Mestrado DAVD

Universidade da Beira Interior Faculdade de Cincias da Sade
Dissertao de Mestrado
Displasia Arritmognica do Ventrculo Direito

Dissertao apresentada para a obteno do grau de Mestre em Medicina
Sara Tavares Estrela Orientador: Dr. Francisco Lus
Mestrado Displasia Arritmognica do Ventrculo Direito Sara Tavares Estrela
Resumo
A Displasia Arritmognica do Ventrculo Direito (DAVD) uma doena do miocrdio, de etiologia ainda desconhecida, que afecta maioritariamente o ventrculo direito (VD) e caracterizada histologicamente por substituio dos micitos por tecido fibroso e adiposo. Clinicamente, manifesta-se sobretudo em adultos jovens sob a forma de arritmias ventriculares, sncope e/ou morte sbita, que caracteristicamente ocorrem, mais frequentemente, com o exerccio fsico. A prevalncia varia amplamente segundo as sries descritas, provavelmente reflectindo uma distribuio geogrfica muito heterognea. Pacientes diagnosticados com DAVD so candidatos a uma abordagem teraputica activa, que inclui procedimentos electrofisiolgicos invasivos e colocao de Cardioversor Implantvel Desfibrilhador (CID). Os pacientes que sofrem de tempestades arrtmicas frequentes, com esgotamentos energticos do CID e alguns casos que evoluem para insuficincia cardaca congestiva grave, podem ser candidatos a transplante cardaco. No caso clnico descrito, o paciente apresenta no s mltiplas caractersticas, como tambm sintomatologia compatvel com DAVD.
Palavras-chave: arritmia cardiomiopatia displasia insuficincia cardaca morte sbita taquicardia ventrculo direito.
Faculdade de Cincias da Sade Universidade da Beira Interior
Abstract
Arrythmogenic Right Ventricular Dysplasia/Cardiomyopathy (ARVD/C) is a myocardial illness whose etiology is still unknown, which affects mostly the right ventricle and is histologically characterized by the replacement of myocytes by fibrous and adipose tissue. Clinically it appears mainly in young adults with episodes of arrhytmias, tachycardia, syncope and/or sudden death which usually occur related to physical exercise. According to the described series, the prevalence is widely varied, probably reflecting the geographic distribution of this pathology. The patients diagnosed with ARVD are candidates to an active therapeutic approach, which includes invasive electro physiological procedures and the placement of Implantable Cardioverter-Defribrillators (ICD). Patients who suffer frequent arrhythmic storms, with energetic break downs of ICD and some cases that envolve to severe congestive heart failure, may be candidates to cardiac transplant. In the described clinical case the patient not only presents multiple characteristics but also ARVD compatible symptomatology.
Key Words: arrhythmia cadiomyopathy dysplasia heart failure right ventricle sudden death tachycardia.
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s minhas avs, Delfina e Leonor, a quem devo muito daquilo que sou hoje!
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Agradecimentos
Gostaria de apresentar os meus mais sinceros agradecimentos a todas as pessoas que contriburam e que de alguma forma tornaram possvel a realizao deste trabalho. Nomeadamente: Ao orientador desta tese, Dr. Francisco Lus, por toda a disponibilidade, compreenso e perseverana, demonstradas ao longo da execuo deste trabalho. Faculdade de Cincias da Sade, principalmente ao Professor Doutor Miguel Castelo Branco e Professor Doutor Joo Queiroz. Aos meus queridos amigos, especialmente Matilde pela sua ajuda e permanente presena, mesmo nos momentos difceis e ao Hugo que foi incansvel e por todo o apoio que me dispensou. A toda a minha querida e inigualvel famlia, que prezo a sorte de a ter. Uma palavra de apreo ao Rafael, pela sua constante disponibilidade e conselhos fundamentais a este trabalho, e tia Leonor que sempre na retaguarda, uma presena inefvel e constante, sempre com um telefonema na hora certa. Ao meu Ricardo, pelo companheirismo, dedicao e pacincia, mas fundamentalmente por todo o apoio e carinho que sempre me dedica. Por ltimo, mas nunca menos importante, agradeo queles que me so mais queridos e importantes, os meus pais, So e Carlos, e o meu irmo, Carlinhos, com quem posso contar sempre e de quem tenho e terei todo o apoio. A todos, o meu muito Obrigada!
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Siglas / Abreviaturas
Ad AD AE ADN AR CAVD CID DAVD ECD ECG EF EO EV FC FV MS PA RM SAP SU TV VD VE Autossmico Dominante Aurcula Direita Aurcula Esquerda cido Desoxirribonucleico Autossmico Recessivo Cardiomiopatia Arritmognica do Ventrculo Direito Cardioversor Implantvel Desfibrilhador Displasia Arritmognica do Ventrculo Direito Exames Complementares de Diagnstico Electrocardiograma Electrofisiolgico Exame Objectivo Endovenosa Frequncia Cardaca Fibrilhao Ventricular Morte Sbita Presso Arterial Ressonncia Magntica Servio de Atendimento Permanente Servio de Urgncia Taquicardia Ventricular Ventrculo Direito Ventrculo Esquerdo
ndice
Introduo .......................................................................................................... 1 Material e Mtodos............................................................................................. 2 Fundamentao Terica .................................................................................... 3 Epidemiologia ................................................................................................. 5 Caractersticas Anatomo-patolgicas ............................................................. 6 Teorias Etiolgicas ......................................................................................... 8 Clnica........................................................................................................... 10 Diagnstico ................................................................................................... 11 Gentica ....................................................................................................... 14 Alteraes Electrocardiogrficas .................................................................. 15 Exames Complementares de Diagnstico .................................................... 18 Imagiologia das Alteraes Morfofuncionais no Ventrculo Direito............ 18 Angiografia ................................................................................................ 19 Ecocardiograma ........................................................................................ 19 Ressonncia Magntica (RM) ................................................................... 22 Bipsia Endomiocrdica............................................................................ 24 Prognstico ...................................................................................................... 26 Histria Natural ............................................................................................. 26 A Estratificao do Risco .............................................................................. 28 Insuficincia Cardaca................................................................................... 30 Tratamento ....................................................................................................... 30 Ablao por Cateter ...................................................................................... 33 Cardioversor Implantvel Desfibrilhador ....................................................... 34 Caso Clnico ..................................................................................................... 36 Discusso......................................................................................................... 42 Concluses Finais ............................................................................................ 43 Bibliografia........................................................................................................ 47
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Indce de Figuras e Tabelas

Figura 1 Seco transversal de um corao de um jovem.............................. 4 Figura 2 Corao de doente do sexo masculino com DAVD........................... 7 Figura 3 Corte histolgico de VD..................................................................... 8 Figura 4 ECG de 12 derivaes de portador de DAVD. ................................ 16 Figura 5 Onda de psilon assinalada pela seta............................................. 17 Figura 6 Anatomia segmentar do VD. ........................................................... 20 Figura 7 Ecocardiograma demonstrando as 4 cavidades. ............................ 21 Figura 8 RM de rapariga de 22 anos com histria de TV sustentada............ 23 Figura 9 Estratgia de tratamento de DAVD. ................................................ 32 Figura 10 Radiografia torcica de paciente com CID. ................................... 34
Tabela 1- Critrios de Diagnstico da DAVD ................................................... 13 Tabela 2 Mutaes associadas com DAVD. ................................................. 14
A delicadeza e a dignidade o prprio corao que ensina e no um mestre de dana. Fiodor Dostoievski in "O Idiota"
Introduo
Na convico de que nunca haver uma boa prtica se no for precedida de uma boa teoria e que toda a teoria no seno uma longa e sistemtica curiosidade, foi esta mesma curiosidade que delimitou o objecto desta reflexo, na tentativa de compreender e explicar o tema proposto, para que num futuro prximo, melhor se possa controlar e diagnosticar. Inicialmente, ser de realar que se trata de um estudo acadmico e como estudo e investigao, nunca poder ser dado como finalizado. Como tal, uma reflexo global e integrada sobre um tema de Cardiologia no mbito das Cincias Bsicas, verdadeiro motor do progresso da Cincia Mdica. Com o conhecimento rigoroso dos mecanismos das doenas, esta reviso revela-se um instrumento de mais-valia para o desenvolvimento de novas teraputicas e o alargamento do seu campo de utilizao. Nesta dissertao pretende-se descrever uma abordagem estruturada, apresentando um caso clnico com muitas das caractersticas tpicas desta patologia, destacando as formas de a diagnosticar e seus respectivos Exames Complementares de Diagnstico (ECD). Sero tambm focadas as opes teraputicas actualmente disponveis, reforando a necessidade da deteco precoce de um diagnstico para preveno desta doena evolutiva e sua sintomatologia. Assim, tendo em conta tratar-se de uma rea de extremo interesse no mbito da Cardiologia, com esta dissertao prope-se contribuir para o enriquecimento do conhecimento actual sobre a Displasia Arritmognica do Ventrculo Direito (DAVD). Faculdade de Cincias da Sade Universidade da Beira Interior 1
Mestrado Displasia Arritmognica do Ventrculo Direito Sara Tavares Estrela Por ser uma patologia dotada de algumas particularidades enigmticas e de uma clnica to ambgua e obscura, considerou-se uma abordagem pertinente, na medida em que ainda pouco relatada na prtica clnica. Como tal, e por se apresentar de uma forma to brusca, como a morte sbita (MS), e principalmente por ser frequente em pacientes jovens, de extrema importncia o conhecimento e o aprofundamento desta patologia, para se poder prevenir, diagnosticar e tratar.
