Galvo MGA, Santos MAR .

Pneumonia na infncia

Artigo original

Pneumonia na infncia.
Pneumonia in children.
Mrcia G.A. Galvo1, Marilene Augusta R. Santos2.

A pneumonia (PN) altamente prevalente no mundo, e uma das principais causas de morte em menores de cinco anos em regies menos desenvolvidos. Realizou-se reviso no sistemtica da literatura, principalmente baseada em revistas da base Medline. No h unanimidade quanto definio da doena. Entretanto, esta pode ser identificada a partir de critrios clnicos simplificados definidos pela OMS. O quadro clnico tpico de PN comum em crianas mais velhas nem sempre se manifesta em menores de cinco anos. A radiografia de trax considerada o padro-ouro para o diagnstico, apesar das limitaes desse exame. Em geral, os casos mais graves de PN associam-se a infeco bacteriana. A amoxicilina o tratamento de eleio. O controle da desnutrio, melhoria das condies ambientais e acesso imunizao so as principais medidas de preveno da PN. O desenvolvimento de diretrizes para o manejo da doena deve ser estimulado para favorecer o controle da PN. Descritores: pneumonia, diagnstico, tratamento, criana.

Resumo

Pneumonia (PN) is a major cause of death in developing countries and of morbidity all over the world. It can be defined by simple clinical features, using the WHO strategy, or with the addition of other clinical features and chest radiographic findings. Sometimes these features can not be identified in young children. Chest radiography is accepted as the reference standard for PN diagnosis. Nevertheless, contradictory results were found when the relationship between respiratory signs and radiographic features of pneumonia was examined. In general, the cases of severe PN are associated with bacterial infection. Amoxicillin is recommended as the first line of therapy for PN in children under five years of age. Environmental and nutritional measures to protect children, especially in developing regions, as well as universal immunization are among the most important prevention steps. Finally, regional guidelines for PN management should be developed, refined over time, and used by those responsible for children in health care assistance. Keywords: pneumonia, diagnosis, treatment, child.

Abstract

INTRODUO A pneumonia (PN) a principal causa de morte em crianas. uma doena frequente em todo o mundo, afetando principalmente, e com maior gravidade, a populao peditrica de pases em desenvolvimento.1-3 Estima-se que seja responsvel por mais dois milhes de bitos anuais em menores de cinco anos.3 Esse nmero pode ser ainda maior, se considerarmos os bitos domiciliares e aqueles sem um diagnstico estabelecido. Aproximadamente 90% dessas mortes ocorrem em pases em desenvolvimento, sendo 50% delas no continente africano. Nos pases desenvolvi-

dos, apesar da baixa mortalidade, a morbidade por PN tambm elevada.4 Na Europa e na Amrica do Norte, a incidncia anual de 34 a 40 casos, para 1000 crianas menores de cinco anos. Comparativamente, tal incidncia mais elevada do que a encontrada em outros grupos etrios, exceto, talvez, em indivduos entre 70 e 80 anos.5, 6 Com o objetivo de reduzir a frequncia de mortes na infncia, incluindo as causadas por PN, a Organizao Mundial de Sade (OMS) desenvolveu uma estratgia baseada em sinais clnicos simplificados, mas que permitem a identificao e o tratamento precoce da

