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RAFAEL GOULART

EMERGNCIAS E URGNCIAS PSIQUITRICAS: SUGESTO DE UM MANUAL DE ROTINAS PARA A RESIDNCIA EM PSIQUIATRIA DO INSTITUTO DE PSIQUIATRIA DE SANTA CATARINA

Trabalho aprese !a"o #o$o re%&'s'!o ( #o #l&s)o "a Res'"* #'a M+"'#a e$ Ps'%&'a!r'a "o I s!'!&!o "e Ps'%&'a!r'a "e Sa !a Ca!ar' a,

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RAFAEL GOULART

EMERGNCIAS E URGNCIAS PSIQUITRICAS: SUGESTO DE UM MANUAL DE ROTINAS PARA A RESIDNCIA EM PSIQUIATRIA DO INSTITUTO DE PSIQUIATRIA DE SANTA CATARINA

Trabalho aprese !a"o #o$o re%&'s'!o ( #o #l&s)o "a Res'"* #'a M+"'#a e$ Ps'%&'a!r'a "o I s!'!&!o "e Ps'%&'a!r'a "e Sa !a Ca!ar' a,

Coor"e a"ora "a Res'"* #'a M+"'#a e$ Ps'%&'a!r'a "o I s!'!&!o "e Ps'%&'a!r'a "e Sa !a Ca!ar' a: Dra, A a Mar'a Ma12o! Pra!es M'#hels, Or'e !a"or: Dr, Ale3a "re Pa'$ D'a4,

S)o -os+ ./0.

RESUMO Ob5e!'6o: Propor um manual de rotinas em emergncias e urgncias psiquitricas para condies como agressividade e agitao psicomotora, intoxicao e abstinncia por cocana/crack, catatonia, risco de suicdio e delirium, alm de recomendaes de conduta em algumas situaes espec icas do uncionamento de uma unidade de emergncia! M+!o"os: "eviso da literatura, incluindo livros textos e artigos cient icos! #oram reali$adas buscas nos bancos de dados P%&'() e *+,(-., de artigos publicados entre /001 e /022, com os seguintes termos3 4haloperidol, olanzapine, ziprazidone, risperidone, midazolam, diazepam, lorazepam, chlorpromazine, levomepromazine, agitation, acute behavioral disturbance treatment, physical restraint, suicide, delirium, cocaine, crack, psychiatry emergency service. Res&l!a"os e Co #l&s7es: +om a instituio de protocolos de atendimento, o servio de emergncia psiquitrica pode cumprir de maneira mais apropriada seu papel na assistncia, ensino e pesquisa! .s pacientes devem sempre ser avaliados quanto 5 possibilidade de 6aver comorbidades no psiquitricas, risco de suicdio e uso de subst7ncias psicoativas! (scalas de avaliao podem ser 8teis tanto para a avaliao clnica quanto para ins de pesquisa! "ecomenda9se que tal servio conte com estrutura sica adequada, equipe treinada e com suporte de outras especialidades! :lm de manter9se atuali$ado em relao 5 psico armacoterapia, o emergencista deve prestar especial ateno 5s questes tico9legais e estar a par da rede de sa8de mental onde o servio de emergncia psiquitrica se encontra!

A8STRACT Ob5e#!'6e: ;o propose a ps<c6iatric emergenc< and urgent care protocol manual abstinence rom cocaine / crack, catatonia, delirium and suicide risk, as or =ell

ps<c6iatric conditions suc6 as ps<c6omotor agitation and aggression, intoxication and as recommendations or conduct in speci ic situations o emergenc< unit operation! Me!ho"s: -iterature revie=, including textbooks and scienti ic articles, =as conducted! Pub'ed and *cielo database searc6es or articles publis6ed bet=een /001 and /022 =ere per ormed using 4risperidone>, t6e ollo=ing terms3 46aloperidol>, 4olan$apine>, 4$ipra$idone>, 4mida$olam>, 4dia$epam>, 4lora$epam>, 4c6lorproma$ine>,

4levomeproma$ine>, 4agitation>, 4acute be6avioral disturbance treatment>, 4p6<sical restraint>, 4suicide>, 4delirium>, 4cocaine>, 4crack>, and 4ps<c6iatr< emergenc< service>! Res&l!s a " Co #l&s'o s: ?it6 t6e establis6ment o protocols, t6e ps<c6iatric emergenc< service can more appropriatel< accomplis6 t6eir role in care, teac6ing and researc6! Patients s6ould al=a<s be evaluated o suicide and use o or t6e possibilit< o non9ps<c6iatric comorbidities, risk ps<c6oactive substances! (valuation scales can be use ul or

bot6 clinical and researc6 purposes! ;6e inclusion o adequate p6<sical in rastructure, trained sta and support rom ot6er specialties is recommended or t6is service! ,n addition to keeping up to date regarding t6e ps<c6o9p6armacot6erap<, t6e emergenc< care clinician s6ould pa< special attention to et6ical and legal issues in6erent to t6e ield o emergenc< care and be a=are o t6eir ps<c6iatric emergenc< service@s local mental 6ealt6 net=ork!

LISTA DE TABELAS
;abela 2 9 +ondies mdicas no psiquitricas que podem mani estar9se com sintomas psiquitricos!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!2A ;abela / 9 )iretri$es para o maneBo ambiental do paciente agitado ou violento!!!!!!!!!!!!!!!!!2C ;abela D 9 )iretri$es para o maneBo comportamental do paciente agitado ou violento!!!!!!!2C ;abela A 9 )iretri$es para o maneBo armacolEgico do paciente agitado ou violento!!!!!!!!!!21 ;abela C 9 )iretri$es para indicao e manuteno de conteno mec7nica!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!2F ;abela G 9 #atores de risco para suicdio!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!/G ;abela H 9 (scala de avaliao de risco de suicdio e condutas recomendadas aos pro issionais de sa8de sugeridas pela .rgani$ao 'undial de *a8de I.'*J!!!!!!!!!!!!!!!/G ;abela 1 9 )iretri$es para escol6a de local de tratamento de pacientes com risco de suicdio ou comportamento suicida!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!/1 ;abela F 9 +ausas requentes de delirium!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!/F

LISTA DE SIGLAS E A8RE9IATURAS :P: :&K; &#+"* +:P*9:) +#' +,)920 +"' )"* )"*9"9F1 )*' )*'9N ((O ,PP/*+ .'* P:K** *:'( *:'% *+,(-. *K' American Psychiatric Association :ssociao &rasileira de Kormas ;cnicas Bush-Francis atatonia !ating "cale +entro de :teno Psicossocial Llcool e drogas +onsel6o #ederal de 'edicina +lassi icao ,nternacional de )oenas M )cima edio +onsel6o "egional de 'edicina #elirium !ating "cale #elirium !ating "cale $ !evised $ %& 4#iagnostic and "tatistical 'anual o( 'ental #isorders #iagnostic and "tatistical 'anual o( 'ental #isorders - Fi(th )dition (letroence alograma ,nstituto de Psiquiatria de *anta +atarina .rgani$ao 'undial de *a8de Positive and negative syndrome scale *ervio de :rquivo 'dico e (statstica *ervio de :tendimento 'Evel de %rgncia "cienti(ic )lectronic *ibrary +nline *ndrome Keuroleptica 'aligna

SUMRIO 0 INTRODU:O!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!F . O8-ETI9O!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 22 ; M<TODOS!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!2/ = AGITA:O PSICOMOTORA E AGRESSI9IDADE!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!2D A!2 +.K+(,;.* ( (P,)(',.-.O,:!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!2D !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! A!/ P%:)". +-QK,+. ( :N:-,:RS.!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!2D A!D ':K(T.!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!2A A!D!2 'aneBo ambiental!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!2A A!D!/ 'aneBo comportamental!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!2C A!D!D 'aneBo armacolEgico!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!2C A!D!A 'aneBo sico!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!2H !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! > COCA?NA E CRAC@!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!/0 C!2 ,K;.U,+:RS. P." +.+:QK: ( +":+V!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!/0 C!/ :&*;,KWK+,: )( +.+:QK: ( +":+V!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!/2 A CATATONIA!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!// G!2 +.K+(,;.* ( (P,)(',.-.O,:!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!// G!/ P%:)". +-QK,+. ( :N:-,:RS.!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!// G!D ;":;:'(K;.!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!/A B RISCO DE SUIC?DIO!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!/C H!2 :N:-,:RS.!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!/C H!/ ':K(T.!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!/H C DELIRIUM!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!/F 1!2 P%:)". +-QK,+. ( :N:-,:RS.!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!/F 1!/ ;":;:'(K;.!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!D0 D CUIDADOS <TICOS E LEGAIS!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!D/ F!2 ;,P.* )( ,K;("K:RS. P*,P%,L;",+:!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!D/ F!/ "(O,*;". K. P".K;%L",. 'X),+.!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!DD F!D :;(*;:). 'X),+. ( *.-,+,;:RS. )( "(+(,;:* 'X),+:* K. P-:K;S. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!DD F!A ,K;("+.""WK+,:* ,K;("K:*!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!DA

F!C "(-:RS. +.' *:'% ( .%;".* (*;:&(-(+,'(K;.* )( *:Y)(!!!!!!!!!!!!!!!!!DA !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! F!G .%;":* *,;%:RZ(* 'X),+.9-(O:,*!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!DC 0/ ROTINAS DE ENCAMINEAMENTO DE PACIENTES NO INTERNADOS!!!!!!!DG 00 CONSIDERA:FES FINAIS!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!DH REFERNCIAS 8I8LIOGRFICAS!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!DF ANEGOS!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!AC !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ANEGO A H (scala das *ndromes Positiva e Kegativa M P:K**!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!AC ANEGO 8 H 4Bush-Francis atatonia !ating "cale.............................................................,ANEGO C H 4#elirium rating scale......................................................................................,.

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0 INTRODU:O . Programa de "esidncia 'dica em Psiquiatria da *ecretaria de (stado da *a8de de *anta +atarina uma parceria irmada entre o ,nstituto de Psiquiatria de *anta +atarina, a %niversidade #ederal de *anta +atarina e, mais recentemente, a Pre eitura 'unicipal de #lorianEpolis! . programa teve incio no ano de /00G e vem passando por vrias trans ormaes, dentre elas a elaborao de protocolos de atendimento com o intuito de aprimorar a prtica, o ensino e a pesquisa em psiquiatria!

