CholeraAssessingTheOutbreakResponse Por

SURTO DE CLERA
AVALIAR A RESPOSTA A UM SURTO E MELHORAR A PREPARAO
WHO/CDS/CPE/ZFK/2004.4
SURTO DE CLERA
AVALIAR A RESPOSTA A UM SURTO E MELHORAR A PREPARAO
Este produto foi publicado com o apio do Escritrio Humanitrio da Comisso Europia, nanciador associado ao Grupo Mundial de Trabalho para controlo da Clera.
Organizao Mundial da Sade 2006 Todos os direitos reservados. As denominaes utilizadas nesta publicao e a apresentao do material nela contido no signicam, por parte da Organizao Mundial da Sade, nenhum julgamento sobre o estatuto jurdico de qualquer pas, territrio, cidade ou zona, nem de suas autoridades, nem tampouco sobre questes de demarcao de suas fronteiras ou limites. As linhas ponteadas nos mapas representam fronteiras aproximativas sobre as quais pode ainda no existir acordo completo. A meno de determinadas companhias ou do nome comercial de certos produtos no implica que a Organizao Mundial da Sade os aprove ou recomende, dando-lhes preferncia a outros anlogos no mencionados. Com excepo de erros ou omisses, uma letra maiscula inicial indica que se trata dum produto de marca registado. A OMS tomou todas as precaues razoveis para vericar a informao contida nesta publicao. No entanto, o material publicado distribudo sem nenhum tipo de garantia, nem expressa nem implcita. A responsabilidade pela interpretao y utilizao deste material recai sobre o leitor. Em nenhum caso se poder responsabilizar a OMS por qualquer prejuzo resultante da sua utilizao.
ndice
Introduo .......................................................................................................................................................... 5 Clera descrio geral .......................................................................................................................... 7 1. 2. 3. Deteco de surtos................................................................................ 10 Palavras-chave: deteco imediata vericao e resposta rpidas Conrmao de surtos ................................................................................................................ 14 Palavras-chave: denio de casos conrmao por laboratrio Organizao da resposta ........................................................................................................... 18 Palavras-chave: comit de coordenao da luta contra a clera plano de aco Gesto da informao .................................................................................................................. 23 Palavras-chave: claricar rumores parceria com os media Tratamento de casos .................................................................................................................... 26 Palavras-chave: exame do doente reidratao educao Reduo de mortalidade ............................................................................................................ 31 Palavras-chave: unidades de tratamento da clera fornecimentos formao de prossionais Medidas de higiene em servios de cuidados de sade ...................................... 36 Palavras-chave: isolamento de doentes desinfeco lavagem das mos Implicao da comunidade para limitar a propagao da doena ................ 40 Palavras-chave: educao sanitria mensagens apropriadas aceitabilidade cultural
4. 5. 6.
7.
8.
9.
Controlo do meio ambiente: gua potvel ...................................................................... 44 Palavras-chave: clorao avaliao da qualidade da gua fervura da gua
10. Controlo do meio ambiente: alimentos incuos.......................................................... 48 Palavras-chave: preparao de alimentos higiene em mercados alimentos cozinnados 11. Controlo do meio ambiente: saneamento ....................................................................... 51 Palavras-chave: melhor saneamento educao sobre higiene 12. Prticas Funerais............................................................................................................................. 54 Palavras-chave: manejo higinico de corpos restries em festins 13. Vigilncia .............................................................................................................................................. 57 Palavras-chave: informao para aco epidemiologia descritiva 14. Participao de parceiros internacionais ........................................................................ 62 Palavras-chave: propostas de projectos - coordenao de parceiros internacionais
Anexos 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Ferramentas para avaliao............................................................................................................. 66 Linhas gerais do relatrio de avaliao....................................................................................... 68 Regras essenciais em unidades de tratamento de clera .................................................. 70 Diluio de cloro segundo a sua utilizao ............................................................................... 72 Mtodos para tratamento de gua em casa ............................................................................. 74 Mensagens essenciais para educao sanitria..................................................................... 76 Preparao e uso da soluo de cloro a 1% para desinfectar a gua ........................... 80 Regras para preparao segura de alimentos a m de evitar a clera ....................... 82 Matriz para coordenao de actividades de luta contra a clera .................................... 84
Referncias ........................................................................................................................................................ 86
Introduo
OBJECTIVOS
A resposta a um surto de clera focaliza geralmente os aspectos mdicos que so importantes para reduzir a mortalidade. Contudo, h necessidade de uma resposta mais abrangente para limitar a propagao da doena. Como a resposta a surtos geralmente dirigida por prossionais mdicos, pode haver tendncia para negligenciar outros aspectos, tais como problemas ambientais ou de comunicao. Este documento oferece uma estrutura para avaliao de uma resposta a um surto de clera, o que ir ajudar a: fornecer uma ideia geral abrangente da resposta ao surto; identicar os principais pontos fortes e fracos da resposta; melhorar a preparao e a resposta a surtos futuros; fornecer recomendaes precisas baseadas em directivas ociais da OMS. Destina-se principalmente a pessoal tcnico de ministrios da sade prossionais de sade nos escritrios da OMS nos pases consultores responsveis pela avaliao de surtos de clera.
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Introduo 1. Deteco 2. Conrmao 3. Resposta 4. Informao 5. Tratamento 6. Mortalidade 7. Higiene 8. Comunidade 9. gua 10. Alimentos 11. Saneamento 12. Funerais 13. Vigilncia 14. Participao A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 A9
QUANDO PODE SER UTILIZADO?

Este documento pode ser utilizado no m do surto, para avaliao retrospectiva essencial em planeamento de melhor preparao e resposta no futuro. Os Anexos 1 e 2 apresentam ferramentas adicionais para ajudar com o relatrio de avaliao. O documento tambm pode ser utilizado durante um surto para vericar se foram observados todos os aspectos do combate contra a clera.
ESTRUTURA DO DOCUMENTO
O documento tem um seco geral sobre clera, mais 14 seces tcnicas, cada uma com o seguinte formato: Palavras-chave reectindo os principais tpicos analisados. Avaliao do surto lista das questes que devem ser abordadas durante a avaliao. Comentrios teis para melhor preparao particularmente til se h surtos peridicos de clera ligados s pocas do ano (normalmente na estao das chuvas). Sugestes - realando as questes principais relacionadas com surtos de clera.
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Clera descrio geral

A clera uma doena diarreica causada por infeco do intestino com o Vibrio cholerae do tipo 01 ou 0139. Pode infectar tanto crianas como adultos. Cerca de 20% das pessoas infectadas desenvolvem diarreia aquosa aguda e destas 10-20% desenvolvem diarreia aquosa severa com vmitos. Se estes doentes no so tratados rapidamente e de maneira adequada, a perda de quantidades to grandes de uidos e sais pode causar desidratao grave e morte num espao de horas. A taxa de mortalidade em casos no tratados pode ser de 30-50%. Contudo, o tratamento simples (basicamente reidratao) e se aplicado correctamente, a taxa de mortalidade deve ser inferior a 1%. A clera normalmente transmitida atravs de gua ou alimentos contaminados com fezes e continua a ser um risco sempre presente em muitos pases. Novos surtos podem ocorrer esporadicamente em qualquer parte do mundo onde o fornecimento de gua, o saneamento, a segurana alimentar e a higiene no sejam adequados. O maior risco existe em comunidades superpovoadas e em campos de refugiados caracterizados por insalubridade, gua no potvel, e aumento de transmisso de pessoa a pessoa. Como o perodo de incubao muito curto (2 horas a 5 dias), o nmero de casos pode aumentar de maneira extremamente rpida.
impossvel evitar que a clera seja introduzida numa zona mas a propagao da doena dentro de uma zona pode ser evitada com
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deteco e conrmao de casos imediata, seguida de resposta adequada. Como a clera pode ser um problema de sade pblica grave podendo potencialmente causar muitas mortes, propagarse de maneira rpida e eventualmente internacionalmente, e afectar gravemente as viagens e o comrcio uma resposta bem coordenada, atempada e ecaz de importncia primordial. As actividades de resposta deviam sempre ser seguidas de planeamento e implementao de actividades de preparao permitindo uma abordagem mais ecaz de futuros surtos de clera. Em pases a risco de clera, j afectados ou no, ou onde de prever a ocorrncia peridica da doena, a melhor preparao para surtos um plano e programa de preveno forte.
NOVAS ESTRATGIAS: VACINAS ORAIS CONTRA A CLERA

A longo prazo, melhoramentos em abastecimento de gua, saneamento, segurana alimentar e sensibilizao da comunidade para medidas de preveno so os melhores meios para evitar a clera, assim como outras doenas diarreicas. Contudo, a OMS est actualmente a avaliar a utilizao de novas ferramentas para complementar estas medidas tradicionais. Introduziram-se recentemente vacinas orais contra a clera, de segurana e eccia comprovadas, para uso das pessoas. Alguns pases j utilizaram a vacina oral para imunizar populaes consideradas a alto risco de um surto de clera. A utilizao desta vacina em situaes endmicas e epidmicas precisa de avaliao suplementar.
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Est em curso investigao sobre o papel da vacinao de massa como estratgia de sade pblica para proteger populaes a risco de infeco pela clera. As questes que so analisadas incluem logstica, custo, sincronizao, capacidade de produo de vacinas, e critrios para uso da vacinao de massa para conter e evitar surtos.
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1. Deteco de surtos
PALAVRAS-CHAVE
DETECO IMEDIATA VERIFICAO E RESPOSTA RPIDAS
AVALIAO DO SURTO
1. Como que os primeiros casos foram noticados s autoridades de sade (atravs de um sistema de vigilncia, notcias nos media, fontes informais, outros)? Nas regies ou municipalidades, os canais de comunicao para noticao de casos esto bem estabelecidos? 2. No principio, o que foi que alertou as pessoas para a eventualidade de um surto: uma ocorrncia sbita da doena? um aumento persistente do nmero de casos noticados (sobre um perodo de mais de uma semana)? um aumento sbito no nmero de casos? um nmero anormal de mortes? 3. Sobre que base se decidiu que era um surto: um nico caso? um grupo de casos? uma incidncia de casos maior do que previsto (em comparao com o mesmo perodo de tempo em anos precedentes)?
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4. Quanto tempo levou a informao para ir da zona do surto at ao nvel de tomada de decises? (No deve levar mais de uma semana.) 5. Quais foram as primeiras aces tomadas a nvel central: telefonema zona afectada para vericar rumores? envio de uma equipa de interveno rpida (ver Sugestes 1.1)? outra?
COMENTRIOS TEIS PARA MELHOR PREPARAO

Segundo a maneira como as autoridades de sade foram noticadas do surto, quais so as concluses que poderemos tirar sobre o sistema de vigilncia sanitria? O sistema de vigilncia capaz de detectar surtos? importante melhorar a capacidade de deteco incluindo outros parceiros (por exemplo dispensrios privados, curandeiros tradicionais) no processo de noticao? Ter um formulrio especial com perguntas essenciais pode ajudar a diferenciar rapidamente rumores de verdadeiros surtos. Outras fontes de informao possveis: utilizar jornalistas como uma fonte complementar de informao sobre surtos de clera; qualquer informao recolhida atravs dos media precisa de ser conrmada (ver seco 2). Criar uma linha (hot line) com um respondedor automtico para encorajar as pessoas a deixar informaes ou perguntas.
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SUGESTES 1.1 UMA EQUIPA DE VERIFICAO E DE RESPOSTA RPIDAS

