Etiologia bacteriana e tratamento da peri-implantite

Bacterial etiology and treatment of peri-implantitis

Ktia Petrasunas CERBASI1

RESUMO A longevidade dos implantes osseointegrados pode ser comprometida por sobr ecarga oclusal e/ou peri-implantite induzida por placa, dependendo da geometria do implante e caractersticas da superfcie. Estudos em animais, observaes transversais e longitudinais em humanos, tanto como estudos associados, indicam que a peri-implantite est caracterizada por uma micr obiota comparvel da periodontite (alta proporo de anaerbios gram-negativos, organismos mveis e espiroquetas), porm isso no prova, necessariamente, um relacionamento habitual. De qualquer maneira, para pr evenir a transferncia das bactrias, podemos considerar as seguintes medidas: sade periodontal na dentio r emanescente (para pr evenir o deslocamento das bactrias) e evitar o aumento da pr ofundidade das bolsas peri-implantar es. Os fatores que estimulam a periodontite, tais como o fumo e a m higiene oral, aumentam o risco de peri-implantite. Se a susceptibilidade da periodontite est r elacionada com a da peri-implantite, esta ainda pode variar de acor do com o tipo de implante e especialmente com a sua topogra a de superfcie. O tratamento tem o pr opsito de r eduzir as bactrias anaerbias para a melhoria das condies clnicas. Alm disso, casos so r elatados indicando a possibilidade de um tratamento bem sucedido com procedimentos de regenerao tecidual guiada. A descontaminao incompleta da superfcie parece ser o maior obstculo para a formao de novo osso nos implantes pr eviamente expostos. Par ece razovel tentar deter a destruio da peri-implantite quanto mais cedo possvel e parar a pr ogresso com a remoo dos depsitos de bactrias. Palavras-chave: Implantes periodontais. Periodontia. dentrios. Doenas

ABSTRACT The longevity of osseointegrated implants can be compromissed by occlusal overload and/or plaque-induced peri-implantitis, depending on the implant geometry and surface characteristics. Animal studies, cross-sectional and longitudinal observations in man, as well as association studies indicate that peri-implantitis is characterised by a microbiota comparable to that of periodontitis (high proportion of anaerobic gram-negative rods, motile organisms and spirochetes), but this does not necessarily prove a causal relationship. However, in order to prevent such a bacterial shift, the following measures can be considered: periodontal health in the remaining dentition (to prevent bacterial translocation) and the avoidance of deepened peri-implant pockets. Periodontitis enhancing factors such as smoking and poor oral hygiene also increase the risk for peri-implantitis. Whether the susceptibility for periodontitis is related to that for peri-implantitis may var y according to the implant type and especially its surface topography. Treatment aimed at a reduction of the anaerobic bacteria improves clinical condition. Furthermore, case reports indicate a possibility for successful treatment with guided tissue regeneration procedures. Incomplete surface decontamination seems to be the major obstacle for regrowth of bone onto previously exposed implants. It appears reasonable to attempt interception of destructive peri-implantitis as early as possible and to stop progression by removal of the bacterial deposits. Key wor ds: Dental implants. Periodontal diseases. Periodontics.

Endereo para correspondncia: Ktia Petrasunas Cerbasi INEPO - Instituto Nacional de Experimentos e Pesquisas Odontolgicas Av. Paes de Barros, 700 Mooca 03114-000 - So Paulo - So Paulo - Brasil E-mail: kpcerbasi@hotmail.com
Recebido: 13/04/2009 Aceito: 24/11/2009
1. Especialista em Periodontia. Professora do INEPO - Instituto Nacional de Experimentos e Pesquisas Odontolgicas, So Paulo, SP, Brasil.

