Universidade de So Paulo Faculdade de Sade Pblica

VOLUME 31 NMERO 5 OUTUBRO 1997 p. 531-7

Revista de Sade Pblica

J O U R N A L O F P U B L I C H E A L T H

O desafio das doenas emergentes e a revalorizao da epidemiologia descritiva

The challenge of emergent disease and the return to descriptive epidemiology

Rita de Cssia Barradas Barata Departamento de Medicina Social da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo. So Paulo, SP - Brasil

BARATA, Rita de Cssia Barradas, O desafio das doenas emergentes e a revalorizao da epidemiologia descritiva Rev. Sade Pblica, 31 (5) : 531-7, 1997.

Copyright Faculdade de Sade Pblica da USP. Proibida a reproduo mesmo que parcial sem a devida autorizao do Editor Cientfico. Proibida a utilizao de matrias para fins comerciais. All rights reserved.

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O desafio das doenas emergentes e a revalorizao da epidemiologia descritiva*

The challenge of emergent disease and the return to descriptive epidemiology
Rita de Cssia Barradas Barata
Departamento de Medicina Social da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo. So Paulo, SP - Brasil

Resumo Este artigo trata das doenas emergentes e re-emergentes apresentando seu conceito, as principais ocorrncias nos ltimos 25 anos, e os determinantes dessas ocorrncias. Trata tambm da epidemiologia descritiva e sua utilizao na investigao desses problemas de sade apontando a importncia de sua recuperao pelos epidemiologistas. Finalmente, so mencionados os desafios que as doenas emergentes colocam para a prtica em sade coletiva e tambm para o desenvolvimento metodolgico da epidemiologia descritiva. Epidemiologia descritiva. Doena, etiologia.

Abstract The definition of emergent and re-emergent diseases, patterns of ocurrence during the last 25 years, and the determinants of this occurrence are presented. The importance of descriptive epidemiology and its use in the investigation of these health problems, especially in view of epidemiologists tendency to give less attention to it, finally, is emphasized the challenges that the emergent diseases pose for public health practice and for the methodological development of descriptive epidemiology are also set out. These challenges are considered in three fields: biosecurity, surveillance systems and descriptive epidemiology techniques. Epidemiology descriptive. Disease, etiology.

* Apresentado ao IV Concresso Argentino de Epidemiologa y Atencin de la Salud. Associacin Medica Argentina. Buenos Aires, 1996. Correspondncia para/Correspondence to: Rita de Cssia Barradas Barata - Rua Dr. Cesrio Motta Jr., 61 - 5 andar - 01221-020 So Paulo, SP Brasil. E-mail: celagsc@uol.com.br Edio subvencionada pela FAPESP (Processo 97/09815-2). Recebido em 13.9.1996. Reapresentado em 24.4.1997. Aprovado em 21.5.1997.

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INTRODUO
As dcadas de 40 e 50 assinalam, na Amrica, o momento da transio do perfil de morbidade das doenas infecciosas e parasitrias para problemas crnicos e degenerativos. Na epidemiologia, essa transio se fez acompanhar de uma intensificao no desenvolvimento dos aspectos metodolgicos, consolidando os chamados estudos analticos, principalmente os estudos de coorte e caso-controle, como os mais apropriados para a investigao dos fatores de risco presentes na causalidade dessas doenas24. Os sucessos obtidos nas primeiras dcadas deste sculo, no controle das doenas infecciosas e parasitrias, atravs dos programas de imunizao em massa, do controle de vetores e do saneamento ambiental pareciam indicar que o conhecimento disponvel era suficiente para o manejo das doenas transmissveis. A metodologia de inqurito epidemiolgico e as tcnicas da epidemiologia descritiva utilizadas na caracterizao desses problemas, no mbito populacional, pareciam no necessitar de maiores refinamentos. A campanha de erradicao da varola, desenhada com base na experincia adquirida durante a dcada de 50 no programa de erradicao da malria, auxiliou a incorporao das tcnicas de vigilncia epidemiolgica aos programas de controle de doenas transmissveis em todo o mundo. A Agncia Norte-Americana, criada durante a campanha de erradicao da malria no Sul dos Estados Unidos, foi transformada em Centro de Controle de Doenas e se encarregou de implantar o sistema de vigilncia epidemiolgica no Pas15. Na medida em que as doenas transmissveis, sujeitas vigilncia, vo se tornando mais raras, a importncia poltica desses rgos destinados ao controle tambm vai diminuindo. Assim, na dcada de 80, sob o impacto de administraes republicanas nos Estados Unidos e no contexto da crise fiscal dos governos ocidentais, o corte das verbas destinadas sade pblica promove um progressivo desmantelamento dessas estruturas. Ao mesmo tempo, na epidemiologia, o interesse dos investigadores desloca-se, cada vez mais, para as doenas crnicas, desaparecendo progressivamente, dos livros-textos e publicaes da rea, a referncia epidemiologia descritiva. Durante o perodo que vai do incio dos anos 70 ao incio dos 90 o mundo passa por uma srie de transformaes, extremamente rpidas, principalmente nas regies no desenvolvidas da Amrica, sia e frica, caracterizadas por intenso processo de urbanizao que resulta no aparecimento de grandes centros urbanos

