No

ACOMPANHAMENTO DAS ATIVIDADES DE GERENCIAMENTO DE RESDUOS Atividades (Descreva abaixo algumas atividades de gerenciamento de resduos que so prticas adotadas pela indstria) Descrio da Atividade Objetivo
9

[]

Marque se existir mais informaes em folhas anexadas

PROGRAMAS E PROJETOS ESPECIAIS DE GESTO AMBIENTAL EM QUE A INDSTRIA EST ENVOLVIDA

[]

Marque se existir mais informaes em folhas anexadas

IDENTIFICAO DO RESPONSVEL LEGAL OU RESPONSVEL TCNICO Nome Legvel Assinatura: CPF: Local e Data:

TABELAS PADRO para auxiliar o preenchimento do Formulrio de Solicitao de Licenciamento Ambiental/Empreendimentos Industriais 1 UNIDADE DE MEDIDA (Para o item Resduos Slidos Industriais ser obrigatrio o uso dos Cds. de 4 a 7) 1 2 3 4 Unidade (unid) Metro (m) Metro Quadrado (m2) Quilograma (Kg) 5 6 7 Tonelada (t) Litro (l) Metro Cbico (m)

2 FONTES DE ABASTECIMENTO DE GUA 1 2 3 4 Aude Crrego Poo prprio Rede pblica 5 6 7 Rio Caminho pipa Outros (especificar)

3 CORPO RECEPTOR PARA EFLUENTES LQUIDOS 1 2 3 4 5 Canal Crrego Rede pblica Rio Riacho 6 7 8 Reutilizado para irrigao Solo Outros (especificar)

4 ESTADO FSICO DO RESDUO 1 2 3 Lquido Pastoso ou semi-slido Slido

5 FREQUNCIA DE GERAO (Para o item Efluentes Lquidos Industriais ser obrigatrio o uso dos Cds. de 4 a 6 ) 1 2 3 No gerado ultimamente Intermitente Dirio 4 5 6 Semanal Quinzenal Mensal

6 ARMAZENAMENTO / ACONDICIONAMENTO DO RESDUO S01 S02 S03 S04 S05 S06 S09 S11 S12 S13 S14 S15 S16 S19 S21 S22 S25 S26 S31 S32 S35 S36 S08 Tambor em piso impermevel, rea coberta A granel em piso impermevel, rea coberta Caamba com cobertura Tanque com bacia de conteno Bombona em piso impermevel, rea coberta Fardo em piso impermevel, rea coberta Lagoa com impermeabilizao Tambor em piso impermevel, rea descoberta A granel em piso impermevel, rea descoberta Caamba sem cobertura Tanque sem bacia de conteno Bombona em piso impermevel, rea descoberta Fardo em piso impermevel, rea descoberta Lagoa sem impermeabilizao Tambor em solo, rea coberta A granel em solo, rea coberta Bombona em solo, rea coberta Fardo em solo, rea coberta Tambor em solo, rea descoberta A granel em solo, rea descoberta Bombona em solo, rea descoberta Fardo em solo, rea descoberta Outros Sistemas de Armazenamento (especificar)

7 TIPO DE RESDUO AMBULATORIAL (Classificao de acordo com Resoluo CONAMA n 358/05) 1 2 3 4 5 Resduo Resduo Resduo Resduo Resduo Infectante Qumico Radioativo Comum Perfurocortante ou Escarificante

8 SITUAO 1 2 3 Em planejamento/Implantao Implantada Cancelada

9 OBJETIVOS VINCULADOS S ATIVIDADES DO PGRSI 1 2 3 No Gerao de Resduos Reduo de Gerao de Resduos Reutilizao de Resduos 4 5 6 Reciclagem de Resduos Produo mais Limpa (P+L) Outros (especificar)

10 EQUIPAMENTO GERADOR DE EMISSO ATMOSFRICA 1 2 3 4 5 6 Equipamentos de cominuio (Britador, Triturador, etc) Caldeira Ensacadeira Moinho Sistema de Jateamento de Granalha Sistema de Transporte de Materiais 7 8 9 10 11 Secador Forno Gerador trmico Turbina a gs Outros (especificar)

11 EQUIPAMENTO DE CONTROLE DE EMISSO ATMOSFRICA 1 2 3 4 5 Ciclone Via Seca Ciclone Via mida Condensador de Gs Filtros de Manga Lavador de Gases 6 7 8 9 Multiciclones Precipitador Eletrosttico Flare Outros (especificar)

12 TIPO DE EMISSO ATMOSFRICA 1 2 3 4 Calor Gs Material Particulado Compostos Orgnicos Volteis (COV)

13 TIPO DE SISTEMA DE TRATAMENTO PARA EFLUENTES LQUIDOS 1 2 3 4 5 Fossa Absorvente Fossa Sptica/Filtro Anaerbico Fossa Sptica/Sumidouro Fossa Sptica/Valas de Infiltrao Lagoa de Estabilizao 6 7 8 9 10 Lodos Ativados Reator Anaerbico Fertirrigao Outros (especificar) No Possui Sistema de Tratamento

14 COMBUSTVEL UTILIZADO NOS EQUIPAMENTOS GERADORES DE ENERGIA 1 2 3 4 5 Bagao de Cana Briquete de Biomassa Carvo Coque de Petrleo Gs GLP 6 7 8 9 Gs Natural Lenha leo Combustvel Outros (especificar)

15 TIPO DE EQUIPAMENTO CONSUMIDOR DE COMBUSTVEL 1 2 3 4 Aquecedor de gua Aquecedor de Fludo Trmico Caldeira Forno 5 6 7 8 Gerador trmico Secador Turbina a gs Outros (especificar)