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Kesse contexto, surge a proposta de elaborar um protocolo de atendimento para situaes como agressividade e agitao psicomotora, intoxicao e abstinncia por cocana/crack, catatonia, risco de suicdio e delirium, alm de discorrer sobre algumas questes tcnicas, ticas e legais que o mdico plantonista vivencia no dia9a9dia do seu trabal6o! : escol6a de tais temas se deve 5 alta prevalncia de atendimento de pacientes em agressividade e agitao psicomotora, ao aumento da prevalncia de uso de crack em *anta +atarina, 5 di iculdade no diagnEstico e maneBo de casos de catatonia, cuBo tratamento pode ter repercusses signi icativas em curto pra$o, 5 import7ncia de uma abordagem cuidadosa em casos de risco de suicdio e 5 alta prevalncia de delirium, condio muitas ve$es subdiagnosticada mesmo no contexto de um 6ospital geral! Kas consideraes inais oi includa uma discusso sobre aspectos estruturais de um servio que se destina ao atendimento de emergncias/urgncias psiquitricas! (m geral, trs modalidades de atendimento podem ser identi icadas em um servio de emergncia/urgncia psiquitrica3 emergncia, urgncia e atendimento eletivo! (mergncia pode ser de inida como um 4dist8rbio do pensamento, sentimentos ou aes que envolvem riscos de morte ou risco social grave, necessitando de intervenes imediatas e inadiveis Itempo medido em minutos ou 6orasJ! (xemplos comuns incluem violncia, suicdio ou tentativa de suicdio, estupor depressivo, excitao manaca, automutilao, Bu$o crtico acentuadamente comprometido e severa autonegligncia> I2J! :llen e cols! I/J de inem emergncia psiquitrica como um comportamento ou condio percebidos por algum, muitas ve$es no pelo prEprio paciente, com potencial para evoluo rapidamente catastrE ica e quando no 6 recursos disponveis para o maneBo da situao no momento da ocorrncia! +entral ao conceito de emergncia sua qualidade subBetiva, a nature$a no programada, a alta de avaliao prvia ou um planeBamento adequado e a incerte$a resultante, gravidade, al6a de suporte social ou pro issional, todos contribuindo para uma necessidade de avaliao imediata em um nvel de assistncia de alta complexidade I/J! +omparada 5 emergncia, as urgncias podem ser entendidas como situaes que compartil6am caractersticas semel6antes, porm com evoluo mais lenta, o resultado temido no iminente e a ateno pode ser adiada por um curto intervalo de tempo I/J! :ssim, as urgncias compreendem situaes nas quais os riscos so menores e necessitam de intervenes a curto pra$o Idias a semanasJ! +omo exemplos incluem9se os quadros agudos de ansiedade e sndromes conversivas I2J!

2/

:tendimento eletivo aquele em que a rapide$ da interveno no essencialmente importante, podendo ser encamin6ado para ambulatErio! :nsiedade leve, dist8rbios de relacionamento interpessoal, ornecimento de receitas e d8vidas sobre as medicaes entram nessa categoria I2J! Para a abordagem adequada dessas necessidades, alm do domnio do maneBo medicamentoso das mais variadas condies psiquitricas, importante uma cuidadosa coleta e registro das in ormaes, o suporte das outras especialidades mdicas, o con6ecimento da rede de sa8de onde o servio est inserido, alm de uma relao de empatia e respeito com toda a equipe plantonista!

2D

. O8-ETI9O #ormular uma proposta de manual de rotinas em urgncias e emergncias psiquitricas para condies como agressividade e agitao psicomotora, intoxicao e abstinncia por cocana/crack, catatonia, risco de suicdio e delirium, alm de recomendaes de conduta em algumas situaes espec icas do uncionamento de uma unidade de emergncia para a "esidncia 'dica em Psiquiatria do ,nstituto de Psiquiatria de *anta +atarina, undamentada em in ormaes atuali$adas e baseadas em evidncias cient icas!

2A

; M<TODOS "eviso no sistemtica da literatura, incluindo livros textos e artigos cient icos! #oram reali$adas buscas nos banco de dados P%&'() I===!pubmed!comJ, *+,(-. I4"cienti(ic )letronic *ibrary +nline> 9 ===!scielo!orgJ e no sistema +oc6rane I===!coc6rane!bireme!brJ de artigos publicados entre outubro de /001 e outubro de /022, assim como estudos considerados relevantes citados em suas re erncias bibliogr icas, com os seguintes termos, isoladamente ou em combinaes3 4 haloperidol>, 4olanzapine>, 4ziprasidone>, 4risperidone>, 4midazolam>, 4diazepam>, 4lorazepam>, 4chlorpromazine>, 4levomepromazine>, 4agitation>, 4acute behavioral disturbance treatment>, 4physical restraint>, 4suicide>, delirium, 4cocaine>, 4crack>, psychiatry emergency service! #oram utili$ados como re erncia 2H artigos de reviso no sistemtica, H revises sistemticas, / metanlises, 1 ensaios clnicos randomi$ados, 20 diretri$es, manuais ou guidelines, 1 estudos de prevalncia e D estudos de casos, alm de livros texto, editoriais, resolues e portarias! : grande variedade de apresentao das situaes aqui discutidas exige uma abordagem cada ve$ mais individuali$ada! (ssa variabilidade inclui tanto o aspecto sintomatolEgico quanto as condies clnicas e aspectos ligados ao gnero e idade dos pacientes! )evido 5s limitaes metodolEgicas de alguns estudos e 5 alta de consenso para algumas condutas armacolEgicas e no armacolEgicas, ica9se impedido de recomendar uma conduta 8nica para cada situao, especialmente em relao ao tratamento dos temas abordados! Kesse caso, optou9se por uma reviso atuali$ada, que abordasse vrias possibilidades de interveno, para auxiliar o mdico em sua tomada de deciso! (ste trabal6o oi reali$ado seguindo a normati$ao para re erncias e citaes acadmicas estilo Nancouver e os demais elementos oram normati$ados segundo a :&K; I:ssociao &rasileira de Kormas ;cnicasJ, K&" 2AH/A3/022!

2C

= AGITA:O PSICOMOTORA E AGRESSI9IDADE A!2 +.K+(,;.* ( (P,)(',.-.O,: :gitao psicomotora um estado de excitao ou tenso mental e de atividade motora aumentada, presente em in8meros quadros psiquitricos e no psiquitricos! #requentemente se apresenta de orma desorgani$ada e pode levar ao comportamento violento ID, AJ! X uma condio requente nas emergncias clnicas e psiquitricas, correspondendo a cerca de 20[ dos atendimentos emergenciais em psiquiatria IC, GJ! : agressividade pode ser entendida como o ato intencional de causar dano mental ou sico a outra pessoa, ou ainda como o correlato motor dos a etos de raiva, ira ou 6ostilidade I2J e a violncia como um espectro de comportamentos auto e/ou 6eterodestrutivos, podendo ou no estar associado 5 doena mental IHJ! X di cil prever quais pacientes com agitao podem vir a apresentar comportamento violento, no entanto alguns atores de risco incluem IHJ3 Paciente Bovem\ *exo masculino\ +omportamento violento prvio\ +ondutas delinquentes\ ]istEria de autoagressividade!

A!/ P%:)". +-QK,+. ( :N:-,:RS. : avaliao do paciente deve ser a mais completa possvel, incluindo anamnese, exame sico, laboratorial e de imagem quando necessrio IG, HJ! Nrias etiologias devem ser consideradas ao avaliar o paciente3 transtornos mentais decorrentes do uso de drogas, delirium, quadros demenciais, quadros psicEticos primrios, catatonia, sndromes Ebico9 ansiosas, retardo mental, transtornos de personalidade, agitao no paciente epilptico e reao a estresse interpessoal IA, HJ! ,ncio s8bito, idade maior que A0 anos, nen6uma 6istEria psiquitrica anterior, alucinaes visuais, ol ativas e tteis, discurso desconexo, con uso mental, desorientao, 6istEria e/ou sinais sicos de trauma podem sugerir uma condio mdica no psiquitrica de base I;abela 2J ID, A, GJ3

2G

;abela 2 9 +ondies mdicas no psiquitricas que podem mani estar9se com sintomas psiquitricos
]ipoglicemia ]ipExia ;raumatismo cr7nio9ence lico ]iper e 6ipotermia 'eningite *epse ]emorragia sub9aracnEide (stados pEs9ictais ;umores cerebrais )oenas tireoideanas ]iperparatireoidismo :cidente vascular cerebral

#onte3 :daptado de 'antovani, /020\ ^eller, /020\ "ossi, /020!

(m um servio de emergncia psiquitrica geralmente necessria uma avaliao mais obBetiva possvel do grau de agitao do paciente, assim como da resposta 5 interveno teraputica! Nrias escalas psicomtricas oram validadas para essa inalidade IGJ, como a 4Agressive Behavior "cale> I1J, 4/iolence !isk Assessment "cheme> IFJ e a 4+vert Aggression "cale> I20J, embora, at o momento, nen6uma dessas escalas passou por adaptao transcultural para o portugus! : P:K** I4Positive and negative syndrome scale>J I:K(U. :J I22J uma escala tradu$ida e adaptada para o portugus I2/J, de rpida aplicao e validada para a avaliao de pacientes em agitao I2DJ! Para essa inalidade, so considerados os itens 6ostilidade, alta de cooperao, mau controle dos impulsos, tenso e excitao, cada um variando entre 2 Ino existenteJ e H IseveroJ! Pode9se considerar como positiva a pontuao de 2A ou mais I2AJ e resposta ao tratamento como a reduo da pontuao em A0[ ou mais, em / 6oras IG, 2CJ! A!D ':K(T. . plano de ao pode ser dividido em quatro tEpicos3 maneBo ambiental comportamental, armacolEgico e sico IAJ! A!D!2 'aneBo ambiental . maneBo ambiental inicia9se at mesmo antes de o paciente c6egar 5 unidade de emergncia e envolve m8ltiplos aspectos I;abela /J IAJ3

2H

;abela / 9 )iretri$es para o maneBo ambiental do paciente agitado ou violento


2! ,nstituio de protocolos e rotinas para maneBo do paciente agitado ou violento! /! ;reinamento e reciclagem periEdica da equipe responsvel pelo atendimento! D! )isponibilidade de equipe de segurana! A! .rgani$ao do espao sico destinado ao atendimento3 retirada de obBetos que possam ser utili$ados como armas, cil acesso 5 porta e sistema de alarme! C! :tendimento precoce e com privacidade! G! .bservao contnua de outros membros da equipe! H! "eduo de estmulos externos! 1! : astamento de pessoas que possam preBudicar a avaliao! #onte3 'antovani, /020!

A!D!/ 'aneBo comportamental . maneBo comportamental pode ser seguido de acordo com as seguintes diretri$es I;abela DJ3 ;abela D 9 )iretri$es para o maneBo comportamental do paciente agitado ou violento
2! (vitar movimentos bruscos /! .l6ar diretamente para o paciente D! 'anter alguma dist7ncia sica A! (vitar a$er anotaes C! :presentar9se e apresentar os outros membros da equipe G! #alar pausadamente, mas irme H! Perguntas claras e diretas 1! :lguma lexibilidade na conduo da entrevista, mas no bargan6ar com o paciente F! +olocar limites de maneira obBetiva, mas acol6edora 20! Ko a$er ameaas ou 6umil6aes 22! Ko con rontar 2/! (stimular o paciente a expressar os seus sentimentos em palavras 2D! :ssegurar ao paciente que voc pretende aBud9lo a controlar seus impulsos #onte3 'antovani, /020!