com mais de um milho de habitantes em reas onde anteriormente no havia tais adensamentos populacionais; por fluxos migratrios decorrentes desse mesmo processo ou associados a guerras civis e perseguies polticas; por incorporao desordenada de tecnologias, que muitas vezes desestruturam formas tradicionais de enfrentamento dos problemas, sem que haja o correspondente desenvolvimento social para sustent-las; por inmeras oportunidades de comunicao, comrcio e interaes entre pases de reas relativamente isoladas7, 11. Krause22 inicia seu artigo sobre as novas e velhas epidemias afirmando que Uma nova epidemia pode estar sendo incubada agora mesmo em uma mega cidade, sem saneamento e superpovoada, do mundo no desenvolvido ou nas florestas remotas da frica, Amrica do Sul ou sia- regies esparssamente povoadas que recentemente tm sido alteradas pela civilizao moderna. Todas essas condies de transformao resultam em modificaes no perfil de morbidade acarretando o aparecimento de novas doenas e agravos sade e a alterao no comportamento epidemiolgico de antigas doenas, tornando mais complexo o quadro sanitrio e, at certo ponto, derrubando a idia de uma transio epidemiolgica pensada como simples sucesso de fases decorrentes, fundamentalmente, do processo de envelhecimento populacional. O presente trabalho tem por objetivo recolocar a importncia da epidemiologia descritiva como ferramenta de conhecimento epidemiolgico, face crescente desvalorizao que a mesma vem sofrendo quando cotejada com as tcnicas da chamada epidemiologia analtica. As investigaes, nas quais a caracterizao da distribuio dos casos, segundo as categorias de tempo, espao e pessoas foram determinantes para o esclarecimento de doenas emergentes e re-emergentes, exemplificam a importncia que a abordagem da distribuio das doenas deve ter no pensamento epidemiolgico. Epidemiologia Descritiva Segundo Samaja37, o principal pressuposto de toda investigao cientfica que o objeto de estudo seja inteligvel. Este a priori de inteligibilidade contm, pelo menos, dois momentos bsicos: a descrio do objeto que visa identificar os componentes e caracteriz-los, e a possibilidade de reelaborao conforme um padro de assimilao compatvel com a razo humana. Para poder descrever de maneira cientfica a realidade preciso explicitar de que modo feita a sua fragmentao, segundo que categorias. Um enuncia-