Material e Mtodos
Para a realizao desta tese de mestrado, a investigao foi baseada em bibliografia especializada na rea de Cardiologia, nomeadamente livros de Cardiomiopatias, revistas e artigos diversos, em suporte impresso e digital (online). Como complemento, foram utilizados os motores de busca google e schoolar.google pesquisando-se artigos a partir de 2000, limitados a trs lnguas: Portugus, Espanhol e Ingls, tendo-se obtido nesta ltima, o maior nmero de resultados. Posteriormente, procedeu-se escolha do respectivo Caso Clnico, tendo em conta as caractersticas tpicas da patologia em questo, no contexto dos dados e do material disponvel no Arquivo do Hospital Sousa Martins. De seguida procedeu-se realizao da histria clnica, o que permitiu a fundamentao da discusso.
Fundamentao Terica
O termo displasia, de origem Grega, que significa anormalidade do desenvolvimento, no contexto desta tese, define uma doena congnita causada por uma anomalia cardaca no desenvolvimento do ventrculo direito. Esta patologia foi descrita pela primeira vez por Dalla Volta em 1961, posteriormente caracterizada por Fontaine em 1977, e por fim definida com a publicao da primeira srie de 24 casos pelo mesmo grupo em 1982 (http://www.svncardio.org/svncardio/html17/03/08). Com base no seu carcter progressivo, a DAVD foi includa no quadro das cardiomiopatias, na recente classificao proposta pela Organizao Mundial de Sade em conjunto com a Sociedade Internacional e Federao de Cardiologia. Por se tratar de uma alterao estrutural do msculo cardaco (figura1), caracterizada por uma substituio das clulas miocrdicas por tecido fibroso e gorduroso e de etiologia ainda desconhecida, algumas formas so tambm distinguidas como Cardiomiopatia Arritmognica do Ventrculo Direito (CAVD) (McKenna et al, 1994 e Pinamonti et al, 2000).
Figura 1 Seco transversal de um corao de um jovem com 29 anos que teve morte sbita, evidenciando a parede do ventrculo esquerdo e septo livres, e a infiltrao pronunciada do ventrculo direito por tecido adiposo (Fonte: Mckenna et al, 1994).
A DAVD uma cardiomiopatia hereditria caracterizada por disfuno ventricular direita e arritmias ventriculares. Anatomo-patologicamente, caracterizada por atrofia dos micitos devido infiltrao de tecido fibroadiposo no VD, o que leva diminuio da espessura da parede e, como tal, dilatao da cmara cardaca (Pinamonti et al, 2000 e Dalal et al, 2005). O quadro clnico tpico est relacionado com palpitaes, taquicardia e arritmias ventriculares. Por vezes, morte sbita cardaca pode ser a nica manifestao da doena (Marcus & Towbin, 2006). Esta patologia pode ser localizada ou disseminada, com envolvimento biventricular em alguns casos (Pinamonti et al, 2000). Faculdade de Cincias da Sade Universidade da Beira Interior
Mestrado Displasia Arritmognica do Ventrculo Direito Sara Tavares Estrela A DAVD constitui a segunda principal causa de morte sbita em jovens, depois da miocardiopatia hipertrfica (http://www.genetest.org 24/04/08).
Epidemiologia
A DAVD manifesta-se, fundamentalmente, na adolescncia ou na idade adulta e afecta mais frequentemente o sexo masculino. A prevalncia varia amplamente segundo as sries descritas, provavelmente reflectindo uma distribuio geogrfica muito heterognea. Em Venetto (Itlia), estima-se uma prevalncia de 1 caso por 1.000 ou 10.000 pessoas (Esteban et al, 2002). Corrado et al, determinaram que a DAVD pode ser causa de 20% das MS em adultos jovens e a causa mais frequente de MS em atletas Italianos. Nos Estados Unidos da Amrica, a DAVD representa cerca de 5% das MS em menores de 65 anos e causa de 3 a 4% de MS em atletas. Pode ser uma causa frequente de mortes peri-operatrias em pacientes sem evidncia de cardiopatia estrutural prvia. Em Espanha, causa frequente de MS em indivduos jovens do sexo masculino (Esteban et al, 2002). Virmani et al, em 1982, foram os primeiros a destacar que a MS pode ser a primeira e nica manifestao da DAVD, apresentando 3 casos de jovens que faleceram subitamente durante uma actividade fsica intensa, sem sintomatologia clnica prvia. Num estudo Espanhol realizado em 1999 por Aguilera et al, foram diagnosticados 21 casos de cardiomiopatia arritmognica, que representaram 0,62% do total dos casos de MS estudada pelo Instituto de Toxicologia de Faculdade de Cincias da Sade Universidade da Beira Interior
Mestrado Displasia Arritmognica do Ventrculo Direito Sara Tavares Estrela Madrid entre 1991 e 1997. Dezoito destes casos estavam dentro do grupo de 264 casos de MS em menores de 35 anos, representando 6,8%. Estes corresponderam a 20 homens e 1 mulher, com idades compreendidas entre os 10 e 42 anos (idade mdia de 24,5 9,37 anos). Onze faleceram durante a prtica de desporto e 8 tinham apresentado sintomas relacionados com o exerccio. S em dois casos existiam antecedentes de MS na famlia e apenas um caso tinha sido diagnosticado em vida. Existia compromisso biventricular em 13 casos; e s do VD em 4 casos.
Caractersticas Anatomo-patolgicas
A caracterstica patolgica mais evidente da DAVD a perda difusa de tecido miocrdico segmentar do VD e a sua substituio por tecido fibrogorduroso (figura 2). Em quase 50% dos casos, na necrpsia transmural, h presena de dilataes aneurismais em contas localizadas no pex, infundbulo e rea sub-tricspide, constituindo assim, o denominado "tringulo da displasia " (Corrado et al, 2000).
Figura 2 Corao de doente do sexo masculino com DAVD, que teve morte sbita aos 25 anos. Visualizam-se as cmaras cardacas, evidenciandose a presena de tecido adiposo atravs do infundbulo translcido (Fonte: Corrado et al, 2000). Uma onda de progresso do processo patolgico ocorre a partir do subepicrdio para o endocrdio, estando assim confinada ao interior subendocrdico do miocrdio residual e s camadas de trabculas do VD, onde ilhas de micitos sobreviventes esto espalhadas ao longo de todo o tecido fibro-adiposo (figura 3) (Mckenna et al, 1994).
Figura 3 Corte histolgico de VD, mostrando infiltrao por tecido fibroadiposo (Fonte: Mckenna et al, 1994).
Teorias Etiolgicas
Algumas tm sido as hipteses desenvolvidas para explicar a etiologia e a patognese da DAVD. Contudo, observaes clnicas e patolgicas favorecem o conceito de um processo degenerativo (atrofia ou distrofia), causado por morte celular progressiva. Estudos recentes revelaram que a apoptose (morte celular programada) parece desempenhar um papel importante, e Mallat et al em 1996 observaram este processo no VD de pacientes com DAVD. Alm disso, James et al (1996) demonstraram a presena de apoptose massiva ao nvel do VD e no sistema condutor duma criana com doena de Uhl (cardiomiopatia dilatada do ventrculo direito) (Pinamonti et al, 2000). Faculdade de Cincias da Sade Universidade da Beira Interior
Mestrado Displasia Arritmognica do Ventrculo Direito Sara Tavares Estrela Muitos factores associados falncia miocrdica (citoquinas, oxidantes, xido ntrico, factores de crescimento), podem estimular a apoptose numa variedade de clulas, incluindo os micitos cardacos (Pinamonti et al, 2000). A existncia de formas familiares desta patologia levou pesquisa de um possvel mecanismo gentico (Mckenna et al, 1994). Segundo estes autores, a doena poderia, ento, ser consequncia de um distrbio do desenvolvimento do miocrdio, j presente no embrio, secundria a algum factor gentico. A apresentao clnica sugere ocorrncia familiar autossmica dominante (Ad), penetrao varivel e expresso fenotpica polimrfica. Um defeito gentico foi recentemente mapeado no brao longo do cromossoma 14 (Rampazzo et al, 1994). Segundo uma outra teoria, relevante em casos espordicos, a DAVD seria consequncia de uma transformao adquirida dos cardiomicitos do VD, sob influncia de um fenmeno inflamatrio ou infeccioso prvio (miocardite / pericardite). Aqui, a hiptese de uma infeco viral a mais plausvel, agravada ou no por uma reaco auto-imune. Esta situao poderia, ento, ser consequncia de uma susceptibilidade gentica (Corrado et al, 2000). Esta ltima hiptese gera dificuldades para a realizao de diagnstico diferencial com a forma "fibrosa" de certas cardiomiopatias idiopticas dilatadas. Uma patognese miocardtica poderia explicar o comprometimento do ventrculo esquerdo (VE) e a existncia de distrbio do ritmo atrial (Corrado et al, 2000). Um marcador miocrdico, geneticamente determinado, pode mostrar-se especialmente sensvel a um agente infeccioso, podendo, neste caso,
Mestrado Displasia Arritmognica do Ventrculo Direito Sara Tavares Estrela evidenciar-se a presena de sinais de displasia e de miocardite (Pinamonti et al, 2000).