A!D!D 'aneBo armacolEgico . maneBo armacolEgico tem como obBetivo tranquili$ar o paciente de maneira segura e rpida, no entanto sem causar sedao excessiva I2G921J! :s diretri$es atuais divergem quanto 5s mel6ores opes I2GJ! *empre que possvel, deve9se optar pela via oral, que to e etiva quanto as outras vias de administrao, embora o e eito seBa mais lento IA, 2FJ! Ko se recomenda o uso de medicaes endovenosas, devido ao risco de e eitos colaterais graves! &en$odia$epnicos por via endovenosa podem causar depresso respiratEria e o uso de 6aloperidol endovenoso,

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principalmente em doses maiores que /mg, pode levar 5 arritmia cardaca 4 0orsades de Pointes>, consequente ao aumento do intervalo P; IA, /0J! )iante da recusa 5 administrao oral, a via de escol6a a intramuscular e as medicaes ou associaes mais citadas na literatura so3 6aloperidol, 6aloperidol com prometa$ina, mida$olam, olan$apina, $iprasidona e lora$epam IA, GJ! :lguns autores contraindicam a administrao intramuscular do dia$epam devido 5 sua absoro errtica I21J! T o lora$epam pode ser utili$ado por via intramuscular, porm sua apresentao em soluo no se encontra disponvel no &rasil I2GJ! . uso intramuscular de antipsicEticos de baixa potncia como clorproma$ina, alm de evidncia escassa de sua e etividade na literatura, pode causar 6ipotenso arterial e diminuio do limiar convulsivo! :ssim, seu uso para essa inalidade deve ser evitado I21, /2J! %ma metanlise I//J que incluiu sete ensaios clnicos randomi$ados controlados comparou o risco de e eitos adversos extrapiramidais como distonia aguda Ides ec6o primrioJ, acatisia, tremores e necessidade de medicao anticolinrgica adicional entre 6aloperidol em monoterapia, antipsicEticos atpicos e 6aloperidol associado 5 prometa$ina! .s ac6ados evidenciaram um risco maior para o 6aloperidol em monoterapia comparado aos outros dois tratamentos, porm no evidenciou di erena signi icativa entre antipsicEticos atpicos e 6aloperidol associado 5 prometa$ina, sugerindo que a escol6a dos atpicos para o tratamento da agitao no deve ser baseada apenas na inteno de reduo de possveis e eitos colaterais extrapiramidais! %m ensaio clnico randomi$ado duplo9cego com 2C0 pacientes I2GJ comparou a e iccia da olan$apina, $iprasidona, 6aloperidol associado 5 prometa$ina, 6aloperidol associado ao mida$olam e 6aloperidol em monoterapia no tratamento de pacientes psicEticos em agitao! ;odas as medicaes oram e ica$es na reduo da agitao e agressividade! . grupo 6aloperidol associado ao mida$olam teve maior necessidade de medicao adicional apEs a primeira dose, menor controle da agitao na primeira 6ora apEs a administrao, alm de maior incidncia de e eitos colaterais IC0[J, especialmente sedao excessiva, seguido por 6aloperidol em monoterapia ID1[J e 6aloperidol associado 5 prometa$ina IDD[J! ]aloperidol associado 5 prometa$ina teve pior resultado no controle da agitao, mas o mel6or resultado no controle da agressividade, alm de menor necessidade de medicao adicional! Pacientes em uso de olan$apina tiveram mel6or controle da agitao, menor porcentagem de sedao excessiva e menor necessidade de restrio mec7nica!

2F

]su e cols! I2AJ, em um ensaio clinico randomi$ado, compararam a e iccia da olan$apina intramuscular, olan$apina via oral com comprimidos dispersveis, risperidona em soluo oral e 6aloperidol intramuscular no tratamento de pacientes em agitao! .s ac6ados demonstraram que o 6aloperidol intramuscular no oi superior 5s demais intervenes no controle da agitao psicomotora! +6ouinard e cols! avaliaram a e iccia do ^uclopent6ixol comparada 5 do 6aloperidol soluo oral no tratamento de pacientes com diagnEstico de (squi$o renia em agitao I/DJ! .s resultados sugeriram que a e iccia do $uclopent6ixol intramuscular administrado a cada trs dias oi similar 5 do 6aloperidol, alm de um mesmo per il de e eitos colaterais extrapiramidais, porm com maior potencial de sedao! (m reviso da +oc6rane I/AJ, os autores no identi icaram evidncias su icientes que Busti iquem sua escol6a rente aos outros medicamentos disponveis, tanto em relao ao controle dos sintomas de agitao/agressividade quanto ao per il de e eitos colaterais! ;oda medicao para o tratamento de pacientes agitados/agressivos tem vantagens e desvantagens! *ua escol6a deve levar em considerao variveis como resposta prvia, per il de e eitos colaterais, condies clnicas do paciente, custo e disponibilidade no servio! %ma opo de diretri$ para o tratamento medicamentoso dessas condies oi sugerida por 'antovani e cols! I;abela AJ IAJ! A!D!A 'aneBo sico : conteno mec7nica deve ser a 8ltima alternativa, devido 5 possibilidade de complicaes como desidratao, 6ipertermia, leso de pele, reduo da per uso em extremidades, acidose ltica, raturas, depresso respiratEria e, raramente, alncia renal e morte s8bita! (sses e outros dist8rbios podem ser evitados se 6ouver observao contnua do paciente contido ID, A, /CJ! :lm dos riscos para o paciente, com requncia membros da equipe, especialmente da en ermagem, so rem leses durante o procedimento, o que pode ser evitado com treinamento e com o estabelecimento de protocolos para conteno I;abela CJ IAJ!

/0

;abela A 9 )iretri$es para o maneBo armacolEgico do paciente agitado ou violento


2! :valiar clinicamente a gravidade da agitao psicomotora e pre erencialmente quanti_c9la por meio de pontuao em escalas de gravidade! /! ,niciar o maneBo da situao de agitao psicomotora por meio de intervenes verbais, atitudinais e comportamentais, sempre que possvel! D! (stabelecer um plano espec_co para o maneBo da situao! (nvolver as equipes de en ermagem e de segurana no maneBo da situao! A! Ka escol6a da medicao a ser utili$ada, considerar3 idade, sexo, provvel ndice de massa corporal, presena de condio mdica geral ou outras complicaes clnicas, medicaes prescritas anteriormente, ocorrncia de e eitos colaterais com tratamentos anteriores e uso de subst7ncias psicoativas! C! "egistrar em pronturio as Busti icativas clinicas para a escol6a daIsJ drogaIsJ! G! *empre que possvel, o erecer medicao por via oral! H! *e paciente cooperativo, mas com risco de agitao3 ]aloperidol /,C a Cmg por via oral .% )ia$epam 20mg por via oral .% ]aloperidol /,C a Cmg associado a )ia$epam 20mg por via oral .% "isperidona /mg, por via oral .% "isperidona /mg associada a -ora$epam /mg, por via oral .bs3 *e condio mdica geral presente, evitar ben$odia$epnicos 1! *e paciente no cooperativo, agitado, ou com risco iminente de violncia ou uga3 Co "'I)o $+"'#a Jeral ]aloperidol I/,C a CmgJ por via intramuscular .% .lan$apina IC a 20mgJ por via intramuscular .% ^iprasidona IC a 20mgJ por via intramuscular I !o3'#aI)o por es!'$&la !es 'ida$olam IC a 2CmgJ por via intramuscular .% )ia$epam IC a 20mgJ por via endovenosa I !o3'#aI)o por Kl#ool o& o&!ras s&bs!L #'as ps'#oa!'6as ]aloperidol I/,C a CmgJ por via intramuscular Tra s!or os ps'%&'K!r'#os pr'$Kr'os ]aloperidol I/,C a CmgJ por via intramuscular .% ]aloperidol I/,C a CmgJ associado a 'ida$olam IC a H,CmgJ por via intramuscular .% .lan$apina IC a 20mgJ por via intramuscular .% ^iprasidona IC a 20mgJ por via intramuscular Ges!a !es ]aloperidol I/,C a CmgJ por via intramuscular F! "eavaliar o paciente a cada D0 minutos e, pre erencialmente, quanti icar os niveis de tranquili$ao/agitao por meio da pontuao de escalas de gravidade, bem como a erio de sinais vitais! 20! (m caso de necessidade de medicao adicional, repetir a droga Iou a combinao de drogasJ usada inicialmente, na mesma dose! 22! "eali$ar (+O em caso de administrao de ^iprasidona, ou sempre que 6ouver ac6ados clnicos indicativos de alterao cardiovascular! 2/! Kas /A 6oras subsequentes ao uso de medicao inBetvel para o maneBo de agitao psicomotora deve ser observada e registrada em pronturio a ocorrncia de e eitos colaterais e medidas teraputicas adotadas no maneBo destes! #onte3 'antovani, /020!

/2

;abela C 9 )iretri$es para indicao e manuteno de conteno mec7nica


2! (ntende9se por conteno mec7nica a ixao do paciente ao leito, por meio de aixas de couro ou tecido, geralmente aplicadas aos membros in eriores e superiores! /! : conteno mec7nica deve ser usada como 8ltimo recurso, quando todas as outras possibilidades de interveno orem racassadas! D! : conteno mec7nica deve ser usada apenas quando 6 risco iminente de agitao psicomotora intensa, de auto e 6eteroagresso e de queda ou erimentos em pacientes com rebaixamento do nvel de conscincia! A! )eve9se estabelecer um plano espec ico para a reali$ao do procedimento! C! : conteno mec7nica deve ser reali$ada por vrios membros da equipe Ide pre erncia, cinco pessoasJ! G! . mdico deve estar presente durante todo o procedimento! H! . paciente deve ser continuamente orientado sobre o procedimento que est sendo reali$ado e sobre os motivos que levaram a ele! 1! : conteno mec7nica deve ser mantida pelo menor tempo possvel! F! . con orto e a segurana do paciente devem ser rigorosamente c6ecados, veri icando9se a qualidade da per uso e a eventual ocorrncia de garroteamento e 6iperextenso de membros, compresso de tErax e plexo braquial Ino caso de uso de conteno de tEraxJ! 20! . paciente deve ser mantido sob observao contnua pela equipe de en ermagem durante o perodo que or mantido sob conteno mec7nica! 22! *inais vitais devem ser rigorosamente monitorados! 2/! . paciente deve ser reavaliado pelo mdico assistente a cada D0 minutos, para averiguao da necessidade de manuteno da conteno mec7nica! 2D! : retirada da conteno mec7nica deve ser reali$ada na presena de vrios membros da equipe! 2A! :s in ormaes relativas 5 indicao de conteno mec7nica, sinais vitais, condies de con orto e segurana e eventuais intercorrncias durante o procedimento devem ser detal6adamente registradas em pronturio! #onte3 'antovani, /020!