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do descritivo tem duas finalidades: serve para individualizar um elemento ou componente do objeto e para atribuir-lhe certa propriedade. As proposies descritivas tm como valores conceitos classificatrios, conceitos comparativos, conceitos mtricos e outros37. Na epidemiologia um passo essencial no estudo de uma doena descrever precisamente sua ocorrncia na populao14. Essa descrio tem como categorias bsicas a distribuio temporal, a distribuio espacial e a distribuio segundo atributos pessoais visando a identificar o padro geral de ocorrncia e os grupos sob risco. A descrio metdica do comportamento da doena permite a elaborao de hipteses causais com base na ocorrncia usual de doenas conhecidas e possibilita o uso da analogia tanto no estudo das doenas novas quanto na explicao de doenas anteriormente conhecidas. Segundo Lilienfeld23 o epidemiologista est primariamente interessado na ocorrncia da doena por tempo, lugar e pessoas. Ele tenta determinar se houve aumento ou decrscimo da doena ao longo dos anos; se uma rea geogrfica tem freqncia da doena mais alta do que outras e se as caractersticas das pessoas com a doena ou condio sob estudo distinguem-se daquelas sem ela. Com o aprimoramento da metodologia dos estudos observacionais, progressivamente, a epidemiologia descritiva foi perdendo lugar nos principais veculos de divulgao cientfica da rea, embora permanecesse dominante em revistas de doenas infecciosas. Os manuais de epidemiologia apresentam um conjunto de tcnicas de anlises destinadas mensurao de riscos, estudos de associao entre fatores de risco e risco de doenas e formas de controlar confundimento e interao. A mesma ateno no dada s tcnicas de anlise de tendncias temporais e nem s tcnicas de anlise espaciais, teis para os estudos descritivos e de agregados ecolgicos. As abordagens descritivas muitas vezes so tratadas como menos cientficas e com menor grau de sofisticao analtica. Entretanto, as questes tericas, conceituais e metodolgicas, implicadas nesses estudos so to ou mais desafiadoras do que aquelas relativas aos demais tipos de desenhos de investigao utilizados em estudos epidemiolgicos. Doenas Emergentes e Reemergentes O CDC 5 (Center for Diseases Control) define doenas emergentes como aquelas doenas infecciosas cuja incidncia aumentou nas duas ltimas dcadas ou tendem a aumentar no futuro. No sentido de especificar melhor esta definio, um tanto vaga,

so mencionadas diferentes circunstncias que podem caracterizar a emergncia de novos problemas de sade. A primeira dessas circunstncias corresponde ao surgimento ou identificao de novos agentes etiolgicos, anteriormente desconhecidos, como por exemplo, o vrus da (HIV) Sndrome de Imunodeficincia Adquirida. Outra situao tambm enquadrada nessa definio a relativa ao aumento da incidncia e disseminao de doenas que anteriormente estavam controladas como a clera. Outras doenas tm sua incidncia aumentada em decorrncia do crescimento dos grupos expostos, tais como, imunossuprimidos, idosos, pacientes institucionalizados, moradores de rua, migrantes, crianas em berrios e escolas maternais, pobres em geral. Agentes microbianos resistentes aos desinfetantes como cloro e aos medicamentos representam outro conjunto de doenas que podem ser definidas como problemas emergentes. Completam a relao as doenas produzidas pela exposio a animais, tais como, a infeo por hantanvrus e a doena de Lyme; a disseminao das doenas tropicais como a malria, o dengue, a tripanossomase americana; e, aquelas doenas cujo aumento de incidncia decorre diretamente de uma vigilncia epidemiolgica ineficiente ou insuficiente5, 7. Os novos agentes etiolgicos tm, provavelmente, sua origem nas amplas transformaes sociais observadas nos ltimos 25 anos, acompanhadas de alteraes importantes em vrios ecossistemas. As transformaes na dinmica populacional decorrentes do processo de envelhecimento, do crescimento populacional em determinadas condies, da mobilidade e da diferenciao e excluso de determinados grupos contribuem para o surgimento de novos agentes etiolgicos com caractersticas insuspeitas de infectividade, patogenicidade e virulncia 33. Os novos comportamentos epidemiolgicos observados para doenas antigas, por sua vez, indicam alteraes importantes na resistncia, infectividade e patogenicidade de vrios agentes etiolgicos, relacionadas a habilidade e versatilidade gentica de gens carregados por elementos extracromossmicos, tais como plasmdeos e fagos, transferidos de organismo para organismo por conjugao, transduo ou transformao, acelerando assim as mutaes22. Outro aspecto a ser considerado na mudana das caractersticas epidemiolgicas de vrias doenas diz respeito a novas situaes de vida de segmentos populacionais submetidos a inmeros riscos, tais como os moradores de rua, os migrantes e refugiados das guerras civis, os usurios de drogas e grupos marginalizados dos grandes centros urbanos e outros.