Quando se suspeita de um surto, pode ser importante enviar para o terreno uma equipa pluridisciplinar a m de conrmar o surto e tomar as primeiras medidas para controlar a propagao da doena. A equipa pode consistir de: um mdico para vericar os sintomas clnicos dos doentes e preparar o pessoal de sade para bom tratamento de casos; um microbiologista para tirar amostras de fezes ( e amostras do meio ambiente) para conrmao laboratorial de clera e treinar o pessoal de sade em recolha correcta de amostras; um especialista em Informao, Educao e Comunicao para avaliar a reaco da comunidade clera e denir e propagar mensagens essenciais de educao sanitria; um epidemiologista para avaliar a recolha de dados e os processos de vigilncia; um especialista em gua e saneamento para investigar as possveis fontes de contaminao e iniciar o tratamento apropriado das mesmas. Pode ser apropriado uma equipa mais pequena. Se composta unicamente de um ou dois especialistas, estes devem adoptar uma viso abrangente ; devem estar a par dos elementos bsicos que devem ser investigados e quais as intervenes que devem ser implementadas primeiro, mesmo se estas no esto no mbito das suas especialidades.
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1.2 INVESTIGAO DA CAUSA DO SURTO

Uma vez que o surto de clera conrmado clinicamente, os seguintes vectores de transmisso potenciais devem ser investigados para que se possam tomar medidas de controlo apropriadas: gua de beber que possa ter sido contaminada na fonte ou durante o transporte e armazenagem, ou gelo feito com gua contaminada; alimentos que possam ter sido contaminados durante ou depois da preparao; mariscos; frutos e vegetais.
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2. Conrmao de surtos
PALAVRAS-CHAVE
DEFINIO DE CASOS CONFIRMAO POR LABORATRIO
AVALIAO DO SURTO
1. Como que o diagnstico foi conrmado: denio clnica de caso? conrmao por laboratrio? suspeita epidemiolgica associada a denio clnica de caso? 2. Que denio de caso foi utilizada para recolher mais informaes sobre casos e mortes (ver Sugestes 2.1)? 3. No caso de conrmao laboratorial, as amostras foram recolhidas e transportadas de maneira adequada (ver Sugestes 2.2 e 2.4)? O laboratrio usou tcnicas de enriquecimento para a cultura de Vibrio cholerae ? 4. Quanto tempo demorou a conrmao do laboratrio? 5. Quantas amostras foram recolhidas (ver Sugestes 2.3)? 6. Qual foi a proporo de amostras positivas?
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Em pases onde os surtos de clera seguem padres sazonais, a distribuio da denio-padro de casos a trabalhadores de cuidados de sade antes da poca de clera prevista pode ajudar a sensibilizar e a garantir um diagnstico adequado. A distribuio prvia de meios para transporte e de mechas rectais em zonas que se suspeita estarem infectadas por clera uma vantagem. Um laboratrio nacional de referncia deveria ser nomeado para supervisar o processo laboratorial fornecimento de meios para transporte e reagentes, formao de tcnicos, monitorizao da qualidade dos exames.
SUGESTES 2.1 DEFINIO DE CASOS

muito importante assegurar-se que todos os doentes considerados como casos de clera esto, de facto, todos afectados pela mesma doena. De acordo com a denio de caso da OMS, deve suspeitar-se de um caso de clera quando: numa zona onde a doena no parece estar presente, um doente com 5 anos de idade ou mais velho desenvolve desidratao grave ou morre de diarreia aquosa aguda; numa zona onde h uma epidemia de clera, um doente com 5 anos de idade ou mais velho desenvolve diarreia aquosa aguda, acompanhada ou no de vmitos. Um caso de clera conrmado quando: o Vibrio cholerae 01 ou 0139 isolado de amostras de qualquer doente com diarreia.
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Em crianas com menos de 5 anos, h outras doenas que produzem sintomas semelhantes aos da clera, como diarreia tipo gua de arroz. Por isso, para manter a especicidade, crianas com menos de 5 anos no so includas na denio de casos de clera.
2.2 CONFIRMAO LABORATORIAL

O tratamento de doentes desidratados no deve esperar que as amostras sejam examinadas pelo laboratrio. A conrmao microbiolgica de Vibrio cholerae por observao directa pode ser obtida imediatamente, mas normalmente so precisos 2 dias para ter resultados de cultura. importante recolher informaes sobre: o serogrupo de Vibrio (01 ou 0139) ; os padres de sensibilidade aos antibiticos.
2.3 NMERO DE AMOSTRAS NECESSRIAS

Para se ter a certeza que um surto de clera, a conrmao laboratorial dos primeiros 10-20 casos essencial. Uma vez o surto de clera conrmado, no necessrio obter uma amostra de cada doente com diarreia aguda: a denio clnica de casos permite deteco de clera e tratamento adequado. Contudo, pode ser interessante tirar algumas amostras ao acaso durante o surto para ter a certeza que o padro de sensibilidade aos antibiticos do agente patognico no mudou. Depois, a recolha de aproximadamente 20 amostras de fezes necessria para conrmar o m do surto. Onde a clera estiver presente mas no epidmica, causar menos de 5% de todas as causas de diarreia aguda.
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2.4 RECOLHA DE AMOSTRAS

Recolher amostras antes de dar antibiticos ao doente. H varias maneiras de recolher amostras: Fezes frescas (mechas rectais de algodo embebidas em lquido de fezes, metidas num saco de plstico estril) recolhidas e transportadas rapidamente (nas 2 horas) ao laboratrio. Um meio de transporte tal como Cary-Blair ou gua de peptona permite uma melhor conservao das amostras (ver abaixo para mais detalhes). Tiras de papel mata-borro ou de papel de ltro embebidas com lquido de fezes, colocadas em tubos selados ou sacos de plstico, com 2 ou 3 gotas de salina normal (NaCl 9%) para que a amostra se mantenha hmida e no seque. No necessrio refrigerar durante o transporte.
Os tubos do meio de transporte Cary-Blair podem ser guardados a temperatura ambiente durante 1-2 anos; o meio pode ser utilizado enquanto no car seco, contaminado ou descolorido. Para usar o meio Cary-Blair: Humedecer as mechas em meio de transporte Cary-Blair estril. Inserir a mecha 2-3 cm atravs do esfncter anal e rodar Retirar a mecha e vericar para ter a certeza que tem material fecal visvel. Colocar a mecha imediatamente no meio de transporte, empurrando-a at ao fundo do tubo. Quebrar e descartar a parte de cima da mecha que esteve em contacto com os dedos. Enviar a amostra para chegar ao laboratrio antes de 7 dias; no necessrio refrigerar.
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3. Organizao da resposta
PALAVRAS-CHAVE
COMIT DE COORDENAO DA LUTA CONTRA A CLERA PLANO DE ACO
AVALIAO DO SURTO
1. Havia um grupo de trabalho contra a clera ou um comit de coordenao da luta contra a clera (ver Sugestes 3.1) para seguir o surto e tomar decises? Este comit multissectorial? 2. Quais foram as medidas tomadas para controlar o surto (ver Sugestes 3.2): decises legais (proibio de festivais, inspeco de pessoas manipulando alimentos e pessoal de restaurantes, etc.)? prestao de assistncia a zonas afectadas (fornecimentos, apoio tcnico e em pessoal)? companhas de educao sanitria? mobilizao atempada e adequada de fornecimentos de emergncia de fontes nacionais ou de doadores? campanhas de informao e utilizao dos media? organizao de formao (em vigilncia ou tratamento de casos)?
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3. Como foi monitorizada a resposta: seguimento do surto atravs de relatrios epidemiolgicos regulares? impacto das actividades de controlo sobre tendncias epidemiolgicas? investigaes no terreno para identicar a fonte da contaminao? 4. Quem foi a pessoa designada para monitorizar e documentar actividades de controlo? 5. Estava disponvel um plano de aco de emergncia contra a clera? 6. Havia um uxo fcil de informaes das zonas afectadas para os nveis de controlo e vice versa?

Em todos os pases onde h surtos de clera recorrentes, deveria existir um comit de coordenao da luta contra a clera. Este comit pode precisar de fundos especiais para exercer as suas actividades essenciais de coordenao. Actas de sesses so elementos essenciais para monitorizar a resposta a um surto e assegurar o funcionamento correcto do comit. As actas de sesses devem especicar: os participantes a situao epidemiolgica os principais problemas ligados a decises tomadas durante sesses anteriores as novas decises e planos para a sesso seguinte.
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Um plano de urgncia contra a clera deveria enumerar os elementos essenciais da preparao e resposta a um surto e deveria: planear a logstica (o que est disponvel, o que preciso); planear as responsabilidades do pessoal (mobilidade do pessoal segundo as necessidades, deciso sobre quem responsvel a cada nvel); assegurar a disponibilidade de apoio nanceiro para preparao e resposta (custos da investigao e da resposta, fontes de nanciamento); planear a implementao de medidas de controlo (o que deve ser feito, quando e quem deve faz-lo, os recursos necessrios e disponveis); planear o fornecimento de gua potvel e a eliminao segura de excrees, e campanhas de educao (materiais, metodologia, pessoal).
SUGESTES 3.1 COMPOSIO E FUNES DE UM COMIT DE COORDENAO DA LUTA

CONTRA A CLERA
O objectivo deste comit assegurar colaborao total entre os sectores implicados e execuo rpida e ecaz de actividades de controlo. A suas funes so: preparao epidemiolgica coordenao entre sectores e troca de informaes
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colaborao regional e internacional recolha e difuso de informaes sobre casos e mortes devido a clera organizao de qualquer formao pertinente aquisio, armazenagem e distribuio de fornecimentos requeridos implementao, superviso e monitorizao e avaliao de actividades de controlo.
O comit de coordenao da luta contra a clera deve encontrar-se regularmente (pelo menos uma vez por semana) durante o perodo do surto. Fundos especcos para as necessidades de emergncia devem estar disponveis para implementar decises tomadas pelo comit, o qual deve estar ao corrente da situao epidemiolgica. A organizao deste comit deve ser claramente estabelecida. Dependendo do tamanho do pas e da estrutura dos seus servios de sade, podem ser criados comits semelhantes a nveis subnacionais ou mais perifricos.
3.2 PRIMEIRAS MEDIDAS PARA CONTROLAR UM SURTO DE CLERA

