Caderno de Textos COBREM 2007

Caderno de Textos do XIX Congresso Brasileiro dos Estudantes de Medicina
O trabalho mdico
na sociedade de classes:
Que mdicos iremos ser?
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Operrio em Construo Vincius de Moraes

Era ele que erguia casas Onde antes so' havia cho. Como um pssaro sem asas Ele subia com as asas Que lhe brotavam da mo. Mas tudo desconhecia e sua grande misso! "ao sabia por e#emplo Que a casa de um homem e' um templo $m templo sem religio Como tampouco sabia Que a casa quer ele %a&ia 'endo a sua liberdade Era a sua escravido. e %ato como podia $m operrio em constru(o Compreender porque um ti)olo Valia mais do que um po* +i)olos ele empilhava Com pa', cimento e esquadria Quanto ao po, ele o comia Mas %osse comer ti)oloE assim o operrio ia Com sour e com cimento Erguendo uma casa aqui .diante um apartamento .lem uma igre)a, / %rente $m quatel e uma priso! 0riso de que so%reria "ao %osse eventuialmente $m operrio em contruco. Mas ele desconhecia Esse %ato e#traordinrio! Que o operrio %a& a coisa E a coisa %a& o operrio. e %orma que, certo dia 1. mesa, ao cortar o po O operrio %oi tomado e uma subita emo(o .o constatar assombrado Que tudo naquela mesa 2 3arra%a, prato, %aco Era ele quem %a&ia Ele, um humilde operrio $m operario em constru(o. Olhou em torno! a gamela 4anco, en#erga, caldeiro Vidro, parede, )anela Casa, cidade, na(o+udo, tudo o que e#istia Era ele quem os %a&ia Ele, um humilde operrio $m operrio que sabia E#ercer a pro%isso. .h, homens de pensamento "ao sabereis nunca o quanto .quele humilde operrio 'oube naquele momento "aquela casa va&ia Que ele mesmo levantara $m mundo novo nascia e que sequer suspeitava. O operrio emocionado Olhou sua propria mao 'ua rude mo de operrio e operrio em constru(o E olhando bem para ela +eve um segundo a impresso e que nao havia no mundo Coisa que %osse mais bela. 5oi dentro dessa compreenso esse instante solitrio Que, tal sua constru(o Cresceu tambem o operrio Cresceu em alto e pro%undo Em largo e no cora(o E como tudo que cresce Ele nao cresceu em vo 0ois alem do que sabia 2 E#cercer a pro%isso 2 O operrio adquiriu $ma nova dimenso! . dimenso da poesia. E um %ato novo se viu Que a todos admirava! O que o operrio di&ia Outro operrio escutava. E %oi assim que o operrio o edi%icio em constru(o Que sempre di&ia 6sim6 Comecam a di&er 6no6 E aprendeu a notar coisas . que nao dava aten(o! "otou que sua marmita Era o prato do patro Que sua cerve)a preta Era o uisque do patro Que seu macaco de &uarte Era o terno do patro Que o casebre onde morava Era a manso do patro Que seus dois pes andarilh)os Eram as rodas do patro Que a dure&a do seu dia Era a noite do patro Que sua imensa %adiga Era amiga do patro. E o operrio disse! "oE o operrio %e&2se %orte "a sua resolu(o Como era de se esperar .s bocas da dela(o Comecaram a di&er coisas .os ouvidos do patro Mas o patro nao queria "enhuma preocupa(o. 2 6Convencam2no6 do contrrio isse ele sobre o operrio E ao di&er isto sorria. ia seguinte o operrio .o sair da constru(o Viu2se subito cercado os homens da dela(o E so%reu por destinado 'ua primeira agresso +eve seu rosto cuspido +eve seu bra(o quebrado Mas quando %oi perguntado O operrio disse! "oEm vao so%rera o operrio 'ua primeira agresso Muitas outras seguiram Muitas outras seguiro 0orem, por imprescindivel .o edi%icio em constru(o 'eu trabalho prosseguia E todo o seu so%rimento Misturava2se ao cimento a constru(o que crescia. 'entindo que a viol7ncia "ao dobraria o operrio $m dia tentou o patro obra2lo de modo contrrio e sorte que o %oi levando .o alto da constru(o E num momento de tempo Mostrou2lhe toda a regio E apontando2a ao operrio 5e&2lhe esta declara(o! 2 ar2te2ei todo esse poder E a sua satis%a(o 0orque a mim me %oi entregue E dou2o a quem quiser. ou2te tempo de la&er ou2te tempo de mulher 0ortanto, tudo o que ver 'era' teu se me adorares E, ainda mais, se abandonares O que te %a& di&er no. isse e %itou o operrio Que olhava e re%letia Mas o que via o operrio O patro nunca veria O operrio via casas E dentro das estruturas Via coisas, ob)etos 0rodutos, manu%aturas. Via tudo o que %a&ia O lucro do seu patro E em cada coisa que via Misteriosamente havia . marca de sua mo. E o operrio disse! "o2 8oucura- 2 gritou o patro "ao ves o que te dou eu* 2 Mentira- 2 disse o operrio "ao podes dar2me o que e' meu. E um grande sil7ncio %e&2se entro do seu cora(o $m sil7ncio de martirios $m sil7ncio de priso. $m si7ncio povoado e pedidos de perdo $m silencio apavorado Com o medo em solido $m sil7ncio de torturas E gritos de maldi(o $m sil7ncio de %raturas . se arratarem no cho E o operrio ouviu a vo& e todos os seus irmos Os seus irmos que morreram 0or outros que vivero $ma esperanca sincera Cresceu no seu cora(o E dentro da tarde mansa .gigantou2se a ra&o e um homem pobre e esquecido 9a&ao porem que %i&era Em operrio construido O operrio em constru(o
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ndice do caderno
:. ;ntrodu(o.............................................................................................................................................. < =. +rabalho assalariado e capital............................................................................................................... > <. 8uta de Classes................................................................................................................................... :? >. . classe2que2vive2do2trabalho............................................................................................................. :@ A. . crise do movimento operrio e a centralidade do trabalho ho)e.......................................................=: B. Medicina na 'ociedade de Classes..................................................................................................... =A C. . constru(o do pro)eto neoliberal para a saDde no 4rasil! os mEdicos como cimento da argamassa conservadora....................................................................................................................................... <> ?. . pro%isso de ser mEdico................................................................................................................... <@ @. Os mEdicos e o mercado de trabalho.................................................................................................. A=
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Introduo
O tema do F;F CO49EM, GO trabalho mEdico na sociedade de classesH, encerra, na verdade, dois aspectos, mesmo que intimamente relacionados e interdependentes. O primeiro di& respeito / rela(o da prtica da medicina com a constru(o e reprodu(o da estrutura social. Esse E o aspecto central abordado no trecho do livro de Maria Ceclia onangelo apresentado nesse caderno, G'aDde e 'ociedadeH, de :@CB,. "esse captulo, chamado GMedicina na 'ociedade de ClassesH, onangelo analisa de maneira e#tremamente elegante aspectos econImicos e poltico2ideolJgicos que caracteri&am a prtica mEdica nas sociedades capitalistas. Marco histJrico e paradigma tanto da constru(o teJrica quanto da prtica em saDde posteriores, esse te#to ocupa, no por acaso, a posi(o central do caderno. .rticula a primeira parte do caderno, que trata dos conceitos de trabalho, luta de classes e da classe operria, com a segunda parte, com te#tos que anlisam historicamente os pro)etos da pro%isso mEdica no 4rasil. "isso consiste o segundo aspecto do tema do Congresso, qual se)a, como as condi(Kes econImicas, mas tambEm poltico ideolJgicas relacionadas, contribuem na constru(o do mundo do trabalho do mEdico. Vale ressaltar que essa rela(o dialEtica entre o trabalho mEdico e a sociedade de classes norteou a constru(o da temtica do CO49EM e, conseqLentemente desse caderno, mas a diviso em duas partes tem apenas motiva(Kes clari%icadoras. 4uscamos, nessa compila(o, te#tos que %ossem ao mesmo tempo acessveis, ou se)a, livres de vocabulrio tEcnico ou muito espec%ico e relativamente curtos mas que tambEm apresentassem certo rigor conceitual. "esse sentido, os quatro primeiros te#tos %oram escolhidos para servir de base para os te#tos posteriores, mas no sJ. Ob)etivamos tambEm propor a discusso sobre estrutura da sociedade de classes atualmente e sobre a pertin7ncia e amadurecimento do materialismo histJrico como re%erencial teJrico. Os dois primeiros te#tos, portanto, so histJricos, de Mar# e 87nin, o primeiro tratanto da rela(o do trabalho assalariado com o capital e o segundo da de%ini(o de luta de classes. Em seguida so apresentados dois te#tos de 9icardo .ntunes, pro%essor de sociologia da $";C.M0, tratando do conceito e#pandido de Gclasse que vive do trabalhoH e da centralidade do debate sobre o trabalho ho)e. O se#to te#to do caderno consiste em um captulo do livro G. 'aDde 0Dblica e a e%esa da VidaH, de 3asto Magner que dialoga com o te#to anterior de onangelo e colabora para o debate sobre as rela(Kes entre 'istemas de 'aDde e o modo de produ(o capitalista. O penDltimo te#to, de 8ilia 4lima 'chneiber, E uma retomada histJrica do signi%icado da pro%isso mEdica no 4rasil e o Dltimo te#tos, de Maria Nelena Machado, E uma anlise da situa(o atual do campo de trabalho atual do mEdico no pas.
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TRABALHO ASSALARIADO E CAPITAL

Karl Marx
e vrios lados nos censuraram por no termos e#posto as rela(Kes econJmicas que %ormam a base material das lutas de classes e das lutas nacionais nos nossos dias. e acordo com o nosso plano, tocmos nestas rela(Kes apenas quando elas v7m directamente ao de cima nas colisKes polticas. +ratava2se, antes de mais, de seguir a luta de classes na histJria do dia2a2dia e de provar, de maneira emprica, com o material histJrico e#istente e diariamente renovado, que, com a sub)uga(o da classe operria, que %i&era 5evereiro e Mar(o, %oram ao mesmo tempo vencidos os seus adversrios! em 5ran(a os republicanos burgueses, e em todo o continente europeu as classes burguesas e camponesas em luta contra o absolutismo %eudalO que a vitJria da G9epDblica honestaH em 5ran(a %oi ao mesmo tempo a queda das na(Kes que tinham respondido / revolu(o de 5evereiro com herJicas guerras de independ7nciaO que por %im a Europa, com a derrota dos operrios revolucionrios, voltou a cair na sua antiga dupla escravatura, a escravatura anglo2russa. . luta de Punho em 0aris, a queda de Viena, a tragicomEdia do "ovembro berlinense de :?>?, os es%or(os desesperados da 0olJnia, da ;tlia e da Nungria, a submisso da ;rlanda pela %ome Q tais %oram os principais momentos em que se resumiu a luta de classes europeia entre burguesia e classe operria, com os quais nJs demonstrmos que todos os levantamentos revolucionrios, por mais a%astado que o seu ob)ectivo possa parecer da luta de classes, t7m de %racassar atE que a classe operria revolucionria ven(aO que todas as re%ormas sociais permanecero utopia atE que a revolu(o proletria e a contra2revolu(o %eudal se me(am pelas armas numa guerra mundial. "a nossa e#posi(o, como na realidade, a 4Elgica e a 'u(a eram pinturas de gEnero caricaturais, tragicJmicas, no grande quadro da histJria, uma apresentando2se como o Estado modelo da monarquia burguesa, a outra como o Estado modelo da repDblica burguesa, e ambas como Estados que se imaginam estar to independentes da luta de classes como da revolu(o europeia. .gora, depois de os nossos leitores verem desenvolver2se a luta de classes no ano de :?>? em %ormas polticas colossais, E tempo de entrar mais a %undo nessas mesmas rela(Kes econJmicas em que se baseiam tanto a e#ist7ncia da burguesia e o seu domnio de classe, como a escravido dos operrios. E#poremos em tr7s grandes sec(Kes! :.o Q a rela(o do trabalho assalariado com o capital, a escravido do operrio, o domnio do capitalistaO =.o Q o declnio inevitvel das classes mEdias burguesas e do chamado estado burgu7s R4LrgerstandST:Uno actual sistemaO <.o Q a sub)uga(o e e#plora(o comercial das classes burguesas das diversas na(Kes europeias pelo dEspota do mercado mundial, a ;nglaterra. 0rocuraremos que a nossa e#posi(o se)a o mais simples e popular possvel, e nem mesmo pressuporemos os conceitos mais elementares da Economia 0oltica. Queremos que os operrios nos compreendam. E atE porque na .lemanha reina a mais notvel ignorVncia e con%uso de conceitos sobre as rela(Kes econJmicas mais simples, desde os de%ensores encartados do actual estado de coisas, atE aos milagreiros socialistas e aos gEnios polticos incompreendidos, que na .lemanha %ragmentada so mais numerosos ainda do que os prncipes. Comecemos portanto com a primeira questo! Que E o salrio* Como se determina* 'e perguntssemos aos operrios! Q Que salrio recebem*, responderiam! Q Eu recebo do burgu7s um marco pelo dia de trabalhoO outro dir! Q 9ecebo dois marcosO etc. Con%orme os di%erentes ramos de trabalho a que pertencem, assim nos indicariam diversas quantias que recebem dos burgueses respectivos, pela e#ecu(o de um determinado trabalho, como, por e#emplo, tecer uma vara de pano ou compor uma pgina tipogr%ica. .pesar da diversidade das suas indica(Kes, todos concordaro neste ponto! o salrio E a soma em dinheiro que o capitalista paga por um determinado tempo de trabalho ou pela presta(o de determinado trabalho. 0arece portanto que o capitalista compra trabalho deles com dinheiro. Estes vendem2lhe o seu trabalho a troco de dinheiro. Mas sJ na apar7ncia E que isto se passa. "a realidade, o que os operrios vendem ao capitalista em troca de dinheiro E a sua %or(a de trabalho. O capitalista compra essa %or(a de trabalho por um dia, uma semana, um m7s, etc. E depois de a ter comprado, utili&a2a %a&endo trabalhar os operrios durante o tempo estipulado. Com essa mesma quantia com que o capitalista lhes comprou a
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%or(a de trabalho, os dois marcos, por e#emplo, poderia ele ter comprado duas libras de a(Dcar ou uma certa quantidade de qualquer outra mercadoria. Os dois marcos com que ele compraria as duas libras de a(Dcar so o pre(o dessas duas libras de a(Dcar. Os dois marcos com que comprou do&e horas de utili&a(o da %or(a de trabalho so o pre(o do trabalho de do&e horas de trabalho. . %or(a de trabalho E portanto uma mercadoria, nem mais nem menos como o a(Dcar. . primeira mede2se com o relJgio, a segunda com a balan(a. Os operrios trocam a sua mercadoria, a %or(a de trabalho, pela mercadoria do capitalista, pelo dinheiro, e essa troca tem lugar na verdade numa determinada propor(o! tanto dinheiro por tantas horas de utili&a(o da %or(a de trabalho. 0or trabalhar ao tear durante do&e horas, dois marcos. E os dois marcos Q no representaro eles todas as outras mercadorias que posso comprar por dois marcos* e %acto, o operrio trocou portanto a sua mercadoria, a %or(a de trabalho, por toda a espEcie de mercadorias, e isto numa determinada propor(o. .o dar2lhe dois marcos o capitalista deu2lhe uma certa quantidade de carne, de roupa, de lenha, de lu&, etc., em troca do seu dia de trabalho. Os dois marcos e#primem portanto a propor(o em que a %or(a de trabalho E trocada por outras mercadorias, o valor de troca da %or(a de trabalho. .o valor de troca de uma mercadoria, avaliado em dinheiro, chama2se precisamente o seu pre(o. 0ortanto, o salrio E apenas um nome especial dado ao pre(o da %or(a de trabalho, a que se costuma chamar pre(o do trabalhoO E apenas o nome dado ao pre(o dessa mercadoria peculiar que sJ e#iste na carne e no sangue do homem. 'uponhamos um operrio qualquer, por e#emplo, um tecelo. O capitalista %ornece2lhe o tear e o %io. O tecelo pKe2se ao trabalho e o %io trans%orma2se em pano. O capitalista apodera2se do pano e vende2o por vinte marcos, por e#emplo. .caso o salrio do tecelo E uma quota2parte no pano, nos vinte marcos, no produto do seu trabalho* e modo algum. O tecelo recebeu o salrio muito antes de o pano ter sido vendido e talve& muito antes de o ter acabado de tecer. 0ortanto, o capitalista no paga o salrio com o dinheiro que vai receber pelo pano, mas com dinheiro que ) tinha de reserva. .ssim como o tear e o %io no so produto do tecelo, ao qual %oram %ornecidos pelo burgu7s, to2pouco o so as mercadorias que ele recebe em troca da sua mercadoria, a %or(a de trabalho. 0oder acontecer que o capitalista no consiga encontrar um comprador para o pano. 0oder acontecer que nem sequer reembolse com a venda o salrio que pagou. 0oder acontecer que a venda do pano se reali&e em condi(Kes muito vanta)osas, relativamente ao salrio do tecelo. "ada disto di& respeito ao tecelo. O capitalista compra, com uma parte da %ortuna que tem, do seu capital, a %or(a de trabalho do tecelo, e#actamente como comprou com outra parte da sua %ortuna a matEria2prima Q o %io Q e o instrumento de trabalho Q o tear. epois de %a&er estas compras, e entre as coisas compradas est a %or(a de trabalho necessria para a produ(o do pano, o capitalista produ& agora sJ com matErias2primas e instrumentos de trabalho que lhe pertencem. E entre estes Dltimos conta2se naturalmente tambEm o bom do tecelo que participa to pouco no produto, ou no pre(o do produto, como o tear. O salrio no E portanto uma quota2parte do operrio na mercadoria por ele produ&ida. O salrio E a parte de mercadoria ) e#istente, com que o capitalista compra para si uma determinada quantidade de %or(a de trabalho produtiva. . %or(a de trabalho E pois uma mercadoria que o seu proprietrio, o operrio assalariado, vende ao capital. 0orque a vende ele* 0ara viver. Mas a %or(a de trabalho em ac(o, o trabalho, E a prJpria actividade vital do operrio, a prJpria mani%esta(o da sua vida. E E essa actividade vital que ele vende a um terceiro para se assegurar dos meios de vida necessrios. . sua actividade vital E para ele, portanto, apenas um meio para poder e#istir. +rabalha para viver. Ele, nem sequer considera o trabalho como parte da sua vida, E antes um sacri%cio da sua vida. W uma mercadoria que ad)udicou a um terceiro. 0or isso, o produto da sua actividade to2 pouco E o ob)ectivo da sua actividade. O que o operrio produ& para si prJprio no E a seda que tece, no E o ouro que e#trai das minas, no E o palcio que constrJi. O que ele produ& para si prJprio E o salrioO e a seda, o ouro, o palcio, redu&em2se para ele a uma determinada quantidade de meios de vida, talve& a uma camisola de algodo, a uns cobres, a um quarto numa cave. E o operrio, que, durante do&e horas, tece, %ia, per%ura, torneia, constrJi, cava, talha a pedra e a transporta, etc., Q valero para ele essas do&e horas de tecelagem, de %ia(o, de trabalho com o berbequim ou com o torno, de pedreiro, cavador ou canteiro, como mani%esta(o da sua vida, como vida* 4em pelo contrrio. 0ara ele, quando termina essa actividade E que come(a a sua vida, / mesa, na taberna, na cama. .s do&e horas de trabalho no t7m de modo algum para ele o sentido de tecer, de %iar, de per%urar, etc., mas representam unicamente o meio de ganhar o dinheiro que lhe permitir sentar2se / mesa, ir / taberna, deitar2se na cama. 'e o bicho2da2seda %iasse para manter a sua e#ist7ncia de lagarta, seria ento um aut7ntico operrio assalariado. . %or(a de trabalho nem sempre %oi uma mercadoria. O trabalho nem sempre %oi trabalho assalariado, isto E, trabalho livre. O escravo no vendia a sua %or(a de trabalho ao proprietrio de escravos, assim como o boi no vende os seus es%or(os ao campon7s. O escravo E vendido, com a sua %or(a de trabalho, duma ve& para sempre, ao seu proprietrio. W uma mercadoria que pode passar das mos de um proprietrio para as mos de um outro. Ele prJprio E uma mercadoria, mas
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a %or(a de trabalho no E uma mercadoria sua. O servo sJ vende uma parte da sua %or(a de trabalho. "o E ele quem recebe um salrio do proprietrio da terra! pelo contrrio, o proprietrio da terra E que recebe dele um tributo. O servo pertence / terra e rende %rutos ao dono da terra. O operrio livre, pelo contrrio, vende2se a si mesmo, e alEm disso por partes. Vende em leilo oito, de&, do&e, quin&e horas da sua vida, dia apJs dia, a quem melhor pagar, ao proprietrio das matErias2primas, dos instrumentos de trabalho e dos meios de vida, isto E, ao capitalista. O operrio no pertence nem a um proprietrio nem / terra, mas oito, de&, do&e, quin&e horas da sua vida diria pertencem a quem as compra. O operrio, quando quer, dei#a o capitalista ao qual se alugou, e o capitalista despede2o quando acha conveniente, quando ) no tira dele proveito ou o proveito que esperava. Mas o operrio, cu)a Dnica %onte de rendimentos E a venda da %or(a de trabalho, no pode dei#ar toda a classe dos compradores, isto E, a classe dos capitalistas, sem renunciar / e#ist7ncia. Ele no pertence a este ou /quele capitalista, mas / classe dos capitalistas, e compete2lhe a ele encontrar quem o queira, isto E, encontrar um comprador dentro dessa classe dos capitalistas. .ntes de entrarmos mais a %undo na rela(o entre capital e trabalho assalariado, e#poremos sumariamente as condi(Kes mais gerais a ter em conta na determina(o do salrio. O salrio E, como vimos, o pre(o de uma determinada mercadoria, a %or(a de trabalho. O salrio E pois determinado pelas mesmas leis que determinam o pre(o de qualquer outra mercadoria. . questo que se pKe portanto E a seguinte! como se determina o pre(o de uma mercadoria* Que E que determina o pre(o de uma mercadoria* W a concorr7ncia entre compradores e vendedores, a rela(o da procura com aquilo que se %ornece R"ach%rage &ur Xu%uhrS, da apet7ncia com a o%erta. . concorr7ncia, que determina o pre(o de uma mercadoria, apresenta tr7s aspectos. . mesma mercadoria E o%erecida por vrios vendedores. .quele que vender mercadorias de qualidade igual a pre(o mais barato, est seguro de vencer os restantes vendedores e de assegurar para si a maior venda. 0or isso os vendedores disputam entre si a venda, o mercado. Cada um deles quer vender, vender o mais que puder e, se possvel, ser sJ ele a vender com e#cluso dos restantes vendedores. 0or isso, uns vendem mais barato que outros. +emos, assim, uma concorr7ncia entre os vendedores, que %a& bai#ar o pre(o das mercadorias o%erecidas por eles. Mas h tambEm uma concorr7ncia entre os compradores que, por seu lado, %a& subir o pre(o das mercadorias o%erecidas. E h, %inalmente, uma concorr7ncia entre os compradores e vendedores, uns a querer comprar o mais barato possvel, os outros a querer vender o mais caro que podem. O resultado desta concorr7ncia entre compradores e vendedores depender da rela(o e#istente entre os dois lados da concorr7ncia de que %almos antes, isto E, depender de a concorr7ncia ser mais %orte no e#Ercito dos compradores ou no e#Ercito dos vendedores. . indDstria atira para o campo de batalha dois e#Ercitos que se de%rontam, nas %ileiras de cada um dos quais se trava por sua ve& uma luta intestina. O e#Ercito entre cu)as tropas h menos pancadaria E o que triun%a sobre o adversrio. 'uponhamos que no mercado h :YY %ardos de algodo e que e#istem compradores para :YYY %ardos de algodo. "este caso, a procura E de& ve&es maior do que aquilo que E %ornecido. . concorr7ncia entre os compradores ser portanto muito %orte, pois todos querem apanhar um %ardo e, atE mesmo, se possvel, os :YY %ardos. Este e#emplo no E uma suposi(o arbitrria. "a histJria do comErcio temos vivido perodos de m colheita algodoeira em que uns tantos capitalistas, aliados entre si, procuraram comprar no :YY %ardos mas todas as reservas de algodo da +erra. "o caso que citamos, cada comprador procurar portanto vencer o outro, o%erecendo um pre(o relativamente mais elevado por cada %ardo de algodo. Os vendedores de algodo que v7em as tropas do e#Ercito inimigo empenhadas numa luta violentssima entre si, e que t7m a certe&a absoluta de vender por completo os :YY %ardos, evitaro atirar2se uns aos outros para %a&er bai#ar os pre(os do algodo, num momento em que os adversrios se es%arrapam por %a&72los subir. Estabelece2se de sDbito, por isso, a pa& nas hostes dos vendedores. 5icam como um sJ homem %rente aos compradores, como um sJ homem cru&am %iloso%icamente os bra(os, e as suas e#ig7ncias no teriam limite se no %ossem os limites bem determinados das prJprias o%ertas dos compradores mais insistentes. .ssim, quando o %ornecimento de uma mercadoria E in%erior / procura dessa mercadoria, a concorr7ncia entre os vendedores redu&2se ao mnimo ou E nula. "a medida em que esta concorr7ncia diminui, aumenta a concorr7ncia entre os compradores. 9esultado! subida mais ou menos considervel dos pre(os das mercadorias.
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Como se sabe, E mais %requente o caso inverso, e com resultados inversos. E#cesso considervel daquilo que E %ornecido sobre a procura! concorr7ncia desesperada entre os vendedoresO %alta de compradores! venda das mercadorias ao desbarato. Mas que E isso de subida e descida dos pre(os, que E isso de um pre(o elevado e de um pre(o bai#o* $m gro de areia E grande visto ao microscJpio e uma torre E pequena se a compararmos com uma montanha. E se o pre(o E determinado pela rela(o entre a procura e aquilo que E %ornecido Q que E que determina a rela(o de procura e aquilo que E %ornecido* iri)amo2nos ao primeiro burgu7s que nos apare(a. "o se deter um momento a pensar e cortar, qual novo .le#andre Magno, este nJR"C?S meta%sico com a tbua de multiplicar. ir! se a produ(o da mercadoria que vendo me custou :YY marcos e se %a(o ::Y marcos com a venda desta mercadoria Q ao pra&o de um ano, entenda2se Q este lucro E um lucro civil, honesto e decente. Mas se receber na troca :=Y, :<Y marcos, E um lucro elevadoO se eu %i&er =YY marcos, ser ento um lucro e#traordinrio, enorme. Que E que serve ento ao burgu7s como medida do lucro* Os custos de produ(o da sua mercadoria. 'e na troca dessa mercadoria recebe uma quantidade de outras mercadorias cu)a produ(o custou menos, ele perdeu. 'e na troca da mercadoria recebe uma quantidade de outras mercadorias cu)a produ(o custou mais, ento ganhou. E a bai#a ou a alta do lucro, calcula2as ele segundo os graus em que se encontra o valor de troca da sua mercadoria, abai#o ou acima de &ero, dos custos de produ(o. .ssim, vimos agora como a rela(o varivel de procura e %ornecimento provoca ora a alta, ora a bai#a dos pre(os, ora pre(os elevados, ora pre(os bai#os. 'e o pre(o duma mercadoria sobe consideravelmente devido / %alta de %ornecimento ou a uma procura que cresce desproporcionadamente, ento o pre(o de qualquer outra mercadoria cai necessariamente em propor(oO pois o pre(o de uma mercadoria apenas e#prime em dinheiro a propor(o em que outras mercadorias so entregues em troca dela. 'e, por e#emplo, o pre(o de uma vara de seda sobe de A para B marcos, ento o pre(o da prata cai em rela(o / seda, e do mesmo modo cai em rela(o / seda o pre(o de todas as outras mercadorias que permaneceram aos seus antigos pre(os. N que dar uma maior quantidade delas em troca para receber a mesma quantidade de mercadoria de seda. Qual ser a consequ7ncia do aumento do pre(o duma mercadoria* $ma massa de capitais a%luir ao ramo %lorescente da indDstria, e esta imigra(o de capitais para a rea da indDstria pre%erida durar atE que ela dei#e de dar os lucros habituais, ou melhor, atE que o pre(o dos seus produtos, devido / sobreprodu(o, des(a abai#o dos custos de produ(o. E inversamente. 'e o pre(o duma mercadoria desce abai#o dos seus custos de produ(o, ento os capitais retrair2se2o da produ(o dessa mercadoria. E#ceptuado o caso em que um ramo da indDstria tenha passado de Epoca, e portanto tenha de so(obrar, a produ(o duma tal mercadoria, isto E, o seu %ornecimento, diminuir devido a esta %uga dos capitais atE que corresponda / procura, ou se)a, atE que o seu pre(o volte a elevar2se ao nvel dos seus custos de produ(o, ou melhor, atE que o %ornecimento des(a abai#o da procura, isto E, atE que o seu pre(o suba de novo acima dos seus custos de produ(o, pois o pre(o corrente duma mercadoria est sempre acima ou abai#o dos seus custos de produ(o. Vemos como os capitais emigram ou imigram continuamente, da rea duma indDstria para a de outra. O pre(o elevado provoca uma imigra(o demasiado %orte e o pre(o bai#o uma emigra(o demasiado %orte. 0oderamos tambEm, dum outro ponto de vista, mostrar como no sJ o %ornecimento mas tambEm a procura so determinados pelos custos de produ(o. Mas isto a%astar2nos2ia demasiado do nosso ob)ecto. .cabmos de ver como as oscila(Kes do %ornecimento e da procura recondu&em sempre o pre(o de uma mercadoria aos seus custos de produ(o. W %acto que o pre(o real duma mercadoria est sempre acima ou abai#o dos custos de produ(oO mas a alta e a bai#a dos pre(os completam2se mutuamente, pelo que, num determinado perodo de tempo, calculados con)untamente o %lu#o e o re%lu#o da indDstria, as mercadorias so trocadas umas pelas outras de acordo com os seus custos de produ(o, o pre(o delas E portanto determinado pelos seus custos de produ(o. Esta determina(o dos pre(os pelos custos de produ(o no deve ser entendida no sentido dos economistas. Os economistas di&em que o pre(o mEdio das mercadorias E igual aos custos de produ(oO que isto E a lei. Consideram como obra do acaso o movimento anrquico em que a alta E compensada pela bai#a e a bai#a pela alta. Com o mesmo direito, poderamos considerar, tal como aconteceu tambEm com outros economistas, as oscila(Kes como lei e a determina(o pelos custos de produ(o como obra do acaso. Mas sJ estas oscila(Kes, que, consideradas mais de perto, tra&em consigo as mais terrveis devasta(Kes e, como um terramoto, %a&em tremer a sociedade burguesa nos seus alicerces, sJ estas oscila(Kes E que no seu curso determinam o pre(o pelos custos de produ(o. O movimento global desta desordem E a sua ordem. "o curso desta anarquia industrial, neste movimento circular, a concorr7ncia compensa, por assim di&er, uma e#travagVncia com outra.
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Vemos, portanto! o pre(o de uma mercadoria E determinado pelos seus custos de produ(o de tal modo que os tempos em que o pre(o dessa mercadoria sobe acima dos custos de produ(o so compensados pelos tempos em que ele desce abai#o dos custos de produ(o, e inversamente. ;sto no E vlido, naturalmente, para um Dnico dado produto da indDstria, mas apenas para o ramo inteiro da indDstria. ;sto tambEm no E vlido, portanto, para o industrial individual, mas apenas para a classe inteira dos industriais. . determina(o do pre(o pelos custos de produ(o E igual / determina(o do pre(o pelo tempo de trabalho e#igido para a produ(o duma mercadoria, pois os custos de produ(o compKem2se de :. Q matErias2primas e desgaste de instrumentos, isto E, de produtos industriais cu)a produ(o custou uma certa quantidade de dias de trabalho, que portanto representam uma certa quantidade de tempo de trabalho, e =. Q trabalho directo, cu)a medida E precisamente o tempo. Ora, as mesmas leis gerais que regulam o pre(o das mercadorias em geral, regulam naturalmente tambEm o salrio, o pre(o do trabalho. O salrio do trabalho subir ou bai#ar consoante a rela(o de procura e %ornecimento, consoante a %orma que tomar a concorr7ncia entre os compradores da %or(a de trabalho, os capitalistas, e os vendedores da %or(a de trabalho, os operrios. Zs oscila(Kes dos pre(os das mercadorias em geral correspondem as oscila(Kes do salrio. Mas dentro dessas oscila(Kes o pre(o do trabalho ser determinado pelos custos de produ(o, pelo tempo de trabalho e#igido para produ&ir esta mercadoria, a %or(a de trabalho. Ora, quais so os custos de produ(o da %or(a de trabalho* 'o os custos que so e#igidos para manter o operrio como operrio e para %a&er dele um operrio. 0or isso, quanto menos tempo de %orma(o um trabalho e#ige, menores sero os custos de produ(o do operrio, mais bai#o ser o pre(o do seu trabalho, o seu salrio. "os ramos da indDstria em que quase no se e#ige tempo de aprendi&agem e a mera e#ist7ncia %sica do operrio basta, os custos e#igidos para a produ(o desse redu&em2se quase sJ /s mercadorias e#igidas para o manter vivo em condi(Kes de trabalhar. O pre(o do seu trabalho ser portanto determinado pelo pre(o dos meios de e#ist7ncia necessrios. Entretanto, ainda se )unta a isto uma outra considera(o. O %abricante, que calcula os seus custos de produ(o e por eles o pre(o dos produtos, toma em linha de conta a deteriora(o dos instrumentos de trabalho. 'e uma mquina lhe custa, por e#emplo, :YYY marcos e se esta se deteriora em de& anos, ele adiciona :YY marcos por ano ao pre(o da mercadoria, para ao cabo de de& anos poder substituir a mquina deteriorada por uma nova. o mesmo modo, t7m de ser includos nos custos de produ(o da %or(a de trabalho simples os custos de reprodu(o pelos quais a ra(a operria E posta em condi(Kes de se multiplicar e de substituir por novos os operrios deteriorados. O desgaste do operrio E portanto tomado em conta do mesmo modo que o desgaste da mquina. Os custos de produ(o da %or(a de trabalho simples ci%ram2se portanto nos custos de e#ist7ncia e de reprodu(o do operrio.O pre(o destes custos de e#ist7ncia e de reprodu(o constitui salrio. O salrio assim determinado chama2se o mnimo do salrio. Este mnimo do salrio vale, tal como a determina(o do pre(o das mercadorias pelos custos de produ(o em geral, no para o indivduo isolado, mas para a espEcie. Operrios individuais, milhKes de operrios, no recebem o su%iciente para poderem e#istir e reprodu&ir2seO mas o salrio de toda a classe operria nivela2se a este mnimo nas oscila(Kes daquele. .gora que nos entendemos sobre as leis mais gerais que regulam tanto o salrio como o pre(o de qualquer outra mercadoria, ) podemos entrar no nosso ob)ecto de uma maneira mais especial. O capital consiste de matErias2primas, instrumentos de trabalho e meios de subsist7ncia de toda a espEcie que so empregues para produ&ir novas matErias2primas, novos instrumentos de trabalho e novos meios de subsist7ncia. +odas estas suas partes constitutivas so cria(Kes do trabalho, produtos do trabalho, trabalho acumulado. +rabalho acumulado que serve de meio para nova produ(o E capital. W o que di&em os economistas. Que E um escravo negro* $m homem da ra(a negra. $ma e#plica(o vale tanto como a outra. $m negro E um negro. 'J em determinadas rela(Kes E que se torna escravo. $ma mquina de %iar algodo E uma mquina para %iar algodo. .penas em determinadas rela(Kes ela se torna capital. .rrancada a estas rela(Kes, ela E to pouco capital como o ouro em si e para si E dinheiro, ou como o a(Dcar E o pre(o do a(Dcar.