Clnica
Duas variantes morfolgicas de DAVD tm sido descritas. A variante adiposa, que exclusivamente confinada ao VD, envolve predominantemente as regies apical e infundibular. Caracteriza-se por parcial ou quase total substituio do miocrdio por tecido adiposo e sem desbaste da parede (4-5 mm) (Corrado et al, 2000). H evidncias de degenerao do miocrdio e morte em cerca de metade dos casos, na ausncia significativa de tecido fibroso e infiltrados inflamatrios. O VE e o septo interventricular so tipicamente poupados (Corrado et al, 2000). Na variante fibro-adiposa, a infiltrao adiposa est associada a uma significativa substituio para o tipo fibrose, com estreitamento da parede ventricular direita (<3 mm), dilatao aneurismal e infiltrados inflamatrios. Nestes casos, geralmente h envolvimento da parede diafragmtica abaixo da parede posterior do folheto da vlvula tricspide. As estruturas menos afectadas so o VE e, ainda mais raramente, o septo ventricular (Corrado et al, 2000). No exame clnico desta patologia, no existem sinais fsicos especficos, e muitas vezes a severidade das anomalias estruturais contrasta com os imperceptveis e subtis achados fsicos. O desdobramento do 2 som cardaco constitui um sinal fsico caracterstico mas que est pouco relatado. Este ocorre
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Mestrado Displasia Arritmognica do Ventrculo Direito Sara Tavares Estrela presumivelmente como consequncia da disfuno do VD (Corrado et al, 2000). O ECG (electrocardiograma) revela anormalidades em 75% dos casos, tais como, a inverso da onda T, QRS de durao superior a 110ms e distrbio de conduo pelo ramo direito. Estas observaes isoladas, no confirmam o diagnstico, mas em indivduos jovens com arritmias ventriculares podem ser um importante contributo diagnstico (ODonnell et al, 2002). No h sinais extracardacos estudados na DAVD. A excepo a doena de Naxos (www.cardios.com.br/davd.htm 27/03/08).
Diagnstico
As manifestaes clnicas mais comuns na DAVD so: -Arritmias ventriculares com bloqueio do ramo esquerdo; -Alteraes electrocardiogrficas na despolarizao / repolarizao, localizadas principalmente a nvel da regio pr-cordial direita; -E disfunes estruturais globais e / ou regionais no ventrculo direito (Corrado et al, 2000). No entanto, pacientes com diagnstico clnico de DAVD baseado nestes sinais tpicos, representam apenas um extremo do espectro desta doena (McKenna et al, 1994 e Pinamonti et al, 2000). Muitos destes casos no so reconhecidos porque ou so assintomticos at primeira manifestao cardaca, ou so difceis de diagnosticar atravs dos mtodos convencionais no invasivos (McKenna et al, 1994).
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Mestrado Displasia Arritmognica do Ventrculo Direito Sara Tavares Estrela No outro extremo do espectro, esto os doentes nos quais o diagnstico de DAVD no foi reconhecido no incio da sua sintomatologia. Nestes casos, a patologia apresentar-se-, em anos posteriores, como insuficincia cardaca congestiva, com ou sem arritmias ventriculares, levando a um diagnstico incorrecto de cardiomiopatia dilatada (McKenna et al, 1994). A importncia de uma abordagem diagnstica comum, levou necessidade da criao de critrios diagnsticos definitivos. Estes so baseados na identificao de alteraes estruturais, nomeadamente a substituio miocrdica por tecido fibro-adiposo no VD, irregularidades electrocrdiogrficas, arritmias ventriculares e histria familiar (McKenna et al, 1994). Assim, foram propostas guidelines (McKenna et al, 1994) para o diagnstico de DAVD (tabela1). Este seria estabelecido na presena de: - Dois critrios major ou -Um critrio major mais dois critrios minor ou -Quatro critrios minor
Estas guidelines representam um marco importante na padronizao dos critrios mnimos para este diagnstico. Reconheceu-se no existir nenhum exame, que isolado, possa ser diagnstico de DAVD. Esta combinao de critrios major e minor, no foi avaliada prospectivamente, uma vez que no existem protocolos preparados para a representao grfica do VD observado na ecocardiografia, angiografia, ou ressonncia magntica. A interpretao das Faculdade de Cincias da Sade Universidade da Beira Interior
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Mestrado Displasia Arritmognica do Ventrculo Direito Sara Tavares Estrela anormalidades observadas nestas modalidades imagiolgicas em grande parte subjectiva, e requer uma tcnica considervel de interpretao e de especializao (Marcus et al, 2003).
Tabela
1-
Critrios
de
Diagnstico
da
DAVD
(Fonte:
http://www.content.onlinejacc.org 27/01/08).
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Gentica
A presena de antecedentes familiares tem sido demonstrada em cerca de 50% dos casos de DAVD, com um padro hereditrio autossmico dominante (Ad) (Corrado et al, 2000, McKenna et al, 1994, ODonnell et al, 2002 e Esteban et al, 2002). Os genes envolvidos e os defeitos moleculares causadores desta doena ainda so desconhecidos. Contudo, foram recentemente identificados nove loci associados com DAVD (tabela 2). Na actualidade existem mutaes em trs genes relacionadas casualmente com esta patologia (Esteban et al, 2002 e Corrado et al, 2000).
DAVD1 DAVD2 DAVD3 DAVD4 DAVD5 DAVD6 DAVD7 DAVD8 NAXOS Sndrome de Carvajal
(Ad) mapeado no brao longo do cromossoma 14 (Ad) mapeado no brao longo do cromossoma 1 (Ad) mapeado no brao longo do cromossoma 14 (Ad) mapeado no brao longo do cromossoma 2 (Ad) mapeado no brao curto do cromossoma 3 (Ad) mapeado no brao curto do cromossoma 10 (Ad) mapeado no brao longo do cromossoma 10 (Ad) mapeado no brao curto do cromossoma 6 (AR) mapeado no brao longo do cromossoma 17 (AR) mapeado no brao curto do cromossoma 6
14q23-q24Rampazzo et al, 1994 1q42-q43 Rampazzo et al, 1995 14q12-q22 Severini et al, 1996 2q32.1-q32.3 Rampazzo et al, 1997 3p23 Ahamad et al, 1998 10p12-p14 Li D et al, 2000 10q22 Melberg et al, 1999 6p24 Rampazzo et al, 2002 17q21 Coonar et al, 1998 6p24 Norgett et al, 2000
Tabela 2 Mutaes associadas com DAVD (Adaptado: Esteban et al, 2002).
Tem sido estudada uma das variantes autossmica recessiva (AR) da DAVD que est associada com queratose palmoplantar e cabelo spero,
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Mestrado Displasia Arritmognica do Ventrculo Direito Sara Tavares Estrela caracterizando a denominada Doena de Naxos, mapeada no cromossoma17 e com elevada incidncia em pacientes na ilha de Naxos, na Grcia (www.cardios.com.br/davd.htm 27/03/08). Genes codificadores de actina e queratina foram considerados como potenciais candidatos para a variante dominante e recessiva da DAVD, respectivamente (Esteban et al, 2002). Segundo Corrado et al (2000), cerca de 50% das famlias com DAVD submetidas a exames clnicos e de rastreio gentico, no mostrou qualquer ligao com os cromossomas estudados. Este facto comprova que a heterogeneidade gentica pode ser postulada. Embora o diagnstico pr-clnico de DAVD, por caracterizao de ADN, seja garantido, testes genticos para avaliao destes pacientes no esto disponveis de momento (Corrado et al, 2000).