//

> COCA?NA E CRAC@ C!2 ,K;.U,+:RS. P." +.+:QK: ( +":+V )e acordo com o primeiro levantamento sobre o uso de drogas psicotrEpicas no &rasil, pesquisa domiciliar envolvendo as 20H maiores cidades e reali$ado em /002, a prevalncia de uso de cocana durante a vida oi de /,D[ e de crack 0,A[ I/GJ! Ko segundo levantamento, reali$ado quatro anos depois, essa prevalncia aumentou para /,F[ e 0,H[ para cocana e crack, respectivamente I/HJ! Ko entanto, nos 8ltimos anos testemun6amos um aumento dramtico do consumo dessas subst7ncias, especialmente o crack, tornando9se um problema de sa8de p8blica I/1J! ,ntoxicao caracteri$ada pelo incio de sndromes espec icas associadas ao consumo recente de subst7ncias I/FJ! *o sintomas da intoxicao por cocana/crack3 aumento do estado de viglia, eu oria, sensao de bem9estar, autocon iana elevada, acelerao do pensamento, aumento dos sinais vitais, sudorese, tremor leve, espasmos musculares, tiques e midrase! )entre as complicaes agudas, a 4overdose> a mais con6ecida, caracteri$ada por alncia de um ou de mais Ergos decorrente do uso agudo da subst7ncia! X uma emergncia mdica e exige ateno imediata! :s principais complicaes da overdose so o acidente vascular ence lico, a isquemia e in arto do miocrdio, convulses, arritmias e morte s8bita! :s complicaes psiquitricas incluem dis oria, ansiedade, agitao, 6eteroagressividade, sintomas paranoides e alucinaes ID0J! . tratamento da intoxicao aguda obBetiva a remisso ou a reduo dos e eitos agudos da subst7ncia!;rs condies bsicas podem ser estabelecidas no maneBo desses pacientes I/FJ3 2J ,ntoxicao sem transtornos mentais comErbidos, incluindo dependncia qumica3 'aneBo da intoxicao e orientaes gerais! /J ,ntoxicao com suspeita de diagnEstico de dependncia qumica, sem outros transtornos psiquitricos comErbidos3 'aneBo da intoxicao, diagnEstico da dependncia qumica associada, orientaes ao paciente e amlia e encamin6amento para tratamento! DJ ,ntoxicao com diagnEstico de dependncia qumica e transtorno psiquitrico comErbido3 'aneBo da intoxicao, diagnEstico da dependncia qumica e do transtorno psiquitrico associados e encamin6amento para tratamento!

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*ugere9se primeiro tentar medidas no armacolEgicas como asseguramento de cuidados, ambiente calmo e sem estmulos sensoriais! Ka alncia dessas podem9se usar ben$odia$epnicos para sintomas ansiosos! Para pacientes agitados, esto indicados antipsicEticos, ben$odia$epnicos ou associaes dessas drogas! : administrao intramuscular indicada quando os pacientes recusam a via oral I/FJ! Ko caso de delrios e alucinaes, pode9se indicar 6aloperidol ID0J! *e no 6ouver mel6ora dos sintomas psicEticos, pode9se utili$ar 6aloperidol / a Cmg, via oral ou intramuscular por D a A dias! (vitar o uso de conteno mec7nica pelo aumento de risco de 6ipertermia, rabdomiElise e insu icincia renal I2J! . maneBo do diagnEstico e tratamento do paciente intoxicado por cocana/crack um desa io uma ve$ que seu uso requentemente combinado com outras subst7ncias, como lcool, ben$odia$epnicos e outras ID2J, tornando a anamnese, com a coleta de dados a partir do paciente, amiliares e outros in ormantes, undamental! Ko entanto, a intoxicao geralmente auto9limitada, requerendo apenas monitori$ao e interveno de suporte clnico! :pesar de a desintoxicao ser uma orma de cuidado paliativo, para alguns pacientes o primeiro contato com o tratamento e assim o primeiro passo 5 recuperao! C!/ :&*;,KWK+,: )( +.+:QK: ( +":+V : sndrome de abstinncia classi icada em D ases! : primeira denominada 4crash> e ocorre da primeira meia 6ora at D a A dias, caracteri$ado por 4 craving, irritabilidade e agitao, seguido por 6ipersonolncia, depresso, anedonia, e exausto I/FJ! X seguido pela sndrome dis Erica tardia, que pode durar de / semanas a A meses, com volta de orte deseBo do consumo da droga, irritabilidade, anedonia, apatia e grande risco de recada! : ase seguinte, c6amada de extino, pode durar meses ou anos, com menor vontade de consumo, mas ainda com sintomas de 6umor, di iculdade de planeBamento e risco de recadas ID/J! .s sintomas da abstinncia podem ser maneBados com medidas suportivas e, para sintomas de ansiedade ou 4craving>, pode9se utili$ar ben$odia$epnicos! )eve9se evitar o uso de antipsicEtico, que nessas situaes podem causar sintomas dis Ericos I2J!

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A CATATONIA G!2 +.K+(,;.* ( (P,)(',.-.O,: X uma condio clnica presente em cerca de 20[ dos pacientes avaliados em uma emergncia psiquitrica! #oi descrita por Va6lbaum, em 21HA, como uma entidade clinica independente! Posteriormente, Vraepelin a classi icou como um subtipo de esqui$o renia e oi endossado por &leuler, o que explica seu status nas classi icaes atuais I2H, DD, DAJ! :tualmente discute9se a possibilidade de reclassi ic9la, no )*'9N I #iagnostic and "tatistical 'anual o( 'ental #isorders $ Fi(th )dition1, como uma sndrome, B que pode ser causada por diversos transtornos psiquitricos, intoxicao por subst7ncias psicoativas, quadros neurolEgicos e outras condies clnicas IDD9DCJ! ,n eli$mente, o quadro de catatonia pouco identi icado, mesmo em pacientes internados! *eu recon6ecimento e rpido incio do tratamento podem salvar vidas IDGJ! )entre os diagnEsticos psiquitricos de base, os transtornos a etivos so os mais prevalentes IDD, DGJ! %m estudo com 2A1 indivduos em catatonia encontrou os seguintes diagnEsticos de base3 AG[ doenas a etivas, /0[ esqui$o renia, G[ transtorno esqui$o9a etivo, 2G[ condies clnicas ou neurolEgicas, A[ retirada de ben$odia$epnicos e 1[ outros transtornos psiquitricos IDDJ! G!/ P%:)". +-QK,+. ( :N:-,:RS.
4`s ve$es parece que o paciente como uma c7mera morta3 (le v tudo, ouve tudo, entende tudo, mas mesmo assim no capa$ de qualquer reao, expresso a etiva ou ao! 'esmo que totalmente consciente, ele est mentalmente paralisado!> Varl Taspers!

: apresentao do paciente em catatonia varivel, desde sintomas leves at quadros de maior gravidade, c6amados de catatonia maligna, caracteri$ados por 6ipertermia e sintomas autonamicos, com alta letalidade I2H, DGJ! 'ais de A0 sintomas B oram descritos e no 6 consenso sobre quais sintomas caracteri$am a sndrome catatanica IDCJ! .s pacientes podem apresentar de uma leve diminuio da atividade motora at estupor, ou, paradoxalmente, severa agitao! : atividade motora excessiva aparentemente desprovida de sentido e no in luenciada por estmulos externos IDHJ! (stereotipias, maneirismos, mutismo, ecolalia, ecopraxia, verbigerao, caretas, ol6ar ixo, negativismo, obedincia

/C

automtica, lexibilidade crea e rigide$ no so incomuns! .s pacientes podem se recusar 5 ingesta de lquidos ou de alimentos IDD, DAJ! +omorbidade clnica e neurolEgica esto presentes em at C0[ e D0[ dos casos, respectivamente, incluindo epilepsia, o que demonstra a import7ncia de uma avaliao clnica completa, com anamnese, reviso das medicaes em uso, avaliao dos sinais vitais, exame sico e neurolEgico e exames complementares, incluindo eletroence alograma I((OJ e resson7ncia nuclear magntica ou tomogra ia de cr7nio sempre que possvel IDD, DGJ! : 4Bush-Francis atatonia !ating "cale> I&#+"*J I:K(U. &J oi criada e validada ID1, DFJ para sistemati$ar a descrio e quanti icao dos sinais catatanicos! +onsiste em /D itens, os primeiros 2H pontuados em uma escala de 09D e os demais como presente Ipontuao 0J ou ausente ID pontosJ e pode ser 8til para avaliar a resposta ao tratamento e para ins de pesquisa IA0J! :pesar de no ter sido adaptada transculturalmente para o portugus, alguns dos sinais descritos na escala podem ser assim de inidos IDHJ3 ,mobilidade ou estupor catatanico3 a perda de toda atividade espont7nea, 5 semel6ana de uma esttua, na vigncia de nvel de conscincia aparentemente preservado e da capacidade sensitivo9motora para reagir\ "taring3 ol6ar ixo, no observa o ambiente em que est, no a$ contato visual com outras pessoas\ 4OrimacingIinclui maneirismo da mmicaJ3 expresses desgosto, 6umil6aoJ, caretas\ (stereotipia motora3 repeties automticas e uni ormes de determinado movimento complexo\ 'aneirismo3 tipo de estereotipia caracteri$ada por expresso Igesto ou movimento, ala, mmicaJ modi icada em sua execuo, tornando9se exagerada, bi$arra, esdr8xula\ Nerbigerao Iesterotipia verbalJ3 repetio de orma monEtona e geralmente sem sentido comunicativo de palavras, slabas ou rases\ 'ussitao3 produo repetitiva de vo$ baixa, murmurada, sem inteno comunicativa\ *itio obia Isito obia, cibo obiaJ3 negao doentia da alimentao\ 'itgehenI4ir com>J3 pede9se ao paciente para estender um brao, coloca9se um dedo abaixo de sua mo e ordena9se ao paciente para no deixar que levantemos o seu brao, enquanto tentamos levant9lo vagarosamente, sendo que o paciente tem o sinal se no obedecer a instruo verbal\ aciais diversas Idor,

/G

4Oegenhalten3 resistncia ou negativismo motor a um movimento passivo proporcional 5 ora do estmulo, parece mais automtico que intencional\ :mbivalncia3 o paciente parece estar 4emperrado> em indecisivos, 6esitantes movimentos\ +ombatividade3 na tabela, avalia o risco de 6eteroagresso!