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"a produ(o os homens no actuam sJ sobre a nature&a mas tambEm uns sobre os outros. 0rodu&em apenas actuando con)untamente dum modo determinado e trocando as suas actividades umas pelas outras. 0ara produ&irem entram em determinadas liga(Kes e rela(Kes uns com os outros, e sJ no seio destas liga(Kes e rela(Kes sociais se e%ectua a sua ac(o sobre a nature&a, se e%ectua a produ(o. Estas rela(Kes sociais em que os produtores entram uns com os outros, as condi(Kes em que trocam as suas actividades e participam no acto global da produ(o, sero naturalmente di%erentes consoante o carcter dos meios de produ(o. Com a inven(o de um novo instrumento de guerra, a arma de %ogo, alterou2se necessariamente toda a organi&a(o interna do e#Ercito, trans%ormaram2se as rela(Kes no seio das quais os indivduos %ormam um e#Ercito e podem actuar como e#Ercito, alterou2se tambEm a rela(o dos diversos e#Ercitos uns com os outros. .s rela(Kes sociais em que os indivduos produ&em, as rela(Kes sociais de produ(o alteram2se portanto, trans%ormam2se com a altera(o e desenvolvimento dos meios materiais de produ(o, as %or(as de produ(o. .s rela(Kes de produ(o na sua totalidade %ormam aquilo a que se d o nome de rela(Kes sociais, a sociedade, e na verdade uma sociedade num estdio determinado, histJrico, de desenvolvimento, uma sociedade com carcter peculiar, di%erenciado. . sociedade antiga, a sociedade %eudal, a sociedade burguesa so outras tantas totalidades de rela(Kes de produ(o, cada uma das quais designa ao mesmo tempo um estdio particular de desenvolvimento na histJria da humanidade. +ambEm o capital E uma rela(o social de produ(o. W uma rela(o burguesa de produ(o, uma rela(o de produ(o da sociedade burguesa. Os meios de subsist7ncia, os instrumentos de trabalho, as matErias2primas de que se compKe o capital Q no %oram eles produ&idos e acumulados em dadas condi(Kes sociais, em determinadas rela(Kes sociais* "o so eles empregues para uma nova produ(o em dadas condi(Kes sociais, em determinadas rela(Kes sociais* E no E precisamente este carcter social determinado que trans%orma em capital os produtos que servem para a nova produ(o* O capital no consiste sJ de meios de subsist7ncia, instrumentos de trabalho e matErias2primas, no consiste sJ de produtos materiaisO consiste em igual medida de valores de troca. +odos os produtos de que consiste so mercadorias. O capital no E sJ, portanto, uma soma de produtos materiais, E uma soma de mercadorias, de valores de troca, de grande&as sociais. O capital permanece o mesmo quer nJs coloquemos algodo no lugar da l, arro& no lugar de trigo, barcos a vapor no lugar de caminhos2de2%erro, apenas com a condi(o de o algodo, o arro&, os barcos a vapor Q o corpo do capital Q terem o mesmo valor de troca, o mesmo pre(o que a l, o trigo, os caminhos2de2%erro, em que anteriormente se encarnava. O corpo do capital pode trans%ormar2se continuamente sem que o capital so%ra a mais pequena altera(o. Mas se todo o capital E uma soma de mercadorias, isto E, de valores de troca, nem toda a soma de mercadorias, de valores de troca E ainda capital. +oda a soma de valores de troca E um valor de troca. Cada valor de troca E uma soma de valores de troca. 0or e#emplo, uma casa no valor de :YYY marcos E um valor de troca de :YYY marcos. $m peda(o de papel no valor de : p%ennig E uma soma de valores de troca de :YY[:YY p%ennig. 0rodutos trocveis uns pelos outros so mercadorias. . rela(o determinada em que so trocveis constitui o seu valor de troca ou, e#presso em dinheiro, o seu pre(o. . massa destes produtos nada pode alterar na sua determina(o como mercadoria ou como representando um valor de troca, ou como tendo um pre(o determinado. 'e)a grande ou pequena, uma rvore E sempre uma rvore. +rocando em on(as ou em quintais, o %erro por outros produtos, alterar isso o seu carcter! ser mercadoria, valor de troca* Con%orme a massa, ele ser uma mercadoria de mais ou menos valor, de pre(o mais alto ou mais bai#o. Ora, como E que uma soma de mercadorias, de valores de troca, se torna capital* 0elo %acto de, como poder social autJnomo, isto E, como o poder de uma parte da sociedade, se manter e aumentar por meio da troca com a %or(a de trabalho viva, imediata. . e#ist7ncia de uma classe que nada possui seno a capacidade de trabalho E uma condi(o prEvia necessria do capital. 'J quando o trabalho ob)ectivado, passado, acumulado, domina sobre o trabalho vivo, imediato, E que o trabalho acumulado se converte em capital. O capital no consiste no %acto de o trabalho acumulado servir ao trabalho vivo como meio para nova produ(o. Consiste no %acto de o trabalho vivo servir ao trabalho acumulado como meio para manter e aumentar o seu valor de troca. Mas que se passa na troca entre capitalista e operrio assalariado* O operrio recebe meios de subsist7ncia em troca da sua %or(a de trabalho, mas o capitalista, em troca dos seus meios de subsist7ncia, recebe trabalho, a actividade produtiva do operrio, a %or(a criadora por meio da qual o operrio no sJ substitui o que consome como d ao trabalho acumulado um
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valor superior ao que anteriormente possua. O operrio recebe do capitalista uma parte dos meios de subsist7ncia e#istentes. 0ara que lhe servem estes meios de subsist7ncia* 0ara o consumo imediato. Mas logo que eu consumo meios de subsist7ncia, eles %icam irremediavelmente perdidos para mim, a menos que eu aproveite o tempo durante o qual esses meios me conservam vivo para produ&ir novos meios de subsist7ncia, para durante o consumo substituir com o meu trabalho por novos valores os valores que desaparecem ao ser consumidos. Mas mesmo esta nobre %or(a reprodutiva o operrio cede ao capital em troca de meios de subsist7ncia recebidos. Ele prJprio a perdeu, portanto. Ve)amos um e#emplo! um rendeiro d ao seu )ornaleiro cinco 3roschenT=U de prata por dia. 0elos cinco 3roschen de prata este trabalha o dia inteiro no campo do rendeiro e assegura2lhe uma receita de de& 3roschen de prata. O rendeiro no recupera apenas os valores que tem de entregar ao )ornaleiroO duplica2os. Ele aplicou, consumiu, portanto, de um modo %rutuoso, produtivo, os cinco 3roschen de prata que deu ao )ornaleiro. 0elos cinco 3roschen de prata ele comprou precisamente o trabalho e a %or(a do )ornaleiro, os quais criam produtos da terra com o dobro do valor, e de cinco 3roschen de prata %a&em de& 3roschen de prata. O )ornaleiro, pelo contrrio, recebe, em substitui(o da sua %or(a produtiva Q cu)os e%eitos ele entregou precisamente ao rendeiro Q, cinco 3roschen de prata, que troca por meios de subsist7ncia, meios de subsist7ncia estes que consome mais depressa ou mais devagar. Os cinco 3roschen de prata %oram, portanto, consumidos de um modo duplo, reprodutivamente para o capital, pois %oram trocados por uma %or(a de trabalhoT<U que deu origem a de& 3roschen de prata improdutivamente para o operrio, pois %oram trocados por meios de subsist7ncia que desapareceram para sempre e cu)o valor ele sJ pode obter de novo repetindo a mesma troca com o rendeiro. O capital pressupKe, portanto, o trabalho assalariado, o trabalho assalariado pressupKe o capital. Eles condicionam2se reciprocamenteO eles do2se origem reciprocamente. $m operrio numa %brica de algodo sJ produ& tecidos de algodo* "o, produ& capital. 0rodu& valores que de novo servem para comandar o seu trabalho e, por meio deste, para criar novos valores. O capital sJ se pode multiplicar trocando2se por %or(a de trabalho, tra&endo / vida o trabalho assalariado. . %or(a de trabalho do operrio assalariado sJ se pode trocar por capital multiplicando o capital, %ortalecendo o poder de que E escrava. Multiplica(o do capital E, por isso, multiplica(o do proletariado, isto E, da classe operria. O interesse do capitalista e do operrio E, portanto, o mesmo, a%irmam os burgueses e os seus economistas. E de %acto- O operrio so(obra se o capital no o emprega. O capital so(obra se no e#plora a %or(a de trabalho, e para a e#plorar tem de a comprar. Quanto mais depressa se multiplicar o capital destinado / produ(o, o capital produtivo, quanto mais %lorescente E por isso a indDstria, quanto mais se enriquece a burguesia, quanto melhor vo os negJcios, de tanto mais operrios precisa o capitalista, tanto mais caro se vende o operrio. . condi(o imprescindvel para uma situa(o aceitvel do operrio E, portanto, o crescimento mais rpido possvel do capital produtivo. Que E, porEm, crescimento do capital produtivo* Crescimento do poder do trabalho acumulado sobre o trabalho vivo. Crescimento do domnio da burguesia sobre a classe que trabalha. 'e o trabalho assalariado produ& a rique&a alheia que o domina, o poder que lhe E hostil, o capital, para o primeiro retornam os meios de ocupa(o, isto E, de subsist7ncia do mesmo, sobre a condi(o de que ele se %a(a de novo uma parte do capital, a alavanca que de novo lan(a este mesmo num movimento acelerado de crescimento. Os interesses do capital e os interesses dos operrios so os mesmos Qsigni%ica apenas! capital e trabalho assalariado so duas %acetas duma mesma rela(o. $ma condiciona a outra como o usurrio e o dissipador se condicionam reciprocamente. Enquanto o operrio assalariado E operrio assalariado, a sua sorte depende do capital. W esta a to enaltecida comunho de interesses do operrio e do capitalista. Cresce o capital, ento cresce a massa do trabalho assalariado, ento cresce o nDmero dos operrios assalariados, numa palavra! o domnio do capital estende2se sobre uma massa maior de indivduos. E suponhamos o caso mais %avorvel! quando o capital produtivo cresce, cresce a procura do trabalho. 'obe, portanto, o pre(o do trabalho, o salrio. $ma casa pode ser grande ou pequena, e enquanto as casas que a rodeiam so igualmente pequenas ela satis%a& todas as e#ig7ncias sociais de uma habita(o. Erga2se, porEm, um palcio ao lado da casa pequena, e eis a casa pequena redu&ida a uma choupana. . casa pequena prova agora que o seu dono no tem, ou tem apenas as mais modestas, e#ig7ncias a pIrO e por mais alto que suba no curso da civili&a(o, se o palcio vi&inho subir na mesma ou em maior medida, o habitante da casa relativamente pequena sentir2se2 cada ve& mais descon%ortado, mais insatis%eito, mais oprimido, entre as suas quatro paredes.
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$m aumento perceptvel do salrio pressupKe um rpido crescimento do capital produtivo. O rpido crescimento do capital produtivo provoca crescimento igualmente rpido da rique&a, do lu#o, das necessidades sociais e dos pra&eres sociais. Embora, portanto, os pra&eres do operrio tenham subido, a satis%a(o social que concedem bai#ou em compara(o com os pra&eres multiplicados do capitalista que so inacessveis ao operrio, em compara(o com o nvel de desenvolvimento da sociedade em geral. .s nossas necessidades e pra&eres derivam da sociedadeO medimo2los, assim, pela sociedadeO no os medimos pelos ob)ectos da sua satis%a(o. 0orque so de nature&a social, so de nature&a relativa. O salrio no E, em geral, determinado pela massa de mercadorias que por ele posso trocar. Ele contEm vrias rela(Kes. O que os operrios recebem primeiro pela sua %or(a de trabalho E uma determinada soma em dinheiro. O salrio E determinado apenas por este pre(o em dinheiro* "o sEculo FV; multiplicaram2se o ouro e a prata em circula(o na Europa, em consequ7ncia da descoberta de minas mais ricas e mais %ceis de trabalhar na .mErica. O valor do ouro e da prata bai#ou, por isso, em rela(o /s restantes mercadorias. Os operrios recebiam, tal como antes, a mesma massa de prata cunhada em troca da sua %or(a de trabalho. O pre(o em dinheiro do seu trabalho continuou o mesmo, e contudo o seu salrio bai#ara, pois em troca da mesma quantidade de prata recebiam uma soma menor de outras mercadorias. 5oi esta uma das circunstVncias que %omentaram o crescimento do capital, o ascenso da burguesia no sEculo FV;. Ve)amos um outro caso. "o ;nverno de :?>C, em consequ7ncia duma m colheita, os meios de subsist7ncia mais indispensveis, cereais, carne, manteiga, quei)o, etc., tinham subido signi%icativamente de pre(o. .dmitamos que os operrios tinham recebido, tal como antes, a mesma soma em dinheiro pela sua %or(a de trabalho. "o bai#ara o seu salrio* Certamente. 0elo mesmo dinheiro recebiam em troca menos po, carne, etc. O seu salrio bai#ara, no porque o valor da prata tivesse diminudo, mas porque o valor dos meios de subsist7ncia tinha aumentado. .dmitamos, %inalmente, que o pre(o em dinheiro do trabalho permanecia o mesmo, ao passo que todas as mercadorias da agricultura e da manu%actura teriam bai#ado de pre(o em consequ7ncia da aplica(o de novas mquinas, duma esta(o %avorvel, etc. 0elo mesmo dinheiro podem agora os operrios comprar mais mercadorias de toda a espEcie. O seu salrio, portanto, subiu, precisamente porque o valor em dinheiro do mesmo no se alterou. O pre(o em dinheiro do trabalho, o salrio nominal, no coincide, portanto, com o salrio real, isto E, com a soma de mercadorias que E realmente dada em troca do salrio. .o %alarmos, portanto, da subida ou descida do salrio, no temos de considerar apenas o pre(o em dinheiro do trabalho, o salrio nominal. Mas nem o salrio nominal, isto E, a soma em dinheiro por que o operrio se vende ao capitalista, nem o salrio real, isto E, a soma de mercadorias que pode comprar com esse dinheiro, esgotam as rela(Kes contidas no salrio. O salrio E sobretudo determinado ainda pela sua rela(o com o ganho, com o lucro do capitalista Q salrio comparativo, relativo. O salrio real e#prime o pre(o do trabalho em rela(o com o pre(o das restantes mercadorias, o salrio relativo, pelo contrrio Re#primeS a quota2parte do trabalho directo no valor por ele criado de novo em rela(o com a quota2parte dele que cabe ao trabalho acumulado, ao capital. issemos atrs, p. :>T>U! GO salrio no E uma quota2parte do operrio na mercadoria por ele produ&ida. O salrio E a parte de mercadoria ) e#istente, com que o capitalista compra para si uma determinada quantidade de %or(a de trabalho produtiva.H Mas este salrio tem o capitalista de o substituir novamente com parte do pre(o a que vendeu o produto criado pelo operrioO tem de substitui2lo de modo que, ao %a&72lo, lhe reste ainda em regra um e#cedente sobre os custos de produ(o despendidos, um lucro. O pre(o de venda da mercadoria criada pelo operrio divide2se, para o capitalista, em tr7s partes! primeiro, a reposi(o do pre(o das matErias2primas por ele adiantadas, a par da reposi(o do que se desgastou nas %erramentas, mquinas e outros meios de trabalho igualmente adiantados por eleO segundo, na reposi(o do salrio adiantado por ele, e terceiro, no e#cedente sobre isso, o lucro do capitalista. .o passo que a primeira parte apenas repKe valores anteriormente e#istentes, E Jbvio que tanto a reposi(o do salrio como o lucro do capitalista no e#cedente so, no seu todo, retirados do novo valor criado pelo trabalho do operrio e acrescentado /s matErias2primas. E neste sentido podemos tomar tanto o salrio como o lucro, para os compararmos um com o outro, como quotas2partes no produto do operrio.
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O salrio real pode permanecer o mesmo, pode atE subir, e no obstante o salrio relativo pode bai#ar. 'uponhamos, por e#emplo, que todos os meios de subsist7ncia tinham descido =[< de pre(o, ao passo que a )orna descera apenas :[<, portanto, por e#emplo, de tr7s marcos para dois marcos. Embora o operrio, com estes dois marcos, disponha duma soma maior de mercadorias do que antes com tr7s marcos, o seu salrio contudo, diminuiu em rela(o com o ganho do capitalista. O lucro do capitalista Tpor e#emplo, do %abricanteU aumentou de um marco, isto E, por uma soma menor de valores de troca que paga ao operrio o operrio tem de produ&ir uma soma maior de valores de troca do que anteriormente. . quota2parte do capital subiu em rela(o / quota2parte do trabalho. . reparti(o da rique&a social entre capital e trabalho tornou2se ainda mais desigual. O capitalista comanda com o mesmo capital uma quantidade maior de trabalho. O poder da classe dos capitalistas sobre a classe operria cresceu, a posi(o social do operrio piorou, %oi empurrada um degrau mais para bai#o da do capitalista. Ora, qual E a lei geral que determina a queda e a subida do salrio e do lucro na sua rela(o recproca* Esto na ra&o inversa um do outro. . quota2parte do capital, o lucro, sobe na mesma propor(o em que a quota2parte do trabalho, a )orna, desce, e inversamente. O lucro sobe na medida em que o salrio desce, e desce na medida em que o salrio sobe. Ob)ectar2se2, talve&, que o capitalista pode ganhar pela troca vanta)osa dos seus produtos com outros capitalistas, pela subida da procura da sua mercadoria, se)a em consequ7ncia da abertura de novos mercados, se)a em consequ7ncia de necessidades momentaneamente aumentadas nos velhos mercados, etc.O que o lucro do capitalista pode, portanto, aumentar por meio do pre)u&o causado a terceiros capitalistas, independentemente da subida e descida do salrio, do valor de troca da %or(a de trabalhoO ou que o lucro do capitalista podia tambEm subir gra(as ao aper%ei(oamento dos instrumentos de trabalho, da nova aplica(o de %or(as da nature&a, etc. Em primeiro lugar, ter de se admitir que o resultado permanece o mesmo, ainda que tenha sido provocado pela via inversa. O lucro no subiu, de %acto, porque o salrio desceu, mas o salrio desceu porque o lucro subiu. O capitalista adquiriu, com a mesma soma de trabalho alheio, uma soma maior de valores de troca sem ter por isso pago mais o trabalhoO ou se)a, portanto, o trabalho E pago mais bai#o em rela(o com a receita lquida que rendeu ao capitalista. .lEm disso, lembremos que, apesar das %lutua(Kes dos pre(os das mercadorias, o pre(o mEdio de cada mercadoria, a rela(o em que se troca por outras mercadorias E determinado pelos seus custos de produ(o. "o seio da classe dos capitalistas, as vantagens conseguidas por uns / custa de outros equilibram2se, por isso, necessariamente. O aper%ei(oamento da maquinaria, a nova aplica(o de %or(as da nature&a ao servi(o da produ(o capacitam, num dado tempo de trabalho, a criar com a mesma soma de trabalho e capital uma massa maior de produtos, mas de modo nenhum uma massa maior de valores de troca. 'e, pela aplica(o da mquina de %iar, posso %ornecer numa hora o dobro do %io que %ornecia antes da sua inven(o, por e#emplo, cinquenta quilos em ve& de vinte e cinco, eu no recebo a longo pra&o, por estes cinquenta quilos mais mercadorias em troca do que antes por vinte e cinco, porque os custos de produ(o desceram para metade ou porque eu, com os mesmos custos, posso %ornecer o dobro do produto. 5inalmente, se)a qual %or a propor(o em que a classe dos capitalistas, a burguesia, se)a dum pas se)a de todo o mercado mundial, reparte entre si a receita lquida da produ(o, a soma total desta receita lquida E sempre apenas a soma com que o trabalho acumulado, no seu todo, %oi aumentado pelo trabalho directo. Esta soma global cresce, portanto, na propor(o em que o trabalho aumenta o capital, ou se)a, na propor(o em que o lucro sobe contra o salrio. Vemos, portanto, que mesmo quando %icamos no seio da rela(o de capital e trabalho assalariado, os interesses do capital e os interesses do trabalho assalariado esto directamente contrapostos. $m rpido aumento do capital E igual a um rpido aumento do lucro. O lucro sJ pode aumentar rapidamente se o pre(o do trabalho, se o salrio relativo diminuir com a mesma rapide&. O salrio relativo pode descer, embora o salrio real suba simultaneamente com o salrio nominal, com o valor em dinheiro do trabalho, desde que, porEm, no suba na mesma propor(o que o lucro. 'e, por e#emplo, o salrio subir A\ num bom perodo de negJcios, e o lucro, pelo contrrio, subir <Y\, ento o salrio comparativo, o salrio relativo no aumentou, mas diminuiu. 'e aumenta, portanto, a receita do operrio com o rpido crescimento do capital, a verdade E que ao mesmo tempo aumenta o abismo social que a%asta o operrio do capitalista, aumenta ao mesmo tempo o poder do capital sobre o trabalho, a depend7ncia do trabalho relativamente ao capital. O operrio tem interesse no rpido crescimento do capital Q signi%ica apenas! quanto mais depressa o operrio aumentar a rique&a alheia tanto mais gordos sero os bocados que caem para ele,
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tanto mais operrios podem ser empregados e chamados / vida, tanto mais pode ser aumentada a massa dos escravos dependentes do capital. Vimos, portanto, que! Mesmo a situa(o mais %avorvel para a classe operria, o crescimento mais rpido possvel do capital, por muito que melhore a vida material do operrio, no suprime a oposi(o entre os seus interesses e os interesses burgueses, os interesses do capitalista. 8ucro e salrio %icam, tal como antes, na ra&o inversa um do outro. Est o capital a crescer rapidamente, ento o salrio pode subirO incomparavelmente mais depressa sobe o lucro do capital. . situa(o material do operrio melhorou, mas / custa da sua situa(o social. O abismo social que o separa do capitalista alargou2se. 0or %im! . condi(o mais %avorvel para o trabalho assalariado E o crescimento mais rpido possvel do capital produtivo Q signi%ica apenas! quanto mais depressa a classe operria aumentar e ampliar o poder que lhe E hostil, a rique&a alheia que lhe d ordens, em tanto mais %avorveis condi(Kes lhe E permitido trabalhar de novo para o aumento da rique&a burguesa, para a amplia(o do poder do capital, contente por %or)ar para si prJpria as cadeias douradas com que a burguesia a arrasta atrs de si. Crescimento do capital produtivo e subida do salrio Q estaro to inseparavelmente ligados como a%irmam os economistas burgueses* "o podemos acreditar na sua palavra. "o podemos acreditar que, segundo eles prJprios di&em, quanto mais gordo o capital, melhor cevado ser o seu escravo. . burguesia E lDcida de mais, calcula bem de mais, para partilhar os preconceitos do %eudal que ostenta o brilho dos seus servos. .s condi(Kes de e#ist7ncia da burguesia obrigam2na a calcular. +eremos, por conseguinte, de investigar mais de perto! Como age o crescimento do capital produtivo sobre o salrio* 'e o capital produtivo da sociedade burguesa cresce no seu todo, ento ocorre uma acumula(o mais ampla de trabalho. Os capitais aumentam em nDmero e volume. O aumento dos capitais aumenta a concorr7ncia entre os capitalistas. O volume crescente dos capitais %ornece os meios para levar para o campo de batalha industrial e#Ercitos mais poderosos de operrios com %erramentas de guerra mais gigantescas. $m capitalista sJ pode pIr outro em debandada e conquistar2lhe o capital vendendo mais barato. 0ara poder vender mais barato sem se arruinar tem de produ&ir mais barato, isto E, aumentar tanto quanto possvel a %or(a de produ(o do trabalho. Mas a %or(a de produ(o do trabalho E sobretudo aumentada por meio duma maior diviso do trabalho, por meio duma introdu(o generali&ada e dum aper%ei(oamento constante da maquinaria. Quanto maior E o e#Ercito de operrios entre os quais o trabalho se divide, quanto mais gigantesca a escala em que se introdu& a maquinaria, tanto mais diminuem proporcionalmente os custos de produ(o, tanto mais %rutuoso se torna o trabalho. "asce daqui uma competi(o generali&ada entre os capitalistas para aumentarem a diviso do trabalho e a maquinaria e as e#plorarem / maior escala possvel. Ora, se um capitalista achou, gra(as / maior diviso do trabalho, gra(as / aplica(o e aper%ei(oamento de novas mquinas, gra(as / e#plora(o mais vanta)osa e maci(a das %or(as da nature&a, o meio para criar, com a mesma soma de trabalho ou de trabalho acumulado, uma soma maior de produtos, de mercadorias, do que os seus concorrentesO se ele puder, por e#emplo, produ&ir uma vara de pano no mesmo tempo de trabalho em que os seus concorrentes tecem meia vara de pano Q como ir operar este capitalista* Ele poderia continuar a vender meia vara de pano ao pre(o atE a vigente no mercadoO isto, contudo, no seria um meio para pIr em debandada os seus adversrios e aumentar as suas prJprias vendas. Mas na mesma medida em que a sua produ(o se e#pandiu, e#pandiu2se para ele a necessidade das vendas. Os meios de produ(o mais poderosos e caros que pIs em ac(o capacitam2 no de %acto para vender mais barata a sua mercadoria, mas ao mesmo tempo obrigam2no a vender mais mercadorias, a conquistar para as suas mercadorias um mercado muito maiorO o nosso capitalista vender, portanto, a sua meia vara de pano mais barata do que os seus concorrentes. O capitalista, porEm, no vai vender a vara inteira ao pre(o a que os seus concorrentes vendem a meia vara, embora a produ(o da vara inteira no lhe custe mais do que aos outros a de meia vara. 'e o %i&esse, no ganharia nada e#tra, pois recuperaria apenas na troca os custos de produ(o. . sua receita eventualmente maior proviria do %acto de ter posto em movimento um capital mais elevado, mas no do %acto de ter valori&ado o seu capital mais do que os outros. .lEm disso, ele atinge o ob)ectivo que quer atingir se %i#ar o pre(o da sua mercadoria alguns por cento abai#o do dos seus concorrentes. 0Ke2nos em debandada, rouba2lhes pelo menos uma parte do mercado, vendendo mais barato. E nJs, por %im,
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recordamos que o pre(o corrente est sempre acima ou abai#o dos custos de produ(o, consoante a venda duma mercadoria coincide com a temporada %avorvel ou des%avorvel da indDstria. Consoante o pre(o de mercado da vara de pano est abai#o ou acima dos seus custos de produ(o atE a usuais, variaro as percentagens a que o capitalista que empregou meios de produ(o novos e mais %rutuosos vende acima dos seus custos de produ(o reais. Contudo o privilEgio do nosso capitalista no E de longa dura(oO outros capitalistas concorrentes introdu&em as mesmas mquinas, a mesma diviso do trabalho, introdu&em2nas / mesma escala ou a uma escala superior, e esta introdu(o torna2se to generali&ada atE que o pre(o do pano E %eito descer no sJ abai#o dos seus velhos custos de produ(o, mas abai#o dos novos. Os capitalistas encontram2se, portanto, na mesma situa(o entre si em que se encontravam antes da introdu(o dos novos meios de produ(o, e se com estes meios podem %ornecer o dobro do produto ao mesmo pre(o, agora so obrigados a %ornecer o dobro do produto abai#o do pre(o velho. .o nvel destes novos custos de produ(o come(a outra ve& o mesmo )ogo. Mais diviso do trabalho, mais maquinaria, maior escala a que diviso do trabalho e maquinaria so e#ploradas. E a concorr7ncia tra& de novo contra este resultado o mesmo e%eito contrrio. Vemos como o modo de produ(o, os meios de produ(o, so assim continuamente trans%ormados, revolucionados, como a diviso do trabalho tra& necessariamente consigo uma maior diviso do trabalho, a aplica(o de maquinaria uma maior aplica(o de maquinaria, o trabalhar em grande escala um trabalhar em maior escala. W esta a lei que %a& a produ(o burguesa sair constantemente dos seus velhos carris e obriga o capital a intensi%icar as %or(as de produ(o do trabalho porque as intensi%icou, a lei que nenhum descanso lhe concede e permanentemente lhe sussurra! Em %rente- Em %rente"o E esta lei seno a lei que, dentro dos limites das %lutua(Kes das Epocas do comErcio, necessariamente equilibra o pre(o duma mercadoria com os seus custos de produ(o. Quaisquer que se)am os meios de produ(o poderosos que um capitalista pKe em campo, a concorr7ncia generali&ar esses meios de produ(o, e a partir do momento em que aquela os generali&ou o Dnico 7#ito da maior %ruti%ica(o do seu capital E o ter de %ornecer ao mesmo pre(o de&, vinte, cem ve&es mais do que anteriormente. Mas como ele tem de vender talve& mil ve&es mais para compensar, pela massa maior do produto vendido, o pre(o de venda mais bai#o, porque agora E necessria uma venda mais maci(a no sJ para ganhar mais mas para repor os custos de produ(o Q o prJprio instrumento de produ(o, como vimos, torna2se cada ve& mais caro Q, porque esta venda maci(a, porEm, no se tornou uma questo vital apenas para ele, mas tambEm para os seus rivais, a velha luta come(a com tanta maior viol7ncia quanto mais %rutuosos so os meios de produ(o ) inventados. . diviso do trabalho e a aplica(o da maquinaria voltaro, portanto, a processar2se numa medida incomparavelmente maior. Qualquer que se)a o poder dos meios de produ(o aplicados, a concorr7ncia procura roubar ao capital os %rutos de ouro deste poder recondu&ido o pre(o da mercadoria aos custos de produ(o, tornando por conseguinte, na medida em que se pode produ&ir mais barato, isto E, em que com a mesma soma de trabalho se pode produ&ir mais, a produ(o mais barata, o %ornecimento de massas cada ve& maiores do produto pela mesma soma de pre(o uma lei imperativa. este modo, o capitalista nada teria ganho com os seus prJprios es%or(os a no ser a obriga(o de %ornecer mais no mesmo tempo de trabalho, numa palavra, condi(Kes mais di%ceis de valori&a(o do seu capital. .ssim, enquanto a concorr7ncia o persegue permanentemente com a sua lei dos custos de produ(o, e todas as armas que ele %or)a contra os seus rivais se viram como armas contra ele prJprio, o capitalista procura permanentemente levar a melhor sobre a concorr7ncia introdu&indo incansavelmente novas mquinas Q de %acto mais caras mas que produ&em mais barato Q e divisKes do trabalho em substitui(o das velhas e sem esperar que a concorr7ncia tenha envelhecido as novas. ;maginemos agora esta agita(o %ebril ao mesmo tempo em todo o mercado mundial, e compreende2se como o crescimento, a acumula(o e concentra(o do capital t7m por consequ7ncia uma diviso do trabalho, uma aplica(o de nova e um aper%ei(oamento de velha maquinaria ininterruptos que se precipitam uns sobre os outros e e#ecutados a uma escala cada ve& mais gigantesca. Mas como actuam estas circunstVncias, que so inseparveis do crescimento do capital produtivo, sobre a determina(o do salrio* . maior diviso do trabalho capacita um operrio a %a&er o trabalho de cinco, de&, vinte! ela aumenta, portanto, cinco, de&, vinte ve&es a concorr7ncia entre os operrios. Os operrios no %a&em concorr7ncia uns aos outros apenas quando um se vende mais barato do que o outroO %a&em concorr7ncia uns aos outros quando um e#ecuta o trabalho de cinco, de&, vinteO e a diviso do trabalho
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introdu&ida e constantemente aumentada pelo capital obriga os operrios a %a&er uns aos outros esta espEcie de concorr7ncia. Mais ainda! na medida em que aumenta a diviso do trabalho simpli%ica2se o trabalho. . habilidade especial do operrio torna2se sem valor. Ele E trans%ormado numa %or(a produtiva simples, monJtona, que no tem de pIr em )ogo energias %sicas nem intelectuais. O seu trabalho torna2se trabalho acessvel a todos. 0or isso, de todos os lados o acossam concorrentes, e alEm disso lembramos que quanto mais simples, mais %cil de aprender E o trabalho, quanto menos custos de produ(o so precisos para se apropriar do mesmo, tanto mais bai#o desce o salrio, pois que tal como o pre(o de todas as outras mercadorias ele E determinado pelos custos de produ(o. "a medida, portanto, em que o trabalho d menos satis%a(o e se torna mais repugnante, nessa mesma medida aumenta a concorr7ncia e diminui o salrio. O operrio procura manter a massa do seu salrio trabalhando mais se)a trabalhando mais horas se)a %ornecendo mais na mesma hora. 0ressionado pelas priva(Kes, aumenta ainda mais os e%eitos %unestos da diviso do trabalho. O resultado E! quanto mais trabalha tanto menos salrio recebe, e precisamente pela simples ra&o de que na medida em que %a& concorr7ncia aos seus companheiros operrios %a&, portanto, dos seus companheiros operrios outros tantos concorrentes, os quais se o%erecem em condi(Kes to ms como ele prJprio, porque ele, por conseguinte, em Dltima instVncia %a& concorr7ncia a si mesmo, a si mesmo como membro da classe operria. . maquinaria produ& os mesmos e%eitos numa escala muito maior, ao impor a substitui(o de operrios habilitados por operrios sem habilita(o, de homens por mulheres, de adultos por crian(as, pois que a maquinaria, onde E introdu&ida de novo, lan(a os operrios manuais em massa para a rua, e onde E desenvolvida, aper%ei(oada, substituda por mquinas mais %rutuosas, despede operrios em grupos mais pequenos. 9etratmos atrs, a tra(os rpidos, a guerra industrial dos capitalistas entre siO esta guerra tem a peculiaridade de nela as batalhas serem ganhas menos pela contrata(o do que pelo despedimento do e#Ercito operrio. Os generais, os capitalistas, disputam entre si quem pode mandar embora mais soldados da indDstria. Os economistas contam2nos, por certo, que os operrios tornados supEr%luos pelas mquinas encontram novos ramos de ocupa(o. "o se atrevem a a%irmar directamente que aqueles mesmos operrios que %oram despedidos arran)am lugar em novos ramos do trabalho. Os %actos contra esta mentira so demasiado gritantes. Eles de %acto sJ a%irmam que para outras partes constitutivas da classe operria, por e#emplo, para a parte da )ovem gera(o operria que ) estava pronta para entrar no ramo da indDstria decado, novos meios de ocupa(o se abriro. Esta E, naturalmente, uma grande satis%a(o para os operrios cados. "o %altaro aos senhores capitalistas carne e sangue %rescos para e#plorarem, e mandar2se2 os mortos enterrar os seus mortos. W mais uma consola(o que os burgueses o%erecem a si mesmos do que uma que do aos operrios. 'e a classe inteira dos operrios assalariados %osse aniquilada pela maquinaria, que horror para o capital, o qual sem trabalho assalariado dei#a de ser capital.dmita2se, porEm, que os que %oram directamente desalo)ados pela maquinaria e a parte inteira da nova gera(o, que ) espreitava este servi(o, encontram uma nova ocupa(o. .creditar2se2 que a mesma ser paga to alto como a que se perdeu* ;sto contradiria todas as leis da economia. Vimos como a indDstria moderna tra& sempre consigo a substitui(o de uma ocupa(o comple#a, mais elevada, por outra mais simples, mais subordinada. Como poderia, pois, uma massa de operrios lan(ada %ora dum ramo da indDstria pela maquinaria encontrar um re%Dgio num outro, a no ser que este se)a pago mais bai#o e pior* .du&iu2se como e#cep(o os operrios que trabalham na %abrica(o da prJpria maquinaria. 8ogo que se requer e consome mais maquinaria na indDstria, as mquinas tero necessariamente de aumentar, e portanto a %abrica(o de mquinas, e portanto a ocupa(o de operrios na %abrica(o de mquinas, e os operrios empregados neste ramo da indDstria seriam operrios habilitados, seriam mesmo operrios instrudos. esde o ano de :?>Y esta a%irma(o, ) antes apenas meio verdadeira, perdeu toda a apar7ncia, porquanto mquinas cada ve& mais comple#as so aplicadas para a %abrica(o de mquinas tal como para a %abrica(o de %io de algodo, e os operrios empregados nas %bricas de mquinas sJ podem desempenhar, %ace a mquinas altamente engenhosas, a posi(o de mquinas altamente desengenhosas. Mas em lugar do homem despedido pela mquina a %brica emprega talve& tr7s crian(as e uma mulher- E o salrio do homem no tinha de chegar para as tr7s crian(as e uma mulher* "o tinha o mnimo de salrio de chegar para manter e multiplicar a ra(a* Que prova, portanto, esta apreciada
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e#presso burguesa* "ada mais do que agora so consumidas quatro ve&es mais vidas operrias do que anteriormente para ganhar o sustento de uma %amlia operria. 9esumamos! quanto mais cresce o capital produtivo, tanto mais se e#pandem a diviso do trabalho e o emprego da maquinaria. Quanto mais se e#pandem a diviso do trabalho e o emprego da maquinaria, tanto mais se e#pande a concorr7ncia entre os operrios, tanto mais se contrai o seu salrio. E, para alEm disto, a classe operria recruta2se ainda das camadas superiores da sociedadeO a%unda2se nela uma massa de pequenos industriais e rentiersTAU que no t7m nada de mais urgente a %a&er do que erguer os bra(os a par dos bra(os dos operrios. este modo, a %loresta dos bra(os levantados ao ar e a pedir trabalho torna2se cada ve& mais densa, e os prJprios bra(os tornam2se cada ve& mais magros. Que o pequeno industrial no pode aguentar a luta, na qual uma das primeiras condi(Kes E produ&ir sempre em maior escala, ou se)a, ser precisamente um grande industrial e no um pequeno, compreende2se por si. Que o )uro do capital diminui na medida em que aumentam a massa e o nDmero do capital, em que o capital cresce, que por isso o pequeno rentier ) no pode viver do seu rendimento, e portanto tem de se lan(ar sobre a indDstria, e portanto a)uda a aumentar as %ileiras dos pequenos industriais e, assim, os candidatos ao proletariado, tudo isto no carecer de mais e#plica(Kes. "a medida, %inalmente, em que os capitalistas so obrigados pelo movimento atrs retratado a e#plorar em maior escala meios de produ(o gigantescos ) e#istentes e a pIr em movimento, para este %im, todas as molas do crEdito, nessa mesma medida aumentam os terramotos industriais, nos quais o mundo do comErcio sJ se mantEm sacri%icando uma parte da rique&a, dos produtos e mesmo das %or(as de produ(o aos deuses das pro%unde&as Q aumentam, numa palavra, as crises. Elas tornam2se mais %requentes e mais violentas pelo prJprio %acto de que na medida em que cresce a massa de produtos, portanto a necessidade de mercados mais e#tensos, o mercado mundial se contrai cada ve& mais, restam para e#plora(o cada ve& menos mercados novos, porque todas as crises anteriores su)eitaram ao comErcio mundial mercados atE ento inconquistados ou apenas super%icialmente e#plorados pelo comErcio. O capital, porEm, no vive sJ do trabalho. 'enhor a um tempo elegante e brbaro, arrasta consigo para a cova os cadveres dos seus escravos, hecatombes inteiras de operrios que so(obram nas crises. Vemos assim que! se o capital cresce rapidamente, incomparavelmente mais depressa cresce a concorr7ncia entre os operrios, isto E, tanto mais diminuem, proporcionalmente, os meios de ocupa(o, os meios de subsist7ncia, para a classe operria, e, no obstante, o rpido crescimento do capital E a condi(o mais %avorvel para o trabalho assalariado.