1. Pediatra. Secretaria Municipal de Sade. Mestre em Sade da Criana e do Adolescente pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). 2. Pediatra. Secretaria Municipal de Sade. Doutora em Pesquisa Clnica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Endereo para correspondncia: Mrcia G.A. Galvo. Av. Ayrton Senna, 250, sl. 205, Barra da Tijuca, CEP 22793-000, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. E-mail: marciag@uninet.com.br.
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doena. Para tanto, estudos sobre sinais, sintomas e parmetros indicativos de gravidade tm sido conduzidos, principalmente em regies em desenvolvimento. De acordo com a OMS, a identificao e o tratamento dos casos de PN poderiam ser feitos, tanto por profissionais mdicos, quanto no mdicos, em locais onde tal seja permitido.7 Recomenda-se sua aplicao em regies onde a mortalidade infantil ultrapasse 40/1.000 nascidos vivos e onde no se possa garantir o acesso assistncia mdico-hospitalar e a exames complementares. A OMS recomenda, ainda, que a PN bacteriana seja o objetivo central na abordagem das infeces respiratrias agudas. Tal nfase justifica-se pelo fato de a maioria dos casos fatais serem de origem bacteriana.8, 9 Em um estudo de metanlise, Sazawal e Black10 destacam que a aplicao dessa estratgia foi capaz de reduzir a mortalidade total em 24% (IC95%:14-33%) e, em 36% (IC95%: 20-48%), a mortalidade por PN, em menores de cinco anos, em pases em desenvolvimento, cuja mortalidade infantil situava-se acima de 90 por 1.000 nascidos vivos.10 O custo de reduzir as mortes por PN relativamente baixo. As vidas de cerca de 600.000 crianas poderiam ser salvas, a cada ano, apenas com o uso de antibiticos, a um valor de 600 milhes de dlares. Em regies menos desenvolvidas, como o sul de sia e frica subsaariana, os valores empregados com esse tratamento poderiam ser ainda menores.1 Apesar das intervenes efetivas para reduo das mortes por PN serem conhecidas h mais de dez anos, sabe-se que apenas metade das crianas com PN recebe tratamento adequado. Dados do incio da dcada de 1990 apontam que menos de 20% das crianas com PN recebiam antibiticos.1 O presente estudo de reviso foi elaborado com o objetivo de contribuir para aprimorar a qualidade da ateno prestada criana com PN comunitria, seja pelo o uso da estratgia da OMS quando indicado, ou pelo emprego de outros recursos assistenciais e diagnsticos mais sofisticados, quando disponveis. DEFINIO A definio de PN muito varivel.2,4,5 Classicamente, define-se como uma infeco aguda do parnquima pulmonar. Cursa com uma inflamao do espao alveolar, que pode comprometer a troca gasosa. Comumente, esta inflamao resulta da invaso de bactrias, vrus ou fungos, embora tambm possa resultar de uma leso qumica. Geralmente, a doena inicia-se por uma colonizao do nasofaringe, seguida de disseminao at as vias areas inferiores. Pode, ainda, decorrer de complicaes de outras infeces respiratrias das vias areas inferiores, tais como bronquiolite e laringotraqueobronquite, de disseminao hematognica ou de aspirao do agente infeccioso. Considera-se PN comunitria aquela diagnosticada em paciente sem histria prvia de hospitalizao nos 14 S46
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dias anteriores ao incio das manifestaes clnicas. Em crianas hospitalizadas, considera-se PN comunitria aquela em que as primeiras manifestaes surgem em pacientes com menos de quatro dias de internao.5, 11 Nos pases desenvolvidos, a PN pode ser, tambm, definida pela ocorrncia de febre, sintomas respiratrios agudos ou ambos, acompanhados por imagem radiogrfica de infiltrao parenquimatosa. Esta definio suscita discordncias, pela superposio de caractersticas com a bronquiolite.5 Nas regies em desenvolvimento, a expresso infeco respiratria aguda do trato inferior tem sido usada, preferencialmente, como um reflexo da dificuldade de obteno da radiografia de trax. Para esses casos, a OMS prope, no uma definio, mas o uso de sinais clnicos para a identificao da doena: tosse e/ou dificuldade para respirar, acompanhados de frequncia respiratria (FR) elevada, de incio agudo, muito embora tais parmetros tambm se superponham s manifestaes de bronquiolite, condio clnica frequente em lactentes.7,12 ETIOLOGIA Diversos agentes, como bactrias, vrus, microorganismos atpicos e fungos, podem causar PN. Nas regies menos desenvolvidas, o Streptococcus. pneumoniae, Haemophilus influenzae e Staphylococcus aureus so importantes causadores de PN na infncia e frequentemente so relacionados aos casos fatais da doena. Tambm na Europa e Amrica do Norte, as bactrias esto associadas aos casos graves e complicados de PN na infncia.4,8 O S. pneumoniae causa 27 a 50% dos casos de pneumonia comunitria. Os vrus respondem por 40% dos casos de PN comunitria que levam hospitalizao, principalmente em menores de dois anos.4,13-15 A PN mista, causada pela associao de bactrias e vrus, tem sido identificada com freqncia.6,16,17 possvel que essa associao decorra da leso tecidual provocada pela infeco viral, predispondo a infeco bacteriana secundria e PN mais grave. As infeces bacterianas tambm podem predispor a doenas virais. Independentemente de qual seja o patgeno primrio ou secundrio, as infeces mistas tm efeitos aditivos, resultando em doena grave.8 A correlao com o grupo etrio tambm deve ser considerada quando se pesquisa o agente etiolgico. Em recm-nascidos, os microrganismos mais comuns so Streptococus do grupo B, bactrias entricas Gram negativas, citomegalovrus, Ureaplasma urealyticum, Listeria monocytogenes e Clamydia trachomatis. Em lactentes, predominam: S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae e Mycobacterium tuberculosis, vrus sincicial respiratrio, vrus parainfluenza, influenza, adenovrus e metapneumovrus. Organismos menos comumente encontrados nessa faixa etria incluem: Bordetella pertussis e Pneumocystis jiroveci.