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Alguns Exemplos de Doenas Emergentes e o Papel da Epidemiologia Descritiva em sua Elucidao Ainda no incio da dcada de 60, a ocorrncia de um surto de febre hemorrgica, no interior da Bolvia, chamou a ateno dos pesquisadores do CDC levando identificao de um novo agente etiolgico: o vrus Machupo. As investigaes conduzidas naquela poca permitiram a identificao do agente, mas no foram capazes de esclarecer totalmente o mecanismo de transmisso. Aparentemente havia indcios de transmisso direta de pessoa a pessoa10, 15 . Em 1967, um novo surto provocado por outro vrus causador de doena hemorrgica descrito em Marburg, na Alemanha. A investigao epidemiolgica demonstrou que as fontes de infeo desse novo agente eram macacos importados de Uganda para propsitos cientficos. A transmisso ocorreu por contato dos casos primrios com sangue, tecidos e secrees de animais infectados, e os casos secundrios foram observados em profissionais de sade que trataram dos casos primrios. Em 1975, novo surto da doena identificado em Johanesburg15, 16. No segundo semestre de 1975 nova epidemia de doena hemorrgica aparece no Zaire e em seguida no Sudo. A investigao epidemiolgica conduzida por pesquisadores da OMS (Organizao Mundial de Sade), e do CDC concluiu tratar-se de uma nova doena produzida por um vrus que recebeu a denominao de Ebola, nome do rio existente na regio onde a doena apareceu. Duas outras epidemias ocorreram em 1986 e 1995 no continente africano. A investigao realizada permitiu a caracterizao da doena, do agente etiolgico, do mecanismo de transmisso, da identificao dos grupos de risco, mas, at o momento, no foi possvel esclarecer qual o reservatrio do vrus na natureza15,41. Entre julho de 1979 e abril de 1981 foram registrados 11 casos graves de pneumonia por Pneumocystis carinii em jovens residentes em New York, sem referncia a quadros anteriores de imunodeficincia. Esses indivduos eram usurios de drogas injetveis e/ou homossexuais27. Entre novembro de 1980 e novembro de 1981 foram comunicados 5 casos de pneumonia por P. carinii em indivduos homossexuais, no relacionados entre si, residentes em So Francisco (EUA)12. A publicao desses casos pelo CDC, em dezembro de 1981, chama a ateno para a possibilidade de que uma nova doena estivesse atingindo a comunidade de homossexuais masculinos, e d incio a investigao que levar caracterizao da Sndrome da Imunodeficincia Adquirida.

Muito embora o vrus s tenha sido identificado em 1984, as investigaes realizadas a partir do incio dos anos 80 levam ao esclarecimento dos mecanismos de transmisso mais importantes. Em abril de 1983 publicado um estudo sobre o acmulo de casos nos bairros com maior populao gay em So Francisco (EUA), reforando a caracterizao inicial de transmisso entre homossexuais masculinos 31. No ano seguinte publicado um estudo de clusters reforando a idia de uma doena transmissvel2; e outro contendo as primeiras evidncias de transmisso por transfuso sangnea19. Aps a identificao do HIV e o desenvolvimento dos primeiros testes sorolgicos, so publicados estudos sobre a disseminao da infeo em populaes africanas, para as quais o perfil epidemiolgico mostra-se diferente, evidenciando a importncia da transmisso heterossexual e por uso de agulhas contaminadas25. Alm das doenas cujos agentes etiolgicos so desconhecidos, as doenas emergentes incluem velhas doenas que apresentam novos comportamentos epidemiolgicos. Dentre elas algumas adquirem especial relevncia nos ltimos 30 anos, como as epidemias de dengue hemorrgico em pases asiticos e na Amrica Central, motivando inmeras investigaes visando ao esclarecimento dos mecanismos fisiopatolgicos do quadro hemorrgico e, tambm, investigaes epidemiolgicas que possam esclarecer as circunstncias nas quais tais epidemias surgem18. Outra doena relativamente conhecida que vem merecendo ateno a infeo pelo vrus da hepatite B, principalmente sua ocorrncia entre homossexuais masculinos, usurios de drogas endovenosas e profissionais de sade, com especial referncia aos cirurgies dentistas17, 20. A questo da resistncia a drogas antimicrobianas constitui-se em um dos motivos mais importantes de alterao do comportamento epidemiolgico de doenas, acarretando aumento de prevalncia e letalidade para uma srie de problemas que anteriormente eram considerados sob controle. Desde a constatao da existncia de Staphilococcus aureus resistentes, na dcada de 50, vrios surtos de infees hospitalares e em comunidade, tm sido associados a bactrias, vrus e parasitas resistentes9. A resistncia aos antimicrobianos est associada propenso e troca de material gentico entre cepas, resistncia intrnseca de parte das cepas, capacidade de sobrevivncia em ambientes diversos, ocupao de novos nichos ecolgicos, ao aumento da infectividade e a maior capacidade de colonizao por parte de certos agentes. Ao lado dessas questes relacionadas com os prprios agentes h aque-

