MENINGES

LQUIDO CEREBROSPINAL
Prof. Nicandro Figueiredo
Neurocirurgia Nobres - MT

1) Voc estava de planto na clnica mdica, e foi chamado para avaliar um paciente de 17 anos, internado na enfermaria apresentando febre alta, rigidez de nuca, sonolncia excessiva, vmitos e cefalia. O exame de sangue sugere um processo infeccioso agudo (aumento de leuccitos) e o Rx de trax foi normal. Voc ento suspeita de uma neuroinfeco, provavelmente uma meningite.
Problemas: A) Cite quais so as 3 meninges que recobrem o SNC, e d 2 caractersticas de cada. B) Cite 2 exames complementares importantes para o esclarecimento do caso?

MENINGES
MEMBRANAS QUE ENVOLVEM O S.N.C.
DURA-MTER = PAQUIMENINGE LEPTOMENINGE

ARACNIDE-MTER PIA-MTER

FUNO: proteo do S.N.C.

DURA-MTER
Mais superficial, espessa e resistente
Formada por dois folhetos Externo: sem capacidade osteognica Interno:

continua na
raque

DURA-MTER
No h um espao epidural no crnio

IRRIGAO: ARTRIA MENINGEA MDIA

(RAMO DA ART. MAXILAR)

INERVAO : NERVO V

PREGAS DA DURA-MTER
FOICE DO CREBRO
Fissura longitudinal do crebro

TENTRIO DO CEREBELO (TENDA DO CEREBELO)

Entre o cerebelo e o lobo occipital

Separa fossa mdia da posterior (infratentorial e supratentorial)

FOICE DO CEREBELO

DIAFRAGMA DA SELA
Passagem da haste hipofisria

2) As meninges enceflicas formam os seios venosos, os quais drenam o sangue venoso do encfalo at as veias jugulares internas.
Problemas:
A) Cite o trajeto do sangue venoso do seio sagital superior at a veia jugular interna. B) Cite o trajeto do sangue venoso do seio sagital inferior at a veia jugular interna.

C) Cite o trajeto do sangue venoso do seio cavernoso at a veia jugular interna.

CAVIDADES DA DURA-MTER
CAVIDADE TRIGEMINAL

SEIOS DA DURA-MTER
(cavidades revestidas de endotlio) Seios da abbada e da base do crnio

ENCFALO

SANGUE

BULBO OCULAR

SEIOS DA DURA-MTER

VEIAS JUGULARES INTERNAS

SEIOS DA DURA-MTER

ABBADA
SEIO SAGITAL SUPERIOR
Termina na confluncia dos seios

SEIO SAGITAL INFERIOR

Termina no seio reto

SEIO RETO
Inicia pela confluncia do seio sagital inferior com a veia cerebral magna Termina na confluncia dos seios

SEIO TRANSVERSO
So dois e ligam a confluncia dos seios aos seios sigmides

SEIOS DA DURA-MTER SEIO SIGMIDEO

ABBADA

Liga o seio transverso veia jugular interna (no forame jugular)

SEIO OCCIPITAL
Ao longo da margem de insero da foice do cerebelo

3) Um jovem de 22 anos, sofreu um TCE frontal h 3 dias, aps queda do cavalo, e comeou a apresentar: proptose ocular, reduo da acuidade visual, edema e hiperemia conjuntival, exoftalmia pulstil e sopro na regio orbital bilateral, alm de paresia dos movimentos oculares, ptose palpebral e hipoestesia na regio oftlmica e maxilar.
Problemas: A) Explique os sinais neurolgicos deste paciente baseado na neuroanatomia funcional aplicada.
B) Qual a provvel etiologia desta leso?

C) Qual seria o melhor exame complementar para confirmao diagnstica?

SEIO CAVERNOSO
Recebe sangue das veias oftlmicas e central da retina, alm de algumas veias do crebro Drena atravs dos seios petroso superior e inferior Comunica-se com o outro seio cavernoso pelo seio intercavernoso
RELACIONA-SE COM A ART. CARTIDA INTERNA, NERVOS III, IV, VI E RAMO OFTLMICO DO V

SEIO DA BASE

SEIO CAVERNOSO

SEIO DA BASE

SEIO CAVERNOSO

SEIOS DA DURA-MTER

BASE DO CRNIO
SEIOS INTERCAVERNOSOS
Unem os dois seios cavernosos, envolvendo a hipfise

SEIO ESFENOPARIETAL
Desemboca no seio cavernoso

SEIO PETROSO SUPERIOR

Une o seio cavernoso ao sigmide

SEIO PETROSO INFERIOR

Une o seio cavernoso a veia jugular interna, ao nvel do forame jugular

PLEXO BASILAR
Comunica-se com os seios petroso inferior e cavernoso. Liga-se ao plexo do forame occipital e atravs deste ao plexo venoso vertebral interno

