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UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

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EDUFBA 2010

2010 by Autores Direitos para esta edio cedidos Editora da Unievrsidade Federal da Bahia Depsito Legal na Biblioteca Nacional
Projeto Grfico

Rodrigo C. Yamashita
Editorao (Arte Final)

George Cruz e Rodrigo C. Yamashita


Normalizao e Reviso

Tnia Nolasco

Planejamento em sade : conceitos, mtodos e experincias / Carmen Fontes Teixeira (organizadora). - Salvador : EDUFBA, 2010. 161 p. ISBN 978-85-232-0707-6

1. Sade - Planejamento - Brasil. 2. Poltica de sade - Brasil. 3. Sistema nico de de Sade (Brasil). I. Teixeira. Carmen Fontes.

CDD - 362.10981

Editora filiada :

AUTORES
Carmen Fontes Teixeira
Mdica. Mestre em Sade Comunitria. Doutora em Sade Pblica pelo ISCUFBA. Professora associada do Instituto de Humanidades, Artes e Cincias Prof. Milton Santos, da Universidade Federal da Bahia (IHAC-UFBA). Docente do Programa de Ps-Graduao do Instituto de Sade Coletiva da UFBA, na rea de Poltica, Planejamento, Gesto e Avaliao em Sade.

Ana Luiza Queiroz Vilasbas


Mdica. Mestre em Sade Comunitria. Doutora em Sade Pblica pelo ISCUFBA. Professora adjunta do Instituto de Sade Coletiva da UFBA. Docente do Programa de Ps-Graduao do ISC-UFBA na rea de Poltica, Planejamento, Gesto e Avaliao em Sade. Coordenadora da Residncia Multiprofissional em Medicina Social, com nfase em Sade da Famlia.

Marcelo Nunes Dourado Rocha


Odontlogo. Mestre em Sade Comunitria pelo PPGSC-ISC-UFBA. Professor dos cursos de especializao em Planejamento em Sade do ISC-UFBA. Professor da Escola Baiana de Medicina e Sade Pblica. Professor substituto do Bacharelado Interdisciplinar em Sade do Instituto de Humanidades, Artes e Cincias Prof. Milton Santos, da Universidade Federal da Bahia (IHAC-UFBA).

Sara Cristina Carvalho Cerqueira


Nutricionista. Mestre em Sade Comunitria pelo PPGSC, ISC-UFBA. Professora dos cursos de especializao em Planejamento em Sade do ISCUFBA. Ex-assessora de Planejamento da Secretaria Municipal de Sade de Salvador. Assessora tcnica da Superintendncia de Vigilncia e Proteo da Sade da SESAB.

Washington Luiz Abreu de Jesus


Mdico. Mestre em Sade Coletiva pela Universidade Estadual de Feira de Santana (UEFS). Doutorando em Sade Pblica pelo PPGSC, ISC-UFBA. Professor auxiliar do Departamento de Sade da UEFS, disciplina Medicina Preventiva e Social. Ex- Assessor especial de Planejamento da Secretaria da Sade do Estado da Bahia. Coordenador de Projetos Especiais da SESAB e Coordenador do PlanejaSUS-Bahia.

SUMRIO
INTRODUO ENFOQUES TERICO-METODOLGICOS DO PLANEJAMENTO EM SADE Carmen Fontes Teixeira CORRENTES DE PENSAMENTO NA REA DE PLANEJAMENTO EM SADE NO BRASIL HOJE Carmen Fontes Teixeira, Ana Luiza Queiroz Vilasbas e Washington Luiz Abreu de Jesus PROPOSTA METODOLGICA PARA O PLANEJAMENTO EM SAUDE NO SUS Carmen Fontes Teixeira, Ana Luiza Queiroz Vilasbas e Washington Luiz Abreu de Jesus PLANEJAMENTO MUNICIPAL EM SADE: O CASO DA SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE DE SALVADOR Sara Cristina Cerqueira, Marcelo Dourado Rocha e Carmen Fontes Teixeira PLANEJAMENTO ESTADUAL EM SADE: O CASO DA SECRETARIA DE SADE DO ESTADO DA BAHIA Washington Luiz Abreu de Jesus e Carmen Fontes Teixeira GLOSSRIO Carmen Fontes Teixeira 9

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INTRODUO

A difuso das ideias e o desenvolvimento de esforos para a incorporao de prticas de planejamento no mbito das organizaes governamentais brasileiras comeou a partir dos anos 40, com a elaborao de propostas, diagnsticos e at mesmo uma tentativa de elaborao de um Plano que contemplasse a racionalizao do processo oramentrio como foi o caso do Plano SALTE, em 19481. Estudiosos do tema, entretanto, enfatizam que o Plano de Metas do Governo Juscelino Kubitschek (1956-1961), pela complexidade de suas formulaes e pela profundidade do seu impacto, foi a primeira experincia de planejamento governamental efetivamente posta em prtica no Brasil2. Nos anos seguintes, o Plano Trienal de Desenvolvimento Econmico e Social (1963-1965), que orientou a poltica econmica do Governo Joo Goulart, considerado um acontecimento relevante, embora tenha fracassado em sua implementao3. A partir de 1964, com a progressiva instaurao do regime autoritrio sob a conduo dos militares, foram elaborados vrios Planos, o primeiro dos quais o Plano de Ao Econmica do Governo (PAEG) (1964-1966), cujo objetivo
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LAFER, B. M. Planejamento no Brasil, So Paulo-SP, Editora Perspectiva, 1970, 186p. LAFER, B. M., op cit, p. 30. 3 LAFER, B. M., op cit. p. 61.

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central era o combate ao processo inflacionrio da poca. No governo Costa e Silva (1968-1970) foi elaborado o Plano Estratgico de Desenvolvimento (PED), que j apresentava uma concepo mais abrangente de planejamento, incluindo como objetivos fundamentais a acelerao do crescimento e o controle do processo inflacionrio, contemplando, em termos de planejamento social, a ampliao da oferta de emprego. A estratgia de desenvolvimento econmico adotado pelos militares gerou, como se sabe, o chamado milagre brasileiro, caracterizado pelo crescimento industrial, rpida urbanizao a partir das migraes internas, e deteriorao das condies de vida de grande parte da populao brasileira, efeitos que se apresentaram, inclusive, nos indicadores sociais e de sade, em particular. Do ponto de vista do planejamento, importante assinalar que o Governo do General Garrastazu Mdici e posteriormente o Governo do General Ernesto Geisel foram o cenrio dos Planos Nacionais de Desenvolvimento (I e II) que j mostram a incorporao de concepes derivadas da difuso do pensamento estratgico nesta rea. Especialmente o II PND enfatizava a necessidade de se investir no desenvolvimento social, o que gerou a elaborao e implementao de vrios programas na rea de Sade, inclusive o Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento (PIASS4), talvez a primeira experincia de grande magnitude que articulou a programao de aes territoriais de ateno primria sade com participao da populao das reas rurais nordestinas na construo de solues simplificadas de abastecimento de gua e destinao dos dejetos, ao lado de aes de educao sanitria e assistncia a grupos populacionais prioritrios como o materno-infantil. A segunda metade dos anos 70 foi tambm o cenrio das lutas pela redemocratizao do pas, o que levou ao processo de abertura poltica a partir do Governo do General Joo Batista Figueiredo, perodo em que eclodiu, inclusive, a crise do setor sade, largamente analisada por vrios
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Teixeira, C. F. e Silvany Neto, A., PIASS: uma alternativa para a crise? Texto elaborado para a disciplina Poltica de Sade, Mestrado em Sade Comunitria, UFBA, Salvador, Bahia, 1979, 23p.

INTRODUO

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estudiosos da rea. O importante a destacar, do ponto de vista do planejamento, que esse contexto favoreceu a elaborao de um conjunto de propostas de reforma do setor, como o caso de PREV-SADE, no implantado, e posteriormente as Aes Integradas de Sade (AIS), cuja implantao constituiu um embrio do que veio a ocorrer posteriormente com a implantao do Sistema Unificado de Sade (SUDS), j no contexto de transio democrtica, no Governo de Jos Sarney5. O fato que, na rea de Sade, a organizao e fortalecimento do Movimento pela Reforma Sanitria, que viria a se consolidar na 8 Conferncia Nacional de Sade (1986) e com a incorporao dos seus princpios e diretrizes na Constituio Federal de 1988, base das Leis orgnicas do SUS, aprovadas em 19906, configurou-se uma situao bastante favorvel ao desenvolvimento do planejamento em sade nas organizaes pblicas, quer no que diz respeito incorporao das concepes e mtodos para a formulao de polticas, planos e projetos, quer no que diz respeito disseminao de mtodos, tcnicas e instrumentos de programao de aes e servios de sade em vrios nveis de complexidade organizacional. Apesar das dificuldades enfrentadas para a efetiva institucionalizao do planejamento na cultura organizacional das Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, e at mesmo no mbito do Ministrio da Sade, instituies marcadas pelo patrimonialismo, clientelismo e amadorismo gerencial em muitos setores, as concepes e propostas metodolgicas do planejamento em sade passaram a ser difundidas, experimentadas, criticadas e aperfeioadas, notadamente a partir da intensificao do processo de construo do SUS, atravs da implementao da Municipalizao das aes e servios de sade7. Paralelamente a este processo, e de certo modo alimentado por ele, se ampliou e diversificou o debate em torno de concepes tericas e propostas metodolgicas da rea de Planejamento em Sade no mbito acadmico,
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Paim, J. S. Reforma Sanitria Brasileira: contribuio para a compreenso e crtica, Salvador/ Rio de Janeiro, Edufba, Fiocruz, 2008. 6 Leis 8080 e 8142. 7 NOB 93 e NOB 96.

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processo que vinha se desenvolvendo de forma incipiente em alguns poucos centros de pesquisa e ps-graduao desde os anos 70 do sculo passado. De fato, os estudos iniciais, cursos e investigaes realizadas por docentes da Escola Nacional de Sade Pblica, em interlocuo com pesquisadores da USP e UNICAMP e da UFBA, subsidiaram processos de planejamento e programao de sade durante toda a dcada de 80, cabendo destacar, inclusive, a experincia de implantao dos Distritos Sanitrios8, onde se tratou de desenvolver um processo de planejamento e programao que adotava o enfoque estratgico-situacional9. Com a implantao do SUS, entretanto, desdobrou-se um conjunto significativo de trabalhos realizados por pesquisadores de vrios centros acadmicos do pas, que realizam, inclusive, cursos e consultorias a instituies gestoras do SUS, o que contribui para configur-lo como um grande laboratrio onde so testadas, validadas ou rejeitadas propostas conceituais e metodolgicas de planejamento, programao, gesto e avaliao de sistemas e servios de sade. A acumulao de experincias e o desenvolvimento da reflexo acerca das prticas do planejamento no SUS geraram, na conjuntura mais recente, j no Governo Lula, a elaborao, no mbito da Secretaria Geral do Ministrio da Sade, de uma estratgia para a organizao do chamado sistema de planejamento do SUS PLANEJASUS10, cujo objetivo criar condies para a articulao dos processos de planejamento nas trs esferas de governo. Nesse sentido, contempla a produo de materiais de apoio ao processo de planejamento e a capacitao em larga escala dos dirigentes e tcnicos envolvidos com este processo nas trs esferas de gesto do SUS. O Instituto de Sade Coletiva da UFBA, atravs de uma equipe de docentes e pesquisadores que trabalham na rea de Poltica, Planejamento, Gesto e
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Mendes, E. V., Distrito Sanitrio: o processo social de mudana das prticas sanitrias do Sistema nico de Sade, So Paulo/ Rio de Janeiro, HUCITEC/ABRASCO, 1993, 300p. 9 Teixeira, C. F., Planejamento e programao situacional em distritos sanitrios. In: Mendes, E. V. (org.), Distrito sanitrio: o processo social de mudana das prticas sanitrias do Sistema nico de Sade, So Paulo/ Rio de Janeiro, HUCITEC/ABRASCO, 1993, p. 237-265. 10 Ver www.saude.gov.br

INTRODUO

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Avaliao em sade, tm participado ativamente dos esforos do PLANEJASUS, responsabilizando-se, inclusive, por um curso de capacitao que j alcanou uma cobertura de mais de 1800 profissionais de todas as regies e estados do pas, experincia atualmente desdobrada em um curso de especializao que est sendo realizado em trs estados e no Distrito Federal (para profissionais do MS). Com isso, se estabeleceu um processo bastante rico de reviso e sistematizao dos enfoques terico-metodolgicos na rea de planejamento em sade na America Latina e Brasil, bem como na seleo de mtodos, tcnicas e instrumentos que foram disponibilizados para os participantes dos cursos visando contribuir para o aperfeioamento de suas prticas nos diversos nveis de governo (MS, SES e SMS). Nesse processo, foi possvel organizadora desta coletnea resgatar parte significativa da sua produo acadmica na rea de planejamento em sade nos ltimos 20 anos, o que se constituiu tambm o ponto de partida para a elaborao do contedo dos diversos captulos em parceria com pesquisadores e docentes que se constituram em companheiros de trabalho ao longo desse perodo. Cabe destacar, particularmente, a oportunidade configurada pelo acordo de cooperao tcnica firmado entre a Secretaria da Sade do Estado da Bahia (SESAB) e o Instituto de Sade Coletiva (ISC/UFBA), que se constituiu no estmulo maior sistematizao da experincia dos autores, tendo em vista o interesse dos seus dirigentes em fazer avanar o processo de institucionalizao das prticas de planejamento no SUS por meio da formao em larga escala dos seus quadros em nveis estadual e regional. Em vista disso, este livro contempla, em primeiro lugar, uma breve reviso dos enfoques tericos desenvolvidos na rea de planejamento em sade no contexto latino-americano, levando em conta que esta rea tem sido um espao privilegiado de incorporao do debate acerca dos aspectos polticos do planejamento na esfera pblica, superando, portanto, o vis economicista ainda prevalente nos debates neste campo.

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Em seguida, identifica e discute a contribuio advinda do desenvolvimento de distintas correntes de pensamento na rea de Planejamento em sade no mbito das instituies acadmicas do campo da Sade Coletiva no Brasil. Nessa perspectiva, enfatiza o debate acerca dos elementos que compem o ciclo da poltica e descreve as abordagens terico-metodolgicas propostas por diversos autores que atuam no espao de experimentao e reflexo constitudo no processo de construo do Sistema nico de Sade. Com base nessa reflexo, trata de apresentar uma proposta que pode subsidiar a prtica do planejamento nas diversas instituies gestoras do SUS, considerando que esta deve ser flexvel o suficiente para permitir a adaptao do processo de planejamento diversidade de problemas, necessidades e demandas, bem como heterogeneidade das capacidades gerenciais e organizacionais dos rgos responsveis pelas aes de sade nas diversas regies e estados do pas. Cabe registrar que tal proposta incorpora contribuies de distintas correntes de pensamento na rea, tomando como eixo o enfoque estratgico-situacional, dada a sua pertinncia para o desenvolvimento de prticas de planejamento que combinem a dimenso macro-organizacional, sistmica, com a participao intensiva, em nvel micro, dos diversos atores envolvidos em cada um dos momentos do processo. Os captulos seguintes trazem o relato de duas experincias em que tais referenciais, mtodos e instrumentos foram utilizados como ponto de partida para a organizao do processo de planejamento de sade nos nveis estadual (SESAB-BAHIA) e municipal (SMS-Salvador) do SUS. Alm de descrever o processo de planejamento em cada uma dessas instituies, levando em conta o contexto poltico-institucional vigente na poca, cada captulo trata de problematizar os limites e discutir as possibilidades de institucionalizao do planejamento como parte do processo de aperfeioamento da capacidade de governo das secretarias de sade no momento atual. Finalmente, acrescentamos ao contedo deste livro um glossrio de termos mais comumente utilizados pelos pesquisadores da rea, com o intuito de

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facilitar a difuso das concepes revisadas neste trabalho e a construo de um consenso entre os dirigentes e tcnicos que se envolverem na elaborao de planos, programas e projetos na rea de sade, particularmente no mbito da gesto do Sistema nico de Sade.

Carmen Teixeira Vero de 2010

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ENFOQUES TERICO-METODOLGICOS DO PLANEJAMENTO EM SADE


Carmen Fontes Teixeira

Planejamento um termo largamente utilizado no cotidiano da poltica e da administrao, tanto na esfera pblica quanto na esfera privada. Por planejamento entende-se um processo de racionalizao das aes humanas que consiste em definir proposies e construir a sua viabilidade, com vistas soluo de problemas e atendimento de necessidades individuais e coletivas. Pode-se afirmar que o ato de planejar consiste em desenhar, executar e acompanhar um conjunto de propostas de ao com vistas interveno sobre um determinado recorte da realidade. O planejamento pode ser visto como um instrumento de racionalizao da ao humana. Ao realizada por atores sociais, orientada por um propsito relacionado com a manuteno ou modificao de uma determinada situao (VILASBAS, 2004). O interesse pelo planejamento das aes de sade surgiu como decorrncia da complexificao crescente do processo de trabalho nesta rea, em virtude da necessidade de se enfrentar as mudanas que foram ocorrendo nas condies de vida e sade da populao em diversos pases. Nessa perspectiva, a realizao de campanhas sanitrias e posteriormente a elaborao de programas de controle de doenas podem ser consideradas atividades que j incluam a prtica do planejamento.

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Somente com o grande desenvolvimento cientfico e tecnolgico observado na segunda metade do sculo passado e as transformaes decorrentes na prestao de servios, com a organizao de redes e sistemas de servios de sade, que a prtica do planejamento tornou-se uma necessidade reconhecida amplamente, gerando o interesse de organismos internacionais de cooperao tcnica, a exemplo da OMS, em desenvolver propostas metodolgicas que pudessem subsidiar a administrao pblica dos servios e sistemas de sade. Na regio das Amricas, a Organizao Pan-Americana de Sade desempenhou um papel fundamental, j no incio dos anos 60, no sculo passado, ao patrocinar a elaborao do mtodo CENDES-OPS, considerado pelos estudiosos da rea o marco de desenvolvimento de um pensamento prprio, ou seja, do surgimento de um pensamento sobre a especificidade do planejamento na rea de sade. Tomando a emergncia de um saber especfico na rea como marco do desenvolvimento conceitual e metodolgico nesse campo, estes estudiosos costumam periodizar esse processo em funo do surgimento de novos enfoques ou desdobramentos dos existentes, orientao seguida nessa reviso.
O MTODO CENDES-OPS

A prtica de programao em sade foi inaugurada na Amrica Latina com a elaborao do mtodo CENDES-OPS (OPS, 1965), cujo eixo central era a busca da transposio dos princpios do planejamento econmico para o campo social e, especificamente, para a sade. Marcado fundamentalmente pelo vis economicista, o mtodo CENDES-OPS, entretanto, buscava aproximar-se da especificidade do setor sade, basicamente em sua proposta de diagnstico. Esta constitui uma ampla aplicao da viso ecolgica do processo sade-doena, incluindo variveis prprias do ambiente fsico, biolgico e social, alm das exclusivamente sanitrias. Considerando o saber epidemiolgico disponvel naquele momento, o mtodo CENDES-OPS propunha, para o diagnstico de sade, a construo dos

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indicadores do nvel de sade a partir do levantamento e sistematizao de variveis demogrficas, epidemiolgicas e sociais, enfatizando a identificao, descrio e quantificao de variveis populacionais, como uma primeira e imprescindvel etapa para o conhecimento das principais doenas e agravos sade que atingem uma determinada populao, os grupos mais afetados, as faixas etrias mais atingidas e os riscos mais relevantes. Este enfoque era basicamente descritivo, fundamentado no levantamento de informaes que permitissem a construo de indicadores de sade, sem que se questionassem as limitaes desses indicadores, tanto como descritor da realidade de sade, quanto pela dificuldade intrnseca em explicar a situao epidemiolgica encontrada. Entretanto, havia uma preocupao explcita por parte dos formuladores do mtodo CENDES-OPS: o diagnstico no se limitaria descrio das condies sanitrias na coletividade, mas se empenharia em identificar os fatores que permitissem sua explicao. Alm disso, o mtodo CENDES-OPS introduziu a ideia de prognstico, entendido como uma das atividades caractersticas da fase diagnstica da programao. Assim, chamava a ateno para a necessidade de se preparar projees sobre a importncia numrica da populao no futuro, sua composio por idades, sua distribuio em zonas urbanas e rurais, as taxas de mortalidade para cada uma das enfermidades mais importantes e a demanda por servios sanitrios (HILLEBOE, 1973). Apesar das limitaes apontadas, que caracterizam o mtodo CENDESOPS como a expresso do enfoque normativo na rea de sade, alguns dos seus pressupostos e mtodos continuam vlidos at hoje, ainda mais quando se trata de desenvolver um processo de programao de aes e servios que tenha como objetivo central a racionalizao de recursos escassos. Nesse sentido, podemos identificar a influncia do mtodo CENDES em propostas metodolgicas de programao utilizadas no mbito do SUS, particularmente no que tange programao da oferta de servios realizada a partir da negociao, atualmente pactuao entre prestadores pblicos e privados que atuam em um determinado territrio, municipal ou regional (ROLIM, 2003).

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A PROPOSTA DO CPPS

Um marco inaugural do debate acerca da formulao de polticas de sade na Amrica Latina foi a elaborao de um documento intitulado Formulacin de Polticas de Salud , em 1975, sob os auspcios do CPPS. Segundo a concepo adotada neste documento, a formulao de polticas pode ser entendida como um processo mediante o qual a autoridade poltica estabelece os objetivos gerais que se pretende alcanar, os meios atravs dos quais se dever atuar para alcan-los e a enunciao de ambos em termos claros e precisos (OPS; CPPS, 1975, p. 35). O documento se estrutura em quatro captulos: 1) Introduo aos conceitos de poltica e processo poltico; 2) Sistemas de servios de sade, poltica e planejamento; 3) Um esquema para a formulao de polticas de sade; 4) reas sujeitas poltica. O captulo 3, dedicado especificamente ao processo de formulao de polticas, inicia com a seguinte afirmao: extremamente difcil propor um procedimento ou uma sequncia que satisfaa a todos aqueles que tm a responsabilidade de formular polticas de sade, ou ainda, que satisfaa totalmente a alguns (OPS; CPPS, 1975, p. 35). Apesar disto, sugere um esquema que se prope a traduzir e interpretar o modelo mental sequencial que se considera ser o estilo intelectual que o poltico utiliza na formulao de polticas de sade (OPS; CPPS, 1975, p. 35). Essa sequncia inclui a elaborao de uma Imagem-Objetivo, entendida como uma situao futura que se deseja construir partindo da identificao de uma situao presente insatisfatria possvel de ser modificada (OPS; CPPS, 1975, p. 38). A ideologia e o conhecimento da situao de sade so elementos bsicos para a formao da imagem-objetivo, os quais permitem identificar as reas problema que devem ser consideradas. Desta forma, a etapa da caracterizao da situao inicial ou diagnstico de situao pode ser considerada uma etapa anterior formulao da Imagem-Objetivo (IO). Em seguida, desenvolve-se a Formulao preliminar de proposies polticas, etapa na qual se estabelecem os objetivos que se pretende alcanar, determinando prazos e selecionando os meios para alcan-los; partindo

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sempre da situao presente. Essas proposies podem surgir a partir da Imagem-Objetivo ou at mesmo da situao presente. Posto isso, passa-se Anlise das proposies , propondo-se trs tipos de anlise: coerncia, factibilidade e viabilidade, as quais subsidiam o processo de elaborao das estratgias a serem implementadas para o alcance dos objetivos, encerrandose o processo com a Formalizao de polticas, em documentos institucionais como leis, decretos, portarias, planos, programas ou projetos.

Apesar da utilidade que um esquema desse tipo pode ter para orientar processos reais de formulao de polticas, vrios autores tm chamado a ateno para as limitaes dessa proposta. Como exemplo, podemos citar o estudo de reviso feito por Kelly e Palumbo (1992), no qual se comenta que o ciclo de polticas tem sido criticado em sua base ao apresentar uma ordem sequencial do processo de formulao de polticas quando de fato esse processo complicado e interativo. Na literatura brasileira da rea destaca-se a anlise crtica feita por Rivera (1989, p. 158), que aponta duas grandes limitaes na proposta metodolgica do CPPS: a) o tratamento estanque concedido s diferentes etapas ou formas de anlise, quando, em verdade, o processo poltico interativo, com vrias fases acontecendo repetidas e simultaneamente e se imbricando mutuamente;

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b) o fato da proposta do CPPS assumir que o nico ator facultado a elaborar uma imagem-objetivo a autoridade poltica, quando, no entanto, todos os atores polticos e sociais tm essa capacidade. A proposta do CPPS toma como objeto de planejamento no mais o nvel local do setor sade, unidade programtica de produo de servios voltada melhoria do nvel de sade de uma dada populao recortada no espao geogrfico e poltico-administrativo de um pas, mas sim o sistema de sade, entendido como uma unidade complexa formada por trs nveis: alm da base produtiva, denominada nvel tcnico-operacional, nvel polticoadministrativo e nvel tcnico-normativo. A planificao de sade, assim, no se restringe programao de servios, mas se amplia com a definio de polticas, diretrizes e estratgias para o desenvolvimento e adequao de vrios componentes do sistema, quais sejam, gesto, financiamento, organizao dos servios e infraestrutura de recursos fsicos, humanos e materiais. Apesar das diferenas entre uma proposta metodolgica e outra, no que se refere fundamentao terico-metodolgica, da microeconomia cincia poltica, a utilizao da Epidemiologia continuou restrita a um dos nveis do diagnstico, que reproduzia, em escala ampliada, o esquema lgico do mtodo CENDES-OPS. De fato, a primeira etapa do processo de formulao de polticas de sade deveria contemplar a identificao dos problemas e necessidades de sade da populao, bem como o perfil da demanda social, sem que, entretanto, se proponha mtodos e tcnicas especficas para tal. Desdobramentos posteriores realizados por tcnicos que trabalhavam na perspectiva oferecida por este enfoque trataram de caracterizar diferenas entre necessidades sentidas e no sentidas como forma de distinguir, inclusive, os determinantes da demanda aos servios de sade e abrir a possibilidade de se planejar e programar aes que estariam voltadas preveno de problemas previsveis, porm no explcitos, o que remete difuso das concepes do chamado enfoque de risco, que comeava a ganhar espao no seio das organizaes internacionais de financiamento e assessoria tcnica aos governos da regio.

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Os estudos sobre necessidades de sade e a elaborao de propostas metodolgicas para apreend-las no mbito do processo de planejamento em sade foram desenvolvidos, ao final dos anos 70, no bojo das iniciativas desencadeadas com a Estratgia Sade para Todos - SPT 2000, configurando um enfoque que tenta se aproximar do conceito de necessidades de sade atravs das condies de vida, assumindo uma diviso da sociedade em grupos humanos diferenciados segundo diferentes nveis de postergao ou atraso social (RIVERA, l988). A questo mais importante, portanto, consistia na identificao dos grupos humanos postergados como decorrncia da desigual distribuio da renda social. Esta identificao envolve um processo que parte da definio de espaos geogrficos pequenos, dando conta de grupos humanos socialmente homogneos, e posterior aferio das condies de vida, mediante utilizao de indicadores sociais e econmicos, e das condies de sade (indicadores de morbi-mortalidade), de maneira a validar ou rejeitar a hiptese da identidade entre espao geogrfico e concentrao de grupos sociais diferenciveis. As crticas a este procedimento metodolgico incluem desde a dificuldade operacional de identificao de espaos geogrficos suficientemente pequenos para sediar uma populao homognea at o tipo de indicador utilizado para aferir as condies de vida (renda, disponibilidade de servios, etc.), pelo fato de expressarem a situao dos grupos populacionais em relao ao consumo e no no que diz respeito sua insero na estrutura de produo e, finalmente, a correlao questionvel entre acessibilidade aos servios de sade e condies de vida (RIVERA, 1988). Apesar dessas limitaes, vale ressaltar a contribuio desse enfoque no tocante definio de grupos humanos prioritrios e problemas de sade prioritrios pela via de aproximao ao conceito de necessidades sociais, bem como ao uso da anlise de risco, em um sentido ampliado, na definio das categorias de problemas e na formulao das estratgias de interveno (RIVERA, 1988). O recurso delimitao espacial de grupos homogneos e a utilizao do enfoque de risco, a essa altura em desenvolvimento no campo da Epidemiologia, evidenciam a busca de ampliao do objeto de saber/

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interveno no mbito do planejamento em sade, ainda que inserida na concepo ecolgica simplista do processo sade-doena.
A CONTRIBUIO DE MRIO TESTA

Partindo da matriz original do planejamento estratgico em sade configurada pela proposta do CPPS, identifica-se na literatura latino-americana outro desdobramento, representado pelo pensamento estratgico, formulado por Mrio Testa, cuja reflexo toma como ponto de partida a crtica valorizao da anlise da problemtica do Poder e suas formas de expresso e materializao nas relaes entre os diversos atores sociais que atuam no processo poltico configurado no setor sade (TESTA, 1989, 1992). Tomando como ponto de partida a definio de poltica como uma proposta de distribuio do poder e a definio de estratgia como uma forma de implementao de uma poltica (TESTA, 1989, p. 85), elaborou-se uma tipologia do poder em sade, distinguindo-se o poder poltico do tcnico e administrativo. O poder administrativo corresponde s atividades e processos que implicam o manejo de recursos, o poder tcnico se define pelo uso de conhecimentos e tecnologias em qualquer dos nveis de funcionamento no setor sade, e o poder poltico, que expressa a defesa dos interesses dos diversos grupos envolvidos no setor (TESTA, 1995). A partir dessa reflexo, o referido autor elaborou sua concepo acerca da estrutura de poder no setor sade, que bastante interessante como ponto de partida para o mapeamento e anlise das posies poltico-ideolgicas dos diversos atores que se envolvem com o processo poltico em sade. Nessa perspectiva, Testa aponta diversos mbitos, isto , os espaos sociais e institucionais nos quais se inserem os atores polticos, a exemplo da administrao central, os servios de sade e a academia. Desenvolvendo essas ideias, podemos pensar na identificao dos diversos espaos de poder (formal e real) que se apresentam no mbito das instituies de sade, distinguindo o tipo de poder exercido pelos distintos atores em funo de suas posies na estrutura do setor. Redefinindo, tambm, a

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noo de setor utilizada por Testa, podemos pensar na complexa rede de instituies (pblicas e privadas) que compem um sistema de sade como o que se configura em nossa sociedade. Desse modo, cabe distinguir instituies de acordo com a funo que exercem no sistema, por exemplo, instituies gestoras, prestadores de servios, produtoras de insumos ou instituies responsveis pela produo de conhecimento e formao de pessoal em sade, como o caso dos institutos de pesquisa, universidades e escolas tcnicas de sade, genericamente conhecidas, em nosso meio, como representantes da academia. No bojo de sua reflexo sobre o poder e as estratgias de ao em sade, Testa sistematizou o chamado Postulado de Coerncia, diagrama que representa as relaes que podem ser estabelecidas entre propostas polticas, consubstanciadas em um determinado projeto que explicita os propsitos de um dado Governo, os mtodos utilizados para concretizar estes propsitos e a organizao das instituies onde se realizam as atividades governamentais (TESTA, 1992).

A importncia do postulado da coerncia prende-se ao fato de se constituir em um modelo de anlise que pode ser aplicado ao estudo de processos de formulao e implementao de polticas de sade. Nesse sentido, pode-se

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realizar uma anlise de coerncia entre os propsitos de um determinado Governo (anunciados, por ex., atravs dos Planos e programas de governo), os mtodos de trabalho utilizados (entendidos amplamente como mtodos e tecnologias de gesto de polticas, inclusive os enfoques adotados para o planejamento, programao e avaliao de planos, programas e projetos) e a organizao (entendida enquanto modelo organizacional das instituies do setor), cujo conjunto pode configurar-se como favorvel ou desfavorvel formulao e implementao de uma determinada poltica. Testa (1995) prope um modo de entender os problemas de sade e os processos de planejamento, considerando o setor sade inseparvel da totalidade social, o que significa considerar tanto a situao de sade de uma populao quanto a organizao setorial como fenmenos socialmente determinados. Seu interesse pelo comportamento dos atores sociais e a nfase que ele d anlise das relaes de poder e compreenso das prticas de sade resulta em um novo modo de pensar que enfatiza a formao de sujeitos sociais para o desenvolvimento de aes polticas em sade. Em suma, a anlise crtica do planejamento em sade e a reflexo sobre a realidade poltica latino-americana desenvolvida por Mario Testa ao longo dos ltimos 40 anos nos oferecem elementos no s conceituais, mas tambm metodolgicos, a exemplo do postulado da coerncia, que podem ser utilizados como ponto de partida para a definio de modelos de anlise de processos polticos especficos, como o caso da formulao de planos e programas de sade.
O ENFOQUE SITUACIONAL DE CARLOS MATUS

Ainda no final dos anos 70 e, principalmente, durante a dcada de 80, desenvolveu-se o enfoque situacional, vertente representada pela contribuio de Carlos Matus, economista chileno que desenvolveu uma reflexo abrangente sobre Poltica, Planejamento e Governo (MATUS, 1993), ttulo de uma das suas obras mais difundidas no Brasil, especialmente na rea de sade, onde o autor tem sido largamente utilizado em cursos e consultorias, alm de inspirar estudos e pesquisas acadmicas.