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INTRODUO
O tr atamento reabilitador atr avs do uso de implantes osseointegrados apresenta um alto ndice de sucesso . Entretanto, estudos relatam a falncia de implantes devido a infeces peri-implantares. Peri-implantite um processo in amatrio que afeta os tecidos ao redor dos implantes osseointegr ados sob funo , resultando em perda do osso de suporte. De forma semelhante periodontite, a peri-implantite resultante do desequilbrio hospedeiro-microrganismo que pode se manifestar por meio de uma srie de mudanas inamatrias levando a dois quadros distintos: mucosite peri-implantar - leso con nada, restrita aos tecidos moles peri-implantares, sendo, portanto, reversvel; peri-implantite propriamente dita - leso que envolve, alm dos tecidos moles , o tecido sseo adjacente ao implante osseointegrado. O principal fator etiolgico associado s doenas periimplantares o bio lme bacteriano. Este biolme assemelha-se ao encontr ado nas situaes de sade e doena periodontal, o qual predominantemente composto de cocos e bacilos gram-positivos facultativos , enquanto que na peri-implantite esta microbiota sofre uma mudana, sendo car acterizada pela deteco de periodontopatgenos como Aggregartobacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingiv alis, Prevotella intermdia, Fusobacterium nucleatum , Tannerella forsythensis e Campylobacter rectus. Enquanto o principal fator etiolgico associado s doenas peri-implantares o bio lme bacteriano, a sobrecarga oclusal tambm tem recebido intensa ateno pelos pesquisadores . Entretanto, os resultados destes estudos so contr aditrios, devido di culdade de adequar um modelo animal que reproduza as condies durante os hbitos excursivos e parafuncionais do sistema estomatogntico . Embor a o fator oclusal seja bastante discutido nas doenas periodontal e periimplantar, algumas caractersticas inerentes histopatosiologia do tecido peri-implantar , tais como a ausncia de ligamentos e a orientao dos feixes de bras colgenas , par alelas aos implantes osseointegr ados, poderiam distribuir e/ou absorver as foras oclusais de maneir a diferente quando compar ada ao periodonto. Foi relatado que a microbiota presente em implantes falidos devido peri-implantite foi diferente da microbiota detectada em implantes perdidos devido sobrecarga oclusal. Os tratamentos da peri-implantite designam, principalmente, em se desintoxicar a superfcie do implante e estabilizar a perda ssea ao redor do mesmo e , algumas vezes , em se tentar uma nova formao ssea ao redor desta rea anteriormente infectada. Os propostos pelos autores variam de acordo com a perda ssea, a superfcie de revestimento deste implante e a necessidade de se recobrir este implante para reverter o processo de perda ssea. A necessidade de um tecido saudvel ao redor dos implantes osseointegrados essencial par a a obteno de sucesso em

longo prazo. Para tanto, precisamos manter a sade dos tecidos peri-implantares, atravs da orientao do paciente em relao aos cuidados com a higienizao e consequente remoo do bio lme bacteriano , a manuteno clnica e r adiogrca frequente, feita pelo pro ssional, e a distribuio adequada de foras nos implantes.