Quando recebido o primeiro relatrio de um caso suspeito de clera, a primeira medida conrmar o surto, depois da qual se deve levar a cabo as actividades seguintes (a ordem pode variar dependendo da situao): convocar o comit de coordenao da luta contra a clera fazer um inventrio dos fornecimentos essenciais disponveis informar a populao, os distritos vizinhos, e os media se preciso, realizar formao se preciso, criar centros de tratamento temporrios recolher, noticar, e analisar dados sobre casos, mortes, e actividades
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de controlo; fornecer documentos sobre a epidemia; fornecer resultados e adaptar intervenes implementar medidas para controlar a propagao da doena (desinfeco de fontes de gua, medidas de segurana alimentar) realizar campanhas de educao sanitria pedir ajuda adicional monitorizar e avaliar medidas de controlo
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4. Gesto da informao
PALAVRAS-CHAVE
CLARIFICAR RUMORES PARCERIA COM OS MEDIA
AVALIAO DO SURTO
1. Havia uma estratgia para divulgar informaes exactas imediatamente em vez de responder a rumores (ver Sugestes 4.1)? 2. Os media contriburam de maneira positiva ao controlo do surto? (ver Sugestes 4.2)? 3. Havia no ministrio da sade um interlocutor designado (ver Sugestes 4.3)? 4. Houve um bom equilbrio entre declaraes do servio pblico e notcias (ver Sugestes 4.4)? 5. Havia qualquer processo para avaliar o impacto e propagao da informao?
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Antes do surto, devem preparar-se as respostas s questes mais vulgares sobre a doena e as medidas de preveno; deve haver disponibilidade de dados epidemiolgicos de anos anteriores. Para evitar a expanso de rumores errneos, importante assegurar uma grande abertura da informao desde o incio do surto.
SUGESTES 4.1 EVITAR RUMORES

Evitar rumores e pnico mantendo um bom uxo de informaes os rumores propagam-se facilmente quando a informao incompleta ou atrasada.
4.2 AVALIAO DA PARTICIPAO DOS MEDIA

A participao dos media prestou: informao a pessoas dentro e fora da zona afectada? informao na lngua apropriada? informao atravs dos canais apropriados (rdio, imprensa, televiso)? o bom tipo de informao, com a frequncia devida?
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4.3 INTERLOCUTOR
No incio de um surto, designar um nico interlocutor que ser o ponto focal para tratar com os media. Planicar comunicados de imprensa e conferncias regulares.
4.4 EQUILBRIO ENTRE DECLARAES PBLICAS E NOTCIAS

O tipo de informao a ser distribudo depender dos nveis dos media locais, nacionais ou internacionais. As autoridades de sade pblica esto geralmente interessadas em utilizar os media para fornecer informaes sobre medidas de preveno e de controlo, i.e. anncios de servios pblicos, enquanto os jornalistas podem focalizar a propagao de notcias. preciso negociar um equilbrio entre os dois interesses.
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5. Tratamento de casos
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EXAME DO DOENTE REIDRATAO EDUCAO
AVALIAO DO SURTO
1. Foram preparados e estavam disposio dos trabalhadores de cuidados de sade organigramas ilustrando tratamento correcto de casos de clera? 2. Os organigramas davam informaes claras sobre a maneira de avaliar o nvel de desidratao e o protocolo de tratamento a aplicar segundo o estado do doente (ver Sugestes 5.1 e 5.2)? 3. Os antibiticos foram reservados s para casos graves? Os doentes receberam outro tratamento em vez de reidratao e antibiticos recomendados? O tratamento com antibiticos estava baseado em padres de resistncia antimicrobial (ver Sugestes 5.3)? 4. Os doentes e as suas famlias foram informados sobre as medidas de preveno a tomar a nvel caseiro (ver Sugestes 5.4)?
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5. Os doentes com clera foram isolados dos outros doentes (com latrinas especiais)? 6. Os trabalhadores de cuidados de sade conheciam as medidas higinicas necessrias para evitar a contaminao (lavagem das mos, isolamento da enfermaria)?

O treino do pessoal de cuidados de sade um elemento essencial na preparao, especialmente em zonas de alto risco. As necessidades em fornecimentos de emergncia devem ser avaliadas na perspectiva de uma situao particular: O coeciente de ataque provvel em campos de refugiados, com populaes a alto risco (devido a m nutrio) de 5-8%; em contextos abertos, pode ser utilizado um coeciente de ataque de 0.2%; em comunidades rurais de 5000 pessoas no mximo, o coeciente de ataque pode atingir 2%. Reservas de fornecimentos bsicos de emergncia devem ser preparadas para que possam ser mobilizadas rapidamente.
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SUGESTES 5.1 REIDRATAO

A reidratao com substituio dos electrlitos perdidos o esteio do tratamento da clera. Segundo o nvel de desidratao (A,B,C), a terapia de reidratao deve ser diferente (por via oral ou por via intravenosa). Deve utilizar-se uma soluo de reidratao oral (ORS) durante e depois da terapia intravenosa. Durante a fase inicial do tratamento, vigiar o doente crucial.
Nvel de desidratao Grave Sinais Letrgico, inconsciente ou prostrado Olhos muito fundos Bebe com diculdade ou no consegue beber Boca muita seca Pele beliscada retoma a forma normal muito lentamente Sem lgrimas (s no caso de crianas) Inquieto e irritvel Olhos fundos Boca seca Tem sede e bebe com vontade Pele beliscada retoma a forma normal lentamente Sem lgrimas (s no caso de crianas) Nenhum dos sinais assinalados mais acima Tratamento Terapia intravenosa + antibiticos + ORS
Moderado
ORS + vigilncia estreita
Sem desidratao
ORS em casa
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5.2 TERAPIA INTRAVENOSA PARA CASOS GRAVES

O lactato de Ringer o uido intravenoso preferido. Tambm se pode utilizar uma soluo salina normal (0.9%) ou salina meia normal com glicose a 5%, mas deve dar-se ao mesmo tempo a ORS para compensar a falta de electrlitos. Uma soluo de glicose simples no ecaz na reidratao de doentes de clera. Quando a reidratao intravenosa no possvel e o doente no consegue beber, a ORS pode ser administrada por tubo nasogstrico. Contudo, os tubos nasogstricos no devem ser utilizados em doentes que estejam inconscientes.
5.3 ANTIBITICOS
Antibiticos s devem ser dados em casos graves, para reduzir a durao dos sintomas e a transmisso de agentes patognicos. A resistncia aos antibiotics est a aumentar. Na maior parte dos pases, o vibrio colrico resistente a co-trimoxazole; em alguns stios tambm desenvolveu resistncia a tetraciclina. No incio e durante o surto, deve pedir-se ao laboratrio informaes sobre os padres de resistncia da estirpe: a sensibilidade bacteriana aos antibiticos pode voltar depois de um certo tempo A quimioprolaxia de massa no ecaz para controlar um surto de clera A quimioprolaxia selectiva (uma dose de doxiciclina) pode ser til para membros de um agregado familiar que partilhem alimentao e alojamento com um doente com clera. Contudo, em sociedades onde a mistura social familiar e a troca de alimentos entre vizinhos so vulgares, difcil
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identicar contactos ntimos. Mas a quimioprolaxia pode ser til quando um surto de clera ocorre numa populao fechada, tal como uma priso.
5.4 EDUCAO SANITRIA

As mensagens mais importantes para evitar a contaminao da famlia so: lavar as mos depois de tratar de doentes contacto fsico, com as suas fezes, os seus vmitos, ou as suas roupas. ateno de no contaminar a fonte de gua ao lavar as roupas do doente nessa gua.
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6. Reduo de mortalidade
PALAVRAS-CHAVE
UNIDADES DE TRATAMENTO DE CLERA FORNECIMENTOS FORMAO DE PROFISSIONAIS
AVALIAO DO SURTO
1. Como que foi calculada a taxa de letalidade (TL)? H risco de deturpao (ver Sugestes 6.1)? 2. A taxa de letalidade foi superior a 1%? Havia uma razo bvia para explicar tal taxa: pouca acessibilidade a servios de cuidados de sade ou locais de tratamento da clera? tratamento de casos inconsistente? factores subjacentes tais como m nutrio? contaminao importante? 3. Os prossionais foram preparados para tratar doentes com clera (ver Sugestes 6.2)? 4. Havia disponibilidade de uidos intravenosos apropriados, sais de reidratao oral (ORS), e antibiticos? 5. Foram estabelecidas unidades especiais de tratamento de clera
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(UTC) para prestar tratamento imediato a doentes e evitar a sobrecarga de outras enfermarias hospitalares (ver Sugestes 6.3)? 6. Havia vigilncia adequada dos doentes com clera grave (pulso, sintomas de desidratao, respirao, febre, urina) (ver Sugestes 6.4)? 7. Havia acesso a unidades de tratamento contra a clera e a locais de terapia com sais de reidratao oral (ORS)? Havia alguma limitao geogrca afectando o acesso ou barreiras culturais, lingusticas ou econmicas?

Em cada servio de tratamento que possa ter de tratar casos de clera, deve haver reservas sucientes par cobrir os primeiros dias antes da chegada de mais fornecimentos. Estas reservas de preveno no devem ser limitadas a uidos intravenosos a maior parte dos doentes podem ser tratados unicamente com sais de reidratao oral. Antes da estao de clera, deve ser feita uma avaliao das necessidades, incluindo o inventrio das reservas disponveis e necessrias. Os prossionais de sade precisam de formao especica para tratar com xito doentes de clera, e cursos de formao contnua. Um plano deveria ser estabelecido para atingir o objectivo de formao de 90% do pessoal de sade.
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SURTO DE CLERA
SUGESTES 6.1 TAXA DE LETALIDADE (TL)

Uma taxa superior a 1% geralmente considerada como alta, mas em zonas rurais com pouca acessibilidade a cuidados de sade a taxa pode ser mais alta (s vezes superior a 20%). Se ultrapassar 5%, deve proceder-se a uma investigao e tomar-se medidas de correco apropriadas. Uma taxa de letalidade alta pode ser o resultado de um engano (por exemplo, subestimao do nmero de casos, incluindo mortes devido a outras causas) ou de tratamento de casos inadequado.
6.2 PESSOAL EM UNIDADES DE TRATAMENTO DE CLERA

As unidades de tratamento da clera podem ser locais especcos em hospitais ou unidades especiais estabelecidas para tratar doentes de clera em situaes de emergncia. Durante o surto, estas unidades devem funcionar 24 horas por dia. Por isso, preciso estabelecer um plano de rotao do pessoal. Se h poucos trabalhadores de sade com formao adequada, deve mobilizar-se pessoal com experincia prvia em surtos de clera ou que tenha recebido formao adequada para prestar treino no terreno e supervisar o pessoal com menos experincia.
6.3 LOCAL DE TERAPIA POR REIDRATAO ORAL (ORT)

Deve ensinar-se comunidade a importncia de iniciar imediatamente a terapia com sais de reidratao oral e de consultar o centro de sade rapidamente. Onde os servios de cuidados de sade so menos acessveis, devem ser estabelecidos em toda a zona locais de tratamento
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por reidratao oral para casos de desidratao leve e moderada. As pessoas devem ser informadas sobre as unidades de tratamento de clera para onde podem ser mandados casos de clera grave. Em zonas urbanas as unidades especiais de tratamento de clera para casos severos devem ser claramente identicadas. A populao deve poder dispor e aceder a locais de tratamento por reidratao oral para casos moderados. Os registos de casos so importantes em todos os contextos para calcular o coeciente de ataque e para fornecer fornecimentos segundo as necessidades. Em zonas semiurbanas ou rurais o acesso a servios de cuidados de sade um problema e importante descentralizar as unidades de tratamento de clera. A procura activa de casos em comunidades deve ser encorajada para se poder, o mais rapidamente possvel, localizar os focos de novos surtos. A populao muitas vezes itinerante e a propagao da doena difcil de controlar. A localizao de unidades de tratamento (unidades especiais de tratamento de clera e locais de tratamento por reidratao oral) deve ser escolhida de acordo com o coeciente de ataque. Em servios de cuidados de sade isolados o fornecimento de artigos e medicamentos para tratar os primeiros 20-30 doentes deve fazer parte das medidas de preparao.
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6.4 VIGILNCIA DOS DOENTES COM CLERA SEVERA