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A proposta conceitual e metodolgica de Matus (1993) toma como ponto de partida a noo de situao, entendida como um conjunto de problemas identificados, descritos e analisados na perspectiva de um determinado ator social. Problema definido por esse autor como algo considerado fora dos padres de normalidade para um ator social. Esses padres so definidos a partir do conhecimento, do interesse e da capacidade de agir do ator sobre uma dada situao. Por sua vez, ator social uma pessoa, um grupamento humano ou uma instituio que, de forma transitria ou permanente, capaz de agir, produzindo fatos na situao. A concepo situacional do planejamento, segundo Matus (1993), reconhece a existncia de mltiplos atores, sugerindo a adoo de uma viso policntrica, que supe a combinao de aes estratgicas e comunicativas entre os atores, visando construo de consensos acerca dos problemas a enfrentar, dos objetivos a alcanar e das alternativas de ao a desenvolver para alcan-los. O enfoque situacional foi originalmente proposto como uma teoria geral da planificao, passvel de subsidiar uma prtica concreta em qualquer dimenso da realidade social e histrica. A formulao terica da planificao situacional, portanto, aplicvel a qualquer caso onde haja uma situao de conflito e onde um ator possa agir democraticamente. Agir num espao democrtico possibilita ao ator, pelo menos em teoria, uma interveno racional sobre a realidade. Segundo Matus (1993), a planificao situacional, como formulao terica, parte de uma indicao que compreende um espao de relaes de produo social somente compreensvel se quem indica est dentro do espao indicado. Alm disso, segundo ele, a indicao do ator no est motivada pelo mero propsito de conhecer, mas tambm de atuar e alterar a realidade compreendida no espao indicado. Um dos elementos centrais da obra de Matus o desenvolvimento da cincia e das tcnicas de governo que possam contribuir para o aumento da capacidade de governo dos Estados latino-americanos. Para ele, governar algo muito complexo que no pode reduzir-se inteiramente a uma teoria. uma arte, porm no pura arte. Para governar se requer cada vez mais certo domnio terico

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sobre os sistemas sociais. Para o autor, governar exige articular constantemente trs variveis: projeto de governo, capacidade de governo e governabilidade do sistema, cuja articulao compe o tringulo de governo (MATUS, 1997).

O projeto de governo se refere ao contedo das proposies dos projetos de ao, sendo estes produtos no apenas das circunstncias e interesses do ator que governa, como tambm da sua capacidade de governo. A capacidade de governo diz respeito capacidade tcnica, ao manejo de mtodos, s habilidades e experincias de um ator e sua equipe de governo para conduzir o processo social at os objetivos estabelecidos, dependendo da governabilidade do sistema e do contedo das proposies do projeto de governo. Quanto governabilidade do sistema, esta se refere s variveis que so controladas pelo ator; quanto mais variveis decisivas ele controlar, maior ser sua liberdade de ao e maior ser para ele a governabilidade do sistema (MATUS, 1997). Matus (1993) afirma que uma das variveis mais importantes na determinao da capacidade de uma equipe de governo o domnio de tcnicas potentes de planificao e que a capacidade de governo se expressa na capacidade de direo, gerncia e administrao e controle. Nessa perspectiva, o autor desenvolveu uma proposta conceitual e metodolgica intitulada Planejamento Estratgico Situacional (PES) aplicvel em casos onde

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existam governos democrticos e que por isso os diversos atores sociais podem exercer um poder compartilhado (MATUS, 1989, 1993). O PES, proposta geral complementada posteriormente com outros mtodos que constituem a chamada trilogia matusiana (S; ARTMANN, 1994), fundamenta-se em um arcabouo terico que enfatiza o conceito de situao e contempla um conjunto de mtodos a serem utilizados nos diversos momentos do processo de planejamento, quais sejam, o explicativo, o normativo, o estratgico e o tticooperacional. O primeiro implica a anlise da situao inicial, que inclui a identificao, descrio e anlise dos problemas e oportunidades de ao do ator em situao. O segundo contempla a elaborao da situao-objetivo, construda a partir da deciso acerca do que fazer no tempo poltico de que dispe o ator para o enfrentamento dos problemas selecionados. O momento estratgico supe a definio das operaes a serem realizadas, com o desenho dos Mdulos OperaoProblema contemplando a anlise de viabilidade de cada uma das operaes propostas. O momento ttico-operacional, por sua vez, corresponde execuo das aes sob a gerncia, monitoramento e avaliao das operaes que compem o plano. Cabe destacar que a noo de momento rompe com a ideia de etapas sequenciais do planejamento, em que, a partir do conhecimento estruturado sob uma dada realidade, so definidas as aes e as estratgias para tornlas viveis, finalizando com a identificao de indicadores capazes de medir o desenvolvimento das propostas no limite temporal previsto para tal processo. A noo de momento indica que essas etapas se desenvolvem, na realidade, de modo simultneo, em que apenas h o predomnio de um momento sobre o outro. A construo da anlise da situao, por exemplo, faz parte do momento explicativo, porm est fundamentada numa ideia de futuro que se pretende alcanar (momento normativo), e, ao mesmo tempo, uma forma de avaliar o momento presente (momento ttico-operacional), a partir de determinadas normas consideradas adequadas (momento normativo) para enfrentar os problemas priorizados.

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O enfoque estratgico-situacional traz algumas consequncias importantes para o ato de planejar (MATUS, 1993; VILASBAS, 2004): O ator social que planeja faz parte da realidade a ser planejada. No um observador externo e nem o nico presente naquela situao. Outros atores tambm esto presentes e planejam. No h garantia de controle sobre uma determinada situao planejada, porque a ao de cada ator depende da ao dos outros. H vrias explicaes sobre uma mesma situao. Elas dependem dos conhecimentos e dos interesses de cada ator naquele contexto. Assim, nenhuma das explicaes est certa ou errada. Assim, preciso, tambm, conhecer a explicao do outro para analisar uma determinada situao. A capacidade de agir sobre uma determinada situao varia de ator para ator e condiciona as possibilidades de sucesso de um plano. No suficiente elaborar um conjunto de propostas de ao. necessrio construir a viabilidade das aes, isto , a possibilidade de sua execuo, considerando as capacidades de todos os atores envolvidos naquela situao.

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Pode-se concluir que, na perspectiva do enfoque estratgico-situacional, a atuao planejada sobre qualquer recorte da realidade implica num esforo de entendimento entre os diversos atores sociais ali presentes, de modo a permitir uma explicao abrangente sobre uma dada situao e sobre as formas de intervir sobre os problemas, de modo a resolv-los ou control-los. Este enfoque vem sendo incorporado ao debate, reflexo e ao processo de elaborao metodolgica da planificao em sade por vrios estudiosos e tcnicos em diversos pases, inclusive no Brasil, como veremos a seguir.
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CORRENTES DE PENSAMENTO EM PLANEJAMENTO DE SADE NO BRASIL


Carmen Fontes Teixeira Washington Luiz Abreu de Jesus
INTRODUO

No Brasil, existe uma experincia acumulada sobre a produo tericometodolgica do planejamento e programao em sade que se constituiu como importante suporte ao processo de formulao e implementao de polticas pblicas setoriais. O debate terico e a experimentao prtica presente neste campo atualmente so influenciados, por um lado, pelo desenvolvimento cientfico que ocorre nas cincias polticas, na administrao de sade e na economia sanitria, e, por outro, pelo processo de reforma do sistema de servios de sade em curso no pas, cujo eixo tem sido, nos ltimos 20 anos, a organizao do Sistema nico de Sade SUS. De fato, podemos considerar que a partir do enfrentamento de certos desafios da prtica, aulas, conferncias e textos elaborados por vrios pesquisadores11 da rea como fruto de pesquisas ou consultorias vm fomentando a incorporao de noes e conceitos oriundos das propostas conceituais e metodolgicas revisadas anteriormente na cultura organizacional das instituies gestoras do sistema de sade, notadamente a partir da segunda metade dos anos 80, quando se criaram condies polticas favorveis
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Ver, por exemplo, a produo de Jairnilson Paim (UFBA), Eurivaldo Sampaio (FSP-USP), Antonio Sergio Arouca, Mario Hamilton, Adolfo Chorny, Javier Uribe Rivera (ENSP), Elizabeth Artmann, Marilene Castillo S, Hsio Cordeiro, (UERJ), Eugenio Vilaa Mendes (ESP-MG), Sonia Fleury, Ana Luiza Viana, Eduardo Levcovitz, Paulo Elias, Gasto Wagner de Souza Campos, Emerson Elias Merhy, Lus Ceclio, Ricardo Burg Ceccim e outros.

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institucionalizao das prticas de planejamento e programao nas Secretarias Estaduais e Municipais de Sade. Com isso, foram se desenvolvendo correntes de pensamento na rea, materializadas na produo cientfica de vrios autores inseridos em distintos espaos acadmicos, cuja influncia vem se estendendo na medida da difuso e incorporao prtica institucional em diversas conjunturas polticas configuradas nas esferas nacional, estadual e municipal. O primeiro mapeamento dessas correntes foi feito em trabalho pioneiro de Merhy (1995), retomado por Rivera e Artmann (1999), que identificaram a existncia de quatro vertentes desenvolvidas por pesquisadores situados, respectivamente, na ENSP, USP, UNICAMP e ISC-UFBA. Tomando por base um estudo recente acerca do estado da arte na rea de Poltica, Planejamento e Gesto em Sade (PAIM; TEIXEIRA, 2006), possvel ampliar o leque das correntes de pensamento identificadas nesta rea, de modo a incluir os estudos sobre Polticas de sade, fundamentados, em sua maioria, no debate acerca dos elementos que compem o ciclo da poltica, as vertentes do debate acerca do Planejamento propriamente dito, os estudos que tomam como objeto a problemtica da Gesto, bem como uma tendncia recente autonomizao da linha de pesquisa na rea de Avaliao de sistemas e servios de sade. A identificao dos diversos enfoques tericos e das propostas metodolgicas elaboradas por esses grupos foi objeto de um trabalho anterior (TEIXEIRA, 2002) que buscou analisar a possibilidade de articulao de algumas das ideias dos diversos autores, tendo como perspectiva o desencadeamento de processos de mudana do modelo de ateno sade no mbito do SUS. Essa possibilidade ainda nos parece vlida quando pensamos a construo de referenciais para a prtica de formulao de polticas e planejamento das aes de sade que leve em conta as mltiplas dimenses envolvidas nesse processo (sujeitos, concepes, mtodos, organizaes, etc.). Considerando os objetivos desse texto, nos restringimos a seguir a reviso do debate acerca dos processos de formulao de polticas e as vertentes do debate sobre planejamento.

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ABORDAGENS TERICAS AO ESTUDO DAS POLTICAS PBLICAS

Ao longo do desenvolvimento dos estudos sobre a formulao e implementao das Polticas Pblicas, algumas teorias, ou melhor, abordagens tericas, foram sendo formuladas, podendo-se destacar a teoria de seleo racional, o incrementalismo, a anlise de sistemas, o ciclo da poltica pblica, a poltica da burocracia, a coalizo de defesa e a teoria da seleo pblica (KELLY; PALUMBO, 1992; CHAVES, 1999; PINTO, 2004; SOUZA, 2007). A teoria do ciclo da poltica, sem dvida, a que tem obtido maior difuso, funcionando como uma espcie de matriz terica em torno da qual se desenvolve um conjunto de trabalhos que tentam complementar ou retificar alguns dos seus pressupostos bsicos. Reviso feita por Viana (1996) indica o conjunto de autores, como Kingdon (1984), Van Der Graaf e Van Ijk (1985), Schneider (1971) e Anderson (1975), que tm aportado contribuies a essa abordagem, apontando as fases ou etapas que compem o processo: a) determinao da agenda; b) formulao e legitimao da poltica; c) implementao da poltica; d) avaliao da poltica. As crticas com relao a essa abordagem apontam que a noo de ciclo pressupe uma sequncia ordenada, quando, na prtica, o processo bem mais complexo, interativo e, por vezes, catico. Kingdon (1995), considerado o principal formulador da teoria do ciclo da poltica, rebate as crticas considerando que possvel levar em conta, no processo de anlise, o efeito da combinao complexa de fatores e atores em situaes imprecisas que precisam ser esclarecidas apesar de sua fluidez (PINTO, 2004, p. 39). O fato que, apesar de suas limitaes, essa teoria tem fundamentado inmeras pesquisas em vrias reas, inclusive na rea de sade, as quais constituem exemplos da aplicao desse enfoque na anlise de momentos especficos do estgio de pr-deciso, anterior incorporao de um determinado tema/ problema na agenda governamental, ou no estgio de deciso, quando os diversos atores envolvidos analisam e selecionam as alternativas de enfrentamento dos problemas e elaboram as polticas propriamente ditas.

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Com base nesses estudos, possvel identificar, alm dos estgios de prdeciso e deciso, vrios outros aspectos que podem ser analisados no processo de formulao e implementao de uma poltica, especialmente os participantes ativos (atores governamentais e no governamentais) e o processo em si, entendido, segundo Kingdon, como permeado pelas correntes da poltica, ou seja, fluxos de interao entre os participantes, os quais determinam as caractersticas e os resultados alcanados em termos das polticas formuladas e implementadas. importante destacar que, para Kingdon, os atores governamentais envolvem os representantes dos poderes institudos (Executivo, Legislativo, Judicirio), incluindo os servidores pblicos, que compem a burocracia estatal, enquanto os atores no governamentais, isto , atores polticos que no ocupam posies na estrutura de poder formal do Estado, envolvem os grupos de interesse, os especialistas, acadmicos, os partidos, a mdia e a opinio pblica. Ainda que se possa questionar a fundamentao terica acerca das relaes Estado-sociedade embutida nessa tipologia de atores, indiscutvel seu valor enquanto aproximao identificao e descrio dos participantes do processo poltico, embora no d conta da complexa configurao desse processo em sociedades onde se observa intensa e imbricada articulao entre atores governamentais e no governamentais O modelo terico elaborado pelo autor para dar conta da interao entre os atores no processo poltico de construo da agenda (que envolve a prdeciso e a deciso) contempla a identificao de quatro (4) correntes que se entrelaam, quais sejam: a) reconhecimento do problema (ou seja, a acumulao de evidncias que indicam a existncia de um problema, que passa a ser visto como tal por um determinado ator); b) formulao de alternativas (que depende tambm da acumulao de conhecimentos acerca do problema e das possibilidades de seu enfrentamento);

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c) configurao do processo de negociao poltica entre os atores (o complexo jogo que envolve debate de alternativas atravessado pelas presses exercidas pelos diversos participantes de acordo com sua fora poltica); d) construo da agenda propriamente dita, quando do jogo de presses deriva a adoo de uma deciso que se materializa em planos, programas e projetos de ao governamental. Chama a ateno, em todo o arcabouo terico desse autor, a noo de janela de oportunidade para a adoo de uma determinada proposta de poltica quando, do jogo de presses entre os atores, abre-se a possibilidade de que determinado problema e/ou determinada soluo passa a contar com o consenso ou, pelo menos, com o apoio de atores que tm peso poltico suficiente para determinar sua incorporao agenda e sua traduo em propostas de ao. O modelo terico do ciclo da poltica, segundo Kingdon, vem influenciando o desenvolvimento do pensamento crtico na rea de Anlise e Formulao de Polticas de Sade no contexto latino-americano e brasileiro nos ltimos 30 anos, especialmente por parte de autores que trabalham na rea de Planejamento e Gesto de sistemas de sade. Revisando esta produo com o intuito de construir um referencial para anlise do processo de Formulao da Poltica de Sade da Populao Negra no mbito do SUS, elaboramos um Modelo terico para a anlise de polticas de sade (Figura 1) que busca articular, alm da contribuio oriunda dos autores que trabalham com o ciclo da poltica, notadamente Kingdon, alguns elementos provindos do enfoque situacional do planejamento, particularmente a anlise da situao e a anlise de viabilidade das propostas formuladas e includas em um Plano, programa ou projeto de interveno sobre um dado problema, Conforme o Diagrama (Figura 1), possvel realizar a conduo de um processo de planejamento que contemple dois momentos circunscritos pela anlise permanente do Contexto (ou cenrio, segundo a perspectiva do planejamento situacional): a) o momento da pr-deciso que conduz formulao de uma Agenda estratgica. b) o momento de deciso

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propriamente dita, que corresponde elaborao do Plano ou programa de ao. Cabe ressaltar que a construo da Agenda se d a partir da negociao e pactuao entre os diversos atores (participantes ativos) que apresentam Problemas e alternativas de soluo de acordo com suas concepes polticas, seu conhecimento tcnico e seu grau de controle sobre os recursos administrativos, e que a elaborao do Plano pode (e deve) levar em conta a identificao dos limites (internos e externos ao ambiente organizacional) que facilitam ou dificultam o processo de implementao. Em sntese, consideramos que esse tipo de Modelo terico pode ser bastante til, como referencial no s para a anlise de polticas, em uma mirada retrospectiva, como geralmente ocorre em processos de investigao acadmica, mas tambm como referencial para os gestores (coordenadores) de um processo de planejamento, permitindo uma mirada prospectiva, ou seja, a construo de cenrios (favorveis ou desfavorveis) deciso, formulao e implementao de uma determinada poltica, como a Poltica de Sade, bem como a anlise ex-ante da viabilidade de implantao das propostas formuladas durante o processo de elaborao do Plano de Sade, nacional, estadual ou municipal.
VERTENTES DO DEBATE SOBRE PLANEJAMENTO E GESTO EM SADE

Como apontamos anteriormente, so identificadas quatro vertentes no debate na rea de planejamento em sade no Brasil de hoje, todas, de certo modo, tributrias da reflexo crtica acerca dos aspectos polticos do processo de planejamento, programao e gesto do trabalho na rea de sade. Em todas elas encontramos elementos que podem ser teis no processo de construo de uma metodologia para o planejamento das aes de sade, quer se trate da elaborao do Plano em nvel nacional, quer se trate do seu posterior desdobramento em processos de planejamento estadual, regional, municipal e local. Passando a revisitar cada uma dessas vertentes, cabe destacar que, da corrente identificada como Aes programticas em sade, representada pela produo do grupo vinculado ao Departamento de Medicina Preventiva da

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USP no incio dos anos 90, destaca-se a nfase concedida Teoria do Processo de trabalho em sade, que fundamenta a anlise das prticas de sade (poltico-gerenciais, promocionais, preventivas ou assistenciais) em suas mltiplas dimenses (SCHRAIBER, 1990, 1995, 1996). Outro aspecto importante da contribuio desse grupo a valorizao da noo de necessidades de sade, ponto de partida do processo de programao segundo o antigo mtodo CENDES-OPS, re-conceituada a partir da leitura crtica da teoria marxista das necessidades sociais articulada ao enfoque epidemiolgico para a anlise dos problemas de sade (SCHRAIBER, 1999). A corrente de pensamento identificada com a produo terica do grupo de pesquisa em planejamento e programao da ENSP, por sua vez, tomou como ponto de partida a anlise crtica da obra de Matus realizada por RIVERA (1992, 1995) luz da Teoria de Ao Comunicativa (HABERMAS), cujos desdobramentos geraram uma rica e diversificada produo de autores vinculados ao grupo (ARTMANN, 1993; S, 1993; 1995). Mais recentemente, esse grupo vem se dedicando temtica da Gesto estratgica, desenvolvendo estudos e propostas de trabalho na rea de Anlise estratgica, Liderana e Cultura Organizacional, e outros temas correlatos que lanam novas luzes sobre o processo de Formulao e implementao de polticas de sade (RIVERA, 2001, 2003). O grupo identificado com o Laboratrio de Anlise e Planejamento do DMP da UNICAMP, atualmente desfeito, construiu uma tradio de estudos e elaborao de propostas derivadas da reflexo sobre Gesto em sade que tambm pode iluminar as anlises sobre o processo decisrio em sade, especificamente a reflexo sobre a Anlise e co-gesto de coletivos (CAMPOS, 2000), a Micropoltica do trabalho em sade (MERHY, 1997) e a proposio de aplicao de uma Tecnologia leve para o planejamento em sade (CECILIO, 1997). Os conceitos e mtodos derivados desses estudos podem ser utilizados como referencial para a construo de processos de planejamento participativo que contemplem o envolvimento de atores polticos diversos, como gestores, profissionais e trabalhadores de sade e representantes dos usurios.

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A Anlise e co-gesto de coletivos ou Mtodo da Roda (CAMPOS, 2000) busca apresentar uma proposta metodolgica de organizao do trabalho da gesto de modo a permitir maior eficincia e eficcia aos processos, utilizando o planejamento como instrumental para propiciar a construo de sujeitos livres e criativos num espao democrtico e participativo. A Micropoltica do trabalho em sade (MERHY, 1997), por sua vez, tem como base a noo do trabalho vivo em ato, concentrando-se no estudo dos processos de trabalho no nvel micro em organizaes de sade diversas, o que pode vir a ser til pelo fato do processo de institucionalizao do planejamento das aes de sade demandar a agregao de competncias em anlise institucional aos dirigentes e tcnicos envolvidos na conduo do processo. Na proposta de uma tecnologia leve para o planejamento em sade, Ceclio (1997) busca mediar o carter instrumental do planejamento e a necessidade de aproxim-lo ao cotidiano dos servios de sade por meio de uma simplificao dos percursos metodolgicos. Para isso, partindo de sua experincia, o autor articula componentes do PES e do ZOOP, propondo uma organizao das etapas do processo de planejamento, com destaque para o detalhamento do papel do planejador no processo, bem como a necessria responsabilidade do gestor. Mais recentemente, tm sido divulgados vrios estudos que podemos situar como desdobramentos da reflexo acerca da micropoltica do trabalho em sade, como por exemplo, o trabalho de Ceccim e Merhy (2009), Franco, Bueno e Merhy (1999), que vm se dedicando questo da humanizao das relaes entre trabalhadores e usurios de servios de sade, privilegiando, para alm dos aspectos macro-organizacionais e gerenciais, o desencadeamento de mudanas nas prticas cotidianas dos profissionais de sade. Estes estudos podem servir como referencial para a implementao de processos inovadores na cultura organizacional da rea de sade, com a busca de autonomia criativa e superao das rotinas burocrticas que engessam o trabalho e limitam seu alcance social. Nessa perspectiva, apontam possibilidades de mudana em processos e prticas de planejamento nas instituies do setor.

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Finalmente, a corrente identificada com o grupo de docentes e pesquisadores do ISC-UFBA trabalha com a noo de Vigilncia da Sade, entendida como uma proposta de organizao do conjunto de prticas que possam vir a dar conta da integralidade da ateno sade, inserindo-se, assim, no debate sobre as estratgias de mudana dos modelos assistenciais no mbito do SUS (PAIM, 1997, 2006; TEIXEIRA, 1993, 1999, 2001; TEIXEIRA; PAIM, 2000; TEIXEIRA; SOLLA, 2006). Nessa perspectiva, incorpora o planejamento estratgico-situacional como parte da dimenso poltico-gerencial do processo de reorientao das prticas de ateno sade, privilegiando o desenvolvimento de processos de anlise da situao de sade da populao em territrios especficos como ponto de partida para a reorganizao do processo de trabalho nas unidades que compem a rede de servios. O desenvolvimento conceitual e metodolgico dessa proposta vem se dando ao longo dos ltimos 20 anos, desde o processo de experimentao inicial realizado no contexto de implantao dos Distritos Sanitrios no perodo da implantao do SUDS, passando pela adaptao ao processo de municipalizao na dcada de 90 (TEIXEIRA, 2001) at a reflexo mais recente, marcada pelo esforo de aperfeioamento e difuso da proposta no contexto do PLANEJASUS12. Importante destacar que, ao longo desse processo, essa corrente de pensamento foi se alimentando do dilogo construtivo com outras correntes, assimilando conceitos e instrumentos de trabalho, a exemplo de tcnicas de mapeamento de atores e anlise de viabilidade (OPS, 1994), sem deixar de levar em conta a importncia da incorporao do enfoque epidemiolgico ao processo de formulao e implementao de polticas, planejamento, gesto e avaliao de sistemas, planos, programas, projetos e servios de sade (TEIXEIRA, 1999; SOUZA; TEIXEIRA, 2009).
12 O PLANEJASUS uma iniciativa da Coordenao de Planejamento e Oramento da Secretaria Geral do Ministrio da Sade, atravs do qual vm se fortalecendo as equipes tcnicas das Secretarias Estaduais envolvidas com o processo de planejamento, programao e avaliao do sistema. A implementao do PLANEJA SUS, nos ltimos anos,contemplou a realizao de 44 cursos de capacitao em todo o Brasil, contando-se com a parceria com instituies de ensino e pesquisa, a exemplo do ISC-UFBA

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nessa perspectiva que, como membros desse grupo, desenvolvemos esforos concretos de elaborao metodolgica (tecnologia leve) na rea de planejamento, tomando como eixo estruturante o enfoque estratgicosituacional. A experincia acumulada nessa linha tem sido registrada em vrios artigos, captulos de livro e textos didticos utilizados em cursos de capacitao em Sade da Famlia, especializao em Sade do Trabalhador, Mestrado profissionalizante na rea de Gesto de sistemas de sade, e, mais recentemente, cursos de especializao em Planejamento em sade, bem como em consultorias realizadas junto a Secretarias Municipais e Estaduais de sade Um dos eixos da reflexo desenvolvida em todo o percurso dessa rica experincia vem sendo a anlise da pertinncia da utilizao do enfoque estratgico-situacional como ponto de partida para a recriao permanente da metodologia de planejamento em sade. Nesse sentido, apresentamos a seguir os principais argumentos que sustentam essa opo para, nos captulos seguintes, descrevermos em linhas gerais a metodologia que temos utilizado, exemplificando com dois casos concretos de elaborao de Planos de sade, um no mbito municipal e outro no mbito estadual.
PERTINNCIA DA UTILIZAO DO ENFOQUE ESTRATGICO-SITUACIONAL COMO EIXO DO PROCESSO DE PLANEJAMENTO NO SUS

Os argumentos favorveis ao uso do enfoque estratgico-situacional do planejamento no processo de formulao e implementao de Planos de Sade podem ser sintetizados do seguinte modo: a) O enfoque estratgico-situacional permite a compreenso do objeto do planejamento como sendo os problemas e oportunidades reais de interveno, em uma perspectiva que supera a fragmentao reducionista da realidade operada pelas disciplinas cientficas e materializada nos setores nos quais se organiza a interveno estatal em qualquer rea, inclusive na rea de saneamento;

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b) Alm disso, este enfoque concebe o processo de planejamento como sendo constitudo de momentos que se interpenetram, sem seguirem uma lgica sequencial rgida, o que possibilita uma articulao das experincias acumuladas nas distintas prticas das vrias instituies envolvidas com a poltica de sade; c) No que diz respeito ao produto do planejamento, o enfoque estratgico-situacional prope a modularizao do plano, isto , sugere que o plano seja composto de mdulos operacionais que sintetizam os elementos do processo de trabalho previsto (objetivos, atividades, produtos e resultados, responsveis, participantes, prazos e recursos), flexibilizando a organizao e facilitando a participao de distintos sujeitos sociais, bem como um ordenamento espao-temporal em funo do desenho estratgico; d) Tambm cabe ressaltar que as noes envolvidas na proposta de gesto do plano e gerncia de operaes, segundo o enfoque estratgicosituacional, trazem embutida uma teoria de governo que abre espaos mudana das prticas institucionais prevalentes nas organizaes estatais, articulando-se com as propostas de reforma do Estado e de reorientao do desenho institucional e da prtica administrativa na esfera pblica, potencialmente em direo a uma democratizao das relaes e uma intensificao das aes comunicativas entre dirigentes, tcnicos e usurios dos servios. O primeiro aspecto, relativo ao objeto do planejamento, remete, como apontado no captulo anterior, concepo de situao como sendo um conjunto de problemas, identificados, descritos e analisados na perspectiva de um determinado ator social, concepo cujo fundamento epistemolgico reside na inseparabilidade entre sujeito e objeto do conhecimento. De fato, Matus assume uma perspectiva relacional da produo de conhecimentos, admitindo que o sujeito que conhece faz parte da realidade que se d a conhecer, o que implica a adoo de uma viso policntrica do conhecimento acerca da situao, referida viso dos diversos sujeitos que a vivenciam.

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Essa tomada de posio diante do processo de conhecimento tem como uma das consequncias a admisso da pluralidade de planejamentos, isto , o reconhecimento de que todos os atores sociais planejam, ainda que no escrevam planos, isto , tomam decises e estabelecem cursos de ao voltados consecuo dos seus objetivos. Esse ponto de vista, que implica no reconhecimento do outro, um ponto de partida essencial, na medida em que estabelece um patamar de relacionamento entre as instituies dos diversos setores, fundado no respeito s diferenas de concepes, de capacidades gerenciais e operativas e at de interesse no desenvolvimento do processo de planejamento conjunto. Por outro lado, a concepo situacional do objeto de conhecimento e interveno por parte das instituies envolvidas implica a incorporao do enfoque por problema, isto , a identificao e seleo de problemas sociais que podem ser analisados de distintos ngulos, contribuindo para a identificao da contribuio possvel de cada instituio envolvida no seu enfrentamento e soluo. A base terico-metodolgica dessa concepo reside no fluxograma situacional, instrumento de anlise de problemas fundamentado na teoria da produo social, que tenta estabelecer uma sntese das concepes fenomenolgicas, histricas e estruturais. O fluxograma situacional permite que se sistematizem as informaes disponveis acerca dos problemas, seja das suas formas de expresso enquanto fatos ou fenmenos que se oferecem percepo mais ou menos imediata, ou enquanto condicionantes e determinantes histrico-estruturais, cuja identificao e anlise pressupem o acesso a teorias explicativas que vo alm das aparncias fenomnicas. Essa abordagem multirreferencial (ou plurirreferencial) dos problemas pressupe a possibilidade de uma perspectiva interdisciplinar na anlise dos problemas que tanto possibilita o estabelecimento de um processo de dilogo entre os sujeitos envolvidos quanto permite a identificao da contribuio que cada instituio pode vir a aportar no processo de interveno sobre os determinantes, condicionantes ou fatos que expressam os problemas. O fluxograma situacional, portanto, tanto abre espao a uma reviso terica, apontando para a necessria conjugao das contribuies das diversas disciplinas,

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coerentemente com a admisso da complexidade da realidade, quanto abre espaos organizao das aes de cada instituio de acordo com o que Matus chama de espao de governabilidade sobre a situao que cabe a cada uma, em funo da sua misso institucional e do alcance social das suas prticas. O segundo aspecto a considerar relativo concepo do processo de planejamento proposto pelo enfoque estratgico-situacional. Conforme posto anteriormente, para este enfoque o processo de planejamento constitudo de momentos momento explicativo, momento normativo, momento estratgico e momento ttico-operacional cada um deles trazendo em si mesmo os demais, diferenciando-se apenas por uma questo de nfase, seja no conhecer, no dever ser, no pode ser ou no fazer. Essa lgica, que desafia o tempo cronolgico e remete pluralidade de tempos, tcnico e poltico, e simultaneamente pluralidade de dimenses do(s) sujeito(s) que planeja(m) enquanto sujeito epistmico, poltico, tico e prtico conecta-se coerentemente com a pluralidade de instituies envolvidas no esforo do planejamento em sade no Brasil. De fato, a noo de momentos do planejamento permite a integrao de cada instituio totalidade do processo, independentemente do momento em que ela esteja, internamente, com relao ao problema selecionado para interveno conjunta. Assim, uma dada instituio pode estar comeando a analisar o problema, sob sua tica especfica, enquanto outra instituio pode j estar executando aes voltadas interveno sobre determinados aspectos da situao sob sua responsabilidade institucional. A noo de momento, ao tempo que respeita a experincia acumulada em cada instituio, permite a elaborao de um pensamento comum ao dar visibilidade, ou melhor, trazer ao plano da conscincia dos sujeitos envolvidos o conhecimento acerca da especificidade de cada momento, apontando o caminho para uma forma de pensar o planejamento mais coerente com a indeterminao e incerteza que marcam o contexto econmico, social e poltico contemporneo. A noo de momento se articula dinamicamente com a proposta de organizao do plano como uma estrutura modular, que permite a definio de objetivos e o desenvolvimento de atividades e tarefas que podem estar situadas em tempos

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distintos do processo de interveno sobre os problemas. Ou seja, permite que se incluam propostas voltadas para o aperfeioamento do conhecimento disponvel, ou para o aperfeioamento das normas tcnicas e administrativas que regulam as aes a serem realizadas, ou a operacionalizao de aes propriamente ditas, sem engessar o processo em etapas rgidas, sequenciais. Outra virtude da proposta de modularizao do plano, na perspectiva do planejamento de sade, a possibilidade de integrar, em um mesmo mdulo, sujeitos institucionais distintos, flexibilizando, na prtica, estruturas organizativas burocrticas. A flexibilizao um dos princpios fundamentais das propostas mais atuais em termos da organizao dos processos de trabalho, decorrncia inclusive da acelerao do desenvolvimento cientfico e tecnolgico, que torna cada vez mais obsoletas estruturas fundamentadas na rgida especializao do trabalho, exigindo a reunio de especialistas na reconstruo coletiva de processos de trabalho que envolvem criatividade e participao. Alm disso, a utilizao de matrizes de programao que incluem a especificao dos objetivos especficos, atividades e subatividades, produtos e resultados esperados, responsveis e participantes, bem como a explicitao dos prazos e dos recursos previstos para a execuo das aes, permite o desencadeamento de um processo criativo de elaborao de propostas de prticas que articula a experincia de cada sujeito e de cada instituio envolvida. Usada adequadamente, a matriz de programao ou matriz problema-operaes prevista no enfoque situacional pode se tornar um instrumento eficiente de gerao de ideias novas e motivao para o trabalho entre os participantes do processo de planejamento das aes de sade. Finalmente, uma consequncia possvel da incorporao do enfoque situacional a abertura de espaos para o desenvolvimento de aes comunicativas entre dirigentes, tcnicos e organizaes, incidindo tanto em uma democratizao das relaes de trabalho ao interior das instituies quanto na democratizao das relaes entre as instituies governamentais e os grupos sociais organizados. Cabe observar que a abertura desses espaos de dilogos e negociao coletiva em torno de propostas de ao social e do redirecionamento do uso dos

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recursos pblicos pode implicar ou no na reestruturao das relaes de poder vigentes no ambiente interno das instituies e no ambiente externo, no contexto social onde se operacionalizam as intervenes sobre a sade. Na dependncia da direcionalidade impressa ao processo de planejamento, ainda que o enfoque situacional pressuponha um incremento da participao, da negociao e do dilogo, este pode contribuir ou no para o empowerment da populao e a construo de uma nova cidadania, fundamentada na coresponsabilizao pela promoo do bem-estar coletivo.
REFERNCIAS

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PROPOSTA METODOLGICA PARA O PLANEJAMENTO NO SISTEMA NICO DE SADE


Carmen Fontes Teixeira Ana Luiza Queiroz Vilasbas Washington Luiz Abreu de Jesus

INTRODUO

O processo de planejamento em sade implica, a nosso ver, no desenvolvimento de dois momentos articulados: formulao da Poltica (construo da Agenda estratgica) contendo a identificao dos Problemas prioritrios de alcance geral (sistmicos) e elaborao do Plano propriamente dito. O desenvolvimento desse processo no mbito do SUS pressupe a definio da base territorial e o reconhecimento da existncia das diversas esferas de gesto, por conta do modelo macro-organizacional que contempla, como se sabe, os nveis federal, estadual e municipal. Em cada um desses nveis, portanto, pode-se desenvolver o planejamento de modo a se formular a Poltica correspondente (nacional, estadual e municipal), evidentemente, tratando-se de guardar coerncia entre elas. Do mesmo modo, em cada nvel pode-se elaborar o Plano de Sade, documento que resulta de um processo que contempla a realizao da Anlise da situao de sade da populao e do sistema de sade, seguido dos Objetivos correspondentes a cada Problema identificado e priorizado e dos Mdulos operacionais a estes vinculados para serem desenvolvidos pelos rgos responsveis em cada uma das instituies gestoras MS, SES e SMS.