REVISO DE LITERATURA
Microrganismos esto envolvidos nas patologias periimplantares. Existe uma evidncia de uma associao dos constituintes da placa com os tecidos desorganizados ao redor dos implantes. Tratamentos com antibiticos visam reduo das bactrias anaerbias que conduzem a progresso dos parmetros clnicos . Muitas modalidades de tr atamento so correntemente av aliadas. No entanto , superfcies que no foram descontaminadas por completo parecem ser o maior obstculo para a formao de novo osso ao redor dos implantes previamente expostos. Parece razovel tentar deter o processo destrutivo o quanto antes, removendo os depsitos de bactrias. Os achados microbiolgicos e a resposta in amatria do hospedeiro ao redor dos implantes e dentes for am pesquisados em pacientes com peri-implantite . Avaliaram-se clinicamente, em dentes e implantes, a higiene oral, inamao gengival e profundidade de sondagem. Recolher am amostr as microbiolgicas do uido gengival. Foram analisadas, a atividade da elastase, lactoferrina e as concentr aes de Interleucina 1 no uido crevicular de dentes e implantes . Encontraram nveis maiores de lactoferrina e maior atividade de elastase em pacientes com peri-implantite do que em dentes , e em pacientes com implantes estveis e em controles. As concentraes de IL1 foram quase as mesmas nos diferentes lugares. Os pacientes com peri-implantite apresentar am altos nveis de patgenos periodontais como Aggregartobacter actinomycetemcomitans , Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia , Bacteroides forsythus e Treponema denticola. Estes achados determinaram a existncia de uma inamao especca do lugar mais que uma resposta especca do hospedeiro1. A resposta clnica de duas tcnicas cirrgicas for am comparadas para tr atamento de peri-implantites . Alguns pacientes er am tratados com cirurgia ressectiva e uma modicao da topograa de superfcie (grupo teste), os demais pacientes er am tr atados com cirurgia ressectiv a apenas (grupo controle). Eles conclur am que a ter apia ressectiva, associada com implantoplastia, parece inuenciar positiv amente sobrevivncia de implantes or ais afetados por processos inamatrios6. Comparou-se a efetividade clnica entre um laser Er:Y ag e o debridamento mecnico usando curetas de plstico e tratamento com anti-sptico digluconato de clorexidina a 0,2% em tratamentos no cirrgicos de peri-implantite . Dentro dos limites deste estudo foi concludo que aps 6 meses do
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tratamento, ambas as terapias levaram a melhoras signicantes dos parmetros clnicos investigados , e o laser Er:Y ag resultou em uma reduo estatisticamente mais alta do sangr amento sondagem quando comparado com o segundo tratamento7. A compar ao da efetividade do tr atamento da periimplantite com um aparelho ultr assnico novel, o sistema Vector, e com o debridamento subgengiv al com curetas de bra de carbono . Os pacientes for am submetidos sondagem dos implantes , onde for am analisados o sangr amento sondagem (BOP) e profundidades das bolsas (PPD) 5 mm. Um dos implantes de cada paciente aleatoriamente era tratado com o sistema Vector (teste), enquanto que outro implante era tratado por debridamento subperiostal com curetas de bra de carbono (controle). Aps trs meses o mesmo tr atamento er a repetido. Placa, BOP e PPD er am registr ados. Eles conclur am que, embora houvesse uma boa reduo do nmero de reas com BOP atr avs do tr atamento com o sistema Vector, em comparao aos tr atamentos com curetas de bra de carbono, no houve diferena signicante entre os dois mtodos2. A anlise em vrios pacientes as condies predisponentes para peri-implantite retrgr ada, descrevendo como uma radioluscncia ao redor da parte mais apical dos implantes osseointegrados. Isto se desenvolve nos primeiros meses psinsero. F atores predisponentes dos pacientes , assim como algumas caractersticas (idade, histria mdica), reas receptoras (qualidade e quantidade ssea local, causa da perda dental), condies periodontais e endodnticas dos dentes vizinhos , caractersticas dos implantes , e aspectos cirrgicos for am considerados. Eles concluram que a peri-implantite provocada por uma cicatriz remanescente ou tecido gr anulomatoso na rea receptora: patologia endodntica do dente extr ado (cicatriz tecidual do dente impactado) ou passvel patologia endodntica dos dentes vizinhos5. Considerou-se que a doena peri-implantar um processo inamatrio, mas que no aspecto de patogenicidade permanece desconhecido, onde a peri-implantite iniciada e perpetuada por um pequeno grupo predominantemente de Bactrias gramnegativas, anaerbicas ou microaeroflicas que colonizam a rea subgengiv al. As bactrias causam a destruio tecidual observada diretamente por to xinas e indiretamente por um sistema de defesa ativ ado pelo hospedeiro , por exemplo , inamao. Eles avaliaram os nveis de vrios antioxidantes na saliva para identicar diferenas entre a saliva dos pacientes com sade peri-implantar e pacientes com doena peri-implantar , e se a saliva destes pacientes com doena peri-implantar possuam baixos nveis de antio xidantes em relao aos pacientes com sade. Eles observaram que o excesso de produo de espcies oxignio-reativas na peri-implantite lev a a situao de excesso de stress o xidativo, o que pode ser um importante fator contribuinte na destruio dos tecidos peri-implantares3. Realizou-se a avaliao clnica e histologicamente o efeito da terapia mecnica com e sem ter apia antisptica em mucosites peri-implantares em macacos . Concluiu-se que consider ando o controle de placa, em bolsas de 3-4 mm a ter apia mecnica

sozinha ou combinada com clorexidina 0,12% resulta na melhora das mucosites, sendo que, histologicamente ambos os tratamentos resultam em in amao mnima compatvel com a sade e os efeitos mecnicos sozinhos so su cientes para se obter resultados clnicos e histolgicos para mucosite8. A resposta microbiolgica da administr ao local de microesferas deminociclina hidroclordrica de 1 mg (Arestin ) foi av aliada em casos de peri-implantite em humanos com um controle de 12 meses . Aps o debridamento da rea e adminstrado gel de clorexidina, os casos er am tr atados com administrao local de Arestin. O impacto de Arestin nas A. actinomycetemcomitans era melhor do que o impacto em outros patgenos. Aps 180 dias , a reduo dos nveis de Tannerella forsythensis, P. gingivalis e Treponema denticola tambm foram encontrados4.