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las relativas ao ambiente e que incluem a presena de fontes de infeo de cepas resistentes, uso prolongado de antimicrobianos, uso de subdosagens de antimicrobianos, introduo constante de novas drogas. Cabe destacar o comportamento dos hospedeiros e suas caractersticas de vida que favorecem infees e dificultam o tratamento adequado tais como as aglomeraes intradomiciliares, os moradores de rua, o envelhecimento populacional, o uso de drogas injetveis, a desnutrio, a destruio da infraestrutura de sade pblica9. Um dos problemas emergentes que mais tem preocupado as autoridades sanitrias o aumento da incidncia da tuberculose, em diferentes grupos populacionais socialmente excludos como os usurios de drogas injetveis e os moradores de rua, mas tambm nos profissionais de sade expostos aos contgios36. A cada ano h cerca de 8 milhes de casos novos e 2,9 milhes de bitos no mundo. Estima-se que 1/3 da populao mundial esteja infectada4. O problema de multirresistncia s drogas veio agravar ainda mais o aumento de incidncia que j vinha ocorrendo, acometendo principalmente pacientes com AIDS12. Cerca de 1/3 dos casos de tuberculose em New York so produzidos por cepas multirresistentes e a letalidade entre eles varia de 40 a 60% igualando-se quela observada entre casos no tratados. Estudos realizados pelo CDC, entre 1982 e 1986, identificaram 9% de cepas resistentes em pacientes virgens de tratamento e 23% em pacientes previamente tratados4. As novas tcnicas de biologia molecular, aplicadas em investigaes de casos e comunicantes de tuberculose, permitem a identificao de muitos clusters que as tcnicas anteriores no eram capazes de identificar. Em um estudo de 688 casos notificados em So Francisco (EUA) foram encontrados 326 padres distintos (finger print) dos quais 44 foram identificados em mais de um caso. A investigao desses clusters permitiu definir como fatores de risco ser homem, jovem, negro, residente em um bairro com altas taxas de pobreza, em tratamento para AIDS. Os casos ndices geralmente so pacientes que abandonaram o tratamento e a exposio ocorreu em enfermarias ou clnicas de tratamento para aidticos38. Em todos esses exemplos, a abordagem da epidemiologia descritiva foi fundamental para identificar as tendncias ascendentes nas taxas de incidncia, a formao de clusters espaciais ou relacionais, os grupos mais afetados, os mecanismos de transmisso envolvidos e outros. A epidemiologia descritiva cumpre mais do que a etapa exploratria da pesquisa. As distribuies temporais, espaciais e segundo atributos pessoais permitem ca-