Notas de rodap: (1) Na Neue Rheinische Zeitun : e do ca!pesinato" (Nota da edi#$o portu uesa)" (2) %roschen: pe&uena !oeda de 10 p'enni ( ou se)a 1*10 de !arco" (Nota da edi#$o portu uesa") (3) No ori ina+: ,r-eits.ra't" N$o se trata du!a e!enda de /n e+s( para a edi#$o de 1891( !as da pa+a0ra usada por 1ar2 para o te2to da Neue Rheinische Zeitun " (4) 0er o presente to!o( p" 154" (Nota da edi#$o portu uesa") (5) /! 'ranc3s no te2to: os &ue possue! ou 0i0e! de rendi!entos" (Nota da edi#$o portu uesa") Notas de 'i! de 4o!o: 5N706 ,o pu-+icar a o-ra 4ra-a+ho ,ssa+ariado e 7apita+( 1ar2 propunha8se descre0er de 'or!a popu+ar as re+a#9es econ:!icas &ue constitue! a -ase !ateria+ da +uta de c+asses na sociedade capita+ista" ;retendia dar ao pro+etariado a ar!a te:rica do conheci!ento cient<'ico pro'undo da -ase so-re a &ua+ repousa! na sociedade capita+ista o do!<nio de c+asse da -ur uesia e a escra0id$o assa+ariada dos oper=rios" ,o desen0o+0er os pontos de partida da sua teoria da !ais80a+ia( 1ar2 'or!u+a e! ter!os erais a tese do e!po-reci!ento re+ati0o e a-so+uto da c+asse oper=ria so- o capita+is!o" 8 142( 151" 5N716 Neue Rheinische Zeitun " >r an der ?e!o.ratie (No0a %a@eta Renana" Ar $o da ?e!ocracia): )orna+ &ue se pu-+icou e! 7o+:nia so- a direc#$o de 1ar2 de 1 de Bunho de 1848 a 19 de 1aio de 1849C /n e+s 'a@ia parte da redac#$o" 8 142( 189( 230( 371( 532" 5N726 , ,ssocia#$o dos >per=rios ,+e!$es de Dru2e+as 'oi 'undada por 1ar2 e /n e+s no 'ina+ de , osto de 1847 co! 0ista a dar u!a 'or!a#$o po+<tica aos oper=rios a+e!$es residentes na D+ ica e a 'a@er propa anda entre e+es das ideias do co!unis!o cient<'ico" Eo- a direc#$o de 1ar2 e /n e+s e dos seus co+a-oradores( a ,ssocia#$o tornou8se u! centro +e a+ de a rupa!ento dos pro+et=rios re0o+ucion=rios a+e!$es na D+ ica" >s !e+hores e+e!entos da ,ssocia#$o 'a@ia! parte da or ani@a#$o de Dru2e+as da Fi a dos 7o!unistas" , acti0idade da ,ssocia#$o dos >per=rios ,+e!$es de Dru2e+as ter!inou pouco depois da
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re0o+u#$o -ur uesa de Ge0ereiro de 1848 e! Gran#a( e! 0irtude da pris$o e da e2pu+s$o dos seus !e!-ros pe+a po+<cia -e+ a" 8 142( 532" 5N736 4rata8se da inter0en#$o das tropas tsaristas na Hun ria e! 1849 co! o o-)ecti0o de es!a ar a re0o+u#$o -ur uesa hIn ara e resta-e+ecer o poder dos Ha-s-ur os austr<acos" 8 142" 5N746 4rata8se das insurrei#9es das !assas popu+ares na ,+e!anha e! 1aio8Bu+ho de 1849 e! de'esa da 7onstitui#$o i!peria+ (adoptada pe+a ,sse!-+eia Naciona+ de Gran.'urt e! 28 de 1ar#o de 1849( !as re)eitada por u!a srie de /stados a+e!$es)" /stas insurrei#9es tinha! u! car=cter espontJneo e disperso e 'ora! es!a adas e! !eados de Bu+ho de 1849" 8 142( 179" 5N756 1ar2 escre0e e! > 7apita+: K;or /cono!ia ;o+<tica c+=ssica entendo toda a econo!ia po+<tica &ue( desde o te!po de L" ;ettM( te! in0esti ado as re+a#9es reais de produ#$o na sociedade -ur uesa"N >s principais representantes da /cono!ia ;o+<tica c+=ssica na On +aterra 'ora! ," E!ith e ?" Ricardo" 8 143" 5N766 /n e+s escre0eu no ,nti8?Phrin : K/!-ora tendo co!e#ado por to!ar 'or!a na !ente de a+ uns ho!ens de nio e! 'inais do scu+o QROO( a /cono!ia ;o+<tica e! sentido !ais restrito( na sua 'or!u+a#$o positi0a pe+os 'isiocratas e por ,da! E!ith( ( contudo( essencia+!ente 'i+ha do scu+o QROOO"N 8 144" 5N776 /n e+s re'ere8se Ss co!e!ora#9es do 1T de 1aio de 1891" /! a+ uns pa<ses (On +aterra( ,+e!anha) a 'esta do 1T de 1aio era rea+i@ada no pri!eiro do!in o posterior a esta data( &ue e! 1891 ca+hou e! 3 de 1aio" 8 150" 5N786 ,+us$o S +enda do n: e2tre!a!ente co!p+icado co! &ue %:rdio( rei da Gr< ia( atou o )u o ao ti!$o do seu carroC se undo a pre0is$o de u! or=cu+o( &ue! desatasse este n: tornar8se8ia senhor da Usia" ,+e2andre da 1aced:nia( e! 0e@ de tentar desenredar o n:( cortou8o co! a espada" 8 157"
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A Luta de Classes
R+ad<!ir O+itch Fenin +oda a gente sabe que, em qualquer sociedade, as aspira(Kes de uns contrariam as de outros, que a vida social est cheia de contradi(Kes, que a histJria nos mostra a luta entre povos e sociedades, assim como no seu prJprio seioO que ela nos mostra, alEm disso, uma sucesso de perodos de revolu(o e de rea(o, de pa& e de guerra, de estagna(o e de progresso rpido ou de decad7ncia. O mar#ismo deu o %io condutor que, neste labirinto, neste caos aparente, permite descobrir a e#ist7ncia de leis! a teoria da luta de classes. 'J o estudo do con)unto das aspira(Kes de todos os membros de uma sociedade ou de um grupo de sociedades permite de%inir, com uma preciso cient%ica, o resultado destas aspira(Kes. Ora, as aspira(Kes contraditJrias nascem da di%eren(a de situa(o e de condi(Kes de vida das classes em que se divide qualquer sociedade. 6. histJria de toda a sociedade atE agora e#istente 2 escreve Mar# no Mani%esto do 0artido Comunista Te#cetuado a histJria da comunidade primitiva, acrescentaria Engels mais tardeU e a histJria de lutas de classes. O homem livre e o escravo, o patrcio e o plebeu, o baro %eudal e o servo, o mestre de uma corpora(o e o o%icial, em suma, opressores e oprimidos, estiveram em constante antagonismo entre si, travaram uma luta ininterrupta, umas ve&es oculta, aberta outras, que acabou sempre com uma trans%orma(o revolucionria de toda a sociedade ou com o declnio comum das classes em con%lito... . moderna sociedade burguesa, sada do declnio da sociedade %eudal, no acabou com os antagonismos de classe. "o %e& mais do que colocar novas classes, novas condi(Kes de opresso, novos aspectos da luta no lugar dos anteriores. . nossa Epoca, a Epoca da burguesia, distingue2se, contudo por ter simpli%icado os antagonismos de classe. +oda a sociedade est a cindir2se cada ve& mais em dois grandes campos hostis, em duas grandes classes em con%ronto direto! a burguesia e o proletariado.6 .pJs a grande revolu(o %rancesa, a histJria da Europa, em muitos pases, revela com particular evid7ncia o verdadeiro %undo dos acontecimentos, a luta de classes. P na Epoca da 9estaura(o=B se v7 aparecer em 5ran(a um certo nDmero de historiadores T+hierr], 3ui&ot, Mignet, +hiersU que, sinteti&ando os acontecimentos, no puderam dei#ar de reconhecer que a luta de classes E a chave para a compreenso de toda a histJria %rancesa. Ora, a Epoca contemporVnea, a Epoca da vitJria completa da burguesia, das institui(Kes representativas, do su%rgio amplo Tquando no universalU, da imprensa diria barata e que chega /s massas, etc., a Epoca das associa(Kes operrias e patronais poderosas e cada ve& mais vastas, etc, mostra com mais evid7ncia ainda Tembora, por ve&es, sob uma %orma unilateral, 6paci%ica6, 6constitucional6U que a luta de classes E o motor dos acontecimentos. . seguinte passagem do Mani%esto do 0artido Comunista mostra2nos o que Mar# e#igia da ci7ncia social para a anlise ob)etiva da situa(o de cada classe no seio da sociedade moderna, em liga(o com a anlise das condi(Kes do desenvolvimento de cada classe! 6 e todas as classes que ho)e em dia de%rontam a burguesia sJ o proletariado E uma classe realmente revolucionria. .s demais classes vo2se arruinando e so(obram com a grande indDstriaO o proletariado E o produto mais caracterstico desta. .s camadas mEdias, o pequeno industrial, o pequeno comerciante, o art%ice, o campon7s, lutam todos contra a burguesia para assegurarem a sua e#ist7ncia como camadas mEdias, antes do declnio. "o so pois revolucionrias, mas conservadoras. Mais ainda, so reacionrias, pois procuram pIr a andar para trs a roda da histJria. 'e so revolucionrias, so2no apenas em termos da sua iminente passagem para o proletariado, o que quer di&er que no de%endem os seus interesses presentes, mas os %uturos, o que quer di&er que abandonam a sua posi(o social prJpria e se colocam na do proletariado.6 Em numerosas obras histJricas Tver 4ibliogra%iaU, Mar# deu e#emplos brilhantes e pro%undos de historiogra%ia materialista, de anlise da situa(o de cada classe particular, e, por ve&es, dos diversos grupos ou camadas no seio de uma classe, mostrando, atE / evid7ncia, porque e como 6toda a luta de classes E uma luta poltica6. . passagem que acabamos de citar ilustra claramente como E comple#a a rede das rela(Kes sociais e dos graus transitJrios de uma classe para outra, do passado para o %uturo, que Mar# analisa, para determinar a resultante do desenvolvimento histJrico. . teoria de Mar# encontra a sua con%irma(o e aplica(o mais pro%unda, mais completa e mais pormenori&ada na sua doutrina econImica.
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Restaura#$o: per<odo da hist:ria de Gran#a (181481830) durante o &ua+ os Dour-ons( derru-ados pe+a Re0o+u#$o -ur uesa 'rancesa de 1792( 'ora! reinsta+ados no trono"
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A CLASSE- !E-"I"E-DO-TRABALHO
A forma de s e r da classe trabalhadora hoje
Ricardo Antunes
Por uma noo ampliada de #lasse tra$al%adora . e#presso 6classe2que2vive2do2trabalho6, que utili&amos nesta pesquisa, tem como primeiro ob)etivo con%erir validade contempornea ao conceito mar#iano de classe trabalhadora. Quando tantas %ormula(Kes v7m a%irmando a perda da validade analtica da no(o de classe, nossa designa(o pretende enfatizar o sentido atual da classe trabalhadora, sua forma de ser. 0ortanto, ao contrrio dos autores que de%endem o %im das classes sociais, o %im da classe trabalhadora, ou atE mesmo o %im do trabalho, a e#presso classe-que-vive-do-trabalho pretende dar contemporaneidade e amplitude ao ser social que trabalha, / classe trabalhadora ho)e, apreender sua efetividade sua processualidade e concretude.>= "esse sentido, a de%ini(o dessa classe compreende os elementos analticos que indico a seguir. . classe-que-vive-do-trabalho, a classe trabalhadora, ho)e inclui a totalidade daqueles que vendem sua %or(a de trabalho, tendo corno nDcleo central os trabalhadores produtivos Tno sentido dado por Mar#, especialmente no Captulo VI, Indito). Ela no se restringe, portanto, ao trabalho manual direto, mas incorpora a totalidade do trabalho social, a totalidade do trabalho coletivo assalariado. 'endo o traba2 lhador produtivo aquele que produ& diretamente mais2valia e participa diretamente do processo de valoriza !o do capital, ele detm, por isso, um papel de centralidade no interior da classe trabalhadora, encontrando no proletariado industrial o seu nDcleo principal. 0ortanto, o trabalho produtivo, onde se encontra o proletariado, no entendimento que %a&emos de Mar#, no se restrin"e ao trabalho manual direto Tainda que nele encontre seu nDcleo centralU, incorporando tambm formas de trabalho que s!o produtivas, que produzem mais-valia, mas que n!o s!o diretamente manuais TidemU. Mas a classe-que-vive-do-trabalho engloba tambEm os trabalhadores improdutivos, aqueles cu)as %ormas de trabalho so utili&adas como servi(o, se)a para uso pDblico ou para o capitalista, e que no se constituem como elemento diretamente produtivo, como elemento vivo do processo de valori&a(o do capital e de cria(o de mais2valia. 'o aqueles em que, segundo Mar#, o trabalho E consumido como valor de uso e no como trabalho que cria valor de troca. O trabalho improdutivo abrange um amplo leque de assalariados, desde aqueles inseridos no setor de servi(os, bancos, comErcio, turismo, servi(os pDblicos etc., atE aqueles que reali&am atividades nas %bricas mas no criam diretamente valor. Constituem2se em geral num segmento assalariado em e#panso no capitalismo contemporVneo 2 os trabalhadores em servi(os 2, ainda que algumas de suas parcelas encontrem2se em retra(o, como veremos adiante. 'o aqueles que se constituem em 6agentes no2produtivos, geradores de anti2valor no processo de trabalho capitalista, Rmas queS vivenciam as mesmas premissas e se erigem sobre os mesmos %undamentos materiais. Eles pertencem /queles '%alsos custos e despesas inDteis', os quais so, entretanto, absolutamente vitais para a sobreviv7ncia do sistema6 TMEs&ros, :@@A! A<<U. Considerando, portanto, que todo trabalhador produtivo E assalariado e nem todo trabalhador assalariado # produtivo, uma no(o contemporVnea de classe trabalhadora, vista de modo ampliado, deve, em nosso entendimento, incorporar a totalidade dos trabalhadores assalariados. ;sso no elide, repetimos, o papel de centralidade do trabalhador produtivo, do trabalho social coletivo, criador de valores de troca, do proletariado industrial moderno no con)unto da classe-que-vive-do-trabalho, o que nos parece por demais evidente quando a re%er7ncia E dada pela %ormula(o de Mar#. Mas como ha uma crescente imbrica !o entre trabalho produtivo e improdutivo no capitalismo contemporVneo e como a classe trabalhadora incorpora essas duas dimensKes bsicas do trabalho sob o capitalismo, essa no !o ampliada nos parece %undamental para a compreenso do que E a classe trabalhadora ho)e.><
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, tese do tra-a+ho co!o u! ua<or em via de desapario 'i ura( desen0o+0ida co! ri or ana+<tico( no te2to e+a-orado por 1eda( 1997" V! te2to de corte !ais e!p<rico( onde a crescente redu#$o do e!pre o possi-i+ita a 0isua+i@a#$o (co!o tend3ncia) do fim do trabalho o de Ri'.in( B"( 1995" Rer ta!-! ;a.u+s.i( B" e Laters( 1"( 1996( &ue propu na! a tese da disso+u#$o das c+asses sociais e da perda da sua 0a+idade conceituai nas sociedades a0an#adas( e o 'a@e! de !odo insu'iciente( con'or!e a recente critica de Har0ie" 1997: 19283" Ro-ert 7aste++s (1998)( nu! pata!ar ana+<tico denso e a-ran ente( o'ereceu no0os e+e!entos para pensar a centra+idade do tra-a+ho ho)e a partir da de'esa contratua+ista da sociedade sa+aria+" 4 3 Eo-re o tra-a+ho produtivo e improdutivo, -e! co!o so-re o si ni'icado do trabalho social combinado, 0er 1ar2 (1994: 443 e se uintes)" W -astante su esti0a e 'rti+( ainda &ue sucinta( a indica#$o 'eita por 1andei( para pensar a conternporaneida8de da c+asse tra-a+hadora (1986:1081)"
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'abemos que Mar# Tmuitas ve&es com a colabora(o de EngelsU utili&ou como sinJnimos a no(o de proletariado, classe trabalhadora e assalariados, como se pode notar, por e#emplo, no Mani%esto Comunista. Mas tambEm en%ati&ou muitas ve&es especialmente em $ Capital que o proletariado era essencialmente constitudo p7los produtores de mais2uaia, que vivenciavam as condi(Kes dadas pela subsun !o real do trabalho ao capital. "esse nosso desenho analtico, procuraremos manter essa 6distin(o6, ainda que de modo no rgido! usaremos %proletariado industrial% para indicar aqueles que criam diretamente mais-valia e participam diretamente do processo de valoriza !o do capital, e utili&aremos a no(o de classe trabalhadora ou classe-que-vive-do-trabalho para englobar tanto o proletariado industrial, como o con)unto dos assalariados que vendem a sua %or(a de trabalho Te, naturalmente, os que esto desempregados, pela vig7ncia da lJgica destrutiva do capitalU.>> $ma no(o ampliada de classe trabalhadora inclui, ento, todos aqueles e aquelas que vendem sua for a de trabalho em troca de sal&rio, incorporando, alEm do proletariado industrial, dos assalariados do setor de servi(os, tambEm o proletariado rural, que vende sua %or(a de trabalho para o capital. Essa no(o incorpora o proletariado precarizado, o subproletariado moderno, pari time, o novo proletariado dos Mc onalds, os trabalhadores hifenizados de que %alou 4e]non, os trabalhadores terceiri&ados e precari&ados das empresas iq[î&adas de que %alou Puan PosE Castillo, os trabalhadores assalariados da chamada 6economia in%ormal6,>A que muitas ve&es so indiretamente subordinados ao capital, alEm dos trabalhadores desempregados, e#pulsos do processo produtivo e do mercado de trabalho pela reestrutu2 ra(o do capital e que hipertro%iam o e#Ercito industrial de reserva, na %ase de e#panso do desempre"o estrutural. . classe trabalhadora ho)e e'clui, naturalmente, os "estores do capital, seus altos funcion&rios, que det7m papel de controle no processo de trabalho, de valori&a(o e reprodu(o do capital no interior das empresas e que recebem rendimentos elevados T4ernardo, :@@:! =Y=U ou ainda aqueles que, de posse de um capital acumulado, vivem da especula(o e dos )uros. E#clui tambEm, em nosso entendimento, os pequenos empresrios, a pequena burguesia urbana e rural propriet&ria.>B Compreender contemporaneamente a classe-que-vive-do-trabalho desse modo ampliado, como sinJnimo da classe trabalhadora, permite reconhecer que o mundo do trabalho vem so%rendo muta(Kes importantes. Vamos procurar, ento, o%erecer um balan(o dessas muta(Kes, dando2lhe inicialmente maior 7n%ase descritiva para, posteriormente, o%erecer algumas indica(Kes analticas.
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Rer no X,p3ndiceX deste +i0ro o te2to X>s No0os ;ro+et=rios do 1undo na Rirada do Ecu+oX( &ue reto!a essa discuss$o" ;enso a&ui -asica!ente nos tra-a+hadores assa+ariados sem carteira de tra-a+ho( e! enor!e e2pans$o no capita+is!o conte!porJneo( e ta!-! nos tra-a+hadores individuais por conta prpria, &ue presta! ser0i#os de repara#$o( +i!pe@a etc"( excluindo-se entretanto os propriet=rios de !icroe!presas etc" No0a!ente( a cha0e ana+<tica para a de'ini#$o de c+asse tra-a+hadora dada pe+o assa+aria!ento e pe+a 0enda da sua pr:pria 'or#a de tra-a+ho" ;or isso a deno!ina!os classe-que-vive-do-trabalho, u!a e2press$o &ue procura captar e en +o-ar a tota+idade dos assa8<ariados que vivem da venda de sua fora de trabalho 6 /sses se !entos da pe&uena bur!uesia propriet"ria pode! por certo se constituir e! i!portantes a+iados da c+asse tra-a+hadora( e!-ora n$o se)a parte de seu nIc+eo constituti0o"
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A CRISE DO &O"I&E'TO OPER(RIO E A CE'TRALIDADE DO TRABALHO HO)E*

Ricardo Antunes
Nas I+ti!as dcadas( particu+ar!ente depois de !eados dos anos 70( o !undo do tra-a+ho 0i0enciou u!a situa#$o 'orte!ente cr<tica( ta+0e@ a !aior desde o nasci!ento da c+asse tra-a+hadora e do pr:prio !o0i!ento oper=rio" > entendi!ento dos e+e!entos constituti0os dessa crise de rande co!p+e2idade( u!a 0e@ &ue nesse !es!o per<odo( ocorrera! !uta#9es intensas( de di'erentes ordens e &ue( no seu con)unto( aca-ara! por acarretar conse&u3ncias !uito 'ortes no interior do !undo do tra-a+ho e( e! particu+ar( no J!-ito do !o0i!ento oper=rio e sindica+" > entendi!ento desse &uadro( portanto( sup9e u!a an=+ise cia totalidade dos elementos constituti0os desse cen=rio( e!preendi!ento ao !es!o te!po di'<ci+ e i!prescind<0e+( &ue n$o pode ser tratado de !odo +i eiro" Neste arti o irei so!ente indicar a+ uns e+e!entos &ue s$o centrais( e! !eu entendi!ento( para u!a apreens$o !ais tota+i@ante dessa crise > desen0o+0i!ento !ais deta+hado e preciso de tais e+e!entos seria a&ui i!poss<0e+( dada a a!p+itude e co!p+e2idade de &uest9es" , sua te!ati@a#$o inicia+( entretanto( 'unda!enta+( u!a 0e@ &ue essa crise 0e! a'etando tanto a materialidade da c+asse tra-a+hadora( a sua forma de ser, &uanto a sua es'era !ais propria!ente subjetiua, pol#tica, ideol!ica, dos 0a+ores e do ide=rio &ue pauta! suas a#9es e pr=ticas concretas" 7o!e#o di@endo &ue nesse per<odo 0i0encia!os u! &uadro de crise estrutural do capital, que se a-ateu so-re o con)unto das econo!ias capita+istas a partir especia+!ente do in<cio dos anos 70" Eua intensidade t$o pro'unda &ue +e0ou o capita+ a desen0o+0er( se undo 1s@=ros( Xpr=ticas !ateriais da destrutiva auto-reprodu-o ampliada do capita+( 'a@endo sur ir inc+usi0e o espectro da destrui#$o +o-a+( e! 0e@ de aceitar as restri#9es positi0as re&ueridas no interior da produ#$o para a satis'a#$o das necessidades hu!anasX (1s@=ros( 1995)" /ssa crise 'e@ co! &ue( entre tantas outras conse&u3ncias( o capita+ i!p+e!entasse u! 0ast<ssi!o processo de reestrutura#$o( co! 0istas J recupera#$o do seu cic+o de reprodu#$o &ue( co!o 0ere!os !ais adiante( a'etou 'orte!ente o !undo do tra-a+ho" V! se undo e+e!ento 'unda!enta+ para o entendi!ento das causas do re'+u2o do !o0i!ento oper=rio decorre do e2p+osi0o des!orona!ento do Feste /uropeu (e da &uase tota+idade dos pa<ses &ue tentara! u!a transi#$o socia+ista( co! a VREE S 'rente)( propa ando8se( no interior do !undo do tra-a+ho( a 'a+sa ideia do X'i! do socia+is!oX (Rer Yur@( 1992)" /!-ora a +on o pra@o as conse&u3ncias do 'i! do Feste /uropeu se)a! ei0adas de positi0idades (pois co+oca8se a possi-i+idade da reto!ada( e! -ases inteira!ente no0as( de u! pro)eto socia+ista de no0o tipo( &ue recuse( entre outros pontos ne'astos( a tese sta+iniana do Xsocia+is!o nu! s: pa<sX e recupere e+e!entos centrais da 'or!u+a#$o de 1ar2)( no p+ano !ais i!ediato hou0e( e! si ni'icati0os contin entes da c+asse tra-a+hadora e do !o0i!ento oper=rio( a aceita#$o e !es!o assi!i+a#$o da ne'asta e e&ui0ocada tese do X'i! do socia+is!oX e( co!o di@e! os apo+o istas da orde!( do 'i! do !ar2is!o" / !ais: ainda co!o conse&u3ncia do 'i! do e&ui0ocada!ente cha!ado X-+oco socia+istaX( os pa<ses capita+istas centrais 03! re-ai2ados -ruta+!ente os direitos e as con&uistas sociais dos tra-a+hadores( dada a Xine2ist3nciaX( se undo o capita+( do peri o socia+ista ho)e" ;ortanto( o des!orona!ento da VREE e do Feste /uropeu( ao 'ina+ dos anos 80( te0e enor!e i!pacto no !o0i!ento oper=rio" Dasta +e!-rar a crise &ue se a-ateu so-re os partidos co!unistas tradicionais e o sindica+is!o a e+es 0incu+ado" ;ara+e+a!ente ao des!orona!ento da es&uerda tradiciona+ da era sta+inista 8 e a&ui entra!os e! outro ponto centra+ 8 deu8se u! a udo processo pol#tico e ideol!ico de social-democrati$ao da esquerda e a sua conse&uente atua#$o su-ordinada S orde! do capita+" /ssa aco!oda#$o social-democr"tica atin iu 'orte!ente a es&uerda sindica+ e partid=ria( repercutindo( conse&Pente!ente( no interior da c+asse tra-a+hadora" > sindica+is!o de es&uerda( por e2e!p+o( passou a recorrer co! 're&u3ncia cada 0e@ !aior S institucio8na+idade e S -urocrati@a#$o &ue ta!-! caracteri@a! a socia+8de!ocracia sindica+ (Dernardo( 1996)"
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;u-+icado no +i0ro %& Manifeste 7o!rnuniste ,u*ourc<ZHui (0=rios autores)" F3s /ditions de V,te+ier( ;aris( 1998"
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W preciso acrescentar ainda &ue co! a enor!e e2pans$o do neo8+i-era+is!o a partir de 'ins de 70 e a conse&uente crise do 'elfare state, deu8se u! processo de re!resso da pr:pria socia+8de!ocra8cia( &ue passou a atuar de !aneira !uito pr:2i!a da a enda neo8+i-era+" ( neoliberalismo passou a ditar o ide"rio e o pro!rama a serem implementados p&los pa#ses capitalistas, inicialmente no centro e lo!o depois nos pa#ses subordinados, conte!p+ando reestrutura#$o produti0a( pri0ati@a#$o ace+erada( en2u a!ento do /stado( po+<ticas 'isca+ e !onet=ria sintoni@adas co! os or anis!os !undiais de he e!onia do capita+( co!o o G1O e o Dird( des!onta e! dos direitos sociais dos tra-a+hadores( co!-ate cerrado aos sindica+is!o de es&uerda( propa a#$o de u! su-)eti0is!o e de u! indi0idua+is!o e2acer-ados( dos &uais a cu+tura Xp:s8!odernaX e2press$o( ani!osidade direta contra &ua+&uer proposta socia+ista contr=ria aos 0a+ores e interesses do capita+ etc" (Rer Har0eM( 1992 e Eader( 1997") R38se &ue se trata de u! processo complexo, &ue( repito( a&ui posso apenas indicar( resu!indo8o assi!: 1) h= u!a crise estrutural do capital ou u! efeito depressivo profundo &ue acentua seus tra#os destruti0os (1s@=ros( 1995 e 7hesnais( 1996)C 2) deu8se o 'i! da e2peri3ncia p:s8capita+ista da VREE e dos pa<ses do Feste /uropeu( a partir do &ua+ parce+as i!portantes da es&uerda acentuara! ainda !ais seu processo de socia+8de!ocrati8@a#$o (1a ri( 1991)C 3) esse processo se e'eti0ou nu! !o!ento e! &ue a pr:pria socia+8de!ocracia ta!-! 0i0encia0a u!a situa#$o cr<ticaC 4) e2pandia8se 'orte!ente o pro)eto econ:!ico( socia+ e po+<tico neo+i-era+" 4udo isso aca-ou por a'etar 'orte!ente o !undo do tra-a+ho( e! 0=rias di!ens9es" ?ada a a-ran 3ncia e intensidade da crise estrutural, o capita+ 0e! procurando responder por !eio de 0=rios !ecanis!os( &ue 0$o desde a e2pans$o das ati0idades especu+ati0as e 'inanceiras at a su-stitui#$o ou mescla do padr$o taM+orista e 'ordista de produ#$o( pe+as 0=rias 'or!as de Xacu!u+a#$o '+e2<0e+X (Har0eM( 1992) ou pe+o cha!ado toMotis!o ou !ode+o )apon3s" /sse I+ti!o ponto te! i!portJncia centra+( u!a 0e@ &ue di@ respeito Ss metamorfoses no processo de produo do capita+ e suas repercuss9es no processo de trabalho, no &ua+ 0=rias !uta#9es 03! ocorrendo e cu)o entendi!ento 'unda!enta+( nessa 0irada do scu+o QQ para o scu+o QQO" ,&ui( co!o ensinou 1ar2( preciso Xapoderar8se da !atria( e! seus por!enores( ana+isar suas di'erentes 'or!as de desen0o+0i!ento e per&uirir a cone2$o <nti!a &ue h= entre e+asX" 2 ?ada a i!possi-i+idade de rea+i@ar essa e!preitada nos +i!ites deste te2to( 'arei t$o8so!ente a indica#$o de a+ uns pro-+e!as &ue !e parece! !ais re+e0antes" ;articu+ar!ente nos I+ti!os anos( co!o respostas do capita+ $ crise dos anos 70( intensi'icara!8se as trans'or!a#9es no pr:prio processo produti0o( pe+o a0an#o tecno+: ico( pe+a constitui#$o das 'or!as de acu!u+a#$o '+e2<0e+ e p3+os !ode+os a+ternati0os ao -in:!io taM+oris!o*'ordis!o( entre os &uais se destaca( para o capita+( especia+!ente( o !ode+o XtoMotistaX ou )apon3s" (Rer a co+etJ8nea or ani@ada por ,!in( 1996") /ssas trans'or!a#9es( por u! +ado( decorrentes da pr:pria concorr3ncia inter8capita+ista e por outro dadas pe+a necessidade de contro+ar o !o0i!ento oper=rio e a +uta de c+asses( aca-ara! por a'e8tar 'orte!ente a c+asse tra-a+hadora e o seu !o0i!ento sindica+ (Dihr( 1991C %ounet( 1991 e 1992C 1urraM( 1983C 1c++roM( 1997)" Gunda!enta+!ente( essa 'or!a de produ#$o '+e2i-i+i@ada -usca a ades$o de 'undo por parte dos tra-a+hadores( &ue de0e! assu!ir o pro)eto do capita+" ;rocura8se u!a 'or!a da&ui+o &ue cha!ei de envolvimento manipulatrio +e0ado ao +i!ite (,ntunes( 1995)( e! &ue o capita+ -usca o consenti!ento e a ades$o dos tra-a+hadores( no interior das e!presas( para 0ia-i+i@ar u! pro)eto &ue a&ue+e desenhado e conce-ido se undo seus 'unda!entos e2c+usi0os" 4rata8se de u!a 'or!a de alienao ou estranhamento )*ntfremdun!+ &ue( di'erenciando8se do despotis!o 'ordista( +e0a a u!a interiori@a#$o ainda !ais pro'unda do ide=rio do capita+( a0an#ando no processo de e2propria#$o do savoirfaire do tra-a+ho" [uais s$o as conse&u3ncias !ais i!portantes dessas trans'or!a#9es no processo de produ#$o e de &ue 'or!a e+as a'eta! o !undo do tra-a+ho\ 1enciono( de !odo indicati0o( as !ais i!portantes:
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7on'or!e 1ar2" 1971( no X;os'=cioX de 1873 S 2X /di#$o de ( ,apital
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1) di!inui#$o do operariado !anua+( 'a-ri+( concentrado( t<pico do 'ordis!o e da 'ase de e2pans$o da&ui+o &ue se cha!ou de re u+a#$o socia+8de!ocr=tica (DeMnon( 1995C Gu!a a++i( 1996)C 2) au!ento acentuado das inI!eras 'or!as de subproletari$ao ou precari$ao do trabalho, decorrentes da e2pans$o do tra-a+ho parcia+( te!por=rio( su-contratado( terceiri@ado( e que tem se intensificado em escala mundial, tanto nos pa#ses do -erceiro Mundo, como tamb.m nos pa#ses centrais (Dihr( 1991C ,ntunes( 1995C DeMnon( 1995)C 3) au!ento e2pressi0o do tra-a+ho 'e!inino no interior da c+asse tra-a+hadora( e! esca+a !undia+" /ssa e2pans$o do tra-a+ho 'e!inino te! sido 're&uente principa+!ente no uni0erso do tra-a+ho precari@ado( su-contratado( terceiri@ado( part8ti!e etc"( co! sa+=rios era+!ente !ais -ai2osC 4) enor!e e2pans$o dos assa+ariados !dios( especia+!ente no Xsetor de ser0i#os( &ueX inicia+!ente au!entou e! a!p+a esca+a !as 0e! presenciando ta!-! n<0eis de dese!pre o tecno+: icoC 5) e2c+us$o dos tra-a+hadores )o0ens e dos tra-a+hadores X0e+hosX (e! torno de 45 anos) do !ercado de tra-a+ho dos pa<ses centraisC 6) intensi'ica#$o e supere2p+ora#$o do tra-a+ho( co! a uti+i@a#$o do tra-a+ho dos i!i rantes e e2pans$o dos n<0eis de tra-a+ho in'anti+( so- condi#9es cri!inosas( e! tantas partes do !undo( co!o Usia( ,!rica Fatina( etc"C 7) h=( e! n<0eis e2p+osi0os( u! processo de dese!pre o estrutura+ &ue( )unto co! o tra-a+ho precari@ado( atin e cerca de + -i+h$o de tra-a+hadores( o &ue corresponde a apro2i!ada!ente u! ter#o da 'or#a hu!ana !undia+ &ue tra-a+haC 8) H= u!a e2pans$o do &ue 1ar2 cha!ou de tra-a+ho socia+ co!-inado no processo de cria#$o de 0a+ores de troca (1ar2( 1994)( no &ua+ tra-a+hadores de di0ersas partes do !undo participa! do processo produti0o" > &ue( e0idente( n$o ca!inha no sentido da e+i!ina#$o da c+asse tra-a+hadora( e si! da sua precari@a#$o( intensi'ica#$o e uti+i@a#$o de !aneira ainda !ais di0ersi'icada" ;ortanto( a c+asse tra-a+hadora fra!mentou-se, hetero!enei$ou-se e co!p+e2i*]cou8se ainda !ais" 4ornou8se !ais &ua+i'icada e! 0=rios setores( co!o na siderur ia( onde hou0e u!a re+ati0a intelectuali$ao do tra-a+ho( !as desqualificou-se e precari$ou-se e! di0ersos ra!os( co!o na indIstria auto!o-i+<stica( onde o 'erra!enteiro n$o te! !ais a !es!a i!portJncia( se! 'a+ar na redu#$o dos ins8petores de &ua+idade( r='icos( !ineiros( portu=rios( tra-a+hadores da constru#$o na0a+ etc (Fo).ine( 1995)" 7riou8se( de u! +ado( e! esca+a !inorit=ria( o tra-a+hador /polivalente e !u+ti'unciona+X( capa@ de operar !=&uinas co! contro+e nu!rico e !es!o con0erter8se no &ue 1ar2 cha!ou( nos 0rundrisse, de superuisor e re!ulador do processo produtivo (1ar2( 1974a)" ?e outro +ado( u!a !assa precari@ada( se! &ua+i'ica#$o( &ue ho)e atin ida pe+o dese!pre o estrutura+" /ssas !uta#9es criara!( portanto( u!a c+asse tra-a+hadora ainda !ais di'erenciada( entre &ua+i'icados*des&ua+i'icados( !ercado 'or!a+*in'or!a+( ho!ens*!u+heres( )o0ens*0e+hos( est=0eis*prec=rios( i!i rantes*nacionais etc" ,o contr=rio( entretanto( da&ue+es &ue propu nara! pe+o X'i! do pape+ centra+ da c+asse tra-a+hadoraX no !undo atua+ (Ha-er!as( 1989C %or@( 1990 e >''e( 1989)( o desa'io !aior da classe-que-vive-do-trabalho, nesta 0irada do scu+o QQ para o QQO( . so+dar os +a#os de pertencimento de classe e2istentes entre os di0ersos se !entos &ue co!preende! o !undo do tra-a+ho( procurando articu+ar desde a&ue+es se !entos &ue e2erce! u! pape+ centra+ no processo de cria#$o de 0a+ores de troca at a&ue+es se !entos &ue est$o !ais S !ar e! do processo produti0o !as &ue( pe+as condi#9es prec=rias e! &ue se encontra!( constitue!8se e! contin entes sociais potencia+!ente re-e+des 'rente ao capita+ e suas 'or!as de (d3s)socia-i+i@a#$o" 7ondi#$o i!prescind<0e+ para se opor( ho)e( ao -ruta+ dese!pre o estrutura+ &ue atin e o !undo e! esca+a +o-a+ e &ue se constitui no e2e!p+o !ais e0idente do car=ter destruti0o e ne'asto do capita+is!o conte!porJneo" > entendi!ento abran!ente e totali$ante da crise &ue atin e o !undo do tra-a+ho passa( portanto( por esse con)unto de pro-+e!as &ue incidira! direta!ente no !o0i!ento oper=rio( na !edida e! &ue s$o t$o co!p+e2os &ue a'etara! tanto a economia pol#tica do capita+ &uanto as suas es'eras pol#tica e ideol!ica 7+aro &ue essa crise particulari$ada e sin!ulari$ada pe+a 'or!a co!o essas mudanas econmicas, sociais, pol#ticas e ideol!icas a'etara! !ais ou !enos direta e intensa!ente os di0ersos pa<ses &ue 'a@e! parte dessa
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!undia+i@a#$o do capita+( &ue ( co!o se sa-e( desi ua+!ente co!-inada" ;ara u!a an=+ise deta+hada do &ue se passa no !undo do tra-a+ho de cada pa<s( o desa'io -uscar essa tota+i@a#$o ana+<tica &ue articu+ar= e+e!entos !ais erais das tend3ncias uniuersali$antes do capita+ e do processo de tra-a+ho ho)e co! aspectos da sin!ularidade de cada u! desses pa<ses" 1as decisi0o perce-er &ue h= u! con)unto a-ran ente de !eta!or'oses e !uta#9es &ue te! a'etado a c+asse tra-a+hadora( e &ue a-so+uta!ente priorit=rio o seu entendi!ento e des0enda!ento( de !odo a res atar u! pro)eto de c+asse capa@ de en'rentar os !onu!entais desa'ios presentes neste 'ina+ de scu+o" > capita+is!o( e de !aneira !ais a!p+a e precisa a l!ica societal movida pelo sistema metablico de controle do capital (1s@=ros( 1995)( n$o 'oi capa@ de e+i!inar as !I+tip+as 'or!as e !ani'esta#9es do estranhamento ou alienao do tra-a+ho !as( e! !uitos casos( deu8se inc+usi0e( con'or!e disse anterior!ente( u! processo de intensi'ica#$o e !aior interiori@a#$o( na !edida e! &ue se minimi$ou a di!ens$o !ais e2p+icita!ente desp:tica( intr<nseca ao 'ordis!o( e! -ene'<cio do Xen0o+0i!ento !anipu+at:rioX( da !anipu+a#$o pr:pria da era do toMotis!o ou do !ode+o )apon3s" Ee o estranhamento entendido( co!o indicou Fu.=cs( co!o a e2ist3ncia de -arreiras sociais &ue se op9e! ao desen0o+0i!ento da indi0idua+idade e! dire#$o S o!ni+atera+idade hu!ana( S indi0idua8 +idade e!ancipada( o capita+ conte!porJneo( ao !es!o te!po e! &ue pode( pe+o a0an#o tecno+: ico e in'or!aciona+( potencia+i@ar as capacidades hu!anas( 'a@ e2pandir o 'en:!eno socia+ do estranhamento Osso por&ue( para o con)unto da classe-que-vive-do-trabalho, o desen0o+0i!ento tecno+: ico n$o produ@iu necessaria!ente o desen0o+0i!ento de u!a su-)eti0idade cheia de sentido( !as( ao contr=rio( p^de inc+usi0e Xdes'i urar e a0i+tar a persona+idade hu!ana (""")X_ ,o !es!o te!po e! &ue o desen0o+0i!ento tecno+: ico pode pro0ocar Xdireta!ente u! cresci!ento da capacidade hu!anaX( pode ta!-! Xnesse processo( sacri'icar os indi0<duos (e at !es!o c+asses inteiras)X (Fu.=cs( 1981C 562)" >s de -o+s9es de po-re@a no cora#$o do X;ri!eiro 1undoX( as e2p+osi0as ta2as de dese!pre o estrutura+( a e+i!ina#$o de inI!eras pro'iss9es no interior do !undo do tra-a+ho e! decorr3ncia do incre!ento tecno+: ico 0o+tado centralmente para a criao de valores de troca, as 'or!as intensi'icadas de precari@a#$o do tra-a+ho( s$o apenas a+ uns dos e2e!p+os !ais ritantes das -arreiras sociais &ue o-sta!( so- o capita+is!o( a -usca de u!a 0ida cheia de sentido e e!ancipada para o ser socia+ &ue tra-a+ha" Osso para n$o 'a+ar do 4erceiro 1undo( onde se encontra! 2*3 da 'or#a hu!ana &ue tra-a+ha e! condi#9es ainda !uito !ais precari@adas" 7o!o as suas 'or!as conte!porJneas de estranhamento atin e!( a+! do espa#o da produ#$o( ta!-! a es'era do consu!o( a es'era da 0ida fora do tra-a+ho( o cha!ado tempo livre ( e! -oa !edida( u! te!po tamb.m submetido aos valores do sistema produtor de mercadorias e das suas necessidades de consu!o( tanto !ateriais co!o i!ateriais (,ntunes( 1995 e Dernardo( 1996)" Nu! &uadro dessa orde!( &uais s$o as a+ternati0as\ ;ri!eiro: preciso a+terar a +: ica da produ#$o societa+C a produ#$o de0e ser prioritaria!ente 0o+tada para os valores de uso e n$o para os valores de troca Ea-e8se &ue a hu!anidade teria condi#9es de se reprodu@ir socia+!ente( e! esca+a !undia+( se a produ#$o destruti0a 'osse e+i!inada e se a produ#$o socia+ 'osse 0o+tada n$o para a +: ica do !ercado( !as para a produ#$o de coisas socialmente 1teis 4ra-a+hando poucas horas do dia o !undo poderia reprodu@ir8se de !aneira n$o destruti0a( instaurando u! no0o siste!a de !eta-o+is!o societa+" Ee undo: a produ#$o de coisas socialmente 1teis de0e ter co!o critrio o te!po d<spon<ue< e n$o o tempo excedente, &ue preside a sociedade conte!porJnea" 7o! isso o tra-a+ho socia+( dotado de !aior di!ens$o hu!ana e societa+( perderia seu carJter 'etichi@ado e estranhado( ta+ co!o se !ani'esta ho)e( e a+! de anhar u! sentido de auto8ati0idade a-riria possi-i+idades e'eti0as para u! te!po +i0re cheio de sentido a+! da es'era do tra-a+ho( o &ue u!a i!possi-i+idade na sociedade re ida pe+a +: ica do capita+" ,t por&ue n$o pode ha0er tempo 0erdadeira!ente livre eri ido so-re trabalho coisificado e estranhado > tempo livre atua+!ente e2istente te!po para consu!ir !ercadorias( se)a! e+as !ateriais ou i!ateriais" > te!po 'ora do tra-a+ho ta!-! est= -astante po+u<do pe+o 'etichis!o da !ercadoria" > ponto de partida para instaurar u!a no0a +: ica societa+ desen0o+0er u!a cr<tica conte!porJnea e pro'unda S (des)socia-<+i@a#$o da hu!anidade( tanto nas suas !ani'esta#9es concretas &uanto nas representa#9es 'etichi@adas ho)e e2istentes( co!o 'or!a necess=ria de superar a crise &ue atin iu o !undo do tra-a+ho nestas I+ti!as dcadas do scu+o QQ"
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&edi#ina na So#iedade de Classes

Maria ,ec#lia 2 3onnan!elo
i%erentemente de outras prticas sociais, cu)a origem E coincidente com a prJpria emerg7ncia ou com o desenvolvimento da sociedade capitalista, a medicina tende a revestir2se mais %acilmente de um carter de neutralidade %ace /s determina(Kes espec%icas que adquire na sociedade de classes. O considervel desenvolvimento do aparato cient%ico e tecnolJgico sub)acente / pratica mEdica e, consequentemente, a possibilidade de en%ati&ar na medicina, como atividade pro%issional espec%ica, o carter de cienti%icidade e a sua imediata %un(o social _ aplicar2se cienti%icamente ao ob)etivo da cura _ constitui apenas uma das vias pelas quais se introdu& a concep(o de neutralidade da prtica. +al concep(o, que se elabora e reelabora, tambEm por re%er7ncia /s demais prticas tEcnicas, no con)unto de rela(Kes sociais prJprias a essas sociedade, encontra, ainda, na marcada continuidade histJrica da medicina um de seus principais suportes. . prtica mEdica e seus agentes no %oram institudos no interior do modo de produ(o capitalista. Pustamente por se situarem entre as mais antigas %ormas de interven(o tEcnica E que eles podem tambEm aparecer mais %acilmente investidos do carter de autonomia, como ocorre com outras categorias de prticas e agentes que, pree#istindo a um novo modo de produ(o parecem preservados de revestir novas %ormas correspondentes a articula(Kes inteiramente distintas com as estruturas econImica e politico2ideolJgica que o compKem. 1 .nalisar a especi%icidade assumida pela prtica mEdica na sociedade de classes implica, primeiro romper com essa concep(o de neutralidade, buscando identi%icar, em todos os aspectos da prtica, as %ormas pelas quais ela e#prime as determina(Kes prJprias a essa estrutura. +are%a obviamente mais %cil de propor que de e#ecutar, mas cu)a %ormula(o, quando menos, torna2se necessria para orientar os limites bastante modestos atravEs dos quais se tentar identi%icar para alEm da imediata %un(o tEcnica da medicina, seu signi%icado econImico, poltico e ideolJgico. O principal aspecto dessa limita(o revela2 se na impossibilidade de recobrir todo o campo da prtica _ do saber mEdico ao produto do trabalho mEdico e /s %ormas de organi&a(o _ e na consequente necessidade de adotar uma perspectiva restrita atravEs da qual se possa empreender a busca daquela especi%icidade. Essa perspectiva parecer, / primeira vista, caracteri&ar2se pela e#ternalidade em rela(o / prJpria prtica, na medida em que se centrar nas possibilidades de consumo de servi(os mEdicos na sociedade capitalista. 0rocurar2se2, todavia, retendo a idEia esbo(ada no capitulo anterior, de que a prtica mEdica e#pressa, em sua totalidade, as determina(Kes histJricas, remeter a anlise, sempre que possvel, aos elementos que a integram.