DISCUSSO
A utilizao de implantes osseointegr ados na reabilitao de pacientes parcialmente ou totalmente desdentados tem sido empregada com frequncia na clnica odontolgica. Entretanto, em vista da natureza crnica da doena periodontal e periimplantar, nosso conhecimento em relao ao ndice de sucesso e manuteno em longo pr azo das restaur aes implantosuportadas ainda limitado. Alguns aspectos biolgicos, como a presena do bio lme bacteriano, resposta imunolgica do hospedeiro , presena de contaminantes na superfcie de implantes falidos, assim como os tratamentos das doenas periimplantares sero abordados. ETIOLOGIA DAS PERI-IMPLANTITES De forma semelhante doena periodontal,a peri-implantite resultante do desequilbrio hospedeiro-microrganismo que pode se manifestar por meio de uma srie de mudanas inamatrias levando a duas doenas distintas: mucosite periimplantar, que a leso con nada aos tecidos moles periimplantares, e peri-implantite , que envolve , alm dos tecidos moles, o tecido sseo adjacente ao implante sseo integrado. Enquanto no h um consenso sobre a microbiota presente na doena peri-implantar , na doena periodontal, microrganismos atuando isolados ou em combinaes , como Aggregartobacter actinomycetemcomitans , Bacteroides forsythus, Porphyromonas gingiv alis, Prevotella intermedia , Campylobacter rectus , Fusobacterium nucleatum , Prevotella nigrescens, Peptostreptococcus micros, Eubacterium nodatum e Treponema spp. so frequentemente associados doena. Neste contexto , ainda no est bem demonstr ado que a presena de periodontopatgenos , necessariamente , tem como consequncia a destruio do tecido peri-implantar . Entretanto a deteco de periodontopatgenos poderia evidenciar um aumento no risco para a progresso das doenas peri-implantares .

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Os achados microbiolgicos sugerem que a infeco peri-implantar , possivelmente , a causa da perda tardia dos implantes, ou seja, aps estarem sob funo mastigatria. Os microrganismos mais associados com a doena peri-implantar so as espiroquetas , bastonetes , organismos gr am-negativos facultativos ou anaerbios estritos , tais como Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia e Aggregartobacter actinomycemcomitans. Estas bactrias podem lesar os tecidos peri-implantares de diferentes maneiras: invadindo e destruindo diretamente os tecidos peri-implantares por meio de liber ao de enzimas , subprodutos e fatores de reabsoro ssea; diminuindo as defesas do hospedeiro; induzindo uma reao inamatria mediada pelo sistema imune do hospedeiro , bem como poderamos ter uma combinao dos fatores citados. Porphyromonas gingivalis e Prevotella intermedia parecem estar associadas progresso e induo da doena periodontal. Treponema denticola , uma das principais representantes do grupo das espiroquetas foi tambm associada s doenas periodontais e peri-implantares . Bacteroides forsythus est fortemente associado com peri-implantite e periodontite induzidas, mas somente tcnicas de biologia molecular tais como a reao de polimer ase em cadeia (PCR) e a hibridizao de sondas de DNA detectam sua presena, pois a cultur a falha na grande maioria das vezes. Os diferentes mtodos utilizados par a deteco dos microrganismos presentes na peri-implantite (cultur a, PCR e sondas de DNA), poderiam justi car os diferentes resultados encontrados na literatura. TRATAMENTO DAS PERI-IMPLANTITES As formas de tratamento de implantes acometidos pela peri-implantite tm despertado gr ande interesse, embora essa enfermidade tenha sido relatada em baixa. Como por denio, a peri-implantite acomete apenas implantes em funo .O primeiro obstculo para o seu tratamento a remoo da restaurao implanto-suportada dur ante a fase de reparo/ regenerao do defeito, fase esta reportada entre 4 a 6 meses . Alm desta condio primordial durante o tratamento das periimplantites, a escolha de tratar ou remover o implante depende ainda de alguns critrios a serem observados: Presena de mobilidade do implante: qualquer sinal de mobilidade do implante deve ser consider ado como perda do implante , uma vez que a mobilidade representa a perda total de osseointegrao. Forma e extenso do defeito sseo peri-implantar: defeitos peri-implantares em forma de taa, ou seja, defeitos de trs paredes apresentam prognsticos mais favorveis , j defeitos horizontais di cultam ou at impossibilitam procedimentos regener ativos. Quanto extenso do defeito , este no deve ser maior que dois teros do comprimento do implante . Este limite se deve ao fato , de que, mesmo na maioria das vezes, a poro apical do implante ainda continua osseointegrada e os defeitos que se estendem alm da