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A seguir detalhamos os procedimentos, mtodos, tcnicas e instrumentos que podem ser acionados para a realizao de cada um desses momentos, chamando a ateno, entretanto, para que os dirigentes e tcnicos responsveis pelo processo de planejamento em cada uma das instncias do SUS tenham a liberdade de adaptar a proposta metodolgica s condies concretas existentes em cada instituio. Ou seja, esperamos que as sugestes que apresentamos a seguir sejam apenas o ponto de partida para a definio da metodologia a ser seguida em cada lugar, a qual deve guardar coerncia com os propsitos (finalidades) do processo de planejamento e tambm com a organizao existente em cada instituio gestora, como preconiza, inclusive, o postulado de coerncia apresentado no captulo anterior.
CONSTRUO DA AGENDA ESTRATGICA

A construo da Agenda estratgica corresponde ao que Matus considera um programa direcional, ou, na terminologia mais utilizada no Brasil, a Poltica, documento de orientao e monitoramento do processo de planejamento das aes de sade que venham a se desenvolver em nvel nacional e em cada um dos estados e municpios, correspondendo, portanto, Poltica Nacional de Sade, Poltica Estadual de Sade e Poltica Municipal de Sade Um documento desse tipo deve conter, portanto, a identificao dos principais problemas de sade da populao do territrio em questo (pas, estado ou municpio) e a identificao dos problemas do sistema de sade, segundo o recorte territorial correspondente. Alm disso, inclui as proposies polticas de interveno sobre estes problemas, cuja elaborao deve levar em conta os marcos jurdico-normativo do Sistema nico de Sade13 (Constituio Federal, Leis 8080 e 8142 e Pacto da Sade, 2006) e as recomendaes emanadas das Conferncias de Sade realizadas em cada esfera de governo. Cabe ressaltar que o processo de formulao de proposies deve buscar garantir a coerncia interna entre as proposies elaboradas em nvel nacional e as correspondentes a cada instncia de gesto do sistema estadual e municipal, de acordo,
O captulo Sade da Constituio Federal de 1988, as Leis 8080 e 8142/90 e o Pacto da Sade, aprovado pelos gestores do SUS, em 2006. Estes documentos encontram-se disponveis em: www.saude.gov.br.
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evidentemente, com as especificidades da situao de sade e as capacidades institucionais existentes (capacidade de governo, segundo MATUS). Para a elaborao da Agenda estratgica, como se pode perceber, necessrio, em primeiro lugar, realizar um mapeamento dos Atores relevantes a serem includos no processo de Anlise da situao de Sade, devendo-se considerar a possibilidade de identificar e incluir no processo Atores governamentais e no Governamentais, ou seja, tanto representantes de instituies e rgos direta e indiretamente envolvidos com a conduo poltica das aes de sade nas diversas esferas de governo, quanto representantes de organizaes da sociedade civil e/ou organizaes no governamentais que representem politicamente ou participem do processo de implementao de aes de sade nas vrias regies e estados do pas. A identificao dos Atores deve conduzir a uma caracterizao de suas concepes e posies polticas com relao ao objeto de anlise da situao, no caso, a problemtica de Sade no pas. possvel, com base nessa caracterizao, elaborar um mapa poltico que sistematize a distribuio dos diversos atores tomando por referncia o posicionamento do Ator central,14 no caso, o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade estaduais e municipais. A partir da identificao do Ator central, o mapeamento dos atores deve estar orientado para a identificao dos aliados, oponentes e indiferentes, pela importncia de identificar aqueles que apoiam e os que se opem s proposies polticas do Ator central. Uma forma de sistematizar a identificao das posies dos diversos atores, quer sejam governamentais ou no governamentais, dispondo seu posicionamento em uma Matriz (abaixo) que permita a classificao das posies de apoio e de oposio. Nesse sentido, cabe distinguir o apoio poltico real, traduzido em aes, do apoio meramente ideolgico, retrico, expresso em discursos. Do mesmo
Nesse ponto, estamos nos fundamentando na reflexo realizada por Matus com relao aos Atores envolvidos em um jogo social (MATUS, 2007) sugerindo a identificao do Ator central e dos Atores secundrios, coadjuvantes no processo, que podem estar atuando como aliados, oponentes ou indiferentes. Alm de classificar o tipo de apoio ou de oposio exercida pelos aliados e oponentes, importante identificar os indiferentes, pois so exatamente estes grupos que podem ser conquistados, atravs do convencimento ou da cooptao, para se tornarem apoiadores do Ator central e de seus aliados.
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modo, importante distinguir a oposio que se realiza nos marcos do regime poltico vigente, a chamada oposio legal, da oposio antissistema que se d atravs de aes de boicote s propostas do Ator central.
MATRIZ PARA MAPEAMENTO POLTICOS DOS ATORES

O mapeamento dos Atores e a seleo daqueles que se envolvero diretamente na conduo do processo de construo da Agenda, ou que sero simplesmente convidados a participar em momentos especficos do processo de planejamento, podem (devem) resultar na conformao de rgos colegiados, de carter provisrio (ainda que eventualmente possam vir a ser institucionalizados), que se responsabilizem pela coordenao do processo em todos os seus momentos. Cabe registrar que, em se tratando da elaborao de uma Agenda estratgica para o enfrentamento de uma problemtica que produz efeitos nas condies de vida e sade da populao, como o caso da sade, importante incorporar, na conduo do processo, outros Atores que representem os setores mais implicados no desenvolvimento desta poltica, como o caso do setor sade. Uma vez definidos os Sujeitos (rgos coordenadores) do processo de construo da Agenda (e da elaborao do Plano propriamente dito), cabe definir a forma de organizao do processo em si, que pode contemplar, como parece j estar ocorrendo, a realizao de um conjunto de Oficinas de trabalho, voltadas produo de relatrios contendo os produtos parciais a serem sistematizados, pela equipe tcnica responsvel, nos documentos emanados do processo. Conforme o modelo sugerido no primeiro captulo (Figura 1), entendemos que os Atores envolvidos em um processo de formulao de polticas, como

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o caso da construo da Agenda estratgica de Sade, identificam Problemas e apresentam Alternativas de soluo, que podem ser identificados, descritos e analisados ao longo do processo de negociao e formulao propriamente dita de planos, programas e projetos de ao. Nessa perspectiva, uma Oficina, ou um conjunto de Oficinas, caso venha a se optar pela realizao de Oficinas macrorregionais, devem ser destinadas Identificao, seleo e anlise dos Problemas de alcance nacional que sero submetidos a um processo de Priorizao com vista definio das Linhas de ao estratgicas colocadas na Agenda estratgica da Sade. Em suma, a construo desta Agenda constitui, a nosso ver, a abertura de uma janela de oportunidade, que pode permitir aos Atores envolvidos a tomada de decises que desencadeiem um redirecionamento na poltica de sade, o que depender, evidentemente, do cenrio poltico e institucional que se configurar no perodo previsto para sua implementao15. Do ponto de vista metodolgico, quanto ao desenho dos Cenrios provveis nos quais se desenvolver a elaborao e implementao dos Planos de Sade, importante registrar que se pode trabalhar com uma Matriz onde se sistematizem os Problemas e as Alternativas segundo os vrios Cenrios. Nesse sentido, cabe lembrar que se pode trabalhar com dois, trs e at mais Cenrios, a depender da complexidade da situao com que se esteja trabalhando. Assim, quanto mais complexa uma situao, maior a possibilidade de combinao de variveis econmicas e polticas, o que permite nuanar o desenho dos cenrios provveis. Pode-se, entretanto, optar por trabalhar com apenas dois Cenrios, um Favorvel e outro Desfavorvel, sendo que a atribuio de um valor positivo (favorvel) ou negativo (desfavorvel) do cenrio previsto se d em funo dos interesses e objetivos estratgicos do Ator central, como sugerido na Matriz abaixo.
15 importante resgatar aqui o que colocamos a respeito da construo de cenrios, no item anterior, chamando a ateno para a possibilidade de se incluir, nas Oficinas de Anlise de Situao, um exerccio de prospeco de cenrios. Por exemplo, no planejamento municipal em 2010 pode-se analisar os cenrios provveis para os prximos cinco anos, tomando como variveis relevantes a tendncia em termos de crescimento econmico e reduo da pobreza absoluta no pas, em funo da continuidade ou no das polticas econmicas e sociais que vm sendo implementadas no Governo Lula, e que, portanto, se incorporem, como varivel poltica fundamental, as mudanas que se avizinham em funo dos resultados do processo eleitoral nos nveis nacional e estadual.

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MATRIZ PARA SISTEMATIZAO DOS OBJETIVOS ESTRATGICOS CONFORME OS CENRIOS PROVVEIS

ELABORAO DO PLANO DE SADE

As propostas metodolgicas de planejamento que se fundamentam no enfoque estratgico-situacional esto organizadas segundo os momentos explicativo, normativo, estratgico e ttico-operacional. importante considerar que a definio de momento nega a ideia do processo de planejamento executado em etapas sequenciais. Entretanto, o uso desse enfoque para a elaborao de um documento plano pode considerar momentos sucessivos para facilitar a compreenso sobre os principais aspectos metodolgicos que orientam essa abordagem. Assim, propem-se os seguintes passos para a elaborao do Plano de Sade:
A) ANLISE DA SITUAO DE SADE

A Anlise da situao de sade corresponde identificao, priorizao e explicao dos problemas, objetos das intervenes propostas. O processo de anlise dos problemas selecionados o momento em que se coloca a possibilidade de articulao dos diversos olhares lanados ao problema pelas disciplinas e saberes especficos presentes em cada instituio. Do ponto de vista instrumental, a utilizao do fluxograma situacional, como indicado anteriormente, pode ser bastante til para a sistematizao desses conhecimentos, e, ao mesmo tempo, para a identificao das lacunas no conhecimento existente, o que, por sua vez, poder gerar a elaborao de

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propostas especficas de desenvolvimento de pesquisas e investigaes. Em processos mais simples, possvel se trabalhar com a construo de rvores de problemas, as quais permitem a identificao de causas e consequncias dos mesmos, em um processo facilitado de construo de uma viso compartilhada entre os sujeitos que participam do processo, ainda que sem muito rigor terico e epistemolgico. A Anlise da Situao de Sade a identificao, descrio, priorizao e explicao dos Problemas de Sade de uma populao, com o objetivo de identificar necessidades sociais e determinar prioridades de ao. A identificao de problemas e necessidades de sade exige que se caracterize a populao de acordo com variveis demogrficas (sexo, idade), socioeconmicas (renda, insero no mercado de trabalho, ocupao, condies de vida, etc.), culturais (grau de instruo, hbitos, comportamentos, etc.) e polticas (desejos, interesses, problemas, necessidades e demandas). Este processo implica a definio do que (problema), do quando, do onde e, principalmente, de quem (quais indivduos e grupos sociais) encontra-se afetado pelos problemas, subsidiando a definio das polticas e prioridades de ao. Ao tomar como ponto de partida a Anlise da Situao de sade da populao, estamos enfatizando que o processo de planejamento deve contemplar a definio de Objetivos relativos melhoria das condies de vida e sade, expressas atravs da alterao dos indicadores epidemiolgicos e sociais. Nessa perspectiva, ao se fazer a identificao e anlise dos problemas de sade da populao de um determinado territrio, espera-se que os problemas do sistema de servios de sade apaream como parte da rede explicativa dos primeiros. Desse modo, possvel desagregar a anlise da situao de sade em dois momentos: a) a anlise dos Problemas de sade da populao; b) a anlise dos Problemas do sistema de servios de sade. A identificao e anlise dos problemas de sade da populao podem tomar como referencial os modelos explicativos do processo sade-doena, em sua dimenso individual e/ou coletiva. Vale ressaltar que o enfoque da Clnica, ou seja, a simples identificao de agravos e doenas insuficiente para

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subsidiar a anlise dos problemas de sade da populao, o que exige a incorporao do enfoque epidemiolgico e social. Por conta disso, estamos trabalhando com o modelo de Determinantes sociais da sade proposto por Dahlgren e Whitehead (1991) sistematizado abaixo.

A identificao e anlise dos problemas do sistema de servios de sade, por sua vez, exigem que se resgate o Diagrama dos componentes de um sistema de sade (KLEKOWSKY, 1984) que vem sendo largamente utilizado e adaptado16 por vrios autores, a exemplo de Mendes (1986), Paim (1994) e Teixeira (2002). A partir da identificao dos problemas em cada componente ou rea-problema, devem-se buscar informaes que permitam a caracterizao do problema em si mesmo, ou seja, se trata-se de insuficincias, m distribuio ou m utilizao (de recursos), inadequao (organizacional) ou insuficincia de capacidade de gesto (de governo) para se garantir o alcance dos objetivos pretendidos pela poltica
16 O diagrama de Klekowsky (1984) contempla a especificao dos componentes de um sistema de srvios de sade. Os autores citados tm utilizado explcita ou implicitamente tal diagrama na identificao das reas-problemas do sistema pblico de sade brasileiro. As adaptaes, por sua vez, referem-se ao esforo de combinar alguns dos componentes na definio dos modelos de gesto e de ateno sade.

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de sade. Reproduzimos o Diagrama citado a seguir (Figura 2), com destaque para a articulao entre os componentes do sistema que compem os modelos de gesto e de ateno sade.

O primeiro passo, portanto, para se identificar os problemas e necessidades de sade de uma populao implica a sistematizao de um conjunto de indicadores demogrficos, sociais e epidemiolgicos. Os primeiros incluem a distribuio da populao por faixa etria e sexo. Os segundos conduzem caracterizao das condies de vida da populao, que inclui informaes relativas s condies ambientais (acesso ao abastecimento de gua, coleta de lixo e dejetos, esgotamento sanitrio, condies das habitaes, acesso a vias de transporte, segurana e lazer) e informaes relativas aos sujeitos que compem os diversos grupos populacionais, isto , seu nvel educacional, sua insero no mercado de trabalho (empregado ou desempregado), tipo de ocupao, nvel de renda, formas de organizao social, religiosa e poltica. A caracterizao do perfil epidemiolgico, por sua vez, contempla um conjunto de dados de morbi-mortalidade que podem ser acessados com a

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finalidade de se identificar o impacto dos problemas ambientais passveis de interveno com aes de saneamento bsico. Uma vez dispondo da caracterizao geral da populao em termos demogrficos, condies de vida e situao epidemiolgica, o segundo passo para a anlise de situao a identificao dos problemas propriamente ditos. Nesse momento, necessrio que se estabelea um processo de reflexo e discusso coletiva em torno das informaes existentes, aproveitando-se a experincia acumulada dos gestores, tcnicos e profissionais de sade que atuam nos servios de saneamento. Desse modo, a equipe tcnica responsvel pelo planejamento pode montar uma Oficina de Anlise da Situao, na qual sejam apresentados os dados disponveis (caracterizao da populao, suas condies de vida e perfil epidemiolgico), organizando-se, caso necessrio, grupos de trabalho para o desenvolvimento de uma tempestade cerebral, visando elaborao de uma lista de problemas de sade. Cada problema identificado deve ser descrito em termos do que, quem, quando e onde ele se apresenta, ou seja, deve ser descrito em termos de informao epidemiolgica e/ou ambiental, com a especificao do grupo populacional afetado pelo problema. A lista dos problemas pode ser sistematizada em uma tabela conforme expressa a Matriz reproduzida a seguir.
MATRIZ PARA SISTEMATIZAO DA LISTA DE PROBLEMAS

A sistematizao da lista de problemas a serem priorizados resultar em um terceiro passo, que consta de um processo de seleo de prioridades, que pode ser realizado com utilizao de critrios objetivos de deciso ou com base em preferncias subjetivas dos atores envolvidos.

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Na literatura da rea de planejamento em sade, os critrios objetivos geralmente utilizados para a priorizao de problemas de sade da populao17 provm do mtodo CENDES-OPS (OPS, 1965) e so: Magnitude, Transcendncia, Vulnerabilidade e Custos. Os trs primeiros operam em proporo direta; o ltimo, em proporo inversa, ou seja, quanto maior o problema maior a evidncia do que deve ser priorizado, e quanto menor o custo de interveno mais indicativo da possibilidade de ser priorizado. A pontuao de cada um dos problemas elencados pode ser colocada e visualizada na matriz reproduzida a seguir. O somatrio dos pontos obtidos em cada critrio definir a nova ordenao de problemas prioritrios.
MATRIZ DE PRIORIZAO DE PROBLEMAS DE SADE DA POPULAO MTV/C

J a priorizao de Problemas do sistema de sade, identificados de acordo com os vrios componentes de um sistema de sade18, deve ser feita com o auxlio de outros critrios, definidos no mbito da Administrao estratgica de sistemas de sade, quais sejam, Urgncia e Relevncia (do Problema),
Cabe registrar que os Problemas de sade da populao podem ser identificados a partir de vrias perspectivas tericas, podendo-se enfatizar, por exemplo, uma viso clnico-epidemiolgica ou uma perspectiva social. No primeiro caso, os problemas so descritos com base nos indicadores de morbimortalidade e, no segundo, com base nos determinantes sociais da sade, enfatizando-se a identificao de condies e modos de vida que representam riscos para os diversos grupos da populao, e explicam o surgimento e distribuio de agravos e danos sade dos indivduos (TEIXEIRA, 1999). 18 Financiamento, Gesto, Organizao, Infraestrutura ou Prestao de servios, os quais podem ser agregados em duas categorias de anlise, quais sejam: Problemas poltico-gerenciais, relativos estrutura e funcionamento da Gesto do sistema, e Problemas tcnico-assistenciais, relativos forma de organizao e ao contedo das prticas de ateno sade (TEIXEIRA, 2002).
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Factibilidade e Viabilidade (da interveno sobre ele). A seguir, reproduzimos a matriz correspondente19, na qual esto dispostos os critrios referidos.
MATRIZ DE PRIORIZAO DE PROBLEMAS DO SISTEMA DE SADE- RUF-V

Como se pode perceber, neste caso todos os critrios operam na razo direta, ou seja, quanto maior a Urgncia, a Relevncia, ou a Factibilidade e Viabilidade da interveno, maior a pontuao obtida por cada um dos problemas do sistema de sade identificados. O quarto passo da Anlise da Situao de Sade a construo da rede explicativa dos problemas priorizados. Para isso, deve-se revisar o conhecimento existente sobre cada um dos problemas da lista de problemas, tratando de identificar se, na situao concreta da populao em estudo, observam-se os fatores relatados na literatura. Esta reviso pode no ser exaustiva, na medida em que se aproveite o conhecimento e a experincia acumulados entre os membros da equipe tcnica responsvel pela elaborao do plano. Para a sistematizao dos fatores explicativos (causas) e dos efeitos (consequncias) da existncia do problema em anlise, pode-se utilizar a tabela colocada na Matriz que contm um esquema do Fluxograma Situacional ou, de uma forma mais simples, construir uma rvore de Problemas, tal como sugerido na matriz correspondente.
19 A operacionalizao dessa proposta, incluindo o item viabilidade da interveno, se deu no mbito das Oficinas Integradas de Elaborao do Plano Estadual de Sade da Bahia (PES 2008-2011), em agosto de 2008.

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O Fluxograma Situacional organiza as informaes obtidas em nveis de determinao, partindo da explicitao dos descritores (indicadores, variveis e dados), que permitem a caracterizao do problema que est sendo analisado e a disposio ordenada das informaes referentes aos Fatos (fenmenos), Processos (condicionantes histricos) e Estruturas (determinantes estruturais) que explicam a existncia do problema. Cabe registrar que na construo do Fluxograma Situacional ou da rvore de Problemas20 de cada um dos problemas analisados deve aparecer a avaliao das aes e servios que esto sendo prestados populao, pois a insuficincia, m distribuio, inadequao, m qualidade dos servios atuais sem dvida concorrem para a existncia do problema na magnitude, distribuio e gravidade que ele apresenta.
MATRIZ PARA CONSTRUO DO FLUXOGRAMA SITUACIONAL

A rvore de Problemas um diagrama mais simples e tem por objetivo explicar o problema, identificando suas razes (determinantes estruturais), seu tronco (condicionantes histricos) e seus galhos, folhas, e frutos (consequncias).
MATRIZ PARA CONSTRUO DA ARVORE DE PROBLEMAS

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Ver um modelo de rvore de Problema em anexo.

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O quinto passo da etapa de Anlise da Situao de Sade a apresentao do resultado dos passos anteriores ao conjunto dos atores envolvidos no processo, o que pode ser feito em uma reunio especfica ou em um seminrio interno da empresa. A apresentao e o debate da Anlise da Situao de Sade objetiva a transparncia do trabalho realizado pela equipe de planejamento, buscando legitimar os resultados alcanados. Com isso, o processo de elaborao do plano chega ao segundo momento, ou etapa, que passamos a descrever a seguir.
B) DEFINIO DE POLTICAS (OBJETIVOS DO PLANO)

A definio dos objetivos implica a identificao da situao-objetivo que se pretende alcanar no prazo do Plano, a definio dos cenrios provveis e a formulao dos objetivos propriamente ditos. A definio dos objetivos, correlatos aos problemas analisados, identificados no fluxograma situacional como pontos de confluncia de determinaes estruturais e histricas que explicam a existncia do problema em sua magnitude e forma de apresentao, o ponto de partida para o processo de formulao das propostas de interveno. Do ponto de vista das aes de sade, possvel se pensar na elaborao de objetivos que impliquem a interseo de aes desenvolvidas pelas diversas instituies, ainda que isso venha a se apresentar como certa superposio de propostas ao se analisar o contedo dos mdulos operacionais deles derivados. Uma vez identificados, descritos, priorizados e analisados os problemas, devese tratar de estabelecer os Objetivos a serem alcanados, isto , o que se pretende fazer para enfrentar os problemas priorizados e explicados no momento anterior. O primeiro passo retomar cada problema e formular objetivos para seu enfrentamento. Cabe lembrar que cada objetivo pode ser definido de uma das trs formas seguintes: a) Objetivos relativos aos resultados que se pretende alcanar em termos da situao epidemiolgica e social da populao afetada (melhoria das condies de vida).

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b) Objetivos relativos aos produtos que se pretende oferecer populao, isto , as aes e servios que sero prestados em cada rea. c) Objetivos relativos s mudanas que se pretende introduzir no processo de prestao de aes de sade. A sistematizao dos objetivos definidos gerar como produto parcial o segundo captulo do Plano. Uma vez revisado, este captulo se constitui no ponto de partida para a definio das aes e atividades a serem desenvolvidas em cada rea, o que j se constitui no terceiro momento do processo de elaborao do Plano.
C) CONSTRUO DOS MDULOS OPERACIONAIS / ANLISE DE VIABILIDADE

O Desenho de propostas de interveno e suas respectivas estratgias de ao incluem a definio das linhas de ao, a anlise de viabilidade das intervenes propostas e a elaborao de projetos dinamizadores para a construo da viabilidade do Plano. A elaborao das propostas de ao propriamente ditas pode ser antecedida pela utilizao de tcnicas de brainstorm entre os participantes do planejamento, implicando no estabelecimento de processos criativos que incluam a reviso da experincia acumulada em suas respectivas instituies e a reviso de bibliografia especfica sobre o tema que alimente a discusso em grupo. O trabalho no se restringe, portanto, a um simples preenchimento de planilhas, mas corresponde a uma verdadeira anlise do estado da arte em termos de conhecimento e da tecnologia disponvel para o enfrentamento do problema selecionado, ao tempo em que liberta a imaginao dos participantes para que possam pensar em formas inovadoras de organizao das atividades previstas, com os recursos disponveis. A anlise da viabilidade corresponde identificao de recursos econmicos, tcnicos e at polticos que possam ser intercambiados entre as instituies

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participantes do processo. Isto significa que a construo da viabilidade passa pela identificao e eventual redirecionamento dos recursos existentes no conjunto das instituies. Um dos produtos do processo de anlise e construo da viabilidade a definio das atividades que sero efetivamente realizadas e a elaborao de projetos dinamizadores que tratem de preencher as lacunas em termos de recursos, sejam tcnicos, administrativos ou recursos de poder. O desenho das estratgias de ao para o enfrentamento de um determinado problema depende de um conjunto de fatores. De um lado, depende da prpria natureza do problema a ser enfrentado; do outro, das concepes e prticas vigentes no sistema de sade. Esse um processo eminentemente criativo e comunicativo, no qual devem ser envolvidos os distintos atores, buscandose o estabelecimento de compromissos polticos, tcnicos e administrativos em torno dos cursos de ao propostos. Para isso, o primeiro passo a definio do conjunto de aes e atividades que sero desenvolvidas para o alcance de cada um dos objetivos no momento anterior. Em outras palavras, a seleo das tecnologias que sero acionadas para o enfrentamento do problema e atendimento s necessidades. Isto pode ser feito atravs da elaborao de Mdulos Operacionais, e cada um deles corresponde a um dos objetivos (polticas) definidos previamente. O segundo passo o detalhamento do processo de operacionalizao dessas aes, atravs da definio das atividades que sero realizadas, com seus respectivos responsveis, prazos e recursos envolvidos. Isto corresponde a uma programao detalhada, na qual se define o que vai ser feito, por quem, quando e com que recursos, o que resulta em um determinado volume de servios e, em ltima instncia, em uma determinada cobertura e um determinado impacto, ou efetividade das aes. Este processo supe uma anlise de viabilidade (poltica, tcnica e administrativa) das aes propostas, o que pode ser feito pela equipe tcnica responsvel pela elaborao do Plano.

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O terceiro passo , portanto, a anlise de viabilidade, que implica a identificao da disponibilidade de determinados tipos de recursos utilizados para o desencadeamento e continuidade das aes. A viabilidade financeira remete disponibilidade de recursos financeiros, incluindo no apenas o dinheiro propriamente dito, mas o que pode ser obtido a partir dele, isto , os recursos fsicos, humanos e materiais. A viabilidade poltica diz respeito disponibilidade de recursos de poder, isto , a vontade poltica 21 de implementar (ou no) o que est proposto no Plano. A viabilidade tcnico-operacional diz respeito disponibilidade de recursos tcnicos, isto , conhecimentos e habilidades tcnicas para a execuo das aes propostas, bem como de recursos administrativos, ou seja, capacidade de organizao e gerenciamento para a execuo eficiente e efetiva das aes. A anlise de viabilidade pode ser realizada de diversas formas, identificandose, por exemplo, as facilidades e dificuldades existentes no sistema, instituio que est desenvolvendo o processo de planejamento, ou ampliando-se a anlise, de modo a identificar dificuldades e oportunidades, facilidades e ameaas (mtodo DAFO), conforme o mtodo sugerido na publicao da Organizao Pan-americana de Sade (OPS, 1994), dedicada a sistematizar contedos, mtodos, tcnicas e instrumentos de Administrao estratgica a serem utilizados por gestores de Sistemas Locais de Sade. De acordo com esta metodologia, a anlise de viabilidade de uma determinada proposta de ao deve levar em conta Fatores internos e Fatores externos ao contexto institucional onde se desenvolve o processo de planejamento de uma dada interveno. Assim, os fatores do ambiente externo podem significar Oportunidades ou Ameaas a uma determinada proposta nascida no seio de uma organizao, enquanto internamente podem-se identificar Fortalezas e Debilidades da prpria organizao para o desenvolvimento da proposta.
21 Esta vontade poltica no se refere apenas s opes dos dirigentes do sistema, mas tambm inclui a posio dos profissionais e trabalhadores das organizaes pblicas, das organizaes sociais e comunitrias envolvidas com o processo de planejamento e execuo das intervenes.

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MATRIZ DAFO22

Uma simplificao do uso desse mtodo pode ser feita atravs da sistematizao da anlise de viabilidade em uma Matriz de modo a se identificar os recursos existentes ou de fcil obteno elencados na coluna de facilidades e os recursos inexistentes ou de difcil obteno, elencados na coluna dificuldades, considerando a operacionalizao das aes propostas. A no disponibilidade de qualquer desses recursos estratgicos no significa a inviabilizao das propostas de ao. Pelo contrrio, sua identificao sumamente importante para impulsionar a elaborao de projetos dinamizadores, isto , projetos que, sendo desenvolvidos paralelamente execuo do Plano de Ao, permitam a superao das dificuldades existentes, seja no plano financeiro, poltico e tcnico-operacional.
MATRIZ DE ANLISE DE VIABILIDADE

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No Brasil essa metodologia tem sido divulgada com a sigla FOFA (Facilidades e Oportunidades, Fragilidades e Ameaas) numa tentativa de se evitar a cacofonia produzida pela utilizao da sigla original em, espanhol (FODA), invertida neste texto, com o mesmo objetivo.