Alteraes Electrocardiogrficas
Estima-se que entre 75% a 90% dos pacientes com DAVD so detectadas alteraes electrocardiogrficas (Corrado et al, 2000 e ODonnell et al, 2002). A irregularidade mais comum consiste na inverso da onda T na derivao pr-cordial, o que conduz explorao do VD (V1 - V3) (figura 4). Esta inverso de ondas T muitas vezes associada a uma ligeira elevao segmento ST ( <0,1 mV) (ODonnell et al, 2002).
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Figura 4 ECG de 12 derivaes de portador de DAVD. Observa-se a presena de inverso da onda T em pr-cordiais direita, QRS de durao> 110ms e distrbio de conduo pelo ramo direito. Presena de onda psilon na poro final do QRS da derivao V1. (Fonte: http://www.ecglibrary.com 15/03/08).
Contudo, estas mudanas na repolarizao no so especficas e so consideradas apenas critrios minor de diagnstico. Isto, porque podem traduzir uma variante do normal em mulheres e nas crianas menores de 12 anos, ou podem ser secundrias a um bloqueio do ramo direito, quer isoladamente, quer perante uma doena cardaca congnita responsvel por uma sobrecarga do VD (McKenna et al, 1994). Faculdade de Cincias da Sade Universidade da Beira Interior
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Mestrado Displasia Arritmognica do Ventrculo Direito Sara Tavares Estrela O amplo espectro de anormalidades no ECG reflecte o atraso na activao ventricular direita, incluindo o bloqueio completo ou incompleto do ramo direito; o prolongamento da durao do QRS pr-cordial direito, e psexcitao de ondas de psilon, ou seja, potenciais de pequena amplitude ocorridos aps o complexo QRS no incio do segmento ST (figura 5). A correlao entre o ECG de superfcie e o mapeamento epicrdico, tem demonstrado que estas alteraes reflectem um ECG com defeito no miocrdio intraventricular, e no no sistema de conduo especializada (ODonnell et al, 2002).
Figura 5 Onda de psilon assinalada pela seta (Fonte: Nasir et al, 2004).
Tanto o prolongamento do QRS pr-cordial direito, como as ondas de psilon, so considerados importantes critrios de diagnstico. A localizao prolongada de mais de 110 milisegundos do complexo QRS um sinal diagnstico relativamente sensvel e especfico; est primeiramente
relacionado com a disperso QT atravs das 12 derivaes, que tem sido relacionado com o risco de MS (Corrado et al, 2000). A onda de psilon raramente encontrada no ECG standard, mas pode ser detectada em mais de 30% dos pacientes com DAVD no ECG de alta resoluo. Os potenciais tardios so fragmentados em potenciais de baixa amplitude na poro terminal do complexo QRS. Estes reflectem reas de
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Mestrado Displasia Arritmognica do Ventrculo Direito Sara Tavares Estrela atraso de conduo intraventricular, que podem predispor a ocorrncia de arritmias ventriculares (Dalal et al, 2005). O substrato subjacente composto pelas ilhas de micitos sobreviventes, intercaladas com tecido fibroso e gorduroso, correspondendo fragmentao elctrica da activao do miocrdio ventricular (Corrado et al, 2000 e Dalal et al, 2005). Na DAVD, os potenciais tardios no so especficos das reentradas e arritmias ventriculares, estes esto correlacionados com a extenso da zona ventricular direita envolvida e com a progresso da doena ao longo do tempo (Nasir et al, 2004). Recentemente, a relao entre os potenciais tardios, a quantidade de substituio do tipo fibroso, e o grau de disfuno ventricular direita tem sido relatada. Anormalidades menos comuns no ECG correspondem presena de ondas P superiores a 2,5 mV de amplitude, baixa voltagem do complexo QRS (Corrado et al, 2000).
Exames Complementares de Diagnstico

Imagiologia das Alteraes Morfofuncionais no Ventrculo Direito
A demonstrao das alteraes morfofuncionais no VD por
ecocardiografia, angiografia e ressonncia magntica so um importante critrio para diagnosticar DAVD (Corrado et al, 2000). Todas as imagens tcnicas esto associadas com limitaes importantes na preciso diagnstica para detectar mudanas no VD (McKenna et al, 1994).
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Angiografia
A angiografia um mtodo de imagem bastante atractivo para o diagnstico da DAVD. Provas angiogrficas acinticas ou discinticas de salincias localizadas nas regies infundibular, apical, e subtricspide tem uma alta especificidade diagnstica (mais de 90%) (Corrado et al, 2000). Grandes reas de acinsia com uma dilatao irregular e de aspecto "mamilado", envolvendo na maior parte das vezes a parede inferior do VD, so tambm significativamente associadas ao diagnstico de DAVD. No entanto, existe uma considervel variabilidade inter-observadores, no que respeita avaliao visual da parede do VD (Corrado et al, 2000). A angiografia por radionucldeos tambm uma tcnica imagiolgica rigorosa e no-invasiva, para deteco global de disfuno ventricular direita e anormalidades regionais da parede; o seu diagnstico em concordncia com a angiografia ventricular direita quase 90% (Corrado et al, 2000 e Pinamonti et al, 2000).
Ecocardiograma
O ecocardiograma um mtodo no invasivo e, constituindo uma tcnica amplamente utilizada, representa a primeira abordagem na avaliao de pacientes com suspeita de DAVD ou para despiste familiar (Yoerger et al, 2005). A figura 6 resume a anatomia segmentar do VD em diferentes planos ecocardiogrficos.
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Figura 6 Anatomia segmentar do VD, representando diferentes planos ecocardiogrficos. As reas a cores representam as diferentes sub-divises do septo interventricular (Adaptado: Haddad et al, 2008).
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A ecocardiografia (figura 7) permite a realizao de exames seriados destinados a avaliar a progresso da doena, e o follow-up destes pacientes. Alm disso, a ecocardiografia a tcnica de eleio para a realizao de diagnstico diferencial de DAVD, excluindo facilmente outras patologias deste foro, como a anomalia de Ebstein e defeitos septais, por exemplo (Yoerger et al, 2005).
Figura 7 Ecocardiograma demonstrando as 4 cavidades, evidencia-se a espessura da parede zona hiperecognica assinalada pela seta (Adaptado: Yoerger et al, 2005).
Por vezes, mais que uma avaliao visual da parede e das anomalias estruturais, uma avaliao ecocardiogrfica quantitativa do VD, incluindo nomeadamente as dimenses da cavidade, as medies diastlicas, a
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Mestrado Displasia Arritmognica do Ventrculo Direito Sara Tavares Estrela espessura da parede, o volume, e de funo, obrigatria, a fim de melhorar a acuidade diagnstica (Corrado et al, 2000). Na presena de caractersticas ecogrficas tpicas, a realizao de angiografia de contraste ou RM pode ser evitada; se forem considerados borderlines ou achados aparentemente normais em pacientes com suspeita de doena, exige-se a continuao da realizao de ECD (Corrado et al, 2000).
Ressonncia Magntica (RM)

A RM usualmente considerada gold standard para o diagnstico de DAVD. Isto porque, alm de ser um mtodo no invasivo, tem a capacidade exclusiva de caracterizar especificamente os tecidos, pois permite a sua diferenciao. A sua crescente utilizao no diagnstico desta patologia baseada na sua excelente demonstrao morfolgica e funcional do VD (Tandri et al, 2006 e Haddad et al, 2008). Estudos recentes puseram em evidncia o papel da RM na caracterizao tecidual, atravs da demonstrao da infiltrao caracterstica de fibrose e gordura. O aumento da utilizao da RM na DAVD baseia-se na premissa de que as respectivas concluses so fiveis e reprodutveis (Tandri et al, 2006). Por outro lado, estudos anlogos (Corrado et al, 2000) tm demonstrado vrias limitaes e um elevado grau de variabilidade inter-observador na RM, principalmente no que respeita avaliao da parede sujeita a desbaste e deposio de gordura, que constituem as mudanas estruturais mais caractersticas (figura 8).
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Figura 8 RM de rapariga de 22 anos com histria de TV sustentada, mostrando dilatao do VD (Fonte: Corrado et al, 2000).