G!D ;":;:'(K;. . tratamento de escol6a para catatonia so os ben$odia$epnicos e o mais citado na literatura o lora$epam, que apresenta alta taxa de resposta B nas primeiras 6oras Iem torno de H0[J I2H, DA, DCJ! : resposta ainda mais robusta nos pacientes com transtornos a etivos, cerca de 10[ IDDJ!Puando secundria 5 esqui$o renia, a resposta aos ben$odia$epnicos pode ser menor, de /0 a D0[ IDCJ! Pode9se iniciar com lora$epam 2 a /mg via oral ou intramuscular Iapresentao no disponvel no &rasilJ! *e no 6ouver resposta, pode ser repetido a cada D 6oras, at duas ve$es! *e a remisso or parcial, a dose diria pode ser elevada at 20 a 2/mg! : dose e etiva deve ser mantida diariamente, regulada para evitar sedao excessiva, at mel6ora completa do quadro de base, sob risco de recorrncia do quadro catatanico se o ben$odia$epnico or suspenso! Pode9se manter, por exemplo, lora$epam /mg D a C ve$es ao dia! ,dosos devem ser submetidos a doses menores IDD, DGJ! +lona$epam gotas outra opo! Puando a resposta 5 terapia com ben$odia$epnicos apEs ensaio de C dias pobre, ou ausente, est indicada a eletroconvulsoterapia IDGJ, sendo a primeira opo nos casos de catatonia maligna, caracteri$ada por ebre alta e grave sintomatologia vegetativa IA2, A/J! Poucos pacientes respondem a antipsicEticos isoladamente, podendo inclusive aumentar o risco de *ndrome Keuroleptica 'aligna I*K'J I2H, DDJ! *omente apEs mel6ora considervel da sndrome catatanica, quando o paciente consegue mover9se normalmente, comer e beber, os antipsicEticos podem ser introdu$idos sem aumentar o risco de *K' IDDJ!

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B RISCO DE SUIC?DIO *uicdio um Ebito que resulta de uma ao ou omisso iniciada com a inteno de causar a prEpria morte e com a expectativa desse des ec6o IADJ! (m termos absolutos, a mortalidade por suicdio tem aumentado progressivamente no &rasil e no mundo! Ko &rasil, a taxa de suicdio aumentou /F,C[ nos 8ltimos /C anos! Ko entanto, para 6omens entre 2C e /A anos o aumento oi de 2F00[ Ide 0,D a G por 200!000J e para mul6eres um aumento de D00[ Ide 0,C a / por 200!000J IAAJ! X a terceira causa externa de morte, com uma incidncia de D,F a A,C a cada 200 mil 6abitantes ao ano, sendo 2,F a cada 200 mil mul6eres e H,D a cada 200 mil 6omens IACJ! %m estudo reali$ado pela .rgani$ao 'undial de *a8de I.'*J aponta como principais atores de risco para tentativas de suicdio3 sexo eminino, idade Bovem, baixo nvel de escolaridade, estado civil solteiro, desempregados, transtornos psiquitricos na amlia, 6istEria de problemas na in 7ncia e presena de transtornos mentais no 8ltimo ano IAGJ! (m um estudo brasileiro, *antos e cols! avaliaram FG pacientes que tentaram suicdio e encontraram atores de risco semel6antes3 idade Bovem, baixa escolaridade, 6istEria de tentativas prvias, sexo eminino e 6istEria de uso de lcool no momento da tentativa! . mtodo mais comum oi ingesto de psicotrEpicos! : taxa total dos transtornos mentais encontrada oi de H2,F[ e os mais requentes oram3 episEdio depressivo ID1,F[J, dependncia de subst7ncias psicoativas I/2,F[J, transtorno de estresse pEs9traumtico I/0,1[J, dependncia de lcool I2H,H[J e esqui$o renia I2C,G[J IAHJ! H!2 :N:-,:RS. (m toda consulta psiquitrica deve9se avaliar o risco de suicdio IA1J! : entrevista clnica o mel6or mtodo para avaliar o risco de suicdio e serve no apenas para coleta de in ormaes como tambm para apoio emocional e estabelecimento de vnculo IAFJ! : avaliao do 4deseBo de morrer> to importante quanto avaliar a 4ideao suicida> para prever o risco de suicdio IC0J! (mbora no seBa possvel prever com exatido o risco de suicdio, vrios atores devem ser considerados I;abela GJ IAD, C2J!

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;abela G 9 #atores de risco para suicdio


:buso sexual :gitao &aixa auto9estima +omportamento criminoso )esemprego )esesperana (pidemia de suicdio (stresse crescente #alta de planos para o uturo ,dentidade de gnero bissexual ou 6omossexual #onte3 .'*, /022\ *addock, /00C! ]istEria amiliar de suicdio ]omicdio ,mpulsividade Patologia amiliar grave Perda ou separao precoce dos pais Perda recente "eligio protestante ou sem religio *anes culturais para suicdio ]ipocondria ;ranstornos do sono *exo masculino *inais de inteno de morrer ;ranstorno psiquitrico grave Niver so$in6o :lcoolismo #alta de apoio social *olido )oena cranica ;entativas prvias

)entre os estados a etivos mais associados ao risco de suicdio destaca9se a desesperana IC/J! )esesperana aumenta o risco de suicdio na presena ou ausncia de um transtorno psiquitrico! :ssim, durante a avaliao do risco de suicdio, a presena, persistncia e o grau de desesperana devem ser avaliados IAD, AF, C2J! %m mtodo simples para avaliar risco de suicdio proposto pela .'* I;abela HJ ICD, CAJ avalia o risco baseado em sinais e sintomas de cil identi icao, inclusive por pro issionais de sa8de no especiali$ados em sa8de mental IAFJ! ;abela H 9 (scala de avaliao do risco de suicdio e condutas recomendadas para pro issionais de sa8de sugeridas pela .rgani$ao 'undial de *a8de
"isco de *uicdio 0 2 / D A C G *inais/sintomas *em sintomas ou descon orto )escon orto emocional leve ,dias vagas de morte ,dias vagas de suicdio ,dias de suicdio sem transtorno mental ,dias de suicdio com ,nvestigao 9 Puestionar sobre ideao suicida Puestionar sobre ideao suicida ,nvestigar inteno Iplano e mtodoJ ,nvestigar inteno Iplano e mtodoJ ,nvestigar inteno Iplano e mtodoJ (stabelecer vnculo Ko deixar o paciente so$in6o +onduta 9 .uvir com empatia .uvir com empatia ,nvestigar possibilidades de suporte ,nvestigar possibilidades de suporte (ncamin6ar para servio de psiquiatria ]ospitali$ao

importante estressor social ,dias de suicdio com transtornos mentais ou agitao e tentativa de suicdio prvia #onte3 :daptado de &ertolote, /020!

H!/ ':K(T.

/F

+om a devida interveno, boa parte das tentativas de suicdio ou atos suicidas so evitveis IC2J! ,nternar ou no um paciente com ideao suicida uma importante deciso a ser tomada! (ntre as principais indicaes de internao esto3 alta de um orte sistema de apoio social, 6istEria de comportamento impulsivo e um plano de ao suicida IC2J! Para acilitar essa tomada de deciso, uma sugesto seguir as diretri$es da :ssociao :mericana de Psiquiatria, publicada em /00D I;abela 1J ICCJ! Ko entanto, mesmo internado um paciente pode cometer suicdio! :ssim, importante tomar alguns cuidados como revistar os pacientes, mant9los sob vigil7ncia contnua ou sob observaes regulares, em en ermaria ec6ada e prEximos ao posto de en ermagem IC2J!

D0

;abela 1 9 )iretri$es para escol6a do local de tratamento de pacientes com risco de suicdio ou comportamento suicida

INTERNA:O GERALMENTE INDICADA Depo's "e &$a !e !a!'6a "e s&'#M"'o se: Paciente psicEtico ;entativa violenta, quase letal ou premeditada Precaues oram tomadas para evitar resgate ou descoberta Plano ou ideao persistente (levada ang8stia ou se o paciente lamenta ter sobrevivido Paciente do sexo masculino, idade maior que AC anos, especialmente se 6ouver doena psiquitrica ou pensamento suicida *uporte amiliar ou social raco, situaes de vida instveis +omportamento impulsivo, agitao intensa, sem crtica, evidente recusa 5 aBuda Na prese Ia "e '"eaI)o s&'#'"a se: Plano espec ico com alta letalidade (levada inteno suicida INTERNA:O PODE SER NECESSRIA )epois de uma tentativa de suicdio ou suicdio abortado, exceto nas circunst7ncias citadas acima Na prese Ia "e '"eaI)o s&'#'"a #o$: Psicose ;ranstorno psiquitrico maior ;entativas prvias, principalmente se oram graves +ondio clnica associada, por exemplo, in eces, c7ncer, doena neurolEgica aguda *em mel6ora ou sem adeso ao tratamento ambulatorial Kecessidade de superviso para novo ensaio teraputico ou eletroconvulsoterapia Kecessidade de avaliao pro issional constante, exames clnicos ou avaliaes diagnEsticas que necessitem de setting estruturado *uporte amiliar ou social raco, situaes de vida instveis #alta de relao mdico9paciente em curso ou alta de acesso ao tratamento ambulatorial :usncia de tentativas de suicdio ou de ideao suicidda, mas evidncias na avaliao psiquitrica LI8ERA:O DO SER9I:O DE EMERGNCIA COM RECOMENDA:FES PARA O SEGUIMENTO SO POSS?9EIS ApNs !e !a!'6a "e s&'#M"'o o& a prese Ia "e pla o o& '"eaI)o s&'#'"a %&a "o: "eao a eventos precipitantes como reprovao em provas, di iculdades de relacionamento, principalmente se o evento estressor mudou desde a c6egada do paciente 5 emergncia! 'todo com baixa letalidade Paciente com situao de vida estvel e sistema de apoio Paciente em condies de seguir as recomendaes no seguimento, reali$ar contato com o mdico assistente do paciente, se possvel TRATAMENTO AM8ULATORIAL PRO9A9ELMENTE MAIS 8EN<FICO QUE A EOSPITALIOA:O Paciente com ideao suicida cranica e/ou auto9leses prvias sem graves repercusses clnicas, desde que exista suporte e o paciente esteBa em tratamento psiquitrico ambulatorial #onte3 :P: I:merican Ps<c6iatr< :ssociationJ, /00G!

D2

C DELIRIUM X uma condio mdica e psiquitrica requente, principalmente em pacientes internados, ocorrendo em 20 a D0[ desses! (m idosos internados a prevalncia de delirium c6ega a A0[! Oeralmente subdiagnosticado, o que leva a um maior so rimento do paciente e amiliares, aumento de gastos, internaes prolongadas e aumento da mortalidade I2, C2, CGJ! 1!2 P%:)". +-QK,+. ( :N:-,:RS. . quadro caracteri$a9se por uma piora s8bita e signi icativa do nvel de uncionamento e no pode ser explicado por piora de uma demncia prvia B instalada! *o sintomas de delirium3 diminuio do nvel de conscincia, preBu$o da ateno, pensamento desorgani$ado, preBu$o cognitivo, com d icit de memEria, desorientao e dist8rbios de linguagem! ] instalao do quadro em curto perodo de tempo e ocorre lutuao dos sintomas durante o dia! (xistem evidncias de que o quadro decorrente de uma condio mdica geral, intoxicao ou abstinncia de subst7ncias, uso de medicaes, exposio a toxinas ou uma combinao desses atores I;abela FJ I2, HJ!