*+ A medi#ali,ao da so#iedade Os estudos sobre a organi&a(o atual da prtica mEdica quaisquer que se)am as suas orienta(Kes metodolJgicas, di%icilmente dei#am de re%erir2se / marcada e#panso da produ(o de servi(os, bem como / generali&a(o do consumo por contingentes sempre mais amplos da popula(o. +ambEm raramente conseguem %urtar2se / identi%ica(o do papel central desempenhado pelo estado na ocorr7ncia dessa generali&a(o, quer o analisem como e#presso da representatividade, ao nvel do estado, de interesses comuns / coletividade social, quer o identi%iquem com o desempenho da %un(o de reprodu(o das classes sociais. O %ato de que essa temtica acabe sempre por impor2se, decorre menos de um processo de sele(o arbitrria ao nvel da anlise do que de seu e%etivo signi%icado para a e#plica(o da estrutura atual de produ(o de servi(os mEdicos, bem como de sua importVncia na problemati&a(o, relativamente recente, da pratica mEdica, que se e#erce a partir de %ontes, motiva(Kes e re%erenciais bastante distintos.
, re'er3ncia de %ra!sci S cate oria de Kinte+ectuais tradicionaisN reco-re nitida!ente a di!ens$o de neutra+idade &ue( da< deri0ada( cerca a !edicina e o !dico: K?ado &ue estas 0=rias cate orias de inte+ectuais tradicionais sente! co! èsp<rito de rupoa sua ininterrupta continuidade hist:rica e sua `&ua+i'ica#$oa( e+es considera! a si !es!os co!o sendo aut^no!os e independentes do rupo socia+ do!inante" /ssa auto co+oca#$o n$o dei2a de ter conse&u3ncias de rande i!portJncia no ca!po ideo+: ico e po+<tico: toda a 'i+oso'ia idea+ista pode ser 'aci+!ente re+acionada co! esta posi#$o assu!ida pe+o co!p+e2o socia+ dos inte+ectuais e pode ser de'inida co!o a e2press$o dessa utopia socia+ se undo a &ua+ os inte+ectuais acredita! ser ìndependentes( aut^no!os( re0estidos de caracter<sticas pr:priasabN %ra!sci( ," c (s intelectuais e a (r!ani$ao da ,ultura( /d" 7i0i+i@a#$o Drasi+eira( 1968( p 6"
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O processo do qual a prtica mEdica toma necessariamente como seu ob)eto di%erentes categorias e classes sociais constitui, tambEm aqui, o ponto central para a anlise dos aspectos que caracteri&am essa prtica nas sociedades capitalistas, particularmente no capitalismo industrial. Os determinantes desse processo e as %ormas por ele assumidas encontram2se tambEm, naturalmente, na origem dos sucessivos pro)etos ou tentativas de organi&a(o racional da produ(o de servi(os, de que a Medicina Comunitria representa, em parte, uma das mani%esta(Kes. $m dos Vngulos atravEs dos quais se poderia apreender mais %acilmente os ne#os entre a prtica mEdica e a estrutura de classes E dado pela prJpria di%erencia(o da prtica mEdica con%orme se destine /s distintas classes e camadas sociais, di%erencia(o essa que tem sido registrada mesmo em sociedades onde a %orma de organi&a(o dos servi(os mEdicos %aria supor a ocorr7ncia de um padro GigualitrioH de consumo=. "o sendo, em si, um %enImeno novo, uma ve& que a prJpria medicina antiga ) di%ere, em sua prtica, segundo a origem social do paciente, a di%erencia(o adquire especi%icidade nas sociedades capitalistas como decorr7ncia da %orma pela qual nela se pro)etam o %ator trabalho e as rela(Kes de classe. .ssim E que, mesmo a partir do momento em que o cuidado mEdico se generali&ou amplamente, como resposta, quer / necessidade de reprodu(o da %or(a de trabalho %rente ao processo de produ(o econImica, quer a momentos particulares do desenvolvimento, a nvel poltico, dos antagonismos de classe, veri%icou2se paralelamente! de um lado, a sele(o de grupos sociais a serem incorporados ao cuidado mEdico, con%orme ao seu signi%icado para o processo econImico e polticoO de outro, uma di%erencia(o das institui(Kes mEdicas voltadas para di%erentes tipos de a(Kes e di%erentes tipos de clientelas, a qual se e#pressa em grande parte em seu carter `privadoa ou èstatala mas que no se esgota a. Embora esses processos se apresentem sob graus e %ormas di%erentes em distintas %orma(Kes sociais, devem ser registrados, em sua generalidade a %im de indicar que a e#tenso atual da medicina no tradu& nem a total generali&a(o do cuidado mEdico, nem o desenvolvimento necessrio de uma prtica uni%orme por re%er7ncia aos tipos de cuidado prestados. .o contrrio, a e#cluso, ainda atual de determinadas camadas sociais do acesso a tais cuidados, tanto em sociedades capitalistas centrais quanto nas dependentes, bem como a constata(o de que a medicina institucionali&ada reprodu& _ na %orma pela qual seleciona patologias, incorpora e utili&a a tecnologia, %avorece o atendimento di%erencial das classes sociais _ o carter de classe da sociedade, tem2na levado, com %reqL7ncia, ao centro do debate poltico acerca da estrutura dessas sociedades. iga2se, de passagem, que esse carter seletivo condu& muitos dos crticos da medicina contemporVnea a ressaltarem sua orienta(o individualista, concep(o que %requentemente con%unde as e#pectativas de que a medicina se oriente no sentido de uma distribui(o mais igualitria de seus recursos com a possibilidade de supera(o de um aspecto que caracteri&a o ato mEdico enquanto ato clnico, circunstVncia em que a prtica mEdica dirige2se ao indivduo, quer o conceba ou no em todas as suas determina(Kes. < 0arece ao contrrio, bastante apropriado considerar a orienta(o GcoletivaH da medicina como o aspecto mais e#pressivo de sua articula(o com a dinVmica das rela(Kes de classe. "este sentido, no E a di%erencia(o da prtica mEdica em sociedade capitalistas, e sim a sua e#tenso, o que importa ressaltar de imediato, embora a distin(o entre esses dois aspectos pare(a arti%iciosa, dado que tanto um como outro constituem momentos de um mesmo processo e sJ podem ser elucidados por re%er7ncia aos mesmo determinantes. .o re%erir2se prioritariamente / e#tenso indica2se, antes de mais nada, a inten(o de acentuar o aspecto mais diretamente visuali&vel da organi&a(o atual dos servi(os mEdicos, bem como de tentar discorrer sobre a peculiaridade das rela(Kes entre medicina e classes sociais pelo Vngulo do qual tende2se mais %acilmente a neg2la. 0or outro lado, atravEs desse aspecto, as %ormas atuais de organi&a(o da prtica mEdica aparecem no apenas como o produto da a(o das classes hegemInicas, mas revelam mais diretamente a participa(o, no processo poltico, das demais classes sociais. "o que se designa aqui por e#tenso da prtica mEdica h que destacar pelo menos dois sentidos que devem merecer aten(o! em primeiro lugar, a amplia(o quantitativa dos servi(os e a incorpora(o crescente das popula(Kes ao cuidado mEdico e, como segundos aspecto, a e#tenso do campo da normatividade da medicina por re%er7ncia /s representa(Kes ou concep(Kes de saDde e dos meios para
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, prop:sito da persist3ncia desses distintos padr9es de distri-ui#$o de recursos( inc+usi0e so- o KEiste!a Naciona+ de EaIdeN in +3s &ue corresponde S !oda+idade ta+0e@ !ais Ke2tensi0aN de or ani@a#$o da produ#$o e do consu!o !dico e! sociedades capita+istas( 0e)a8se: 4udor Hart( B" c K4he On0erse 7are FadN( -he %ancet( 'e0ereiro de 1971( pp" 4058412"
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, pr=tica !dica( en&uanto pr=tica tcnica &ue to!a por o-)eto o corpo( per!anece indi0idua+i@ada ao n<0e+ do ato terap3utico: KNo con0endria decir( a+ 'in de cuentas( &ue e+ hecho pato+: ico s:+o es capta-+e co!o ta+( es decir( co!o a+teraci:n de+ estado nor!a+( en ni0e+ de +a tota+idad or anica M( tratando8se de+ ho!-re( e! e+ ni0e+ de +a tota+idad indi0idua+ consciente donde +a en'er!edad se con0ierte e! u!a especie de !a+\N c 7an ui+he!( %" c %o normal 4 lo 5atol!ico ( si +o QQO( Duenos ,ires( 1971( p"60" /is a indica#$o de u! dos 'unda!entos do car=ter indi0idua+ do ato terap3utico en&uanto ato c+<nico"
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se obt72la, bem como /s condi(Kes gerais de vida. .mbos os aspectos mani%estam2se quer atravEs do cuidado mEdico individual, quer atravEs das chamadas Ga(Kes coletivasH em saDde, tais como medidas de saneamento do meio, esquemas de imuni&a(Kes, programas de educa(o para a saDde, entre outros. W a e#tenso da prtica mEdica atravEs do cuidado mEdico individual que se estar considerando, na maior parte do tempo, mas no e#clusivamente, ao tratar do %enImeno da medicali&a(o da sociedade. +omando de emprEstimo a ;van ;llich o termo Gmedicali&a(oH para re%erir2se ao processo de e#tenso da prtica mEdica, no se pretendeu sugerir, de sada, uma adeso /s suas teses, em particular a 7n%ase que atribui / reprodu(o do Gmodo industrial de produ(oH pelo modelo de organi&a(o da prtica mEdica como elemento bsico e#plicativo da medicali&a(o, e sua postura marcadamente voluntarista a %avor da total Gdesinstitucionali&a(oH da medicina.> Visou2se reter principalmente algo do teor pol7mico ligado ao termo _ e decorrente sobretudo da obra desse autor _ com a %inalidade de indicar que a e#tenso da prtica mEdica no correspondeu a um %enImeno simples e linear de aumento de um consumo espec%ico, e sim que ela se deu atravEs de uma comple#a dinVmica econImica e poltica na qual se e#pressaram os interesses e o poder de di%erentes classes sociais. . e#tenso mais marcada do cuidado mEdico sob %orma de consumo individual di& respeito, propriamente, / estrutura de produ(o de servi(os ) no sEculo FF, quando na maior parte das sociedade capitalistas desenvolveram2se os esquemas de seguro2social e, com ele, da e#tenso do consumo mEdico, constituiu um momento adiantado de um processo cu)as origens so mais remotas e ) revelam, sob outras %acetas, a especi%icidade do papel assumido pela medicina na estrutura social da prtica mEdica embora se revista atualmente de %ormas de institucionais espec%icas e se e#presse no aumento das possibilidades de tambEm sob outras %ormas, e em distintas circunstVncias, a condi(Kes relacionadas ao processo de acumula(o do capital ou, ainda / necessria subordina(o do trabalho ao capital em condi(Kes mais adequadas possveis / obten(o e apropria(o da mais2valia. .ntes de considerar algumas das situa(Kes histJricas atravEs das quais se con%igurou a medicali&a(o, pode2se tentar sistemati&ar, em algum grau, as %ormas de participa(o da medicina na reprodu(o social atravEs da reprodu(o da %or(a de trabalho e das rela(Kes de produ(o, ou rela(Kes de classe, sem que se vise distinguir, a no ser analiticamente, esses dois aspectos de sua articula(o na estrutura social. . continuidade do processo de acumula(o capitalista ou reprodu(o das condi(Kes _ econImicas e politico2ideolJgicas _ da produ(o constitui, portanto, o ponto de re%er7ncia mais amplo para a anlise da medicina como prtica social na estrutura capitalista. O %ato de que ele se encontre na reprodu(o da %or(a de trabalho um de seus componentes %undamentais, aponta imediatamente para uma das %ormas possveis de participa(o da medicina em tal processo, uma ve& que o corpo representa, por e#cel7ncia, o seu ob)eto. ado porEm, que esse ob)eto sJ se de%ine no con)unto das rela(Kes sociais, ao e#ercer2se sobre o corpo, de%inindo os limites de sua capacidade %sica e normati&ando as %ormas de sua utili&a(o, a medicina no apenas cria e recria condi(Kes materiais necessrias / produ(o econImica mas participa ainda da determina(o do valor histJrico da %or(a de trabalho e situa2se, portanto, para alEm de seus ob)etivos tecnicamente de%inidos. Essa aplica(o da medicina ao corpo, enquanto agente socialmente determinado da produ(o econImica, %undamenta entre outras, umas perspectiva de anlise que apreende a participa(o da prtica mEdica no processo de acumula(o atravEs de sua imediata articula(o com a estrutura econImica, em particular com o momento da produ(o. 'inteticamente, tal perspectiva acentua o papel da medicina no processo de produ(o da mais2valia, em particular da mais2valia relativa, atravEs, basicamente, do aumento da produtividade do trabalho, dado que a melhoria das condi(Kes de saDde do trabalhador possibilita a obten(o de um m#imo de produtos em menor tempo de trabalho e, correspondentemente, a produ(o de mercadorias por custo mais redu&ido. Ou, em outros termos, ao dirigir2se / %or(a de trabalho ocupada na produ(o, a prtica mEdica Tembora aumente o valor absoluto dessa %or(a pelo aumento de tempo de trabalho a ela incorporadoU contribui para o aumento da mais2 valia atravEs da redu(o do tempo de trabalho necessrio para a obten(o do produto a que essa %or(a de trabalho se aplica, e da conseqLente bai#a de seu valor por rela(o ao produto. .pontando para esse aspecto nuclear da especi%icidade da medicina como prtica social, a produtividade do trabalho constitui tema central de vrios estudos que buscam no econImico e, em particular, no momento da produ(o, um elemento e#plicativo da articula(o estrutural da medicina,
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Ressa+tando a su-ordina#$o da !edicina a modelos or ani@acionais e o-)eti0os econ^!icos de'inidos ao n<0e+ da produ#$o industria+C identi'icando os 'en^!enos de poder &ue se e2pressa! na i!portJncia crescente assu!ida pe+a pr=tica !dica na tare'a de ho!o enei@a#$o cu+tura+ dos c rupos sociais atra0s de seus e'eitos na orde! si!-:+ica( e de sua su-ordina#$o a o-)eti0os econ^!icos na es'era do consu!oC apontando e descre0endo a iatro 3nese c+<nica e socia+ decorrente da&ue+a e2pans$o e consistente e! e'eitos ne ati0os para a saIde c contradi#$o 'unda!enta+ da !edicina c a o-ra de O++ich( considera0e+!ente di0u+ ada( dese!penha pape+ si ni'icati0o na pro-+e!ati@a#$o atua+ da pr=tica !dica" [uanto S postura Kdesinstituciona+i@adoraN aci!a re'erida( encontra8se assi! sinteti@ada por O++ich( ap:s discutir e descartar 0=rias a+ternati0as de so+u#$o para a iatro 3nese socia+ decorrente da !edica+i@a#$o K4ous ces re!edes ont une chose en co!!un( i+s tendent a ren'ocer +es processus de !dica+isation" Feur 'ai++ite in0ita-+e nous o-+i era S reconnaftre &ue seu+e une reduction su-stantie++e de +aoutput +o-a+ de +aentreprise !dica+e peut per!ettre au2 ho!es de retrou0er +eur autono!ie et par += +eur santN" 6.mesis Medicale ( /ditions du Eeui+( 1975( p" 104"
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como conhecimento ou como prtica. 0ode2se utili&ar os termos de 0olacb para indicar o conteDdo dessas %ormula(Kes, embora com a advert7ncia de que tais termos no as sinteti&am, mas apenas e#pressam o sentido geral em que se orientam! G irigindo2se / %or(a de trabalho, o ato terap7utico eleva seu nvel ou contribui para sua manuten(o no quadro de uma reprodu(o T...U. . Medicina no visa essencialmente o domnio dos quadros organi&ativos da economia, mas a de%ini(o permanente de um nvel de produtividade. .s %or(as produtivas Ta energia proletriaU constituem o seu alvo eleito. 0or isso mesmo, a in%lu7ncia da atividade sanitria sobre a marcha da economia E relativamente direta, imediata. O sistema de cuidados tem sob seu controle a parte humana da atividade de produ(o, o trabalho T...U. +oda a medicina E ato de regula(o da capacidade de trabalho. . norma do trabalho impregna o )ulgamento dos mEdicos como um ponto de re%er7ncia mais preciso que um valor biolJgico ou %isiolJgico mensurvel. . sociedade atribui, portanto, ao trabalho um valor de norma biolJgica.HA O processo de trabalho mEdico seria ento permeado, em todos os seus momentos, pela necessidade basicamente econImica de reprodu(o da %or(a de trabalho. W ainda nesse sentido, embora no quadro de uma problemtica mais restrita, que se orienta reit&el ao desenvolver a anlise do que designa Gatitude instrumentalista para o corpoH como base do processo de obten(o da produtividade e do lucro e como elemento e#plicativo de aspectos da organi&a(o dos servi(os mEdicos nos Estados $nidos! GEm nossas sociedades capitalistas a saDde E institucionalmente de%inida como a capacidade de produ&ir o e#cedente apropriado pelos proprietrios dos meios de produ(o. ;sso e#plica porque na sociedade americana di%icilmente se proporciona mais servi(os despre&veis para os pobres e os velhos que no vendem sua %or(a de trabalho no mercado. 0or outro lado, muitas indDstrias empregam seus prJprios mEdicos no por ra&Kes altrustas, mas a%im de manter sua %or(a de trabalho em boas condi(Kes %sicas e impedir que os 'malingerers'c decidam adoecer _ o que representa %reqLentemente a Dltima de%esa contra o 'stress' e a aliena(o do trabalho industrialHB . questo da produtividade, em particular como se e#pressa nesse ultimo te#to, permite introdu&ir algumas oberva(Kes com vistas ao dimensionamento progressivo dos ne#os que se estabelecem entre a prtica mEdica e processo de acumula(o, bem como, paralelamente, dos %atores que se encontram diretamente relacionados / medicali&a(o da sociedade. O trecho citado en%ati&a um aspecto relativamente restrito da articula(o entre a medicina e a reprodu(o da %or(a de trabalho, ao re%erir2se ao trabalhador e%etivamente incorporado ao processo de produ(o, mais especi%icamente, na produ(o industrial. Em decorr7ncia, requer, antes de mais nada, que se e#plicite que a questo da reprodu(o da %or(a de trabalho se coloca tambEm sob outros Vngulos, o primeiro dos quais di& respeito /s e#ig7ncias de constitui(o progressiva da %or(a de trabalho potencialmente utili&vel, quer no sentido da necessria reposi(o de trabalhadores, quer como garantia %rente a eventuais oscila(Kes na quantidade de trabalhadores requeridos pela produ(o e, poder2se2ia acrescentar _ embora se encontre implcito no recurso /s idEias genEricas de %or(a de trabalho e produtividade _ tambEm no sentido da constitui(o e reposi(o da %or(a de trabalho cu)o signi%icado para a produ(o resulta de seu papel no processo de reali&a(o da mais2valia. 0ermanecendo ainda no plano das rela(Kes com a prtica econImica e o momento da produ(o E necessrio, portanto, para visuali&ar as possibilidades a contidas de e#tenso dos cuidados mEdicos, que se considere os aspectos re%erentes / %or(a de trabalho tanto no interior do processo produtivo quanto %ora dele. Em outros termos, apreender genericamente as determina(Kes da prtica mEdica a partir do momento da produ(o equivale a admitir que a garantia da manuten(o do processo de produtividade do trabalho tenderia a estender o Vmbito de a(o da medicina para alEm da %or(a de trabalho incorporada / produ(o, com vistas / disponibilidade em nveis controlveis, de volumes adequados de %or(a de trabalho potencial. Esse E, sem dDvida, um dos pontos a serem considerados para e#plicar a 7n%ase atribuda a programas mEdicos destinados a di%erentes grupos sociais, tais como os que se desenvolvem na rea materno2in%antil. "a necessidade de proporcionar cuidados de saDde ao trabalhador _ direta ou indiretamente _ com vistas a ob)etivos econImicos imediatos encontra2se uma importante e#plica(o para a e#panso dos servi(os mEdicos, bem como para algumas de suas %ormas de organi&a(o, em particular as que se desenvolvem no interior de, ou estreitamente vinculados a setores de produ(o de bens materiais. Mas, no e#pressando todas as ordens de determina(Kes que incidem sobre a prtica mEdica, esse %ator no responde tambEm inteiramente pela incorpora(o crescente ao cuidado mEdico de vrias categorias de consumidores, em particular os di%erentes grupos etrios e as categorias sociais marginali&adas do processo de produ(o. Esse ponto dever ser posteriormente retomado. Z reprodu(o da %or(a de trabalho como Vngulo privilegiado a partir do qual se pode apreender, ao nvel do prJprio ob)eto da medicina enquanto prtica tEcnica, a sua rela(o com o processo de
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;o+ac.( B" 7" 8 %a medicine du ,apital, 1aspero( ;aris( 1971( pp" 35836 > ter!o K!a+in ererN desi na os indi0<duos &ue si!u+a! doen#a co!o 'or!a de e0itar o tra-a+ho" 6 ?reit@e+( H" ;" (ed") 8 -he social (r!ani$ation of 7ealth, Recent 8ociolo!4, no" 3( 4he 1ac!i++an 7o!p"( N"h"( 1971( Ontrodu#$o
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acumula(o, deve2se agregar outro aspecto pelo qual ela se articula de %orma tambEm relativamente direta com a produ(o econImica. Este aspecto di& respeito propriamente aos meios de trabalho mEdico. P se %e& re%er7ncia anteriormente, /s modi%ica(Kes que se processam continuamente na prtica mEdica com o desenvolvimento das ci7ncias biolJgicas e a incorpora(o de novas tEcnicas de diagnJstico e terap7utica. Considerados da perspectiva do processo de trabalho mEdico, os novos conhecimentos biolJgicos e as possibilidades ento abertas para novas interven(Kes tEcnicas di&em respeito, em um primeiro momento, a modi%ica(Kes internas no processo de trabalho, a mais signi%icativa das quais se encontra nas media(Kes que se estabelecem entre o mEdico, seus instrumentos de trabalho e seu ob)eto. . imediate& da rela(o entre mEdico e paciente corresponde / prJpria imediate& da rela(o entre o mEdico e seus instrumentos de trabalho no apenas no sentido de que a relativa simpli%ica(o tecnolJgica desses instrumentos garante a sua posse integral pelo mEdico, mas sobretudo na medida em que permite estabelecer como que um circuito relativamente %echado, no prJprio momento do ato terap7utico, entre conhecimento mEdico e a(Kes tEcnicas. Esse circuito acaba necessariamente por romper2se desde quando entre o mEdico e o ob)eto de sua prtica interpKem2se novos meios de trabalho consistentes em um con)unto sempre crescente de recursos materiais cu)a utili&a(o substitui etapas anteriormente inerentes ao ato clnico. O sentido dessas altera(Kes no se esgota, todavia, na modi%ica(o interna do processo de trabalho mas di& respeito a uma %orma particular de articula(o entre a medicina e a produ(o em geral. esse Vngulo, os novos elementos materiais que compKe o processo terap7utico _ e que vo desde produtos sempre renovados da indDstria %armac7utica, atE uma enorme variedade de equipamentos e maquinrias produ&idas por muitos setores industriais _ devem ser considerados como mercadorias cu)a produ(o E e#terna / medicina, mas cu)o consumo sJ se e%etiva atravEs dela. . prJpria organi&a(o de todo o campo da medicina Tdesde o tipo de conhecimento elaborado e as %ormas de sua transmisso, atE a constitui(o de princpios legitimadores, a nvel Etico ou )urdico, do e#erccio da prticaU, com seu e%etivo monopJlio sobre as a(Kes de saDde, garante / prtica mEdica uma posi(o central na distribui(o e consumo dessas mercadorias e, portanto, na reali&a(o de seu valor, permitindo que se complete o processo de valori&a(o do capital aplicado na produ(o industrial. Esse segundo aspecto, pelo qual a medicina se articula ) no apenas com o momento imediato da produ(o, mas tambEm com a reali&a(o da mais2valia produ&ida em di%erentes setores industriais, leva a indagar acerca das propor(Kes em que o prJprio conteDdo da prtica terap7utica poderia estar sendo determinado pela necessidade de reprodu(o de capitais aplicados em di%erentes setores da produ(o. E isto, na medida em que a medicina pode responder por um consumo sempre crescente de bens, impostos pela lJgica da produ(o capitalista.C 0or outro lado, e visto que se encontra subordinada a essa GracionalidadeH mais geral, a prtica mEdica tambEm encontraria a o seus prJprios limites. .nalisando o conhecimento e a prtica mEdica atuais, 8aura Conti conclui que eles se orientam para a observa(o e o aumento da Gcompeti(o produtivaH que se de%ine no apenas no plano da produtividade individual, mas deve lev2los ainda a respeitar os limites a partir dos quais estariam a%etando a Gcompet7ncia produtivaH em um sentido mais geral! GCurar os in%artos con%irma a lJgica da compet7ncia e por isso o %a&emos T...U. Criar um tipo de vida com menos 'stress', capa& de redu&ir os casos de in%arto signi%icaria diminuir a compet7ncia em nossa vida! por isso no o %a&emos. O mesmo poderamos di&er do cVncer do pulmo, cu)a preven(o signi%icaria intervir na compet7ncia eliminando2a, se)a nas indDstrias, se)a )unto aos automobilistas...H? Mais do que e#plicar o processo de e#tenso da prtica mEdica tal como vem sendo aqui entendido _ e ao qual ela no E alheia _ essa %orma de articula(o da medicina com o econImico permite identi%icar a constitui(o de um campo problemtico que interessa de imediato caracteri&ar pelo menos em um de seus aspectos! o que di& respeito / questo dos custos mEdicos progressivos, em grande parte decorrente da incorpora(o do custo dos produtos industriais ao valor do cuidado mEdico. .inda que tais custos se encontrem cada ve& mais sociali&ados, por meio da participa(o do Estado nessa rea de produ(o e consumo, eles acabam por introdu&ir um dos elementos contraditJrios da prtica mEdica em seus processo de e#tenso, na medida em que esse processo, no tendo sido aleatJrio e no
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K,s institui#9es de saIde pode! se! dI0ida atenuar a '+oresc3ncia das en'er!idades &ue a sociedade cria e 'a0oreceC !as esta co!pensa#$o to!a necessaria!ente a 'or!a i!posta pe+as +eis de !ercado e se trans'or!a e! consu!os indi0iduais( !edica!entos e )ornadas de repouso( de0ida!ente conta-i+i@ados( 'ontes !I+tip+as de u! consu!o sup+e!entar e de no0os +ucros (indIstrias 'ar!ac3uticas( a+i!entares( apare+hos !dicos( +eito e !o-i+i=rio hospita+ar( etc)""" , !edicina per!ite e 'a0orece o des+oca!ento (para u! p+ano secund=rio) dos -ens co+eti0os de pre0en#$o( para a+i!entar u!a onda de consu!idores indi0iduais de Zo-)etos de saIdeZ (pastas denti'r<cias !i+a rosas( 0ita!inas sa+0adoras""" re0istas !dicas( !assa ens( saunas( etc")" 7o!o representa o e2ecutor ideo+: ico da&ue+e des+oca!ento( a !edicina en'ati@a a e&ua#$o &ue re+aciona a cura ao ato de consu!o( isto S co!pra de u! -e!"N 8 ;o+ac.( B"7" 8 op ,it"( p" 47" 8 7onti( F" 8 K/structura Eocia+ M 1edicinaN( in Medicina 4 8ociedad( /ditoria+ Gontane+a( Darce+ona( 1972( p" 297"
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parecendo portanto reversvel, encontra no problema dos custos uma das barreiras / sua e%etiva(o. O ponto central de crise E dado pelo %ato de que as alternativas de solu(o poderiam a%etar componentes da prtica mEdica igualmente necessrios, no sentido de que respondem a determina(Kes estruturais igualmente signi%icativas, ainda que essas determina(Kes se desdobrem em dimensKes distintas e#plicativas de um ou outro dos componentes. . %im de e#plicitar o sentido dessa a%irma(o deve2se introdu&ir um aspecto ainda no considerado do processo de generali&a(o do consumo mEdico. .ntes, todavia, registre2se, de passagem, que o interesse espec%ico dessa questo para o encaminhamento do estudo E dado, em grande parte, pelo %ato de que aqueles dois aspectos da prtica mEdica _ a necessria e#tenso dos servi(os e a eleva(o dos custos TtambEm necessria, con%orme anlise prEviaU con)ugam2se para dar origem a vrias tentativas de racionali&a(o desse setor, aos quais no E alheia a proposta da Medicina Comunitria. Em seu sentido mais geral, a questo levantada a propJsito dos custos remete a um aspecto muito importante da articula(o da medicina na sociedade de classes, presentado pelo signi%icado poltico e ideolJgico da e#tenso da prtica mEdica e que responde tambEm, %undamentalmente, pela irreversibilidade acima re%erida, do processo. . necessidade de manter e recuperar a %or(a de trabalho com vistas ao aumento da produtividade, se proporciona o Vngulo privilegiado da articula(o da medicina com o econImico e revela a sua participa(o relativamente direta na organi&a(o do processo produtivo, no esgota, quer a anlise de seu papel na reprodu(o da estrutura de classes, quer a identi%ica(o dos elementos sub)acentes / medicali&a(o e /s %ormas por ela assumidas. . %im de identi%icar sob outros Vngulos as determina(Kes que incidem sobre a prtica mEdica, E necessrio considerar que as condi(Kes de continuidade do processo de acumula(o no se encontram dadas inteiramente no plano da reprodu(o, a nvel econImico, dos %atores de produ(o. "a medida em que as rela(Kes de produ(o so rela(Kes de classe que se processo atravEs de uma contradi(o %undamental, consistente na oposi(o entre o carter social da produ(o e o carter privado da apropria(o, elas implicam a possibilidade do desenvolvimento dos antagonismos de classe e da trans%orma(o do modo de produ(o. "esse sentido, a continuidade do processo de acumula(o capitalista depende da presen(a de condi(Kes supra2estruturais _ ideolJgicas e polticas _ capa&es de assegurar que no se mani%estem contradi(Kes ) instaladas ao nvel da estrutura da produ(o, adquirindo, tambEm a nvel poltico, a %orma de antagonismo. epende, em outros termos, das possibilidades de e#erccio da GhegemoniaH, entendida como domnio ideolJgico e poltico das classes no poder sobre as demais classes na sociedade, o qual se processa atravEs de um con)unto de institui(Kes privadas ou estatais. O conceito de hegemonia, elaborado por 3ramsci com vistas a e#plicar, atravEs da anlise do ideolJgico e do poltico, as condi(Kes de su)ei(o das classes dominadas, permite apreender as rela(Kes entre as classes no sentido de dire(o cultural e poltica. istinguindo a Gsociedade civilH da Gsociedade polticaH ou Estado, 3ramsci re%ere2se / %un(o de Gdomnio direto ou de comandoH e#ercido pelo Estado como organi&a(o poltico2)urdica, e#pressas atravEs da obten(o de um consenso GcoletivoH acerca da orienta(o impressa ao poder pelo grupo dominante, quer atravEs da dire(o intelectual e moral, quer atravEs da coer(o por via dos tradicionais aparelhos repressivos do Estado. Essa distin(o entre sociedade civil e sociedade poltica representa um aspecto central da constru(o teJrica de 3ramsci que no cabe aqui discutir. Mas, ainda que em certo conte#to ela adquira o carter de distin(o metodolJgica@, seu signi%icado imediato decorre da possibilidade de lembrar que as condi(Kes supra2 estruturais de continuidade ou de supera(o da estrutura elaboram2se no con)unto das rela(Kes e institui(Kes da sociedade e no necessitam ser e#clusivamente identi%icados com agentes e institui(Kes diretamente articuladas com a estrutura do Estado. W o papel dos intelectuais ou das Ginstitui(Kes de culturaH Tescola, igre)a, imprensa...U na elabora(o da ideologia dominante que as anlises de 3ramsci re%or(am, permitindo buscar nas prticas aparentemente mais distanciadas da domina(o, elementos de con%ronto ideolJgico2poltico na sociedade de classes. 0or outro lado, a participa(o do Estado nesse processo, de %orma mais ou menos direta, e atravEs de distintos aparelhos, representa uma constante na reali&a(o histJrica do capitalismo, embora assuma dimensKes mais marcadas na %ase atual da reprodu(o.:Y