A parede livre do VD de apenas 4-5 mm de espessura e a ocorrncia de artefactos pode, inmeras vezes, resultar na insuficiente qualidade/resoluo espectral, para quantificar a espessura das paredes do VD com preciso (Corrado et al, 2000). A presena normal de gordura epicrdica e pericrdica tambm dificulta a identificao da verdadeira gordura intramiocrdica (Tandri et al, 2006). Algumas reas, como a regio subtricspide, no so facilmente distinguidas a partir do sulco atrioventricular, uma vez que este bastante rico em gordura (Tandri et al, 2006). Recentemente, tem-se vindo a assistir nfase dos mtodos funcionais, como por exemplo, a estimativa do volume ventricular direito atravs de Cine-
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Mestrado Displasia Arritmognica do Ventrculo Direito Sara Tavares Estrela RM. Esta abordagem permite a avaliao precisa da parede do VD, resoluo de anomalias e reas focais de dilatao com ou sem discinsia (Corrado et al, 2000). Assim, apesar da RM ser uma tcnica promissora (no s para delinear a anatomia e funo do VD, como tambm para determinar as caractersticas da composio da parede do ventrculo), a sua sensibilidade e especificidade diagnstica ainda necessitam ser definidas, uma vez que a qualidade das imagens detectadas , actualmente, em grande parte sujeita a interpretao individual. O diagnstico da DAVD, nas suas fases iniciais ou nas suas variantes ocultas, continua a ser um desafio clnico mesmo com todas as tcnicas de imagem. Embora estas paream ser rigorosas na deteco de anomalias estruturais e funcionais do VD, nas formas de DAVD ostensivas, so menos sensveis na deteco de leses subtis (Corrado et al, 2000).
Bipsia Endomiocrdica
Um diagnstico definitivo de DAVD invoca a demonstrao histolgica de plena substituio do miocrdio ventricular direito por tecido adiposo ou fibroadiposo em tecido autopsiado (McKenna et al, 1994). A bipsia endomiocrdica transvenosa tem potencial para uma demonstrao "in vivo" da substituio tpica do tecido muscular do VD por tecido fibro-adiposo. Assim, tem capacidade para aumentar a preciso diagnostica de DAVD, mesmo sendo dotada de vrias limitaes diagnsticas (Corrado et al, 2000).
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Mestrado Displasia Arritmognica do Ventrculo Direito Sara Tavares Estrela A sensibilidade da bipsia endomiocrdica baixa. Este facto, deve-se no s natureza das leses segmentares da DAVD, mas tambm porque as amostras so, por razes de segurana, geralmente obtidas a partir do septo, que uma regio frequentemente pouco envolvida pela doena (Corrado et al, 2000 e Chimenti et al, 2004). Por outro lado, existe alguma dificuldade em diferenciar a DAVD de outras causas de infiltrao de matria gorda no miocrdio do VD. Em indivduos sem outras patologias, especialmente quando se trata de idosos, h uma quantidade normal de tecido adiposo subepicardial, o que reflecte um processo fisiolgico e progressivo de involuo do VD (Corrado et al, 2000). Existem condies patolgicas que tm sido associadas infiltrao de gordura miocrdica. Estas, incluem o consumo crnico de lcool e miopatias hereditrias, como a distrofia muscular de Duschenne / Backer (Corrado et al, 2000). Por outro lado, pode observar-se a presena de fibrose em muitas condies cardiomiopticas e no-cardiomiopticas. Por estas razes, foram desenvolvidos critrios histomorfomtricos, a fim de reforar a especificidade do diagnstico histopatolgico da DAVD por bipsia endomiocrdica (Corrado et al, 2000). A percentagem de gordura superior a 3% e de tecido fibroso superior a 40%, com uma quantidade de micitos inferior a 45%, foi considerada uma clara e importante chave diagnstica para diferenciar DAVD de coraes normais ou com cardiomiopatia dilatada (Corrado et al, 2000 e Esteban et al, 2002).
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Mestrado Displasia Arritmognica do Ventrculo Direito Sara Tavares Estrela Embora a bipsia no constitua um exame rotineiramente recomendado, esta representa uma importante validao histolgica de achados clnicos, podendo melhorar a preciso diagnstica por excluso de cardiomiopatia, miocardite, e outras condies patolgicas tanto de causa idioptica, como especfica.
Prognstico
Histria Natural
A histria natural de DAVD predominantemente relacionada com a instabilidade ventricular elctrica, que pode precipitar arritmias cardacas em qualquer momento, durante o curso da doena (Corrado et al, 2000). Concomitantemente, h evidncias clnicas e patolgicas de que a DAVD uma doena muscular cardaca progressiva (Corrado et al, 2000). O seguimento de dados de estudos clnicos a longo prazo, demonstraram que o VD se pode tornar cada vez mais difusamente envolvido com o tempo. Mais tarde, na histria natural desta doena, o VE pode ser progressivamente afectado com subsequente falha biventricular (Hulot et al, 2004). Recentemente, foi realizada uma investigao multifacetada para definir o perfil anatomo-clnico da DAVD, com especial referncia progresso da doena e ao envolvimento do VE (Corrado et al, 2000). Examinaram-se 42 coraes afectados, incluindo os removidos em transplante, correlacionando os achados patolgicas com a histria clnica de cada doente. O estudo demonstrou que, pelo menos neste subgrupo,
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Mestrado Displasia Arritmognica do Ventrculo Direito Sara Tavares Estrela representando um espectro extremo da doena, a DAVD j no pode ser considerada como uma doena isolada do VD (Corrado et al, 2000). O envolvimento macroscpico e/ou histolgico do VE foi encontrado em 76% dos coraes com DAVD; este foi dependente da idade e mais comum em pacientes com uma clnica antiga (Corrado et al, 2000). As leses no VE foram associadas a clnica de eventos arrtmicos, cardiomeglia severa, infiltrados inflamatrios, e insuficincia cardaca (Corrado et al, 2000). Actualmente, h pouca informao sobre os resultados clnicos de doentes com DAVD evidente e com arritmias ventriculares significativas, e ainda menos em membros familiares assintomticos (Hulot et al, 2004). Neste patolgicas: - "Fase Oculta" fase caracterizada por mudanas estruturais subtis no VD, com ou sem arritmias ventriculares minor; fase em que a ocorrncia de MS, pode eventualmente ser a primeira manifestao da doena, mbito, podem-se considerar as seguintes fases clnico-
principalmente em jovens durante desportos de alta competio ou exerccio fsico intenso. - "Distrbio elctrico evidente" caracterizada pela existncia sintomtica de arritmias ventriculares direita, que podem causar paragem cardaca sbita e esto associadas a anomalias estruturais e funcionais do VD. - "Insuficincia ventricular direita" causada pela progresso da dilatao do VD, provocando disfuno ventricular direita global, com uma relativamente preservada funo ventricular esquerda.
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Mestrado Displasia Arritmognica do Ventrculo Direito Sara Tavares Estrela - Fase final de "fracasso da bomba biventricular" causado pelo acentuado envolvimento do VE. Nesta fase, a DAVD simula uma
cardiomiopatia congestiva e
biventricular suas
dilatada,
originando tais como
insuficincia fibrilhao
cardaca e
complicaes,
auricular
tromboembolismos (Corrado et al, 2000).
A Estratificao do Risco
O plano teraputico para esta patologia baseia-se na administrao de anti-arrtmicos, com o principal objectivo de evitar a MS. Contudo, no existem estudos prospectivos e controlados de marcadores que possam prever a ocorrncia de arritmias ventriculares potencialmente fatais (Hulot et al, 2004). Foi estabelecido que a MS pode ser a primeira manifestao da doena, principalmente nos indivduos jovens e atletas previamente assintomticos (Corrado et al, 2000 e Hulot et al, 2004). Assim, todos os pacientes identificados ou suspeitos esto em risco de MS, mesmo na ausncia de sintomas ou de arritmias ventriculares (Corrado et al, 2000). O maior desafio clnico no tratar doentes que tiveram previamente uma arritmia ventricular maligna (preveno secundria), mas sim, considerar o tratamento profiltico em pacientes com ausncia de sintomatologia ou naqueles em que a doena tenha sido um achado diagnstico ou durante despiste familiar (preveno primria) (Hulot et al, 2004). Alm disso, a DAVD uma doena gradual e o risco de MS deste paciente directamente proporcional sua progresso no tempo (Corrado et al, 2000). Faculdade de Cincias da Sade Universidade da Beira Interior
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Mestrado Displasia Arritmognica do Ventrculo Direito Sara Tavares Estrela O perfil de risco que emerge da anlise retrospectiva das sries clnicas e patolgicas, incluindo casos fatais, caracteriza-se por tenra idade, actividade desportiva competitiva, antecedentes familiares de MS e/ou arritmias ventriculares, doena ventricular direita extensa, com fraco de ejeco reduzida e envolvimento ventricular esquerdo, sncope, e episdios de arritmias ventriculares complexas (Hulot et al, 2004). A base do estudo clnico, para avaliao do risco de MS constituda por estudo clnico de rotina detalhado, incluindo histria clnica (principalmente abordando a histria familiar e episdios de sncope anteriores), realizao de ecocardiograma, de ECG, ECG de Holter e provas de esforo (Corrado et al, 2000). Todos os pacientes afectados, sintomticos ou assintomticos, devem ser submetidos a esta primeira linha de avaliao, mesmo que o seu valor preditivo para a ocorrncia posterior de arritmias ventriculares malignas parea estar estabelecido (Corrado et al, 2000). O estudo invasivo eletrofisiolgico intracardaco com estimulao ventricular programada deve ser reservado para os pacientes sintomticos, com episdios de sncope em quem as avaliaes no invasivas foram negativas. Devem tambm ser realizados em pacientes assintomticos com antecedentes fortemente positivos, como histria de MS prematura, taquicardia ventricular e diminuio da funo ventricular. Os grandes objectivos do estudo electrofisiolgico so: - Avaliar o potencial arritmognico da doena por induo de TV ou FV, por estimulao durante o protocolo bsico ou aps isoproterenol;
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Mestrado Displasia Arritmognica do Ventrculo Direito Sara Tavares Estrela - Avaliar as consequncias hemodinmicas de TV mantida e sua facilidade em degenerar em FV; - Determinar a susceptibilidade da TV aos frmacos ou ao pacemaker anti-taquicardia (overdrive), e assim decidir a teraputica. O valor do estudo eletrofisiolgico da estratificao do risco de pacientes com DAVD permanece para ser validado por investigaes prospectivas (Corrado et al, 2000).