Vigilncia e reavaliao regular do doente para observar os seguintes sintomas so cruciais: pulso sinais de desidratao quantidade e aspecto das fezes ritmo respiratrio temperatura (a clera provoca geralmente hipotermia se a temperatura alta pode haver patologias associadas, por exemplo, paludismo) urina (presente ou no) estado consciente. Complicaes edema pulmonar se foram administradas quantidades excessivas de uido intravenoso; colapso renal se o uido intravenoso administrado foi insuciente; e hipoglicemia e hipocalemia em crianas com malnutrio e reidratadas unicamente com lactato de Ringer.
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7. Medidas de higiene em servios de cuidados de sade
PALAVRAS-CHAVE
ISOLAMENTO DE DOENTES DESINFECO LAVAGEM DAS MOS
AVALIAO DO SURTO
1. As unidades de tratamento de clera estavam localizadas perto das comunidades mais afectadas? 2. Nos centros de tratamento de clera havia instalaes para lavar as mos? Os familiares dos doentes lavavam sempre as mos quando partiam do centro? 3. As unidades de tratamento estavam organizadas em quatro zonas seleco e observao, hospitalizao, quarto de convalescena para tratamento com sais de reidratao oral, zonas neutras (para cozinha, reservas de materiais, etc.)? 4. Havia medidas estabelecidas para eliminao segura de fezes e vmito? Havia latrinas separadas para doentes com clera podendo andar, separadas das latrinas utilizadas pelos outros doentes?
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5. Havia gua suciente para cobrir as necessidades dirias dos doentes (50 litros / pessoa)? 6. Os baldes, latrinas, vesturio e roupa de cama eram desinfectados correctamente (ver Sugestes 7.3)? 7. Havia camas especicamente para doentes com clera?

Certos fornecimentos (baldes, beros, desinfectantes, luvas de borracha, etc.) so essenciais para unidades de tratamento de clera, alm dos necessrios para tratar doentes. Em campos de refugiados, onde no h servios de cuidados de sade, pode instalar-se em tendas uma unidade de tratamento de clera. Durante surtos em comunidades abertas, as unidades especiais de tratamento de clera podem ser estabelecidas dentro de um servio de cuidados de sade ou em outro edifcio comunitrio, por exemplo, uma escola, se o centro de sade demasiado pequeno para garantir o isolamento dos doentes com clera. As unidades de tratamento de clera devem estar preparadas antes que um surto se declare. Isto necessita identicao de locais adequados, preparao prvia de fornecimentos, armazenagem de medicamentos e outro material, e organizao da recepo dos doentes. A descrio dos postos individuais para pessoal nas unidades de tratamento de clera deve ser preparada adiantadamente.
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SUGESTES 7.1 UNIDADE DE TRATAMENTO DA CLERA

As unidades especiais de tratamento de clera tm por objectivo oferecer os melhores cuidados a doentes mas tambm proteger outras pessoas contra a contaminao. Barreiras volta destas unidades so muitas vezes necessrias para reduzir o nmero de visitantes.
7.2 FUNES ASSEGURADAS NAS UNIDADES DE TRATAMENTO DE CLERA
Classicao - avaliao registo dos doentes avaliao do nvel de desidratao (A,B,C) Tratamento enfermarias de tratamento (observao, hospitalizao, quarto de convalescena) farmcia et armazm local de preparao de sais de reidratao oral (ORS) ( nota: a utilizao de ORS to importante que se recomenda haver uma pessoa encarregada de os preparar e encorajar o seu uso). Cuidados a doentes reidratao higiene alimentao
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Preveno e higiene cozinha para preparao de alimentos tratamento de guas preparao de soluo de cloro infra-estruturas para lavar roupa, lavandaria Educao sanitria actividades de educao sanitria por equipas de desinfeco nas unidades especiais de tratamento de clera e em casa de doentes deteco activa de casos em campos de refugiados/aldeias Resduos e meio ambiente eliminao segura de resduos (incinerador, baldes do lixo) limpeza e desinfeco das unidades de tratamento de clera morgue Segurana vigia para informao e controlo do movimento dos doentes barreiras proteco das reservas (alimentos, medicamentos, fornecimentos).
7.3 DESINFECO DE VESTURIO E DE ROUPA DE CAMA DE DOENTES

O vesturio e a roupa de cama de doentes podem ser desinfectados em gua a ferver durante 5 minutos. A roupa de cama, assim como colches, tambm pode ser desinfectada posta a secar ao sol (ver tambm anexo 4).
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8. Implicao da comunidade para limitar a propagao da doena

PALAVRAS-CHAVE
EDUCAO SANITRIA MENSAGENS APROPRIADAS ACEITABILIDADE CULTURAL
AVALIAO DO SURTO
1. A educao sanitria foi uma parte importante da resposta ao surto (ver Sugestes 8.1)? 2. As mensagens foram ilustradas com demonstraes prticas (por exemplo, clorao da gua, preparao de sais de reidratao oral)? 3. As mensagens foram elaboradas com a comunidade? 4. As mensagens foram disseminadas na populao atravs de lderes comunitrios ou religiosos ou atravs outro canal atingindo o maior nmero de pessoas com o maior impacto nos seus comportamentos? 5. As mensagens eram adaptadas s crenas culturais locais sobre a doena e capacidade para implementar medidas de controlo na comunidade (por exemplo, no havendo sabo disponvel, recomendaram-se cinzas para lavar as mos)?
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6. Fizeram-se esforos para encorajar o uso de latrinas? 7. Houve deteco activa de casos na comunidade (ver Sugestes 8.2)? 8. Em servios de cuidados de sade, transmitiram-se mensagens educativas a pacientes e seus familiares? 9. O pessoal de sade foi capaz de disseminar mensagens apropriadas (ver Sugestes 8.3) ?

Antes da estao de clera, importante organizar discusses de grupo em comunidades de alto risco para identicar falhas em conhecimentos e o tipo de reforo necessrio. importante vericar se h acesso a sabo e produtos qumicos abordveis para tratar a gua. A maior parte das mensagens educativas so tecnicamente boas mas difceis de implementar. No havendo disponibilidade de sabo e produtos qumicos para tratamento da gua, solues alternativas devem ser encontradas para garantir prticas de higiene bsica para limitar a transmisso de clera (por exemplo, sumo de lima acrescentado gua, bebida ou outros alimentos tem a capacidade de tornar inactivo o V. cholerae) A avaliao do impacto das mensagens previamente utilizadas ajuda a melhorar a comunicao com as comunidades. A educao sanitria deve continuar durante todo o ano, intensicando-se antes da estao de clera.
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SUGESTES 8.1 EDUCAO SANITRIA DURANTE SURTOS

Uma epidemia de clera pode ser controlada mais rapidamente quando o pblico compreende como ajudar a limitar a propagao. A educao sanitria crucial para assegurar a participao da comunidade. Escolher a melhor maneira de distribuir mensagens comunidade: comunicao atravs da rdio, cartazes, palestras, etc. na lngua local. Dar informaes claras mas no demasiadas mensagens. Adaptar as mensagens s circunstncias sociais, culturais e econmicas da comunidade e sua capacidade para gerir uma mudana de comportamento (por exemplo, o custo de cloro ou sabo pode ser inacessvel em comunidades pobres). Organizar palestras em stios onde h pessoas espera (servios de cuidados de sade, cabeleireiros, etc.)
8.2 PROCURA ACTIVA DE CASOS

Se possvel, a procura activa de casos em comunidades deve ser organizada para permitir: a deteco de pacientes de clera numa fase inicial da doena; aconselhar membros da famlia e a comunidade sobre a maneira de se proteger de contaminao.
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8.3 MENSAGENS-CHAVE A DAR COMUNIDADE

Consultar o servio de cuidados de sade o mais depressa possvel no caso de diarreia aquosa aguda. Comear a beber sais de reidratao oral em casa e durante o trajecto para o servio de cuidados de sade. Lavar as mos antes de cozinhar, de comer e depois de ir latrina. Cozinhar os alimentos. Beber gua potvel.
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9. Controlo do meio ambiente: gua potvel
PALAVRAS-CHAVE
CLORAO AVALIAO DA QUALIDADE DA GUA FERVURA DA GUA
AVALIAO DO SURTO
Foram identicadas as diferentes fontes de contaminao da gua (ver Sugestes 9.1)? Estes fontes foram desinfectadas durante o surto? Se os poos eram clorados, havia monitorizao regular do cloro residual (ver Sugestes 9.2)? Quais foram as medidas recomendadas para evitar a contaminao da gua (ver Sugestes 9.3)? Onde a clorao da fonte de gua no era possvel, havia qualquer programa para assegurar gua de beber segura a nvel do lar (ver Sugestes 9.4)? Os mercados locais dispunham de produtos qumicos de desinfeco da gua (compostos de cloro) a preos abordveis? Havia algum sistema para fornecer gua potvel durante o surto a comunidades de alto risco?
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A populao recebeu um fornecimento de pelo menos 20 litros de gua potvel por dia e por pessoa? Os trabalhadores de sade estavam sucientemente treinados para ensinar s populaes locais higiene e tcnicas de desinfeco? A comunidade foi informada sobre preveno da contaminao da gua?

As pessoas levam tempo a mudar os seus comportamentos. Assim, mensagens garantindo aceitao do tratamento da gua de casa e participao da comunidade so cruciais e devem ser transmitidas continuamente, e no s durante o surto. Um bom inventrio de todas as fontes de gua, obtido graas a estudos sanitrios, til para identicar riscos potenciais de contaminao. O aprovisionamento de emergncia deve incluir reservas extra de produtos qumicos, geradores de electricidade suplentes, e facilidades de emergncia para armazenagem/sedimentao de ltrao prvia.
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SUGESTES 9.1 TIPO DE ACESSO A GUA POTVEL

Existem vrios tipos de acesso a gua potvel: ligao na casa, fonte pblica, fonte poo de perfurao, poo murado, fonte natural protegida, recolha de gua de chuva, poo no protegido, vendedor, camio. A gua potvel pode ser contaminada quando entra em contacto com: mos e corpos de pessoas que tm a clera, mesmo se no apresentam sintomas; artigos contaminados, como baldes, copos, roupas; material fecal (por exemplo, por inltrao nos poos quando as latrinas esto situadas a menos de 30 metros dos poos). O risco de contaminao da gua varia segundo o tipo de acesso a gua potvel.
9.2 FONTES CONTAMINADAS

Fontes de gua no protegidas so muitas vezes contaminadas. Devem tomar-se disposies para proteco de fontes de gua como uma medida importante para reduzir o risco de contaminao. Tratar a fonte pode ser a melhor maneira de evitar a propagao da clera na comunidade. Em emergncias, aconselhvel uma clorao residual livre de mais ou menos 0.5 mg/litro (ver Anexo 7).
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SURTO DE CLERA
Quando a gua demasiado turva, deve ser ltrada antes de ser desinfectada. Alternativamente, ltrao e clorao podem ser feitas a nvel caseiro.
9.3 ABASTECIMENTO DE GUA POTVEL