racterizar o comportamento da doena evidenciando suas alteraes ao longo do tempo e indicando novas estratgias de controle. Desafios Face s Doenas Emergentes e Reemergentes A presena das doenas emergentes e reemergentes coloca srie de desafios para a sade pblica em geral, e para a epidemiologia, em particular. O primeiro deles diz respeito s normas de biossegurana. H um risco de que agentes etiolgicos novos e com alta letalidade possam vir a ser utilizados como armas biolgicas em ataques terroristas, o que vem mobilizando as foras de segurana dos pases desenvolvidos. Mas, mais importante do que esse perigo, a possibilidade bastante real do trfico global de viroses em poucas horas, de um continente a outro atravs das viagens areas26. Alm das questes j mencionadas, a biossegurana tem a ver tambm com controle da importao de animais para experimentao, principalmente primatas, que podem ser reservatrios ou fontes de infeo de agentes novos. As condies de transporte, acomodao e manuteno desses animais devem ser objeto de vigilncia sanitria. Do mesmo modo, o manejo de suspeitos clnicos em hospitais necessita de regras que protejam os profissionais de sade e o restante da clientela. Resta ainda as condies e regras de segurana em laboratrios responsveis pela identificao dos agentes etiolgicos, visando no apenas segurana dos profissionais e tcnicos, mas tambm proteo da comunidade. Outro desafio importante o aprimoramento dos sistemas de vigilncia epidemiolgica tornando-os aptos a detectar precocemente o aparecimento de algo inusitado ou as modificaes no comportamento habitual de determinadas doenas. Na avaliao da Federation of American Scientists 11 a capacidade existente para vigilncia epidemiolgica nos EUA fragmentada, descoordenada e organizada apenas com vistas s doenas conhecidas. Entretanto, o CDC esteve envolvido na maioria, seno em todas, as investigaes de novas doenas nos ltimos 30 anos, em todo o mundo15. O fortalecimento dos programas de vigilncia epidemiolgica implica investimentos em infra-estrutura criando as condies necessrias para a atuao oportuna, adequada e na amplitude necessria; o estabelecimento de um sistema de informaes e, principalmente, a capacitao tcnica. Esta abrange pelo menos trs componentes: capacitao clnica para identificao sindrmica que possibilite desen-

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cadear as investigaes laboratoriais e epidemiolgicas; capacitao laboratorial para diagnstico de novos agentes etiolgicos na vigncia de surtos e incorporao de novas tcnicas da biologia molecular que permitam a identificao mais refinada dos agentes etiolgicos; e capacitao epidemiolgica para realizao de investigaes de campo e monitoramento adequado do comportamento epidemiolgico das doenas. O terceiro desafio que se apresenta a revalorizao da abordagem da epidemiologia descritiva com o desenvolvimento de mtodos e tcnicas de anlise mais apropriados. H um conjunto de tcnicas de anlise de tendncias temporais que podem ser teis em estudos epidemiolgicos e sua utilizao mais freqente certamente levar a novos desenvolvimentos8,21,28,32. Do mesmo modo, as tcnicas de geoprocessamento e os modelos de anlise para distribuies espaciais podem fornecer novas ferramentas para a descrio de doenas em populao 3,6,29,39. O refinamento conceitual das categorias utilizadas para a caracterizao dos grupos mais afetados tambm podero aumentar o poder explicativo dos estudos descritivos. O interesse despertado pelas doenas emergentes pode ser o estmulo para que a falsa dicotomia entre estudos descritivos e analticos se desfaa.
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Muitos autores j mostraram a inadequao desses termos e, principalmente, o empobrecimento que uma postura restritiva face aos estudos descritivos, traz para o campo da pesquisa epidemiolgica1,30,37. Os cientistas americanos e os tcnicos do CDC propem a criao de um sistema mundial de vigilncia epidemiolgica de doenas infecciosas que articule diferentes centros de excelncia capazes de: detectar, investigar e monitorar patgenos emergentes, as doenas causadas por eles e os fatores ou circunstncias relacionados emergncia; integrar os conhecimentos clnicos, laboratoriais e epidemiolgicos; tornar disponvel a informao necessria e desenhar estratgias de controle e preveno; capacitar os recursos humanos necessrios para a execuo dos programas de vigilncia e para as investigaes de campo5,7,11. Alm dessas atividades mais diretamente voltadas para a execuo de um programa de controle, vale tambm destacar a necessidade de aprimoramento das tcnicas e mtodos da epidemiologia descritiva que a ferramenta intelectual principal na investigao desses problemas de sade. Por epidemiologia descritiva pretende-se designar a abordagem das caractersticas epidemiolgicas da doena na coletividade, sem com essa denominao estar conotando a descrio dos fenmenos destituda da devida interpretao.

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