ARACNIDE-MTER
Justaposta dura-mter
ESPAO SUBDURAL Virtual Lquido para lubrificao ESPAO SUBARACNIDE Lqor

Trabculas aracnides

DURA-MTER

CISTERNAS SUBARACNIDEAS
CEREBELOBULBAR POSTERIOR (MAGNA) PONTINA INTERPEDUNCULAR QUIASMTICA COLICULAR (SUPERIOR) FOSSA LATERAL DO CREBRO LOMBAR

CISTERNAS ENCEFLICAS
Cerebelobulbar posterior
Interpeduncular

Colicular
Quiasmtica

4 5 1 3 2

Pontina

RM de Crnio - sagital

Cisternas
Interpeduncular crural

Ambiens

quadrigeminal

CISTERNA LOMBAR

RM LOMBAR - sagital

 MENINGES
Dura-mter Aracnide Pia-mter
filamento terminal lig. coccgeo lig. denticulados (21)

crnio-S2

epineuro das razes

espao subaracnide saco dural hiato sacral

PIA-MTER
Mais interna das meninges Adere-se intimamente superfcie do encfalo e medula

Membrana pio-glial
Resistncia aos rgos nervosos

Espaos perivasculares
Efeito protetor amortecendo a pulsao arterial Pia-mter e adventcia dos vasos se fundem

4) Voc estava visitando uma famlia no PSF no interior, e nesta havia a genitora, 41 anos, G = 3; P = 3; C = 0; A = 0, a qual faz uso irregular de contraceptivos; 1 filho de 19 anos, 1 filha de 17 anos no 4o. ms de gestao e uma de 16 anos, sendo que todos j iniciaram a vida sexual.
Problemas:
A) Qual(is) dele(s) voc deveria realizar a preveno de defeito de fechamento do tubo neural? Explique. B) Relate a substncia e como deveria ser feito seu uso com este objetivo (dose, perodo).

DEFEITOS DE FECHAMENTO DO TUBO NEURAL

ESPINA BFIDA COM LESO INTRAESPINAL

MENINGOCELE

MIELOMENINGOCELE

ENCEFALOCELE

MMC 38 dias de gestao

Leso

cido flico = 0,4 mg/dia

3 meses antes da concepo

durante o 1o. trimestre de gestao

LQUOR
&

CIRCULAO LIQURICA

LQUIDO CEREBROSPINAL

LQUOR
LQUIDO CEREBROSPINAL
DEFINIO
Fluido aquoso e incolor que ocupa o espao subaracnideo e as cavidades ventriculares

FUNO
Proteo mecnica do s.N.C.
Torna mais leve o encfalo, reduzindo

o risco de traumatismo do encfalo resultantes do contato com os ossos do crnio

5) A colheita do lquido cerebrospinal de grande utilidade em diversas situaes clnicas, tais como: meningites, hemorragias subaracnideas, neoplasias disseminadas no lquor, entre outras.
Problemas: A) Qual o local mais usado para a colheita do lquido cerebrospinal? B) Qual a presso liqurica normal?

C) Caso haja alguma contra-indicao para a puno lombar, qual seria um outro local para esta colheita?

CARACTERSTICAS DO LQOR
COLHEITA: Puno lombar
Puno sub-occipital Puno ventricular transfontanela Puno ventricular com trepanao

PRESSO:

Varia de acordo com o local da colheita

5 a 20 cm de gua

COMPOSIO:

Clulas : 0 a 4 por mm3 Proteinas: 20 a 40 mg% Glicose: 2/3 da glicemia

CISTERNA LOMBAR

RM LOMBAR - sagital

CARACTERSTICAS DO LQUOR VOLUME

150 cm3 Produzido 450 cm3 /dia

INDICAES PARA COLHEITA

Meningites Tumores Doenas Desmielinizantes Hemorragias

1 2

RM Crnio corte sagital

PUNO SUB-OCCIPITAL

FORMAO, ABSORO E CIRCULAO DO LQUOR

FORMAO: Plexo coriideo
corno inferior e parte central dos ventrculos laterais, teto do III e IV ventrculos

Epndima das paredes ventriculares

Vasos da leptomeninge

NO FILTRADO

E SIM SECRETADO

6) Voc estava num local distante de um centro de referncia, onde a TC est com defeito, e atendeu a um paciente de 19 anos, com histria de infeces frequentes de vias areas superiores, apresentando febre, cefalia, rigidez de nuca e sonolncia h 3 dias.
Problemas:
A) Qual sua 1. suspeita diagnstica? B) Caso voc decida realizar uma puno para exame do lquor, qual o exame clnico que deveria ser realizado antes deste exame? Explique.

VENTRCULOS ENCEFLICOS

7) Os ventrculos enceflicos so ocupados pelo lquido cerebrospinal produzido nos

plexos coriideos, que deve circular entre

eles, sair dos mesmos e ser reabsorvido.