Insuficincia Cardaca
Em doentes nos quais a DAVD progrediu para uma disfuno sistlica severa do VD ou biventricular, com risco de complicaes tromboemblicas, o tratamento consiste na teraputica em curso para a insuficincia cardaca (Corrado et al, 2000). Em casos refractrios de insuficincia cardaca congestiva e em doentes sujeitos a tempestades arrtmicas frequentes, o transplante cardaco pode ser uma hiptese teraputica a considerar.
Tratamento
Uma vez que a avaliao do risco de MS em pacientes com DAVD ainda no est bem estabelecido, no existem orientaes precisas para determinar quais so os pacientes que necessitam de tratamento e qual a melhor abordagem teraputica. As opes teraputicas incluem -bloqueadores, anti-arrtmicos, ablao por cateter, e CID. Actualmente, no est definida qual a melhor teraputica entre as opes farmacolgicas e no-farmacolgicas para pacientes com Faculdade de Cincias da Sade Universidade da Beira Interior
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Mestrado Displasia Arritmognica do Ventrculo Direito Sara Tavares Estrela DAVD, devendo ter-se sempre em conta que a opo teraputica destes doentes deve ser individualizada e as estratgias com base na experincia local dos diferentes centros (Corrado et al, 2000). A teraputica farmacolgica a primeira linha de escolha no tratamento destes doentes; desde que seja bem tolerada, e nos quais as arritmias ventriculares no constituam uma ameaa vida. Este subgrupo de pacientes geralmente tratado empiricamente com -bloqueadores e anti-arrtmicos de classe I e III (Corrado et al, 2000). Os dados disponveis na bibliografia consultada, sugerem que a amiodarona e o sotalol (isoladamente ou em combinao com -bloqueadores) constituem os frmacos mais eficazes com um risco pr-arrtmico relativamente baixo. A avaliao da eficcia do tratamento com anti-arrtmicos pode ser baseada na melhoria da sintomatologia, apesar de uma abordagem de maior fiabilidade envolver a realizao de Holter das 24 horas ou de prova de esforo, demonstrando a reduo dos eventos arrtmicos (Corrado et al, 2000). Nos doentes com TV sustentada ou FV, o tratamento com antiarrtmicos controlado por estimulao programada ventricular serial do frmaco a estratgia mais efectiva, comprovada por ensaios teraputicos, embora a sua capacidade de prevenir a MS no tenha sido comprovada (Corrado et al, 2000). O tratamento no-farmacolgico est reservado para os seguintes casos: - Pacientes sujeitos a arritmias ventriculares com risco de vida; - Pacientes cujo o tratamento farmacolgico ineficaz e no aplicvel, devido sua incapacidade para reduzir a ocorrncia de arritmias ventriculares durante o estudo electrofisiolgico; Faculdade de Cincias da Sade Universidade da Beira Interior
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Mestrado Displasia Arritmognica do Ventrculo Direito Sara Tavares Estrela - Ou para pacientes em que o tratamento farmacolgico est associado a efeitos secundrios graves (Corrado et al, 2000). A figura 9 corresponde a um fluxograma, que define a gesto de doentes com DAVD com TV ou FV.
Estudo ElectroFisiolgico (EF) TV indutvel TV no indutvel Sem paragem cardaca EF controlado por teste farmacolgico e tratamento Sem resposta Holter controlado por teste farmacolgico e tratamento Sem resposta Ablao por cateter Sem resposta CID Sem resposta/Tempestades arrtmicas Transplante Cardaco Paragem cardaca
Figura 9 Estratgia de tratamento de DAVD agravada por TV/FV (Adaptado: Corrado et al, 2000).
Os
pacientes
com
TV
induzida
durante
testes
de
estimulao
(principalmente com antiarrtmicos de classe I e III) so controlados por estudo eletrofisiolgico. Se por regime, for encontrado um medicamento que impea a induo de TV, o paciente descarregado sobre a droga efectiva. Os pacientes
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Mestrado Displasia Arritmognica do Ventrculo Direito Sara Tavares Estrela que permanecem indutveis com os diferentes antiarrtmicos so tratados (nofarmacologicamente) por um CID. Em situaes excepcionais, como nos casos em que a doena localizada, o cateter para ablao da TV pode ser uma opo alternativa (Corrado et al, 2000). Entre os doentes com TV no-indutvel espontnea e
hemodinamicamente bem tolerada podem ser tratados empiricamente com antiarrtmicos, que so posteriormente testados (Corrado et al, 2000).
Ablao por Cateter

Embora as taxas de sucesso sejam de 60% a 90% para casos relatados com ablao por cateter, as recorrncias de TV so comuns (at 60% dos casos), podendo levar a MS. A natureza progressiva da doena subjacente que predispe ocorrncia de novos focos arritmognicos ao longo do tempo, pode explicar a discrepncia entre as taxas de sucesso do acompanhamento de doentes agudos e crnicos (Corrado et al, 2000). Taquicardias ventriculares recorrentes geralmente mostram uma
morfologia diferente do QRS anteriormente suprimido. Deste modo, a Ablao por Cateter deve ser reservada para condies clnicas particulares, tais como as TVs incessantes e refractrias ao tratamento ou com recidivas frequentes mesmo aps a implantao do desfibrilhador (Corrado et al, 2000). As TVs hemodinamicamente estveis e bem toleradas, que no so induzidas ou suprimidas pelo tratamento farmacolgico, podem representar mais uma indicao; mas apenas nos casos em que as alteraes cardiomiopticas estiverem bem localizadas e a funo ventricular direita ainda estiver preservada (Corrado et al, 2000). Faculdade de Cincias da Sade Universidade da Beira Interior
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Cardioversor Implantvel Desfibrilhador

O CID (figura 10) a proteco/salvaguarda mais efectiva contra as arritmias que possam causar MS. No entanto, o seu papel na evoluo da histria natural da DAVD, atravs da preveno e da MS e no-sbita, precisa ser avaliado por um estudo prospectivo de uma grande srie de pacientes (Corrado et al, 2000).
Figura 10 Radiografia torcica de paciente com CID (Fonte: Corrado et al, 2000).