;abela F 9 +ausas requentes de )elirium


2! Me"'#aI7es3 anestsicos, analgsicos, anticonvulsivantes, anti96istamnicos, antimicrobianos, psicotrEpicos com propriedades anticolinrgicas, medicaes antiparkinsonianas, corticoides, relaxantes musculares, imunossupressores, digitlicos, cimetidina, antiin lamatErios, 6ipoglicemiantes, ben$odia$epnicos/6ipnEticos, drogas anti96ipertensivas, ltio, diurticos, antiarrtmicos, l9dopa, quimioterapia! /! Abs!' * #'a o& ' !o3'#aI)o por Kl#ool e "roJas 3 an etaminas, cannabis, alucinEgenos, inalantes, opiEides, eniciclidina, sedativos, 6ipnEticos! D! I Pe#I7es: sepse, pneumonia, in eco urinria! A! Doe Ias "o s's!e$a er6oso #e !ral 3 acidente vascular cerebral, estado pEs9ictal, tumor cerebral, 6ematoma subdural, traumatismo craniano, vasculite, ence alite/meningite! C! Doe Ias #ar"'o6as#&lares3 in arto agudo do miocrdio, embolia pulmonar, insu icincia cardaca, endocardite, arritmias cardacas, 6ipertenso maligna! G! O&!ras #o "'I7es3 dist8rbios metabElicos, dist8rbio 6idroeletroltico, insu icincia renal, insu icincia 6eptica, ebre, 6iperglicemia, 6ipoglicemia, 6ipExia, doena tireoidiana, estado pEs9operatErio! #onte3 :daptado de Vapc$inski, /001\ &otega, /00H!

. delirium pode ser 6ipoativo eu 6iperativo, mas alguns pacientes podem apresentar sinais e sintomas de ambos ICHJ! Pacientes com delirium 6iperativo podem apresentar

D/

inquietao, agitao, 6ipervigil7ncia e requentemente alteraes da sensopercepo e delrios! . delirium 6ipoativo ocorre mais comumente em indivduos idosos e requentemente con undido com um quadro depressivo ou uma orma de demncia! Pode mani estar9se com letargia, aumento da latncia das respostas e diminuio do movimento espont7neo IC1J! :ssim, alteraes ou lutuaes comportamentais que podem sugerir delirium incluem ICHJ3 9 #uno cognitiva3 piora na concentrao, latncia de resposta, con uso! 9 Percepo3 alucinaes visuais ou auditivas! 9 "eduo na mobilidade, movimentos, inquietao, agitao, alteraes no apetite e no sono! 9 #alta de cooperao, retraimento, alteraes na comunicao e no 6umor! *e alguma dessas alteraes estiver presente, recomenda9se uma avaliao mais cuidadosa para a con irmao diagnEstica IH, CFJ! : avaliao compreende anamnese completa, exame sico, incluindo neurolEgico, controle de sinais vitais, reviso de pronturio e de medicaes, testes cognitivos e exames complementares ICFJ! #elirium deve ser considerado uma emergncia mdica e, uma ve$ diagnosticado, sua causa deve ser determinada IC1J! :s taxas de mortalidade para os pacientes admitidos em delirium variam de 20[ a /G[ IG0J! ((O , mesmo no sendo 8til para o diagnEstico, pode auxiliar a identi icar alteraes associadas a ence alopatia e para descartar status epilepticus no convulsivo! Keuroimagem no indicada de rotina, porm pode ter um papel no diagnEstico em caso de suspeita de doena neurolEgica IG2J! *uporte mdico bsico, incluindo proteo das vias areas, avaliao dos sinais vitais e exames laboratoriais para excluir condies tratveis como in eces devem ser administrados IC1J! : 4#elirium !ating "cale> IG/J um instrumento de avaliao de delirium validado e tradu$ido para o portugus IGDJ! +ontm 2G itens, 2D deles re erindo9se a sinais e sintomas e outros D itens opcionais que incluem instalao temporal dos sintomas, lutuao da gravidade dos sintomas e transtorno sico! : escala oi criada para ser usada tanto como instrumento diagnEstico quanto para mensurar a gravidade do quadro I:K(U. +J IG/J! 1!/ ;":;:'(K;. Para ser e etivo, o tratamento deve ser voltado 5 causa bsica ICGJ! :s medicaes em uso devem ser revistas e aquelas que no orem essenciais devem ser suspensas IHJ!

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'edidas no armacolEgicas so o tratamento de primeira lin6a para todos os pacientes em delirium! ,ncluem reorientao e interveno comportamental! .s cuidadores devem usar instrues claras, com requente contato visual com os pacientes! -imitar maiores mudanas na en ermaria/quarto e equipe de cuidadores, alm de providenciar um ambiente silencioso com baixa luminosidade 5 noite! : conteno mec7nica deve ser evitada, pois leva 5 reduo da mobilidade, aumento da agitao, aumento do risco de leses e prolongamento do delirium IC1J! )evido 5s limitaes metodolEgicas dos estudos includos e 5 alta de ensaios clnicos randomi$ados e controlados, uma reviso sistemtica da literatura no corrobora o uso de antipsicEticos para o tratamento de delirium em idosos IGAJ! . tratamento armacolEgico geralmente indicado para aqueles pacientes nos quais os sintomas de delirium podem comprometer sua segurana, ou seBa, geralmente nos casos de delirium 6iperativo! . uso de medicaes para o tratamento do delirium 6ipoativo controverso IC1J! . 6aloperidol tem sido o antipsicEtico mais utili$ado no tratamento do delirium IC1J! Ko entanto, algumas revises tem sugerido que o 6aloperidol equivalente em e iccia aos antipsicEticos atpicos quetiapina, olan$apina ou risperidona, assim como no apresenta maior n8mero de eventos adversos quando administrado em doses baixas IGC, GGJ! (m um estudo randomi$ado, controlado, risperidona e olan$apina Idoses mdias de 0,FCmg e D,0Cmg, respectivamenteJ oram to e ica$es quanto o 6aloperidol Idose mdia 0,11mgJ no tratamento do delirium IGHJ! Para o controle de sintomas como agitao, paranoia, alucinaes, iluses e ansiedade devem ser usadas doses baixas, como 0,C a /mg de 6aloperidol! (m idosos, sugere9 se doses ainda menores, de 0,/C a 0,Cmg IH, CFJ! )eve9se evitar a aplicao de 6aloperidol endovenoso devido ao risco de desencadear a arritmia 0orsades de Pointes, por prolongamento do intervalo P; IC1J! Ko paciente agitado, deve9se dar pre erncia 5 via intramuscular, mudando para via oral assim que possvel! &en$odia$epnicos devem ser evitados, exceto para casos espec icos como o delirium por abstinncia de lcool IG1J! Ko recomendada a administrao de medicamentos com e eito anticolinrgico como clorproma$ina, tricclicos e levomeproma$ina, devido 5 possibilidade de agravamento do quadro de delirium IHJ! ,nibidores da colinesterase tm sido estudados, mas ainda no 6 evidncia que suporte seu uso IC1J! (m um estudo multicntrico randomi$ado, controlado duplo9cego, a rivastigmina no diminuiu a durao do delirium, alm de ter sido associada a um aumento na mortalidade IGFJ!

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D CUIDADOS <TICOS E LEGAIS F!2 ;,P.* )( ,K;("K:RS. P*,P%,L;",+: )e acordo com a -ei 20!/2G de 0A de Bun6o de /0023 :rt! Ab : internao, em qualquer de suas modalidades, sE ser indicada quando os recursos extra96ospitalares se mostrarem insu icientes! :rt! Gb : internao psiquitrica somente ser reali$ada mediante laudo mdico circunstanciado que caracteri$e os seus motivos! Pargra o 8nico! *o considerados os seguintes tipos de internao psiquitrica3 2!2 9 internao voluntria3 aquela que se d com o consentimento do usurio\ 2!/ 9 internao involuntria3 aquela que se d sem o consentimento do usurio e a pedido de terceiro\ e 2!D 9 internao compulsEria3 aquela determinada pela Tustia! :rt! Hb : pessoa que solicita voluntariamente sua internao, ou que a consente, deve assinar, no momento da admisso, uma declarao de que optou por esse regime de tratamento! Pargra o 8nico! . trmino da internao voluntria dar9se9 por solicitao escrita do paciente ou por determinao do mdico assistente! :rt! 1b : internao voluntria ou involuntria somente ser autori$ada por mdico devidamente registrado no +onsel6o "egional de 'edicina I+"'J do (stado onde se locali$e o estabelecimento! :rt! Fb : internao compulsEria determinada, de acordo com a legislao vigente, pelo Bui$ competente, que levar em conta as condies de segurana do estabelecimento, quanto 5 salvaguarda do paciente, dos demais internados e uncionrios! :lgumas observaes baseadas na re erida -ei IH0J3 2J +on orme citado nos artigos Gb e 1b, a internao psiquitrica um ato mdico3 :rtigo Gb3 4: internao psiquitrica somente ser reali$ada mediante laudo mdico circunstanciado que caracteri$e os seus motivos>! :rtigo 1b3 4: internao voluntria ou involuntria somente ser autori$ada por mdico devidamente registrado no +"' do (stado onde se locali$e o estabelecimento>! :ssim, apenas o mdico possui competncia, segundo a -ei, para proceder a uma internao psiquitrica! /J : internao voluntria deve ser assinada pelo paciente que consentiu em internar9 se apEs a indicao mdica para tal I:rtigo HbJ! :ssim, a concord7ncia deve ser dada por escrito!