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K/+ ;+antea!iento de+ !o0i!iento +i-reca!-ista se -asa en un error te:rico cuMo ori en pr=ctico no es di'ici+ de identi'icarC es decir se -asa en +a distinci:n entre sociedad po+itica M sociedad ci0i+( &ue de distinci:n !eto+o ica se con0ierte en (M es presentada co!o) distinci:n or anicab ;ero( dado &ue en +a rea+idad concreta +a sociedad ci0i+ M e+ /stado se identi'icanbN %ra!sci ," c %a 5ol#tica 4 el *stado Moderno( /d" ;en<nsu+a( Darce+ona( 1971( p 95" 7o!o indica#$o do sentido co!p+e2o da distin#$o entre sociedades ci0i+ e sociedade po+<tica( 0er entre outros( Do--io Nor-erto c K%ra!sci M +a 7oncepci:n de +a Eociedad 7i0i+N( ,uadernos de 5asado 4 5resente ( nT 19( 2"i ed" 1972( pp" 65 e 93 e ;orte++i( Hu hes c 0ramsci 4 el 9loque 7istrico( Ei +o QQO( 1974" 10 ,na+isando a reprodu#$o das re+a#9es de produ#$o( ,+thusser a re a ao conceito de apare+hos repressi0os( o de apare+hos ideo+: icos de /stado( dese!penhando( todos os apare+hos( e! distintas propor#9es( 'un#9es repressi0as e ideo+: icas: ,+thusser( F" c KOdeo+o ie et ,pparei+s Odeo+o i&ues da/tatN( %a 5ens.e ( nT 151( )unho( 1970" ;ou+ant@as estende o conceito desses apare+hos K&ue s$o apenas a !ateria+i@a#$o e condensa#$o das re+a#9es de c+asseb e de a+ u!a 'or!a as pressup9e!N( no sentido de a-ran er( a+! das 'un#9es po+<ticas e ideo+: icas por e+es preenchidas( ta!-! as econ^!icas: ;ou+ant@as( N" c As ,lasses 8ocias no ,apitalismo de 7oje ( Zahar( R" Baneiro( 1975( pp" 26830" ?ada a necessidade de considerar( no decorrer do te2to( aspectos !uito distintos da pr=tica !dica( n$o se adotou o conceito de apare+hos de /stado
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O que importa acentuar E que o conceito de hegemonia permite apreender a mani%esta(o das rela(Kes de classe, a nvel poltico e ideolJgico em sua articula(o com a estrutura da produ(o. E mais, que remetendo /s condi(Kes de e#erccio do domnio poltico2ideolJgico como elemento necessrio do processo de reprodu(o social, revela, em contrapartida, a importVncia da atividade poltica como potencialmente trans%ormadora das rela(Kes de produ(o! GO %ato da hegemonia pressupKe indubitavelmente que se tenha em conta os interesses e as tend7ncias dos grupos sobre os quis ela se e#ercera, que se %orme um certo equilbrio de compromisso, que o grupo dirigente %a(a sacri%cios de ordem econImico2corporativaO mas E tambEm indubitvel que estes sacri%cios e este compromisso no podem re%erir2se ao essencialO porque se a hegemonia E Etico2poltica, no pode dei#ar de ser tambEm econImica, no pode dei#ar de ter seu %undamento na %un(o decisiva que o grupo dirigente e#erce no nDcleo decisivo da estrutura econImicaH. :: Em outros termos, as possibilidades de e#erccio da hegemonia no se encontram ) dadas historicamente mas se e%etivam atravEs de um processo contraditJrio de en%rentamentos e, por ve&es, de concessKes, entre classes e %ra(Kes de classes, indicando a presen(a, ao menos potencial, de distintas ideologias e pro)etos polticos capa&es de desempenhar papel e%etivo na trans%orma(o da estrutura. . anlise da articula(o da medicina com o poltico e o ideolJgico encontra suporte em muitos estudos que se aplicam / medicina, quer como campo do saber, quer como con)unto de prticas cristali&adas em institui(Kes _ hospitais, escolas mEdicas _ quer como servi(o cu)a produ(o e consumo se estruturam con%orme / dinVmica poltica. W o caso, por e#emplo, das anlises de 5oucalt, atravEs das quais se pode acompanhar, sob a %orma de uma historia poltica da sociedade capitalista, a partir do sEculo FV;;;, se)a a constitui(o da loucura como doen(a mental e ob)eto da medicina, se)a a emerg7ncia com a clinica, de um uso inteiramente novo do discurso cienti%ico. O mesmo se aplica a numerosos estudos que intentam a crtica das prticas psiquitricas, especialmente /queles que, partindo da anlise do poder no interior da institui(o psiquitrica, buscam a sua articula(o com a distribui(o do poder no con)unto da sociedade:=. eve tambEm merecer re%erencia o estudo de 4oltansbi acerca da di%uso das normas da moderna puericultura o qual, embora omitindo a perspectiva da reprodu(o das rela(Kes de classe, quer a nvel de sua constitui(o na estrutura de produ(o, quer a nvel de suas mani%esta(Kes supra2estruturais, proporciona todavia importantes indica(Kes sobre a possibilidade de incorpora(o, pela pratica mEdica, de um pro)eto de normati&a(o das condutas de di%erentes classes sociais. 5undamentando2se em rico material emprico, o estudo revela como, equiparando2se / institui(o escolar, a medicina, a a partir da tentativa de estrutura(o simbJlica, para toda a sociedade, das representa(Kes de saDde e doen(a empreende a tare%a de regular a vida privada, em particular dos estratos sociais in%eriores Tos Gnovos brbarosH ou trabalhadores da cidadeU. Compartimentali&ando a anlise no nvel simbJlico2ideolJgico, o estudo no ultrapassa de muito as abordagens tradicionais do processo educativo em sua dimenso sociali&adora. Mas tampouco se redu& a elas, na medida em que, por um lado, proporciona elementos para se desvendar a coer7ncia e o carter prJprio de classe das con%igura(Kes de saber e pratica re%erentes / saDde, por outro, e conseqLentemente, dei#a aberta a possibilidade de analise dessa dimenso GpedagJgicaH da pratica medica como e#presso parcial do processo de reprodu(o das rela(Kes de classe.:< T:<U . importVncia desses estudos para o problema em questo decorre do %ato de indicarem _ a partir de di%erentes perspectivas, e com distinto instrumental teJrico a impossibilidade de descartar a dimenso poltico2ideolJgica como e#plicativa dos aspectos que revestem a prtica mEdica, o que no signi%ica que o aparato conceitual de que se servem remeta sempre /s rela(Kes de classe como elemento nuclear dos processos que se desenvolvem a nvel poltico2ideolJgico. 0or outro lado, revelam a possibilidade de anlise dessa questo por re%erencia a distintos elementos da prtica. e imediato, entretanto, a articula(o da medicina com o processo da hegemonia poltico2ideolJgica ser considerada atravEs das possibilidades de aumento do consumo de servi(os mEdicos, vale di&er, do sentido que adquirem no desenvolvimento dos antagonismos de classe, as polticas re%erentes ao aumento do consumo de bens e servi(os, se)am ou no condu&idas diretamente pelo Estado. O processo amplo de controle dos antagonismos, visando mant72los dentro de limites compatveis com a reprodu(o da estrutura, e#pressa, em sua dimenso ideologia mais geral, a 7n%ase na unidade social negadora da e#ist7ncia da di%erencia(o bsica entre classes identi%icadas no plano das rela(Kes de produ(o. Essa 7n%ase, todavia, no E incompatvel com o reconhecimento e mesmo a )usti%icativa da desigualdade no plano da distribui(o de bens de consumo ou, ainda, com o acionamento de mecanismos capa&es de garantir a eleva(o dos nveis de consumo. Mas trata2se, ) ento, de uma
para orientar a an=+ise( entre outras ra@9es( por&ue aca-aria por perder( e! teor e2p+icati0o( o &ue anharia e! e2tens$o" 11 %ra!sci( ," c op cit ( p" 96 12 V!a interessante re0is$o co!parati0a das tend3ncias nestas an=+ises da institui#$o psi&ui=trica encontra8se e!: 7aste+( Ro-ert c KRer +es Nou0e++es Grontieres de +a 1a+adie 1enta+eN( Revue 2ranaise de 8ociolo!ie ( nT especia+( 1973( pp" 1108136" 13 Do+tans.i( F" c 5rime *ducation et Morale de ,lasse ( 1outon( ;aris( 1969" Rer( a proposito( o estudo de /sta-+et( R" / Daude+ot( 7" c %:*cole ,apitaliste en 2rance ( 1aspero( ;aris( 1973( no &ua+( por re'erencia S institui#$o educaciona+ propria!ente dita( os autores procede! S ana+iseda participa#$o do apare+ho esco+ar na reprodu#$o das re+a#9es de c+asse"
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desigualdade que no se re%ere /s %ontes de obten(o da renda _ trabalho ou propriedade _ e sim ao seu montante e, por essa %orma, a perspectiva se desloca da contradi(o para a hierarqui&a(o das categorias sociais segundo um GquantumH de consumo. "esse sentido, parece adequado considerar que a prJpria Jtica da diversidade do consumo das di%erentes categorias sociais pode ) representar um mecanismo potencia de suavi&a(o de con%litos sociais, na medida em que corresponda a um deslocamento para a e#clusiva es%era do consumo, de antagonismos identi%icveis ao nvel da produ(o. Essa Jtica tem a vantagem de proporcionar um elemento de mane)o econImico e poltico possvel, dado que a eleva(o controlada do consumo no a%eta o essencial da estrutura de produ(o e que nveis mais elevados de consumo podem constituir, particularmente em certas con)unturas, aspecto signi%icativo da hegemonia, conquanto deva ser mantido em limites compatveis coma reali&a(o de ta#as adequadas de acumula(o _ limites apenas de%inveis por rela(o / dinVmica econImica e poltica no plano das %orma(Kes sociais. "este plano, a estrutura de classes no se redu& /s duas classes polares identi%icadas ao nvel do modo de produ(o capitalista _ burguesia e proletariado _ mas e#pressa2se atravEs de uma multiplicidade de classes, %ra(Kes de classes, camadas, cu)a situa(o de classe deve ser todavia re%erida /s rela(Kes de produ(o, ou se)a, /s %ormas pelas quais se de%inem as suas posi(Kes na estrutura da produ(o. o %ato dessa multiplicidade de classes, que sJ podem ser apreendidas e analisadas pelo estudo da %orma como se reali&a o modo de produ(o em cada sociedade concreta, decorre em parte a possibilidade do deslocamento da 7n%ase na di%erencia(o dada ao nvel da produ(o para aquela que se d ao nvel do consumo ou , sob outra %orma, a possibilidade de sobrepor / presen(a de uma estrutura de classes a Jtica da estrati%ica(o social. .tentar para a ocorr7ncia desse deslocamento, bem como para o %ato de que ele pode estar em correspond7ncia com os interesses econImicos, polticos e ideolJgicos das classes dominantes, no signi%ica que se deva visuali&ar o processo poltico to2somente pelo Vngulo da domina(o. O interesse dessa perspectiva decorre da possibilidade que o%erece para a compreenso de uma das dimensKes das Gpolticas sociaisH destinadas a proporcionar consumos espec%icos tais como educa(o, saDde, habita(o, e que na %ase atual do capitalismo encontram no Estado o seu agente privilegiado. W importante rea%irmar que tais polticas no correspondem a qualquer altera(o signi%icativa nas rela(Kes de produ(o e que, alEm do sentido que adquirem no processo poltico podem mesmo corresponder ao interesse imediatamente econImico do capital, quer por ativarem determinadas reas de produ(o, quer por representarem a garantia de um salrio indireto o qual, re%letindo2se em uma redistribui(o da renda ou em um maior montante de consumo, tra& ademais a vantagem de no incidir diretamente sobre o capital sempre que os custos so sociali&ados sobretudo por meio da participa(o do Estado. ;sto no signi%ica que as Gpolticas sociaisH correspondem sempre e estritamente aos interesses dominantes mas apenas que, manipuladas dentro de certos limites, elas no amea(am a estrutura de poder e, como tal, adquirem sua potencialidade de utili&a(o no processo poltico. +al potencialidade _ e colocado o Estado no centro do processo _ acresce2se do %ato de que, incorporando e%etivamente, em sua %un(o de controle do desenvolvimento de antagonismos polticos, interesses imediatos das classes dominadas _ mais %reqLentemente o que se e#pressam na busca de eleva(o de renda _ o Estado reveste mais %acilmente o carter de entidade representativa dos interesses coletivos. . percep(o da desigualdade no plano da distribui(o e do consumo de bens, mesmo quando implica o deslocamento das rela(Kes de produ(o do centro do processo poltico2ideolJgico, no corresponde, todavia, / supera(o dos antagonismos. E isso, em duplo sentido! persiste o antagonismo bsico, dado ) ao nvel das rela(Kes de produ(o, ainda quando no se mani%este sob essa especi%ica %orma, desenvolvem2se outras ordens de con%litos, secundrios por re%erencia /queles, mas potencialmente capa&es de assumir a %orma de antagonismo de classe, a depender do processo amplo de reali&a(o da estrutura social. Os interesses mani%estos por di%erentes %ra(Kes de classe atravEs das e#ig7ncias de eleva(o do consumo pelo aumento da renda2salario ou do acesso a bens de servi(os proporcionados diretamente por institui(Kes GprivadasH ou GestataisH di&em respeito, no plano imediato, a essa ordem de con%litos considerados como secundria, e o seu preciso signi%icado poltico sJ pode ser apreendido no plano concreto das rela(Kes sociais! G a questo particular do mal2estar ou do bem2estar econImico como causa de novas realidades histJricas E um aspecto parcial da questo de correla(o de %or(as em seus diversos graus. 0odem produ&ir2se novidades, se)a porque uma situa(o de bem2estar tornou2se intolervel e no se v7 na sociedade nenhuma %or(a capa& de mitig2lo e de restabelecer uma normalidade com os meios legais. 0ode2se di&er, por conseguinte, que todos esses elementos so a mani%esta(o concreta das %lutua(Kes de con)untura no con)unto das correla(Kes sociais de %or(as, em cu)o terreno se produ& a passagem destas a correla(Kes polticas de %or(as...H. :> W inegvel que em di%erentes sociedades e em especi%icas con)unturas polticas, a a(o de classes ou %ra(Kes de classes tem2nas revelado como %or(as sociais, a partir da e#presso dessa modalidade de interesses. ConseqLentemente, se por ve&es a hegemonia poltico2ideolJgica se e#pressa atravEs de inter%er7ncias no plano da distribui(o e do consumo de bens que assumem um carter aparentemente independente das rela(Kes de classe, especialmente na medida em que podem antecipar2se a qualquer mani%esta(o
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0ramsci, A ; op cit , p <<=
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imediata de con%litos de con%litos sociais, E preciso considerar que, mesmo na incorpora(o dessa ordem de interesses pela sociedade, revela2se tambEm a presen(a potencial das classes no hegemInicas como %or(as sociais. Em outros termos, a compreenso da Gpoltica socialH como parte do processo de controle dos antagonismos, implica que se apreenda o %ato de que ela e#pressa, em sua reali&a(o e em suas modalidades, a rela(o das %or(as sociais ao nvel das sociedades concretas. Embora no se trate de privilegiar a articula(o da medicina com o poltico %rente ao sentido que adquire no plano da produ(o econImica senso estrito _ o seu signi%icado respectivo por re%erencia / reprodu(o social sJ poderia ser apreendido em outro nvel de anlise _ pode2se admitir que o processo pelo qual a prtica mEdica acabou por tomar necessariamente como seu ob)eto praticamente todas as classes, %ra(Kes de classes e camadas sociais constitui sobretudo uma das %ormas de mani%esta(o, no plano poltico, das rela(Kes de classe. O prJprio %ato de que a en%ermidade e a morte se distribuam de maneira a revelar as %ormas de participa(o dos grupos sociais na estrutura da produ(o e nas oportunidades de consumo contribui para tornar a medicina uma rea signi%icativa do ponto de vista poltico. "as altera(Kes e#perimentadas pela produ(o de servi(os mEdicos mani%estou2se, em seu duplo sentido, o processo acima re%erido de incorpora(o da desigualdade ao nvel poltico ideolJgico! e#presso a um sJ tempo, do e#erccio da hegemonia de classe e das pressKes por aumento de consumo como potencialmente negadoras dessa hegemonia. . histJria poltica da medicina, em todas as sociedades, revela momentos particularmente e#pressivos dessa ordem de determina(Kes! G 'e se considera mais de perto essa no(o de Etica, E possvel dar2se conta de que o valor da vida humana so%re varia(Kes incessantes em torno de alguns momentos de %le#o histJrica e poltica. Esse valor variou sem dDvida, na 5ran(a, com a 5rente 0opular, a 9esist7ncia, a 8iberta(o, a liquida(o das situa(Kes coloniais, sem que se possa a%irmar, por outro lado, o paralelismo dessas modi%ica(Kes com o crescimento econImico e as varia(Kes da balan(a comercial T...U. . respeito do valor da vida humana e de suas %lutua(Kes, a inErcia do sistema E essencialmente econImica, as muta(Kes so poltico2sociaisH.: A O mesmo %enImeno pode ser descrito para a maior parte das sociedades europEias, a partir do sEculo F;F, bem como para as sociedades americanas, especialmente no sEculo FF. +odavia, E importante assinalar a relativa impropriedade da compartimentali&a(o, e#pressa no citado te#to, das determina(Kes econImicas e polticas que incidem sobre a prtica mEdica. "ecessria para e%eito de anlise, ela no corresponde / comple#idade da %orma de articula(o da medicina no con)unto das prticas sociais, na medida em que, re%eridas /s condi(Kes gerais do processo de acumula(o, re%lita as contradi(Kes prJprias a ele. . participa(o da medicina na dinVmica das rela(Kes de classe evidencia2se mais %acilmente na Epoca atual, quando a no(o de Gdireito / saDdeH tornou2se a pedra de toque atravEs da qual se mani%estam as determina(Kes poltico2ideolJgicas que incidem sobre a prtica mEdica. +odavia, e desde que no se compartimentali&e o econImico e o poltico2ideolJgico no plano concreto da reprodu(o social E possvel pensar a progressiva reorgani&a(o histJrica da prtica mEdica como inseparvel de todo o processo de constitui(o e reprodu(o da estrutura das sociedades capitalistas.
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;o+ac.( B" 7" c op cit ( p"43
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A CO'STR!-.O DO PRO)ETO 'EOLIBERAL PARA A SA/DE 'O BRASIL0 OS &1DICOS CO&O CI&E'TO DA AR2A&ASSA CO'SER"ADORA
0asto >a!ner de 8ousa ,ampos
E'+9$+$9.8;'MO E O M.9F;'MO E 4.'E 0O';+;V;'+., predominante entre a produ(o intelectual dos pases do socialismo real, comprometeram seriamente a capacidade e#plicativa do materialismo dialEtico. +amanha tem sido a di%iculdade dos analistas e partidos polticos de lidarem de %orma mais produtiva, ou menos instrumental, com a rela(o entre in%ra2estrutura e superestrutura poltica e ideolJgica, que t7m sobrado aos crticos do mar#ismo argumentos demonstrativos atE mesmo do suposto esgotamento deste mEtodo de anlise da realidade. "este sentido, penso que no h outro caminho para aqueles que reconhecem a e%iccia deste instrumento para o entendimento da histJria e da rela(o entre os homens, seno o de recuperarem o trabalho de %ilJso%os como .. 3ramsci, entre outros, que indicaram regras gerais Tum mEtodoU para o estudo e para a orienta(o da prtica de su)eitos sociais em circunstVncias espec%icas. . aplica(o do mar#ismo / saDde, ao estudo de polticas sociais, no conseguiu escapar a estas limita(Kes mais gerais, acima descritas. 'Inia 5leur], recentemente, analisava que 6. introdu(o da concep(o histJrico2estrutural / rea da saDde inaugura um novo paradigma no conhecimento da rela(o entre medicina e sociedade...6O contudo, ela tambEm considerava que G... observa2se que todas as interpreta(Kes convergem para a e#plica(o mais %undamental, relativa /s articula(Kes entre saDde e produ(o econImica. Os nveis polticos e ideolJgicos, embora presentes, no recebem um tratamento capa& de elucidar no sJ sua dinVmica prJpria, como tambEm as rela(Kes contraditJrias com os outros nveis6 T+ei#eira, 'Inia 5., (eforma sanit&ria, Corte&, :@?@, p. :C e :?U. "a verdade, quando observamos as conseqL7ncias destas limita(Kes metodolJgicas, ainda estudadas de %orma genErica, podemos perceber em que medida se constituem em verdadeiras amarras / compreenso do mundo e / sua trans%orma(o. . idEia %i#a do mar#ismo estruturalista, de que qualquer poltica de saDde o%erecida pelo Estado, e atE mesmo a assist7ncia mEdica em si, visam sempre / reprodu(o do capitalismo, opKe2se / idEia de que e#istem, tanto no saber como na aten(o mEdico2sanitria, elementos necessrios tambEm / reprodu(o da vida. "o E totalmente correta a insist7ncia em a%irmar que estas prticas visam sempre e to somente / reprodu(o da %or(a de trabalho, ou de mecanismos polticos e ideolJgicos de domina(o, ou ainda / reali&a(o da mais2valia dos setores da indDstria de %rmacos e equipamentos mEdico2 hospitalares. Ou se)a, este esprito radical, porEm unilateral, de crtica ao capitalismo e ao papel de controle social das prticas mEdico2sanitrias, tem impedido e#pressivos setores da esquerda de reconhecer o carter universal de aspectos inerentes a essas prticas desenvolvidas no interior de %orma(Kes econImico2sociais capitalistas. O reconhecimento destes limites da crtica de inspira(o mar#ista no deve signi%icar uma nega(o do mErito poltico e cient%ico destes trabalhos. Mas, por outro lado, no h como %ugir / pol7mica sobre suas premissas e, principalmente, sobre a instrumentali&a(o poltica de algumas de suas dedu(Kes. Vale reconhecer que as dedu(Kes de uma ou de outra destas linhas analticas so opostas. 5reqLentemente, tem2se utili&ado desta crtica unilateral para negar a importVncia ou a relevVncia da universali&a(o do atendimento mEdico2hospitalar, desenvolvido em inDmeros pases capitalistas atravEs, via de regra, de signi%icativas e marcantes interven(Kes do Estado. ois equvocos metodolJgicos podem se desenvolver assentados neste padro de lJgica. $m primeiro, mais esquerdista e tendente a uma retJrica de pequena aplicabilidade, preconi&a a revolu(o social como sendo o Dnico remEdio para os problemas de saDde da sociedade, e quando muito 2 em termos de concessKes prticas, enquanto se aguarda o grande dia 2 reconhece a necessidade de a(Kes preventivas de carter coletivo, e a legitimidade apenas das prticas alternativas que no se %iliem ao saber clnico contaminado pelo capitalismo que o teria parido.
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$m segundo, de caracterstica mais elitista e antipopular, partindo tambEm desta crtica / Medicina do capital e %iliando2se / arrogVncia de um certo tipo de mar#ismo que concede / 6ci7ncia6 uma capacidade absoluta de regular a vida, e, portanto, ao 0lane)amento Ta aplica(o tecnolJgica desta 6ci7ncia6U o poder de ordenar democr&tica e racionalmente a sociedade, termina por cair num viEs altamente burocrati&ante, que pretende trans%ormar o )stado no principal instrumento de trans%orma(o social. "este sentido, nada mais con%luente, mais simEtrico, do que as dedu(Kes e posturas de um pretenso mar#ismo radicalmente estruturalista e as elabora(Kes do %uncionalismo vinculado / +eoria de 'istemas. .mbas as correntes de pensamento procuram )usti%icar e orientar a a(o tEcnico2burocrtica como sendo o locus privilegiado para o adequado desencadear de uma verdadeira guerra de movimento contra a ine%ici7ncia, o atraso e atE a iniqLidade das polticas pDblicas. .dotam este ponto de vista ou por imaginarem uma determina(o mecVnica do econImico sobre o social, ou por suporem um condicionamento quase que absoluto dos su)eitos coletivos /s conting7ncias do in%ra2estrutural, e acabam supervalori&ando e superestimando o papel e a capacidade do Estado de regular a economia, a poltica e os vrios segmentos da sociedade civil. ;nDmeros analistas brasileiros, %iguras e#pressivas do Movimento 'anitrio, terminaram presos /s contradi(Kes deste limbo teJrico, que procura quali%icar qualquer movimento trans%ormador, e#terno / mquina burocrtica do Estado, como sendo ou uma utopia semi2anarquista ou, simplesmente, equvocos nocivos ao bom andamento da pretensa re%orma autopromovida pelo prJprio Estado brasileiro. Entre outros, vale e#aminarmos o con)unto de artigos e posi(Kes divulgadas nos Dltimos anos por alguns prJceres do movimento sanitrio como representa(o emblemtica desta ideologia T:U. .s escolas literrias ou as correntes de pensamento, via de regra, so uma cadeia. Os melhores quadros intelectuais so aqueles que, partindo da disciplina de sua academia, conseguem romper os cVnones, os limites de sua prJpria seita. "este sentido, Ceclia onnangelo est entre os melhores. Orientando2se por um re%erencial nitidamente in%luenciado pelo estruturalismo, ento em voga, esta autora conseguiu tra(ar os re%erenciais para uma anlise no mecVnica do modo de produ(o e de distribui(o da saDde em sociedades como a brasileira. Conseguiu nos indicar pistas de como aplicar uma viso dialEtica ao campo da saDde T=U. Ela nos ensinou a ver 0oltica, ;deologias, 9epresenta(Kes de vrios atores 2 classes sociais, segmentos populacionais, categorias pro%issionais, governos 2 como resultantes histJricas de um dado modo de produ(o, o qual, por sua ve&, constituiria as bases reais a partir das quais se desenvolveriam estas ideologias. 9oberto 0assos "ogueira vem tentando ver 9ecursos Numanos como 5or(a de +rabalho, em um ntido es%or(o de superar a anlise economEtrica dos produtores de servi(os de saDde T<U. "o entanto, penso que devemos avan(ar ainda mais para superar radicalmente as amarras de um certo economicismo, que tem predominado mesmo no campo das anlises sobre saDde. . quantidade de "aps teJricos que herdamos destas escolas E de tal monta que necessitamos de teorias capa&es de e#plicar polticas de saDde para alEm de suas determina(Kes mais gerais. ;nevitavelmente, teremos de recolocar velhas questKes que imaginvamos respondidas pelos nossos tradicionais esquemas analticos. Qual a rela(o dos 'istemas de 'aDde com o modo de produ(o capitalista* Qual a rela(o do modo de produ(o de servi(os de saDde com a estrutura de desenvolvimento econImico e com os mecanismos de reprodu(o e manuten(o do poder poltico* Certamente, a resposta a este tipo de questo permanece semelhante /quela dos pioneiros da aplica(o do mar#ismo / saDde T>U. Ocorre sem dDvida uma rela(o de determina !o entre estes dois processos sociaisO no entanto, acumulam2se evid7ncias empricas que atestam a necessidade de se caminhar para alEm desta primeira constata(o teJrica. 'em dDvida, h um certo grau de autonomia dos prJprios produtores de servi(os de saDde em rela(o aos constrangimentos e determina(Kes gerais criadas pelo modo de produ(o e a lJgica de controle poltico de um certo bloco histJrico que detenha o poder de Estado. . produ(o de servi(os de saDde desenvolve2se a partir de atores prJprios, que sempre estaro buscando articular grupos de presso e de interesse competentes para *adequar+ as determina(Kes gerais do modo de produ(o /s especi%icidades do setor saDde e aos seus interesses de classe, categoria ou segmento social. 0articularmente, em rela(o ao 4rasil, venho desenvolvendo a hipJtese de que os mEdicos, bem como alguns outros pro%issionais de saDde 2 enquanto su)eitos sociais 2, %oram capa&es de articular algumas imposi(Kes gerais, indispensveis ao padro de desenvolvimento socioeconImico hegemInico nos Dltimos trinta anos, com a preserva(o de seus interesses corporativos, desempenhando, assim, um papel determinante na articula(o de um dado modo de produ(o de servi(os de saDde, e atE
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desenvolvendo a(Kes de luta ideolJgica e cultural, %undamentais para a consolida(o de um dado modelo assistencial espec%ico e de nenhum outro em particular. P est bastante estudado o processo histJrico que levou / constitui(o do modo contemporVneo de produ&ir servi(os de saDde no 4rasil. 5oram ressaltadas suas principais caracterstica! a rpida e brutal e#panso de cobertura assistencial ocorrida a partir da dEcada de cinqLenta, atravEs da ado(o de um padro de servi(os de caractersticas tradicionais, centrado no atendimento mEdico individual na incorpora(o de tecnologias e conseqLente capitali&a(o das reas de aten(o hospitalar, das terap7uticas e dos mEtodos de diagnJstico. Esta e#panso do mercado, atE o incio dos anos oitenta, dependeu umbilicalmente da a(o %inanceira do Estado brasileiro, que, principalmente atravEs da 0revid7ncia, conseguiu acumular %undos necessrios ao custeio e aos investimentos do sistema. W evidente que este processo dependeu da e ao mesmo tempo viabili&ou a constitui(o de reas empresariais ligadas ao mercado da saDde, tanto nos campos da produ(o de insumos bsicos para o setor, %rmacos, equipamentos etc., como em reas ligadas diretamente / produ(o de servi(os de saDde, empresas hospitalares, de medicina de grupo e de seguro privado. Quase todos os autores que estudaram este perodo concordaram que estaramos diante de dois grandes movimentos! um, que aumentou progressivamente o peso do Estado no sistema, tanto provendo seu %inanciamento como na produ(o direta de servi(osO e um outro, que acentuou as caractersticas de mercantili&a(o e empresariamento deste setor de servi(os. .mbos, contudo, estariam levando / proletari&a(o e ao assalariamento dos pro%issionais de saDde, anulando o peso que mEdicos, dentistas e outros des%rutaram como pro%issionais liberais e principais articuladores do saber e da %orma(o da consci7ncia sanitria de amplos setores da sociedade. E mais, tendo em vista este suposto processo de substitui(o do pJlo hegemInico, que teria sado destes pro%issionais para o todo2poderoso comple#o mEdico2empresarial e para o Estado, a tend7ncia destas categorias seria a de assumirem comportamentos sindicais e polticos semelhantes a outras ) assalariadas e proletari&adas TAU. "o entanto, ho)e E mais do que evidente que as coisas no evoluram e#atamente neste sentido. E, se tal no %oi percebido por nossa argDcia investigadora, deveu2se /s distor(Kes impostas por nosso instrumento de anlise, que no nos permitiu olhar 2 alEm destas rela(Kes gerais acima descritas 2 para o modo como concretamente se dava a produ(o de servi(os de saDde, tanto no interior destas empresas como do Estado. E mais, no buscamos nunca entender a in%lu7ncia que estes produtores de servi(os de saDde poderiam estar tendo na constitui(o de uma dada poltica pDblica para o setor, na distribui(o de recursos e, atE mesmo, atentar para a sua capacidade de in%luenciar o mercado atravEs da constitui(o real de uma determinada demanda por aten(o, que no e#istiria sem a a(o dos mEdicos, por e#emplo, atuando enquanto su)eito coletivo. "a verdade, no percebemos que mEdicos, odontJlogos, %isioterapeutas, entre outros, podem agir coletivamente de duas maneiras. $ma Jbvia e percebida ao primeiro olhar, enquanto categoria pro%issional, %a&endo a de%esa espec%ica de seus interesses imediatos Tsalrios, condi(Kes de trabalho, honorrios, diviso de mercado etc.U. O meu estudo, Os mdicos e a poltica de sa,de, identi%icou a e#ist7ncia de duas correntes principais entre os mEdicos brasileiros. $ma, em ascenso, tendendo a controlar a maioria das institui(Kes, e que %oi denominada de Corrente "eoliberal. E outra, e#pressiva em alguns grandes centros urbanos, como nas cidades de 'o 0aulo e do 9io de Paneiro, autointitulada de 9enova(o MEdica, adepta de um iderio que apro#imaria o mEdico de outras categorias assalariadas. Contudo, estes Dltimos vieram perdendo espa(o poltico e, na verdade, ho)e estas lideran(as mEdicas progressistas esto cada ve& mais caudatrias dos limites impostos pela corrente neoliberal, principalmente em tudo que se re%ere /s lutas por polticas de saDde TBU. E, %inalmente, h que se considerar com mais cuidado a segunda %orma, pela qual os pro%issionais de saDde podem atuar coletivamente, in%luenciando decisivamente os rumos das polticas e da constitui(o de um dado modelo assistencial. +rata2se de considerar a sua atua(o enquanto produtores diretos dos servi(os. "esta condi(o, os mEdicos podem, de maneira aparentemente atomi&ada e individual, adotar determinados padrKes de rela(o com o seu ob)eto de trabalho 2 o paciente 2, com os meios de produ(o 2 equipamentos, hospitais etc. 2, que, em larga medida, %ogem ao controle absoluto dos empresrios ou dos burocratas do Estado. igo de %orma aparentemente atomi&ada porque estes tra(os de comportamento pro%issional, estas posturas %rente ao processo de trabalho, podem, e em geral E isto que acontece, obedecer a uma determinada poltica construda pelo movimento destes produtores e implementada pelas institui(Kes controladas pela categoria.