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A anlise de viabilidade permite, assim, a formulao das estratgias de ao, que se traduzem nas aes que devem ser realizadas para potencializar as facilidades e reduzir ou abolir as dificuldades para o alcance dos objetivos propostos. A anlise de viabilidade pode levar, tambm, necessidade de um redimensionamento ou modificao dos objetivos previamente definidos. O produto do processo de anlise de viabilidade o conjunto de Mdulos Operacionais definidos em funo das polticas e prioridades do Plano de Sade. Este produto parcial deve ser enriquecido com o estabelecimento dos indicadores de acompanhamento dos objetivos propostos em cada Mdulo, que constitui o quarto passo desse momento. Com a especificao dos indicadores de acompanhamento, completa-se o terceiro momento do processo de elaborao do Plano, cuja sistematizao resulta em um conjunto de Planilhas (conforme Matriz a seguir) contendo os Objetivos, Atividades, Responsveis, Prazos e Recursos necessrios, definidos em funo de cada um dos Objetivos (Polticas) definidos no Plano de Sade.
MATRIZ PARA ELABORAO DOS MDULOS OPERACIONAIS

D) GERENCIAMENTO DA EXECUO: PROGRAMAO ORAMENTAO

O quarto momento de elaborao do Plano, ou seja, o momento tticooperacional implica no detalhamento das tarefas necessrias operacionalizao das aes propostas. Dando seguimento ao processo de elaborao dos Mdulos

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Operacionais, o passo seguinte corresponde programao detalhada das aes a serem realizadas, concomitante conduo e ao estabelecimento dos mecanismos de acompanhamento e avaliao do processo e dos resultados alcanadas e gerncia cotidiana da execuo das aes propostas. O processo de operacionalizao das aes previstas implica o desencadeamento de um processo de programao detalhada das atividades, o que, na prtica, significa rever e recriar cada uma das propostas de interveno luz das condies concretas em que se dar a sua execuo. Nesse momento que se coloca mais claramente a possibilidade de articulao e organizao dos distintos sujeitos sociais que sofrem o problema, estabelecendo-se a possibilidade de alianas estratgicas entre dirigentes, tcnicos e populao para garantir a operacionalizao dos diversos mdulos operacionais. A definio dos responsveis e participantes na execuo de cada atividade um passo que faz parte da elaborao dos mdulos operacionais. Em se tratando do planejamento de sade, entretanto, importante chamar a ateno para a importncia estratgica desse processo, na medida em que o momento no qual se negocia o compartilhamento de responsabilidades entre as instituies envolvidas. A atribuio de responsabilidades, nesse caso, no um processo eminentemente tcnico, de delegao de funes e competncias, mas um processo poltico, no qual se testa, inclusive, o grau de comprometimento das diversas instituies e dos diversos atores com este processo. Alm disso, conveniente estabelecer os indicadores de acompanhamento e avaliao, sejam do processo, de produto ou de resultados. A seleo de indicadores, em nmero e tipo, depende sempre dos propsitos perseguidos com a avaliao, os quais geralmente mesclam a busca de efetividade (impacto sobre os problemas), o incremento da produtividade (produtos) com o aumento da legitimidade do processo, isto , a acumulao de poder (poltico) no grupo que conduz o planejamento e execuo das aes. No caso do planejamento de sade, importante que o processo de acompanhamento e avaliao tambm inclua indicadores que permitam avaliar o grau de articulao entre as instituies envolvidas, especialmente

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levando-se em conta a proposta de regionalizao do sistema, em curso nos vrios estados da federao. Nesse sentido, importante identificar a eventual necessidade de mudanas na organizao e gesto das instituies estaduais e municipais, a exemplo da reorganizao das estruturas regionais vinculadas ao modelo macro-organizacional anterior ao Pacto. Uma vez que se tenha elaborado o conjunto de Mdulos Operacionais, isto , que se tenha preenchido as planilhas relativas a cada problema prioritrio, com seus respectivos Objetivos, Atividades, Responsveis, Prazos e Indicadores de Acompanhamento e Avaliao, possvel elaborar um quadrosntese dos compromissos, ou seja, um Quadro de Metas23 (Quadro 1), que pode ser sistematizado conforme matriz colocada a seguir.
QUADRO DE OBJETIVOS, METAS E INDICADORES DE ACOMPANHAMENTO DO PLANO

Finalmente, o ltimo24 passo no processo de elaborao do Plano a elaborao da previso oramentria. No caso, o estabelecimento de uma previso oramentria para o perodo de execuo do Plano, uma etapa
23

Cabe recordar que uma Meta um Objetivo quantificado, o que significa que deve se tentar, na medida do possvel, estabelecer Metas para cada um dos Objetivos gerais especificados nem cada Mdulo Operacional do Plano. Estas Metas podem ser definidas levando-se em conta o horizonte temporal de implantao, (4 anos?) a partir do que se pode desagregar, anualmente, na programao operativa, a meta esperada a cada ano. 24 No demais recordar que essa expresso aparece no texto mais como figura de retrica, acentuando o carter didtico com que tentamos descrever os momentos do processo. A disponibilidade de recursos financeiros para a implementao de um determinado Plano, programa ou projeto, , como se sabe, o elemento mais importante, que define se o planejamento um mero exerccio ou se de fato se transformar em um guia para a ao. Nesse sentido, a preocupao com a disponibilidade e as formas de utilizao dos recursos financeiros deve permear todo o processo de elaborao do Plano de Sade. Comparece na priorizao de Problemas, quando se faz anlise dos custos da interveno, reaparece no momento da definio dos Objetivos (mais ambiciosos ou mais tmidos, de acordo com a disponibilidade financeira), apresenta-se no momento estratgico com toda a sua importncia, na medida em que nesse momento se pensam estratgias para a superao de eventuais limitaes financeiras que obstaculizem a implantao das propostas, e, finalmente, reaparece quando da elaborao final da pea oramentria, de acordo com a legislao vigente.

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importantssima do processo, na medida em que circunscreve o horizonte do possvel em termos da disponibilidade de recursos financeiros. A elaborao do oramento uma estimativa que leva em conta, de um lado, a identificao dos recursos necessrios execuo plena das atividades previstas no conjunto dos Mdulos Operacionais. Por outro, ancorado no senso de realidade, implica na anlise prospectiva das tendncias futuras em termos da captao de recursos financeiros por parte do rgo responsvel pela implementao das propostas contidas no Plano. O primeiro passo do processo de elaborao da proposta oramentria do Plano corresponde a um detalhamento da anlise de viabilidade econmica esboada na etapa anterior. Desse modo, preciso estimar o volume de recursos disponveis para a execuo das aes previstas a cada ano de execuo do Plano, o que pode ser feito atravs da projeo das tendncias das receitas e despesas dos anos anteriores. Por outro lado, preciso fazer uma estimativa dos gastos necessrios para a execuo dos diversos Mdulos Operacionais, o que constitui o segundo passo desse momento. Para encontrar os valores provveis de cada mdulo, importante identificar as despesas com pessoal e outras despesas de custeio, bem como as eventuais despesas com investimentos (obra, instalaes, compra de equipamento e material permanente). Para cada Mdulo Operacional poder-se- estimar o custo total, que, agregado aos demais mdulos, constituir o custo provvel de execuo do Plano. A sistematizao desses dados poder ser feita com a utilizao da matriz correspondente. O balano entre os recursos disponveis e os recursos necessrios, terceiro passo desse momento, dever gerar a elaborao da proposta oramentria do Plano, com especificao dos volumes totais de recursos a serem disponibilizados e suas possibilidades de gasto em cada ano de execuo do Plano, em funo das diversas fontes de receita. Com isso, possvel identificar eventuais lacunas a serem preenchidas com projetos de captao

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de recursos para reas especficas, ou at a possibilidade de remanejamento de recursos entre as diversas reas.
PREVISO DE CUSTOS POR MDULO OPERACIONAL

Uma vez concludo o processo de elaborao da proposta oramentria, cabe equipe tcnica organizar o documento Plano, com seus vrios captulos, e providenciar a publicizao do mesmo sempre que isso significar ganhos de legitimidade e/ou presso poltica para garantir a implantao, a continuidade e o aperfeioamento contnuo das atividades a serem realizadas.
COMENTRIO FINAL

A operacionalizao das atividades propostas no plano, programa ou projeto de sade implica um aprofundamento ainda maior do que o realizado at ento na situao concreta existente no territrio onde se desenvolvero as aes previstas. Cabe, portanto, avanar no debate acerca do lcus operacional do plano, programa ou projeto, rea especfica do municpio, distrito ou micro-regio onde se desenvolver o processo de articulao e/ou reorganizao das aes j realizadas pelas instituies envolvidas, ao tempo em que se implantam outras novas, estimulando-se a participao das instituies envolvidas no processo. Alm disso, vale ressaltar, tambm, que a execuo deve se fazer acompanhar da avaliao peridica, conforme os indicadores previstos, e implica, essencialmente, no exerccio da capacidade de liderana dos dirigentes e coordenadores de atividades, ao mesmo tempo em que pressupe a organizao permanente dos processos de trabalho em cada local.

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REFERNCIAS

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PROPOSTA METODOLGICA PARA O PLANEJAMENTO NO SISTEMA NICO DE SADE

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TEIXEIRA, C. F. Epidemiologia e Planejamento em sade. Cincia & Sade Coletiva, vol. 4, n. 2, 1999. p. 287-303. TEIXEIRA, C. F. Planejamento municipal em sade. Salvador, Bahia: CEPS/ ISC, 2001. 80p. TEIXEIRA, C. F. Promoo e vigilncia no contexto da regionalizao da assistncia sade no SUS. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, vol. 18 (suplemento), 2002. p. 153-162. TEIXEIRA, C. F. O processo de formulao da Poltica de Sade da Populao Negra em Salvador. Relatrio CNPQ, set. 2009. TESTA M. Pensar em sade. Porto Alegre: Artes Mdicas/ABRASCO, 1992. 226p. VILASBAS, A. L. Q. Planejamento e programao das aes de vigilncia da sade no nvel local do Sistema nico de Sade. Rio de Janeiro: FIOCRUZ/ EPJV/PROFORMAR, 2004. p. 68.

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Marcelo Nunes Dourado Rocha Sara Cristina Carvalho Cerqueira Carmen Fontes Teixeira

INTRODUO

O processo de construo do SUS em Salvador, Bahia, tem sido dificultado por uma srie de fatores que incluem desde a insuficincia histrica de infraestrutura de servios pblicos de sade na cidade at a implementao de opes polticas inadequadas em termos de gesto e financiamento dos servios, notadamente aquelas adotadas no perodo compreendido entre 1997-2004. O governo municipal iniciado em 2005, fruto de ampla coligao de partidos de oposio ao bloco hegemnico no Estado, contemplou, na rea de sade, a retomada dos princpios e diretrizes que norteiam o processo de construo do SUS. Nesse contexto, a elaborao do Plano Municipal de Sade (PMS) 20062009 significou uma oportunidade de se estabelecer um conjunto de proposies que contribusse com a mudana de direcionalidade na poltica municipal de sade, tanto em termos da gesto do sistema quanto, principalmente, em termos da reorganizao do modelo de ateno (CERQUEIRA, 2009). O processo de elaborao do PMS 2006-2009, desencadeado a partir de junho de 2005, buscou observar uma coerncia com outros instrumentos de planejamento vinculados ao poder Municipal, a saber: o Plano Diretor de

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Desenvolvimento Urbano da Cidade do Salvador (PDDU - Lei 6586/04), a PPI/Pacto de Indicadores da Ateno Bsica 2005 e o Plano Municipal de Sade 2002-2005. Durante o processo de elaborao do PMS, tomou-se como referncia o Plano Nacional de Sade e a Agenda Estadual de Sade, buscando-se identificar convergncias de propsitos na perspectiva de implementao do Sistema nico de Sade (SUS) em Salvador (CARMO et al., 2006). Alm disso, buscou-se articular o processo de elaborao do PMS com o processo de planejamento municipal de um modo geral, o que implicou a busca de compatibilizao do contedo do PMS com o Plano Plurianual (PPA) da Prefeitura, cujo resultado a incorporao dos principais eixos definidos no PMS ao Plano Estratgico da Gesto Municipal (PEG).
A FORMULAO DO PLANO MUNICIPAL DE SADE

O processo de construo do Plano Municipal de Sade se desenvolveu nos primeiros meses da nova gesto municipal sob a conduo da Assessoria Tcnica (ASTEC), que procurou articular as iniciativas produzidas no mbito da Secretaria Municipal de Sade (SMS) com o planejamento do conjunto do poder municipal. Inicialmente, a ASTEC elaborou uma proposta de oficinas de planejamento e programao local em sade nos Distritos Sanitrios (DS), que dentre outros objetivos pretendia promover a aproximao da direo central da Secretaria Municipal de Sade com as equipes dos DS e destas com a comunidade; caracterizar os DS quanto s condies socioeconmicas e demogrficas; promover um espao participativo de discusso dos problemas de sade levantados em cada Distrito Sanitrio; e identificar a importncia do Planejamento e Programao Local em Sade PPLS (TEIXEIRA; VILASBOAS, 2005), compreendendo-o como um instrumento de gesto no mbito local e como prtica cotidiana dos profissionais da equipe de coordenao dos distritos. Nesse perodo foram realizadas as oficinas em todos os Distritos Sanitrios, constituindo-se em momentos de grande mobilizao das equipes distritais e lideranas comunitrias desses territrios. As oficinas representaram tambm a oportunidade para que os novos integrantes da gesto conhecessem os problemas de sade e do sistema de servios nos DS, alm de possibilitar a

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integrao com as equipes do mbito distrital. No entanto, apenas alguns tcnicos e dirigentes do mbito central participaram dos encontros, apesar da ASTEC ter discutido a proposta no colegiado de gesto do nvel central, e pautado, em outras ocasies, os resultados das primeiras oficinas. Paralelo a este movimento junto aos Distritos Sanitrios, a SMS vinha participando do chamado planejamento estratgico da Prefeitura desencadeado pela Secretaria Municipal de Administrao (SEAD) no primeiro semestre daquele ano, e realizado com o apoio de consultoria externa. O Plano Estratgico de Gesto Municipal PEG se propunha a viabilizar os objetivos estratgicos e programas definidos pelos dirigentes municipais e aprovados pelo Frum Popular, utilizando a metodologia de planejamento definida pela Coordenadoria Central de Inovao da Gesto - CIG/SEAD. Como produtos desse processo, foram destacados o detalhamento da Misso, Viso, Anlise Interna (Pontos Fortes e Pontos Fracos), Aes Especficas, Aes Estratgicas e Metas Globais dos rgos e Entidades da PMS Prefeitura Municipal de Salvador, que comporiam o Plano Plurianual referente ao perodo de 2006 / 2009. Portanto, a SMS tinha o desafio de construir o Plano de Sade em consonncia com todos esses instrumentos de planejamento municipal, assim como aqueles referentes ao prprio setor sade nas outras esferas do SUS. Nesse sentido, a participao dos dirigentes e tcnicos da Secretaria no processo de elaborao do Plano Plurianual (PPA) garantiu a compatibilizao, do ponto de vista metodolgico e oramentrio, com os mdulos operacionais do PMS. No segundo semestre, foi firmado contrato de cooperao tcnica com o ISC\UFBA, e, desta forma, a SMS passou a contar com o apoio de pesquisadores da rea de planejamento e gesto, que elaboraram a proposta metodolgica do Plano Municipal de Sade bem como o cronograma de trabalho, submetendo-os discusso no Conselho Municipal de Sade. Essa equipe trabalhou na sistematizao das informaes para construo da anlise da situao de sade (ASIS), resgatando os produtos elaborados nas Oficinas de Planejamento dos Distritos Sanitrios, e fazendo a reviso da informao demogrfica, epidemiolgica e socioeconmica disponvel para a cidade do Salvador e desagregada por Distrito Sanitrio.

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Aps este trabalho, a verso preliminar da ASIS e o desenho dos mdulos operacionais do plano, elaborados com base nos objetivos estratgicos para a sade (seis programas de ao), definidos no PPA 2006-2009 e desagregados em funo dos problemas e prioridades estabelecidas pela SMS, foram apresentados e aprovados no Conselho Municipal de Sade. A elaborao dos mdulos operacionais requereu a definio e organizao de grupos de trabalho da SMS, compostos por tcnicos dos setores diretamente responsveis por cada situao-objetivo desenhada. Aps reviso tcnica dos mdulos operacionais recebidos, e considerando a dificuldade de algumas equipes na elaborao das propostas, a ASTEC promoveu a realizao de oficinas de trabalho para concluso da redao dos mdulos operacionais do PMS. Este momento foi bastante interessante por permitir um espao de reflexo sobre os desafios para a gesto diante dos problemas do estado de sade e do sistema referidos na ASIS, alm de ter possibilitado indiretamente a discusso das prticas de trabalho das equipes. Foi elaborada nova verso do Plano aps a incluso das propostas destas oficinas, e, com a proximidade da VIII Conferncia Municipal de Sade (CMS), optou-se por adiar a finalizao do documento a fim de submeter o captulo dos mdulos operacionais aos participantes da conferncia. A ideia inicial era de que fossem formados sete grupos de discusso na VIII CMS, em concordncia com os mdulos do plano, mas como a comisso organizadora aderiu outra formatao dos grupos, a opo foi incluir o captulo nos documentos da conferncia. Finalmente, a equipe de planejamento procedeu reviso final e editorao do Plano Municipal de Sade, que foi aprovado por unanimidade na reunio ordinria do Conselho Municipal de Sade, em agosto de 2006.
O PLANO MUNICIPAL DE SADE 2006-2009

O PMS 2006-2009 em sua formatao final est estruturado em sete captulos assim distribudos: 1. Introduo; 2. Aspectos demogrficos e socioeconmicos 3. Anlise da Situao de Sade (ASIS); 4. Concepes, princpios e diretrizes; 5. Mdulos Operacionais (MO); 6. Plano Plurianual; 7. Anexos.

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O captulo introdutrio do Plano destaca o cuidado, do ponto de vista metodolgico, de realizao da anlise de coerncia entre os instrumentos de planejamento setorial, tais como, o Plano Nacional (2004-2007) e Estadual de Sade (2004-2007), o Plano Municipal de Sade (2002-2005), a Programao Pactuada Integrada/Pacto de Indicadores da Ateno Bsica (2005), alm das recm-aprovadas diretrizes do Pacto pela Sade 2006. Ademais, incorporou outros instrumentos de planejamento sistmico, a exemplo do PDDU. Traz o carter inovador do PMS 2006-2009, que buscou sincronizar o processo de formulao do Plano ao Ciclo Oramentrio no mbito da Prefeitura, permitindo a compatibilizao oramentria dos programas, projetos e atividades do PPA com os Mdulos Operacionais do Plano Municipal de Sade. Ademais, reafirma o compromisso com o fortalecimento do controle social ao envolver o Conselho Municipal de Sade desde o incio do processo de formulao at a elaborao da sua verso final, que contou com a incorporao das propostas e recomendaes emanadas na 8 Conferncia Municipal de Sade. O segundo captulo contempla uma sistematizao de dados gerais acerca das caractersticas demogrficas e socioeconmicas da populao, chamando ateno para as tendncias mais recentes, quais sejam, a reduo da taxa de crescimento populacional e o envelhecimento da populao, o que indica a necessidade de preparao do sistema municipal de servios de sade para atender s demandas especficas deste grupo populacional. Ainda em termos demogrficos, merece destaque a composio tnica da populao do municpio, na qual 83% dos residentes na capital so afro-descendentes. Neste cenrio, cumpre registrar a iniciativa da administrao pblica municipal em criar o Grupo de Trabalho de Sade da Populao Negra (GT-SPN), constitudo por tcnicos da SMS e representante da Secretaria Municipal da Reparao (SEMUR). Como um dos desdobramentos mais significativos dos trabalhos desencadeados por este grupo, pode-se citar a elaborao do Diagnstico de Sade da Populao Negra que passou a orientar a elaborao das propostas de interveno para este grupo populacional, as quais foram posteriormente reunidas num mdulo operacional especfico.

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O terceiro captulo do Plano composto pela Anlise da Situao de Sade da populao, orientada pelo enfoque sobre problemas, possibilitando a distino entre os problemas do estado de sade da populao (danos e riscos) e problemas do sistema de servios de sade (infraestrutura, gesto, organizao, financiamento, gesto e modelo de ateno). Ao assumir a opo pelo planejamento participativo, concretizado na realizao de oficinas de trabalho em nvel distrital, criou as condies que possibilitaram uma anlise de situao de sade mais prxima da realidade da populao e dos trabalhadores da sade. Nessa perspectiva, o Plano procurou apresentar informaes epidemiolgicas desagregadas por distritos sanitrios, procurando dar visibilidade s anlises produzidas, ao longo do ano de 2005, nas oficinas de trabalho realizadas em cada um dos 12 DS de Salvador. Contempla, em primeiro lugar, a sistematizao dos principais problemas de sade da populao apresentados em termos dos principais indicadores da tendncia de mortalidade e de morbidade por causas e por grupos populacionais atingidos. Em seguida, apresentam-se os problemas do sistema municipal de servios de sade, chamando a ateno para a incipincia do processo de construo do SUS no municpio, naquela altura ainda habilitado na Gesto Plena da Ateno Bsica. A deciso poltica de elevar o municpio condio de gesto plena do sistema municipal de sade (GPSMS), dificultada pela insuficincia estrutural de servios municipais de sade, gerou a necessidade de se fazer um balano entre a disponibilidade de oferta de servios prprios e contratados, de um lado, e as necessidades de servios de sade da populao, de outro. Este balano tomou como referncia os parmetros de cobertura assistencial adotados no SUS, em especial a Portaria 1101/02, utilizada na elaborao da Programao Pactuada Integrada (PPI), contemplando a realizao de estimativas em termos de: nmero de consultas e de procedimentos por especialidades, necessidades de internao e disponibilidade de leitos por especialidade, distribuio espacial da rede de servios de sade, classificao por tipo de estabelecimento e a situao dos equipamentos de diagnose e terapia. De modo geral, o resultado das estimativas indica uma srie de distores, com expressivo desequilbrio entre os DS, em grande medida, decorrentes da

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baixa capacidade instalada, inclusive da rede bsica, e da excessiva dependncia do setor privado nos servios de mdia e alta complexidade, fruto da poltica de terceirizao das aes e servios de sade, levada a cabo pela gesto pblica municipal no perodo anterior. O quarto captulo traz a explicitao das Concepes, Princpios e Diretrizes que nortearam a formulao da Poltica Municipal de Sade, expressa nos Objetivos do Plano colocados no captulo seguinte. Cabe ressaltar que este item do PMS 2006-2009 tem um significado estratgico no mbito do debate acerca do modelo de ateno que se pretendia implementar no SUS municipal, vez que explicita claramente a opo pela proposta de Vigilncia da Sade (PAIM; TEIXEIRA; VILASBOAS, 1998) como imagem-objetivo a ser perseguida no mbito do sistema municipal. Essa deciso foi colocada inicialmente no PDDU, quando de sua reviso no incio da gesto e trabalhada pela equipe dirigente da SMS por conta das Oficinas de preparao do Plano Municipal de Sade, em 2006, sendo devidamente referendada pelo Conselho Municipal de Sade. Nesse sentido, a opo pela proposta da Vigilncia da Sade apresenta um conjunto de implicaes. Em primeiro lugar, compromete-se com o controle de danos, riscos e determinantes scio-ambientais que incidem sobre o perfil epidemiolgico da populao, preocupando-se no apenas com a demanda por servios, mas com as necessidades de sade, individuais e coletivas. Em segundo lugar, a Vigilncia da Sade dialoga com outras combinaes tecnolgicas mais conhecidas, tais como: a assistncia mdico-hospitalar (inclusive os Servios de Apoio Diagnstico e Teraputico SADT e os servios de mdia e alta complexidade), a sade bucal, a assistncia farmacutica, as vigilncias (epidemiolgica, sanitria, ambiental e nutricional) e as aes intersetoriais para a promoo da sade e da qualidade de vida da populao. Em terceiro lugar, reconhece a estratgia da sade da famlia como componente orgnico ao modelo, alm de valorizar propostas alternativas como acolhimento, oferta organizada, aes programticas de sade e Cidades Saudveis. Em quarto lugar, ao anunciar a perspectiva da Vigilncia da Sade, o PDDU aponta, inicialmente, para a integrao institucional e operacional das vigilncias com os laboratrios de sade pblica, a sade ambiental e ocupacional at alcanar, em uma etapa mais

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avanada, as caractersticas fundamentais desse modelo: a) interveno sobre problemas de sade (danos, riscos e/ou determinantes); b) nfase em problemas que requerem ateno e acompanhamento contnuos; c) utilizao do conceito epidemiolgico de risco; d) articulao entre aes promocionais, preventivas e curativas; e) atuao intersetorial; f) aes sobre o territrio; g) interveno sob a forma de operaes (SALVADOR, 2006). Com referncia reorganizao dos servios de sade, o Plano destaca a adoo da Estratgia de Sade da Famlia (ESF) como dispositivo estratgico para apoiar a mudana na organizao da ateno bsica de sade no municpio, apontando ainda para a necessidade de aperfeioamento da organizao espacial da distribuio da rede de sade e a otimizao da rede de referncia, com prioridade para as reas perifricas. A sntese dos principais problemas do estado de sade e do sistema municipal de servios de sade foi o ponto de partida para elaborao das propostas de interveno consolidadas nos mdulos operacionais reunidos no quinto captulo. Os MO foram definidos em funo das reas-problema consideradas como eixos do processo de construo do SUS no municpio. Em cada um deles, tratou-se de estabelecer os objetivos gerais e especficos que conduzem definio de linhas de ao voltadas para o enfrentamento dos problemas identificados no momento anterior. Desse modo, a verso final do PMS 20062009 contemplou os seguintes mdulos operacionais:
Mdulo Operacional I Promoo e Vigilncia da Sade

Considerando a incipincia histrica das aes de promoo da sade e a fragilidade no desenvolvimento de propostas de interveno nas reas de vigilncia epidemiolgica, sanitria, ambiental e de sade do trabalhador no municpio, optou-se pela agregao destes componentes num mesmo mdulo. Assim, foram concebidas quatro linhas de ao: Promoo da Sade e da Qualidade de Vida, Comunicao e Educao em Sade, Vigilncia em Sade, Vigilncia Sade do Trabalhador. Em seu conjunto, tais linhas apontavam para a necessidade de promover articulaes intersetoriais para o desenvolvimento de intervenes voltadas melhoria da qualidade de vida da populao, considerando trs grupos de determinantes: a) determinantes

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scio-ambientais (educao, emprego, habitao, saneamento, renda, etc.); b) riscos (tabagismo, sedentarismo, alcoolismo e condutas inadequadas no trnsito, violncias, sobrepeso, alimentao incorreta, sedentarismo, abuso de drogas, etc.); c) danos (Doenas Cardiovasculares, Hipertenso, Diabete, Obesidade, Neoplasias, Acidentes, Agresses e Homicdios, Crie e doena periodontal, Doenas Infecciosas e Parasitrias, etc.). Especificamente em relao Vigilncia em Sade, props-se a organizao do sistema com nfase na descentralizao para os distritos sanitrios das aes de: controle da tuberculose e eliminao da hansenase, alm daquelas de preveno e controle das doenas imuno-prevenveis, da AIDS e outras doenas sexualmente transmissveis, das doenas crnicas e agravos no transmissveis (DANTs) e dos agravos relacionados com a violncia social em suas diversas formas.
Mdulo Operacional II Ateno Bsica Sade

Ao considerar a problemtica da Ateno Bsica, analisada no diagnstico situacional (momento explicativo), sendo caracterizada pela baixa cobertura assistencial, e agravada pela poltica de terceirizao na contratao dos profissionais de sade, o segundo mdulo indicou a necessidade de reorganizao deste nvel de ateno, com adoo da estratgia de sade da famlia como eixo estruturante do processo. Nesse sentido, investiu no aumento da cobertura da ESF com prioridade para as reas menos privilegiadas da cidade, tendo como objetivos a ampliao do acesso, a melhoria na qualidade da ateno e a humanizao do atendimento da populao no sistema municipal de sade em Salvador. A organizao do processo de trabalho deveria privilegiar o desenvolvimento de aes integrais de acordo com eixos temticos prioritrios, a saber: Sade da Criana e do Adolescente, da Mulher, do Homem, do Idoso, Sade Mental e Sade Bucal. Ademais, inovou ao ocupar-se com a garantia do atendimento integrado a determinados grupos tradicionalmente no contemplados na formulao de polticas pblicas de sade, tais como: os portadores de deficincias fsicas, de albinismo, de lpus e de anemia falciforme.

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Mdulo Operacional III SADT, Aes de Mdia e Alta Complexidade e Ateno s Urgncias e Emergncias

A elevao do municpio condio de gesto plena do sistema municipal de sade (GPSM), ainda em 2006, imprimiu a necessidade de se reorganizar os servios de apoio diagnstico e teraputico, o atendimento de urgncia e emergncia, bem como os servios de mdia e alta complexidade ofertados pelos prestadores pblicos e privados (contratados/conveniados). A proposta de reorganizao da rede, tambm adotada no PDDU, indicava que esta deveria ocorrer de forma regionalizada e hierarquizada em articulao direta com a ateno bsica. O balano realizado no final do terceiro captulo indicou a necessidade de redimensionamento da oferta de determinados servios e da implantao de outros ainda no ofertados, com vistas a ampliar o acesso do usurio aos servios de maior complexidade, garantindo a universalidade, equidade e integralidade do atendimento. As dificuldades enfrentadas na relao com a esfera estadual em torno das negociaes para assumir a gesto dos estabelecimentos pblicos sediados no municpio evidenciaram a disputa entre projetos polticos diferentes na conduo do SUS no estado. Por conta da negativa da gesto estadual em municipalizar a rede hospitalar, a formulao das propostas de ao se preocupou, fundamentalmente, com a melhoria da qualidade da assistncia pr-hospitalar e com a qualificao dos servios de Pronto Atendimento de Urgncia e Emergncia da rede municipal.
Mdulo Operacional IV Fortalecimento da Capacidade de Gesto (Plena) do SUS Municipal

Este mdulo contempla a definio do conjunto de aes e atividades desenvolvidas para fortalecer a capacidade de gesto do Sistema nico de Sade, envolvendo a conduo poltica, o planejamento, auditoria, controle e avaliao e a organizao da rede de apoio gerencial aos servios pblicos de sade. No plano poltico, apontou para a necessidade de consolidar e expandir a articulao da SMS com outros rgos setoriais como o Ministrio da Sade e outras secretarias de sade (estaduais e municipais), alm de outras instncias da PMS, numa perspectiva intersetorial.

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Igualmente, considerou a implantao de uma poltica de comunicao visando estabelecer canal de comunicao permanente com a populao usuria do SUS municipal, inclusive com a criao do servio de Ouvidoria. No mbito organizacional-gerencial, props a retomada do processo de descentralizao da gesto em consonncia com a proposta de redefinio do papel dos Distritos Sanitrios. Este movimento apontava para a construo de um sistema municipal de planejamento descentralizado, organizado de for ma ascendente (UBS-DS-SMS), estimulando o desenvolvimento de um processo de programao anual das aes e servios de sade em nvel local. Outro aspecto preocupante a ser enfrentado, constitua-se na incipincia da regulao dos contratos administrativos, sobretudo com os prestadores privados contratados que consumiam boa parte dos recursos pblicos municipais. Nesse sentido, tratou-se de fortalecer o sistema municipal de Auditoria com a estruturao de um sistema de regulao, controle e avaliao das aes e servios de sade. Ademais, tratou-se de promover a autonomia e capacidade do Fundo Municipal de Sade para gerir os recursos advindos das 3 esferas de governo, visando melhorar a alocao e distribuio das receitas. Com relao infraestrutura do sistema, a ideia era regularizar o abastecimento de materiais e medicamentos nas unidades de sade, alm de investir na ampliao da capacidade instalada (rede fsica e equipamentos) do SUS municipal. Como desdobramento deste mdulo, devemos citar a elaborao do Plano Diretor da Secretaria Municipal de Sade com vistas implementao da reorganizao administrativa da SMS.
Mdulo Operacional V Valorizao dos Profissionais e Trabalhadores de Sade

Sabidamente identificado como um dos dois ns crticos mais importantes do sistema, ao lado do financiamento (TEIXEIRA, 2006), a problemtica dos profissionais e trabalhadores de sade no municpio de Salvador revelavase de forma bastante peculiar. A terceirizao na contratao de pessoal para atuao em reas estratgicas, inclusive o PSF, ocorrida na gesto

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anterior, dificultava a extenso de cobertura coerente com os princpios de universalidade e integralidade. Com isso, configurou-se a necessidade de se retomar o investimento na recomposio dos quadros e na valorizao do servidor municipal de sade. As propostas de interveno formuladas apontaram, inicialmente, para a definio do quadro bsico de pessoal em funo das necessidades de aes e servios de sade, na perspectiva da gesto plena, com expectativa de realizao de concurso pblico para provimento das funes. Do mesmo modo, comprometeram-se com a reformulao e implantao do Plano de Carreira, Cargos e Salrios (PCCS), em consonncia com as diretrizes do Sistema nico de Sade. Coerente com a proposta do MS, este quinto mdulo reafirmou o compromisso de fortalecimento dos processos de gesto do trabalho e de educao permanente em sade, a partir da implantao da Poltica Municipal de Educao Permanente, com o objetivo de transformar o processo de trabalho em eixo definidor e configurador de demandas educacionais no sistema. Enquanto parte desta poltica, merece destaque a iniciativa da SMS em realizar um curso de especializao em gesto municipal com nfase na Gesto de Sistemas de Sade, em parceria com o ISC/UFBA, que envolveu grande parte dos dirigentes e tcnicos, possibilitando uma maior difuso dos princpios e propostas definidos na Poltica Municipal de Sade.
Mdulo Operacional VI Qualificao do Controle Social

No menos sensvel temtica da participao e do controle social no municpio, que enfrentava um delicado processo de renovao da composio dos membros do CMS, o sexto mdulo destacou os aspectos voltados promoo da participao social em sade e a efetivao de uma gesto participativa e democrtica do sistema municipal. Desse modo, definiram-se como estratgias prioritrias: a) ampliao da participao popular na gesto do SUS, visando ao aperfeioamento do processo de gesto participativa com ampliao do debate em torno da Poltica

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Municipal de Sade atravs do estmulo implantao dos Conselhos Distritais e Locais de Sade; b) desenvolvimento de um processo de educao permanente dos diversos segmentos da sociedade para o exerccio do controle social do SUS municipal, tendo como principal objetivo qualificar a atuao do CMS; c) estabelecimento de uma rede de intercmbio entre os diversos conselhos municipais de polticas pblicas; e d) criao de instncias de controle social da Sade do Trabalhador no municpio.
Mdulo Operacional VII Poltica de Ateno Sade da Populao Negra

O conjunto dos mdulos completado com um especificamente voltado a apresentar a Poltica de Ateno Sade da Populao Negra, cujas aes recortam tanto o processo de reorganizao do modelo de ateno quanto o processo de gesto do sistema municipal de sade. Assim, procura englobar uma diversidade de enfoques traduzidos nos seus quatro objetivos especficos, que variam desde a preocupao em garantir visibilidade aos agravos prevalentes na populao negra, a exemplo da Anemia Falciforme e da violncia contra a mulher, passando pela implantao de aes de Combate ao Racismo Institucional na Sade. Na prtica, a incorporao destas propostas demanda a criao de distintos espaos como o Observatrio da Sade da Populao Negra de Salvador, responsvel pelo monitoramento dos agravos mais prevalentes, alm da criao do Comit Tcnico Municipal de Sade da Populao Negra, composto por pesquisadores, trabalhadores e gestores da sade e representao da sociedade civil, visando articulao de estratgias para o combate ao racismo institucional. O reconhecimento das religies de matriz africana tambm como espao de promoo da sade indica, por um lado, uma maior aproximao com estas comunidades visando formao de uma rede municipal de centros religiosos que desenvolvem atividades de sade. Por outro lado, resgata a necessidade de se preservar a cultura de sade das reas remanescentes de Quilombos Urbanos.