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DJ : internao involuntria pode gerar vrios problemas de ordem tica e legal! Portanto, deve9se icar atento em relao ao preenc6imento de todos os requisitos determinados pela -ei, alm da comunicao ao 'inistrio P8blico (stadual pelo responsvel tcnico do estabelecimento na qual ten6a ocorrido! AJ : internao voluntria pode se trans ormar em involuntria a qualquer momento, basta que o paciente, que a princpio ten6a concordado com a internao, passe a discordar! Kesse momento, e se mantida a indicao para o tratamento 6ospitalar, todos os requisitos que a -ei determina para a internao involuntria devem ser preenc6idos! F!/ "(O,*;". K. P".K;%L",. 'X),+. Pualquer ao pro issional, qualquer procedimento no exerccio de uma pro isso tem que estar per eitamente documentado! +omo di$ o Bargo Burdico, 4o que no est escrito nos autos no existe> IH2J! . +Edigo de Xtica 'dica IH/J claro nesse sentido e estabelece, no artigo 1H, primeiro pargra o, que 4o pronturio deve conter os dados clnicos necessrios para a boa conduo do caso, sendo preenc6ido, em cada avaliao, em ordem cronolEgica com data, 6ora, assinatura e n8mero de registro do mdico no +onsel6o "egional de 'edicina>! Kos contatos com outros servios de sa8de importante registrar tambm cada contato reali$ado, incluindo o nome do pro issional contatado, data, 6ora e de inio da conduta! .utras situaes que no se restringem ao atendimento de paciente devem ser registradas em um livro de ocorrncias quando o plantonista Bulgar necessrio! (sse livro deve ser usado pelo mdico assistente e pelo mdico residente! F!D :;(*;:). 'X),+. ( *.-,+,;:RS. )( "(+(,;:* 'X),+:* K. P-:K;S. X comum o atendimento de pacientes que procuram a unidade de emergncia apenas para solicitar receita mdica! :ssim como no 6 obrigao nen6uma em se transcrever uma receita tra$ida pelo paciente, devem9se ponderar situaes nas quais a alta da medicao possa desestabili$ar o quadro clnico levando a uma possvel necessidade de internao em curto pra$o! (m relao 5 solicitao de atestado mdico no planto, o +Edigo de Xtica 'dica IH/J determina, em seu captulo U, artigo F2 que 4vedado ao mdico deixar de atestar atos executados no exerccio pro issional, quando solicitado pelo paciente ou por seu representante

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legal>! Puando ornecido, tal documento deve ser iel 5 avaliao reali$ada pelo mdico, con orme explicita o artigo 10 do mesmo captulo3 4 vedado ao mdico expedir documento mdico sem ter praticado ato pro issional que o Busti ique, que seBa tendencioso ou que no corresponda 5 verdade>! :ssim, o conte8do do atestado mdico, incluindo a necessidade ou no de a astamento para tratamento de sa8de, deve ser de acordo com a avaliao mdica, o que muitas ve$es no corresponde 5s expectativas do paciente! F!A ,K;("+.""WK+,:* ,K;("K:* :s intercorrncias de pacientes internados devem ser avaliadas in loco! Pualquer orientao de tratamento, seBa ele a administrao de um medicamento e/ou conteno mec7nica, deve ser reali$ada apEs o exame direto do paciente, com algumas excees, con orme estabelece o +Edigo de Xtica 'dica IH/J em seu captulo N, artigo DH3 4X vedado ao mdico prescrever tratamento ou outros procedimentos sem exame direto do paciente, salvo em casos de urgncia ou emergncia e impossibilidade comprovada de reali$9lo, devendo, nesse caso, a$9lo imediatamente apEs cessar o impedimento>! F!C "(-:RS. +.' . *:'% ( .%;".* (*;:&(-(+,'(K;.* )( *:Y)( : resoluo no 2!GH/ de 0F de Bul6o de /00D do +#' I+onsel6o #ederal de 'edicinaJ IHDJ estabelece em seu artigo 2b, item ,, que 4o 6ospital previamente estabelecido como re erncia no pode negar atendimento aos casos que se enquadrem em sua capacidade de resoluo>! Para o recebimento de pacientes provenientes de outras unidades de sa8de, incluindo pacientes encamin6ados pelo *:'% I*ervio de :tendimento 'Evel de %rgnciaJ, assim como para trans er9los para outras unidades quando necessrio, devem ser seguidos os procedimentos indicados na mesma resoluo3 4,,H Pacientes com risco de vida no podem ser removidos sem a prvia reali$ao de diagnEstico mdico, com obrigatEria avaliao e atendimento bsico respiratErio e 6emodin7mico, alm da reali$ao de outras medidas urgentes e espec icas para cada caso! ,,,9 Pacientes graves ou de risco devem ser removidos acompan6ados de equipe composta por tripulao mnima de um mdico, um pro issional de en ermagem e motorista, em ambul7ncia de suporte avanado! Kas situaes em que seBa tecnicamente impossvel o cumprimento desta norma, deve ser avaliado o risco potencial do transporte em relao 5 permanncia do paciente no local de origem!

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,N9 :ntes de decidir a remoo do paciente, a$9se necessrio reali$ar contato com o mdico receptor ou diretor tcnico no 6ospital de destino, e ter a concord7ncia doIsJ mesmoIsJ! N9 ;odas as ocorrncias inerentes 5 trans erncia devem ser registradas no pronturio de origem! N,9 ;odo paciente removido deve ser acompan6ado por relatErio completo, legvel e assinado Icom n8mero do +"'J, que passar a integrar o pronturio no destino! Puando do recebimento, o relatErio deve ser tambm assinado pelo mdico receptor! N,,9 Para o transporte, a$9se necessria a obteno de consentimento apEs esclarecimento, por escrito, assinado pelo paciente ou seu responsvel legal! ,sto pode ser dispensado quando 6ouver risco de morte e impossibilidade de locali$ao doIsJ responsvelIisJ! Kesta circunst7ncia, o mdico solicitante pode autori$ar o transporte, documentando devidamente tal ato no pronturio! N,,,9 : responsabilidade inicial da remoo do mdico trans erente, assistente ou substituto, at que o paciente seBa e etivamente recebido pelo mdico receptor! aJ outro mdico! bJ as providncias administrativas e operacionais para o transporte no so de responsabilidade mdica>! F!G .%;":* *,;%:RZ(* 'X),+.9-(O:,* ,n8meras situaes envolvendo um con lito tico9legal podem surgir em qualquer unidade de emergncia! Kecessidade de internao de paciente menor sem autori$ao Budicial ou de ru preso com doena mental, solicitao de receita mdica apEs 4alta a pedido>, intimao para avaliao psiquitrica pericial no planto, no so raras em um servio de emergncia psiquitrica! Kos casos em que o plantonista no se sinta apto ou seguro para tomar qualquer deciso, deve entrar em contato com o responsvel tcnico da instituio Ise mdico residente, somente apEs discuti9los com o mdico supervisorJ para avaliarem a mel6or conduta! :lm disso, vale sempre consultar o cEdigo de tica mdica ou mesmo pareceres, Burisprudncias e portarias B expedidas e disponibili$adas no site do +#' I6ttp3//portal!c m!org!br/J! a responsabilidade para o transporte, quando reali$ado por :mbul7ncia tipo ), ( ou # do mdico da ambul7ncia, at sua c6egada ao local de destino e e etiva recepo por

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0/ ROTINAS DE ENCAMINEAMENTO DE PACIENTES NO INTERNADOS : integrao do servio de emergncia psiquitrica com os demais servios de sa8de da regio ator decisivo para o bom uncionamento tanto da unidade de emergncia como da rede de sa8de mental em que ele est inserido IHAJ! .s servios de emergncia psiquitrica tm um importante papel de organi$ao do luxo de pacientes dentro dessa rede IHCJ! *egue abaixo algumas sugestes para viabili$ar o encamin6amento ambulatorial dos pacientes no internados que, no entanto, necessitam de uma continuidade de avaliao e/ou tratamento3 2J Pacientes com transtornos psiquitricos moderados/graves Ia critrio da avaliao clnicaJ3 encamin6amento por escrito para servio ambulatorial especiali$ado da cidade de origem, com endereo e tele one, ou posto de sa8de na ausncia dessa, com breve relatErio do atendimento Iincluindo condutaJ! /J Pacientes com transtornos psiquitricos leves Ia critrio da avaliao clnicaJ3 encamin6amento por escrito para posto de sa8de da cidade de origem, com breve relatErio do atendimento Iincluindo condutaJ! DJ Pacientes com dependncia qumica, encamin6ar para servio ambulatorial especiali$ado, por exemplo +:P*9:) I+entro de :teno Psicossocial Llcool e )rogasJ, ou posto de sa8de na ausncia desse! %ma maneira de acilitar o encamin6amento deixar disponvel na sala de atendimento, ou em arquivo salvo no computador, modelos de ormulrio com endereo e tele ones dos servios de sa8de mental, pelo menos para os municpios de #lorianEpolis, *o Tos, &iguau e Pal6oa, cidades de procedncia de cerca de 10[ dos pacientes que procuram o ,PP/*+ I,nstituto de Psiquiatria de *anta +atarinaJ, segundo dados de /020 do *:'( I*ervio de :rquivo 'dico e (statsticaJ! Para as demais cidades, o mdico deve consultar a lista de unidades de sa8de mental dos municpios de *anta +atarina e preenc6er os dados re erentes ao endereo e tele one do servio no ormulrio de encamin6amento!

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00 CONSIDERA:FES FINAIS . estabelecimento de diretri$es para o aprimoramento estrutural e tcnico das emergncias psiquitricas, baseadas em evidncias e que seBam aplicveis 5 realidade brasileira de suma import7ncia IHAJ! %m guia para uma prtica segura, especialmente em servios nos quais a rotatividade da equipe requente e a experincia ainda limitada IHGJ pode tra$er muitos bene cios! Ko entanto, cada situao 8nica e envolve muitas ve$es um grande n8mero de variveis que devem ser ponderadas no momento de Bulgar qual a conduta mais adequada a ser tomada! :ssim, a abordagem de cada paciente em uma emergncia psiquitrica deve ser sempre individuali$ada, apesar de qualquer protocolo institudo! Propor uma padroni$ao de atendimento baseado em evidncias cient icas apenas parte dos desa ios de um servio de emergncia psiquitrica! )e acordo com )al9&em e +6ei IHAJ, outros desa ios incluem3 #uncionamento dentro de uma rede integrada de atendimento em sa8de mental\ +riar condies para prtica de ensino\ +riar condies para a execuo de proBetos de pesquisa de qualidade que permitam a avaliao de medidas de e iccia e de e etividade de intervenes reali$adas em contexto de emergncia! . maior erro potencial em psiquiatria de emergncia consiste em ignorar uma doena sica como causa de um quadro psiquitrico I2J! Pualquer sintoma psiquitrico pode ser causado ou exacerbado por um dist8rbio clnico no psiquitrico e, quando um paciente c6ega a um servio de emergncia com alterao do pensamento, do 6umor ou do comportamento, incumbncia do mdico que o avalia excluir etiologias clnicas IHHJ! Pacientes com transtornos psiquitricos apresentam morbidade geral mais elevada e tm mais doenas em geral do que o restante da populao atendida por mdicos IH1, HFJ! ;ranstornos mentais so atores complicadores no curso do tratamento de doenas sistmicas, podendo agravar tais comorbidades I10J! :lm de terem mais comorbidades clnicas, estudos mostram que o controle dessas na populao de pacientes com transtornos mentais menor que na populao geral I12, 1/J, o que torna essa populao ainda mais susceptvel a intercorrncias clnicas! )essa orma, ter acesso a servios diagnEsticos e contar com o auxlio de outros especialistas em um mesmo local de grande import7ncia para o diagnEstico, tratamento e encamin6amento desses pacientes I2J, alm de poupar tempo e gastos extras com transporte de pacientes do 6ospital psiquitrico ao 6ospital geral, e vice9versa, para avaliaes! :

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:ssociao &rasileira de Psiquiatria, por meio de sua Proposta de )iretri$es ;cnicas para uma assistncia integral de sa8de mental no &rasil I1DJ e a :ssociao :mericana de Psiquiatria, em seu relatErio sobre recomendaes em relao aos servios de emergncias psiquitricas I/J, recomendam a criao desses servios integrados a 6ospitais gerais! :lm disso, a convivncia de pro issionais de sa8de mental com colegas de outras especialidades mdicas propicia a integrao de con6ecimentos na inter ace entre dist8rbios no psiquitricos e mani estaes psquicas IHJ! :ssim, uma rede p8blica de sa8de na qual o paciente com um transtorno psiquitrico possa ser atendido em um espao comum e/ou integrado ao atendimento clnico geral se a$ cada ve$ mais necessria I1AJ! #inali$ando, o emergencista lida diariamente com vrias outras situaes em uma unidade de emergncia psiquitrica! %m manual de conduta para emergncias/urgncias psiquitricas em pacientes gestantes, idosos, crianas e adolescentes, indivduos com de icincia intelectiva, crises conversivas e dissociativas, intoxicao/abstinncia por lcool e outras condies certamente traria grande bene cio tanto para o servio quanto ao paciente que ser atendido!