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Em pr-escolares, destacam-se: S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae e M. tuberculosis, vrus sincicial respiratrio, parainfluenza, influenza, adenovrus e metapneumovrus. Menos comumente, a PN pode ser causada pelo C. pneumoniae. Entre os escolares, predominam: M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. pneumoniae, M. tuberculosis e as viroses respiratrias.4 QUADRO CLNICO Duas apresentaes clssicas so descritas para a PN. A PN tpica usualmente cursa com febre, calafrios, dor pleurtica e tosse produtiva. Dor torcica e dor abdominal tambm podem estar presentes. Por outro lado, na PN atpica, observa-se um incio gradual das manifestaes, que pode levar dias ou mesmo semanas. Dor de cabea, febre, mal-estar, tosse seca e febre baixa so as queixas mais frequentes. Entretanto, nem sempre esse quadro se manifesta claramente, principalmente em menores de cinco anos.7,11 Tosse, dificuldade para respirar e FR elevada so os critrios recomendados pela OMS para a identificao da doena. Outras manifestaes de PN incluem crepitaes e diminuio do murmrio vesicular. Em crianas maiores e nos adolescentes, pode ser mais fcil verificar a ocorrncia de crepitaes, sopro tubrio, submacicez e frmitos. Apesar da dificuldade na identificao desses sinais na infncia, a ausculta cuidadosa com estetoscpio de tamanho adequado pode revelar a presena de crepitaes, mesmo em crianas mais jovens.7 A tiragem subcostal, sinal de gravidade segundo a estratgia da OMS, uma indicao de internao. A presena de retraes subcostal ou supraesternal sugere gravidade, independente da aplicao, ou no, da estratgia proposta pela OMS. Outras manifestaes de gravidade indicativas de internao so: saturao de oxignio abaixo de 92%, cianose, que expressa uma manifestao tardia e grave de hipxia, apnia intermitente, estridor, recusa alimentar ou sinais de desidratao e problemas sociais que impossibilitem a famlia de observar e supervisionar o tratamento da criana.2,11 DIAGNSTICO A radiografia de trax considerada o padroouro para o diagnstico de pneumonia comunitria aguda. Entretanto, algumas dificuldades esto envolvidas em sua utilizao. As radiografias obtidas nas fases mais precoces da doena podem no ser sugestivas com o diagnstico. Por outro lado, so descritas alteraes radiogrficas, mesmo na ausncia de sinais clnicos de PN.7 A Organizao Mundial de Sade (OMS) preconiza o uso de critrios clnicos para identificao e classificao da PN. Os sinais clnicos utilizados para esse fim so: tosse e/ou dificuldade para respirar, acompanhada de FR elevada. Esta deve ser verificada durante um minuto completo e com a criana tranqila. Consi-