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O MONITORAMENTO DA IMPLANTAO DO PLANO MUNICIPAL DE SADE

Considerando a experincia anterior de ritualizao do processo de planejamento na Secretaria Municipal de Sade (CERQUEIRA, 2009), o movimento desencadeado na organizao com a construo do PMS 2006-2009 exigiu a implantao de um processo per manente de monitoramento da implantao das aes previstas, assim como a avaliao do grau de cumprimento dos objetivos definidos em cada linha de ao dos mdulos do Plano. Nesse sentido, a SMS, em cooperao tcnica com o ISC/UFBA, elaborou uma proposta 25 que permitiu o acompanhamento do Plano. A proposta estruturou-se a partir da identificao de trs polos ou eixos, quais sejam: polo da interveno, polo avaliativo/formativo e o polo de investigao. O eixo central da proposta se traduziu no polo da interveno, sendo desenvolvido na perspectiva da anlise da implantao do Plano Municipal de Sade e a concomitante descrio das condies encontradas no mbito da SMS em termos dos mecanismos que facilitaram ou inibiram este processo. Consistia na realizao de entrevistas por profissional da equipe de cooperao tcnica aos dirigentes e tcnicos da SMS responsveis pelas aes do PMS. O polo avaliativo/formativo deu-se por meio de encontros coletivos com os coordenadores do nvel central e dos distritos sanitrios, previamente agendados, cuja funo foi favorecer uma regulao das aprendizagens requeridas pelo Plano. O polo da investigao foi desenvolvido buscando responder quais os elementos que facilitaram ou dificultaram a incorporao do Plano Municipal de Sade como meio de trabalho da organizao. Os primeiros passos no monitoramento da implantao do Plano foram dados com a apresentao e discusso da proposta no colegiado de gesto do nvel central em setembro de 2006, seguido da formao de grupos de trabalho
25 Paim, J. S.; Viana, S. V. Proposta de metodologia de apoio implantao do Plano Municipal de Sade (2006-2009), Salvador, 2006, 45p.

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por afinidade de aes a fim de serem acompanhados durante a 1 etapa de visitas. Em dezembro de 2006 foi realizada a primeira oficina prevista na metodologia de monitoramento do plano cujo tema principal foi o desenvolvimento e fortalecimento de equipes. A primeira construo coletiva apontava recomendaes para a implantao do PMS, enquanto a segunda consistiu no desenho de estratgias para implement-lo. A segunda etapa de visitas foi realizada no perodo de abril e maio de 2007, sendo finalizada com a realizao da segunda oficina no ms de junho. Esta oficina contou com a participao de dirigentes e tcnicos da Secretaria, sendo programada tambm a discusso do plano diretor da SMS, documento tambm construdo em cooperao tcnica com a Universidade. Nesse encontro, foi possvel traar um panorama dos trabalhos de acompanhamento do plano, sendo discutidos os principais inibidores de sua implantao. A terceira etapa ocorreu nos meses de novembro e dezembro, e o contedo da terceira oficina do Plano contemplou a apresentao dos resultados do monitoramento das aes do PMS, com a explicitao dos mecanismos facilitadores, assim como a construo de estratgias para superao dos mecanismos inibidores. A quarta etapa de acompanhamento ocorreu no perodo de maio e junho, e a ltima oficina abordou questes relacionadas utilizao do Plano enquanto ferramenta de gesto. O diferencial desta oficina em relao s anteriores foi a participao de representantes do Conselho Municipal de Sade. A metodologia desenvolvida neste processo possibilitou que a rea de planejamento da SMS realizasse de alguma maneira a gesto do Plano (CECLIO, 1997), pautando nas reunies do colegiado a discusso dos inibidores da implantao das aes, bem como o acompanhamento das estratgias pactuadas em grupo. A experincia da SMS de Salvador indica que a existncia do processo sistemtico de acompanhamento da implantao do Plano resultou em benefcios para o aprendizado organizacional (CERQUEIRA, 2009).

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MTODOS E EXPERINCIAS

CONSIDERAES FINAIS

O processo de construo do Plano Municipal de Sade 2006-2009, com durao de cerca de um ano e participao de diferentes autores e atores, mais do que uma oportunidade de se estabelecer um conjunto de proposies que contribussem na mudana de direcionalidade na poltica municipal de sade, tanto em termos da gesto do sistema quanto, principalmente, em termos da reorganizao do modelo de ateno, sinalizou a mudana na forma da organizao se relacionar com seus trabalhadores e usurios de sade. A anlise deste processo permite-nos destacar alguns aspectos importantes: a) O carter participativo do processo, que envolveu gestores e trabalhadores de sade dos diversos nveis da estrutura organizacional da SMS, bem como um conjunto heterogneo de atores sociais, quer atravs dos debates ocorridos no mbito do Conselho Municipal de Sade, quer atravs do esforo realizado no seio da Conferncia Municipal de Sade, evento que possibilitou a discusso dos Mdulos Operacionais do PMS; b) A metodologia adotada tomou como referncia o enfoque situacional, privilegiou a identificao, descrio e anlise de problemas de sade e do sistema de sade, processo iniciado na base do sistema, os Distritos Sanitrios, e completado no mbito central da SMS e nas instncias de gesto participativa do SUS municipal; c) O estabelecimento de cooperao tcnica com a Universidade, permitindo que o processo de elaborao do PMS se beneficiasse do aporte conceitual e metodolgico propiciado pela academia no momento da definio da metodologia de elaborao do Plano, bem como nas sucessivas revises dos diversos captulos, especialmente o relativo analise da situao de sade e os Mdulos Operacionais; d) A busca de coerncia externa e interna das propostas de ao do PMS com as prioridades definidas em nveis nacional e estadual (Pacto de Gesto e Agenda Estadual de Sade), bem como o desdobramento do processo de elaborao do PMS no mbito do planejamento municipal

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como um todo, expressa na articulao do PMS com o Plano Plurianual (PPA), o Plano Diretor de Desenvolvimento Urbano (PDDU) e o Plano Estratgico de Gesto (PEG); e) A adequao das polticas adotadas no PMS especificidade da situao demogrfica e epidemiolgica de Salvador, com nfase na formulao da poltica de sade para a populao negra, o que representa tambm o reconhecimento da problemtica da iniquidade social e a legitimao das demandas expressas, em nveis nacional e local, pelos representantes do movimento negro no municpio; f) A opo pelo desenvolvimento de metodologia para o acompanhamento da implantao do PMS 2006-2009 representa uma inovao do processo de planejamento da SMS que contribuiu para o desenvolvimento de um processo ainda incipiente de institucionalizao do planejamento e da avaliao na instituio. Em sntese, a elaborao do PMS 2006-2009 foi acrescentada experincia anterior da SMS na elaborao de planos de sade utilizando metodologias de planejamento de carter participativo, inspiradas no enfoque estratgicosituacional. Ainda que isto no signifique garantia de incorporao dos mesmos enquanto ferramenta de gesto (PAIM, 2002), possvel concluir que, apesar das dificuldades enfrentadas no processo de formulao, implementao e avaliao do Plano, os resultados do acompanhamento do PMS indicam que a organizao foi desenvolvendo um aprendizado que pode contribuir para a eventual superao de prticas burocrticas, clientelistas e ritualsticas que ainda prevalecem no cotidiano da gesto pblica em sade.
AGRADECIMENTOS

Este captulo fruto da sistematizao de um processo de trabalho coletivo que envolveu um conjunto de sujeitos que participaram direta e indiretamente do processo de planejamento da SMS de Salvador no perodo 2005-2006. Os autores agradecem a contribuio de Jairnilson Paim e Cristian Leal (ISC/ UFBA), e especialmente a Dulcelina Anjos do Carmo e a equipe da ASTEC.

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REFERNCIAS

CARMO, D. A et al. Planejamento Municipal de Sade: A Experincia de Salvador em 2005-2006. In: 8 Congresso Brasileiro de Sade Coletiva e 11 Congresso Mundial de Sade Pblica, 2006, Rio de Janeiro. Anais do 8 Congresso Brasileiro de Sade Coletiva e 11 Congresso Mundial de Sade Pblica, 2006. CECLIO, L. C. Uma sistematizao e discusso da tecnologia leve de planejamento estratgico aplicada ao setor governamental. In: MERHY, E.; ONOCKO, R. (orgs.). Praxis en salud: un desafo para lo pblico. So Paulo: HUCITEC, 1997. p. 151167. CERQUEIRA, S. C. C. O processo de incorporao do Plano Municipal de Sade como tecnologia de gesto: o caso da Secretaria Municipal de Sade de Salvador. 202fls. 2009. Salvador. Dissertao (Mestrado em Sade Pblica) Instituto de Sade Coletiva, Universidade Federal da Bahia, 2009. PAIM, J. S. Burocracia e aparato estatal: implicaes para a planificao e implementao de polticas de sade. In: PAIM, J. S. Sade, Poltica e Reforma Sanitria. CEPS-ISC. Salvador, 2002. p. 447. PAIM, J. S.; VIANA, S. V. Proposta de metodologia de apoio implantao do Plano Municipal de Sade (2006-2009). Salvador, 2006. 45p. SALVADOR. Plano Municipal de Sade 2006-2009. Secretaria Municipal de Sade de Salvador, 2006. TEIXEIRA, C. F.; VILASBOAS, A. L. Q. Orientaes metodolgicas para o Planejamento e Programao das aes de vigilncia da sade nas reas de abrangncia do PACS-Bahia. In: BAHIA. SESAB/UFBA/ISC. Manual para treinamento introdutrio das Equipes de Sade da Famlia (texto de apoio 6). Salvador, Bahia, 2005. TEIXEIRA, C. F.; PAIM, J. S.; VILASBOAS, A. L. Q. SUS, modelos assistenciais e vigilncia da sade. Informe Epidemiolgico do SUS, n. 7, Braslia, DF, 1998. TEIXEIRA, C. F. A mudana do modelo de ateno sade no SUS: desatando ns, criando laos. In: TEIXEIRA, C. F.; SOLLA, J. Modelo de ateno sade: Promoo, Vigilncia e Sade da Famlia. Salvador, Bahia: EDUFBA, 2006. p. 19-584.

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Washington Luiz Abreu de Jesus Carmen Fontes Teixeira

INTRODUO

Na Bahia, a partir de janeiro de 2007, com a mudana do Governo estadual, a Secretaria de Sade do Estado (SESAB) deu incio a uma nova etapa no processo de construo do SUS, marcada pelo esforo de fortalecimento da gesto das polticas de sade, nos mbitos estadual e municipal. Nesse contexto, verifica-se o incio de uma nova etapa no processo de institucionalizao do planejamento, assinalada pelo esforo de articulao entre os vrios momentos e instrumentos do planejamento governamental e em sade em particular. Nesse sentido, o planejamento vem se constituindo em um espao de inovao metodolgica e organizacional, contemplando a incorporao e experimentao de tcnicas e instrumentos oriundos de diversas correntes de pensamento na rea. Essa experincia vem sendo sistematizada pela equipe tcnica de conduo do processo e por parceiros institucionais envolvidos por meio de cooperao tcnica26, e constitui-se em rico material para a reflexo em torno dos limites e potencialidades no processo de implementao das polticas de sade no mbito estadual.
26 Neste contexto inserem-se, principalmente, a Universidade Federal da Bahia e a Organizao Pan-americana de Sade.

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O objetivo desse trabalho descrever e analisar esse processo, buscando discutir algumas das limitaes encontradas e as possibilidades de aperfeioamento da prtica de planejamento identificadas ao longo do trabalho realizado no perodo de janeiro de 2007 a julho de 200927. Para isso, tratamos de descrever as atividades que vm sendo desenvolvidas pela rea de planejamento da SESAB na atual gesto, destacando o esforo de articulao de contedos e propostas dos diversos instrumentos de planejamento, especialmente a elaborao do Plano Estadual de Sade PES 2008-2011 e sua articulao com o Plano Plurianual (PPA) e a Agenda Estratgica da SESAB (2007-2010).
O PROCESSO DE CONSTRUO DO PLANO ESTADUAL DE SADE 2008-2011

O processo de planejamento que vem sendo desenvolvido na SESAB, entendida como uma organizao hipercomplexa28, busca aproximar teoria e prtica, num movimento dialgico de construo, em que se utiliza o Enfoque Estratgicosituacional (MATUS, 1989; TEIXEIRA, 2001), articulado perspectiva do Agir Comunicativo em Sade (RIVERA, 1992, 2003), considerando a Participao Social29 como princpio fundamental na construo das polticas pblicas caracterstica importante de processos democrticos de governana. O PES 2008-2011 foi construdo a partir de um conjunto de processos articulados e interdependentes iniciados desde os primeiros dias da gesto atual e que podem ser sistematizados em sete movimentos30: 1) construo
O recorte temporal adotado considera desde o momento da posse do Governo atual at a finalizao do documento do Plano Estadual de Sade 2008-2011, com seus desdobramentos na Agenda Estratgica 2009-2010. 28 Conforme a caracterizao feita por Testa (1995) e utilizada em estudos sobre o processo de gesto da Poltica de sade na SESAB. Ver Coelho (2002). 29 Participao social, entendida como um conjunto de relaes culturais, sociopolticas e econmicas em que os sujeitos, individuais e coletivos, diretamente ou por meio de seus representantes, direcionam seus objetivos para o ciclo de polticas pblicas, procurando participar ativamente da formulao, implementao, implantao, execuo, avaliao e definio oramentria das aes, programas e estratgias que regulam a distribuio dos bens pblicos e, por isso, interferem diretamente nos direitos de cada cidado (ESCOREL; MOREIRA, 2009). 30 Utilizamos o termo movimento para caracterizar o processo de elaborao do PES 2008-2011 por compreendermos que este termo o mais adequado para o caso em questo, tendo em vista que nele encontram-se implcitos a dinmica, o processo e o desencadeamento de aes propulsoras. Movimento entendido aqui como uma srie de atividades organizadas por pessoas que trabalham em conjunto para alcanar determinado fim (HOUAISS, 2002).
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da proposta do planejamento integrado; 2) definio das linhas de ao da gesto e construo dos instrumentos estratgicos; 3) anlise da situao de sade; 4) consolidao das demandas e recomendaes das conferncias de sade; 5) realizao de oficinas integradas para priorizao de problemas de sade e do sistema de servios de sade; 6) avaliao de desempenho da SESAB e fortalecimento das Funes Essenciais de Sade Pblica; 7) construo dos compromissos do plano os mdulos operacionais.
1 Movimento: Proposta do planejamento integrado

Um dos desafios colocados para o planejamento no contexto da nova gesto foi articular os diversos instrumentos de planejamento de modo a conferir maior coerncia entre eles e a convergncia de proposies, mtodos e formas de organizao dos processos de trabalho. Nessa perspectiva, em janeiro de 2007 foi feita uma reestruturao da rea de planejamento, vinculando a Assessoria de Planejamento ao Gabinete do Secretrio da Sade (GASEC). Esta Assessoria, constituda por uma pequena equipe tcnica, se encarregou de sistematizar um processo de planejamento integrado, articulando os diversos instrumentos de gesto do SUS-Bahia, conforme explicitado na Figura 1.

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Observa-se que nessa proposta os diversos instrumentos de gesto se articulam por meio das conexes conceituais. Mantm-se como elementos centrais dessa articulao os Problemas, Demandas e Oportunidades que, no desdobramento, so enfrentados pelas diversas linhas de ao que se constituem na espinha dorsal de todo o processo, como se demonstrar adiante. Com essa perspectiva, a rea de planejamento assumiu a responsabilidade, desde o perodo de transio do anterior para o atual governo, de desenvolver eixos estratgicos31 para orientar o enfrentamento dos problemas identificados nas vrias dimenses poltico-gerencial e tcnico-operacional do sistema, envolvendo os dirigentes e tcnicos das Superintendncias da instituio e rgos de sua estrutura administrativa que compem o Colegiado de Gesto da SESAB32.
2 Movimento: Definio das linhas de ao de governo e construo dos instrumentos estratgicos da gesto

No processo de planejamento institucional, o percurso incluiu a construo de um diagnstico que subsidiou a definio das linhas de ao33 para o alcance dos objetivos estabelecidos pelo Colegiado de Gesto, o que ocorreu entre os meses de janeiro e dezembro de 2007. Essas linhas de ao da gesto do SUS-Bahia formaram substratos composio dos programas de governo constantes do captulo da Sade do Plano Plurianual (PPA 2008-2011) e elaborao da Agenda Estratgica da Sade para os anos de 2007 e 200834, processos desenvolvidos com intensa participao institucional: 600 servidores do nvel central e das Diretorias Regionais de Sade (DIRES), mais de 30 (trinta) reunies/oficinas de trabalho com grupos, 07 (sete) grandes
31 Os eixos estratgicos de governo para a rea de sade definidos no Planejamento Estratgico foram: fortalecimento do controle social na sade; valorizao do servidor pblico; fortalecimento da capacidade de gesto e da dimenso pblica do SUS; descentralizao e regionalizao solidria das aes e servios de sade; e acesso s aes e servios de ateno e vigilncia da sade com equidade e integralidade. 32 Este colegiado est regulamentado no regimento da instituio como um Comit Gerencial vinculado ao Gabinete do Secretrio da Sade. (Lei Estadual n 11.055 de 26 de Junho de 2008). 33 As linhas de ao definidas so: Gesto democrtica, solidria e efetiva do SUS; Gesto do trabalho e da educao permanente em sade; Vigilncia de riscos e agravos sade individual e coletiva; Ateno sade com equidade e integralidade; Expanso, interveno e inovao tecnolgica em sade. 34 O processo de elaborao desses instrumentos de gesto tomou como referncia normativa o Pacto pela Sade (BRASIL, 2006).

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encontros para validao dos produtos parciais do processo de planejamento envolvendo todos os nveis decisrios da instituio. Adotou-se tambm, como referncia normativa para essa construo, as diretrizes do Sistema de Planejamento do SUS PlanejaSUS (BRASIL, 2006). Entre abril e julho de 2007, a SESAB participou tambm de uma srie de encontros com representantes da sociedade civil organizada em 26 regies do Estado, denominadas Territrios de Identidade, com a finalidade de levantar as demandas que subsidiariam a elaborao do PPA e a posteriori subsidiaram a anlise situacional. Ainda no contexto de implementao das linhas de ao da gesto sob a coordenao da Diretoria de Programao e Desenvolvimento da Gesto Regional, da Superintendncia de Gesto da Regulao da Ateno Sade (DIPRO/SUREGS), elaborou-se um novo Plano Diretor de Regionalizao PDR (BAHIA, 2008), numa parceria com os gestores municipais, atravs do Conselho de Secretrios Municipais de Sade (COSEMS). Com o novo PDR, aprovado pela Comisso Intergestores Bipartite (CIB), o Estado passou a contar com 09 (nove) macrorregies de sade35, territrios onde se promoveu a organizao das microrregies de sade, espaos de implementao de redes assistenciais em reas estratgicas. Enquanto a ASPLAN conduziu, em conjunto com o FESBA Fundo Estadual de Sade da Bahia, o processo de elaborao do PPA 2008-2011, a DIPRO conduziu o processo de reviso do PDR. Esses dois instrumentos, normativo e organizacional, constituram-se em dois grandes balizadores da gesto na construo do Plano Estadual de Sade.
3 Movimento: Anlise da situao de sade (ASIS)

O processo de elaborao do PES 2008-2001 adotou a Anlise de Situao de Sade (CASTELLANOS, 1997) como componente prioritria
35 Macrorregies de sade do Estado da Bahia, segundo o PDR-2007: Leste (Salvador); Nordeste (Alagoinhas); Centro-Leste (Feira de Santana); Centro-Norte (Jacobina); Norte (Juazeiro); Oeste (Barreiras); Sudoeste (Vitria da Conquista); Sul (Itabuna/Ilhus); Extremo Sul (Teixeira de Freitas).

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elaborao de planos de sade nos diversos nveis de gesto do SUS. Em funo disso, a Diretoria de Informao em Sade (DIS) tratou de atualizar e sistematizar informaes relativas ao perfil epidemiolgico da populao baiana, enquanto a Superintendncia de Gesto do Sistema e Regulao da Ateno Sade (SUREGS) sistematizou a descrio da organizao dos servios de sade no Estado. Essas duas anlises foram construdas levandose em conta a subdiviso do territrio do Estado nas 9 (nove) macrorregies de sade definidas no PDR. O perfil epidemiolgico foi construdo com base na anlise dos indicadores de morbi-mortalidade constantes nos sistemas de informao de base nacional. Evidencia-se o envelhecimento da populao baiana e a morte prematura de jovens, bem como se revela a transio epidemiolgica que vem ocorrendo no Estado, com a coexistncia de doenas da modernidade, da pobreza e doenas reemergentes. A desagregao das informaes epidemiolgicas por macrorregio de sade foi complementada pela anlise da gesto do sistema e organizao dos servios de sade de forma regionalizada, evidenciando-se a concentrao de servios em nmero e especialidade, particularmente no municpio de Salvador, para onde convergem usurios de todos os municpios do Estado.
4 Movimento: A consolidao das demandas e recomendaes das conferncias de sade

Ainda em 2007, realizou-se a 7 Conferncia Estadual de Sade, cujo tema central Sade e Qualidade de Vida Polticas de Estado e Desenvolvimento foi previamente discutido nas 393 Conferncias Municipais de Sade, cujos relatrios possibilitaram a formao de um banco de dados com as mais de 5000 propostas da sociedade civil, que por sua vez foram consideradas na realizao dos movimentos seguintes. Para isso, organizou-se o Observatrio da Sade espao que contou com a participao de todos os setores da SESAB e onde foram apresentados os problemas identificados no perodo e as principais estratgias desenvolvidas para seu enfrentamento, permitindo aos delegados uma maior clareza sobre a situao encontrada, subsidiando a definio de proposies apresentadas em plenria.

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Em seguimento ao processo de realizao das conferncias de sade, a ASPLAN organizou as demandas e recomendaes emanadas desses fruns segundo as linhas de ao estabelecidas no planejamento da SESAB36. Cada demanda/recomendao foi inserida em uma rea temtica de planejamento (n=31), desenvolvida no contexto de cada linha de ao e macrorregio, considerando o desenho do novo PDR. Esse movimento foi importante pelo fato de auxiliar a anlise dos problemas concretos do sistema e dos servios de sade a partir do olhar da sociedade civil. Configurou-se, portanto, numa importante estratgia de escuta para orientar a elaborao do PES 2008-2011, sendo balizador dos problemas identificados na anlise de situao de sade e subsdio para as priorizaes decorrentes das oficinas de construo do plano.
5 Movimento: Oficinas integradas de priorizao de problemas de estado de sade da populao e sistema de servios de sade

A SESAB avanou, em 2008, para a realizao de um conjunto de oficinas integradas macrorregionais com o propsito de reunir e articular os diversos elementos trabalhados at aquele momento. Nessa perspectiva, desenvolveram-se tambm processos de reviso das polticas setoriais que se constituram nas referncias normativas do processo, consolidadas posteriormente no captulo do Plano que trata das polticas e diretrizes. Os objetivos destas oficinas foram apresentar as anlises de sade desenvolvidas por tcnicos do nvel central (do estado de sade da populao e da organizao de servios de sade); chancelar as informaes com os demais atores responsveis pela formulao de polticas de sade (Conselheiros, Universidades, COSEMS, gestores municipais e tcnicos do nvel central e DIRES); e validar as anlises obtidas a partir de bancos de dados das necessidades sentidas em cada macrorregio de sade no Estado da Bahia.
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Banco de dados disponvel: http://www.saude.ba.gov.br/mapa_bahia/

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6 Movimento: Avaliao de desempenho da SESAB e fortalecimento das Funes Essenciais de Sade Pblica (FESP/SUS)

Paralelamente realizao da Anlise de situao e publicizao desta nas Oficinas Integradas, desencadeou-se, ao final do ano de 2007, um processo de Avaliao de Desempenho Institucional que incluiu a anlise do grau de cumprimento de metas acordadas na Agenda Estratgia da Sade em 2007, bem como contemplou a construo de um conjunto de indicadores37 que foram avaliados em cada setor (BAHIA, 2008). Esse processo gerou um conjunto de informaes que foram discutidas pelos representantes de todos os rgos que compem o Grupo Tcnico de Planejamento e Avaliao38. Com base na Avaliao de Desempenho do ano de 2007 e na discusso ampliada sobre os resultados obtidos com a implementao das aes da Agenda em 2007, foi elaborada a Agenda Estratgia da Sade para 2008, cujo formato representa um avano metodolgico em relao anterior. Os objetivos estratgicos foram tomados como compromissos de cada rgo e traduzidos em resultados a serem alcanados em um prazo definido. Dando seguimento ao processo de avaliao de desempenho institucional, optouse por adotar a proposta de fortalecimento da SESAB elaborada como parte da Avaliao das Funes Essenciais de Sade Pblica, proposta pela Organizao Pan-americana de Sade OPAS/OMS e adaptada para a Gesto Estadual do SUS pelo Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade CONASS (CONASS, 2007), que se desenvolveu em duas etapas conduzidas pela SESAB em articulao com o Ministrio da Sade MS, por meio do PlanejaSUS. Esse processo constituiu-se como um marco para o processo avaliativo do SUS no Estado, pelo seu carter coletivo e participativo, aproximando e
37 O elenco de indicadores incluiu o conjunto dos indicadores definidos no termo de compromisso do Pacto de Gesto (BRASIL, 2006), alm de outros indicadores construdos durante a elaborao do PPA 2008-2001 e da Agenda Estratgica da Sade. 38 O Grupo Tcnico de Planejamento e Avaliao surgiu de uma proposta da ASPLAN visando ampliar o nmero de participantes do processo de elaborao do PES, ao tempo que se busca institucionalizar a prtica de planejamento na SESAB, coerentemente com as diretrizes do PLANEJASUS.

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integrando as instncias corresponsveis pela gesto do SUS Estadual: os dirigentes da SESAB, o Conselho Estadual de Sade (CES), o Conselho de Secretrios Municipais de Sade da Bahia (COSEMS/BA), o Ministrio da Sade (MS), os dirigentes de Hospitais Universitrios, as Universidades Pblicas e Privadas e Secretarias de Governo da Bahia. O primeiro passo para a realizao da oficina de autoavaliao no estado foi a adeso voluntria do Secretrio de Sade, por meio de ofcio ao CONASS, ou seja, a adeso poltica e a garantia das condies propostas pela coordenao nacional para a realizao da oficina, incluindo principalmente a logstica adequada ao evento e a indicao da coordenao estadual para realizao da autoavaliao. Aps o aceite do gestor foi realizada a reunio preparatria como etapa de orientao da equipe local para a realizao do evento. A Bahia foi o dcimo primeiro estado a realizar a autoavaliao das FESP/ SUS. O Secretrio de Estado de Sade e a coordenao estadual conduziram a organizao do evento com muita dedicao, incluindo a organizao da logstica, seleo e distribuio dos participantes por grupo e distribuio do material. O processo envolveu trs grupos de trabalho, num total de 91 pessoas entre participantes (75) e observadores (16). Entre os participantes, contou-se com participantes externos Secretaria Estadual, entre eles, dez (10) professores de universidades, seis (6) representantes do conselho estadual de sade, quatro (4) representantes de municpios, alm de representantes de outras secretarias de governo como SEPLAN e Casa Civil. Entre os observadores contou-se com a presena de dois (2) representantes do Ministrio da Sade, Secretaria de Gesto Participativa e do Departamento de Apoio Descentralizao, um (1) tcnico da OPAS alm de tcnicos da prpria SES, em especial, do setor de planejamento (8). A Oficina de Fortalecimento das FESP do SUS-Ba, segundo momento do processo de fortalecimento das FESP neste Estado, teve como propsito a construo de uma agenda de compromissos, a partir do resultado alcanado pela avaliao, visando fortalecer macrofunes da gesto estadual, considerando o referencial das FESP. Nela foram discutidos os pontos fracos identificados na avaliao e elaborado um plano de ao, tambm conjunto,

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para melhorar o desempenho do sistema pblico de sade no Estado, considerando o contexto atual e as iniciativas de implementao de processos que visam ao desenvolvimento institucional do SUS-Bahia (BAHIA, 2009).
7 Movimento: A construo dos compromissos do plano mdulos operacionais

A elaborao de Mdulos Operaes-Problemas, coerentemente com o referencial do planejamento estratgico-situacional (MATUS, 1993) adotado, tomou como ponto de partida a identificao dos Problemas, Demandas e Oportunidades sob responsabilidade direta dos gestores que ocupam postos estratgicos no sistema/instituio, conforme Figura 1 apresentada anteriormente. Organizaram-se, portanto, oficinas por linha de ao conduzidas pelo GT de Planejamento, onde foram definidos objetivos especficos em cada compromisso de gesto, bem como redesenhadas as aes estratgicas para seu cumprimento. Identificaram-se tambm os resultados esperados para cada ao, assim como a sinalizao oramentria e de corresponsabilidade de cada uma delas, mantendo-se o carter de responsabilizao e articulao entre o PPA e o PES. Neste movimento, foram construdos treze mdulos operacionais/compromissos39.
O documento final do Plano Estadual de Sade da Bahia 2008-2011

O PES 2008-2011, considerando o marco normativo SUS-Bahia, busca consolidar o conjunto das polticas pblicas da rea de sade; identifica o usurio39

Gesto estratgica, participativa e efetiva do SUS; Regionalizao viva e solidria; Regulao, controle e avaliao do acesso aos servios de sade do SUS; Poltica estadual de gesto do trabalho e da educao permanente em sade, com nfase na desprecarizao; Vigilncia da sade com integrao das prticas nas esferas estadual e municipais do SUS-Bahia; Ateno bsica com incluso social e equidade Sade da famlia de todos ns; Ateno especializada regionalizada, resolutiva e qualificada, com base nas linhas de cuidado e considerando as necessidades de sade da populao; Ateno integral sade de populaes de maior vulnerabilidade social e em situaes especiais de agravo, com vistas reduo de iniquidades; Assistncia farmacutica para todos os baianos; Assistncia hematolgica e hemoterpica descentralizada e regionalizada; Expanso e melhoria da infraestrutura administrativa e dos servios de sade do SUS-Bahia; Expanso da base cientfica e tecnolgica do SUS-Bahia; Polticas transversais para a promoo da sade, segurana alimentar e proteo da sociedade.