16 DESTINO FINAL

10

R01 R02 R03 R04 R05 R06 R08 R09 R10 R11 R12 RI14 RI15 RI16 RI17 RI18 R99

REUTILIZAO/RECICLAGEM/RECUPERAO Utilizao em forno industrial (exceto em fornos de cimento) Utilizao em caldeira Coprocessamento em fornos de cimento Formulao de blend de resduos Utilizao em formulao de micronutrientes Incorporao em solo agrcola Rao animal Reprocessamento de solventes Re-refino de leo Reprocessamento de leo Sucateiros intermedirios Posto de coleta seletiva da municipalidade Reutilizao/recuperao interna Reutilizao/recuperao externa Reciclagem interna Reciclagem externa Outras formas de reutilizao/reciclagem/recuperao (especificar) TRATAMENTO

T01 T02 T05 T06 T07 T08 T09 T10 T11 T12 T13 T15 T16 T17 T18 T19 TI20 TI21 T34

Incinerador Incinerador de cmara Queima a cu aberto Detonao Oxidao de Cianetos Encapsulamento/fixao qumica ou solidificao Oxidao Qumica Precipitao Detoxificao Neutralizao Absoro Tratamento Biolgico Compostagem Secagem Land farming Plasma Trmico Esterilizao Decaimento Outros tratamentos (especificar) DISPOSIO FINAL Infiltrao no solo Aterro municipal Aterro industrial prprio Aterro industrial terceiros Lixo municipal Lixo particular Rede de esgoto Outras formas de disposio (especificar)

B01 B02 B03 B04 B05 B06 B20 B30

17 RESDUOS SLIDOS (CLASSIFICAO) com base na Norma Tcnica da ABNT NBR 10.004:2004

11

A001 A002 A003 A004 A104 A204 A005 A105 A006 A007 A107 A207 A008 A108 A208 A308 A009 A010 A011 A111 A012 A013 A014 A015 A016 A017 A117 A018 A019 A021 A022 A023 A024 A025 A026 A027 A028 A029 A199 A299 A399 A499 A599 A699 A799 A899 A999 AI020 AI067 AI307 AI408 AI109 AI209 AI499 AI601 AIA00

Resduos No-perigosos (No-Inertes e Inertes) CLASSE II (IIA e IIB) Resduos de restaurante (restos de alimentos) Resduos gerados fora do processo industrial (escritrio, embalagens, etc.) Resduos de varrio de fbrica Sucata de metais ferrosos Embalagens metlicas (latas vazias) Tambores metlicos Sucata de metais no-ferrosos (lato, etc.) Embalagens de metais no-ferrosos (latas vazias) Resduos de papel e papelo Resduos de plsticos polimerizados de processo Bombonas de plstico no-contaminadas Filmes e pequenas embalagens de plstico Resduos de borracha Resduos de acetato de etil vinila (EVA) Resduos de poliuretano (PU) Espumas Resduos de madeira, contendo substncias no-txicas Resduos de materiais txteis Resduos de minerais no-metlicos Cinzas de caldeira Escria de fundio de alumnio Escria de produo de ferro e ao Escria de fundio de lato Escria de fundio de zinco Areia de fundio Resduos de refratrios e materiais cermicos Resduos de vidros Resduos slidos compostos de metais no-txicos. Resduos slidos de estaes de tratamento de efluentes, contendo material biolgico no-txico Resduos slidos de estaes de tratamento de efluentes, contendo substncias no-txicas. Resduos pastosos de estaes de tratamento de efluentes, contendo substncias no-txicas. Resduos pastosos, contendo calcrio. Bagao de cana Fibra de vidro Escria de jateamento, contendo substncias no-txicas. Catalisadores usados, contendo substncias no-txicas. Resduos de sistema de controle de emisso gasosa, contendo substncia no-txicas (precipitadores, filtros de manga entre outros). Produtos fora da especificao ou fora do prazo de validade, contendo substncias no-perigosas Aparas salgadas Aparas de peles caleadas Aparas, retalhos de couro atanado Carnaa Resduos orgnico de processo (sebo, soro, ossos, sangue, outros da indstria alimentcia, etc) Casca de arroz Serragem, farelo e p de couro atanado Lodo do caleiro Resduos de frutas (bagao, mosto, casca, etc.) Isopor Resduos de papel/papelo e plsticos. Outros resduos plsticos (outras embalagens plsticas, lona plstica, etc). Pneus Casca de rvores (madeira, lenha, etc). Fibras da indstria de papel contaminadas ou no-contaminadas com substncias no-perigosas Animais mortos Torta de Filtro EPIs contaminados ou no-contaminados com substncias/produtos no-perigosos (luvas, botas, aventais, capacetes, mscaras, etc). Outros resduos no-perigosos (especificar)

A099 NOTA: - Cdigos para classificao, com base na Norma Tcnica da ABNT NBR-10.004:2004. No caso daqueles resduos contaminados por substncias constantes nos Anexos C, D ou E e que apresentem caractersticas de periculosidade, quando conferidas: inflamabilidade, corrosividade, reatividade, toxcidade e patogenicidade, devero ser especificados, complementarmente, os Cd. das substncias contaminantes, conforme Tabela18 .

12

18 SUBSTNCIAS CONTAMINANTES DOS RESDUOS SLIDOS (CLASSIFICAO) (com base na Norma Tcnica da ABNT NBR 10.004:2004, constantes nos Anexos C, D ou E e que apresentem caractersticas de periculosidade, quando conferidas: inflamabilidade, corrosividade, reatividade, toxcidade e patogenicidade. P001 a P205 U001 a U410 Substncias constantes nos Anexo C e D NBR 10.004:2004, que conferem periculosidade aos resduos e so agudamente txicas. Substncias constantes nos Anexo C e E NBR 10.004:2004, que conferem periculosidade aos resduos e so txicas.

13