metade do comprimento do implante apresentariam um prognstico mais duvidoso . Cumpre salientar que o comprimento do implante tambm pode ser fator decisivo para a remoo do implante . Implantes curtos ( < 10 mm) devem ser criteriosamente avaliados quanto ao custo-benefcio de um tratamento peri-implantar, sendo ento, mais recomendada a remoo do mesmo. Presena de mucosa queratinizada: embora a presena da faixa de mucosa quer atinizada no seja sinnimo de sade peri-implantar , sua presena poderia facilitar o manejo do tecido mole peri-implantar nos procedimentos que empregassem membr anas ou barreiras, principalmente as no reabsorvveis. Tipo de micro estrutur a: implantes recobertos com hidro xiapatita apresentam dissoluo desta camada, di cultando ou at mesmo inviabilizando a reosseointegr ao. A con gurao e a superfcie de implante em particular tem um impacto na patogenicidade da microbiota peri-implantar. As mucosites devem ser diagnosticadas e tratadas buscandose identi car a causa desta in amao: falta ou de cincia nos procedimentos de higienizao , ausncia de mucosa queratinizada, tipo e localizao da restaur ao prottica, ou algum fator sistmico relacionado ao hospedeiro . A remoo do biolme bacteriano e/ou do clculo sobre os conectores protticos , ou at mesmo na superfcie dos implantes, deve ser realizada por meio de curetas de te on ou plstico, curetas de titnio, sistemas abrasivos como o jato de bicarbonato e pastas abr asivas. Estes procedimentos mecnicos podem ainda ser complementados com o controle qumico do bio lme bacteriano utilizando o digluconato de clorexidina a 0,12%.Nos casos nos quais a ausncia de mucosa queratinizada pode di cultar os procedimentos de higienizao por parte dos pacientes, enxertos de tecido mole podem restaurar e restabelecer as condies de sade da mucosa peri-implantar e facilitar os procedimentos de higienizao . O ajuste das prteses principalmente na regio cervical e nos pnticos pode diminuir o acmulo do biolme bacteriano. A descontaminao da superfcie do implante tem sido realizada por meios mecnicos , qumicos e fsicos . A remoo dos depsitos bacterianos e de tecido mole presentes no defeito sseo peri-implantar por meio de curetas de plstico evita danos superfcie do implante, embora tais curetas sejam pouco e cientes como r aspadores devido a sua maleabilidade . A utilizao de sistemas abr asivos como o jato de bicarbonato , alm de ser mais efetivo na remoo de clculo e produtos bacterianos, parece no danicar a superfcie de implantes lisos, embora no haja um consenso sobre a utilizao do jato de bicarbonato em superfcies tr atadas. A superfcie revestida com hidroxiapatita mostra claros sinais de reabsoro da superfcie , podendo assim dicultar ou at inviabilizar a re-osseointegr ao. Meios qumicos como o digluconato de clorexidina, cido ctrico e tetr aciclinas tambm tm sido utilizados na descontaminao da rea peri-implantar afetada. Outr a tcnica que recentemente tem sido utilizada par a diminuir a
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viabilidade bacteriana no defeito peri-implantar denominada de Terapia F otodinmica. Esta tcnica consiste no emprego do laser de baixa intensidade associado a um agente fotossensibilizador (azul de metileno , azul de toluidina) que P. Gingiv alis, P. capaz de eliminar microrganismos como intermdia, A. actinomicetemcomitans e F. nucleatum. Acreditase que o mecanismo pelo qual a fotossensibilizao atua sobre as bactrias, pode envolver alter aes nas membr anas ou nas protenas destas membr anas, assim como dani car o DNA bacteriano por meio de um radical livre. Realizada a descontaminao da rea peri-implantar buscase o restabelecimento da arquitetur a peri-implantar por meio de tcnicas regenerativas utilizando-se barreiras ou membranas (absorvveis ou no) podendo-se associar vrios tipos de enxertos e fatores de crescimento. Os resultados obtidos pelos vrios estudos variam muito devido ao tipo de tr atamento utilizado, mtodo de induo da peri-implantite (estudos em animais), tipo de microestrutur a, forma do defeito sseo , e os tipos de biomateriais . Neste nterim, os tratamentos mecnicos, associados aos meios fsicos apresentam algumas vantagens: 1. no dani cam as superfcies dos implantes , uma vez que a utilizao de jatos abr asivos pode diminuir a biocompatibilidade da superfcie; 2. associado ao debridamento peri-implantar ,a fotossensibilizao pode facilitar os procedimentos regenerativos por meio de barreir as/membranas, diminuindo ou at eliminando a presena de patgenos periodontais , frequentemente encontr ados em membranas prematuramente expostas na cavidade bucal diminuindo assim o ganho de insero; 3. diminui o processo de resistncia microbiana frente a antibiticos, associados ger almente nos processos de regenerao tecidual/ssea guiada.