As condies e as prticas de recolha e armazenagem de gua contribuem para a qualidade da gua da famlia. H provas de que guardar a gua em recipientes de boca estreita com um distribuidor protegido (torneira, bico) muito mais seguro do que guard-la num recipiente de boca larga. A gua de beber deve ser guardada numa panela ou balde limpo e coberto. melhor deitar a gua do recipiente de que tir-la com um objecto potencialmente contaminado (por exemplo, um copo sem asa). Segundo a utilizao da gua (para beber, lavar roupa e mos, desinfectar baldes/utenslios), as concentraes de cloro precisam de ser diferentes (ver anexo 4).
9.4 TRATAMENTO DA GUA EM CASA

Existem vrios mtodos de tratamento de gua em casa: fervura, clorao, armazenagem em recipientes mais seguros, desinfeco solar com UV + calor, desinfeco UV com lmpadas, coagulao qumica ltrao + desinfeco com cloro (ver Anexo 5).
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10. Controlo do meio ambiente: alimentos incuos
PALAVRAS-CHAVE
PREPARAO DE ALIMENTOS HIGIENE EM MERCADOS ALIMENTOS COZINHADOS
AVALIAO DO SURTO
1. O fornecimento de gua era adequado para vendedores de rua (qualidade aceitvel e em quantidade suciente para beber e lavar alimentos, mos e utenslios)? 2. Existia alguma regulamentao para garantir o respeito de nveis mnimos de higiene durante o surto por pessoas manipulando alimentos? A inspeco das prticas de manipulao de alimentos era ecaz? 3. As vendas nas ruas pararam durante o surto? Os restaurantes foram fechados? 4. Existe regulamentao para garantir nveis mnimos de higiene para produtos alimentares em mercados? 5. Alguns pratos locais so feitos com mariscos (especialmente crustceos) ou frutos e legumes crus (ver Sugestes 10.1)?
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6. As pessoas que manipulam alimentos e que vendem produtos animais crus ou parcialmente transformados para consumo imediato so obrigadas a exibir um sinal informando o pblico do risco sanitrio importante associado ao consumo de tais alimentos? 7. Existem nos mercados latrinas e instalaes para lavar as mos?

Deve prestar-se ateno especial segurana alimentar em reunies sociais (mercados, funerais, etc.) (ver Anexos 6 e 8).
SUGESTES 10.1 FONTES COMUNS DE INFECO

gua de beber que foi contaminada na sua fonte (por exemplo, por gua de superfcie infectada com fezes entrando num poo incompletamente fechado), durante transporte e/ou fornecimento, ou durante armazenagem (por exemplo, por contacto com mos sujas com fezes). Gelo feito com gua contaminada Instrumentos de cozinha lavados com gua contaminada Alimentos contaminados durante ou depois da sua preparao. Alimentos hmidos (por exemplo, leite, arroz cozido, lentilhas,
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batatas, feijo, ovos e galinha), contaminados durante ou depois de cozinhados/preparados e deixados temperatura ambiente durante vrias horas, fornecem um meio favorvel ao desenvolvimento de Vibrio cholerae. Mariscos, particularmente crustceos, de gua contaminada e comidos crus ou mal cozidos, ou contaminados durante a preparao. Frutos e vegetais de desenvolvimento a nvel do cho ou prximo e fertilizados com gua-choca, irrigados com gua contendo dejeces humanas, ou refrescados com gua contaminada, e depois comidos crus, ou contaminados durante a lavagem e preparao
10.2 ACIDIFICAO DE ALIMENTOS

Acidicar alimentos com limes, tomates, iogurte e leite fermentado ajuda a impedir o desenvolvimento de Vibrio cholerae.
10.3 COMIDA PARA BEBS

A amamentao deve ser mantida enquanto a criana tem clera.
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11. Controlo do meio ambiente: saneamento
PALAVRAS-CHAVE
MELHOR SANEAMENTO EDUCAO SOBRE HIGIENE
AVALIAO DO SURTO
1. Que percentagem da populao tinha acesso a melhores condies sanitrias (ver Sugestes 11.1)? 2. Estava estabelecido um bom sistema de gesto e eliminao de dejectos durante o surto (esvaziamento de latrinas e remoo das imundcies das fossas spticas)? 3. As instalaes de saneamento eram vulnerveis a inundaes ou a outros desastres naturais ? 4. As instalaes de saneamento podiam potencialmente contaminar alguma fonte de gua potvel? 5. Foi considerado fornecer servios de saneamento a comunidades a alto risco durante o surto (ver Sugestes 11.2) ? 6. Os trabalhadores de sade foram correctamente formados para ensinar populao local comportamentos de boa higiene (ver Sugestes 11.3)?
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Deve ser feito um bom inventrio das instalaes de saneamento existentes (melhoradas ou no) para avaliar os riscos de transmisso da doena. O comportamento higinico um elemento essencial em programas de saneamento. Para evitar a propagao da doena so cruciais boas prticas sanitrias tais como lavagem das mos com sabo, boa remoo da fezes de crianas, e utilizao de instalaes sanitrias para defecar.
SUGESTES 11.1 MELHORAMENTO DO SANEAMENTO

A populao deve ter acesso a um servio de saneamento melhorado, tal como uma ligao a esgotos pblicos, ligao a uma fossa sptica, latrina com autoclismo, latrina simples de fossa e latrinas melhoradas com ventilao.
Instalaes do tipo latrinas de baldes, latrinas pblicas ou partilhadas, e trincheiras devem ser substitudas o mais rapidamente possvel por melhores instalaes sanitrias.
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11.2 IMPLICAR A COMUNIDADE

A populao deve estar implicada em todas as fazes da implementao de projectos de saneamento locais. Sem a sua participao e implicao h o risco das instalaes serem mal utilizadas ou no utilizadas.
11.3 SANEAMENTO E SADE

As relaes entre saneamento, abastecimento de gua e sade so directamente afectadas por comportamentos ligados a higiene. O acesso a servios de saneamento s dar benefcios para a sade com bom comportamento higinico. (WHO, 1996). As instalaes de saneamento devem ser higinicas para no pr em perigo a sade dos utilizadores e da comunidade como um todo.
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12. Prticas Funerais
PALAVRAS-CHAVE
MANEJO HIGINICO DE CORPOS RESTRIES EM FESTINS
AVALIAO DO SURTO
1. Havia recomendaes ociais ao sujeito de prticas funerais, tal como reunies funerais, lavagem ritual do corpo do morto ou festins funerrios? Como que foi distribuda tal informao? 2. Os organizadores de funerais estavam ao corrente do risco e das medidas de controlo que devem ser implementadas para evitar contaminao (ver Sugestes 12.1)? 3. As comunidades sabiam o que deviam fazer com pacientes de clera que morriam em casa (ver Sugestes 12.2)? 4. O pessoal de cuidados de sade, especialmente em campos de clera, estavam bem treinados a manejar corpos (ver Sugestes 12.2)?
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Antes da estao de clera, deveria dar-se s pessoas que tenham de preparar corpos uma lista simples das principais recomendaes.
SUGESTES 12.1 RECOMENDAES PARA FUNERAIS

Os funerais de pessoas mortas de clera ou de qualquer outra causa numa comunidade afectada por clera podem contribuir para a propagao da doena. Se os festins de funerais no podem ser anulados, as mos devem ser cuidadosamente lavadas com sabo e gua limpa antes de preparar e manipular alimentos. Um trabalhador de sade designado presente no festim funerrio pode ajudar para supervisar a utilizao de prticas de higiene.
12.2 RECOMENDAES PARA MANEJAR CORPOS

importante assegurar a desinfeco de corpos com soluo de cloro a (0,5%) (ver Anexo 4). Para transportar corpos de pacientes de clera, as pessoas que carregam com os corpos devem usar luvas; os corpos devem ser cuidadosamente embrulhados. Se possvel, o contacto fsico entre a famlia e o corpo do defunto deve ser evitado. Se isso no possvel, a famlia deve ser informada da necessidade de: lavar as mos com sabo depois de tocar no corpo;
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evitar de pr as mos na boca depois de tocar no corpo; desinfectar o vesturio do morto e a roupa de cama mergulhando-as em gua a ferver durante 5 minutos ou secando-as ao sol antes e depois de lavagem normal.
As pessoas que lavam e preparam o corpo devem: utilizar luvas, avental e mscara; limpar o corpo com soluo de cloro (0,5%); encher a boca e o nus do corpo com algodo embebido em soluo de cloro; colocar ligaduras na cabea para manter a boca fechada; no lhe esvaziar os intestinos.
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13. Vigilncia
PALAVRAS-CHAVE
INFORMAO PARA ACO EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA
AVALIAO DO SURTO ANLISE BSICA

1. Existiam dados de surtos precedentes que foram utilizados para explicar melhor o surto actual? 2. Havia uma boa anlise dos dados segundo tempo, zona, e grupos de alto risco durante o surto ? 3. A informao era recolhida e analisada de maneira sucientemente rpida para ser utilizada na monitorizao do surto (ver Sugestes 13.1 e 13.2)? 4. Os trabalhadores de cuidados de sade compreenderam a utilidade da recolha de informaes? 5. O cheiro do paciente continha as informaes bsicas essenciais: nome, endereo, idade e sexo, data de incio dos sintomas, avaliao clinica inicial, evoluo da doena, tratamento administrado?
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6. A informao era disponvel e facilmente compreensvel para decisores (por exemplo, membros do comit de coordenao da luta contra a clera)?
INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA
7. Foi feita uma investigao epidemiolgica do surto? 8. Que tipo de anlise de dados foi feito: descritivo (pessoa, lugar, tempo) ou analtico (estudo de caso?) Foram identicados canais de alto risco de transmisso (gua, alimentos)? 9. Os resultados da investigao inuenciaram a resposta ao surto? 10. Que tipo de diculdades surgiu durante a investigao (logstico, contacto com os media, atraso na organizao da investigao)?
CASOS Pessoa 1000 800 600 400 200 0 04 1544 > 64 Grupo etrio Lugar Tempo 20 16 12 8 4 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Semanas
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Boa informao faz parte de boa gesto de casos, e os trabalhadores de cuidados de sade precisam de ser treinados em recolha de informao de base mesmo quando no h surto. Deve concordar-se sobre uma denio de caso que deve ser largamente conhecida antes do surto ; prefervel a utilizao da denio de casos standard da OMS (veja 2.1) Um bom sistema de vigilncia de rotina fornece informaes de base para: prever surtos; ajudar a conrmao epidemiolgica de um surto quando se descobre um conjunto de casos ou quando h um aumento sbito do nmero de casos ou de mortes da sndroma de diarreia aguda. A anlise regular de dados de referncia (pessoa, lugar, tempo) por conseguinte valiosa para preparao adequada e monitorizao ecaz da situao de clera. Mesmo se uma investigao epidemiolgica formal no essencial para a clera dado que as principais causas de transmisso e as medidas a serem tomadas so bem conhecidas, pode ser importante identicar actividades de alto risco ou veculos de transmisso. Poderia desenvolver-se previamente um certo nmero de ferramentas para este m, incluindo: formulrio para recolha de dados; protocolo para estudo de controlo de casos; base de dados para arquivar os dados (por exemplo, EpiInfo, folha Excel).
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SUGESTES 13.1 EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA