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cidado como centro das polticas pblicas em sade e destaca a necessidade de sua participao na construo do sistema de sade; explicita a demanda por investimentos em gesto e ateno em sade de modo descentralizado, sob a gide dos princpios da universalidade, integralidade e equidade. As diretrizes que expressam a direcionalidade estratgica do sistema e tambm se constituem como elementos da agenda governamental para a construo do SUS no Estado que se encontram expressas nesse documento so: a) regionalizao solidria da ateno sade; b) gesto do trabalho e da educao permanente em sade; c) intersetorialidade e transversalidade nas aes; d) valorizao do trabalhador do SUS; e) comunicao e dilogo com os parceiros e sociedade; f) resolutividade e satisfao do usurio do SUS. Para consolidar esses princpios e diretrizes o documento est ancorado, em mbito estadual, no Projeto Estratgico do Governo (BAHIA, 2007) para a rea de sade, definida como prioritria; em mbito federal, na Poltica Nacional de Sade, explicitada por meio do Plano Nacional de Sade (BRASIL, 2005) e de polticas especficas como o Pacto pela Sade (BRASIL, 2006) e o Sistema de Planejamento do SUS (PlanejaSUS) . E busca refletir, ainda, as prioridades estabelecidas no projeto Mais Sade (BRASIL, 2007) do Governo Federal; preocupase com as prioridades estabelecidas na Agenda de Sade das Amricas (OPS/OMS, 2007); coaduna com a proposta das Funes Essenciais de Sade Pblica FESP (BRASIL, 2007) e prioriza intervenes para garantir o alcance das metas estabelecidas nos Objetivos do Milnio (BRASIL, 2007) na rea de sade. A estrutura do PES 2008-2011 constitui-se em um conjunto de captulos que contemplam os diversos subprodutos de todo o processo de elaborao, como segue: Poltica de Sade na Bahia: princpios e diretrizes apresenta o escopo poltico-ideolgico, princpios, diretrizes e marcos conceituais que sustentam as intervenes de Governo e organizam o cotidiano do componente estadual da gesto do SUS em articulao com o

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Ministrio da Sade e se configuram numa possibilidade de pactuao com os gestores municipais. Consolidado da Anlise Situacional por macrorregio de sade contendo um recorte do perfil epidemiolgico do Estado da Bahia, apresenta uma breve discusso acerca da estrutura e organizao dos servios de sade e uma sntese dos problemas prioritrios de estado de sade da populao e do sistema de sade, ancorados na priorizao de problemas das Oficinas Integradas Macrorregionais e na anlise das demandas e recomendaes do PPA-Participativo e das Conferncias municipais e da Conferncia estadual de sade. Matriz Estratgica do Plano Estadual de Sade apresenta uma sntese esquemtica da organizao das Linhas de Ao, compromissos, objetivos especficos, explicitando, ainda, a viso de futuro e o macroobjetivo do plano e sua necessria articulao com os princpios e diretrizes explicitados na poltica estadual de sade. Linhas de Ao apresenta as sete linhas de ao norteadoras da gesto do SUS-Bahia, construdas desde a elaborao do PPA 20082011, a partir da problematizao da gesto e consolidao das demandas e necessidades explicitadas no movimento do PPAParticipativo. Revisa o contedo dessas linhas de ao, ampliandoas com a incluso dos resultados da anlise da situao de sade, que aponta as prioridades de interveno sobre o estado de sade da populao e sobre a organizao do sistema em todo o Estado. Viabilidade financeiro-oramentria do Plano Estadual de Sade: conexo com o PPA 2008/2011 demonstra em que medida os programas do PPA 2008-2011 se articulam com os compromissos explicitados no plano, isto , onde esto alocados os recursos oramentrios que conferem suporte financeiro execuo das aes estratgicas propostas para o alcance das metas e resultados esperados para o perodo.

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ANLISE DO PROCESSO DE CONSTRUO DO PES 2008-2011

A anlise do processo de construo do PES 2008-2011 pode ser realizada sob dupla perspectiva: a) considerando a opo terico-conceitual pelo enfoque estratgico-situacional, explicitada anteriormente, cabe analisar a coerncia interna dos distintos movimentos e dos produtos parciais elaborados a cada passo, com os momentos do Planejamento estratgicosituacional (PES); b) considerando a posio ocupada por um dos autores no processo, enquanto dirigente responsvel pela organizao e conduo do planejamento, cabe discutir os avanos e desafios a serem enfrentados com vistas consolidao das prticas de planejamento na instituio. Nesse sentido, este item traz, inicialmente, a anlise do processo de elaborao do PES e do produto resultante, para, em seguida, apresentar uma apreciao dos aspectos positivos e negativos da experincia ainda em processo.
3.1. Articulao dos tempos e movimentos

Buscando articular o conjunto desses processos com vistas anlise e compreenso abrangente da sua complexidade, foi construda uma linha do tempo (Figura 01) diagrama que busca sintetizar os processos e produtos desenvolvidos ao longo do perodo de construo do PES 2008-2011. Esse diagrama toma como base terica os momentos40 do Planejamento Estratgico Situacional, que necessariamente no tem comeo nem fim definidos, quais sejam: o momento explicativo onde ocorre a seleo e explicao dos problemas; o momento normativo, instncia de desenho dos enfrentamentos aos problemas identificados, o momento estratgico, onde se discutem as possveis restries que pesam no cumprimento do desenho normativo considerando os recursos de poder poltico e econmico, bem como as capacidades organizacionais e institucionais; e o momento ttico-operacional da ao propriamente dita (MATUS, 1993).
40 De acordo com o autor, portanto, os momentos podem apresentar-se com as seguintes peculiares: no seguem uma sequncia linear; formam uma cadeia contnua sem comeo nem fim definidos; repetem-se constantemente, mas com distintos contedos, propsitos, datas, nfases e contextos situacionais; cada momento, quando dominante, contm todos os outros momentos, nos quais apoia seu clculo; os problemas e oportunidades enfrentados podem constituir-se dominantes em diferentes momentos; para cada momento existem instrumentos metodolgicos que lhe so mais pertinentes, embora nenhum instrumento destinese ao uso exclusivo de um momento especfico (MATUS, 1993).

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O momento explicativo se estende desde o processo de elaborao do diagnstico da transio, em novembro de 2006, at a finalizao da anlise de situao de sade que subsidiou a construo do PES 2008-2011, em novembro de 2008. Como produtos parciais desse momento, podem-se identificar a definio dos macroproblemas da gesto do SUS no Estado, a sistematizao das demandas oriundas das Conferncias Municipais de Sade e a definio do escopo dos problemas de sade explicitados por meio da anlise situacional elaborada ao longo do perodo. Por fim, pode ser includo tambm o movimento da autoavaliao das FESP, cujo relatrio final subsidiou o processo de priorizao, por parte do Colegiado de Gesto da SESAB, dos principais problemas a serem enfrentados no mbito da gesto do sistema estadual de sade.

41 Esta linha do tempo foi construda pelos autores na disciplina Planejamento em Sade do Programa de Ps-graduao em Sade Coletiva do ISC-UFBA, apresentada e validada pelo Colegiado de Gesto da SESAB e reconstruda pela equipe da Assessoria de Planejamento do Gabinete do Secretrio da Sade (atual Coordenao de Projetos Especiais) com o apoio e dedicao dos residentes de Sade da Famlia da Universidade do Estado da Bahia (UNEB).

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O momento normativo revela-se na construo do programa direcional42 e, a partir da, em todos os documentos dele decorrentes. Pode-se dizer que a concretizao do referido programa direcional se d atravs da definio da Matriz Estratgica do SUS-Bahia, que explicita, por meio das linhas de ao, a direcionalidade do Governo na rea de sade. Essa matriz direciona a elaborao do Plano Plurianual de Governo, o PPA 2008-2011, as Leis de Diretrizes Oramentrias e Leis Oramentrias Anuais, bem como as Agendas Estratgicas para os anos de 2007, 2008, 2009 e 2010. O documento que consolida o momento normativo o prprio Plano Estadual de Sade, cuja construo, no caso, se deu de modo estritamente modular como prope Matus. O momento estratgico se explicita no processo atravs das decises tomadas pela Gesto Colegiada e que vm por conformar os caminhos da implementao das proposies do Plano de Sade. Tem-se a o Colegiado de Gesto da SESAB e o Colegiado Ampliado da instituio, que vo definir o escopo das aes prioritrias de governo e os compromissos da gesto para o perodo, identificando os pontos crticos de interveno, as contingncias, e, quando necessrio, redesenhando a agenda poltico-gerencial. Tambm parte desse processo a atuao dos gestores junto Comisso Intergestores Bipartite (CIB) e ao Conselho Estadual de Sade (CES), estabelecendo os pactos necessrios para o desenvolvimento das polticas contidas no plano, bem como a articulao da SESAB com a sociedade civil para definio de prioridades no PPA-participativo e nas Conferncias de Sade e com a comunidade acadmica na definio das prioridades de pesquisa para o SUS na Bahia, segundo as linhas de ao definidas na Matriz Estratgica. O momento ttico-operacional, como o prprio termo sugere, traz consigo o fazer cotidiano da instituio, cuja materializao se d desde o momento da execuo do Plano de 100 dias, que marca o incio na gesto a partir de janeiro de 2007, at a definio do Plano de Fortalecimento da Gesto da SESAB (produto das FESP) incorporada Agenda Estratgica da Sade (2009-2010). O ator fundamental desse momento foi o GT de Planejamento
42 O termo programa direcional definido como sendo um instrumento metodolgico no qual toda a operao que o plano deseje materializar para que se alcance a situao-objetivo decorra da identificao de situao inicial (MATUS, 1993).

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e Avaliao, e o trabalho implicou no redesenhar contnuo das intervenes ao longo do perodo. Como parte dos movimentos desenvolvidos no mbito do momento ttico-operacional, est toda a sistemtica desenvolvida para prestar contas da execuo do projeto de governo, bem como os movimentos que se desenvolveram para a conformao do prprio documento do Plano, como, por exemplo, o trabalho conjunto entre a SESAB e o ISC-UFBA para construir as Oficinas Integradas para seleo e priorizao dos problemas de sade que subsidiaram a consolidao do PES 2008-2011.
Facilidades e Dificuldades, Avanos e Desafios

Todos os movimentos at ento explicitados implicam, portanto, em construir a mudana e consolidar o compromisso dos sujeitos participantes que planejam, articulam e integram a sociedade em busca da transformao do sistema estadual de sade, e se propem a orientar as aes da gesto nas formulaes e execues das polticas e prticas de sade. Destacam-se como facilidades: a vontade poltica do gestor estadual (Governador e Secretrio da Sade) e dos diversos atores polticos em construir uma proposta participativa de planejamento para o sistema de sade; a definio de um eixo condutor pautado no enfoque estratgico-situacional para o desencadeamento dos movimentos adotados no processo de construo do Plano Estadual de Sade e o impulso dado pela institucionalizao do Sistema de Planejamento do SUS (PlanejaSUS) a esse processo, na medida em que viabilizou a capacitao de pessoal e o estabelecimento de parcerias interinstitucionais que contemplam a execuo de consultorias e o desenvolvimento de estudos e pesquisas com a finalidade de subsidiar o aperfeioamento da prtica de planejamento em sade no Estado. Como avanos destacam-se: o reconhecimento da importncia da participao dos diversos atores sociais na formulao das polticas pblicas em sade; a adoo do enfoque sobre problemas; o reconhecimento de que o planejamento s se completa na ao, configurando-se como movimento processual de construo, capaz de impulsionar e redirecionar a elaborao do plano a todo momento; a articulao entre elementos de planejamento e avaliao; e o reconhecimento pela prpria instituio da importncia do processo para

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sua reorganizao interna, tendo em vista que a direcionalidade dada pelas linhas de ao produziu rearranjos institucionais formais e informais, alm da identificao dos limites da prpria instituio para agir, produzindo, assim, uma ambincia de aprendizagem organizacional que aproxima a SESAB da perspectiva da learning organization defendida por Senge (2008)43. No tocante s dificuldades, podem-se identificar: a complexidade de processos participativos na prtica; o tempo poltico de uma gesto, restrito a quatro anos, o que reduz a capacidade de implementao das propostas construdas, cujos resultados almejados vo para alm do perodo de vigncia do Plano; a limitao dos recursos para intervir sobre a totalidade dos problemas; as dificuldades de entendimento quanto s diferentes concepes sobre planejamento e sua apreenso pelos diversos atores institucionais e a convivncia entre o velho e o novo no cenrio poltico-institucional velhas concepes e novas roupagens. Por fim, quanto aos desafios, cabe destacar que o processo de aprendizagem institucional demanda da instituio e daqueles que a compem novas posturas. Apreende-se, dessa experincia, que a implementao de processos participativos de construo de polticas requer, dos sujeitos envolvidos, maior conscientizao quanto necessidade de escuta, perseverana, respeito ao pensamento e construo coletiva, o que, em ltima anlise, nos permite afirmar que esses processos respondem aos iderios estabelecidos no prprio SUS, onde o usurio-cidado deve ser o centro das polticas pblicas.
COMENTRIOS FINAIS

O processo de planejamento para a elaborao do PES (2008-2011) na Secretaria da Sade do Estado da Bahia se deu por meio da combinao de diversos tempos e movimentos. O referencial terico adotado, na perspectiva do enfoque situacional, permitiu maior flexibilidade metodolgica,
43 Peter Senge, no seu livro A quinta disciplina: arte e prtica da organizao que aprende, apresenta os postulados e disciplinas essenciais ao desenvolvimento de uma nova e revolucionria concepo de liderana e gerenciamento. Segundo ele, essa nova postura est aliada ao pensamento sistmico, ao domnio pessoal, ao desenvolvimento de uma viso compartilhada, ao reconhecimento dos processos e modelos mentais e ao processo de aprendizagem em equipe (SENGE, 2008).

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proporcionando, aos condutores do processo, articular diferentes mtodos e construir, de forma sistemtica, o Plano com intrnseca relao ao Plano Plurianual (PPA). Alm disso, possibilitou coordenar, na sequncia, a elaborao de uma Agenda Estratgica para os anos de 2009 e 2010. Desde a proposta do planejamento integrado at a construo dos mdulos operacionais ocorreu, de certo modo, um amadurecimento na equipe dirigente, na medida em que exercitou a construo de consensos e pactos em torno de compromissos, resultados esperados, aes estratgicas e metas correspondentes em cada setor da instituio. possvel supor que isso tenha implicado em uma maior responsabilizao poltico-gerencial dos sujeitos envolvidos, e desencadeado tambm movimentos de aprendizagem institucional. A descrio e anlise desse processo revelam a potncia do planejamento, numa perspectiva situacional, e demonstra que, mesmo diante da pluralidade e multiplicidade de abordagens da rea, possvel conduzir as instituies a movimentos de construo coletiva de uma viso de futuro, articulando movimentos de explicao, normatizao, definio de estratgias e execuo essncia da proposta de Matus (1993), que identifica o plano como uma aposta na qualificao das aes de um Governo.
AGRADECIMENTOS

Este captulo fruto da sistematizao de um processo de trabalho coletivo que envolveu um conjunto de sujeitos que participaram direta e indiretamente do processo de planejamento da SESAB no perodo 20072009, especialmente o Colegiado de Gesto da SESAB, a equipe da Assessoria de Planejamento/Coordenao de Projetos Especiais e o Grupo Tcnico de Planejamento e Avaliao em Sade. Os autores agradecem as contribuies prestadas por Washington Couto, Claudia Canabrava, Nanci Salles, Chaider Andrade, Jussara Pitanga, Ftima Valverde, Sisse Figueiredo e Madalena Passos. Agradecimentos tambm aos doutorandos da rea de Polticas, planejamento e gesto do Programa de Ps-graduao em Sade Coletiva do ISC/UFBA, pelas contribuies crticas ao longo da construo deste trabalho.

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REFERNCIAS

OPAS/OMS. Agenda de Sade para as Amricas 2008-2017. Organizao Panamericana de Sade, Panam, 2007. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria executiva. Subcoordenao de planejamento e oramento. Sistema de planejamento do SUS: organizao e funcionamento. In: Cadernos de planejamento. Braslia, 2006. Vol. 1, 68p. ______. Ministrio da Sade. Pacto Pela Sade. Braslia, 2006. ______. Ministrio da Sade. Programa Mais Sade PAC Sade. Braslia, 2007. ______. Ministrio da Sade. Plano Nacional de Sade 2003-2007. Braslia, 2007. ______. Objetivos de desenvolvimento do milnio: relatrio nacional de acompanhamento. Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada e Secretaria de Planejamento e Investimentos Estratgicos. Braslia: IPEA, MP/SPI, 2007. ______. A gesto da sade nos estados: avaliao e fortalecimento das funes essenciais. Conselho Nacional de Secretrios de Sade. Braslia: CONASS, 2007. BAHIA. Secretaria da Sade. Plano Plurianual de Governo, PPA 2008-2011. Salvador: SESAB, 2007. ______. Secretaria da Sade. Planejamento Estratgico Setorial da Sade. Salvador: SESAB, 2007. (mmeo) ______. Secretaria da Sade. Agenda Estratgica da Sade 2007. Salvador: SESAB, 2007. ______. Secretaria da Sade. Plano Diretor de Regionalizao PDR. Salvador: SESAB, 2007. ______. Secretaria da Sade. Agenda Estratgica da Sade 2008. Salvador: SESAB, 2008. ______. Secretaria da Sade. Relatrio de Avaliao de Desempenho Institucional da SESAB 2007. Salvador: SESAB, 2008. ______. Secretaria da Sade. Relatrio de Avaliao de Desempenho das Funes Essenciais de Sade Pblica. Salvador: SESAB, 2008.

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______. Secretaria da Sade. Plano Estadual de Sade 2008-2011. Salvador: SESAB, 2009. ______. Secretaria da Sade. Agenda Estratgica da Sade 2009/2010. Salvador: SESAB, 2009. ______. Secretaria da Sade. Relatrio de Avaliao da Oficina de Fortalecimento da Gesto Estadual do SUS nas Funes Essenciais de Sade Pblica. Salvador: SESAB, 2009. CASTELLANOS, P. L. Epidemiologia, sade pblica, situao de sade e condies de vida: consideraes conceituais. In: BARATA, R. (org.). Condies de vida e situao de sade. Rio de Janeiro: ABRASCO, 1997. p. 31-75. COELHO, T. C. B. O processo de gesto em uma organizao hipercomplexa do Sistema nico de Sade. 233fls. 2002. Tese (Doutorado em Sade Coletiva) Universidade Federal da Bahia - ISC/UFBA, 2002. MATUS, C. Poltica, planificao e governo. 2. ed. (2 Tomos). Braslia: IPEA, 1993. p. 297-554. MOREIRA, M. R.; ESCOREL, S. Conselhos Municipais de Sade do Brasil: um debate sobre a democratizao da poltica de sade nos vinte anos do SUS. Cincia & Sade Coletiva [online]. vol. 14, n. 3, 2009. p. 795-806. RIVERA, F. J. U. Planejamento e programao em sade: um enfoque estratgico. 2. ed. So Paulo: Cortez, 1992. P. 7-89. RIVERA, J. U. Anlise estratgica em sade e gesto pela escuta. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2003. 309p. SENGE, P. M. A quinta disciplina: arte e prtica da organizao que aprende. Traduo OP Tradues; consultoria Zumble Aprendizagem Organizacional. 24. ed. Rio de Janeiro: Bestseller, 2008. TEIXEIRA, C. F. Planejamento municipal em sade. Salvador: Instituto de Sade Coletiva da UFBA, 2001. TESTA, M. Pensamento estratgico e lgica da programao. So Paulo/ Rio de Janeiro: HUCITEC, 1995. 306p.

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GLOSSRIO: TERMOS E EXPRESSES MAIS COMUNS EM POLTICA, PLANEJAMENTO, GESTO E AVALIAO DE SISTEMAS E SERVIOS DE SADE44
Carmen Fontes Teixeira Ao intersetorial: ao desenvolvida em conjunto por vrios setores da atividade governamental, em funo da seleo de problemas complexos que exigem a interveno coordenada de vrias reas, como objeto de polticas pblicas. Aes legais e/ou ao pblica em defesa e proteo das pessoas e de seus direitos em sade: aes desenvolvidas por pessoas, organizaes comunitrias, sindicais ou outras, geralmente junto ao Ministrio Pblico, em funo da busca de efetivao dos direitos em sade. Ver Direitos dos usurios. Acesso aos servios de sade: o mesmo que acessibilidade, diz respeito forma de aproximao e entrada dos usurios ao sistema de servios de sade e remete identificao de barreiras legais, territoriais, socioeconmicas ou culturais que dificultam a relao da populao com os servios. No caso do SUS, o acesso aos servios universal, garantido por lei, e o debate atual sobre o tema enfatiza a convenincia ou no de se estabelecer portas de entrada, como seria o caso das unidades de ateno primria e dos servios de ateno urgncia e emergncia, a partir dos quais os pacientes so encaminhados a servios de maior complexidade tecnolgica e organizacional.
44 Extrado dos Glossrios de Termos elaborados como apoio conceitual e metodolgico da Avaliao e Fortalecimento da Gesto Estadual do SUS, realizada pelo Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade. Ver: BRASIL. A gesto da sade nos estados: avaliao e fortalecimento das funes essenciais., Braslia: CONASS/OPS, 2007, p. 225-262.

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Administrao de pessoal : o mesmo que administrao de recursos humanos, rea da administrao que se ocupa dos procedimentos, mtodos, tcnicas e instrumentos relativos contratao, distribuio, gerenciamento do processo de trabalho e avaliao do desempenho dos trabalhadores envolvidos em determinadas atividades. Agenda: instrumento de planejamento que contm a relao dos problemas identificados, as prioridades definidas e os objetivos e atividades a serem desenvolvidos para o seu enfrentamento. Resulta do processo de anlise de situao e corresponde ao primeiro momento da formulao de uma poltica, ponto de partida para a definio, posterior, do Plano de ao, ou Plano operativo. A elaborao da Agenda de Sade corresponde, atualmente, primeira etapa do processo de planejamento da gesto do SUS, conforme estabelecido pelo Ministrio da Sade. A Agenda de Sade estabelece, justifica e detalha as prioridades e estratgias de poltica de sade em cada esfera de governo e para cada exerccio (MS, 2001). Agenda de sade: instrumento de gesto do SUS que contempla, em cada esfera de governo, a seleo de problemas a serem enfrentados e o estabelecimento de prioridades e estratgias de poltica em cada perodo de gesto. Aliana: acordo entre dois ou mais atores ou organizaes que compartilham e perseguem objetivos comuns e metas especficas definidas em funo da negociao que gera a aliana. O mesmo que pacto, acordo, compromisso. Alianas intersetoriais: pactos firmados entre atores que se inserem em setores especficos, agregando a tomada de decises e a implementao de aes em funo de interesses comuns. Anlise da situao de sade: processo de identificao, descrio e anlise dos problemas e das necessidades de sade de uma populao, geralmente o primeiro momento do processo de planejamento e programao de aes. O mesmo que avaliao da situao de sade. Anlise das proposies: existem vrios tipos de anlise das propostas de ao elaboradas no mbito de um processo de planejamento. Destaca-se a

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anlise de coerncia (externa e interna) das proposies polticas; anlise de direcionalidade (com relao I-O da poltica geral); anlise de viabilidade econmica, poltica e tcnica das propostas de ao, levando em conta as caractersticas do ator que conduz o processo de planejamento, isto , sua capacidade de governo e a governabilidade da situao onde se est atuando (CPPS, 1975; MATUS, 1993). Anlise de viabilidade (1): tipo de anlise das propostas de ao que implica uma avaliao da capacidade do ator e das condies de implementao de uma determinada estratgia. O documento do CPPS esquematiza alguns dos possveis passos para uma anlise de viabilidade de uma poltica de sade: 1) Identificao dos elementos que na IO ou nas proposies polticas tenham contedos significantemente ideolgicos e afetem a estrutura de valores e estilo de vida de grupos sociais; 2) Identificao daqueles elementos das proposies que se referem a coisas valoradas e que afetam ou favorecem interesses de grupos de presso; 3) Reconhecimento dos grupos sociais em que podem repercutir - favorvel ou desfavoravelmente - os elementos antes mencionados, com o correspondente apoio ou rejeio; 4) Identificao dos canais de comunicao e das formas de acesso ao sistema poltico de ditos grupos, assim como o grau de controle institucional que detenham; 5) Previso sobre a magnitude da capacidade de apoio ou rejeio s proposies e aes e dos meios possveis de expresso por parte dos grupos sociais envolvidos; 6) reviso das margens de transao do poder institucional para conciliar os antagonismos que possam despertar as polticas de sade; 7) Disponibilidade de compulso efetiva para submeter grupos antagnicos, se for necessrio; 8) Reconhecimento dos grupos sociais neutros e passivos e busca de formas para obter seu apoio. Matus, por sua vez, distingue, na anlise de viabilidade de um determinado plano de ao, dois aspectos, o primeiro, relativo aos momentos de desenvolvimento do plano, deciso, implementao, manuteno; e o segundo, relativo aos requisitos necessrios para garantir a execuo das aes propostas, ou seja, os recursos econmicos, a capacidade tcnico-operacional e a vontade poltica. Cabe destacar que, na perspectiva situacional, caso a anlise de viabilidade das propostas de ao seja desfavorvel, o ator pode (e deve) elaborar projetos dinamizares capazes de desfazer os ns crticos, superando os obstculos que restringem a viabilidade do Plano (MATUS, 1993).

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Anlise de viabilidade (2): a anlise de viabilidade das estratgias formuladas pode ser feita em trs planos: viabilidade financeira, viabilidade polticoinstitucional e viabilidade tcnico-operacional. Cada uma delas diz respeito disponibilidade de determinados tipos de recursos que se utilizam para o desencadeamento e continuidade das aes. A viabilidade financeira remete disponibilidade de recursos financeiros, incluindo no apenas o dinheiro propriamente dito, mas o que pode ser obtido a partir dele, isto , a realizao de investimentos em recursos fsicos, a aquisio de material permanente e de consumo, a contratao e pagamento de pessoal, etc. A viabilidade poltico-institucional diz respeito disponibilidade de recursos de poder, isto , a vontade poltica de implementar (ou no) o que est disposto no plano. Esta vontade poltica no se refere apenas s opes dos dirigentes do sistema local, mas tambm inclui a deciso dos profissionais e trabalhadores de sade, das organizaes sociais e comunitrias, enfim, refere-se a todos aqueles envolvidos com o processo de planejamento e execuo das intervenes. Embora quase sempre disfarados, ocorrem os mais variados tipos de resistncia - ativa ou passiva dos sujeitos envolvidos com relao aos objetivos e propostas de ao. Esta resistncia poltica, no sentido pleno da palavra, e deve ser levada em conta no processo de identificao dos aliados (reais e potenciais), dos oponentes e dos indiferentes s propostas de ao. Finalmente, a viabilidade tcnico-operacional diz respeito disponibilidade de recursos tcnicos, isto , conhecimentos e habilidades tcnicas para a execuo das aes propostas, bem como de recursos administrativos, ou seja, capacidade de organizao e gerenciamento para a execuo eficiente e efetiva das aes. A no disponibilidade de qualquer destes recursos estratgicos no significa a inviabilizao das propostas de ao. Pelo contrrio, sua identificao sumamente importante para impulsionar a elaborao de projetos dinamizadores, isto , projetos que, sendo desenvolvidos paralelamente execuo do Plano de Ao, permitam a superao das dificuldades existentes, tanto no plano financeiro quanto poltico e tcnico-operacional (MATUS, 1993). Anlise de viabilidade (3): a anlise de viabilidade deve confluir para a identificao das facilidades e das dificuldades que cada proposta ter em

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seu curso de execuo, o que supe a identificao dos limites e possibilidades existentes tanto no ambiente interno quanto no ambiente externo organizao onde est sendo desenvolvido o processo de planejamento. Nesse sentido, uma das tcnicas para anlise de viabilidade, bastante difundida no contexto latinoamericano, o DOFA (ou FOFA45), que inclui a identificao das Dificuldades e Facilidades (no ambiente interno) e Oportunidades e Ameaas (no ambiente externo). A identificao das Dificuldades (ou Fragilidades) conduz elaborao de projetos dinamizadores, voltados construo da viabilidade no processo de implementao do plano, quer seja pela obteno de recursos financeiros adicionais, quer pelo envolvimento e participao de possveis oponentes, visando sua colaborao e compromisso, quer seja pela superao das deficincias tcnicas e operacionais identificadas, atravs de cursos e outras formas de capacitao de pessoal (OPS, 1994). Anlise de viabilidade (4) : uma outra forma de se fazer anlise de viabilidade, proposta por Matus, leva em conta distintos momentos do processo decisrio, ou seja, a tomada de deciso, a execuo das decises e a permanncia dos efeitos das decises e aes executadas. Considerando-se que cada um desses momentos implica aspectos polticos, tcnicos e administrativos, possvel realizar uma anlise de viabilidade muito mais detalhada, identificando os obstculos e as oportunidades de ao em cada momento do processo decisrio (MATUS, 1993). rvore de Problemas: um diagrama simples cujo objetivo organizar a explicao do problema identificado durante o processo de anlise da situao, momento inicial de um processo de planejamento. Utiliza o formato de uma rvore, onde o problema central colocado no tronco, e as razes correspondem aos determinantes e condicionantes do problema (causas) e os galhos, folhas e frutos correspondem s consequncias do problema registrado no meio da rvore (S; ARTMANN, 1994; VILASBOAS; TEIXEIRA, 1999). Assistncia de mdia e alta complexidade: conjunto de estabelecimentos que compem a rede assistencial onde se realiza a prestao de servios de
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Traduo brasileira da sigla que remete identificao das Facilidades e Oportunidades, Fragilidades e Ameaas.