CONCLUSO
Alm do fator microbiano, fatores como sobrecarga oclusal, tipo de restaur ao, presena de mucosa quer atinizada, qualidade ssea e tipo de superfcie devem ser av aliados quanto a possibilidade de exercerem riscos inerentes aos processos de falncia de implantes e peri-implantites. Entretanto, assim como na doena periodontal, a interao destes fatores junto ao hospedeiro deve ser mais bem compreendida. O biolme se deposita ao redor dos implantes e desencadeia a resposta do hospedeiro. A placa cando acumulada por muito tempo promove a peri-implantite , afetando o osso de suporte ao redor do implante . O melhor parmetro existente par a a deteco da peri-implantite o sangr amento sondagem, profundidade de sondagem e interpretao radiogrca. Os patgenos periodontais que colonizam os locais

implantados podem ser tr ansmitidos pelos dentes natur ais. Portanto, a eliminao destes patgenos periodontais da cavidade oral antes da colocao dos implantes pode inibir a colonizao e reduzir o risco de peri-implantite. A peri-implantite est car acterizada por microrganismos comparveis queles da periodontite , ou seja, alta proporo de bacilos anaerbios gr am-negativos, microrganismos mveis e espiroquetas. O aumento da rugosidade da superfcie do implante causa uma maior diculdade para os procedimentos de higienizao e manuteno da sade dos tecidos peri-implantares , assim como, no tratamento dos defeitos sseos peri-implantares. A descontaminao da superfcie dos implantes pode ser feita com curetas de plstico (pouco e cientes), sistemas abrasivos como o jato de bicarbonato e o emprego do laser de baixa intensidade associado a um agente fotossensibilizador. Aps a descontaminao , podem ser utilizadas tcnicas regenerativas utilizando-se membr anas que podem estar associadas a vrios tipos de enxertos. No tratamento das peri-implantites podemos utilizar tambm, alm das aplicaes locais de substncias antibacterianas e bactericidas, os antibiticos sistmicos. Embora a peri-implantite apresente uma baixa prevalncia, quando da sua presena, as modalidades ter aputicas empregadas para o tratamento, ainda so limitadas. A ter apia peridica de manuteno pode manter a sade do implante, e a monitor ao clnica e r adiogrca frequente pode detectar o incio de uma falha no implante e promover uma oportunidade de sucesso no tratamento. Quando lev armos em consider ao a possibilidade de instalao de implantes osseointegr ados, devemos combinar o conhecimento de vrias especialidades odontolgicas , como: periodontia, prtese e implantodontia alm da av aliao mdica e psicolgica. A teraputica periodontal dos dentes remanescentes deve ser realizada antes da colocao dos implantes. Conferida a correta indicao, bem como, um planejamento adequado tanto cirrgico como prottico , e um esquema de manuteno e controle peridico de placa, a ter apia de instalao de implantes osseointegr ados se mostr a como uma tima opo par a a resoluo de casos com perdas dentais totais e parciais. Com base na liter atura, existem numerosos tr abalhos cientcos, que necessitam de novos estudos para melhor entendimento dos mecanismos de perda dos implantes osseointegrados. Ainda no h um consenso sobre a microbiota presente na doena peri-implantar, microrganismos atuando isolados ou em combinaes so frequentemente associados doena. Muitas estr atgias de tr atamento demonstr aram efeitos clnicos ben cos, tal como a resoluo da in amao, diminuio da profundidade de sondagem, ganho de osso nos defeitos, mas existem insu cientes evidncias par a se ter um protocolo especco de tratamento.

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