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Mestrado Displasia Arritmognica do Ventrculo Direito Sara Tavares Estrela O desfibrilhador implantvel o tratamento de escolha em pacientes ressuscitados a partir de uma paragem cardaca provocada por TV ou FV rpidas. Outras indicaes incluem: -Pacientes eletrofisiolgico; -Doentes nos quais o estudo eletrofisiolgico guiado por frmacos ineficaz ou est associada a efeitos secundrios graves; -Pacientes com envolvimento ventricular direito grave e com baixa tolerncia TV e pacientes com histria de MS num familiar prximo (Roguin et al, 2004). Embora o CID possa conferir um benefcio para a sobrevivncia em at 50% dos doentes com DAVD, existem potenciais complicaes associadas sua implantao, que esto relacionadas com as alteraes patolgicas da parede do VD. A parede livre, por ser muito fina, predispe perfurao do VD. A perda do miocrdio ventricular direito em substituio por tecido fibroso, aumenta a dificuldade na obteno de ondas R com boa amplitude prejudicando a capacidade de sensing (Corrado et al, 2000 e Roguin et al, 2004). com TV sintomticas no-indutveis em estudo
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Caso Clnico
Identificao
Nome: J. A. R. F. Data de Nascimento: 17/07/1939 Sexo: Masculino Raa: Caucasiana Naturalidade: Figueira de Castelo Rodrigo Guarda Residncia: Figueira de Castelo Rodrigo Guarda
No dia 21 de Janeiro do ano 2000, este doente foi transferido do Centro de Sade da Figueira de Castelo Rodrigo para o Hospital Sousa Martins (HSM) por queixas de palpitaes, ansiedade e desconforto torcico. Ao exame objectivo (EO), apresentava uma Presso Arterial (PA) =85/40 mmHg e taquicardia de 200 batimentos por minuto. Ficou internado no Servio de Cardiologia deste hospital com o diagnstico de taquicardia ventricular. No que respeita a antecedentes patolgicos, sabe-se que era um doente com um passado de vrios meses de taquicardias ventriculares mantidas. Tinha j realizado vrias tentativas de medicao antiarrtmica mais ou menos eficazes, tendo estabilizado com flecainida. Havia sido estudado no Porto, desde 1992, onde lhe diagnosticaram DAVD. Um Ecocardiograma existente no respectivo processo do arquivo do HSM, realizado no Hospital de So Joo em 1999 referia marcada dilatao das cavidades direitas. VD muito trabeculado e
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Mestrado Displasia Arritmognica do Ventrculo Direito Sara Tavares Estrela com alteraes segmentares. Compromisso da funo sistlica do VD. Funo sistlica do VE conservada. Cavidades esquerdas de dimenses normais. Insuficincia tricspide moderada PSAP-34mmHg (presso sistolica da artria pulmonar). Sem presena de derrame pericrdico e sem massas
intracavitrias. Durante o internamento realizou teraputica com sotalol 160 mg. Durante estes dias de internamento, por ter referido epigastralgias (com durao de vrios dias), fez uma Endoscopia Digestiva Alta, cujos resultados revelaram gastrite superficial ligeira do antro, com motilidade normal; e presena de sinais cicatriciais de antiga lcera bulbar, mas sem leses activas no momento da realizao (28/01/00). Realizou tambm uma Ecografia Abdominal a 27/01/00 que revelou a existncia de ansas intestinais distendidas e algum derrame peritoneal. Tinha antecedentes de hrnia inguinal bilateral, com frequentes ansas de encarceramento, que foram concordantes com as dores abdominais, pelo que foi encaminhado para a consulta de cirurgia. Por ter apresentado melhoria clnica teve alta no dia 30/01/00. No dia 7 de Fevereiro de 2000, por provenincia da consulta externa, foi internado no servio de Cirurgia no HSM com os seguintes diagnsticos: hrnia inguinal bilateral indirecta, diverticulose do clon descendente e DAVD. Foi operado, tendo-lhe sido realizada hernioplastia segundo tcnica de Rutckow-Robbins, com prtese Bard Persix Plug. O ps-operatrio decorreu sem quaisquer complicaes e o doente teve alta clnica sem necessidade de medicao.
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Mestrado Displasia Arritmognica do Ventrculo Direito Sara Tavares Estrela A 18 de Abril do mesmo ano, o doente foi internado na Unidade de Tratamento Intensivo para Coronrios (UTIC), no Hospital de Santa Maria por ter tido uma pr-sncope no dia anterior (17/04/00). Dirigiu-se ao Servio de Urgncia (SU) onde se verificou apresentar TV monomorfa que foi convertida a ritmo sinusal com lidocana endovenosa (EV). Desde 1992 que o doente sabia ter doena arritmognica DAVD. Nessa altura, h referncia no processo de que foi internado no Centro Hospitalar de Coimbra por episdio de sncope. Fez estudo electrofisiolgico, coronariografia e ventriculografia esquerda no Hospital de So Joo (Porto). Fez vrios esquemas teraputicos, que incluram propafenona e amiodarona, mas que no revelaram melhoria clnica. Foram necessrias inmeras converses electivas no HSM (rea da sua residncia). Desde 1996 que tinha passado a tomar sotalol 160mg a cada 12 horas, mas mesmo assim, o doente voltou a sentir palpitaes rpidas e um episdio de pr-sncope. Durante o internamento na UTIC do Hospital de Santa Maria, esteve sempre sem arritmias com 160mg de sotalol de 12 em 12 horas e captopril 25mg de 8 em 8 horas. Neste perodo de internamento, no ocorreram alteraes laboratoriais, nem enzimticas. O estudo ecocardiogrfico mostrou a presena de dilatao do VD, com hipocinsia da parede livre do VD e a aurcula direita ligeiramente dilatada. A 19 de Maio de 2000 deu entrada no SU do HSM com TV. Converteu a ritmo sinusal com choque elctrico. Foi admitido na Unidade de Cuidados Intensivos de Cardiologia (UCIC) do HSM para vigilncia. No dia seguinte teve alta clnica. Faculdade de Cincias da Sade Universidade da Beira Interior
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Mestrado Displasia Arritmognica do Ventrculo Direito Sara Tavares Estrela No dia 10 de Junho do mesmo ano, repete-se novo episdio de TV com frequncia cardaca (FC) de 240 bpm. O paciente d entrada no SU com queixas de suores frios e ansiedade, referindo dor no hemitrax esquerdo. Realizou cardioverso com 100 Joules, tendo convertido a ritmo sinusal. Por ter obtido melhoria e mantido ritmo sinusal, teve alta clnica no dia seguinte (11/06/00). No dia 20 do mesmo ms, recorreu ao Servio de Atendimento Permanente (SAP) de Figueira de castelo Rodrigo, com queixas de tonturas, sudorese e desconforto pr-cordial. Apresentava-se bradicrdico, com uma PA=106/79mmhg, um pulso de 46 bpm e com presena de edemas nos membros inferiores. Estava medicado com sotalol 160mg a cada 8horas. No SAP fez 2 ampolas de atropina e O2 a 1,5L/min. Pelo exposto, foi ento transferido para o SU do HSM, onde ficou internado por bradicardia e hipotenso. Durante o internamento, realizou anlises sanguneas, ECG que revelou inverso da onda T e QRS alargado, e ecocardiograma. Este, demonstrou um VD de 6.8cm, o VE com m funo global e insuficincia artica de grau II/III. Apresentava-se sem alteraes tanto a nvel bioqumico como hematolgico. Teve alta clnica no dia seguinte (21/06/00). Oito dias depois, (29/06/00) recorre novamente ao SU com queixas de mal estar e palpitaes. Ao EO apresentava TV, com uma PA=86/60mmhg e uma sudorese intensa. Fez cardioverso elctrica com 100Joules, tendo ficado em ritmo sinusal. Ficou internado na UCIC, tendo realizado teraputica com sotalol (160mg de 12 em 12horas), captopril (50mg de 8 em 8horas) e bromazepan (1,5mg de 8 em 8 horas). A 4 de Julho de 2000 o doente foi transferido para o hospital So Joo no Porto. Faculdade de Cincias da Sade Universidade da Beira Interior
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Mestrado Displasia Arritmognica do Ventrculo Direito Sara Tavares Estrela Neste hospital, a 05/07/00 efectuou estudo electrofisiolgico sob sotalol, tendo-se induzido TV monomrfica que degenerou em FV. Neste contexto foi decidido mudana de anti-arrtmico com incio de amiodarona. No dia 13 do referente ms, sob amiodarona realizou novo estudo electrofisiolgico, tendose induzido TV sustendada, lenta e bem tolerada. Foi decidido repetir estudo, posteriormente, com maior impregnao do frmaco. Neste entretanto, o paciente foi transferido (a 14/07/00) para o HSM onde aguardaria o novo estudo. Na chegada Guarda foi admitido no SU por apresentar TV que no convertia com verapamil. realizao de cardioverso de 50Joules converteu a ritmo sinusal. Ficou internado na UCIC onde fez mais duas TVs, que apenas reverteram com cardioverso elctrica, de 50J e 200J respectivamente. Realizou teraputica com amiodarona, captopril e oxazepam, tendo tido uma boa evoluo clnica, tendo sido, novamente transferido (18/07/00) para o Hospital de So Joo. Ficou ento internado na Unidade Intermdia do Hospital de So Joo, onde se manteve assintomtico e estvel do ponto de vista elctrico e hemodinmico. Realizou ecocardiograma que foi compatvel com o diagnstico de DAVD. A 3 de Agosto do referente ano, realizou outro estudo electrofisiolgico sob amiodarona 400mg/d, tendo-se induzido TV muito lenta e bem tolerada. Por deciso do seu cardiologista assistente, foi decidido associar teraputica com -bloqueador amiodarona. O doente manteve-se sempre assintomtico, no tendo sido possvel aumentar a dose, alm dos 25mg de atenolol, por bradicardia sinusal marcada.