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mdia e alta complexidade tecnolgica, os quais incluem ambulatrios e clnicas de especialidades, hospitais gerais e hospitais especializados, servios de apoio diagnstico e teraputico e outros que integram redes especficas de atendimento a determinadas patologias, como o caso dos servios de reabilitao, psiquitricos e outros. Ateno Primria de Sade: primeiro nvel de ateno em um sistema de servios de sade, responsvel pela oferta de aes de baixa complexidade tecnolgica, voltadas ao atendimento das necessidades bsicas de sade da populao, incluindo aes de promoo da sade, preveno de riscos especficos e ateno aos problemas mais frequentes apresentados por indivduos e grupos populacionais. O debate internacional sobre o tema a partir da Conferncia de Alma-Ata, em 1978, contempla a crtica compreenso que muitos pases tm da APS como um programa, ou mesmo um nvel de ateno, chamando a ateno para a possibilidade da Ateno Primria Sade ser considerada uma estratgia de mudana da organizao do conjunto dos servios de sade de um determinado sistema, na medida em que adota uma base territorial, a identificao das necessidades de sade da populao, a programao local das aes e servios, o trabalho em equipe e a articulao intersetorial das intervenes sobre determinantes dos problemas de sade. No Brasil, a APS comeou a ser desenvolvida no mbito dos Programas de Extenso de Cobertura dos anos 70 e, no contexto de construo do SUS, nos ltimos 15 anos, tem sido nomeada de Ateno Bsica, objeto de implantao/reorganizao atravs do Programa de Sade da Famlia (TEIXEIRA; SOLLA, 2006). Atores-chave: a noo de ator provm das cincias sociais e refere-se lideranas, partidos polticos, organizaes sindicais, associaes de classe, entidades religiosas, organizaes comunitrias e quaisquer outras formas de organizao e representao de interesses que se apresentem na cena poltica, seja no mbito poltico mais geral, seja no mbito mais especfico, como o caso do cenrio poltico em sade. Atores setoriais: atores polticos identificados no mbito do setor sade, como por exemplo os gestores do sistema, os prestadores de servios, os

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trabalhadores e os usurios do sistema, geralmente representados por suas entidades e organizaes especficas. Atores extrassetoriais: atores polticos identificados em outros setores distintos do setor sade e que podem ter importncia, quer pela possibilidade de se tornarem aliados em um processo de articulao de aes conjuntas, de carter intersetorial, quer por se constiturem em adversrios polticos no debate e tomada de decises em relao a questes de interesse para a sade. Auditoria em sade: o termo auditoria foi incorporado sade, inicialmente, como uma forma de avaliao da ateno com base na observao direta, nos registros e na histria clnica do paciente, sendo entendida como auditoria mdica, desenvolvida especialmente no ambiente hospitalar. A partir do final dos anos 80 o campo de ao da auditoria na sade se ampliou, passando a incluir a avaliao do uso dos recursos e dos resultados obtidos no tratamento. Mais recentemente passou a abarcar, alm do monitoramento das prticas clnicas, a avaliao da organizao dos servios e as funes gerenciais. Avaliao da situao de sade: o mesmo que anlise da situao de sade. Avaliao das tecnologias em sade: conceito bastante amplo que difere de um pas para outro, podendo abarcar uma avaliao tcnica de um dispositivo mdico com o propsito regulador, um estudo farmacoepidemiolgico do efeito de uma droga, um estudo acadmico para prevenir as consequncias de uma prtica de sade especfica nas condies de sade da populao ou, ainda, uma reviso sistemtica de qualquer ou de todos os aspectos de uma prtica de sade em particular. Esse tipo de avaliao permite apresentar alternativas de tratamento de doenas ou agravos sade e frequentemente proporciona elementos que orientam a tomada de decises estratgicas relacionadas cobertura dos servios ou alocao de recursos, incluindo a aquisio de equipamentos e de medicamentos. Avaliao de qualidade dos servios de sade: tipo de avaliao que se ocupa da medio sistemtica dos atributos das aes de sade que integram o conceito de qualidade, e que sejam relacionados aos efeitos do cuidado

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mdico (eficcia, efetividade, impacto), aos custos, (eficincia) disponibilidade e distribuio dos recursos (acessibilidade, equidade) e percepo dos usurios sobre a assistncia recebida (aceitabilidade). Avaliao dos riscos de sade: avaliao dos riscos potenciais ou atuais com relao exposio a determinados ambientes nocivos sade e/ou utilizao de determinados produtos e servios que podem produzir doenas ou agravos. Avaliao de determinantes de sade: ver anlise da situao de sade. Avaliao em sade: anlise sistemtica da pertinncia (de uma poltica com relao s necessidades e problemas de sade), suficincia em volume de aes proporcional s necessidades e demandas, progresso (grau de cumprimento dos objetivos e metas fixados no tempo previsto), eficincia (uso racional dos recursos empregados na operacionalizao das aes), eficcia (obteno dos resultados esperados com relao utilizao de uma determinada tecnologia ou prestao de um servio de sade) e efetividade (alcance dos resultados pretendidos por um programa ou servio em termos do impacto sobre o problema e as necessidades de sade que o geraram) (VIEIRA DA SILVA, 2005). Banco de dados : conjunto de dados quantitativos ou qualitativos armazenados sob diferentes formas que podem ser utilizados como matriaprima no processo de anlise, monitoramento e avaliao de situaes de sade, polticas, programas e servios. Ver Sistemas de Informao. Barreiras de acesso: refere-se a barreiras geogrficas, econmicas, sociais, culturais ou sanitrias que dificultam o acesso dos usurios ao sistema de servios de sade. Capacidade institucional: termo genrico que diz respeito ao potencial que uma determinada instituio tem em funo do volume de recursos que maneja, da sua organizao e da sua gesto. Em sade, comum o uso do termo como sinnimo de capacidade instalada, relativa disponibilidade de infraestrutura de servios (instalaes fsicas, recursos humanos, materiais e financeiros), mas tambm pode se usar o termo para se referir capacidade de gesto, ou capacidade de governo, no caso em que diz respeito

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capacidade do gestor (lder) e de sua equipe conduzir com eficincia a instituio em direo ao cumprimento de sua misso, isto , ao alcance dos seus objetivos estratgicos (polticas) atravs do uso de mtodos modernos de gesto, entre os quais o planejamento estratgico, o oramento-programa, a avaliao de desempenho, etc. Cenrio: cenrio uma projeo hipottica do futuro, isto , a antecipao, pelo pensamento, das configuraes possveis de elementos variveis (variantes), que podem situar-se no plano poltico mais geral, no plano polticoinstitucional, econmico, demogrfico, epidemiolgico, etc. (OPS, 1992). No mbito do processo de planejamento, a construo de cenrios permite um clculo antecipado dos limites e possibilidades de ao no futuro prximo, orientando a formulao de objetivos factveis de serem alcanados. Por exemplo, se h evidncias que indicam a possibilidade de um colapso econmico-financeiro no sistema de sade, pode-se ser cauteloso na formulao de objetivos que exijam grandes investimentos financeiros. Por outro lado, se h perspectivas de incremento dos recursos disponveis, pode-se projetar a realizao de construes, reformas de unidades, ampliao de instalaes, etc. O desenho de cenrios supe a identificao de duas ou mais variveis que no esto sob controle do estado, municpio ou Distrito Sanitrio onde est sendo desenvolvido o processo de planejamento, variveis de cuja evoluo dependero as condies em que a atuao se dar. Assim, o desenho dos cenrios provveis implica na seleo destas variveis e no estabelecimento de hipteses para sua evoluo, atribuindo-se juzos de valor a estas hipteses, por exemplo, evoluo positiva, indiferente ou negativa. Pela conjugao das hipteses estabelecidas para cada varivel, chega-se a estabelecer os cenrios tendencialmente favorvel, desfavorvel e central. No cenrio favorvel, como se pode imaginar, predominam as hipteses de evoluo que incidem positivamente sobre os planos de ao elaborados, ocorrendo o contrrio no caso do cenrio desfavorvel. O cenrio central ser aquele onde os elementos positivos e negativos se equilibram. Condies de sade da populao: diz-se do conjunto de caractersticas demogrficas, socioeconmicas, epidemiolgicas e sanitrias apresentadas por uma determinada populao em um determinado momento.

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Condies do trabalho: conjunto de aspectos vinculados ao ambiente onde se desenvolve um determinado processo de trabalho, e ao processo de trabalho em si, do ponto de vista das relaes tcnicas e das relaes sociais do trabalho, isto , ao uso de tecnologias e s formas de gerenciamento e remunerao. Conferncias de sade: eventos que renem representantes dos vrios segmentos sociais direta ou indiretamente interessados na avaliao do sistema de sade e na formulao de polticas para o seu desenvolvimento. No processo de construo do SUS, as Conferncias de Sade foram regulamentadas atravs da Lei 8142, que estabelece a realizao desses eventos em todas as esferas de gesto do SUS nacional, estadual e municipal com periodicidade compatvel com os perodos de governo. Conselhos de Sade: instncias de gesto participativa do SUS institudas formalmente atravs da Lei 8142/90, que rege sua criao em todas as esferas de gesto do SUS nacional, estadual e municipal. Sua composio deve ser paritria, com 50% de representantes dos usurios do sistema e seu funcionamento regular assegura o cumprimento da sua misso, que envolve o monitoramento das condies de sade, a formulao e o acompanhamento da execuo das polticas de sade, inclusive do gerenciamento dos Fundos de Sade, entre outras atribuies e competncias. Controle social: ver Participao e controle social. Controle de qualidade de processos e produtos de sade: o conceito de controle da qualidade foi elaborado nos anos 50 e baseia-se na aplicao de tcnicas para a determinao do momento em que os erros na produo de um determinado bem ou servio comeam a ultrapassar os limites da tolerncia, gerando a necessidade de uma ao corretiva. Aplicado sade, o conceito de controle de qualidade abarca desde a adequao das aes e servios prestados ao conhecimento cientfico e desenvolvimento tecnolgico existente (expresso em normas tcnicas que regem a prestao dos servios) at as chamadas amenidades, condies em que os servios so oferecidos e prestados aos usurios, incluindo presteza, comodidade, conforto, aceitabilidade e satisfao com o mesmo.

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Cooperao tcnica/ assessoria/ apoio: processo que envolve, geralmente, duas instituies, que estabelecem acordos de cooperao para o desenvolvimento de atividades voltadas transferncia de conhecimentos e desenvolvimento de tecnologias entre uma e outra, mediante a realizao de cursos, oficinas de trabalho, seminrios, consultorias e assessorias a setores especficos. No mbito do SUS, o processo de descentralizao da gesto, com a redefinio de funes e competncias entre as trs esferas de governo, vem colocando o desafio de se estabelecer programas e atividades de cooperao tcnica entre o Ministrio da Sade e as Secretarias Estaduais de Sade, bem como destas com as Secretarias Municipais de Sade. Cuidados de sade: aes voltadas promoo da sade, preveno de riscos e agravos, bem como o diagnstico e tratamento de doenas e aes de reabilitao das capacidades reduzidas por efeito de doenas ou acidentes. Corresponde ao original ingls health care. Cuidado integral sade: A expresso enfatiza a busca de integralidade que caracteriza o debate contemporneo sobre a organizao dos servios e aes de sade. Ver Integralidade. Cultura organizacional: conjunto de comportamentos, rituais, normas, costumes de uma organizao ou entidade. No processo de construo do SUS, o termo ganha importncia pelo fato de que a unificao do sistema implica na integrao de instituies que tm diversas culturas organizacionais, como o caso da integrao das estruturas nacionais e regionais do antigo INAMPS ao MS e s SES, incorporao da FSESP FUNASA, e esta ao MS, etc. Cultura e prticas saudveis de sade: conjunto de conhecimentos e valores compartilhados por um determinado grupo ou uma populao, voltado para a promoo de condies de vida saudveis, a includas a participao em processos de formulao e implementao de polticas pblicas que tenham como objetivo a preservao de condies ambientais, a melhoria das condies de reproduo econmica e social e o estmulo adoo de comportamentos compatveis com a preservao da sade individual e coletiva

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Definio dos objetivos: processo de construo de uma Imagem-Objetivo em cada rea, ou ao menos a definio da Situao-Objetivo, tomando como base os problemas considerados prioritrios. Cabe registrar a importncia de que os objetivos (polticas) sejam definidos em funo dos resultados que se pretende alcanar com relao aos problemas selecionados levando em conta o perodo de governo. Demanda por servios de sade: procura da populao por servios de sade, em busca de resposta a necessidades e soluo para problemas. Podese distinguir a demanda potencial da efetiva, em funo do afluxo da populao aos servios e ainda a demanda reprimida (no caso dos estabelecimentos de sade no terem capacidade de oferta compatvel com o atendimento ao volume e tipo de servio demandado) da demanda atendida, distino necessria em processos de avaliao da acessibilidade, cobertura e capacidade resolutiva (resolutividade) dos servios de sade. Descentralizao: processo de transferncia de poder e responsabilidades do nvel central aos nveis perifricos de um sistema. No caso do sistema de servios de sade brasileiro, trata-se da redefinio de funes e responsabilidades do Ministrio da Sade e das Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, paralelamente transferncia de recursos (financeiros, humanos e materiais) que passam do controle federal para o controle estadual e municipal. Desenvolvimento organizacional: tcnica das cincias do comportamento utilizada no mbito da administrao pblica ou privada, visando ao aumento da capacidade de uma organizao adaptar-se s mudanas no ambiente externo, redefinindo sua misso, estruturas e prticas, com a finalidade de melhorar seu desempenho. Desigualdades em sade: termo genrico que pode conotar um conjunto heterogneo de desigualdades entre indivduos e grupos sociais com relao a diferentes aspectos do processo sade-doena-cuidado, como por exemplo as desigualdades entre grupos sociais no que diz respeito exposio a determinados riscos, em funo das suas condies e modos de vida, as desigualdades entre grupos no que diz respeito ocorrncia de determinados agravos sade (doenas e acidentes) e, ainda, a desigualdade entre grupos

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sociais no que diz respeito ao acesso e consumo de servios de sade, em quantidade e qualidade (BARATA, 1997). Determinantes de sade: noo que abarca um conjunto de elementos estruturais e histricos que determinam e condicionam a ocorrncia e distribuio de fenmenos relacionados ao processo sade-doena-cuidado em indivduos, grupos e populaes. Incluem fatores de ordem genticohereditria (determinao biolgica) ambientais (determinao ecolgica), econmicos (determinao econmica), comportamentais (determinao cultural) e scio-sanitrios (relacionados com o acesso a servios de sade, em quantidade e qualidade compatveis com a promoo, proteo, manuteno e recuperao da sade individual e coletiva). Doenas emergentes: diz-se de enfermidades que no faziam parte do quadro epidemiolgico da populao brasileira at h pouco tempo atrs e que, mais recentemente, surgiram e ganharam importncia do ponto de vista da sade pblica, a exemplo da Dengue, Clera, AIDS e outras. Doenas de notificao compulsria: conjunto de doenas transmissveis que, por lei, so de notificao obrigatria face ao risco de ocorrncia de surtos epidmicos. No Brasil, a relao dessas doenas inclui uma lista de doenas cuja notificao obrigatria em todo o territrio nacional, sendo que cada Estado adaptou esta relao sua prpria situao epidemiolgica. Segundo a Portaria 993/2000 do MS, as principais doenas de notificao compulsria so: Clera, Coqueluche, Difteria, Doena de Chagas, Doenas meningoccicas e outras como meningites, febre amarela, Febre tifide, Hansenase, Hantaviroses, Hepatite B, hepatite C, Infeco por Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV) em gestantes e crianas expostas ao risco de transmisso vertical (de me para filho), Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (AIDS), Leishmaniose visceral, peste, poliomielite, Paralisia flcida aguda, Raiva humana, Rubola, Sndrome da rubola congnita, Sarampo, Sfilis congnita, Ttano e Tuberculose. Efetividade: refere-se ao nvel de contribuio de um programa ou servio de sade na consecuo de metas e objetivos fixados a fim de reduzir as dimenses de um problema ou melhorar uma situao de sade considerada insatisfatria.

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Emergncias de sade pblica : trata-se de situaes que exigem interveno imediata das autoridades responsveis pela sade pblica, no sentido de controlar os danos causados por algum desastre natural ou provocado pela ao humana, como o caso das inundaes, terremotos, furaces, ou guerras ou acidentes com material nocivo sade, no sentido de evitar epidemias e garantir a assistncia s populaes atingidas. Enfoque sistmico: abordagem a respeito do estudo das organizaes, baseada na teoria dos sistemas, desenvolvida originalmente na biologia e posteriormente nos estudos sobre ciberntica e teoria da informao. O enfoque sistmico foi incorporado aos estudos na rea de administrao e planejamento em sade a partir dos anos 60 do sculo passado e ganhou proeminncia com o debate acerca da reorientao de sistemas de sade desencadeado pela Conferncia Internacional sobre Cuidados Primrios Sade realizada em Alma-Ata, em 1978. De um modo geral, define-se um sistema de sade como o conjunto coerente de partes componentes relacionadas entre si, cujo objetivo comum deve ser produzir um efeito combinado na sade da populao de uma determinada rea. Ver Sistema de servios de sade. Equidade: diz respeito necessidade de se tratar desigualmente os desiguais de modo a se alcanar a igualdade de oportunidades de sobrevivncia, de desenvolvimento pessoal e social entre os membros de uma dada sociedade. A construo da equidade em sade implica na identificao das necessidades sociais e das necessidades de servios de sade dos diversos grupos da populao e na reorganizao dos servios e redistribuio dos recursos de modo a atender, de forma diferenciada, os diversos grupos da populao. Estilos de vida: noo utilizada no mbito do movimento pela Promoo da Sade, que incorpora o modelo do campo da sade como referencial para a compreenso dos fatores envolvidos na determinao do processo sade-doena em populaes. O modelo do campo da sade se apresenta como um espao quadripolar onde interagem fatores gentico-hereditrios, fatores ambientais, comportamentais (estilos de vida) e fatores relacionados com o acesso a servios de sade. A noo de estilos de vida ganhou importncia no debate sobre preveno e controle de doenas no

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transmissveis, mas, no mbito da Epidemiologia contempornea, criticada por vrios autores que apontam o vis subjetivista que a noo encerra, argumentando que os estilos de vida devem fazer parte de uma noo mais ampla de modo de vida, que inclui tambm as condies (objetivas) de vida dos indivduos e grupos da populao (CZRESNIA, 2005). Estratgia: de um modo geral, defini-se estratgia como a forma de implementao de uma poltica. Ou seja, o conjunto das aes realizadas com o intuito de se alcanar o objetivo proposto e, com isso, se produzir o efeito desejado sobre uma dada situao. Na definio de Beaufre (apud Testa, 1993), a estratgia uma manobra destinada a ganhar liberdade de ao. Para Testa (1993, p. 15) a estratgia no uma maneira de alcanar a meta, mas uma maneira de se colocar em situao de se aproximar para alcanar a meta: ganhar espao, ganhar tempo, estabelecer condies favorveis ao nosso prprio desempenho [...] Considerando que uma poltica sempre uma forma de distribuio de poder (poltico, tcnico e administrativo) entre atores e organizaes (instituies pblicas, empresas, sindicatos, partidos, etc.), pode-se entender a estratgia como um processo que implica a acumulao ou desacumulao de poder por parte dos atores sociais envolvidos em sua formulao e implementao. Estrutura organizacional: diagrama, esquema ou representao grfica da organizao de uma instituio, uma empresa ou das etapas sucessivas de um processo, a exemplo do processo de planejamento. O desenho de um organograma que representa a estrutura organizacional geralmente expressa o poder formal em uma instituio, mas no necessariamente o poder real, que pode estar estruturado de outra forma, em funo da articulao poltica de alianas entre grupos de trabalhadores da organizao, gestores, fornecedores e clientes/usurios. Fatores de risco: conjunto de fatores que podem estar envolvidos na determinao de um problema de sade ou uma enfermidade especfica. Conforme o modelo da Histria Natural das Doenas (HND), so fatores identificados no perodo da pr-patognese, e, de acordo com sua natureza, podem ser Genticos, Ambientais e Sociais, sendo que estes ltimos podem ser subdivididos em socioeconmicos, sociopolticos, socioculturais e psicossociais.

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Fluxograma situacional: uma matriz que organiza as informaes obtidas em nveis de determinao, partindo da explicitao dos descritores (indicadores, variveis e dados) que permitem a caracterizao do Problema que est sendo analisado, dispondo ordenadamente as informaes referentes aos Fatos (fenmenos), Processos (condicionantes histricos) e Estruturas (determinantes estruturais) que explicam a existncia do Problema (MATUS, 1987, 1989; TEIXEIRA, 1993). Fora de trabalho em sade: contingente de pessoal formalmente empregado no setor sade, podendo-se distinguir o pessoal prprio da rea que recebeu algum tipo de formao ou treinamento para o exerccio de atividades de sade e o pessoal comum, que trabalha no setor sem qualificao especfica. No primeiro grupo encontram-se os profissionais de sade, os tcnicos e auxiliares, bem como o pessoal administrativo que recebeu algum tipo de qualificao em cursos de especializao ou outros. J o grupo de pessoal comum inclui trabalhadores que desenvolvem atividades de apoio, como limpeza, segurana, transporte, ou de apoio tcnico-administrativo e gerencial. Fundo Estadual de Sade: conta bancria na qual so depositados os recursos provenientes das transferncias federais para o SUS estadual, e onde devem ser depositados os recursos provenientes do Tesouro estadual e outras fontes utilizadas, no mbito estadual, para custeio das aes e servios de sade sob responsabilidade do gestor estadual. A execuo do Fundo Estadual de Sade est submetida fiscalizao do Conselho Estadual de Sade, devendo a prestao de contas ser feita periodicamente a esta instncia. Formao de consensos: mecanismos atravs do qual o dirigente ou a equipe dirigente de uma determinada organizao promovem a construo de uma vontade coletiva em torno de uma determinada deciso referente adoo de uma poltica, programa ou projeto de interveno. No caso da gesto do SUS, trata-se de por em marcha o processo de negociao, pactuao, enfim, formao de acordos e alianas em torno de uma determinada proposta de ao no mbito do sistema, como vem ocorrendo, por exemplo, nas Comisses Intergestores, a CIT e a CIBE. Tambm pode ocorrer esse processo em um espao institucional, como o caso de uma SES, quando o gestor promove a formao de consenso

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em torno da adoo de uma determinada poltica ou estratgia, como o caso, por exemplo, da proposta de reorganizao da Ateno Bsica, atravs da implantao do Programa de Sade da Famlia. Formulao de polticas de sade: processo que consiste na fixao de objetivos e metas a alcanar com relao a um determinado sistema ou a um problema de sade, incluindo a anlise da situao inicial, o desenho da Imagem-Objetivo em um prazo determinado, a formulao de proposies de ao, embasadas em princpios e diretrizes, a anlise de coerncia (interna e externa) dessas proposies, a anlise de viabilidade de execuo das aes propostas e a formalizao das polticas em leis, normas, planos, programas e projetos (CPPS, 1975). Fruns de opinio pblica: instncias presenciais ou virtuais de ausculta opinio pblica com relao a uma determinada poltica ou ao governamental. No caso da sade, o processo de institucionalizao da Gesto participativa do SUS tem gerado a criao dos Conselhos e Conferncias de sade, que podem ser entendidos como fruns de opinio pblica com relao s polticas de sade, porm, tambm vm se desenvolvendo mecanismos de consulta pblica, via internet, para ausculta da opinio de especialistas e leigos com relao a propostas de ao do MS e de outras instncias de governo do SUS. Gerncia: termo utilizado no mbito do setor sade e especificamente no SUS para designar a funo de administrao de unidades de prestao de servios, programas, projetos e atividades especficas realizadas nas instituies que compem o sistema. Gesto : termo utilizado contemporaneamente em substituio administrao, cujo significado busca enfatizar que o processo administrativo, incluindo as funes de direo, planejamento, organizao, coordenao, avaliao e controle, tem uma conotao poltica e estratgica, envolvendo o estabelecimento de vises de futuro, o gerenciamento de conflitos, a introduo de inovaes organizacionais tendo em vista a flexibilidade necessria a uma adaptao permanente das organizaes (pblicas e privadas) a contextos cambiantes (MOTA, 2003).

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Gesto em sade: termo que reflete a incorporao do enfoque gerencial no mbito da administrao de sistemas de sade, especificando-se, em geral, as funes de conduo poltica (tomada de decises e planejamento estratgico), organizao, coordenao, monitoramento e avaliao de programas, servios e atividades. No mbito do SUS, convencionou-se distinguir Gesto (de sistemas) de gerncia (de unidades de sade, programas e projetos), como uma forma de enfatizar o carter mais propriamente poltico da primeira, em oposio ao carter tcnico-administrativo da segunda, embora em cada uma dessas dimenses esteja em jogo o exerccio do poder, em suas vrias dimenses (poltica, tcnico e administrativo). Gesto colegiada: forma de gesto na qual se estabelecem coletivos para a tomada de decises, reunindo representantes dos atores interessados direta ou indiretamente no processo e nos resultados da organizao. No mbito do SUS, os Conselhos de Sade constituem rgos colegiados, com representao dos gestores, profissionais de sade e trabalhadores, bem como dos usurios dos servios. Gesto sustentvel: o adjetivo sustentvel pode ser compreendido em vrios sentidos, principalmente com relao sustentatibilidade econmico-financeira de uma determinada poltica ou programa ou com relao sustentatibilidade poltica. No primeiro caso, trata-se de garantir que a implementao de uma determinada poltica, programa ou projeto conte com os recursos necessrios, o que demanda, por vezes, a iniciativa do gestor em captar tais recursos nas fontes disponveis. No segundo caso, sustentatibilidade poltica, trata-se de garantir que o processo de implementao conte com o apoio dos atores direta e/ou indiretamente envolvidos, sejam os profissionais e trabalhadores de sade, sejam os usurios do sistema. Gestor Estadual do SUS: o mesmo que autoridade sanitria estadual, o secretrio estadual de sade, responsvel pela gesto do SUS no mbito estadual. Grupos focais: tcnica de pesquisa que consiste na organizao de um grupo de pessoas que, por sua competncia e/ou experincia com um determinado tema, so convidadas a opinar sobre um determinado problema.

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Grupos com riscos e necessidades especiais de sade e de servios: grupos sociais que apresentam situaes particulares com relao exposio ao risco de adquirir determinadas enfermidades ou apresentar determinados problemas de sade, em funo das suas condies e modos de vida, constituindo, portanto, do ponto de vista da equidade, grupos a serem priorizados no mbito das intervenes destinadas a reduzir ou eliminar esses riscos e prevenir a ocorrncia de agravos ou, no limite, atuar na reduo dos danos. Grupos de presso externos poltica do SUS: grupos politicamente organizados em torno de demandas com relao poltica de sade, que no fazem parte do conjunto de atores envolvidos diretamente na organizao e operao do sistema, como o caso dos gestores, tcnicos, profissionais de sade, trabalhadores e usurios. Hbitos de vida: o mesmo que estilos de vida. Diz-se dos comportamentos adotados por indivduos e grupos com relao ao atendimento das necessidades relacionadas com a reproduo/transformao das condies de existncia e o alcance de objetivos definidos em funo dos seus projetos de vida Imagem-objetivo (IO): a imagem-objetivo uma situao futura que se deseja construir partindo da identificao de uma situao presente insatisfatria possvel de ser modificada. Para o documento do CPPS, qualquer pessoa ou grupo social pode definir uma situao de sade futura que considera desejvel; entretanto, acrescenta: somente a autoridade poltica que detm o conhecimento de uma situao que vai acontecer e considera o futuro total ou parcialmente dominvel, pode desejar uma situao de sade e atuar para alcan-la, ou seja, formular uma IO (CPPS, 1975, p. 38). A ideologia e o conhecimento da situao de sade so elementos bsicos para a formao da imagem-objetivo, os quais permitem identificar as reas-problema que devem ser consideradas. Desta forma, a etapa da caracterizao da situao inicial ou diagnstico de situao pode ser considerada uma etapa anterior formulao da IO. De acordo com o documento, a IO no uma exposio de problemas nem de solues. Ela oferece unicamente uma concepo de situaes que de acordo com a ideologia que a alimenta - se considera desejvel e orienta a ao para alcanar esta situao, diferente da atual (CPPS, 1975, p. 39).

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Indicadores de desempenho: conjunto de indicadores que podem ser utilizados em processos de avaliao do desempenho de um determinado sistema ou servio de sade. Podem ser relativos ao desenvolvimento dos processos, produtos e resultados alcanados pela instituio ou sistema, de acordo com as polticas, os objetivos e metas definidos em um determinado perodo. Indicadores de resultados: diz-se de indicadores que apontam os resultados alcanados com o processo de implementao de uma determinada poltica, plano, programa ou projeto. Definidos geralmente no curso de um processo de monitoramento e avaliao das polticas, planos, programas e projetos, os indicadores de resultados podem tambm ser elaborados no mbito de uma pesquisa avaliativa, cujo objetivo seja determinar o alcance do processo de implementao de uma poltica, plano, programa ou projeto. Infraestrutura: conjunto de recursos fsicos, materiais e humanos de uma determinada organizao ou sistema. No caso do sistema de sade, diz respeito capacidade instalada (em termos de estabelecimentos de sade), incluindo as instalaes fsicas, os equipamentos e o material de consumo, e o pessoal de sade (profissionais e trabalhadores) alocado nos diversos postos de trabalho para o desenvolvimento das atividades gerenciais e assistenciais. Iniquidades em sade: desigualdades entre grupos sociais, consideradas inaceitveis, configurando injustias a serem corrigidas atravs de polticas pblicas. Podem ser identificadas iniquidades nas condies de sade, bem como no acesso e no grau de utilizao dos servios de sade. Integralidade: diz respeito ao leque de aes possveis para a promoo da sade, preveno de riscos e agravos e assistncia a doentes, implicando sistematizao do conjunto de prticas que vm sendo desenvolvidas para o enfrentamento dos problemas e o atendimento das necessidades de sade dos diversos grupos da populao (PAIM, 1994; PINHEIRO; MATOS, 2001, 2003). Instrumento de gesto: visando racionalizao do processo de gesto do Sistema nico de Sade, vm sendo propostos, nos ltimos anos, vrios instrumentos de gesto, cuja base conceitual e metodolgica assenta nos conhecimentos acumulados

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na rea de planejamento e gesto de sistemas de sade. Nesse sentido, os instrumentos de gesto do SUS incluem a Agenda da Sade, a PPI programao pactuada integrada, o Relatrio de Gesto, os indicadores propostos no Pacto da Ateno Bsica, e outros previstos nas normas e portarias elaboradas no mbito da Gesto nacional do SUS nos ltimos anos (MS, 2001). Instrumento de planejamento estratgico: o enfoque estratgico surgiu, na rea do planejamento em sade, em meados dos anos 70, contemplando, posteriormente, vrios desdobramentos, cada um dos quais prope instrumentos especficos para a anlise da situao, o desenho da situao-objetivo, a anlise da coerncia, factibilidade e viabilidade das intervenes propostas, e formas de monitoramento, acompanhamento e avaliao dos planos e programas de ao. Investigao de surtos epidmicos : atividade da rea de vigilncia epidemiolgica e controle de doenas transmissveis que consiste na identificao do caso ndice, na busca de contatos e na adoo de medidas adequadas para a interrupo da transmisso da doena. Investigao epidemiolgica: o mesmo que pesquisa epidemiolgica, pode contemplar desde anlise de situaes de sade de uma populao em geral ou de determinados grupos, at investigaes etiolgicas, voltadas a determinar as causas ou determinantes de um determinado problema ou agravo de sade. Pode contemplar, tambm, a pesquisa dos efeitos de uma determinada tecnologia, programa ou servio sobre o comportamento de uma determinada doena ou agravo de sade em uma populao. Liderana: capacidade de conduo, de direo, materializada na figura de um chefe, cujo conhecimento, experincia e qualidades de relacionamento interpessoal favorecem que este encarne os objetivos e valores de um determinado grupo ou instituio. A literatura contempornea sobre liderana destaca a influncia que um determinado lder exerce sobre os membros de um grupo, em funo de qualidades pessoais, como conhecimento de si mesmo, iniciativa, coragem, persistncia e integridade, chamando a ateno, porm, que estas no so necessariamente caractersticas inatas e podem ser adquiridas atravs do treinamento e experincia.

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Lideranas comunitrias: pessoas que exercem atividades de conduo e direo de grupos da populao, geralmente organizados em funo do enfrentamento de uma problemtica comum, como o caso da dificuldade de acesso a servios de sade. O lder comunitrio se destaca por sua competncia em comunicar-se com as pessoas, traduzindo seus anseios e expectativas, formulando suas propostas em termos claros e precisos, facilitando o estabelecimento de confiana recproca e a delegao de autoridade para que o lder exera um papel de representao dos interesses do grupo. Mapeamento dos atores envolvidos na formulao e implementao das polticas. Trata-se de constituir o sujeito do processo de formulao da poltica, tomando como ponto de partida a identificao dos atores governamentais e no governamentais que desenvolvem aes concernentes aos problemas em foco. Marco legal: conjunto de leis e normas que regem o processo de formulao e implementao de uma determinada poltica, estabelecendo os limites do que pode e deve ser feito por parte das autoridades governamentais, nas diversas esferas de governo. Marco regulatrio: conjunto de leis e normas que regem a organizao e o funcionamento de um determinado sistema ou instituio. No caso da sade, trata-se das leis e normas que regem a organizao e o funcionamento do sistema de sade em sua totalidade ou em suas partes componentes. Marketing social : refere-se ao desenvolvimento de atividades de comunicao social em sade que contemplam mensagens publicitrias dirigidas mudana de comportamentos e estilos de vida consentneos com a promoo da sade e a preveno da exposio a riscos por parte da populao em geral ou a grupos especficos da populao. Monitoramento: o mesmo que acompanhamento, processo de superviso continuada do processo de implementao de uma determinada poltica, plano ou programa.

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Modelo de ateno sade: forma de organizao tecnolgica do processo de trabalho em sade. Pode-se identificar a existncia de vrios modelos, de acordo com a concepo adotada acerca da finalidade do trabalho (prevenir e/ou curar), natureza do objeto (processo sade-doena no plano individual ou coletivo) de trabalho, s caractersticas do sujeito (profissionais e trabalhadores de sade) e da tecnologia empregada, configurando-se distintas relaes tcnicas e sociais de acordo com a forma de organizao do processo de produo de servios nas diversas sociedades. No Brasil predomina o modelo mdico-assistencial privatista e o modelo sanitarista, ponto de partida do processo de reforma que pretende construir um modelo de ateno integral sade que contemple as distintas prticas (promoo, preveno e assistncia) em diversos nveis de complexidade organizacional dos servios (ateno bsica e ateno de mdia e alta complexidade) (PAIM, 1994; TEIXEIRA; SOLLA, 2006). Municipalizao das aes e servios de sade : forma de descentralizao poltico-administrativa do sistema de sade adotada no Brasil nos anos 90. Contempla a transferncia de poder de deciso e de recursos aos municpios de acordo com determinados estgios equivalentes ao grau de responsabilidade assumido pelo municpio com relao ao sistema de servios de sade. Mdulo Operacional: na perspectiva estratgico-situacional do planejamento, o plano deve ser modular, isto , constitudo de Mdulos Operaes-Problemas, matriz onde so sistematizados os Objetivos (gerais e especficos), as atividades e tarefas a serem realizadas, com seus respectivos responsveis, prazos de execuo e indicadores de acompanhamento e avaliao. Momentos o processo de planejamento: segundo o enfoque situacional, o processo de planejamento constitudo de momentos o momento explicativo, o momento normativo, o momento estratgico e o momento ttico-operacional cada um deles trazendo em si mesmo os demais, diferenciando-se apenas por uma questo de nfase, seja no conhecer, no dever ser, no pode ser ou no fazer. A noo de momento no se refere a etapas sequencialmente rgidas, de modo que, na prtica, pode-se desencadear o processo em qualquer momento (MATUS, 1993).