dera-se FR elevada aquela que se mantm acima de 60 incurses por minuto, em menores de dois meses de idade, acima de 50, em crianas de 2 a 12 meses, e acima de 40, em crianas de 12 at 59 meses. A FR elevada tem sensibilidade de 74% e especificidade de 67% para o diagnstico de PN, considerando-se a radiografia de trax como o padro-ouro. A estratgia da OMS recomenda, ainda, o uso da tiragem subcostal como sinal de identificao de gravidade da doena. Assim, a criana com tosse e/ou dificuldade para respirar e FR elevada, acompanhada de tiragem subcostal, deve ser hospitalizada. Contudo, a estratgia proposta pela OMS parece ter algumas limitaes, visto que os sinais clnicos adotados podem estar presentes sem que haja uma comprovao radiogrfica da doena. Esse fato mais comum em regies onde so frequentes os casos de sibilncia relacionados s infeces virais, ou onde a prevalncia de asma elevada.18,20 Quando possvel garantir ao paciente o acesso assistncia mdico-hospitalar e a exames complementares, outros parmetros podem tambm ser utilizados. Dentre eles, incluem-se as crepitaes pulmonares e a diminuio do murmrio vesicular. Embora a ausculta pulmonar seja um critrio subjetivo, e por isso mesmo menos fidedigno, sua associao com os sinais preconizados pela OMS corrobora a hiptese diagnstica de PN.7 A determinao do agente etiolgico da PN tambm uma tarefa difcil. Os mtodos mais comumente usados incluem hemocultura, puno pulmonar, aspirao nasofarngea e testes imunolgicos no sangue e na urina. A positividade da hemocultura para bactrias patognicas limita-se a 5 a 15%. Raramente as crianas so submetidas puno pulmonar, por ser um mtodo invasivo e associado a uma morbidade significativa. Amostras de secrees de vias areas inferiores tambm so de difcil obteno nesse grupo etrio. Alm disso, culturas de secrees de vias areas superiores no devem ser utilizadas, visto que a flora que normalmente coloniza essa regio pode incluir agentes causadores de PN, mas que podem no ser os agentes causadores do quadro individual.4,5,7 Sinais e sintomas tambm podem ser teis para o diagnstico etiolgico da PN. A presena de sibilncia em lactentes sugere etiologia viral. Em crianas mais velhas, sugestiva de infeco por M. pneumoniae. Febre, cefalia e mialgia em crianas mais velhas tambm podem decorrer de infeco por M. pneumoniae. A presena de secreo ocular pode estar associada infeco por Chlamydia trachomatis.4,5 Em regies com alta prevalncia de asma, como o Brasil, a presena de sibilncia, independentemente da idade, pode ser uma manifestao dessa doena, muitas vezes em seu primeiro episdio.19 Deve-se destacar que a OMS no considera a identificao etiolgica como essencial para o diagnstico da PN em menores de cinco anos, j que, nos pases em desenvolvimento, muitas crianas deixariam
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de ser tratadas, em decorrncia da escassez de exames complementares. Alm disso, a confiabilidade dos dois parmetros clnicos selecionados possibilita um diagnstico seguro e um tratamento precoce, poupando, assim, muitas vidas.20 TRATAMENTO A antibioticoterapia por via oral segura e eficiente para o tratamento de crianas com PN comunitria. A via parenteral deve ser reservada quando h impossibilidade de absoro oral desses medicamentos, como, por exemplo, pela ocorrncia de vmitos. Outra indicao para a antibioticoterapia por via parenteral so os sinais e sintomas indicativos de PN grave.7 A amoxicilina o antibitico de escolha para pacientes menores de cinco anos. uma medicao efetiva para a maioria dos agentes causadores de PN nesse grupo. Alm disso, tem baixo custo reduzido e bem tolerada. Alternativamente, podem ser utilizados amoxicilina combinada ao cido clavulnico, cefaclor, eritromicina, claritromicina e azitromicina.4,7 Considerando-se os agentes etiolgicos, mais uma vez, a amoxicilina indicada como antibitico de primeira linha em crianas, de qualquer idade, em que o S. pneumoniae seja o agente etiolgico mais provvel. Os antibiticos macroldeos podem ser usados na suspeita diagnstica de PN por Mycoplasma ou Clamydia.4,7 A eficincia, o baixo custo e a boa tolerncia fizeram com que tambm a OMS elegesse a amoxicilina como tratamento de primeira linha. O sulfametoxazoltrimetoprin e a eritromicina so designados antibiticos de segunda linha no tratamento dessa doena.21 Os casos de PN grave ou de doena muito grave