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Estes movimentos ob)etivam opor resist7ncia /s inova(Kes decididas e#ternamente / categoria, quer pelo Estado, em busca de maior racionalidade administrativa, quer por empresrios interessados em organi&ar determinado processo de trabalho, principalmente quando estas altera(Kes no interessem imediatamente a estas corpora(Kes. Visam tambEm alterar os padrKes e normas de %uncionamento das unidades de saDde a partir de iniciativas e de ob)etivos elaborados ativamente pelos prJprios mEdicos. .ssim, algumas posturas pro%issionais, que / primeira vista podem parecer idiossincrticas a algum mEdico, ou peculiares a alguma institui(o pDblica ou privada, podem ser, de %ato, %ruto de um trabalho sistemtico de politi&a(o desta categoria por seus intelectuais orgVnicos Tse E que se pode aplicar este conceito /queles que %ormulam polticas e ideologias segundo os interesses de uma dada corpora(oU. Esta segunda %orma de resist7ncia coletiva E possvel entre os mEdicos e outros pro%issionais de saDde porque, ao contrrio do que se imaginou e %oi muito a%irmado, o processo de proletari&a(o destes pro%issionais, outrora liberais, no vem se dando de %orma semelhante a de outros trabalhadores. O desenvolvimento de novas tEcnicas e processos de trabalho, a constitui(o de um certo capitalismo na rea da saDde e o despo)amento dos produtores da propriedade dos meios de trabalho, no subordinou completamente estes pro%issionais aos proprietrios, pois, em larga medida 2 mesmo ho)e 2, o trabalho mEdico ainda guarda caractersticas artesanais, e apesar do surgimento de equipes de trabalho, da especiali&a(o, com a conseqLente diviso das responsabilidades pelo ato de curar ou de prevenir, cada pro%issional ainda reali&a a(Kes que se encerram em si mesmas. Ou se)a, no surgiu algo como a linha de produ(o. W evidente que esta rela(o especial, entre pequenos produtores e os proprietrios de capital, pIde se desenvolver porque no %oi ainda possvel alien2los de parte %undamental destes meios de produ(o, que E o saber mEdico, ou odontolJgico etc. "o caso brasileiro, estes pro%issionais t7m sabido usar estas rela(Kes especiais como base para au%erimento de vantagens polticas imensas, e atE mesmo para se constiturem nos principais intelectuais que v7m elaborando uma poltica de saDde que procura compatibili&ar as determina(Kes gerais do bloco histJrico hegemInico, con%orme %oram acima descritas, com seus interesses espec%icos de segmento social subordinado, mas ativo e in%luente na constitui(o concreta das polticas. Ou se)a, os mEdicos t7m um peso decisivo na constitui(o concreta de um dado modo de produ(o de servi(os de saDde, e no de outro, teoricamente possvel, mas que tenderia a neutrali&ar suas aspira(Kes corporativas, que houvesse uma sociali&a(o resultante de uma interven(o maci(a do Estado, quer por um radical processo de empresariamento do setor, que tenderia a submeter estes pro%issionais ao controle absoluto do grande capital. . esta situa(o intermediria, comum aos mEdicos e a outras categorias, podemos denominar de autonomia relativa. i%erente da radical autonomia do liberal tradicional, mas igualmente di%erente da subordina(o dos assalariados / empresa ou ao Estado. Evidentemente, esta condi(o de maior liberdade, de menor depend7ncia aos detentores de capital ou ao Estado, este controle de parcela dos meios de produ(o, d aos mEdicos uma possibilidade de tambEm atuarem com maior autonomia no campo da poltica. ;sto, aliado / sua %un(o histJrica de intelectuais 2 articuladores de no(Kes, ideologias, normas relativas ao corpo, / vida das cidades, %bricas etc. 2, constituem bases concretas, sobre as quais estes atores polticos v7m atuando para alEm de seus interesses imediatos, na medida em que conseguiram constituir2se no 6intelectual orgVnico6 do pro)eto de moderni&a(o e e#panso do modo capitalista de produ&ir e de distribuir servi(os de saDde no 4rasil. Em resumo, so os elaboradores, di%usores e guardiKes do tal pro)eto neoliberal para a saDde. $ma das conseqL7ncias deste %enImeno 2 que se passa tanto ao nvel do modo como se produ& servi(os de saDde, quanto dos desdobramentos polticos, culturais e ideolJgicos que ense)a 2 E que estes mEdicos v7m se constituindo em um dos principais %atores que t7m impedido a e%etiva trans%orma(o do modelo de assist7ncia mEdico2sanitria brasileiro. Ou se)a, no h como %ugir desta concluso quando veri%icamos os determinantes que v7m limitando o impacto da re%orma administrativa e )urdica do sistema de saDde brasileiro, que teve sua culminVncia com o '$ ' T'istema $ni%icado e escentrali&ado de 'aDdeU e com a aprova(o de uma nova legisla(o sanitria para o pas, sem conseguir alterar o modo como realmente so o%erecidos e distribudos os servi(os / popula(o. Evidentemente, h a poltica recessiva dos governos da 9epDblica, h o clientelismo e suas conseqL7nciasO mas, inegavelmente, estes atares vinculados ao pro)eto neoliberal buscam )usti%icar e utili&ar estes tra(os dominantes da poltica de saDde brasileira como elementos de sustenta(o do status quo. W tambEm inegvel, entre parcelas signi%icativas dos pro%issionais de saDde, a e#ist7ncia de um padro generali&ado de resist7ncia / mudan(a dos modos de %uncionamento dos servi(os de saDde, e#presso tanto por posturas pro%issionais inadequadas como por movimentos polticos de contra2re%orma. E no h como construir um pro)eto de re%orma sanitria sem a compreenso teJrica deste tipo de
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%enImeno e sem a constru(o de propostas capa&es de alterar o principal sentido da resultante deste movimento! uma seta que ainda aponta para a direita.
N>4,E DODFO>7RUGO7,E (1) Eo-re esta +inha te:rica 0er entre outras os se uintes arti os de N+son Rodri ues dos Eantos: X> di+e!a estatista OX( 8a1de em debate, ?@A 18823( de@e!-ro de 1989C X> di+e!a estatista OOX( 8a1de em debate, ?BA 5816( !ar#o de 1990C X;resta#$o de contas na est$o de EaIde e! 7a!pinasX( 8a1de em debate, 21: 7810( )unho de 1988" (2) ?onnan e+o( 1" 7ec<+ia G" 8a1de e sociedade 2i ed" E$o ;au+o( ?uas 7idades( 1979" (3) No ueira( Ro-erto ;" 2ora de trabalho em 8a1de 4e2tos de apoio ;+ane)a!ento O( ,DR,E7>( 1987" (4) /ntre outros autores &ue procurara! estudar a perspecti0a !ar2ista ap+icada S saIde e considerados c+=ssicos( poder<a!os citar: Na0arro( Ricente" ,lasse social, poder pol#tico e o *stado e suas implicaCes na medicina 4e2tos de apoio 8 7i3ncias Eociais O( ,DR,E7>( 1983C %arc<a( B" 7esar" 5ensamento social em sa1de na Am.rica %atina, E$o ;au+o( 7orte@ /ditora e ,DR,E7>( 1989" (5) 7+=ssicos s$o os estudos de: ?onnan e+o( 1" 7ec<+ia G" Medicina e sociedade, E$o ;au+o( ;ioneira( 1975C >+i0eira( Bai!e ," ," e 4ei2eira( E^nia G" )Dm+5revid&ncia social, ;etr:po+is( Ro@es( 1985" (6) 7a!pos( %ast$o L" >s m.dicos e a pol#tica de sa1de, E$o ;au+o( Hucitec( 1988"
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A PRO3ISS.O DE SER &1DICO

%ilia 9lima 8chraider
.o escolhermos a medicina por pro%isso, sabemos que estamos abra(ando uma prtica di%cil e %ascinante. 8idamos com a vida e a morteO tratamos e procuramos curar os doentes e ainda buscamos recomendar estilos e padrKes de vida mais saudvel. 0ara %a&er %rente a todas essas atua(Kes esperamos encontrar suporte nos conhecimentos cient%icos e no domnio tEcnico, ambos adquiridos na escola mEdica e nos hospitais2escola. .lcan(ar tal aprendi&ado ser um percurso rduo, mas pode ser o que nos %ascina na pro%isso! as di%iculdades e os desa%ios de venc72;as. Colocar2se e vencer desa%ios E algo muito prJprio dos seres humanos. "a medicina, em grande parte isso E atribudo / prJpria comple#idade dos conhecimentos e da tecnologia, %a&endo com que ve)amos a pro%isso de ser mEdico ou mEdica, como empreendimento de conquista %undamentalmente desses conhecimentos. W no domnio do saber mEdico, e pre%erencialmente especiali&ado, que pomos nossa meta para a conquista da identidade pro%issional! ser mEdico E antes de tudo ser um especialista, acompanhando sempre o ritmo das inova(Kes e descobertas. Mas quando conversamos ou observamos mEdicos que ) esto praticando a medicina nos servi(os de saDde, constatamos que ocorre deslocamento das e#pectativas, pois mesmo o bem %ormado e com amplo domnio de seu saber, decepciona2se diante de certas circunstVncias da prtica ou ambientes de trabalho. E tal ocorre quando cada um se apercebe que dominar conhecimentos e tEcnicas E necessrio, mas no E su%iciente para desenvolver a pro%isso prJ#ima do ideal alme)ado. "este te#to trataremos um pouco das questKes que esto envolvidas nessa trama, ou de que maneira a concep(o de boa prtica se con%ronta com uma realidade que sempre parece algo 6imprJprio6 ou 6inadequado6 para o que 6deveria ser6 a pro%isso. 0ara tal, ser levada em conta a histJria da pro%isso mEdica, sobretudo a que se desenvolve com o advento da modernidade, con%igurando di%erentes modelos mEdicos, isto E, distintas %ormas de pro%isso e de produ&ir cuidados. SER &1DICO0 AS IDE'TIDADES DE &1DICO 'A HIST4RIA DA PRO3ISS.O . histJria moderna mostra pelo menos dois modelos distintos de e#ercer a medicina na sociedade e pratic2;a! a pro%isso liberal, cu)a base de prtica E a que se reali&a na depend7ncia de cada mEdico individual e seus recursos tEcnicos, tal como a prtica de consultJrio particularO e a pro%isso empresarial, cu)a prtica tecnolJgica da medicina especiali&ada e armada E a base tEcnica de atua(o T'chraiber, :@@<U. "a pro%isso liberal que se desenvolve no sEculo F;F. para pases industriali&ados desenvolvidos e no 4rasil entre :?@Y a :@<Y, encontramos o mEdico de consultJrio, isto E, o pequeno produtor isolado e independente, cu)o trabalho E do tipo artesanal, ) que produ& sempre servi(os na %orma de 6unidades inteiras e independentes de produ(o6, que E a consulta mEdica dada a cada indivduo, a cada ve&. 'eu recurso E sobretudo o conhecimento e poucos instrumentos que o mEdico porta e consegue usar em seu consultJrio, possibilitando a conhecida rela(o bem pessoal e direta do mEdico com seu paciente, alEm de estabelecer o con)unto desses pacientes como a sua clientela privada. O hospital nesta medicina E apenas recurso adicional / prtica de consultJrio ou de domiclioO recurso no muito bem avaliado ou procurado, pois no se dispKe, ainda, como tecnologia de cura muito e%ica&, ) que so poucos os recursos medicamentosos ou os apoios /s interven(Kes cirDrgicas. W de se lembrar que a penicilina, por e#., que ho)e ) E um antibiJtico tido como bastante antigo, apenas surge em mercado nos anos AY, deste sEculo. 'o tambEm do pJs2guerra, os anestEsicos capa&es de propiciar tempos cirDrgicos maiores e tambEm interven(Kes mais arriscadas TEntralgo, :@C?U. "a pro%isso empresarial que se desenvolve sobretudo a partir dos anos AY e no 4rasil a partir dos CY, sendo os anos :@<Y a :@BY um perodo de transi(o para a medicina brasileira, encontramos a estrutura de presta(o de assist7ncia baseada sobretudo no hospital, trans%ormandose os consultJrios em unidades a ele acopladas ou microempresas, tal qual con)unto de clnicas ambulatoriais T5reidson, :@CYO 'tarr, :@?=O 4raga d 0aula, :@?:U. O hospital, do ponto de vista do trabalho que a se reali&a, E tipicamente um trabalho do tipo empresarial, uma ve& que se con%orma como trabalho comple#o para o qual concursam mDltiplas pro%issKes e ocupa(Kes da saDde, produ&indo uma assist7ncia de con)unto, um trabalho sempre em equipe. o ponto de vista da produ(o de servi(os, essa organi&a(o da prtica representa uma %orma de
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produ(o mais e#tensiva e produtiva, quanto / universali&a(o dos cuidados! uma medicina institucionali&ada, de massas e em grande escala. Esta, porEm, tambEm ser uma medicina de custos crescentes, levando / presen(a de %ormas empresariais tambEm para %manciar a assist7ncia. . presta(o de servi(os mEdicos, no modelo liberal diretamente comerciali&ada pelo prJprio mEdico de consultJrio, ser alvo de diversas %ormas de capitali&a(o, tais como as empresas de medicina de grupo, ou os seguros bancrios, ou os planos de saDde das empresas e indDstrias da produ(o de bens e servi(os em geral comprados de grupos econImicos diversos, entre os quais tambEm esto os de mEdicos. Cada mEdico para produ&ir seus servi(os ter de ingressar nestas engrenagens empresariais, se)a como proprietrio, se)a como assalariado, ou ainda como servidor autInomo. "o Dltimo caso, parte de suas antigas prerrogativas com a clientela so preservadas 2 como o atendimento em seu consultJrio. ou sua conduta clnica, mas outrascomo o pre(o da consulta, a capta(o dos clientes e a continuidade de assist7ncia, so rela(Kes sempre intermediadas pelas empresas com as quais %e& conv7nios de servidor autInomo. Mais recentemente, a partir dos anos ?Y, e no 4rasil sobretudo nos @Y, uma nova reorienta(o parece estar em curso! a ambulatori&a(o dos cuidados, com o crescimento de uma medicina de menor custo e praticada por equipes menoresO restri(Kes e crticas quanto ao uso das tecnologias e das especialidadesO incentivo a cuidados novamente domiciliares, ainda que uma assist7ncia domiciliar diversa da da medicina liberal. 'e no modelo empresarial logo e#pressou2se como um problema dos mEdicos o assalariamento e a perda da clientela, a rotini&a(o do trabalho e a produ(o pouco individuali&ada, a medicina atual mostra um grande abalo das rela(Kes entre mEdicos e pacientes, ou entre os vrios pro%issionais que trabalham nas equipes de assist7ncia, assim como, em contraste, uma grande depend7ncia em rela(o aos conhecimentos ultra2especiali&ados e /s inova(Kes tecnolJgicas, gerando desempenhos que so%rem ho)e pelo menos dois tipos de crtica! a perda da humani&a(o na medicina e o e#cesso tecnolJgico da assist7ncia, resultando ambos em uma atua(o mais ligada a estabelecer tratamentos do que reali&ar cuidados propriamente ditos. $ma crise de con%ian(a E o resultado que esse con)unto crtico produ& para o modelo mEdico atual T'chraiber, :@@CU. 0ortanto, essas trans%orma(Kes da medicina %a&em com que mudem as e#ig7ncias ob)etivas quanto ao que deva ser o bom mEdico. E tambEm propiciam mudan(as de ordem sub)etiva! novas e#pectativas, ideais e novos valores que os mEdicos buscaro para e#ercer a pro%isso na sociedade e praticar seus conhecimentos e tEcnicas na produ(o dos cuidados, o que mostraremos a seguir, tanto pelas mudan(as das situa(Kes de trabalho para o mEdico, quanto pelas percep(Kes que os mEdicos t7m dessas situa(Kes. Mas tambEm vamos mostrar que se a medicina se trans%orma de tempos em tempos, os mEdicos %i#am algumas imagens, alguns aspectos, como sendo os principais requisitos da prtica e da pro%isso. Em geral, essa histJria no E sempre ob)eto de re%le#o para pensarmos as e#pectativas pessoais diante da pro%issoO ocorre uma certa tend7ncia ao esquecimento da histJria, desconsiderando2 se seu impacto sobre o e#erccio pro%issional! os e%eitos das trans%orma(Kes que atuali&am a prtica e, assim, mudam o signi%icado de 6ser mEdicoTaU6. SER &1DICO0 SABER E TRABALHO $ma primeira questo ser esta! deter conhecimentos e dominar tEcnicas E %undamental para o e#erccio da pro%isso, E sua precondi(o. "o entanto, no e#erccio da pro%isso, vamos aplicar os conhecimentos sob determinadas condi(Kes de trabalho, como cotidiano dos servi(os de saDde. Essas condi(Kes tambEm iro con%ormar qual ser o uso e%etivo dos conhecimentos, e, pois, determinaro a qualidade da prtica de qualquer mEdico. .lguns dos aspectos dessas condi(Kes de trabalho, por e#emplo, so os equipamentos e medicamentos incorporados aos servi(os, o que depende das polticas administrativas e do plane)amento de cada estabelecimento, alEm da modalidade de empresa. .ssim teremos empresas de grande porte e pDblicas que assumem a necessidade de prover toda e qualquer tecnologia aos clientes, mesmo que se)a de alto custo. P pequenas empresas ou empresas privadas de%iniro tais acessos da clientela ou a incorpora(o tecnolJgica a certos estabelecimentos de %orma varivel, e tambEm relacionado ao que cada segmento de clientes pode pagar. .lgumas empresas tero maior ou menor %iscali&a(o nesse sentido e outras o%erecem maior liberdade de escolha aos clientes e atua(o aos mEdicos. Em algumas situa(Kes o mEdico conseguir atuar como especialista e compor seu trabalho com outros, atuando em equipe. Mas em outras situa(Kes, encontrar mais di%iculdade de composi(o com outros especialistas necessrios a cada caso e ter de atuar so&inho em reas que no so de seu domnio espec%ico. 0or isso, se o mEdico se insere como pro%issional no mercado de trabalho como apenas proprietrio de seu consultJrio particular, ou se sua inser(o se d como empregado de um dado hospital, ou ainda se E contratado de uma medicina de grupo, cada uma dessas situa(Kes de trabalho delimita o leque de possibilidades de atua(o e de uso de seu conhecimento ou domnio tEcnico. 'e, alEm disso, cada mEdico tiver de en%rentar mais de uma situa(o dessas, em cada qual ter de no
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apenas estar constantemente mudando de padro de desempenho pro%issional, como ter de adaptar2se ao con)unto deles, praticando variveis %ormas de atua(o como mEdico. Vamos considerar que as atuais condi(Kes de trabalho englobam caractersticas dos servi(os e do e#erccio da pro%isso como segue! N uma e#tenso dos servi(os, com progressiva especiali&a(o. O setor pDblico e privado conectam2se por vrios mecanismos. N grande incorpora(o de equipamentos e instrumentos materiais. N a produ(o da assist7ncia na %orma de trabalho em equipes. 0redomina a produ(o empresarial, mesmo no consultJrio particular. N grande aumento de custos da produ(o e pre(os para consumo. . prtica mEdica E muito dependente da tecnologia e suas indDstrias. N a ger7ncia da empresa, controlando mEdico e outros pro%issionais. N universali&a(o da assist7ncia mas' com eliti&a(o no consumo. Ocorrem desigualdades na produ(o e consumo. N clientelas coletivas das empresas e no mais de cada mEdico. 0ara o mEdico h aumento do carter rotineiro do trabalho. N aumento da )ornada de trabalho. Cada mEdico en%renta diversas situa(Kes de trabalho. N grandes di%eren(as nas remunera(Kes e na renda %inal de cada mEdico. N di%erenciais de vnculos, estabilidade e perman7ncia no trabalho. ;nstitucionali&a2se a heterogeneidade de rela(o mEdico[paciente.
Esse con)unto de especi%icidades dos servi(os encontra paralelos nas caractersticas do atual mercado de trabalho dos mEdicos. .ssim, esse mercado vem apresentando acentuada e#panso! B:,<\ situa(Kes de trabalho so da dEcada de CY e em ?Y ainda e#pande2se mais :@,>\ TCohn d onnangelo, :@?=U. Essa e#panso ocorreu pela amplia(o de situa(Kes de trabalho. O setor pDblico prevaleceu sobre o privado, na dEcada de BYO ) na dEcada de CY, houve consolida(o do setor privadoO na dEcada de ?Y, h rea%irma(o da tend7ncia! B?,C\ das institui(Kes so privadas. O trabalho mEdico teve, nos anos ?Y, como uma de suas caractersticas mais marcantes, a instabilidade do pro%issional no mercado, a comple#idade do e#erccio pro%issional e a versatilieade e#igida pela estrutura de produ(o dos servi(os. O pro%issional mEdico compIs no apenas di%erentes %ormas de participa(o no mercado, mas tambEm di%erentes reas de especialidade e trabalho sob di%erentes condi(Kes quanto a tipos de inter%er7ncia em sua prtica. ;lustrando com a situa(o de 'o 0aulo TCohn d onnangelo, :@?=U, a categoria pro%issional mEdica era composta por nDmero signi%icativo de )ovens! <Y,<\ com menos de trinta anosO A?,@\ no atingiam <A anos de idade. Estes, na maioria, ingressaram no mercado na dEcada de CY, sendo CC,>\ homens e ==,B\ mulheres. 'egundo o nDmero de situa(Kes de trabalho, se =>,A\ dos mdicos tinham apenas uma situa(o de trabalho, os demais associavam duas ou tr7s, destacando2se o %ato de que :A\ deles detinham quatro ou mais. Quanto / )ornada de trabalho, <?,<\ trabalhavam atE quarenta horas semanaisO <@,=\, de >: a sessenta horas semanais e ==,A\ trabalhavam mais de B: horas. O nDmero mEdio de horas de trabalho por semana era de >C,B horas. O setor pDblico, como setor e#clusivo de trabalho, absorvia somente :=,A\ dos pro%issionais investigadosO ><,<\ estavam alocados somente no setor privadoO ><\ mantinham vnculos com ambos os setores. "o setor pDblico a renda mensal era menor se comparada ao setor privado, ou a ambos. Os que apresentavam maiores rendimentos mensais eram pro%issionais vinculados a ambos os setores. . comple#idade do mercado de trabalho impelia o pro%issional a uma diversi%ica(o de suas %un(Kes! da a e#ist7ncia, em grau signi%icativo T>=,>\U, de reas de atividade secundria Tespecialidade secundriaU. "estas, havia predomnio das atividades clnicas sobre as cirDrgicas, e a presen(a signi%icativa das especialidades mais gerais T><,A\U. Em somente ?,C\ dos casos a especialidade principal coincidiu com a secundria. . diversi%ica(o do mercado de trabalho do mEdico pode ser apreendida, ainda, pela ampla gama de institui(Kes de di%erentes nature&as que o compKem. . atividade em consultJrio, porEm, E presen(a constante. . isso associa2se a comple#idade crescente que o trabalho mEdico assumiu, combinando vnculos com di%erentes institui(Kes, de di%erentes tipos, sob di%erentes condi(Kes e rela(Kes de trabalho.
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.penas <?,=\ dos entrevistados participaram do mercado de uma Dnica %orma To que no quer di&er um Dnico emprego! o mEdico poderia ser somente assalariado em vrios empregos concomitantesUO BY,C\ dos mEdicos conciliavam duas ou mais %ormas de participa(o. Quanto ao assalariamento, ==,>\ dos pro%issionais eram e#clusivamente assalariadosO CA,@\ do total de entrevistados mantinham tambEm rela(Kes de trabalho assalariado, e a atividade e#clusiva de consultJrio veri%icava2se apenas em A,B\ dos casos, quando em :@AY representava cerca de AY\ T'chraiber, :@@<U e em CY ) eram apenas ?,>\ T onnangelo, :@CAU. Contrariamente aos anos CY T onnangelo, :@CAU, quando AY,?\ dos entrevistados se assalariaram e#clusivamente no setor pDblico, os dados de :@?Y revelam somente ?,?\ locali&ados e#clusivamente no setor pDblico e <?,C\ dos casos e#clusivamente no setor privado. O assalariamento passou a se generali&ar para as vrias %ai#as etrias, dei#ando, portanto, de ser uma %orma de integra(o inicial no mercado. 0roporcionou, ainda, como %orma e#clusiva de participa(o no mercado, montantes de renda menores que as demais %ormas de trabalho. . distribui(o das %ormas de participa(o no mercado de trabalho e especialidade mEdica indicaram que os e#clusivamente assalariados concentravam2se em reas clnicas Tcom predomnio das especialidades mais geraisU 2 ==,C\ 2 e nas especialidades que envolviam atividades como saDde pDblica, administra(o, etc. 2 :A,B\. Era bastante modesta sua participa(o nas reas cirDrgicas. Os anos @Y TMachado, :@@BU mostram que as caractersticas anteriores acentuam2se! a crescente presen(a de mulheres mEdicasO grande contingente de mEdicos )ovensO a inser(o em mercado com mais de uma atividade de trabalho e associa(o tanto de vnculos empregatcios quanto de especialidades. Mas um nDmero signi%icativo de pro%issionais no t7m prtica de consultJrio! =>,BB\ para o 4rasil, =<,@>\ para o 'udeste. W .de se notar que esta regio detEm A?\ do total de mEdicos do pas, e concentra as reas mais especiali&adas. "o tocante a setor da presta(o de servi(os, cerca de CY\ dos mEdicos mant7m atividades no setor pDblico, e apenas =?\ no t7m atividades neste setor, trabalhando, e#clusivamente, no privado, o que cresce para <: \ na regio 'udeste. 0ara uma pro%isso de origem liberal, que trabalhava com base essencialmente no consultJrio particular, isso denota a grande mudan(a e a introdu(o do assalariamento como situa(o comum de trabalho. . maioria dos mEdicos brasileiros TAC,<\U, associa entre duas T=C,:\U e tr7s T<Y,=\U atividades, e CA,B\ dos mEdicos t7m atE tr7s atividades de trabalho. "o entanto, =>,>\ dos mEdicos associam quatro ou mais atividades de trabalho. 0ara os mais )ovens, entre as vrias atividades estpresente o planto! AY\ dos mEdicos do planto e dentre os plantonistas E raro o mEdico com mais de cinqLenta anos T@,>\U participando de tal atividade, sobretudo os mEdicos atE <@ anos TBY\U, estando o maior contingente entre trinta e <@ anos T>Y,@\U. Esses dados, sem dDvida, contrastam com a prtica liberal, pois os mEdicos ) aceitam trabalhar em situa(Kes apenas hospitalares e como assalariados, que sero situa(Kes valori&adas se %orem atua(Kes do tipo especiali&ado, por e#emplo, o trabalho dos intensivistas em $nidades de +erapias ;ntensivas T'chraiber, :@@CU, mostrando a mudan(a de ideal de pro%isso e as e#pectativas pessoais de trabalho. SER &1DICO0 E'TRE O IDEAL DE PRO3ISS.O E AS CO'DI-5ES DO TRABALHO COTIDIA'O Ocorre que muitas ve&es, mesmo sabendo das condi(Kes de seu mercado de trabalho e das situa(Kes e#istentes, o que cada mEdico espera ao %ormar2se no est de%mido apenas por essas in%orma(Kes. Est muito ligado tambEm a uma imagem de boa prtica e um ideal de pro%isso que em grande parte so e#trados de valores tradicionais da pro%isso e identidades pro%issionais bem2 sucedidas no passado, o que em con)unto e no sem con%lito com os conhecimentos acerca das situa(Kes atuais de trabalho, vai construindo a cultura mEdica. +al imaginrio e as e#pectativas que tra& so to %ortes para o e#erccio da prtica que, diante das condi(Kes de trabalho estranhas ao esperado, cada mEdico %a& uma adapta(o pessoal e particular a um desempenho possvel, no qual busca resgatar ou manter alguma coisa daquelas e#pectativas, algo do dever ser E sempre tentado no cotidiano do trabalho. Esse imaginrio no E imutvel e no h um quadro totalmente %echado do que seria pro%isso ideal ou a boa prtica em medicina. W, como mencionado, um quadro histJrico, construdo sob as ra&es da medicina de cada Epoca histJrica e reconstrudo continuamente. 0odemos ter idEia dessa questo quando conversamos com mEdicos de di%erentes Epocas e cada qual se re%ere / medicina por ele praticada como sendo a pro%isso de 6seu tempo6, no qual se reconhece plenamente, mas estranha mudan(as que tambEm termina por e#perimentar ao longo de muitos anos de pro%isso. 0ara ilustrarmos tais considera(Kes, apresentaremos dois depoimentos de mEdicos, que atravEs
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de suas histJrias de vida de trabalho, mostram todo esse processo que acima delineamos! a ado(o da medicina como pro%isso, as e#pectativas iniciais, a inser(o em seu mercado de trabalho, o desenvolvimento da vida pro%issional com seu desa%ios e dilemas prJprios e as trans%orma(Kes que ocorrem e como so pessoalmente percebidas. Os depoimentos so e#trados de estudos sobre as trans%orma(Kes histJricas da medicina no 4rasil, em especial em 'o 0aulo. "eles, duas Epocas so retratadas! uma que parte dos anos <Y e chega atE %inal dos ?Y T'chraiber, :@@<UO outra que se inicia nos anos ?Y e se conclui em :@@C T'chraiber, :@@CU. Esses estudos colheram depoimentos na %orma de testemunhos pessoais de mEdicos de di%erentes especialidades. "o primeiro estudo %oram entrevistados nove mEdicos 2 dois pediatrasO tr7s clnicosO dois ginecoobstetras e dois cirurgiKes 2 %ormados entre :@<Y a :@AA, cu)as histJrias %oram gravadas em :@?C e :@??. "a ocasio, apenas dois estavam aposentados e todos haviam e#perimentado e#pressiva prtica de consultJrio particular. "o segundo estudo, %oram entrevistados oito mEdicos! dois pediatrasO dois clnicosO dois ginecoobstetras e dois cirurgiKes, %ormados entre :@?Y a :@?A, cu)as histJrias %oram gravadas em :@@B e :@@C. +odos mantinham trabalho em consultJrio e#pressivo. .4 duas histJrias, uma de cada perodo, %oram escolhidas para serem depoimentos e#emplares. outora Emlia, %ormada em :@<:, mEdica ginecoobstetra e outor 4ernardo, %ormado em :@?>, cardiologista, mostraro os contrastes entre esses perodos e suas medicinas e mediante suas narrativas nos apresentam a medicina de todos esses 6tempos6. DRA+ E&6LIA 7ano de 8ormatura0 *9:*; Eu nasci em =: de outubro de :@Y=, em 9io Claro. E, depois, vim logo para 'o 0aulo. O que eu sou e %ui, devo / minha %amlia e rendo, nesse momento, a minha gratido. 0apai e mame eram italianos. Mame chegou ao 4rasil com cinco anos... ;gnoro quando papai veio, mas acho que ainda crian(a. 5aleceu muito cedo, aos <= anos, provavelmente vtima de molEstia cardaca. Chamava2se .nselmo, comerciante %orte- Eu vim logo de pequena para 'o 0aulo. +alve&, com um ano ou pouco menos. E, aqui, penso que %iquei morando no 4rs. Eu decidi %a&er o curso de dentista porque mame queria que a gente tivesse, assim, uma pro%isso. 'er auto2su%iciente... .ssim que me %ormei, eu tive gabinete dentrio na 9ua 0iratininga, numa casa de dois lances, e cliniquei. Meu gabinete veio todo importado- Meu padrasto mandou vir da .lemanha. Mas ele no era uma pessoa de posse. Era... mais ou menos. 0orque naquele tempo tudo rendia, porque tudo era dentro de casa- $m ganhava, era dentro de casa. +udo era %eito em %amlia.. . Quando %i& odontologia, ) queria ser mEdica e quando eu entrei na %aculdade de medicina, passei a minha clnica dentria para minha irm. Mas primeiro eu %ui %a&er aquilo que precisava para %a&er %rente /s coisas da casa- Comuniquei a deciso para mame e ela disse! 6W uma pro%isso para homens, minha %ilha- 0recisa muito estudo e muita coragem. E voc7 E to %raquinha...6 Mas, como minha me, eu era persistente, pu#ei pela meQuando cursvamos .natomia, o pro%essor era o pro%essor 4overo. Era um pro%essor... um grande pro%essor contratado no estrangeiro e que dava aula para nJs. Ento, ele di&ia! 6"a semana que vem as mo(as no v7m / aula. 0orque nJs vamos dar Jrgos genitais masculinos6. O 5lamnio 5vero, depois, di&ia! 6. semana que vem as mo(as no v7m / aula. 0orque nJs vamos dar molEstias!.. desvios da se#ualidade6. Ento, naquela semana nJs no tnhamos aula, porque no era para as mo(as assistirem /s aulas- ;sso E curioso porque, ho)e em dia, todo mundo d risada... Quer di&er que mEdica mulher no podia ser mEdica de $rologia, no podia ser mEdica de homem, no- E no podia conhecer essa grande variedade de distDrbios se#uais. Mas depois, na prtica, a mulher vinha pedir as coisas de... de rela(Kes ano2retais e tal, e ento nJs apanhvamos, assim... porque no tnhamos tido a aula. ;sso E muito curioso. 0ara come(ar, mEdica, mesmo clnica geral, no e#aminava homem... .lis, eu acho que nem precisa- No)e tem quem trate do homem, eu acho- Nomem E sempre homem e mulher E sempre mulher... no d certo- Em geral. as mEdicas da minha Epoca, elas %a&iam pediatria ou clnica geral, mas mais ligado / parte de senhoras, mesmo. No)e, se v7 aquela doutora %amosa, a, que %a& muito bem molEstias ano2retais... Ela %a& muito bem e %a& 0roctolog;a mesmo... Eu pensei em %a&er 3inecologia e Obstetrcia, e me dirigi para Cirurgia no quarto ano. "aquele tempo, nJs E que dvamos a anestesia. 0orque a anestesia no tinha... a anestesia era dada pelo estudante. Ento o operador di&ia! 6Olha, o sangue est escuro- Olha, o sangue est claro- iminui a anestesia-6 Ento nJs come(amos com o cloro%Jrmio... $m pouco tomava na mscara o doente, outro pouco nJs... epois E que vieram esses progressos da anestesia. Mas isso muito posteriormente- Quem
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se dirigia para a cirurgia, era assim- Eu desde o quarto ano, porque todos em geral se inclinavam para as especialidades. Continuavam com as suas matErias bsicas... mas ) se inclinava, mais ou menos, naquilo que queria seguir. E eu achei, por e#emplo, que a clnica geral, era uma bela especialidade, mas no se adaptava muito ao meu temperamento, de imediatista, prtica e ob)etiva. Ento eu achei que era di%cil ser um bom clnico- E o bom clnico E o grande mEdico de ho)e... o bom clnico E o grande mEdico de amanh e sempreEra di%cil ser um bom clnico. 0orque depende de muito estudo. 0recisava estudar muito e naquele tempo os recursos eram muito pequenos e os resultados no eram palpveis, por assim di&er. . rea cirDrgica era mais... mais ob)etiva... O cidado %icava bom ou ia... era mais Dtil, a uma visita, e eu %ui escolhendo essa rea mas tambEm por outra coisa. 0rimeiro, por questo do meu temperamento. Eu tinha saDde, tenho raciocnio pronto, tenho uma determina(o imediata e a especialidade e#ige raciocnio, saDde. 0orque %a&er obstetrcia naquele tempo... No)e ) E um pouco di%erente. "aquele tempo precisava ter saDde... 8evantar de noite, %a&er um parto, por e#emplo, que se %ica... Vai /s duas horas da manh! 6.h, est tudo bem-6 epois /s cinco horas, outra ve&, e depois a mulher ia dar / lu& ao meio2dia. .gora, no- 9esolve mais rapidamente as coisas... . pro%isso mEdica... no E uma pro%isso, E uma voca(o- "aquele tempo era voca(o- "o era... assalariamento- Era um sacerdJcio, por assim di&er. E %a&amos como sacerdJcio mesmo, porque amos atender longe, de gra(a, dei#ando atE dinheiro para o cliente... "o havia ;nstituto, no havia nenhuma dessas organi&a(Kes que e#istem ho)e, e que tanto %acilitam a vida do mEdico. Chama2se o pronto2socorro e o pronto2socorro vai levando o paciente. E, depois, o mEdico vai onde o paciente %oi... P no e#iste aquele... ;sso despersoni%icou o mEdico- O doente ) no %a& questo do seu mEdico- Ele vai ao hospital e aceita o mEdico que est de planto- O que ele no aceitava, no meu tempo. "o meu tempo, se perd7ssemos o parto... %icava2se escravo, mesmo- 0orque se perd7ssemos a hora do parto... a paciente que no %osse atendida... .h- .quilo era uma coisa sEria- O paciente %a&ia a sua propaganda"aquele tempo, a Cru& .&ul, que era uma institui(o que dava assist7ncia /s %amlias dos soldados e pra(as e o%iciais da 5or(a 0Dblica, %oi a primeira organi&a(o que teve assist7ncia ao parto domiciliar pago pela institui(o- Os partos eram %eitos em domiclio por comadronas 2 pessoas mais ou menos a)ustadas... "o havia muitas pessoas %ormadas porque %oi a Maternidade 'o 0aulo que %e& a escola de parteiras, l por volta de :@:<. e maneira que eram umas pessoas adaptadas, por assim di&er, ao servi(o e controladas atE certo ponto por mEdicos. Mas no eram pessoas %ormadas. Ento a Cru& .&ul teve o parto domiciliar! a parteira chamava por alguma coisa e nJs nos atrevamos, naquele tempo, a %a&er algumas interven(Kes em casa- P viu isso* E no tnhamos in%ec(Kes- 0or e#emplo, a parteira chamava numa hora. epois, o parto se modi%icava... E quando chegava a hora, as condi(Kes eram di%erentes. Ento, resolvamos os problemas com algumas pequenas interven(Kes que eram %eitas em domiclio. E sJ se tivesse uma interven(o maior, ento as pacientes eram removidas para o hospital. 0orque as prJprias pacientes no queriam ir para o hospital. "o parto, no- "inguEm queria o hospital de medo das in%ec(Kes- 0orque nJs tnhamos um colosso de mulheres, coitadas, que morriam de in%ec(o puerperal naquele tempo... . 'egunda 3uerra Mundial trou#e algum bene%cio para o advento das sul%as, e, posteriormente, o 5leming trou#e a penicilina, que %oi um grande recurso para nJs... .tE >>, antes da descoberta dele, tnhamos muito essas venEreas si%ilticas. Eu, em >>, numa entrevista que dei ao -i&rio da .oite, disse que achava que quando o cidado casasse devia levar, )unto com o atestado de nascimento, um atestado mEdico. 0or causa da coisa horrorosa que se via nas mulheres recEm2casadas... molEstias venEreo2si%ilticas em evolu(o-... 'e enchendo de ane#ites. Era assim... como um presente de lua2de2 mel- e maneira que isso era uma coisa que impressionava grandemente mesmo- $ns processos ane#iais grandes, esterili&a(Kes grandes, que %eli&mente a penicilina veio resolver- "o sJ na parte da s%ilis... "aquele tempo, para s%ilis, antes da penicilina, sJ tnhamos bismuto, mercuriais, essas coisas... E naquele tempo, na clnica particular, pedir um e#ame para s%ilis era %eio... e maneira que quando eu precisava pedir um e#ame, eu tele%onava para o laboratJrio e di&ia! 6Olha, o e#ame de sangue que eu quero E para Masserman6. Ento havia umas quatro cru&es e a %amlia %icava &angada! 60orque isso no pode ser-6 0orque sJ depois que eu tinha as quatro cru&es E que podia tratar uma mulher... E, ento, naquele tempo, se via a s%ilis nervosa, a +abes, essas coisas que no se v7 mais... 5oi em >>, que a penicilina entrou a todo vapor. 0orque %oi mais ou menos em <@ que %i&eram as primeiras observa(Kes e atE havia pouca penicilina. Quando se come(ava um tratamento, no havia penicilina para continuar. Em >> a penicilina %oi posta no mercado de ve&. /i usou2se / grande mo e no se viu mais as in%ec(Kes puerperais. Essas coisas %oram mais ou menos debeladas. E os panarcios e as erisipelas e aquelas coisas que nJs tnhamos, sumiram do mapa. .s molEstias que mais me calaram %oram as molEstias venEreas. '%ilis e molEstias venEreas eram as a%ec(Kes que naquele tempo enchiam os consultJrios. E, depois, os corrimentos, espec%icos ou no,
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que nJs ho)e temos medica(Kes ricas- Em cada setor a medica(o para o tipo de doen(a... atE a pro%ila#ia, que se %a& com o 0apanicolau obrigatJrio, E uma grande coisa- P se %a&... ) se pode %alar em cura de cVncer em estgio um, estgio dois. .ntigamente, sJ se pegava em estgio quatro"em todas as in%ec(Kes eram tratadas igualmente com a penicilina. pouco de abuso... Mas ela %oi herJica... Ela %oi uma medica(o herJicaependia muito. Nouve um
Quando entrou, %oi divulgada rapidamente. 0rimeiro era aquela de tr7s em tr7s horas. Eu, /s ve&es, tinha doente que eu ia na casa porque a clnica era domiciliar 2 ia %a&er in)e(o de tr7s horas e depois de tr7s horas voltava para %a&er outra in)e(o, e depois, mais outra... 0orque o %armac7utico no queria %a&er e nJs, que Eramos mEdicos de voca(o... queria ver o seu paciente bom- Ento amos %a&er. penicilina resolveu em grande parte as in%ec(Kes ginecolJgicas. "os abortos provocados, %oi de grande valia. E isso, atE certo ponto, l no ambulatJrio da Cru& .&ul, mudou muito o per%il dos doentes. 0assaram a aparecer as a%ec(Kes de mal%orma(Kes, os tumores e estas a%ec(Kes di%erentes. Veio a era dos tumores- . era de ter mais dessas dis%un(Kes hormonais... Eu mesma tive uma paciente, muitos anos atrs... Era uma mulher que teve seu primeiro %ilho 2 %oi cesariana. Ela tinha >B anos, o marido tinha BY, e ela tinha ido ao meu consultJrio porque estava na menopausa. E quando eu e#aminei eu disse! 6. senhora est grvida-6 Ela disse! 6"o- "o pode ser porque eu, durante toda a minha vida, tratei e nunca tive %ilhos-6 Eu disse! 64om, a senhora vai esperar e ele vai come(ar a me#er. . senhora est grvida6. E essa cliente, posteriormente, quando %i&emos a cesariana ela teve... quando ainda no tnhamos os antibiJticos e mesmo as sul%as, os quadros abdominais posteriores a todo tipo de interven(Kes, eram paralisias intestinais, era um quadro muito mJrbido, no pJs2operatJrio. Ento veio a sul%a, o anasseptil peritonial, e veio o anasseptil em lquido. Ela tinha sido operada e teve alta. "aquele tempo a alta no era assim, dois dias depois da opera(o vai embora. "o- Esperava2se seis, sete dias. E eu me lembro, que eu era interna no hospital e tive a ousadia... quando %ui dar alta, passei e vi outra mulher que tinha o sono da doen(a meningiana! 60u#aEssa mulher est com alta*--6 Entrei e pus o termImetro, estava com >Yf de temperatura. Eu sentei l na cama, peguei uma agulha e puncionei a raque! deu lquido opalescente, e eu imediata mente in)etei duas ampolas de anasseptil2 que nunca tinha usado dentro da veia. Os dedos dela %icaram escuros, sabe* Ela teve uma rea(o tremenda- Mas eu ) tinha tirado o lquido para o e#ame e deu meningite pneumocJcica. 0orque ela tinha tido uma pneumonia. E essa mulher %icou boa. E o 0ro%essor Meira, quando viu o resultado, disse! 6"unca vi %icar boa de meningite pneumocJcica6... 5oi a primeira ve& que eu usei o anasseptil... e eu usei intra2raquidianamente- Essas so coisas que %a&amos... tudo tinha de ser rpido0orque, por e#emplo, a opera(o no podia demorar porque no tnhamos uma anestesia que desse uma... alguma seguran(a- Era uma coisa... Os recursos que t7m ho)e... E uma bele&a- O cidado trabalha horas, calmo, sereno... "a Epoca, eu acompanhava essas mulheres no ambulatJrio e, depois, se precisava operar, eu operava- Eu era assistente do servi(o e operava com o che%e ou, /s ve&es, sJ. Quando eu comecei o cidado di&ia! 6voc7 vai tratar com uma mulher*-- Num...6 E a paciente! 6Olha, mas ela opera- Eu vi- Eu vou tratar com ela, sim- 0orque ela opera-6 O %ato de eu operar, era uma coisa que as pessoas gostavam. Quer di&er, era importante operar. . pessoa di&ia assim! ''Voc7 est tratando com a mEdica*-6 6Estou... mas ela opera, viu*6 6Ela, ento, E estudada, ela d assist7ncia ao parto, ela %a& cesariana...6 ;sso dava um prestgio, assim... quer di&er que se trabalhava como um homem trabalha. 0orque a idEia de cirurgia era a idEia de homem trabalhando. e maneira que, depois, entrava2se na %amlia com... Os homens que eram mais ciumentos, porque ho)e as coisas so di%erentes... e maneira que eu pequei essa Epoca boa, que as mulheres iam ser e#aminadas por outra mulher... E a %amlia tambEm achava isso bom. Eu me lembro uma ve&, que eu %ui atender um doente de uma %amlia importante a. E uma casa muito linda, muito grande, e tal, e eu entrei e... _ sabe como E 2 tnhamos aquela postura de mEdico de outrora! me vestia reservadamente... "aquele tempo, toda a %amlia %icava na sala de visitas para esperar o doutor que chegava. Ento eu cheguei e disse! 64oa noite-6 E %ui entrando... Mas no estendi a mo, porque no estendia a mo para ninguEm. "o E por nada... E que tem pessoas que gostam de segurar a mo&inha da gente... Ento eu entrei, e#aminei o doente e tal. epois o cidado parou e me olhou e, naturalmente, como che%e da casa, %icou magoado porque no estendi a mo para o dono da casa... Mas depois eu %ui mEdica da %amlia inteira dele durante toda minha vida pro%issional... Eu tive consultJrio, tambEm. O primeiro %oi na 9ua 4en)amim Constant, com o 'ales 3omes. Eu me %ormei e %ui procurar um consultJrio para dar consultas. E, naturalmente, no podia gastar muito. E o 'ales 3omes me disse! 6Olha eu tenho um consultJrio a, se voc7 quiser vir, voc7 aluga a sala6. Ento eu %iquei com ele, mas depois de uns dois anos eu trans%eri meu consultJrio para a 'enador 5ei)J, onde %iquei todo o tempo. Eu %a&ia 3inecologia e Obstetrcia e ele era o che%e da 8epra em 'o 0aulo. 5oi um grande especialista, dirigiu o servi(o de lepra. Mas l no consultJrio dele eu tinha uma sala onde dava as consultas, quer di&er, ele sJ dividia o espa(o mas eu no tinha nada a ver com o servi(o dele. Eu sempre trabalhei so&inha- 'empre so&inha...