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Necessidades de sade da populao : podem ser definidas como carncias relacionadas com a manuteno das condies de sobrevivncia e desenvolvimento pleno das capacidades dos indivduos e grupos de uma determinada populao. Incluem, assim, os efeitos do no atendimento pleno das necessidades bsicas de alimentao, abrigo, segurana, afeto, educao, cultura e servios de sade, quer sejam aes inespecficas de promoo e melhoria da qualidade de vida, quer sejam aes especficas de proteo contra riscos e agravos ou de assistncia em caso de doena, acidente ou padecimento de qualquer natureza. Organizaes comunitrias: entidades criadas por iniciativa de grupos especficos da populao, geralmente para o desenvolvimento de aes de carter reivindicatrio junto s organizaes estatais e/ou para a execuo de aes voltadas soluo de problemas especficos, incluindo problemas de sade, a exemplo de associaes comunitrias que se responsabilizam pela implantao e manuteno de creches, escolas, centros de sade e hospitais. Organizaes governamentais: instituies e rgos que compem o aparato de Estado, incluindo os rgos do poder Executivo, legislativo e Judicirio. No mbito do Executivo, encontram-se as instituies estatais responsveis pela poltica e gesto do sistema pblico de sade, como o caso do Ministrio da Sade, Secretarias Estaduais e Municipais e os rgos a elas vinculados. Organizaes no governamentais: diz-se de entidades organizadas por particulares ou associaes civis que se dedicam a determinadas causas sociais, inclusive a prestao de servios de sade para grupos populacionais especficos ou para a populao em geral. Organizaes sem fins lucrativos : entidades de carter filantrpico mantidas por associaes civis ou instituies religiosas e que executam aes em diversas reas de assistncia social, inclusive na rea de sade. Organismos de cooperao internacional: instituies cuja misso dirige-se promoo do desenvolvimento econmico e social no mbito internacional no

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mbito global ou em determinados regies do globo. No caso da Sade, destacase a organizao Mundial de Sade, criada em 1948, bem como a Organizao Pan-americana da Sade, criada em 1902, integrada primeira como organismo regional, responsvel pela cooperao entre os pases das Amricas. Planejamento estratgico-situacional: o enfoque estratgico-situacional foi originalmente proposto por Carlos Matus (1993) como uma teoria geral da planificao, passvel de subsidiar uma prtica concreta em qualquer dimenso da realidade social e histrica. Nos ltimos 25 anos, esse enfoque foi difundido na Amrica Latina, inicialmente no mbito acadmico, atravs de cursos realizados na rea de Planejamento & Gesto em sade, e posteriormente atravs de seminrios, consultorias e oficinas de trabalho promovidas por organismos internacionais e nacionais. As principais caractersticas desse enfoque so: a) a compreenso do objeto do planejamento como sendo os problemas e oportunidades reais de interveno, em uma perspectiva que supera a fragmentao reducionista da realidade operada pelas disciplinas cientficas e materializada nos setores nos quais se organiza a interveno estatal; b) a concepo do processo de planejamento como sendo constitudo de momentos que se interpenetram, sem seguirem uma lgica sequencial rgida, o que possibilita uma articulao das experincias acumuladas nas distintas prticas institucionais dos vrios setores; c) a proposta de modularizao do produto do planejamento, isto , o entendimento do plano como modular, composto de mdulos operacionais que sintetizam os elementos do processo de trabalho previsto (objetivos, atividades, produtos e resultados, responsveis, participantes, prazos e recursos), flexibilizando a organizao e facilitando a participao de distintos sujeitos sociais, bem como um ordenamento espaotemporal em funo do desenho estratgico; d) as noes envolvidas na proposta de gesto do plano e gerncia de operaes trazem embutida uma teoria de governo que abre espaos mudana das prticas institucionais prevalentes nas organizaes estatais, articulando-se com as propostas de reforma do Estado e de reorientao do desenho institucional e da prtica administrativa na esfera pblica, potencialmente em direo a uma democratizao das relaes e uma intensificao das aes comunicativas entre dirigentes, tcnicos e usurios dos servios.

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Pacto de Gesto: termo de compromisso pactuado e assumido pelos gestores de sade das trs esferas de governo, visando qualificar a gesto do Sistema nico de Sade, em razo de seus princpios e diretrizes e em funo dos objetivos estabelecidos pelo Pacto Nacional pela Sade. Padres de qualidade: conjunto de aspectos que so tomados como parmetros para a avaliao da qualidade de um determinado bem ou servio. No caso da sade, implica o estabelecimento de critrios para medio do grau de adequao do servio prestado s normas tcnico-cientficas e s amenidades que cercam o processo de prestao de servios, relativas adequao do mesmo s expectativas dos usurios com relao a presteza, conforto, respeito, cortesia e outros elementos que garantem a aceitao social do servio. Parceria interinstitucional: refere-se aos estabelecimentos de acordos de cooperao entre instituies diversas, com o objetivo comum de enfrentar determinados problemas e/ou potencializar o uso de recursos para o desenvolvimento de aes conjuntas ou coordenadas. Participao e controle social em sade: envolvimento ativo da populao organizada no processo de deciso e no controle social sobre as polticas e o sistema de sade. A participao social em sade no SUS garantida mediante a atuao dos Conselhos de Sade em todos os nveis nacional, estadual, municipal bem como atravs das Conferncias de Sade realizadas periodicamente. Consulte a Lei 8142/90. Participao da comunidade e do cidado: refere-se, de modo geral, ao processo de mobilizao de vontades coletivas que se expressam sob diversas formas de participao no processo poltico, seja atravs da ao direta, seja atravs dos diversos mecanismos de representao constitudos nas sociedades contemporneas, inclusive no Brasil. No caso da sade, a participao da comunidade vem sendo proposta desde a dcada de 60 do sculo passado e ocorre sob diversas formas, desde o envolvimento ativo da populao em aes de sade at a forma de participao poltica no processo decisrio no setor. No mbito do SUS, a participao organizada da sociedade vem se institucionalizando nos Conselhos e nas Conferncias de Sade,

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instrumentos da chamada gesto participativa, cujo respaldo jurdico encontrase na Lei 8142, de novembro de 1990. Perfil de sade da populao: diz respeito ao perfil epidemiolgico da populao, isto , configurao dos indicadores de morbi-mortalidade em determinados lugar e tempo, com a especificao dos principais problemas de sade e suas tendncias em termos de comportamento ao longo do tempo e distribuio territorial e social. Planejamento situacional em sade: a adaptao do enfoque situacional ao planejamento das aes e servios de sade vem sendo desenvolvida por vrios autores. Uma perspectiva que privilegia o planejamento e programao de sade em nvel local (municipal, distrital), foi realizada por Teixeira (1993, 2001), que assim sistematiza os momentos do processo: a) Anlise da Situao de Sade, que inclui a identificao, priorizao e anlise dos problemas de sade em um territrio determinado (DS, municpio); b) Desenho da Situao-Objetivo, que implica a identificao da Imagem-Objetivo que se pretende alcanar no mdio e longo prazo, a definio dos cenrios provveis nos quais se estar atuando no curto prazo e a formulao dos Objetivos propriamente ditos, em funo dos problemas priorizados; c) Desenho das Estratgias, que inclui a definio das linhas de ao, a anlise de viabilidade das aes propostas e a elaborao de projetos dinamizadores para a construo da viabilidade das aes propostas em um tempo definido; d) Programao, Acompanhamento e Avaliao, que correspondem programao detalhada das aes a serem realizadas, concomitante ao estabelecimento dos mecanismos de acompanhamento e avaliao peridica dos resultados alcanados com a execuo das aes propostas. Plano Operativo: ou Plano de ao, documento que contm a anlise da situao realizada e o conjunto dos Mdulos operacionais (P-O), com a definio dos respectivos responsveis pela execuo. , portanto, um guia para a implementao das aes propostas e para o monitoramento e avaliao do andamento do processo de implementao e de seus resultados. Plano de sade: produto de um processo de planejamento que, geralmente, inclui a realizao de uma anlise da situao de sade da populao de uma

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determinada rea, o estabelecimento de objetivos e metas a alcanar com relao ao enfrentamento dos problemas priorizados, a especificao das estratgias a serem implementadas para o alcance dos objetivos e os recursos que sero empregados neste processo. Plano estadual de sade: documento que resulta do processo de planejamento no mbito do sistema estadual de sade, realizado de 4 em 4 anos, contendo a anlise da situao de sade da populao, as polticas e diretrizes do sistema, as aes prioritrias e as estratgias de implantao, bem como o oramento previsto para a execuo das aes propostas no mbito do SUS estadual. Plano municipal de sade: documento que resulta do processo de planejamento no mbito do sistema municipal de sade, realizado de 4 em 4 anos, contendo a anlise da situao de sade da populao, as polticas e diretrizes do sistema, as aes prioritrias e as estratgias de implantao, bem como o oramento previsto para a execuo das aes propostas no mbito do SUS municipal. Plano Municipal de Regulao do Acesso s aes e servios de sade: instrumento de poltica que especifica os objetivos e metas do gestor municipal do SUS com relao aos critrios que regem o acesso da populao aos servios do SUS, seja da rede prpria, seja da rede contratada e conveniada. Plano Operativo Anual: ou programao operativa, documento que contm o detalhamento das aes a serem realizadas no perodo de um ano, seja no mbito federal, estadual ou municipal do SUS. Poltica: o termo poltica possui muitos significados, incluindo desde a arte de governar at a cincia, o estudo dos fenmenos ligados ao Estado, ao governo, aos negcios pblicos. Refere-se, portanto, tanto a uma prtica social, cuja finalidade diz respeito conduo de pessoas, grupos, instituies, partidos, visando ao alcance de determinados objetivos, quanto aos saberes relativos a estas atividades, a includos os princpios e valores que fundamentam as posies de indivduos, grupos e instituies diante de problemas e necessidades sociais que demandam respostas coletivas, as quais podem ser baseadas ou no em conhecimentos produzidos a partir de

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investigaes cientficas. Estudos da rea de Administrao Pblica e Cincia Poltica tm trabalhado, tambm, com uma noo mais circunscrita de poltica, definindo-a como o conjunto de objetivos que informam determinado programa de ao governamental e condicionam a sua execuo. Nesse sentido, o termo poltica se refere s escolhas, s decises tomadas por uma determinada autoridade poltica, decises estas que conformam o que fazer diante de um determinado problema, necessidades ou demandas sociais, podendo ter sido, ou no, fruto de um processo poltico participativo. Encontramos a os dois significados mais comuns do termo poltica, distinguidos, em ingls, pelos termos policy e politics, o primeiro referindo-se ao contedo da deciso, proposta de ao, ao objetivo a ser alcanado, e o segundo referindo-se ao processo de deciso, ao processo poltico, de anlise do problema e escolha da soluo, que implica a seleo de alternativas, o que pode resultar em conflito de interesses e, portanto, na necessidade de construo de consensos em torno dos objetivos a serem perseguidos e dos meios a serem utilizados para isso (SONIS; LANZA, 1978). No contexto latino-americano, a preocupao com a elaborao de mtodos e tcnicas que subsidiassem o processo de deciso no mbito das organizaes governamentais (Estado) e a formulao de polticas de sade datadas de meados dos anos 70 do sculo passado geraram a constituio de um processo que tem se desdobrado no mbito acadmico com a conformao de uma rea de produo de conhecimentos e desenvolvimento tecnolgico que resultam na existncia, hoje, de um conjunto de estudos e propostas metodolgicas para a formulao e implementao de polticas nesta rea. Em um trabalho que se props a realizar um balano do estado da arte da produo cientfica da rea de Poltica, Planejamento e Gesto em Sade, Paim e Teixeira (2006) sistematizaram um conceito abrangente que abarca essa dupla determinao, definindo Poltica de Sade como sendo a resposta social (ao ou omisso) de uma organizao (como o Estado) diante das condies de sade dos indivduos e das populaes e seus determinantes, bem como em relao produo, distribuio, gesto e regulao de bens e servios que afetam sade, inclusive o ambiente. Abrange as questes relativas ao poder em sade (natureza, estrutura, relaes, distribuio e lutas) bem como as que se referem ao estabelecimento de diretrizes, planos e programas

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de sade. Ou seja, contempla tanto os planos de ao (Policy) quanto o poder em sade (Politics). Polticas ambientais: conjunto de polticas voltadas interveno sobre o meio ambiente, seja no sentido da preservao e proteo dos recursos naturais, seja no sentido da recuperao dos efeitos da ocupao do territrio e explorao inadequada destes recursos. Poltica de incentivos: refere-se ao estabelecimento de estmulos financeiros ou de outra natureza, como forma de induzir comportamentos desejados nos gestores e trabalhadores de uma determinada rea, inclusive no mbito da sade. Polticas econmicas: conjunto de propostas de interveno sobre problemas relacionados com o desenvolvimento econmico de um determinado pas, estado ou municpio. Inclui propostas relativas ao fomento e regulao da produo, distribuio e consumo de bens e servios, bem como a poltica monetria e financeira e a poltica de emprego e renda que afetam o conjunto das atividades econmicas. Polticas pblicas saudveis: diz-se de polticas voltadas ao enfrentamento dos determinantes sociais da sade, isto , polticas dirigidas melhoria das condies de vida da populao em geral ou de grupos especficos expostos a riscos diferenciados de adoecer e morrer, em funo da exposio a riscos decorrentes de condies ambientais, sociais, comportamentais ou em funo da insuficincia do acesso a aes e servios que promovam e protejam suas condies de sade. Polticas sociais: conjunto de propostas de interveno sobre problemas relacionados com o desenvolvimento social de um determinado pas, estado ou municpio, incluindo as polticas de educao, sade, habitao, transporte, cultura, esporte e lazer. Problema : qualquer acontecimento considerado fora dos padres de normalidade para quem est analisando uma determinada situao. O entendimento sobre o que um problema varia de acordo com o referencial social, cultural, poltico e tcnico do ator que est explicando a situao, isto , dos sujeitos que participam do processo de planejamento. Isso exige, por um

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lado, um esforo de identificao dos referenciais adotados pelos distintos atores e, por outro, indica a necessidade de se estabelecer um processo de dilogo e negociao entre os atores para se chegar a uma definio clara e consensual acerca do problema ou dos problemas que sero objetos do planejamento. Postos de Trabalho: corresponde aos lugares na estrutura organizacional de uma determinada organizao, pblica ou privada, onde os trabalhadores so alocados para o desempenho de funes gerenciais ou de produo de bens e servios. No caso do sistema de sade, trata-se dos postos de trabalho definidos em funo de uma determinada estrutura organizacional, podendose identificar desde os mais perifricos, como o caso dos agentes comunitrios de sade, at os mais centrais, como so os postos de trabalho da equipe dirigente do sistema. Prestadores privados: entidades privadas de prestao de servios de sade, de carter lucrativo (empresas) ou no lucrativo (filantrpicas). Prestadores pblicos: entidades estatais de prestao de servios de sade, incluindo instituies sob gesto federal, estadual ou municipal. Considerando a distino entre estatal e pblico, podem-se considerar como prestadores pblicos as instituies e estabelecimento privados que fazem parte do sistema pblico de sade, atravs de convnios e contratos de prestao de servios. Prevalncia de fatores de risco : o termo prevalncia utilizado em Epidemiologia para designar o nmero de casos novos e antigos de uma determinada doena ou agravo, em uma populao, em um determinado perodo de tempo. A prevalncia de fatores de risco refere-se quantificao do nmero de expostos a um determinado risco ambiental socioeconmico ou comportamental presentes em uma populao determinada. Problema de Sade: a representao social de necessidades de sade, derivadas de condies de vida e formuladas por um determinado ator social a partir da percepo da discrepncia entre a realidade vivida e a desejada ou idealizada. Assim, pode ser uma doena, um agravo, uma insuficincia de recursos ou uma ausncia de um determinado servio de sade, ou at fatos

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que, na verdade, explicam uma doena (por exemplo, falta de saneamento bsico, fome, etc.). H uma tendncia das lideranas comunitrias em identificar condicionantes e determinantes como problemas de sade, por exemplo, desemprego, falta de saneamento bsico, etc. Os profissionais de sade tendem a identificar doenas e agravos, e, principalmente, questes relacionadas com a infraestrutura e a organizao de servios. Problema do sistema de servios de sade: a expresso de limitaes, dificuldades, fragilidades existentes na organizao e funcionamento do sistema de servios de sade. Considerando-se os componentes de um sistema de sade infraestrutura de recursos, organizao dos servios, gesto, financiamento, processo de produo de servios e produtos oferecidos populao usuria, podem-se identificar problemas de distinta natureza, magnitude e abrangncia. Problemas de infraestrutura geralmente se apresentam como limitaes no volume de recursos disponveis (fsicos, materiais, humanos e/ou financeiros), bem como na inadequao da forma de distribuio e utilizao desses recursos. Problemas organizativos podem se apresentar como inadequao na forma de organizao do processo de trabalho (prticas de sade), ou inadequao da forma de organizao dos servios (estabelecimentos, como centros de sade, hospitais, etc.) ou na inadequao na forma de organizao do sistema de servios (de acordo com princpios organizativos adotados, como o caso, no mbito do SUS, dos princpios de hierarquizao e regionalizao dos servios). Problemas de Gesto e Financiamento se expressam como debilidades na conduo poltica (tomada de decises), no planejamento, programao, oramentao e avaliao dos sistemas e servios de sade, na articulao intersetorial e interinstitucional necessria ao desenvolvimento das aes de sade, na garantia e consolidao da participao e controle social, etc. Tudo isso de acordo com o grau de aproximao ou no da realidade observada aos princpios e diretrizes definidas em lei, fruto de processos histrico de luta e definio da direcionalidade do sistema. Finalmente, problemas na prestao de servios podem se apresentar por seus efeitos, isto , problemas no alcance da cobertura necessria, na garantia da acessibilidade, qualidade, equidade, integralidade e humanizao do atendimento, ou por limitaes e dificuldades identificadas no processo de prestao de servios em si mesmo, casos em que

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se analisa a observncia ou no de normas tcnico-cientficas definidas em funo do avano do conhecimento cientfico e tecnolgico na rea e do grau de apropriao desse conhecimento pelos sujeitos das prticas, atravs de atividades de capacitao e educao permanente dos profissionais e trabalhadores de sade. Programao Pactuada e Integrada (PPI): processo de programao de atividades realizado pelas equipes gestoras do SUS no mbito municipal e estadual, anualmente, com o objetivo de racionalizar a oferta das aes bsicas e dos servios de mdia e alta complexidade, de acordo com a forma de gesto na qual esteja habilitado o municpio ou o estado. Promoo do acesso universal e equitativo aos servios de sade: esforos desenvolvidos pelos gestores do SUS no sentido de garantir a expanso e reorganizao da oferta de servios de sade de modo a atingir parcelas da populao que tenham dificuldade de acesso aos servios. Indica que estes esforos devem estar orientados para a promoo da equidade, isto , a distribuio das aes e servios de acordo com o perfil de necessidades da populao, tratando desigualmente os desiguais. Ver Universalidade e Equidade. Promoo da sade: originalmente entendida como uma das funes da Medicina, e posteriormente definida como o conjunto de aes de preveno primria a serem desenvolvidas pelos servios de sade com a finalidade de melhorar a sade dos indivduos e grupos da populao, a Promoo da Sade tornou-se, a partir de 1974, um movimento internacional que prope o desenvolvimento de aes intersetoriais (emprego, gerao de renda, saneamento, habitao, educao, transporte, sade e lazer) e a mobilizao social em torno da melhoria da qualidade de vida dos diversos grupos sociais e da populao em geral (CZRESNIA; FREITAS, 2003). Processos democrticos e participativos em sade: ver Participao da comunidade e do cidado e Participao e controle social em sade. Protocolos clnicos: conjunto de normas e orientaes tcnicas acerca de como deve se conduzir o profissional de sade diante de um problema

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especfico, representando, assim, uma sistematizao de procedimentos embasados na produo cientfica da rea, que, ademais, permite a racionalizao dos recursos empregados na prestao de servios e a programao em escala dos mesmos. Qualidade dos servios de sade: a noo de qualidade foi desenvolvida no campo da sade nos anos 50, e abarca um conjunto de atributos relacionados aos efeitos do cuidado mdico (eficcia, efetividade, impacto), aos custos (eficincia), disponibilidade e distribuio dos recursos (acessibilidade, equidade) e percepo dos usurios sobre a assistncia recebida (aceitabilidade). Registros vitais: o mesmo que estatsticas vitais. Inclui o registro dos nascimentos e bitos, base para a construo dos indicadores de morbi-mortalidade. Regulao: a atividade de regulao foi entendida inicialmente como a interferncia do Direito na vida social e nos comportamentos individuais, porm, com o surgimento dos Estados modernos, passou a ser entendida, tambm, como a interferncia do Estado nos sistemas sociais. A regulao em sade significa, portanto, a interveno do Estado para garantir a produo, distribuio e o consumo de servios de sade, e implica no estabelecimento de leis, normas e procedimentos a serem adotados pelos diversos entes que operam no mbito do sistema. No Brasil, a atividade de regulao estatal no setor sade entendida de forma diversa, conforme a natureza do objeto a ser regulado. No mbito do prprio sistema pblico, o SUS, as instncias gestores (CIT, CIBs) tratam de estabelecer as regras das relaes entre os nveis de governo e as relaes com os prestadores privados. J na regulao do mercado da assistncia mdica suplementar ou o mercado farmacutico, o Estado atua como conciliador dos conflitos entre consumidores e operadoras dos planos (atravs da ANS) e entre consumidores, distribuidores e produtores de medicamentos (papel exercido pela ANVISA). Satisfao dos usurios: diz-se da satisfao dos consumidores de um determinado servio com o mesmo. No caso dos servios de sade, a satisfao dos usurios geralmente est mais vinculada s condies gerais da prestao do servio do que propriamente qualidade e efetividade do

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mesmo, devido dificuldade que os usurios em geral tm em avaliar a adequao do servio prestado ao conhecimento cientfico disponvel e s normas tcnicas existentes. Seleo de prioridades: refere-se aos problemas e aes a serem desenvolvidas em cada rea especfica. Com base na anlise da situao atual e suas tendncias, bem como na avaliao dos efeitos das aes desenvolvidas em cada rea e suas eventuais limitaes, o processo de seleo de prioridades pode vir a ser realizado a partir da definio de vrios critrios, como por exemplo a magnitude do problema, relevncia poltica (transcendncia) atribuda a ele, vulnerabilidade e custo da interveno. A magnitude se refere ao tamanho do problema e pode ser dimensionada em funo do volume da populao atingida pelo mesmo. Geralmente, a magnitude de um problema definida em funo dos indicadores epidemiolgicos, ou seja, a morbi-mortalidade atribuda ao problema. A valorizao social, por sua vez, diz respeito ao impacto do problema na percepo dos diversos grupos da populao considerada. Assim, um problema pode ter baixa magnitude e ser altamente valorizado por seu impacto social. O terceiro critrio, disponibilidade de tecnologia para intervir sobre o problema, diz respeito capacidade operacional do sistema de ateno sade do grupo considerado, no caso, envolvendo os servios prprios da empresa e os servios contratados ou o prprio sistema pblico de sade (SUS). Ainda que um problema seja considerado de alta magnitude e valorizado socialmente, se o sistema de sade no dispuser de condies organizativas e tecnolgicas para enfrent-lo, no ser conveniente consider-lo prioridade. Finalmente, um critrio de priorizao importante o custo estimado da interveno sobre o problema, uma vez que, quanto mais barata for a interveno, mais facilmente um problema pode ser considerado prioridade, sendo que, quanto mais cara a interveno, mais difcil fica garantir o enfrentamento e superao do mesmo (OPS, 1965). Servios de sade: termo genrico que permite trs acepes: a) servios de sade como sinnimo de aes de sade, a exemplo de consultas mdicas, de enfermagem, visitas domiciliares, vacinao, etc.; b) servios de sade como sinnimo de estabelecimentos de sade, como centros de sade,

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ambulatrios, hospitais, etc. e c) servios de sade como sinnimo de instituies ou sistemas, uso que se verifica quando se fala de servios pblicos ou servios privados. Sistema de informao: conjunto de procedimentos, tcnicas e instrumentos de produo de dados, processamento e anlise de informaes, visando sua difuso e utilizao no processo de tomada de decises e de operacionalizao de aes. No caso da Sade, contamos com um conjunto de sistemas de informao de base epidemiolgica ou gerencial, que subsidiam ou podem subsidiar o aperfeioamento das prticas de sade em todos os mbitos do sistema. Sistema de servios de sade: conjunto de instituies envolvidas direta ou indiretamente na prestao de servios de sade a uma dada populao em um territrio especfico (pas, estado, municpio). A anlise de um sistema de sade pode ser feita distinguindo-se seus componentes, quais sejam, sua infraestrutura (recursos fsicos, humanos e materiais), a forma de organizao (unidades, redes), o financiamento (fontes, volume e forma de distribuio e utilizao dos recursos financeiros), a gesto (pblica, privada ou mista, centralizada ou descentralizada, autoritria/democrtica, tecnocrtica/ participativa) e o perfil de prestao de servios populao (relao oferta/ demanda/necessidades de sade) (KLEKOWSKY, 1977). Sistemas de vigilncia epidemiolgica, ambiental, sanitria e sade do trabalhador: conjunto de instituies e prticas envolvidas na realizao de aes de vigilncia em sade, podendo-se distinguir sistemas de vigilncia epidemiolgica de doenas transmissveis e no transmissveis, vigilncia sanitria de alimentos, produtos e servios de sade, vigilncia ambiental da qualidade da gua, solo e ar e vigilncia de ambientes e condies de trabalho. Situao: conjunto de problemas identificados, descritos e analisados na perspectiva de um determinado ator social. Essa tomada de posio diante do processo de conhecimento tem como uma das consequncias a admisso da pluralidade de planejamentos, isto , o reconhecimento de que todos

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os atores sociais planejam (mesmo que no escrevam planos), isto , tomam decises e estabelecem cursos de ao voltados consecuo dos seus objetivos. A concepo situacional do objeto de conhecimento e interveno por parte das instituies envolvidas implicam a incorporao do enfoque por problema, isto , a identificao e seleo de problemas sociais que podem ser analisados de distintos ngulos, contribuindo para a identificao da contribuio possvel de cada instituio envolvida no seu enfrentamento e soluo. A base terico-metodolgica dessa concepo reside no fluxograma situacional, instrumento de anlise de problemas fundamentado na teoria da produo social. O fluxograma situacional permite que se sistematizem as informaes disponveis acerca dos problemas, seja das suas formas de expresso enquanto fatos ou fenmenos que se oferecem percepo mais ou menos imediata ou enquanto condicionantes e determinantes histrico-estruturais (MATUS, 1993). Situao-Objetivo: a definio dos objetivos um processo que leva em conta a anlise da situao de sade efetuada, podendo-se considerar que, em linhas gerais, um objetivo a imagem invertida do problema ou de uma de suas causas ou consequncias. Nessa perspectiva, os Objetivos podem ser de trs tipos: a) Objetivos relativos aos resultados que se pretenda alcanar em termos da situao tomada como ponto de partida para processo de planejamento; b) Objetivos relativos aos produtos das aes que sero realizadas para intervir sobre os problemas identificados e priorizados na anlise da situao; c) Objetivos relativos s mudanas que se pretenda introduzir no processo de produo dessas aes. A sistematizao dos Objetivos definidos o ponto de partida para a definio das estratgias de ao e, consequentemente, para a programao operativa, a execuo e o acompanhamento e avaliao das aes. Se a explicao dos problemas foi feita utilizando-se o fluxograma situacional, a sistematizao dos Objetivos pode corresponder a uma imagem invertida do fluxograma. Quando se utiliza a tcnica de rvore de problemas, a sistematizao dos objetivos pode ser feita atravs da construo de uma rvore de objetivos (S; ARTMANN, 1994; VILASBOAS; TEIXEIRA, 1999). Situao de sade: ver Anlise da Situao de Sade.

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MTODOS E EXPERINCIAS

Situao de risco : diz-se de uma situao onde ocorre a exposio a determinados riscos sade, sejam decorrentes de condies ambientais, sociais, econmicas ou comportamentais. Sociedade civil: conceito proveniente da cincia poltica, diz respeito s organizaes constitudas no espao extra Estado, incluindo econmicas (empresas), polticas (sindicatos, associaes, partidos polticas), culturais (clubes, associaes desportivas, literrias), religiosas (igrejas) e outras. Mais recentemente, a tipologia de organizaes que vem sendo mais utilizada faz referncia ao Estado, ao setor privado e ao chamado terceiro setor, constitudo de organizaes no governamentais que conjugam no apenas a defesa de interesses polticos de grupos, mas tambm a prestao de servios, ainda que sem se constituir propriamente em uma empresa privada, na medida em que atuam em reas de interesse pblico. Tecnologias de sade: A noo de tecnologia em sade inclui desde equipamentos incorporados ao processo de produo de servios a procedimentos, normas e rotinas que regem a prtica dos profissionais e trabalhadores de sade no mbito gerencial ou operativo do sistema. Tomadores de deciso: traduo livre do termo policy makers, refere-se a atores sociais que participam do processo decisrio em uma determinada arena, como o caso da Sade, e, especificamente, do SUS, onde se pode incluir como tomadores de deciso, alm dos gestores federal, estaduais e municipais, os representantes de diversas organizaes de profissionais e trabalhadores de sade, prestadores de servios e representantes dos usurios. Tomadores de deciso chaves do estado: diz respeito aos atores sociais diretamente envolvidos no processo de tomada de decises com relao poltica e gesto do Sistema nico de Sade no mbito estadual, geralmente representados no Conselho Estadual de Sade, porm eventualmente sem representao nessa instncia, ainda que apaream na cena poltica e defendam posies com relao aos temas da agenda poltica do setor. Trabalhadores de sade: termo genrico que se refere a toda e qualquer pessoa que exerce atividade remunerada na rea de sade, seja como

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profissional autnomo, seja como trabalhador assalariado ao sistema pblico ou privado. A expresso trabalhadores do SUS, portanto, refere-se ao conjunto dos profissionais, tcnicos e auxiliares que trabalham em instituies e unidades de sade do SUS Tringulo de governo: conceito central da contribuio terica de Carlos Matus. Para ele, (1987, p. 73) governar algo muito complexo que no pode reduzir-se inteiramente a uma teoria. uma arte, porm no pura arte. Para governar se requer cada vez mais certo domnio terico sobre os sistemas sociais. Para o autor, governar exige articular constantemente trs variveis: projeto de governo, capacidade de governo e governabilidade do sistema, cuja articulao compe o tringulo de governo. O projeto de governo se refere ao contedo das proposies dos projetos de ao, sendo este produto no apenas das circunstncias e interesses do ator que governa, como tambm da sua capacidade de governo. A capacidade de governo diz respeito capacidade tcnica, ao manejo de mtodos, s habilidades e experincias de um ator e sua equipe de governo para conduzir o processo social at os objetivos estabelecidos, dependendo da governabilidade do sistema e do contedo das proposies do projeto de governo. Quanto governabilidade do sistema, esta se refere s variveis que so controladas pelo ator; quanto mais variveis decisivas ele controlar, maior ser sua liberdade de ao e maior ser para ele a governabilidade do sistema (MATUS, 1987). Trilogia matusiana: conjunto de propostas metodolgicas para a execuo de processos de planejamento que tomem como referencial o enfoque estratgico-situacional proposto por Carlos Matus. Inclui o Planejamento Estratgico-Situacional (PES), o Mtodo Altadir de Planificao Popular (MAPP) e o Planejamento de Projetos Orientado por Objetivos (ZOOP) (S; ARTMANN, 1994). Usurio do Sistema de informao: profissional ou trabalhador de sade, usurio ou gestor que acesse os bancos de dados do SUS, em qualquer nvel, em busca de informao necessria ao seu trabalho cotidiano ou meramente para manter-se atualizado com relao aos problemas de sade e/ou s polticas, programas e aes desenvolvidas no SUS.

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MTODOS E EXPERINCIAS

Usurio do SUS: todo e qualquer cidado que procure os servios do SUS, em qualquer nvel de complexidade. Universalidade: um dos princpios finalsticos do Sistema nico de Sade, a universalidade pode ser entendida como um ideal a ser alcanado, qual seja, o de que todos os cidados brasileiros possam usufruir do seu direito sade, a includo o acesso s aes e servios necessrios para sua promoo, proteo e recuperao. Vigilncia em/da sade: em uma acepo mais restrita, a Vigilncia da Sade pode ser entendida como sinnimo de Anlise da Situao de Sade; no Brasil, o debate em torno da noo de Vigilncia da/em Sade tem gerado duas concepes: uma mais restrita, que entende a vigilncia em sade como o conjunto composto pelas vigilncias epidemiolgica, sanitria e ambiental, incluindo, em algumas SES, a vigilncia sade do trabalhador e as prticas de vigilncia nutricional e outra mais ampliada, que entende a Vigilncia da Sade como uma proposta de reorganizao das prticas de sade que leve em conta, por um lado, a busca de integralidade do cuidado sade e, por outro, a necessidade de adequar as aes e servios situao concreta da populao de cada rea territorial definida em funo das caractersticas sociais, epidemiolgicas e sanitrias, seja um Distrito sanitrio, um Municpio ou uma Microrregio de sade (TEIXEIRA; PAIM; VILASBOAS, 1998; COSTA, 2008).
REFERNCIAS46

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46 As referncias bibliogrficas indicadas em alguns verbetes fazem jus ao autor/autores que enunciaram as definies constantes do texto e so aqui elencadas como sugesto para a leitura complementar. Muitas definies, entretanto, no se ancoram em textos especficos e foram construdas a partir do conhecimento acumulado pelo grupo tcnico do CONASS, sistematizado pela autora dos Glossrios.

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MTODOS E EXPERINCIAS

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Anexo MODELO DE ARVORE DE PROBLEMAS

Formato Tipologia Papel

17x24 cm Garamond e Verdana Alta Alvura 75g/m (miolo) Carto Supremo 250 g/m2 (capa) Cian Grfica 2000 exemplares

Impresso e acabamento Tiragem