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Mestrado Displasia Arritmognica do Ventrculo Direito Sara Tavares Estrela O doente teve alta clnica no dia 7 de Agosto de 2000 do hospital de So Joo, reorientado para a consulta de arritmologia deste mesmo hospital. Tendo obtido alta com a seguinte proposta teraputica: correco dos factores de risco, amiodarona 400mg/dL, trandolapril 2mg/dL, hidroclorotiazida+amiloride, atenolol 25mg/dL. Durante cerca de dois anos o doente manteve-se bem do ponto de vista clnico e sem sintomatologia. Passados dois anos, a 3 de Maio de 2002 veio ao SU por sncope enquanto conduzia, tendo originado um acidente de viao. J no SU apresentou sncope acompanhada de convulses, enquanto realizava
Telerradiografia do trax. Posteriormente, teve sncope com TV, sem pulso, e foi desfibrilhado a 200Joules com sucesso. Em seguida foi-lhe administrado lidocana 60mg em blus EV. Aps 3 dias sem sintomatologia obteve alta clnica a 08/05/02. Ainda no dia 20 do mesmo ms, recorreu novamente ao SU com queixas de mal estar sbito e tonturas. Ao EO apresentava a pele muito fria, com palidez e sudorese, estava com taquicardia e com PA no mensurveis. Foi monitorizado, a TV passou a ritmo sinusal com cardioverso elctrica de 100Joules, alternando com ritmo juncional com frequncias entre 35 e 40 batimentos por minuto. O doente foi ento transferido para o Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia. Segundo informao dos mdicos que o trataram, o doente foi considerado candidato a transplante cardaco o qual no chegou a efectuar porque teve morte sbita naquele hospital.
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Discusso
Tendo em conta que se trata de uma reviso de um processo clnico, e na impossibilidade de contacto com o doente, existem algumas lacunas nos respectivos dados que poderiam ser teis para a discusso. No entanto, na tentativa de demonstrar um pouco do vasto espectro clnico da DAVD, foi este o caso seleccionado, por ser dotado de imensas ocorrncias e muito rico do ponto de vista clnico. Analisando criticamente o caso clnico exposto, pode afirmar-se que este doente possua vrias caractersticas clnicas compatveis com DAVD. Nomeadamente, a sua fase assintomtica durante dcadas de vida; episdios repetidos de TV`s, resistentes teraputica antiarrtmica; muitos episdios com queixas de palpitaes; dilatao das cavidades direitas e VD trabeculado com alterao da sua funo sistlica. No entanto, a idade de aparecimento das manifestaes da doena no est dentro dos parmetros tpicos de DAVD. Aps o diagnstico de DAVD, foi encaminhado para o Hospital de So Joo, no Porto. Teria sido importante ponderar a colocao de CID aliado teraputica farmacolgica, ao invs da teraputica farmacolgica isolada. Permaneceu apenas com teraputica farmacolgica antiarrtmica, e recorreu variadssimas vezes ao SU, de diversos hospitais, ficando internado em diferentes servios, cada qual agindo de acordo com sua experincia, no havendo nenhum procedimento uniforme de actuao.
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Mestrado Displasia Arritmognica do Ventrculo Direito Sara Tavares Estrela De referir, que a moradia deste paciente se encontrava a 70 km do SU mais prximo, distncia que muitas vezes percorreu, sob o risco de entrar em TV e degenerar em FV durante a viagem.
Concluses Finais
Quando se inicia um projecto, h que ter a convico de que vale a pena concretiz-lo. deste modo, que a cincia dinmica, progressiva e contnua, sempre receptiva a novas ideias, por mais ousadas, difceis ou mesmo incoerentes que possam parecer. Estudar a Displasia Arritmognica do Ventrculo Direito um desafio dinmico e progressivo, um pequeno contributo para o desenvolvimento dessa to grande e abrangente rea da medicina que a cardiologia. A DAVD , portanto, uma miocardiopatia hereditria, caracterizada por disfuno ventricular direita e arritmias ventriculares. Em alguns casos, as arritmias ventriculares severas podem causar paragem cardaca e morte sbita. A DAVD considerada, por muitos autores uma nova patologia porque foi descoberta em estudos recentes, e dotada de muitos pontos que ainda no esto delimitados (http://www.svncardio.org/svncardio/html17/03/08). Concluiu-se que a sua prevalncia varivel, provavelmente por uma influncia ambiental, geogrfica ou gentica. Tendo em conta que a DAVD tipicamente se apresenta entre a segunda e a quarta dcadas da vida, com palpitaes, sncope, ou morte sbita, estes achados enfatizam a importncia do rastreio em membros da famlia e tambm
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Mestrado Displasia Arritmognica do Ventrculo Direito Sara Tavares Estrela alertam para o potencial de DAVD entre os pacientes com sncope (Dalal et al, 2005, Marcus & Towbin 2006 e Pinamonti et al, 2000). Assim, postula-se que a DAVD uma causa relativamente comum de MS entre os adolescentes e jovens adultos. Muitas vezes, a primeira manifestao da doena, tornando-a uma patologia de difcil diagnstico. O compromisso mais frequente no miocrdio biventricular que exclusiva do VD. De referir que apesar da sua gravidade, ainda persiste um determinado desconhecimento dos factores de risco que aceleram e determinam a sua evoluo (http://www.svncardio.org/svncardio/html17/03/08). Apesar da sua etiologia permanecer inconclusiva, existem trs teorias propostas para explicar o infiltrado fibro-adiposo no miocrdio destes pacientes. Uma teoria baseada na apoptose, a qual se d precocemente e sem causa intrnseca e o infiltrado tecido-adiposo substitui-os. A segunda teoria refere-se ao facto de por informao gentica errada, os micitos se diferenciarem em tecido fibroso e adiposo. A terceira refere-se inflamao ps-miocardite, onde h destruio dos micitos e durante o processo de cicatrizao h substituio deste por tecido adiposo e fibroso. Existem algumas evidncias cientficas para todas estas teorias, mas a maioria das questes ainda permanecem sem resposta (www.cardios.com.br/davd.htm 27/03/08). Uma composio entre as duas teorias tambm se mostra possvel. Pacientes diagnosticados com DAVD so candidatos a uma abordagem teraputica activa, que inclui procedimentos electrofisiolgicos invasivos e colocao de Cardioversor Implantvel Desfibrilhador (CID). Os pacientes que sofrem de tempestades arrtmicas frequentes, com esgotamentos energticos
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Mestrado Displasia Arritmognica do Ventrculo Direito Sara Tavares Estrela do CID e alguns casos que evoluem para insuficincia cardaca congestiva grave, podem ser candidatos a transplante cardaco. Perante doentes com TV, sncopes ou ressuscitados de MS, ter-se- que ter sempre em mente a DAVD, pois um diagnstico atempado e um tratamento adequado podero salvar vidas. Ressalvando a ideia de que a prevalncia varia muito nas diferentes populaes, no se encontram estatsticas referentes a Portugal que permitam ter uma ideia aproximada da prevalncia. Provavelmente apenas uma percentagem muito reduzida de doentes tem o seu diagnstico estabelecido. Fcil de concluir, que alm da dificuldade clnica em diagnosticar esta patologia, talvez seja mais premente e til alertar os profissionais mdicos para estarem atentos a esta entidade patolgica. Seria til e interessante recolher dados das vrias instituies de sade do pas, sobretudo em Servios de Cardiologia, de modo a conhecer-se a prevalncia assim como as suas manifestaes mais frequentes no nosso pas. de salientar que, possivelmente uma boa compreenso da fisiologia do VD, englobando o conhecimento da contractilidade ventricular, pr-carga, e ps-carga, bem como a interdependncia ventricular poderia facilitar uma melhor compreenso desta patologia. Novos e promissores ECD no invasivos, incluem ndices de
contractilidade por Doppler-tecidular do tecido miocrdico do VD. No futuro, os avanos no domnio da Imagiologia, permitiro a realizao de ecografia tridimensional. Novas tcnicas de RM na caracterizao de tecidos podero tambm contribuir no futuro para o diagnstico. Estes poderiam conduzir descoberta de novos ndices de contractilidade e caractersticas das cmaras Faculdade de Cincias da Sade Universidade da Beira Interior
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Mestrado Displasia Arritmognica do Ventrculo Direito Sara Tavares Estrela cardacas para uma maior percepo da remodelao ventricular (Haddad et al, 2008). Devido complexidade e forma de apresentao clnica da DAVD, este trabalho poder representar uma centelha para o activar da realidade desta patologia. Mas esta vontade que torna este projecto impulsionador, no sentido de estudar e aprofundar um tema pouco conhecido, talvez apenas por que tenda a passar despercebido por todos ns. Fica a esperana de que os avanos na compreenso da base gentica de DAVD iro ajudar a desvendar muitos dos mistrios remanescentes desta doena durante os prximos anos. Grandes e numerosos estudos prospectivos e/ou retrospectivos e multicntricos so aconselhveis para melhorar o nosso conhecimento sobre esta fascinante doena.
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Indce de Figuras e Tabelas

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Tabela 2 Mutaes associadas com DAVD (Adaptado: Esteban et al, 2002).

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Exames Complementares de Diagnstico

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originando tais como

tromboembolismos (Corrado et al, 2000).

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