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.lgumas ve&es tinha algum colega novo, que queria come(ar a clnica, ento queria alugar, por uns tempos, o consultJrio ao lado e ele %icava. Mas, sabe, era pessoal novo que pensa que a clnica vai logo e saem... 0orque era di%cil a clnica... "o era %cil- Eu tinha %acilidade, por ser mulher e pelos homens, os maridos quererem que as mulheres %ossem e#aminadas por outra mulher. E as mulheres se sentiam mais / vontade, tambEm. e maneira que eu achei que a especialidade, para mim, serviria... Como mEdica, eu achei que isso seria Dtil porque a mulher seria mais bem acolhida por outra mulher, que entendesse mais os seus problemas e ela, tambEm, com aquele negJcio do pudor, de vergonha de e#ames e tudo, pre%eria uma mulher... Quer di&er que esse pessoal, assim, da classe mais abastada no %icava com receio de ser uma mulher e tal. 4em, nos primeiros tempos %icavam com receio... mas %icavam obrigadas, por e#emplo, pela vergonha da doen(a... Ento o pudor... Elas %oram assim... um pouco empurradas. E por causa dos maridos... .s mulheres de classe mais bai#a ) iam mais aos mEdicos de bairro. "o se abalavam atE a cidade. e maneira que eu no tive di%iculdade em ter clnica. . clnica %oi devagar, mas pouco- .inda com o 'ales 3omes a clientela %oi chegando. E quando eu mudei de consultJrio, os pacientes acompanharam. Era ali pertinho- 0orque, antigamente, a clnica era dentro do centro da cidade. Era na Conselheiro Crispiniano, 'enador 5ei)J, aquela &ona ali. epois, naturalmente, essa &ona %icou de lado e os consultJrios %oram para outro lugar. "a ocasio os mEdicos, ento, iam para o centro da cidade. .lguns iam para o bairro, tambEm. 0oucos- .lguns %a&iam clnica de bairro. Eram aquelas pessoas... que talve& no pudessem mesmo ter o consultJrio e que %a&iam a clnica de bairro. 0orque a clnica de bairro era uma clnica de tudo... .gora, no centro, no- Eram sJ mEdicos especiali&ados. .li no centro tinha o 9ubio Meira, tinha quatro ou cinco pro%essores, todos ali. 0orque era &ona mEdica mesmo, que depois %oi se degradando... .ssim que eu me %ormei, montei o consultJrio. .ssim que eu me %ormei- E assim que eu me %ormei, eu comprei tambEm um automJvel. 0orque eu disse! 60reciso atender os meus chamados6. 0orque eu queria trabalhar... Ento eu comprei um Chr]sler =?. "aquele tempo poucos andavam de automJ]el. Ento di&iam! 6Olha o carro da doutora-6... sempre teve umas partes pitorescas... E eu gostava de dirigir porque num servi(o, por e#emplo, eu ia / noite, de madrugada, em qualquer lugar, nunca tive medo. "unca tive medo quando ia. Mas, quando voltava, /s ve&es eu di&ia! 6Que coragem, Emlia- 'e meter nesse mato, na 0arada ;nglesa- Meu eus-6 Zs ve&es eu di&ia para o 5ulano! 6Olha, agora precisa comprar remEdio para sua senhora. O senhor vai buscar6. Ele di&ia! 6Eu vou buscar amanh na %armcia6. Eu %alava! 6"o, o senhor vai agora porque E para tomar )6. ;sso era para ele ir comigo atE o ponto onde eu tinha medo de voltar. 0orque, na hora, na vontade de ser Dtil e %a&er alguma coisa, no se pensa. Ento ia l para a 0arada ;nglesa, para Chora Menino, h cinqLenta anos atrs, para esses lugares que nem ho)e se tem coragem de ir... E eu ia sempre contente"aquela Epoca o mEdico ganhava pouco- Mas no %uncionava muito o ganho do mEdico- O mEdico era um mEdico sempre igual- O cliente pagando ou no pagando, sabe* 0orque... talve& as necessidades econImicas daquele tempo eram satis%eitas com pouco. E um mEdico no precisava ter o alto padro que ele dese)a ter diante da sociedade, mas que ele no tem diante da coletividade. 0orque ontem, quando eu ia ver um paciente, tinha considera(o, eles me tratavam com uma de%er7ncia que, ho)e, eles no tratam mais. O mEdico ho)e E um qualquer que o paciente vai %a&er a consulta e o mEdico ganha o seu dinheiro como qualquer... qualquer trabalhador. Ele E um assalariado- e maneira que isso... quando o mEdico trabalha pela sociedade como assalariado.... .ntes ele di&ia 6o honorrio6O ho)e, 6eu pago6. Essa rela(o do mEdico com o paciente %icou mais %ria, mais impessoal. e maneira que se comerciali&ou, e tambEm com aquilo que representa a vida do paciente. 5ica comerciali&ado como est. 0orque tudo se trans%ormou- N hospitais, por e#emplo, que no obstante o aborto no ser permitido, continua um aborto provocado, e pronto, e acabou- ;sso E... E proibido por lei... e maneira que E comErcio- "a sala de opera(o o mEdico retalha, e tal, e vai andando. Ento %oi aos poucos perdendo aquela caracterstica, de mEdico... 0ara os mEdicos,. eu gostaria, ento, de dei#ar registrado que o mEdico %osse mais mEdico- Que pensasse que cada doente poderia ser seu %amiliar que estivesse consultando o 6seu6 mEdico- +ambEm queria que %osse registrado que E preciso e#altar o mEdico da Medicina 0reventiva, o mEdico sanitarista, porque E a medicina de amanh. 0orque ve)a a varola erradicada, a poliomielite... que bele&a- Eu quero que no meu depoimento conste um hino ao sanitaristaEm resumo, dei#o registrada essa mensagem aos pro%issionais de ho)e! primeiro, que o mEdico, ao atender o paciente, tenha presente um ente querido. 'J assim ressurgir a %igura venervel do mEdico de outrora. 'egundo, o clnico E um grande mEdico, pouco valori&ado nos tempos de ho)e. W o primeiro especialista que o paciente consulta. +erceiro! en%ati&o o mEdico da 'aDde 0Dblica que tanto d / medicina de ho)e e do amanh. Quarto! o mEdico E algo mais que um assalariado porque ele trata do material mais nobre, o ser humano.
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DR+ BER'ARDO 7ano de 8ormatura0 *9<=; Eu nasci em 'o 0aulo, na 0rJ Matre. 'ou de classe mEdia, %ilho de me )udia e pai catJlico. R...S. Meu pai era imigrante italiano, ) %aleceu... 5e& a %aculdade de medicina na ;tlia e veio para o 4rasil. .qui, recebeu um conselho de um amigo, para %a&er cardiologia, porque era um mercado que estava abrindo e que tinha condi(Kes. Como meu pai gostava de medicina, e gostava de cardiologia, resolveu %a&er revalida(o do diploma no 4rasil, e %oi %a&er cardiologia. Minha in%Vncia %oi a de um garoto de classe mEdia, no bairro de 0inheiros. epois, quando a situa(o econImica melhorou, viemos para os Pardins R...S. Estudei numa escola de tradi(o italiana, o ColEgio ante .lighieri, que %ica aqui nos Pardins... %oi a Dnica escola que eu %i&, a vida inteira. "Js Eramos tr7s irmos. +inha o irmo mais velho que, quando eu tinha cator&e anos, entrou na %aculdade para %a&er matemtica e %isica... e ele era o meu dolo- Eu queria %a&er %isica e matemtica, que eram as duas %aculdades que ele %a&ia. +enho um irmo menor, quatro anos mais novo, que E mEdico... 'J que, a, aconteceu uma coisa que mudou a histJria da %amlia. 5omos via)ar e houve um acidente de carro! meu pai e meu irmo mais velho morreram. "o mesmo acidente, estavam presentes minha me, meu irmo menor e uma sErie de amigos... Ento, de repente, deu uma virada econImica na %am:ia, muito grande. 5icamos de uma hora para outra sem meu pai, que era uma pessoa que se acreditava eterno. R...S. . %oi duro, %oi duro porque mudou tudo... mudou toda a viso. $ status econImico de uma %amlia... essas histJrias ) se contaram vrias ve&es, no E* 0ensou2se atE mesmo em tirar eu e meu irmo da escola, mas a surgiu o meu outro avI, o pai da minha me, que segurou e come(ou a in)etar dinheiro na %amlia. Eu tinha quin&e anos, o mais velho, e meu irmo, tinha on&e... O %ato E que, no dia que meu pai morreu, eu %alei que eu queria ser mEdico. E eu estava no primeiro ano colegial, passei para 4iolJgicas, prestei vestibular e entrei na %aculdade. R...S. 'em dDvida, a in%lu7ncia %oi do meu pai e um dese)o... a histJria de ser o Xorro, o super2herJi... Quando voc7 tem uma idEia 2 e isso %oi uma coisa que sempre esteve presente na minha cabe(a 2 de ser salvador da humanidade... W muito mais %cil voc7 %a&er isso sendo mEdico do que sendo %sico ou matemtico, a menos que voc7 venha a ser um pr7mio "obel... coisa que est muito longe. Mas ser mEdico, no... urante a gradua(o, no %i& nenhum curso mais ligado / cardiologia... uma %orma(o em paralelo. Quando cheguei ao terceiro ano, no curso de cardiologia, isso chegou a ser insinuado para mim. Mas %i& vrios cursos que no tinham nada a ver com cardiologia R...S. .inda no Dltimo ano de internato, em ?>, comecei a trabalhar. Eu gostava ) de cardiologia e terapia intensiva e tinha um hospital privado, que aceitava plantonistas do se#to ano... e atE pagava uma bolsinha para voc7 ir l e dar planto e a)udar. 5iquei durante um ano e meio dando planto. .prendi um monte de coisas, adorei... Entrei na resid7ncia e eu conhecia um mEdico. Ele %alou! 6acho que voc7 deve dar planto no mesmo hospital que eu 2 que E um grande hospital privado 2 na $+;, voc7 gosta de $+;...6. Eu %iquei durante uns seis meses estagiando, 6sapeando6 umas coisas... e acabei sendo convidado para ser plantonista. 5iquei trabalhando tr7s anos... E %oi uma mo na roda, porque ) estava %ormado, entrei no melhor planto pago por $+;, aprendi um monte de coisas, peguei uma mo Jtima e %oi isso que me sustentou o ponto de eu poder convidar minha mulher para casar em ?C... e tinha um sustentculo %inanceiro. ;naugurei o consultJrio em come(o de ?C, com &ero doentes. E ainda %a&endo a resid7ncia... dava planto noturno e %im de semana no hospital. "o consultJrio, atendia sJ um doente por m7s... mas, en%im, tinha um lugar- "o tenho conv7nio nenhum em consultJrio, sJ pacientes particulares... e, gra(as a eus, eu sei que o pas est em crise, mas eu, ao contrrio, estou trabalhando cada dia mais... tenho um monte de doentes internados. R...S. O consultJrio %oi uma coisa que eu sempre quis %a&er, ) tinha idEia que eu queria %a&er... compramos um consultJrio perto de onde eu sempre morei, e %icou bonito, pintado, pronto, mobiliado, sem pacientes ainda, ento... eu %iquei esperando... "aquele tempo, eu trabalhava ainda em uma unidade coronria de um outro hospital, pDblico. R...S. "a $+;, eu era o responsvel por todos os pacientes, tinha um contato muito bom com todos os pacientes... eu sempre gostei muito- E, pelo )eito, era muito querido, tanto que vrios pacientes pediam o tele%one, perguntavam se eu tinha consultJrio, porque queriam marcar consulta comigo, mesmo sabendo que eu no tinha conv7nio, que era particular... e que no tinha nada a ver com o esquema do hospital. Eles tinham sido internados pelo ;"0', mas queriam ter atendimento comigo porque gostavam de mim, porque eu ) estava por dentro do que tinha acontecido com eles... ento, os primeiros pacientes do consultJrio vieram por esse esquema. "o era um nDmero muito grande. Eu %a&ia consultJrio uma ve& por semana, depois das :?,<Y... :@ horas. .cho que eu atendia... tr7s pacientes por semana, no mais do que isso. O resto dos pacientes, era ami&ade... pais de pacientes, avJs de amigos, pais de amigos... e isso %oi no come(o. R...S. "o %inal de @=, sa da unidade coronria e, imediatamente, esse nDmero de pacientes que vinha %ornecido pela unidade coronria, caiu abruptamente a &ero. E a surpresa minha %oi que o volume
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total no caiu- Eu passei a atender mais cedo, com mais calma... e meu volume no caiu, eu ) tinha uma %onte que viria provavelmente de indica(Kes dos prJprios pacientes, que ) eram meus pacientes e que indicavam outros... Eu no abri nenhum conv7nio mEdico. .cho que nJs vamos chegar num momento em que a medicina vai ter de ser parcialmente sociali&ada, parcialmente privati&ada... vai acabar o mEdico particular, mas eu acho que ainda no. 0orque a parte sociali&ada est muito ruim, e a parte privati&ada, de conv7nio, est pEssima- O que E o%erecido, em valor de consulta, E uma coisa degradante- W um valor muito bai#o... Ento, o que acontece E que as pessoas atendem um nDmero muito grande de pacientes, com intervalo curto de tempo. E isso no me proponho a %a&er, nunca quis %a&er... e procurei resistir. R...S. . grande massa da classe pobre brasileira, no pode pagar uma 'consulta, que E o pre(o de um salrio mnimo... no tem condi(Kes- Mas a classe mEdia tem condi(Kes de pagar... +alve& no pague o resto, mas uma consulta sim. .s pessoas, pelo menos classe mEdia e classe alta 2 classe alta E quem, na verdade, E internado e acaba %a&endo tudo com voc7 _ que vai em mEdico, est cada ve& menor. 0rimeiro, porque a classe mEdia e alta est achatando, est diminuindo o nDmero de pessoas... e o nDmero de mEdicos est aumentando. +odo mundo quer esse tipo de paciente... Ento, a %iloso%ia que eu ve)o, E contar com tr7s coisas usadas a seu %avor. . primeira, E o%erecer uma pro%isso de nvel .... investir num conhecimento mEdico sempre atuali&ado e o melhor possvel- . segunda coisa E 2 se E di%icil voc7 conquistar os pacientes, porque o nDmero de pacientes vem aumentando, mas lentamente 2 investir em no perder os pacientes. . pior coisa que tem E voc7 perder o paciente, no porque voc7 est %a&endo uma medicina pior do que o outro, que voc7 est com inve)a... no- O que signi%ica perder o paciente* Que no volta mais com voc7. Ento, de certa %orma, ocorreu algum erro e, na minha viso, esse erro %oi na rela(o mEdico[paciente. Eu pre%iro perder um paciente porque eu errei o diagnJstico 2 mas porque todos os caminhos e todas as conclusKes apontavam naquela dire(o e eu errei porque E possvel errar 2 do que perder porque eu %ui mal interpretado, porque a rela(o mEdico[paciente no vingou. ;sso E uma coisa em que eu invisto. Ento, realmente, nesses de& anos de consultJrio, perdi muito poucos pacientes... .lEm disso, eu no quero perder, porque eu sei que aquilo representa uma %onte de renda... E um negJcio. ConsultJrio mEdico E um negJcio. E eu, como qualquer empresrio, no quero perder meus clientes. R...S. e maneira geral, os mEdicos t7m dois grandes problemas. O primeiro, E serem pEssimos oradores, timide&... o no2uso adequado da palavra, no por ignorVncia, mas porque no esto habituados... acho que isso E um dom. +imide&, incapacidade de se e#pressar e, principalmente, %alta de tempo... Como voc7 pode, em cinco minutos, ter uma rela(o mEdico[paciente adequada* "o tem... ento eu acho que E preciso resgatar 2 e acho que cada ve& mais tem espa(o 2 o velho mEdico de %amlia... 0ara mim, numa consulta, a histJria vale cinqLenta por cento e o e#ame %sico, cinqLenta por cento. O %undamental E o e#ame %sico, a histJria, anamnese. Os e#ames de laboratJrio so importantes, mas so uma decorr7ncia natural... no vai modi%icar... 0ara os pacientes, eu sinto que a conversa E setenta por cento, no nvel de importVncia, ouvir o que eles esto %alando, a histJria que eles t7m para contar. O e#ame %sico, vinte por cento, e os de& por cento que sobram so os e#ames que eu vou pedir. 0orque se voc7 no pedir e#ame nenhum, muitas ve&es, ele %ica cabreiro. R...S. 8idar com esses pacientes E di%cil, mas so os ossos do o%cio. Eu gosto de medicina de consultJrio particular e no so todos os pacientes que so umas uvas, maravilhosos, legais de conversar. +em gente que E complicada, que E di%cil, mas isso %a& parte da estratEgia... Meu horrio E pu#ado. Zs ve&es, eu saio antes das C horas para poder passar visita antes de ir para o hospital, a eu trabalho das C da manh /s =< horas... o que d umas de&esseis horas, parando um pouco para almo(ar sJ e... para poder ver meus %ilhos, eu vou para casa, )anto, espero eles dormirem e saio. R...S. Quando eu dava planto, eu passava visita todo dia, inclusive sbado e domingo... agora no... .gora, sbado e domingo E sJ quando tem paciente internado, ou quando algum me chama, o que tem sido %reqLente, muito %reqLente... +enho colegas cardiologistas que no %a&em consultJrio, as pessoas trabalham sJ no hospital, ento, se#ta2%eira vo embora, via)am, voltam na segunda e ponto %inal. Mas para quem %a& consultJrio, especialmente cardiologia, que E uma rea que tem muita urg7ncia... tem toda aquela mstica do cora(o, de ser coisa grave... as pessoas te chamam e 2 pelo menos E muito a minha viso _ o doente quer que voc7 responda ao bip... eu tenho tele%one celular, mas no dou o tele%one celular para eles, porque tambEm acho que assim no d, E demais- O tele%one celular E muito pouco democrtico... 0ip E mais democrtico, porque te d o direito de responder ou no, porque nem sempre E uma urg7ncia, /s ve&es, E uma coisa boba. O tele%one celular no, o cara vai te ligar por um espirro... O doente quer isso, quer uma resposta pronta, quer pro#imidade e quer seguran(a, quer aten(o. E quem %a& consultJrio particular, especialmente em cardiologia, precisa o%erecer isso para o doente. Voc7 precisa estar prJ#imo, precisa estar sensvel... +ambEm tem o outro lado, a onipot7ncia de achar que voc7 E insubstituvel, que voc7 no pode sair... E uma coisa di%cil.