fogem ao escopo dessa reviso. No entanto, citamos, em linhas gerais, as recomendaes relativas antibioticoterapia. Nos casos em que a antibioticoterapia venosa necessria, a amoxicilina associada ao clavulanato, cefuroxima e cefotaxima incluem-se entre as medicaes indicadas. Se dados microbiolgicos sugerirem o S. pneumoniae como agente etiolgico, a amoxicilina, ampicilina e penicilina podem ser usadas, isoladamente, por via endovenosa.7 A OMS tambm recomenda que os casos de PN grave ou doena muito grave sejam referidos s unidades hospitalares. Enquanto se aguarda a transferncia, e se no for possvel utilizar a via oral, recomenda-se iniciar o tratamento com uma dose de cloranfenicol, ou penicilina G procana, por via intra-muscular. Se no for possvel transferir o paciente, a OMS recomenda, ainda, manter essas medicaes, at que a criana tenha condies clnicas de receber o antibitico oral apropriado e completar o tratamento.21 A emergncia de cepas de S. pneumoniae resistentes penicilina tem tido menos repercusso no tratamento da PN do que no da meningite. Observa-se alta frequncia de recuperao com o uso de altas doses de antibiticos beta-lactmicos.22 No caso de cepas mais resistentes, as cefalosporinas de segunda e terS48
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ceira geraes (cefuroxima, cefotaxima e ceftriaxone) so mais eficientes que a ampicilina ou penicilina. Entretanto, altas doses de amoxicilina (80 a 100mg/Kg/ dia) devem ser preferidas para o tratamento da PN em pacientes externos. O uso de inibidores da beta-lactamase no confere nenhuma vantagem, uma vez que o mecanismo de resistncia no envolve esta enzima. A vancomicina raramente indicada nas pneumonias pneumoccicas, mesmo nos casos graves.5,7 Vrios outros medicamentos so citados no tratamento da PN. Os analgsicos e antitrmicos podem ser usados para alvio da dor, febre e irritabilidade. Apesar de serem necessrios novos estudos sobre o tema, esses medicamentos no parecem reduzir a gravidade ou durao da PN. No h evidncias para que se indique o uso de antitussgenos ou mucolticos no tratamento da PN na infncia.23 A suplementao de zinco, em unidades onde a mortalidade elevada, poder reduzir a prevalncia e a mortalidade pela doena, neste grupo etrio24. A fisioterapia torcica no tem indicao na PN aguda na infncia.25 PREVENO A OMS recomenda que os programas de imunizao incluam quatro vacinas para a preveno de PN, por seu potencial de reduzir, substancialmente, as mortes de menores de cinco anos: antissarampo, antipertussis, anti-Haemophilus inflenzae tipo b conjugada e antipneumoccica conjugada. Enfatiza, ainda, a necessidade de novos estudos para melhorar a qualidade das vacinas j existentes e para o desenvolvimento de novas vacinas contra agentes que at o momento no so imunoprevenveis, como o vrus sincicial respiratrio. Algumas questes seguem como objeto de discusso e estudo. Dentre elas, destacamos a durao da imunidade aps a vacinao e a substituio de sorotipos, no caso da vacina antipneumoccica.3,26 Outras medidas, como o controle da desnutrio, melhoria das condies moradia e saneamento, reduo da exposio a poluentes ambientais e acesso imunizao bsica, tambm so fundamentais para a preveno da PN.3,5 CONCLUSES A estratgia proposta pela OMS tem proporcionado um declnio na mortalidade por essa doena.27 Apesar dos progressos alcanados na identificao e no tratamento da PN na infncia, essa doena ainda um desafio a enfrentar, principalmente nos pases menos desenvolvidos. A construo e implementao de manuais e diretrizes regionais, considerando-se as especificidades locais, tambm devem ser estimuladas. Tais diretrizes no devem, entretanto, ser vistas de forma definitiva e esttica. Devem ser permanentemente atualizadas, para responder s mudanas epidemiolgicas e das condies das populaes a quem se destinam. preciso enfatizar que os esfor-

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os para melhorar as condies gerais de vida dessas populaes no podero ser substitudos por tratamentos e diretrizes diagnsticas. Alm disso, no se deve perder de vista as necessidades dos pacientes
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individualmente. O desenvolvimento de novos parmetros que auxiliem no diagnstico da doena e na elucidao dos agentes envolvidos ainda necessrio a todos os pases.
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