Problemas: A) Quais so e onde se localizam os ventrculos enceflicos? B) Descreva o trajeto da circulao do lquor at a sua

reabsoro.

VENTRCULOS ENCEFLICOS
LATERAIS
III

IV

VENTRCULOS LATERAIS

Corno frontal
Forame interventricular

VENTRCULOS LATERAIS

Parte central Corno termporal

trio ventricular assoalho = trgono colateral

Corno occipital

Diencfalo

Recessos do III ventrculo

Supra-ptico Suprapineal

Do infundbulo

Pineal

III VENTRCULO

Recessos do III ventrculo Supra-ptico Suprapineal Do infundbulo Pineal

Tronco enceflico

III e IV VENTRCULOS vista sagital

 Assoalho
limites

IV VENTRCULO

sulcos

ped. cerebelares superior e inferior tubrculos grcil e cuneiforme mediano e limitante

Teto

1/2 cranial

vu medular superior ndulo do cerebelo vu medular inferior tela coriidea laterais e mediana aqueduto do mesencfalo e canal central da medula

1/2 caudal

Aberturas

SULCO MEDIANO EMINNCIA MEDIAL LOCUS CERULEUS FVEA SUPERIOR COLCULO FACIAL
SULCO LIMITANTE

REA VESTIBULAR ESTRIAS MEDULARES DO IV VENTRCULO FVEA INFERIOR TRGONO do nervo

HIPOGLOSSO

TRGONO do nervo VAGO FUNCULO SEPARATIVO AREA POSTREMA BEX

ASSOALHO DO IV VENTRCULO

8) Uma criana de 5 anos foi levada pela me ao ambulatrio, apresentando cefalia intensa, vmitos, desequilbrio h cerca de 10 dias, e segundo a me, ela est muito sonolenta ultimamente. Voc pediu uma TC de crnio que mostrou uma leso slida expansiva em verme cerebelar, associado a grande dilatao dos ventrculos laterais.
Problemas: A) Denomine esta dilatao ventricular, classifique-a, e explique. B) Explique suas alteraes clnicas? C) Qual a leso mais provvel no cerebelo?

PLEXO CORIIDEO
(Corno inferior e parte central dos ventrculos laterais, teto do iii e iv ventrculos)

CORRELAO ANATOMO-IMAGINOLGICA

1
2

RM de CRNIO corte coronal

RM de Crnio - coronal

RM de Crnio - coronal

9) Ao chegar no planto, voc foi avaliar um paciente de 44 anos, internado h 1 dia, aps hemorragia por ruptura de aneurisma intracraniano (artria cerebral mdia), comprovada por TCC e angiografia. O paciente estava sonolento, com cefalia, vmitos e rigidez de nuca, sem dficit neurolgico focal.
Problemas:

A) Qual o local (em relao s meninges) mais provvel de localizao da hemorragia? B) Se o mesmo evoluir com hidrocefalia, qual seria o tipo mais provvel?

FORMAO, ABSORO E CIRCULAO DO LQOR

VENTRCULO LATERAL FORAME INTERVENTRICULAR VENTRCULO LATERAL FORAME INTERVENTRICULAR

TERCEIRO VENTRCULO

AQUEDUTO DO MESENCFALO

QUARTO VENTRCULO ABERTURA LATERAL

(LUSCHKA)

ABERTURA LATERAL
(LUSCHKA)

ABERTURA MEDIANA
(MAGENDIE)

FORMAO, ABSORO E CIRCULAO DO LQOR ABSORO Granulaes aracnideas (principalmente no seio sagital superior) Pequenas granulaes aracnideas existentes nos prolongamentos da duramter que acompanham as raizes dos nervos espinais

CIRCULAO
1) Produo em uma extremidade e absoro em outra

2) Pulsao das artrias intracranianas

Lquor no seio venoso

Lquor do espao subaracnide

1 2

9 10

3 4
5 6 7 8

11 12
13 14 15

10) Voc atendeu a uma criana de 6 meses, que nasceu com discreta macrocrania, e evoluiu com aumento acentuado do PC, alm de abaulamento tenso dos fontculos, separao das suturas cranianas, e olhar em sol poente. A RM de crnio sugeriu uma estenose de aqueduto mesenceflico
Problemas:

A) Qual o tipo de hidrocefalia desta criana? Explique. B) Qual o tratamento recomendado?

HIDROCEFALIA

HIDROCEFALIAS
COMUNICANTE
Aumento na produo - processos patolgicos dos plexos coriides Deficincia na absoro - processos patolgicos das granulaes aracnideas ou dos seios durais Meningites, hemorragia sub-aracnoidea

NO COMUNICANTE
Obstruo no trajeto do lquor Forame interventricular Terceiro ventrculo Aqueduto do mesencfalo IV ventrculo Aberturas do IV ventrculo Incisura da tenda

Tumor ventricular

Meningite

III Ventrculo

ACESSOS AO III VENTRCULO