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"unca pensei em ter um assistente, mesmo porque acho que ainda no tenho tanto volume 2 o volume est aumentando muito 2 mas eu ainda no tenho o su%iciente para 2 usando um termo bem popular alimentar mais uma boca. R...S. . doen(a coronria E a doen(a mais prevalente, no sJ em medicina, mas em cardiologia tambEm. Ento, a grande maioria dos meus pacientes so in%artados, coronariopatas no in%artados, revasculari2 &ados, ) operados... ento, em primeiro lugar, E insu%ici7ncia coronria. epois, tem uma miscelVnea a, que E vlvula, arritmia, marcapasso... o grosso E cardiologia, mas muito pu#ado por esse carro2che%e que E insu%ici7ncia coronria, que E a rea do meu trabalho e a doen(a mais %reqLente. Eu %a(o muita clnica tambEm, o cardiologista E um desses especialistas, que %a& clnica no consultJrio. Cardiologista, ginecologista, ne%ro, pneumo, in%ectologista, geriatra... so pessoas que %a&em clnica no consultJrio, que atendem pacientes... %a&em uma espEcie de medicina da %amlia. R...S. 'e eu digo que eu trato, %icam comigo... e %icam mesmo- 'eno, a gente discute. E t7m umas reas que no se invade, no E* 0ediatria, 3inecoobstetrcia, 0siquiatria... embora tenha muito colega que inter%ere em psiquiatria, eu no, evito receitar antidepressivos... e encaminho. Mas pneumo, endJcrino, gastro... "a minha rea, o sintoma mais %reqLente E dor torcica. Ento, vou e#plicar para a pessoa, que o processo diagnJstico E e#atamente esse, que a medicina no E uma coisa e#ata, que eu tenho que lidar com probabilidades, atE chegar a um diagnJstico. Que ele me contou isso e isso e, a partir das in%orma(Kes, eu acho isso e isso e aquilo... e nJs vamos de%inir o diagnJstico ) ou no... . vem a terceira parte, que Ea conclusiva. Voc7 senta com o paciente e e#plica para ele qual E a sua estratEgia, a que ponto voc7 chegou e para onde voc7 vai em termos de progredir a investiga(o. W muito %reqLente pedir e#ame laboratorial, ou mesmo pedir para observar... %icar durante de& dias prestando mais aten(o no que est acontecendo, anotar a que horas est acontecendo, como E que acontece... se melhorou, no melhorou... como est indo... Ou, /s ve&es, pe(o e#ames e marco retorno para quando os e#ames estiverem prontos. a a gente v7 qual E o prJ#imo passo R...S pe(o eletrocardiograma para todos os pacientes, E um e#ame %undamental... cardiologia E di%cil voc7 tratar sem ele. .s doen(as cardacas t7m muito pouco de e#ame %isico, t7m muito de anamnese. EstetoscJpio E muito bom para a presso, para escutar, mas E muito pobre. O e#ame %sico E importante em valvulopatia, mas doen(a cardiocoronariana, que E o esteio da cardiologia, muito pouco... e quando eu me %ormei, para ho)e, os conhecimentos mudaram... em medicina, e em cardiologia, as coisas mudaram do ponto de vista, cient%ico, mudou muito. Mudou, porque a ci7ncia evoluiu. "o consul2 tJrio, mudou do ponto de vista tecnolJgico, porque eu %ui pressionado a ter mais equipamentos, para garantir maior tolerVncia, maior ader7ncia. Comprei o computador, comprei depois o celular... e estou me adaptando a uma realidade nova- Eu tambEm mudei, porque %iquei mais velho, mais e#periente, mais seguro... mas eu acho que o estilo de tratar o paciente, ainda E o mesmo, essencialmente, E o mesmo, ou, talve&, o que tenha mudado menos... Quando eu abri o consultJrio, comprei um eletrocardiJgra%o, que E um equipamento %undamental, o primeiro que se compra, ) vai %a&er de& anos, est meio velhinho... R...S. . outra coisa que eu comprei %oi um aparelho, que %a& medida de colesterol total e %ra(Kes, triglicErides e glicose... O aparelho E caro, trou#e de %ora do pas. $ma coisa que me preocupa muito E ader7ncia, e preven(o. E o grande problema de acompanhamento, de monitoramento desses pacientes, E que E chato- RgS teoricamente, ele tem tr7s tare%as ali! a primeira consulta, o laboratJrio e voltar no meu consultJrio. ., se eu instituir uma terap7utica, se)a ela uma dieta ou um medicamento, o doente vai ter de voltar depois de sessenta dias, e repetir o mesmo processo. Eu ganhei muito, em ader7ncia, no momento em que comprei esse aparelho. 0orque ele te d a anlise numa ponta de dedo, voc7 no precisa de )e)um prolongado, a metodologia dele dispensa o )e)um prolongado. .lEm disso, ) est comprovado, ele tem correla(o de Y.@? com o teste dos bons laboratJrios particulares. ;sso o torna um instrumento poderoso, ele E pequeno... e melhorei muito a ader7ncia com isso, porque eu mesmo %a(o, e %ico conversando com o paciente, sobre dieta, receita... sei l, sobre tudo. ou o resultado 2 interpreto na %rente dele o resultado 2 e) dou o tratamento. R...S agili&a o processo e melhora a tolerVncia... a adeso, que E e#atamente o que eu quero. O fa' no E aparelho mEdico, mas, en%im, %oi comprado, entre outras coisas, para tornar gil... para receber e#ames de pacientes, outros e#ames que o cliente quer me mandar, ou algum tipo de correspond7ncia. +este ergomEtrico, /s ve&es, E necessrio, mas mando %a&er %ora, porque o aparelho demanda espa(o grande e, tambEm, muito tempo de quem %a& o teste, acompanhando o paciente. E sei de colegas que compraram o aparelho, mas mandam o paciente %a&er o e#ame %ora. ;n%ormati&ei o consultJrio. .tE uns seis meses, um noteboo1 %icava no consultJrio, e minha secretria tinha um soft2are, que continha histJria e e#ame %sico de todos os meus pacientes. .ssim, se o paciente se sentia mal em algum lugar, eu tinha o disquete com meus pacientes, e esse microporttil eu carregava para cima e para bai#o. +enho mil pacientes e tenho as mil %ichas escritas a mo, porque
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escrevo muito mais rpido a mo do que no computador. epois, a minha secretria, no %inal do dia, passava essas %ichas para o computador. Eu olhei vrios soft2ares e no podia comprar o soft2are americano porque ela no %ala ingl7s, e ela que ia digitar para mim. os soft2ares brasileiros, nenhum era bom, atE que achei um que era relativamente simples, bom... e comprei. Mas, um dia, 6deu pau6, no sei o que aconteceu, E possvel que eu tenha %eito alguma bobagem, algum comando errado e, na seqL7ncia, eu perdi o original e a cJpia. O soft2are, eu tenho ainda, mas todos os pacientes que estavam digitados, os mil, 6deletaram2se6- Eu tentei achar a empresa 2 tr7s anos depois que eu tinha comprado 2 procurei a empresa, e ela tinha %alido... $ma maravilha esse pas, realmente E uma maravilha- Eu paguei caro o soft2are, e aconteceu isso. 0arece que o cardiologista E o mEdico que utili&a mais o computador, tr7s por cento dos cardiologistas... mas E uma questo de tempo... daqui a quin&e anos, esse nDmero de tr7s por cento vai estar em noventa por cento. Minha Dltima aquisi(o 2 na verdade, eu ganhei %oi um 0entium com C 29OM, na troca de um servi(o. $m laboratJrio %e& uma pesquisa de mercado, convidou alguns mEdicos interessados em in%ormati&a(o de consultJrio, me convidaram, eu aceitei. Eles esto %a&endo um C de apoio para o cardiologista. E sou eu que estou %a&endo a parte teJrica... aquilo que eu acho importante dentro do consultJrio, aquilo que eu acho que vai me a)udar. 0or e#emplo, a gente sempre e#plica qual E local das obstru(Kes das coronrias para o paciente, %a& o desenho do cora(o, e eu no sei desenhar, ento eu comprei um cora(o de plstico para mostrar, mas nada melhor do que mostrar isso na tela do computador, tridimensional. +em algumas coisas bem humoradas, porque E muito melhor eu %a&er com que voc7 se es%orce por uma qualidade de vida, se eu tiver uma %orma bem humorada de mostrar isso... dieta... %umo... algumas coisas para usar no intervalo, enquanto eu saio um minuto para atender o tele%one, o cara d uma olhada nisso. Ele %ica na sala de espera olhando isso... Ento, E um C de apoio, em ve& de eu %icar %a&endo desenhos ou mostrando porcentagens, mostro imagens, pequenos %ilminhos para o paciente. Os mEdicos %alam com di%iculdade... %alam mal... Ento, eu acho que uma das %ormas de voc7 corrigir isso, E buscar um novo instrumento, um tradutor. ;sso E muito %reqLente, alguEm da %amlia vai ser opera2 do, e voc7 E o 6Cristo6 que E mEdico, ento, sobra para voc7 ir l, #eretar, pedir opinio... Mesmo que no tenha nada a ver com a sua especialidade, mas voc7 entende o que eles %alam, voc7 est 6do lado de l6. $ma questo importante, E que nem todo mEdico comunica aos pacientes, de %orma igual, o que o paciente tem, qual E o prognJstico... Eu, a menos que o paciente e#i)a saber tudo 2 e ele sempre te di& isso, te mostra, direta ou indiretamente 2 para ele, sou sempre otimista. Eu conto o problema, mas no digo que o %uturo E negro. Que adianta eu. contar para um senhor de oitenta anos, que ele pode ter morte sDbita* Ele vai %icar louco- . gente deve contar, deve %alar com a %amlia, sempre ser sincero e contar tudo, porque a mentire tem perna curta. O doente vai te pegar pelo estImago, vai te pegar pela boca, e isso ) aconteceu vrias ve&es, principalmente quando h essa situa(o de estar trabalhando em equipe... eu no era o lder da equipe, tinha sido chamado para opinar, %alei uma coisa, e o outro %alou outra, completamente di%erente... a %amlia perde a con%ian(a, no ato- "as portas do sEculo FF;, nenhum ser humano con%ia 2 con%ia atE determinado ponto 2 porque e#iste muito receio, ento, voc7 perde o cliente, e redu& e%ici7ncia. Ento, eu conto, e#plico, e acho que o C vai poder me a)udar nisso... SER &1DICO0 &EDICI'A DE O'TE& E &EDICI'A DE HO)E Os dois depoimentos revelam modelos mEdicos di%erentes, di%erentes mercados de trabalho e percep(Kes desses mEdicos sobre a pro%isso que tambEm terminam por construir di%erentes representa(Kes sobre o mEdico e seu trabalho. outora Emlia e outor 4ernardo narram essa pas2 sagem de uma / outra medicina! do chamado domiciliar / medicina do pronto2socorro e da $+;O do mEdico2herJi ao medicamento2herJiO do mEdico de voca(o e talento / medicina de preciso cient%ica e tecnolJgicaO da rela(o pessoal mEdico[paciente ao contrato )urdico dos conv7niosO da con%ian(a no 6meu6 mEdico / con%ian(a na tecnologia 6do6 hospitalO da medicina de %amlia e do bairro / medicina das grandes empresasO da medicina masculina e centrada no mEdico / presen(a progressiva da equipe de trabalho e das mulheres na pro%isso. 0ercorrendo as duas histJrias, encontramos di%erentes vidas de trabalho! outor 4ernardo mostrou que seu ponto de partida %oi o ponto a que a outora Emlia chegou ao aposentar2seO onde ela cessa seu relato, outor 4ernardo inicia. 0or isso, a $+;, a preciso tecnolJgica, a especiali&a(o, mas tambEm a impessoalidade nas rela(Kes, o assalariamento, o )ogo das institui(Kes, as mulheres mEdicas, no so mais o estranho. 5a&em parte do cotidiano, assim como a recusa / vida de sacri%cios, o sacerdJcio, substituda por uma vida de trabalho regular e delimitado, ou a comerciali&a(o do trabalho do mEdico. 'o %atos reconhecidos como prJprios dessa medicina, em que 6herJi e ousado6 E mesmo o equipamen2 to, o recurso tecnolJgico. "este novo tempo, outros so os desa%ios e as dDvidas. 'er muito ocupado e ser empreendedorO conhecer as engrenagens do mercado e reconquistar os pacientes e uma clientela suaO empresariar2se e manter2se EticoO desenvolver 'raciocnio crtico diante da
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acelerada produ(o das novidades e das tecnologias, e ser cient%ico, dominando a arte da pro%isso, so alguns de seus impasses. 'uper2;os E mover, em processo contnuo, a roda da histJria. E as solu(Kes ho)e encontradas sero as ra&es de uma nova medicina, um outro modelo de prtica e de pro%isso. BIBLIO2RA3IA 4raga, P. C. '. d 0aula, '. 3. T:@?:U 3a,de e previd4ncia. )studos de poltica social. 'o 0aulo! Cebes2 Nucitec. Cohn, .. d onnangelo, M. C. 5. T:@?=U Condi 5es do e'erccio profissional da medicina na &rea metropolitana de 3!o 6aulo. 'o 0aulo! M025M$'0 T9elatJrio de 0esquisaU. onnangelo, M. C. 5. T:@CAU 7edicina e sociedade. 'o 0aulo! 0ioneira. Entralgo, 0. 8. T:@C?U 8istoria de la medicina. 4arcelona! 'alvat. 5reidson, E. T:@CYU 6rofession of7edicine. / 3tud9 ofthe 3ociolo"9 of /pplied :no2led"e. "ova horb! odd, Mead and Compan]. Machado, M. N. Tcoord.U T:@@BU 6erfil dos mdicos no 0rasil. /n&lise preliminar. 9io de Paneiro! 5iocru& lC5MPM';0"$ , Vol. ; T4rasil e regiKesU e Vo;. V T'o 0auloU. 'chraiber, 8 4. T:@@<U O mdico e seu trabalho. ;imites da liberdade. 'o 0aulo! Nucitec. 2. T:@@CU 7edicina tecnol<"ica e pr&tica profissional contempornea= novos desafios outros dilemas. +ese de livre2doc7ncia. 'o 0aulo! 5M$'0. 'tarr, 0. T:@?=U >he 3ocial >ransformation of /merican 7edicine. "ova horb! 4asic 4oobs
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OS &1DICOS E O &ERCADO DE TRABALHO

Maria 7elena Machado 8ora4a Almeida 9elisario
CO&E'T(RIOS SOBRE A PRO3ISSIO'ALI>A-.O $m %enImeno que se tem apresentado de %orma crescente re%ere2se a grande nDmero de processos movidos pelas mais diversas ocupa(Kes, solicitando seu reconhecimento como pro%isso. Esse %enImeno no se restringe / realidade brasileira, apresenta2se de maneira universal, num movimento de pro%issionali&a(o das ocupa(Kes. +al demanda re%lete a 6necessidade social6 de que os servi(os que determinada ocupa(o o%erece / sociedade se)am produtos di%erenciados e quali%icados. Esses pro%issionais necessitam passar por treinamento espec%ico, serem constantemente avaliados por pares, e terem normas e regras que os orientem pro%issionalmente. .lEm disso, a atividade pro%issional necessita de regulamenta(o do Estado para garantir o monopJlio da atividade e e#clusividade do mercado de trabalho TMoore, :@CYO Milensb], :@CYU. Machado T:@@BU de%ine pro%isso como a con)un(o de vrios elementos que con%ormam uma atividade, quais se)am! autonomia, adeso a um ideal de servi(o, %orte identidade moral e pro%issional, tradu&ida num cJdigo de' Etica, alEm da demarca(o clara do territJrio pro%issional pelo mercado de trabalho. 0ara essa autora as pro%issKes %undamentaram sua argumenta(o no princpio da racionalidade, demonstrando a incorpora(o do ethos cient%ico e a autoridade racional da e'pertise tEcnica. O prestgio social e a autoridade cultural da medicina vieram quando os valores da racionalidade da ci7ncia ganharam posi(o destacada na estrutura ideolJgica das di%erentes sociedades. Com sua comple#a base de conhecimento e o aparato das tEcnicas curativas, a medicina adquiriu reconhecida proemin7ncia que vai alEm do prestgio 2 a autoridade da e'pertise T5reidson, :@C?U. .%irma 'tarr T:@@:!=@U que, 6em sua %un(o de autoridade cultural, os mEdicos emitem )u&os autori&ados sobre o que constitui en%ermidade RYY.S, avaliam a atitude das pessoas para desempenhar determinados trabalhos, determinam a incapacidade dos %eridos, certi%icam mortes e tambEm valoram depois da morte se a pessoa teve ou no capacidade no momento de %a&er o testamento. Esses )u&os pro%issionais t7m conseqL7ncias em tribunais, mediante patrKes e mediante autoridades sociais em geral6. O domnio e o monopJlio do saber constituem o %undamento da autonomia das pro%issKes e do seu prestgio social. .s pro%issKes de modo geral apelam, tambEm, para o ideal de servi(o na busca de crEdito social e autonomia, que signi%ica di&er que o interesse do paciente deve prevalecer sobre os interesses dos pro%issionais. 0ara 8arson T:@CCU, ideal de servi(o e cJdigo de Etica, versKes di%erentes da mesma idEia de obriga(o moral com a sociedade, so a principal resposta ideolJgica das pro%issKes para a contradi(o entre conhecimento socialmente produ&ido, por um lado, e sua apropria(o privada, sob a %orma dee'pertise, do outro. .mbos so a)usti%icativa e a garantia de que esse conhecimento ser devolvido / sociedade na %orma de servi(os quali%icadosO apresentam2se como elementos prE2capitalistas ou antimercado, o que lhes d conota(o ideolJgica. 'o elementos que %oram incorporados / organi&a(o das pro%issKes por serem elementos que sustentam tanto o crEdito social quanto a cren(a pDblica no carter Etico das pro%issKes TMachado, :@@BU. Mas como as pro%issKes se constituem em atividades pro%issionais %ormalmente reconhecidas* Milensb] responde di&endo que as pro%issKes para se constiturem como tais precisam passar pelo processo de pro%issionali&a(o que, segundo o autor, re%ere2se a cinco passos a serem seguidos! 0rimeiro, o trabalho torna2se uma ocupa(o de tempo integralO 'egundo, criam2se escolas pro%issionali&antes, onde pro%issionais iguais TparesU assumem a %un(o de criar %ormatos e processos educacionais que possibilitem a produ(o de novas gera(Kes de semelhantes para o mercadD de trabalhoO +erceiro, torna2se crucial que esses pro%issionais se reDnam em associa(o permitindo a gera(o de idEias corporativas, %undamentais para a elabora(o de um pro)eto pro%issionalO
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Quarto, a pro%isso busca regulamentar2se perante a lei. "ada que no se)a do estrito conhecimento e aquiesc7ncia dos dirigentes sindicais dever ser considerado, perante a lei, como dese)vel e correto para a corpora(o, criando assim a)urisdi(o pro%issional. Com isso, %ica assegurado o combate ao charlatanismo. Quinto, adota2se um cJdigo de etiqueta pro%issional, ou se)a, elaborase o cJdigo de Etica pro%issional, controlando assim os indese)veis, os inescrupulosos, os que agem %ora do parVmetro de 6normalidade6 estabelecido pela corpora(o. .ssim, as pro%issKes chegam ao mercado de servi(os! regulamentadas, amparadas por %orte esquema legal de prote(o )urisdicional e reivindicando territJrio, monopJlio e, acima de tudo, regalias e#clusivas de mercado, constituindo2se no que denominamos de polticas de antimercado. A CO'STIT!I-.O DO &ERCADO DE TRABALHO E& SA/DE Os mercados pro%issionais e#istentes atualmente no mundo emergiram ao meio das trans%orma(Kes advindas da 9evolu(o ;ndustrial e da consolida(o do sistema capitalista. +ais %atos permitiram o surgimento de prticas e novas %un(Kes sociais tornando2se crescente a necessidade de pro%issionalismo em toda a sociedade industriali&ada T8arson, :@CCU. . institucionali&a(o desse mercado impIs a de%ini(o e a ado(o de novas estratEgias polticas, tais como a necessidade de gera(o dee'perts 2 o que seria %eito por meio de treinamento espec%icoO a necessidade de se o%ertar pro%issionais e servi(os padroni&ados que di%erenciassem sua identidade e permitissem sua cone#o com os consumidores, e, %inalmente, a determina(o pelo Estado na condu(o e desenvolvimento desse processo. 0ara isso era %undamental que o Estado assumisse uma a(o direta e positiva em rela(o / obrigatoriedade da educa(o %ormal e garantisse os monopJlios de compet7ncia, ) que ambos se apresentavam como variveis cruciais no desenvolvimento do pro)eto pro%issional. Con2 %igurava2se uma situa(o na qual 6os grupos pro%issionais estavam compelidos a solicitar pro)e(o estatal e penalidades estatais contra competidores no licenciados6 T8arson, :@CCU. . constitui(o do mercado de trabalho E uma das bases do pro)eto pro%issional da medicina. 0ara isso ela constituiu ao longo dos tempos um mercado de servi(o comple#o, e#clusivo, com %orte credibilidade social. O mercado de servi(os de saDde, especialmente o mercado de trabalho mEdico, encontra2se em consonVncia com esta perspectiva de pro%issionalismo, apresentando o%erta de servi(os altamente especiali&ados TMachado, :@@BU. 9essalta2se no entanto que, historicamente, a %orma como se deu a constitui(o dos mercados variou de sociedade para sociedade guardando caractersticas singulares a cada estrutura social. "a ;nglaterra, por e#emplo, o monopJlio do ttulo pro%issional de mEdico era e#clusivo dos %sicos, tendo os cirurgiKes e os apotecrios status subordinado na hierarquia mEdica. Esse monopJlio dos %sicos baseava2se em critErios tradicionais tais como! origem social, educa(o clssica e vnculos sociais com clientela aristocrtica. . situa(o %oi modi%icada quando, em :?A?, promulga2se o Medical .ct, que uni%icou a pro%isso mEdica no pas TCoelho, :@@A!<?2><U. P nos Estados $nidos, a prtica da medicina apresentava2se com caractersticas peculiares. . no havia monopJlios e privilEgios aristocrticos a serem eliminados, mas uma relutVncia dos estados em legislar sobre o e#erccio da medicina em clara resist7ncia a qualquer tipo de monopJlio mEdico. 0ara as lideran(as da chamada medicina 6regular6 restava uni%icar %or(as polticas no combate /s vrias seitas curativas e#istentes. Mudan(a importante acontece a partir de :?CY, perodo em que crescia o poder das grandes corpora(Kes nacionais, ao mesmo tempo que se observava o agravamento de vrios problemas sociais, decorrentes da poltica do laissez-faire. 4uscou2se ordenar o mercado por meio da a(o do Estado. "esse conte#to, %oram criadas, nos estados, leis que regulavam o e#erccio da medicina, mas sem ainda conceder a nenhum grupo pro%issional o monopJlio e#clusivo. .s e#istentes 6seitas6 curativas, embora com vrias restri(Kes / sua prtica, encontravam amparo legal em vrios estados americanos TCoelho, :@@A!><2CU. Contudo, a partir desse momento, a medicina 6regular6 passa a obter clara vantagem de mercado. Observa2se que nesse perodo coe#istia uma sErie de concep(Kes de prticas mEdicas, sendo a medicina 6regular6 ainda incapa& de demonstrar superioridade tEcnica sobre as demais, ou se)a, a medicina encontrava2se em sua %ase prE2paradigmtica. . mudan(a desse quadro aconteceria mediante a(o poltica do Estado americano, con%erindo o monopJlio ou quase2monopJlio de mercado ao grupo pro%issional capa& de captar a con%ian(a e a credibilidade sociais. Estes %a&iam2se representar por uma clara demonstra(o da superioridade tEcnica de suas prticas terap7uticas e, conseqLentemente, pela necessidade de padroni&ar a %orma(o desse pro%issional, adequando2se uma nova base de conhecimento cient%ico ob)etivando obter a uni%ica(o da base da cognitiva que possibilitasse o controle, monopJlio e autonomia de mercado. +al %eito %oi possvel na ;nglaterra, apJs a re%orma das universidades tradicionaisO na 5ran(a, com a 9e%orma ebretO e nos E.$..., com a cria(o da Medical 'chool da Pohns Nopbins em :?@< e, posteriormente, com a publica(o do 9elatJrio 5le#ner em :@:Y, que consolidou a medicina cient%ica como modelo paradigmtico.
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. importVncia desse 9elatJrio centrava2se na determina(o de uma nova medicina e uma nova prtica mEdica e teve como conseqL7ncia imediata o %echamento de grande nDmero de escolas mEdicas, diminuindo o nDmero de vagas e limitando o acesso, levando a uma mudan(a na composi(o dos quadros sociodemogrticos da pro%isso T'tarr, :@@:U. Como a%irma Machado T:@@BU, instituiu2se, assim, em princpios do sEculo FF, a Medicina Cient%ica, sem concorrentes, com %orte controle do mercado, do sistema de produ(o e da transmisso de sua base cognitiva. a mesma %orma, no 4rasil durante certo perodo, impunha2se a distin(o entre %sicos e cirurgiKes, os primeiros go&ando de maior prestgio social. Os primeiros praticantes da medicina no 4rasil Tboticrios, cirurgiKes ou %sicosU no eram oriundos de %amlias abastadas, mas de camadas sociais desprestigiadas. O domnio de alguma tEcnica era su%iciente para um indivduo instalar2se como pro%issional. 0ode2se observar no 4rasil, comparativamente aos outros pases, certa anarquia da prtica pro%issional e, conseqLentemente, do mercado de trabalho, semelhante / dos demais pases. 6'endo poucos os pro%issionais e muito vasta a e#tenso territorial, )untamente com esses praticavam a medicina ainda os boticrios e seus aprendi&es, os aprendi&es de barbeiros, os ianatImicosj, os ialgebristasj os icurandeirosj, os entendidos, icuriososj e outros que tais6 T'antos 5ilho, :@@:!A<2B>, vol. :U. .%irma Machado T:@@B!:=?2@U! 6+odos aqueles que dominavam alguma tEcnica podiam instalar2se como pro%issional. +ornar2se imEdicoj no 4rasil2colInia era muito mais uma questo de vontade e habilidade pessoais do que de capacita(o por destre&a e conhecimento tEcnico6. $m estudo reali&ado por .raD)o T:@?=!:AU sobre a histJria da medicina brasileira, veri%icou que 6mEdicos6 e 6cirurgiKes6 se 6instalavam, comumente, nos sobrados desses estabelecimentos comerciais e, no raro, tinham um ou mais au#iliares, via de regra seus escravos, no sJ para aplicar ventosas, cataplasmas, lavagens e clisteres, como %a&er sangrias, curativos e aparelhos. 'abe2se que vrios desses escravos2en%ermeiros, amealhando economias e propinas, compraram a liberdade e conseguiram Cartas de Cirurgio24arbeiro que lhes garantiram o direito de %a&er concorr7ncia ao antigo senhor6. En%im, o que se sabe E que nos 6primeiros tre&entos anos de 4rasil, os %sicos e cirurgiKes procediam do e#terior. . Coroa nomeava delegados do %sico2mor e cirurgio2mor para atuarem na ColInia. Estes deveriam %iscali&ar e %a&er cumprir os regulamentos sanitrios ditados pela Corte. Mais tarde, os i%ilhos de possej nascidos no 4rasil passam a ter sua %orma(o na Europa, retornando em seguida para desenvolver seus o%cios6 T'antos "eto, :@@<!<Y2:U. 'J muito mais tarde que o 4rasil se %irmaria como mercado de trabalho rentvel para os mEdicos. "a verdade, a cria(o das primeiras escolas no incio do sEculo F;F no iria modi%icar e%etivamente a situa(o de penDria e car7ncia econImicas que caracteri&ava o mercado. !& PA'ORA&A DA DI'?&ICA DO &ERCADO DE TRABALHO E& SA/DE .s modernas sociedades industriais so marcadas por uma estrutura ocupacional detentora de grande contingente de %or(a de trabalho no chamado setor de servi(os ou setor tercirio. "o 4rasil, o setor tercirio tornou2se importante segmento da economia responsvel pelo crescimento de empregos, agregando mais da metade do total de pessoas ocupadas TAA,=\U, includas a as vinculadas ao setor saDde TMachado et a;, :@@CU. . estrutura do setor saDde no 4rasil E composta por cerca de cinqLenta mil estabelecimentos, quinhentos mil leitos e dois milhKes de trabalhadores. Mais de um milho desses pro%issionais lidam diretamente com assist7ncia mEdica. 'egundo dados da pesquisa .M'2;43E, :@@=, o mercado de servi(os de saDde E composto por =C.Y@= estabelecimentos pDblicos e ==.A?> privados. . rede pDblica E composta predominantemente de postos, centros de saDde e de postos de assist7ncia mEdica T0 .MsU destinados / presta(o de servi(os em clnicas bsicasO em contrapartida, a rede privada E hegemInica no setor hospitalar, detendo mais de CY\ dos hospitais e quase ?Y\ dos leitos e#istentes no pas. Constata2se, portanto, a indiscutvel hegemonia do setor privado em rela(o ao setor hospitalar com a conseqLente depend7ncia do setor pDblico na presta(o desse servi(o / popula(o TMachado et al, :@@C!?A2BU. W interessante notar que a dinVmica do mercado de trabalho em saDde so%reu altera(Kes na Dltima dEcada, decorrentes de mudan(as socioeconImicas ocorridas no pas. 0ara Machado et al T:@@C!?CU, 6o mercado de trabalho com 7n%ase no setor pDblico, representa uma alternativa para a absor(o da mo2 de2obra e#cedente de outros setores da economia. Em decorr7ncia dessa caracterstica, nos perodos recessivos h uma icerta e#pansoj mais caracteri&ada por um crescimento arti%icial dos empregos no setor de presta(o de servi(os, em especial naqueles de bai#a de comple#idade tEcnica. ados do ;43E T:@@=U que mostram que o setor saDde no 4rasil acusou, no incio da dEcada de @Y, um volume de
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empregos da ordem de mais de um milho, o que signi%icou a duplica(o de sua capacidade e absor(o em apenas uma dEcada6. Esses autores apresentam algumas ra&Kes para a e#panso dos empregos em saDde a partir da crise econImica dos anos ?Y, quais se)am! estratEgias de crescimento do setor pDblico, especialmente no campo das medidas de saDde coletiva e assist7ncia mEdica 2 programas governamentais que criaram ampla rede de servi(os no "ordesteO a intensi%ica(o dos conv7nios do ;namps com as redes municipais e estaduais, %avorecendo o crescimento das contrata(Kes para o setor pDblicoO os perodos eleitorais, dentre outros. . e#panso de empregos pDblicos em saDde da Dltima dEcada possibilitou sua melhor distribui(o nos nveis %ederal, estadual e municipal, com %orte tend7ncia de maior crescimento do terceiro nvel, certamente devido ao processo de municipali&a(o em curso. Constatou2se que as ta#as de crescimento dos empregos municipais, em todas as regiKes, esto acima das encontradas em rela(o a empregos %ederais e estaduais, o que demonstra consonVncia com a poltica de descentrali&a(o adotada pelo '$' TMachado et a;, :@@CU. OS &1DICOS 'O &ERCADO DE SER"I-OS Estudos recentes apontam que no 4rasil o mercado de trabalho conta com mais de du&entos mil pro%issionais TmEdicosU, que atuam em quase cinqLenta mil estabelecimentos Thospitalares e ambulatoriaisU e prestam assist7ncia mEdica a mais de quinhentos mil leitos. Os mEdicos representam o segmento pro%issional mais dinVmico que responde pela maioria dos empregos e presta(o direta de servi(os num sistema constitudo de uma sJlida rede pDblica e privada6 TMachado et a;, :@@C!:Y:U. Esse mercado mEdico apresenta algumas caractersticas prJprias, tend7ncias que merecem ser destacadas, quais se)am! a homogeneidade quanto ao comprador ou demandante dos servi(os, o crescente aumento da participa(o %eminina, a constitui(o etria desse mercado, a urbani&a(o, a perda da condi(o de pro%issional liberal e, em especial, a crescente e inevitvel especiali&a(o dos atos mEdicos. "o que se re%ere / homogeneidade, dados recentes desses estudos mostram que a es%era pDblica e a privada e os consultJrios particulares o%ertam servi(os de igual importVncia para o mercado de trabalho. Constatou2se que B@,C\ dos mEdicos atuam em estabelecimentos pDblicos, A@,<\ em estabelecimentos privados e C>,C\ mant7m atividades em consultJrios. . tend7ncia veri%icada / %eminili&a(o do mercado de trabalho mEdico E um %enImeno que tem sido constatado em todas as es%eras da produ(o, com destaque para o setor de servi(os. . rea de saDde apresenta uma das maiores ta#as de %eminili&a(o, notadamente dos pro%issionais de %orma(o universitria. Este E um processo que atinge a pro%isso mEdica em todo o mundo. "o 4rasil, as mulheres representam AY\ das matrculas ocupadas, o que signi%ica um ter(o do mercado de trabalho, sendo esta uma questo importante, que a%eta nuclearmente a pro%isso mEdica e que denominamos de transi(o de g7nero6 TMachado et a;, op. cit.U. .rriscamos a%irmar que, provavelmente, nas pr.J#imas dEcadas, a pro%isso mEdica passar a vigorar no cenrio das pro%issKes liberais como pro%isso predominantemente %eminina. "o 4rasil, o %enImeno de %eminili&a(o E marcante! na dEcada de CY, as mulheres representavam ::\ na pro%isso mEdica, passando para ==\ na dEcada seguinte. .tualmente, registram2se <=,C\ de pro%issionais de g7nero %eminino, sendo mais acentuada a participa(o %eminina nas capitais brasileiras T<B,?\U. 0or outro lado, a anlise dos dados regionais mostra um "ordeste com acentuada participa(o do contingente %eminino T>:,:\U em oposi(o ao 'ul T=B,@\U TMachado et a;. Op. cit.!>CU. . concentra(o dos mEdicos nos grandes centros urbanos destaca2se como caracterstica desse mercado. O dado permite visuali&ar que no 4rasil a medicina vem se tomando uma atividade de centros urbanos, desenvolvida por pro%issionais especiali&ados, em uma desigual distribui(o demogr%ica de sua %or(a de trabalho. . pesquisa 60er%il dos MEdicos no 4rasil6 sugere que os mEdicos tendem a residir nas capitais do pas TB:,<\ do tota , tend7ncia veri%icada com mais 7n%ase nas regiKes "orte, "ordeste e Centro2Oeste. . concentra(o nas capitais E mais acentuada nas regiKes "orte e "ordeste, nas quais os mEdicos respondem, respectivamente, por CC,C\ e CA,C\ do total de pro%issionais. "o Centro2Oeste, de cada quatro mEdicos, um vive em municpios do interior. "a regio 'udeste, a rela(o se mostra mais homog7nea, representando dois de cada cinco mEdicos, ou se)a, cerca de >Y\. "a regio 'ul, observa2 se equihIrio entre a distribui(o populacionalO >C,@\ dos pro%issionais esto nas cidades de Curitiba, 5lorianJpolis e 0orto .legreO A=,:\ moram no interior dos estados. . pesquisa P .ostra que a regio 'udeste responde por A@,A\ do total dos mEdicos do pas, seguida pelas regiKes "ordeste T:B,?\U, 'ul T:>,<\U, Centro2Oeste TB,<\U e "orte T<,=\U6 TMachado, :@@B!<@U. Essa m distribui(o E evidenciada pela rela(o mEdico[:.YYY habitantes e#istente no pas, uma ve& que E de <,A? mEdicos[habitantes nas capitais e Y,A< mEdicos[:.YYY habitantes para o interior. .o mesmo tempo que se constata que vrios municpios brasileiros no possuem nenhum mEdico, observa2
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se grande concentra(o deles nas regiKes 'udeste e 'ul. "um total de quase du&entos mil pro%issionais em todo o pas, cerca de CA\ esto concentrados nestas regiKes e, apro%undando ainda mais tais disparidades, AY\ deles esto em apenas dois estados 2 9io de Paneiro e 'o 0aulo. $m das conseqL7ncias de distribui(o geogr%ica to desigual pode ser observada nos dados que mostram os rendimentos decrescentes dos mEdicos de %orma geral. .s oportunidades urbanas por mercados competitivos e atrativos t7m se esgotado no 4rasil. e modo geral, quanto mais aumenta a rela(o entre o%erta e demanda mais se redu&em as oportunidades positivas por um mercado com bons rendimentos. 4usca2se ento, %reqLentemente e cada ve& mais intensamente, a especiali&a(o dos servi(os prestados como %orma mais segura de obter rendimentos compatveis com o status que esses pro%issionais mEdicos adquiriram ao longo de sua histJria pro%issional. W comum di&er que uma atividade especiali&ada aumenta o domnio e a compet7ncia em um campo de atua(o especi%ico, contribuindo para melhor qualidade dos servi(os, desde que, como se a%irma %reqLentemente, 6quem sabe pro%undamente sobre um servi(o possui maiores condi(Kes de prestar um atendimento mais quali%icado e seguro6. Com essa premissa, buscou2se na medicina criar ambiente pro%issional altamente quali%icado, tornando o trabalho mEdico ine#oravelmente especiali&ado. 'o vrias as e#plica(Kes sobre o surgimento das e%Olpecialidades mEdicas. . mais corrente re%ere2se / evolu(o da medicina como ci7ncia, tais como! o aumento da comple#idade decorrente do avan(o tEcnico2cient%ico e a amplia(o do campo de conhecimento da medicina que e#ige cada ve& mais uma atividade pro%issional especiali&ada. Os avan(os tecnolJgicos t7m contribudo tambEm para o surgimento de especialidades e subespecialidades, sendo tambEm responsveis pela produ(o de equipamentos e tEcnicas so%isticados. 'omam2se a isso, a di%uso dos servi(os mEdicos especiali&ados, %rutos do processo de urbani&a(o e industriali&a(oO a amplia(o da cobertura previdenciria que passa a privilegiar o atendimento nos moldes curativo e individual, promovendo e valori&ando o trabalho do especialista, entre outros %atores. Este movimento em prol da medicina especiali&ada evide;,lcia2se nas dEcadas de :@BY e :@CY. .tualmente pode2se di&er que essa modalidade de assist7ncia mEdica tornou2 se predominante e ganhou a 6credibilidade6 dos usurios, que passam a reivindicar atendimento especiali&ado, se)a qual %or sua en%ermidade. Observa2se que a escolha do )ovem mEdico por uma especialidade em detrimento de outra so%re in%lu7ncia no sJ dos aspectos individuais, mas tambEm da dinVmica do mercado de trabalho, representada pela remunera(o, pela o%erta e pelas condi(Kes do mercado.= E#istem ho)e no 4rasil B> especialidades mEdicas reconhecidas pelo Conselho 5ederal de Medicina TC5MUO contudo acredita2se que na realidade o nDmero se)a maior, pois se sabe da e#ist7ncia de subespecialidades que atuam no mercado altamente competitivo, tornando2se nichos de presta(o de servi(os concorrenciais e de alto poder de remunera(o. 'o os casos das subespecialidades do sono, de ce%alEia, diagnJsticos raros, etc. entre as modalidades de especiali&a(o, a 9esid7ncia MEdica apresenta2se como a mais %reqLentemente procurada pelos )ovens mEdicos. os sete mil mEdicos que se %ormam por ano, em torno de AY\ procuram especiali&ar2se %a&endo resid7ncia mEdica.< 'egundo dados da pesquisa 6Especialidades MEdicas no 4rasil6 T:@@AU, as reas de maior concentra(o de especialistas so! pediatria, cirurgia geral, clnica mEdica, ginecoobstetrcia, anestesiologia, ortopedia, cardiologia, psiquiatria, o%talmologia e radiologia. Constatou2se que as es2 pecialidades com menor nDmero de registros %oram medicina nuclear, dermatologia, cirurgia do aparelho digestivo e geriatria.> 9essalte2se que a modalidade de especiali&a(o denominada stricto sensu ainda no adquiriu tradi(o na rea mEdica. Machado et al constataram, ao analisar a pro%isso mEdica, que h 6uma clara diviso entre aqueles que possuem especiali&a(o lato sensu e os que t7m pJs2gradua !ostricto sensu, con%ormando o seguinte quadro! dos mEdicos graduados C>,: \ %i&eram curso de resid7nciaO >Y,C\ t7m curso de especiali&a(oO apenas C,C\ atingiram o grau de mestreO e <,C\ conseguiram obter o ttulo de doutor6 TMachado et alo Op. cit.!B:U. 0ode2se concluir que o processo de especiali&a(o evidente na medicina tem se intensi%icado em todo o mundo. Os avan(os cient%icos e tecnolJgicos ampliaram o conhecimento e as possibilidades de diagnJsticos, tratamentos e prognJsticos das doen(as, tornando2se di%cil imaginar um pro%issional que d7 conta de todo esse universo. 0ara Machado T:@@B!:A=U, 6se essa crescente especiali&a(o se con%irma como uma estratEgia vitoriosa de mercado, representa tambEm um perigo adicional! clientelas e mercados especiali&ados que dei#am de ser universais e de demanda virtualmente ilimitada. 0or outro esses segmentos pro%issionais isolam2se e acabam desenvolvendo %ormas organi&ativas prJprias, em sociedades distintas tais como, as de o%talmologia, anestesistas, pediatras, psiquiatras. . regula(o pro%issional passa a ocorrer, na verdade, nesses micro2espa(os6.
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"o entanto, nos seus consultJrios, atendendo a clientela que ) no E a mesma Ta maioria mantEm2se por conv7niosU, o mEdico especialista no mais se sustenta por meio de clientela particular. "em ;Plesmo sua especiali&a(o tem assegurado a prerrogativa de manter sua autonomia econImica. +al %ato corrobora para evidenciar a perda dessa autonomia econImica, uma ve& que questKes tais como pre(o de consulta, necessidade de e#ames laboratoriais, entre outras, esto sendo previamente deter2 minados pelos gerentes das empresas mEdicas TMachado et a;. Op. cit.U. . remunera(o advinda dos consultJrios e cada ve& mais escassa e pouco e#pressiva, demonstrando um pro%issional com visvel perda de seu status di%erenciado no topo da sociedade. . realidade de mercado aponta para um mercado de servi(os diversi%icados, em institui(Kes de saDde que remuneram seus pro%issionais e um mercado que comporta diversidade incalculvel de %ormas e modalidades de atendimento e presta(o de servi(os. 'OTAS o surgimento da Medicina Cient%ica tra& em sua concep(o elementos estruturais quais se)am! biologismo, individualismo, especiali&a(o, e#cluso de prticas alternativas, tecni%ica(o do ato mEdico, 7n%ase na medicina curativa e, por Dltimo, a concentra(o de recursos. Machado et al T:@@A!BU de%inem as especialidades aleatoriamente em tr7s grandes grupos sociolJgicos! as cognitivas Tclnica mEdica, pediatriaUO as tEcnicas ou de habilidades Tas especialidades cirDrgicasU e as intermedirias Tcardiologia, gastroenterologiaU. 0ara os autores, 6tal argumenta(o consolida a e#ist7ncia na prtica do trabalho mEdico, das reas nas quais o envolvimento do pro%issional com o paciente E maior Tespecialidades cognitivasU e reas nas quais o mEdico mantEm pouco contato com o paciente TtEcnicas e habilidadesU. a mesma %orma constata2se a e#ist7ncia de especialidades que congregam esses dois mundos. QuestKes tais como prestgio, status, remunera(o so marcadores di%erenciados nesses dimensKes6. "o ano de :@?: promulgou2se a 8ei B.@<= que dispKe sobre as atividades do mEdico residente. Essa lei trou#e, entre outras determina(Kes, a possibilidade do uso do termo (esid4ncia 7dica apenas para os programas credenciados pelo C"9M, a obten(o do ttulo de especialista na rea do programa mediante registro no Conselho 5ederal de Medicina e a remunera(o na %orma de bolsa de estudos. Especialidade que merece ser destacada E a que se re%ere / rea da 'aDde Coletiva, a de sanitarista. O destaque se )usti%ica por ser esta uma atividade atpica em rela(o /s demais especialidades mEdicas, na qual se veri%ica um processo de metamor%ose ao longo de sua histJria. . despeito de, como mEdico, pertencer a uma pro%isso paradigmtica clssica, ao tomar2se sanitarista ele incorpora elementos que e#trapolam os limites da prJpria pro%isso. Elementos que se destacam nesta especialidade! a consti2 tui(o[concep(o da prJpria especialidade, %igurando a nature&a coletiva de seu ob)eto e a atividade que E desenvolvida no Vmbito da 'aDde 0Dblica. BIBLIO2RA3IA .bbott, .ndrek T:@??U >he 39stem of 6rofessions. /n )ssa9 on the -ivision of )'pert ;abor. 8ondres e Chicago! +he $niversit] o% Chicago 0ress. .raD)o, .chilles 9ibeiro de T:@?=U / assist4ncia mdica hospitalar no (io de ?aneiro no sculo @I@. 9io de Paneiro! MinistErio da Educa(o e Cultura, Conselho 5ederal de Cultura. 4elisrio, 'ora]a .lmeida T:@@<U 7dico-sanitarista= as muitas faces de uma ocupa !o. +ese de mestrado. 9io de Paneiro! Escola "acional de 'aDde 0Dblica[5iocru&. 4ittar, O. V. T:@@:U Especialidades mEdicas no 4rasil. 6revid4ncia em -ados, 9io de Paneiro, BT:U!<:2>=, )an2mar. Coelho, Edmundo Campos T:@@AU 5sicos, sectrios e charlates! a medicina em perspectiva histJrico2 comparada. ;n! Machado, Maria Nelena Torg.U 6rofiss5es de sa,de. Ama aborda"em sociol<"ica. 9io de Paneiro! 5iocru&. Elias, 0aulo E. M. T:@?CU (esid4ncia mdica no 0rasil 2 a institucionaliza !o da ambival4ncia. isserta(o de mestrado. 'o 0aulo! $niversidade de 'o 0aulo. 5reidson, Eliot T:@C?U ;a profesi<n mdica. An estudio de sociolo"a deI conocimiento aplicado. +rad. Maria ;sabel Nirsch. 4arcelona! 0ennsula. 2. T:@?>U .re 0ro%essions "ecessar]* ;n! Nasbell, +homas 8. Torg.U >he /uthorit9 of )'perts. 3tudies in 8istor9 and >heor9. 4loomington! ;ndiana $niversit] 0ress. 8arson, Magali 'ar%atti T:@CCU >he (ise of 6rofessionalism. / 3ociolo"ical /nal9sis 4erbele], 8os .ngeles e 8ondres! $niversit] o% Cali%omia 0ress. 2. T:@?YU 0roletariani&ation and Educated 8abor. >heor9 and 3ociet9, B=CDC-EF. Machado, Maria Nelena T:@@AU $s mdicos e sua pr&tica profissional= as metamorfoses de uma profiss!o. +ese de doutorado. 9io de Paneiro! ;uper).
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Machado, Maria Nelena et al T:@@AU Especialidades mEdicas no 4rasil. -ados, (euni!o, /n&lise e -ifus!o de Informa !o sobre 3a,de, :C!=2<:, de&embro. 2. T:@@BU 6erfil dos mdicos no 0rasil- an&lise preliminar. 9io de Paneiro! 5iocru& lC5M2M'l0nud. 2. T:@@CU $s mdicos no 0rasil- um retrato da realidade. 9io de Paneiro! 5iocru&. Mendes, E. V. T:@?>U / evolu !o hist<rica da pr&tica mdicaG suas implica 5es no ensino, na pesquisa e na tecnolo"ia mdicas. 4elo Nori&onte! 0$C;M325inep. Moore, Milbert E. T:@CYU. >he 6rofessions. (oles and (ules. "ova horb! 9ussell 'age 5oundation. 0ereira, P. C. T:@?YU 'obre a tend7ncia / especiali&a(o na medicina. )ducaci<n 7dica 9 3alud, Mashington, :>T<U!=A=2B:.
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Operrio em Construo Vincius de Moraes

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TRABALHO ASSALARIADO E CAPITAL

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A CRISE DO &O"I&E'TO OPER(RIO E A CE'TRALIDADE DO TRABALHO HO)E*

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&edi#ina na So#iedade de Classes

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A PRO3ISS.O DE SER &1DICO

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OS &1DICOS E O &ERCADO DE TRABALHO

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