A informao importante o nmero de casos e mortes por zona, por perodo de tempo e por subgrupos de populao; o clculo do coeciente de ataque e da taxa de letalidade permite a comparao de diferentes zonas e perodos.
13.2 TAXA DE LETALIDADE

[(nmero de mortes/nmero de casos)x 100] num perodo de tempo dado. Quando o resultado alto (>1%) indica que: o tratamento de casos fraco (vericar se os trabalhadores de cuidados de sade so sucientemente formados, se h falta de fornecimentos, ou se o centro de cuidados de sade est submergido pelo aumento rpido do nmero de doentes); As pessoas chegam demasiado tarde ao centro de cuidados de sade (estabelecer unidades comunitrias de tratamento da clera, por exemplo em escolas, promover utilizao rpida de sais de reidratao oral); Erro na vigilncia (as mortes so registadas mais facilmente que os casos).
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SURTO DE CLERA
13.3 COEFICIENTE DE ATAQUE

(nmero de casos/populao a risco) durante um perodo de tempo dado. Quando o coeciente de ataque alto indica que: h uma fonte comum de infeco; a zona densamente povoada (como, por exemplo, em zonas urbanas).
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14. Participao de parceiros internacionais

PALAVRAS-CHAVE
PROPOSTAS DE PROJECTOS - COORDENAO DE PARCEIROS INTERNACIONAIS
AVALIAO DO SURTO
1. Que mecanismos foram estabelecidos para implicar parceiros internacionais (agncias das Naes Unidos, ONG, doadores internacionais, sector privado) na resposta ao surto, alm das autoridades sanitrias (ver Sugestes 14.1)? 2. Foi estabelecida uma lista de necessidades que podem ser apoiadas por parceiros internacionais (ver Sugestes 14.2)? 3. Havia algum mecanismo formal para angariar fundos destinados a ajudar a resposta ao surto ? Foi elaborada uma proposta de projecto? 4. Qual foi a organizao que coordenou os vrios parceiros envolvidos na reposta ao surto (ver Sugestes 14.3)? 5. Havia algum plano estratgico para a resposta, com tarefas especicas atribudas a cada parceiro (ver Sugestes 14.3)? 6. Qual foi o papel da OMS na resposta ao surto (coordenao, apoio nanceiro, apoio tcnico)? A que nvel estava implicada a OMS (Sede, nvel das regies, nvel dos pases)?
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SURTO DE CLERA

Uma lista de necessidades no satisfeitas deve ser preparada antes do surto. Devem ser estabelecidos mecanismos para garantir uma boa colaborao entre voluntrios de ONG e trabalhadores de sade nacionais no terreno. Desenvolver ou manter boas relaes com doadores pode ser ajudado: registando detalhes de responsabilidades em embaixadas ou representaes das Naes Unidas; organizando sesses de informao regulares fornecendo informao regular sobre a situao epidemiolgica e a eccia da resposta ao surto.
SUGESTES 14.1 INFORMAES AOS DOADORES

Para persuadir parceiros internacionais a ajudar a resposta ao surto preciso fornecer Informaes concisas sobre os seguintes tpicos: descrio do surto: magnitude extenso geogrca gravidade (taxa de casos fatais) evoluo (diagramas epidemiolgicos para mostrar melhoria ou deteriorao da situao) especicidade do surto (coeciente de ataque alto, taxa de letalidade alta, outros problemas, por exemplo, inundaes, tremores de terra.)
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necessidades de pessoal e fornecimentos; controlo de actividades realizado e planeado; inventrio actualizado do pessoal e materiais normalmente disponveis.
14.2 NECESSIDADES
As necessidades podem incluir: formao e superviso das equipas no terreno; fornecimentos; pessoal (pessoal mdico, higienistas ou educadores de sade); apoio a estudos epidemiolgicos; apoio a exames de laboratrio; apoio para garantir boa coordenao.
14.3 COORDENAO
Numa situao de emergncia complexa, a coordenao de vrios parceiros internacionais e ONG implicados na resposta uma questo essencial. Por isso pode ser til fazer um inventrio do apoio dado (ver Anexo 9). Segundo os parceiros internacionais, o apoio fornecido pode ser s tcnico ou nanceiro e tcnico.
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SURTO DE CLERA
Anexos 1: Ferramentas para avaliao Anexos 2: Linhas gerais do relatrio de avaliao Anexos 3: Regras essenciais em unidades de tratamento de clera Anexos 4: Diluio de cloro segundo a sua utilizao Anexos 5: Mtodos para tratamento de gua em casa Anexos 6: Mensagens essenciais para educao sanitria Anexos 7: Preparao e uso da soluo de cloro a 1% para desinfectar a gua Anexos 8: Regras para preparao segura de alimentos a m de evitar a clera Anexos 9: Matriz para coordenao de actividades de luta contra a clera
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A1
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A9 Pontos fortes Pontos fracos ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... Apreciao geral ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ...................
A8
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9. gua
7. Higiene
Introduo
1. Deteco
3. Resposta
12. Funerais
13. Vigilncia
10. Alimentos
5. Tratamento
4. Informao
6. Mortalidade
8. Comunidade
2. Conrmao
11. Saneamento
14. Participao
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Avaliao
Anexo 1 - Ferramentas para avaliao
SURTO DE CLERA
Deteco de surto - qualidade do sistema de deteco precoce ........................... - qualidade da informao de base .......................................... - uxo de informao epidemiolgica ....................................... - primeiras medidas de controlo tomadas................................. Conrmao de surto - conrmao laboratorial do diagnstico ................................. - denio de caso ................................................................. Organizao da resposta - comit de coordenao contra a clera.................................. - medidas de controlo ............................................................. - monitorizao das actividades ............................................... Gesto da informao - divulgao da informao ..................................................... - participao dos media ........................................................ - coordenao com os media .................................................. Gesto de casos - terapia de reidratao........................................................... - antibiticos .......................................................................... - medidas preventivas (isolamento, higiene) ............................. Reduo de mortalidade - taxa de letalidade .................................................................
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SURTO DE CLERA
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- formao de pessoal de cuidados de sade ........................... - estabelecimento de unidades de tratamento de clera ............ Medidas de higiene em servios de cuidados de sade - organizao de unidades de tratamento de clera .................. - desinfeco ......................................................................... - abastecimento de gua ........................................................ Implicao da comunidade - campanha de educao (mensagens e canais de informao ) - procura activa de casos ........................................................ gua potvel - medidas para garantir gua potvel ....................................... - clorao de fontes de gua ................................................... Segurana alimentar - mercados ............................................................................ - vendedores de alimentos ambulantes .................................... Saneamento - acesso a sistemas de saneamento ........................................ - higiene ................................................................................ Prticas Funerais - recomendaes ociais a comunidades, trabalhadores de - cuidados de sade, e organizadores de funerais.................... . Vigilncia - dados para aco ................................................................. - investigao de surto ............................................................ Implicao de parceiros internacionais - coordenao de parceiros ..................................................... - proposta de projectos ...........................................................
Anexo 2 Linhas gerais do relatrio de avaliao

1. INTRODUO
A introduo contm uma breve apresentao: da situao em que o surto ocorreu; da razo para a avaliao da resposta ao surto e os objectivos da avaliao; da composio da equipa encarregada da avaliao; da metodologia da avaliao (reviso de documentos, entrevistas do pessoal, grupos de orientao, observao de prticas ou reunies, estudo de controlo de casos, etc.).
2. DESCRIO EPIDEMIOLGICA DA SITUAO DA CLERA

A descrio epidemiolgica deve incluir tendncias da clera com o decorrer do tempo e grupos de populao regularmente afectados pela doena se o pas j sofreu surtos de clera; caractersticas do surto recente em termos de tempo, localizao e pessoas quando comeou, aonde, quem foi afectado, quais foram as decises tomadas para controlar o surto (ver seces 1 e 2); zonas ou populaes a alto risco (quem so os mais afectados) coeciente de ataque e taxa de letalidade por localizao, idade e sexo (ver seco 13 para denies); Uma lista de factores de risco populao em excesso, beiramar em zona tropical, saneamento deciente, falta de gua potvel, alimentos contaminados, risco de transmisso fecaloral, factores subjacentes tais como malnutrio
68
SURTO DE CLERA
3. AVALIAO DA RESPOSTA AO SURTO

A avaliao da resposta deve abordar as seguintes questes, realando os pontos fortes e fracos: organizao da resposta (seces 3, 4 e 14); tratamento de casos (seces 5, 6 e 7); vigilncia e conrmao laboratorial (seces 2 e 13); controlo do meio ambiente (seces 9, 10 e 11); controlo da propagao na comunidade (seces 8 e 12).
4. RECOMENDAES
A curto, mdio e longo prazo.
5. CONCLUSO
SURTO DE CLERA
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A1
A7
A9 Regras adicionais recomendadas Idealmente s um prestador de cuidados por paciente Quatro locais separados dentro da unidades de tratamento da clera Idealmente 50 litros por paciente por dia
A8
A5
A3
A2
A6
A4
9. gua
7. Higiene
Introduo
1. Deteco
3. Resposta
12. Funerais
13. Vigilncia
10. Alimentos
5. Tratamento
4. Informao
6. Mortalidade
8. Comunidade
2. Conrmao
11. Saneamento
14. Participao
70
Cortar e limpar as unhas
Anexo 3 Regras essenciais em unidades de tratamento de
Modo de transmisso
Regras essenciais em unidades de tratamento de clera
SURTO DE CLERA
Pessoas
Acesso limitado a paciente + um familiar + pessoal Movimento de pessoas em sentido nico
gua
gua potvel (nvel de clorao de acordo com a utilizao) Grandes quantidades necessrias (mnimo de 10 litros por pessoa e por dia)
Mos
Locais para lavar mos com gua potvel e sabo em quantidades sucientes Lavar as mos com gua e sabo - antes e depois de cuidar do paciente - depois de utilizar as latrinas - antes de cozinhar ou de comer - depois de sair da enfermeira de internamento
clera
Alimentos Comida fornecida pela unidade de tratamento de clera (e no pelas famlias) Grandes reservas de alimentos podem ser uma tentao e criar problemas de segurana No havendo cloro, lavar as roupas com sabo e sec-las ao sol As latrinas devem estar situadas pelo menos a 100 metros de poos ou fontes de gua de superfcie Camas especiais para doentes de clera
Os alimentos devem ser cozinhados O pessoal de cuidados de sade no deve mexer em alimentos ou gua
Vesturio e Lavar vesturio e roupas de cama com a roupa de cama soluo clorada apropriada
Contaminao do meio ambiente (fezes e lixo)
Assegurar latrinas para a unidade de tratamento da clera exclusivamente Desinfectar baldes, superfcies sujas e latrinas com soluo de cloro apropriada Incinerador para resduos mdicos
Corpos
Morgue separada Desinfeco dos corpos
Identicar prticas seguras para funerais Remoo dos corpos o mais rapidamente possvel
SURTO DE CLERA
I71
Anexo 4 Diluio de cloro segundo a sua utilizao

Introduo 1. Deteco 2. Conrmao 3. Resposta 4. Informao 5. Tratamento 6. Mortalidade 7. Higiene 8. Comunidade 9. gua 10. Alimentos 11. Saneamento 12. Funerais 13. Vigilncia 14. Participao A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 A9 Hipocloreto de clcio em p ou grnulos de cloro a 70% Lixvia caseira (cloro activo a 30%) Acrescentar 16 gramas ou 1 colher de sopa a 1 litro de gua 7 gramas ou meia colher de sopa dissolvidas em 1 litro de gua Lixvia caseira (cloro activo a 5%) Acrescentar um litro de lixvia a 9 litros de gua (soluo a 1:10) Produto com cloro Para desinfectar - fezes - cadavers - uidos corporais preparar uma soluo de cloro a 0,5%
72
SURTO DE CLERA
Para desinfectar - mos com luvas - mos e pele - solos - roupa e equipamento - roupa de cama preparar uma soluo de cloro a 0,05% Acrescentar 100ml de lixvia a 9,9 litros de gua (soluo a 1:100) ou adicionar 1 litro de soluo 1:10 de lixvia a 9 litros de gua (soluo a 1:100) Acrescentar 16 gramas ou 1 colher de sopa a 10 litros de gua 7 gramas ou meia colher de sopa dissolvidas em 10 litros de gua
SURTO DE CLERA
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A1
A7
A9 Cloro natural e armazenagem em melhores recipientes Coagulao Desinfeco qumica solar com UV ltragem + + calor desinfeco por cloro Desinfeco solar unicamente com calor Nenhuma Pouca turvao (<30 NTU b) gua turva pr-tratada No No Pouca turvao Nenhuma (<30 NTU b) gua turva pr-tratada Sim Sim Desinfeco por UV com lmpadas Pouca turvao (<30 NTU b )e poucos solutos absorvendo UV No Sim, pode dar gosto e cheiro Pouco ou nenhum se for mantido o cloro residual Pouco ou nenhum se for mantido o cloro residual Sim, pode dar gosto e cheiro No No No
A8
A5
A3
A2
A6
A4
9. gua
7. Higiene
Introduo
1. Deteco
3. Resposta
12. Funerais
13. Vigilncia
10. Alimentos
5. Tratamento
4. Informao
6. Mortalidade
8. Comunidade
2. Conrmao
11. Saneamento
14. Participao
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Sim, com armazenagem superior a 1-2 dias Sim, com armazenagem superior a 1-2 dias
Fervura
Anexo 5 Mtodos para tratamento de gua em casa a
SURTO DE CLERA
Exigncia da qualidade da gua a ser tratada
Nenhuma
Resduo de desinfectante
No
Alteraes qumicas na gua
No
Potencial de novo desenvolvimento de micrbios em gua tratada
Sim, com armazenagem superior a 1-2 dias
Sim, com armazenagem superior a 1-2 dias
Nvel de aptides e facilidade de utilizao Exige uma fonte de cloro natural ou gerador de cloro e recipientes para armazenagem segura Exige uma fonte de mistura qumica Exige garrafas escuras ou utenslios de cozinha e um reector solar ou forno solar Grande a moderada Grande Exige garrafas plsticas e uma superfcie escura Grande a moderada Dezenas de minutos Dezenas de minutos Grande a moderada Grande a moderada Exige unidades de UV e lmpadas de substituio, e uma fonte segura de electricidade
Poucas aptides, utilizao fcil
Poucas aptides, utilizao fcil com treino
Necessidade de treino moderado
Poucas aptides, utilizao fcil
Poucas aptides, utilizao fcil com treino
Necessidade de treino moderado
Disponibilidade Exige uma do material fonte de necessrio energia
Aceitabilidade
Grande
Durao do tratamento
Minutos a dezenas de minutos
Horas (de sol) Horas (de sol) Segundos a dias (nuvens) a dias (nuvens) a minutos, dependendo do volume da gua tratada e do tipo de reactor
SURTO DE CLERA
a Fonte: Sobsey MD. Managing water in the home: accelerated health gains from improved water supply. Genebra, Organizao Mundial da Sade, 2002 (WHO/SDE/WHS/02.07).
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Unidade de turbidez nefalomtrica.
Anexo 6 Mensagens essenciais para educao sanitria

COZINHE OS ALIMENTOS FERVA A GUA LAVE AS MOS
1. HIGIENE PESSOAL
Lavar as mos com sabo, cinzas ou lima: antes de cozinhar antes de comer e antes de dar a comer s crianas depois de utilizar a latrina ou de lavar as crianas depois de estas terem utilizado a latrina. Lavar a totalidade das mos palma, costas, entre os dedos e debaixo das unhas. Utilizar as latrinas para defecar. Manter a latrina limpa.
2. ALIMENTOS
Cozinhar bem os alimentos crus Comer imediatamente os alimentos cozinhados Guardar cuidadosamente cozinhados no frigorco os alimentos
Aquecer muito bem os alimentos cozinhados Evitar o contacto directo entre alimentos crus e cozinhados
76
SURTO DE CLERA
Comer frutos e vegetais que foram pessoalmente descascados Manter limpas todas as superfcies de trabalho da cozinha Lavar a tbua de cortar especialmente bem com gua e sabo Lavar os utenslios e pratos com gua e sabo. COZINHE DESCASQUE OU DEIXE
3. GUA POTVEL
Mesmo se parecer segura, a gua pode conter germes de clera. Antes de beber a gua, ferv-la ou acrescentar-lhe umas gotas de cloro. Guardar a gua potvel num cntaro limpo e coberto, ou balde ou outro recipiente coberto e com uma pequena abertura. Deve ser utilizada nas 24 horas. Tirar a gua do recipiente vertendo no mergulhar um copo no recipiente. Se no pode evitar de mergulhar no recipiente da gua, utilizar um copo ou outro utenslio com uma asa.
SURTO DE CLERA
I77
4. POOS
No urinar nem defecar dentro ou perto de uma fonte de gua potvel. No se lavar, nem lavar a roupa, ou os seus utenslios na fonte de gua potvel (ribeiro, rio ou poo). Poos abertos devem ser cobertos enquanto no so utilizados para evitar contaminao. Os baldes utilizados para tirar gua devem ser dependurados enquanto no esto a ser utilizados no devem ser deixados numa superfcie cuja. A rea volta de uma fonte ou uma bomba de mo deve ser mantida o mais limpa possvel. Eliminar a gua residual e estagnada volta de uma fonte de gua.
5. PARA PESSOAS COM DIARREIA

O maior perigo da clera a perda de gua do corpo No car em pnico, mas agir rapidamente Beber uma soluo de sais de reidratao oral feito com gua potvel (fervida ou clorada) Ir imediatamente ao centro de sade. Durante o caminho, continuar a beber.
78
SURTO DE CLERA
6. CUIDAR DOS PACIENTES

Lavar as mos depois de cuidar de pacientes, de os tocar ou de tocar nas suas fezes, vmito ou roupa. Evitar de contaminar as fontes de gua no lavando nelas roupas de pacientes. Fezes e vmitos de um paciente com clera podem ser misturado com desinfectante (por exemplo, cresol) Desinfectar o vesturio e as roupas de cama do paciente com uma soluo de cloro (0.05%) ou met-los em gua a ferver ou p-los ao sol antes e depois de lavados normalmente.
SURTO DE CLERA
I79
Anexo 7 Preparao e uso da soluo de cloro a 1% para

Introduo 1. Deteco 2. Conrmao 3. Resposta 4. Informao 5. Tratamento 6. Mortalidade 7. Higiene 8. Comunidade 9. gua 10. Alimentos 11. Saneamento 12. Funerais 13. Vigilncia 14. Participao A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 A9 Lixvia lquida gua de Javel 7 1 145 ml Estabilizado/ tropical Hipocloreto Lixvia lquida 25 70 5 40g 14 ml 200 ml Cloreto de clcio
1. PREPARAO DE UMA SOLUO DE CLORO A 1% 1

Para fazer 1 litro de soluo de matria prima, misturar a quantidade indicada de uma das seguintes fontes qumicas com gua, at fazer 1 litro, num recipiente de vidro, plstico ou madeira:
Fonte qumica Percentagem Quantidade de cloro exigida utilizvel 35 30g Medidas aproximativas 2 colheres de sopa cheias 3 colheres de sopa cheias de cloreto 1 colher de sopa de soluo 1 colher de ch ou lata de 6 onas 10 colheres de sopa
[ por si prpria uma soluo a 1%]
A soluo a 1 % contm 10g de cloro por litro = 10 000 mg/litro ou 10 000 ppm (partes por milho) 1 colher de sopa = 3 colheres de ch Evitar o contacto da pele com qualquer dos produtos qumicos ou a soluo de matria prima, e evitar respirar fumos de cloro. A soluo de matria prima deve ser fresca, isto , feita todos os dias e protegida do calor e da luz.
1
Fonte: UNICEF, 1986
80
SURTO DE CLERA
desinfectar a gua
2. DESINFECTAR A GUA UTILIZANDO UM SOLUO DE MATRIA PRIMA A 1% 1
Para produzir uma concentrao de cloro inicial suciente para deixar uma concentrao de cloro residual natural de 0,4 0,5 mg/litro depois de 30 minutos: 1. Preparar uma soluo de cloro a 1% 2. Pegar em 4 recipientes para gua no metlicos (por exemplo, baldes de plsticos de 20 litros) e deitar em cada um 10 litros da gua a ser clorada. 3. Utilizando uma seringa, acrescentar progressivamente doses maiores de soluo de cloro a 1% nos recipientes: 1 recipiente: 1ml 2 recipiente: 1,5ml 3 recipiente: 2ml 4 recipiente: 5ml 4. Esperar 30 minutos, depois, utilizar um comparador ou tira de teste para medir a concentrao de cloro residual livre. 5. Escolher a amostra que contm 0,4-0,5 mg/litro de cloro residual livre. 6. Calcular a quantidade de soluo de cloro a 1% necessrio para a quantidade de gua a ser tratada.
Fonte: Delmas & Courvallet, 1994

SURTO DE CLERA
I81
Anexo 8 Regras para preparao segura de alimentos a

1. COZINHAR COMPLETAMENTE OS ALIMENTOS (CRUS)

Peixe, mariscos e vegetais esto muitas fezes contaminados com bactrias de clera. Por isso, aquecer todas as partes do alimento a 70C no mnimo. No comer alimentos no cozinhados se no podem ser descascados ou tirados da casca.
2. COMER IMEDIATAMENTE OS ALIMENTOS COZINHADOS

Quando h uma demora entre cozinhar e comer os alimentos, tal como comida vendida em restaurantes ou por vendedores de rua, conservar a comida quente, a 60C ou mais, at ser servida.
3. GUARDAR COM CUIDADO ALIMENTOS COZINHADOS

Se deve preparar comida adiantadamente ou se deseja guardar restos, arrefec-los a menos de 6C o mais rapidamente possvel e guard-los num frigorco ou caixa frigorca a menos de 6C. Alimentos cozinhados que foram guardados devem ser bem aquecidos de novo antes de comer. Comida para bebs deve ser comida logo depois de preparada, e no deve ser guardada.
4. VOLTAR A AQUECER INTEIRAMENTE OS ALIMENTOS COZINHADOS

Guardar os alimentos a temperaturas baixas reduz o crescimento de bactrias mas no as mata. Mais uma vez, voltar a aquecer inteiramente quer dizer que todas as partes do alimento devem atingir pelo menos 70C. Comer enquanto ainda estiver quente.
82
SURTO DE CLERA
m de evitar a clera
5. EVITAR CONTACTOS ENTRE ALIMENTOS CRUS E ALIMENTOS COZINHADOS
Os alimentos correctamente cozinhados podem ser contaminados mesmo com um mnimo de contacto com alimentos crus (directa ou indirectamente, por exemplo, atravs de superfcies de cortar ou lminas de facas).
6. ESCOLHER ALIMENTOS PREPARADOS PARA SEGURANA

Alimentos enlatados, acidferos, e secos devem ser sem risco.
7. LAVAR AS MOS FREQUENTEMENTE

Lavar as mos perfeitamente antes de preparar alimentos e depois de cada interrupo especialmente se tiver de mudar ou limpar um beb, ou de utilizar instalaes sanitrias ou latrinas. Depois de preparar alimentos crus, tais como peixe ou mariscos, lavar de novo as mos antes de manipular outros alimentos.
8. GUARDAR LIMPAS TODAS AS SUPERFCIES DA COZINHA

Como os alimentos podem ser contaminados facilmente, todas as superfcies devem ser mantidas perfeitamente limpas. Considerar todos os restos, migalha, ou ndoa como uma fonte potencial de bactrias. Panos usados para lavar ou secar alimentos, superfcies de preparao, pratos e utenslios devem ser mudados todos os dias et postos a ferver antes de ser reutilizados. Os panos separados que so utilizados para limpar o cho tambm precisam de ser lavados diariamente.
9. UTILIZAR GUA POTVEL

A gua potvel to importante para preparar alimentos como para beber.
SURTO DE CLERA
I83
A1
A7
84
Zona 1 Zona 2 Zona 3
Nome da ONG ____________________________________ Data _________________________________
A9
A8
A5
A3
A2
A6
A4
9. gua
7. Higiene
Introduo
1. Deteco
3. Resposta
12. Funerais
13. Vigilncia
10. Alimentos
5. Tratamento
4. Informao
6. Mortalidade
8. Comunidade
2. Conrmao
11. Saneamento
14. Participao
Anexo 9 Matriz para coordenao de actividades de luta
Nome da pessoa _________
SURTO DE CLERA
Detalhes para contacto __________________ Tel.____________________ E-mail ____________________
Actividades
Tratamento de casos Local de ORT ............................................................................ ......................... ......................... ......................... Dispensrios para pacientes externos......................................... ......................... ......................... ......................... Unidades de tratamento de clera .............................................. ......................... ......................... ......................... Fornecimento de ORS ............................................................... ......................... ......................... ......................... Procura activa de casos ............................................................ ......................... ......................... ......................... Transporte ................................................................................ ......................... ......................... .........................
Laboratrio Cultura/anti-soros ..................................................................... ......................... ......................... ......................... Teste de resistncia antimicrobial............................................... ......................... ......................... .........................
gua potvel Clorao domstica................................................................... ......................... ......................... ......................... Clorao de poos .................................................................... ......................... ......................... .........................
contra a clera
Educao sanitria .................................................................... ......................... ......................... ......................... Fornecimento de gua potvel ................................................... ......................... ......................... .........................
Saneamento Construo de latrinas............................................................... ......................... ......................... ......................... Educao sanitria .................................................................... ......................... ......................... .........................
Alimentos incuos Preveno em mercados ........................................................... ......................... ......................... ......................... Medidas de higiene em centros de alimentao .......................... ......................... ......................... ......................... Medidas de higiene para vendedores ambulantes ....................... ......................... ......................... .........................
Vigilncia Investigao de surtos ............................................................... ......................... ......................... ......................... Recolha/anlise de dados .......................................................... ......................... ......................... ......................... Divulgao de informaes ........................................................ ......................... ......................... .........................
Prticas Funerais Recolha de corpos .................................................................... ......................... ......................... ......................... Preparao de corpos ............................................................... ......................... ......................... ......................... Monitorizao de funerais .......................................................... ......................... ......................... .........................
Educao sanitria Em campos .............................................................................. ......................... ......................... ......................... Nas comunidades ..................................................................... ......................... ......................... .........................
SURTO DE CLERA
Cada parceiro deve preencher este formulrio
I85
Referncias
Barua D, Greenough B. Cholera. New York, Plenum, 1992. Bigot A et al. Prise en charge dune pidmie de cholera [Management of a cholera outbreak]. Paris, Mdecins Sans Frontires, 1995. Bres P. Public health action in emergencies caused by epidemics a practical guide. Geneva, World Health Organization, 1986. Delmas G, Courvalet M. Technicien sanitaire en situation prcaire [Sanitarian in precarious situation]. Paris, Mdecins Sans Frontires, 1994. Detection and control of an epidemic of cholera: technical guidelines. Atlanta, GA, Centers for Disease Control and Prevention, 1995. Ducel G et al. Prevention of hospital-acquired infections. Geneva, World Health Organization, 2002. Fact sheets on environmental sanitation. Geneva, World Health Organization, 1996. Guidelines for cholera control. Geneva, World Health Organization, 1993. Guidelines for the collection of clinical specimens during eld investigation of outbreaks. Geneva, World Health Organization, 2000 (WHO/CDS/CSR/EDC/2000.4). Handbook for emergency eld operations. Geneva, World Health Organization, 1999 (EHA/FIELD/99.1).
86
SURTO DE CLERA
Hanquet G. Refugee health an approach to emergency situations. London, Mdecins Sans Frontires/Macmillan, 1997. Heymann DL, ed. Control of communicable diseases manual. Washington, DC, American Public Health Association, 2004. Kindhauser MK, ed. Global defence against the infectious disease threat. Geneva, World Health Organization, 2003. Laboratory methods for the diagnosis of epidemic dysentery and cholera. Atlanta, GA, Centers for Disease Control and Prevention, 1999. Perrin P. Guerre et sant publique [War and public health]. Genve, Comit International de la Croix-Rouge, 1995. Sack D. Cholera checklist. Arlington, VA, PRITECH, 1991. Safe water systems for the developing world a handbook for implementing household-based water treatment and safe storage projects. Atlanta, GA, Centers for Disease Control and Prevention, 2000. Sobsey M. Managing water in the home: accelerated health gains from improved water supply. Geneva, World Health Organization, 2002 (WHO/SDE/ WSH/02.07). The treatment of diarrhoea a manual for physicians and other senior health workers. Geneva, World Health Organization, 1995 (WHO/CDR/95.3). WHO recommended strategies for prevention and control of communicable diseases. Geneva, World Health Organization, 2001 (WHO/CDS/CPE/ SMT/2001.13). Wisner B, Adams J, eds. Environmental health in emergencies and disasters: a practical guide. Geneva, World Health Organization, 2002.
SURTO DE CLERA
I87
Para mais informaes:

GRUPO MUNDIAL DE TRABALHO PARA CONTROLO DA CLERA
Organizao Mundial da Sade 1211 Genebra 27 Sua e-mail: cholera@who.int www.who.int/cholera

CholeraAssessingTheOutbreakResponse Por

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SURTO DE CLERA

AVALIAR A RESPOSTA A UM SURTO E MELHORAR A PREPARAO

QUANDO PODE SER UTILIZADO?

Clera descrio geral

NOVAS ESTRATGIAS: VACINAS ORAIS CONTRA A CLERA

COMENTRIOS TEIS PARA MELHOR PREPARAO

SUGESTES 1.1 UMA EQUIPA DE VERIFICAO E DE RESPOSTA RPIDAS

1.2 INVESTIGAO DA CAUSA DO SURTO

COMENTRIOS TEIS PARA MELHOR PREPARAO

SUGESTES 2.1 DEFINIO DE CASOS

2.2 CONFIRMAO LABORATORIAL

2.3 NMERO DE AMOSTRAS NECESSRIAS

2.4 RECOLHA DE AMOSTRAS

COMENTRIOS TEIS PARA MELHOR PREPARAO

SUGESTES 3.1 COMPOSIO E FUNES DE UM COMIT DE COORDENAO DA LUTA

3.2 PRIMEIRAS MEDIDAS PARA CONTROLAR UM SURTO DE CLERA

COMENTRIOS TEIS PARA MELHOR PREPARAO

SUGESTES 4.1 EVITAR RUMORES

4.2 AVALIAO DA PARTICIPAO DOS MEDIA

4.4 EQUILBRIO ENTRE DECLARAES PBLICAS E NOTCIAS

COMENTRIOS TEIS PARA MELHOR PREPARAO

SUGESTES 5.1 REIDRATAO

ORS + vigilncia estreita

5.2 TERAPIA INTRAVENOSA PARA CASOS GRAVES

5.4 EDUCAO SANITRIA

COMENTRIOS TEIS PARA MELHOR PREPARAO

SUGESTES 6.1 TAXA DE LETALIDADE (TL)

6.2 PESSOAL EM UNIDADES DE TRATAMENTO DE CLERA

6.3 LOCAL DE TERAPIA POR REIDRATAO ORAL (ORT)

6.4 VIGILNCIA DOS DOENTES COM CLERA SEVERA

7. Medidas de higiene em servios de cuidados de sade

COMENTRIOS TEIS PARA MELHOR PREPARAO

SUGESTES 7.1 UNIDADE DE TRATAMENTO DA CLERA

7.2 FUNES ASSEGURADAS NAS UNIDADES DE TRATAMENTO DE CLERA

7.3 DESINFECO DE VESTURIO E DE ROUPA DE CAMA DE DOENTES

8. Implicao da comunidade para limitar a propagao da doena

COMENTRIOS TEIS PARA MELHOR PREPARAO

SUGESTES 8.1 EDUCAO SANITRIA DURANTE SURTOS

8.2 PROCURA ACTIVA DE CASOS

8.3 MENSAGENS-CHAVE A DAR COMUNIDADE

9. Controlo do meio ambiente: gua potvel

COMENTRIOS TEIS PARA MELHOR PREPARAO

SUGESTES 9.1 TIPO DE ACESSO A GUA POTVEL

9.2 FONTES CONTAMINADAS

9.3 ABASTECIMENTO DE GUA POTVEL

9.4 TRATAMENTO DA GUA EM CASA

10. Controlo do meio ambiente: alimentos incuos

COMENTRIOS TEIS PARA MELHOR PREPARAO

SUGESTES 10.1 FONTES COMUNS DE INFECO

10.2 ACIDIFICAO DE ALIMENTOS

10.3 COMIDA PARA BEBS

11. Controlo do meio ambiente: saneamento

COMENTRIOS TEIS PARA MELHOR PREPARAO

SUGESTES 11.1 MELHORAMENTO DO SANEAMENTO

11.2 IMPLICAR A COMUNIDADE

11.3 SANEAMENTO E SADE

12. Prticas Funerais

COMENTRIOS TEIS PARA MELHOR PREPARAO

SUGESTES 12.1 RECOMENDAES PARA FUNERAIS

12.2 RECOMENDAES PARA MANEJAR CORPOS

AVALIAO DO SURTO ANLISE BSICA

COMENTRIOS TEIS PARA MELHOR PREPARAO

SUGESTES 13.1 EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA

13.2 TAXA DE LETALIDADE

Nome da ONG ____ Data _

Detalhes para contacto Tel. E-mail __