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REFERNCIAS 8I8LIOGRFICAS 0, @ap#4' s2' FQ Q&e6e"o -Q S#h$'!! RQ Cha#ha$o6'#h E, E$erJ* #'as Ps'%&'K!r'#as, .a e"'I)o, e", Por!o AleJre,: Ar!$e",R .//C, ., Alle MEQ Fors!er PQ OealberJ -Q C&rr'er G, Repor! a " re#o$$e "a!'o s reJar"' J ps1#h'a!r'# e$erJe #1 a " #r's's ser6'#es,: A$er'#a Ps1#h'a!r1 Asso#'a!'o ,R .//., ;, Ross' -Q SSa MCQ Isaa#s ED, The 6'ole ! or aJ'!a!e" pa!'e !, E$erJ Me" Cl' Nor!h A$, ./0/ FebR.CT0U:.;>H>AQ 3, =, Ma !o6a ' CQ M'Jo MNQ Alhe'ra F9Q DelH8e CM, VMa aJe$e ! oP !he 6'ole ! or aJ'!a!e" pa!'e !W, Re6 8ras Ps'%&'a!r, ./0/ O#!R;. S&ppl .:SDAH0/;, >, E&P GQ Co&!' ho ESQ A"a$s CE, VEaloper'"ol pl&s pro$e!ha4' e Por aJ'!a!e" pa!'e !sHHa s1s!e$a!'# re6'eSW, Re6 8ras Ps'%&'a!r, .//D SepR;0T;U:.A>HB/, A, Oeller SLQ Rhoa"es RX, S1s!e$a!'# re6'eSs oP assess$e ! $eas&res a " phar$a#oloJ'# !rea!$e !s Por aJ'!a!'o , Cl' Ther, ./0/ MarR;.T;U:=/;H.>, B, 8o!eJa N-, PrK!'#a Ps'%&'K!r'#a o hosp'!al Jeral: ' !er#o s&l!a e e$erJ* #'a, .a e"'I)o, e", Por!o AleJre,: Ar!$e",R .//B, C, Ga1ral LF, VA aJJress'6e beha6'or s#aleW, A -& R0;BT>U:>/.HA, Me" Ps1#hol TPar'sU, 0DBD Ma1H

D, Do&Jlas @SQ OJloPP -RQ N'#holls TLQ Gra ! I, Assess' J r's2 Por 6'ole #e a$o J ps1#h'a!r'# pa!'e !s: !he ECRH./ 6'ole #e r's2 assess$e ! s#he$e a " !he Ps1#hopa!h1 Che#2l's!: S#ree ' J 9ers'o , - Co s&l! Cl' Ps1#hol, 0DDD De#RABTAU:D0BH;/, 0/, Y&"oPs21 SCQ S'l6er -MQ -a#2so XQ E "'#o!! -Q X'll'a$s D, The O6er! AJJress'o S#ale Por !he ob5e#!'6e ra!' J oP 6erbal a " ph1s'#al aJJress'o , A$ Ps1#h'a!r1, 0DCA -a R0=;T0U:;>HD, 00, @a1 SRQ F's4be' AQ Opler LA, The pos'!'6e a " eJa!'6e s1 "ro$e s#ale TPANSSU Por s#h'4ophre 'a, S#h'4ophr 8&ll, 0DCBR0;T.U:.A0HBA, 0., Cha6es ACQ Sh'ra2aSa I, Es#ala "as SM "ro$es Pos'!'6a e NeJa!'6a: PANSS e se& &so o 8ras'l, Re6's!a "e Ps'%&'a!r'a ClM '#a, 0DDCR.>TAU, 0;, Mo !o1a AQ 9alla"ares AQ L'4a LQ Sa LQ Es#obar RQ Pa4 S, 9al'"a!'o oP !he E3#'!e" Co$po e ! oP !he Pos'!'6e a " NeJa!'6e S1 "ro$e S#ale TPANSSHECU ' a a!&ral's!'# sa$ple oP .BC pa!'e !s S'!h a#&!e ps1#hos's a " aJ'!a!'o ' a ps1#h'a!r'# e$erJe #1 roo$, Eeal!h Q&al L'Pe O&!#o$es, ./00RD:0C, 0=, Es& XYQ E&a J SSQ Lee 8SQ Ch'& NY, Co$par'so oP ' !ra$&s#&lar ola 4ap' eQ orall1 "'s' !eJra!' J ola 4ap' e !able!sQ oral r'sper'"o e sol&!'o Q a " ' !ra$&s#&lar haloper'"ol ' !he $a aJe$e ! oP a#&!e aJ'!a!'o ' a a#&!e #are ps1#h'a!r'# Sar" ' Ta'Sa , - Cl' Ps1#hophar$a#ol, ./0/ -& R;/T;U:.;/H=, 0>, Cas!le D-Q U"r's!o'& TQ @'$ CYQ Saros' AQ P'"r$a 9Q O$ar ANQ e! al, I !ra$&s#&lar ola 4ap' e 6ers&s shor!Ha#!' J !1p'#al ' !ra$&s#&lar a !'ps1#ho!'#s: #o$par'so oP realHl'Pe ePPe#!'6e ess ' !he !rea!$e ! oP aJ'!a!'o , Xorl" - 8'ol Ps1#h'a!r1, .//DR0/T0U:=;H>;, 0A, 8al"a#ara LQ Sa #hes MQ Cor"e'ro DCQ -a#2osSs2' AP, Rap'" !ra %&'l'4a!'o Por aJ'!a!e" pa!'e !s ' e$erJe #1 ps1#h'a!r'# roo$s: a ra "o$'4e" !r'al oP ola 4ap' eQ

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;C, 8&sh GQ F' 2 MQ Pe!r'"es GQ DoSl' J FQ Fra #'s A, Ca!a!o 'a, I, Ra!' J s#ale a " s!a "ar"'4e" e3a$' a!'o , A#!a Ps1#h'a!r S#a ", 0DDA FebRD;T.U:0.DH;A, ;D, Xo J EQ U J6ar' GSQ Le& J S@Q Ta J X@, Ra!' J #a!a!o 'a ' pa!'e !s S'!h #hro '# s#h'4ophre 'a: Ras#h a al1s's oP !he 8&shHFra #'s Ca!a!o 'a Ra!' J S#ale, I ! Me!ho"s Ps1#h'a!r Res, .//BR0AT;U:0A0HB/, =/, 8&sh GQ F' 2 MQ Pe!r'"es GQ DoSl' J FQ Fra #'s A, Ca!a!o 'a, II, Trea!$e ! S'!h lora4epa$ a " ele#!ro#o 6&ls'6e !herap1, A#!a Ps1#h'a!r S#a ", 0DDA FebRD;T.U:0;BH=;, =0, F' 2 M, The ' !'$a!e rela!'o sh'p be!See #a!a!o 'a a " #o 6&ls'6e !herap1, E#!, ./0/ De#R.AT=U:.=;H>, =., 8a2er ASQ S&h EQ Pr&"'# -, Mal'J a ! #a!a!o 'a: role oP r'Jh! & 'la!eral ele#!ro#o 6&ls'6e !herap1, - E#!, .//C -& R.=T.U:0ACHB/, =;, XORLD EEALTE ORGANIOATION, S&'#'"e ra!es per 0//Q/// b1 #o& !r1Q 1ear a " se3,R ./00, ==, 8er!olo!e -MQ 8o!eJa NQ "e Leo D, I e%&'!'es ' La #e!, ./00 Sep .=R;BCTDBDBU:00;B, s&'#'"e pre6e !'o ' 8ra4'l,

=>, MINISTERIO DA SAUDE, Pre6e I)o "o s&'#M"'o: $a &al "'r'J'"o a proP'ss'o a's "as e%&'pes "e sa]"e $e !al, 8ras'l'a: OPASQ UNICAMPR .//A, =A, 8orJes GQ No#2 M@Q Earo Aba" -MQ ESa J IQ Sa$pso NAQ Alo so -Q e! al, TSel6eH$o !h pre6ale #e oP a " r's2 Pa#!ors Por s&'#'"e a!!e$p!s ' !he Xorl" Eeal!h OrJa '4a!'o Xorl" Me !al Eeal!h S&r6e1s, - Cl' Ps1#h'a!r1, ./0/ De#RB0T0.U:0A0BH .C, =B, Sa !os SAQ Lo6's' GQ LeJa1 LQ Abelha L, VPre6ale #e oP $e !al "'sor"ers asso#'a!e" S'!h s&'#'"e a!!e$p!s !rea!e" a! a e$erJe #1 hosp'!al ' R'o "e -a e'roQ 8ra4'lW, Ca" Sa&"e P&bl'#a, .//D SepR.>TDU:./A=HB=,

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ANEGOS ANEGO A H (scala das *ndromes Positiva e Kegativa 9 P:K**

Es#ala Pos'!'6a P2 9 )elrios cccc2 cccc/ ccccD ccccA cccc Ccccc GccccH P/ 9 )esorgani$ao conceitual cccc2 cccc/ ccccD ccccA cccc Ccccc GccccH PD 9 +omportamento alucinatErio cccc2 cccc/ ccccD ccccA cccc Ccccc GccccH PA M (xcitao cccc2 cccc/ ccccD ccccA cccc Ccccc GccccH PC M Orande$a cccc2 cccc/ ccccD ccccA cccc Ccccc GccccH PG 9 )escon iana cccc2 cccc/ ccccD ccccA cccc Ccccc GccccH PH 9 ]ostilidade cccc2 cccc/ ccccD ccccA cccc Ccccc GccccH Es#ore es#ala pos'!'6a ^^^^^ N]$ero "e s' !o$as a6al'a"os _; ^^^^^^ Es#ala NeJa!'6a K2 9 : etividade embotada cccc2 cccc/ ccccD ccccA cccc Ccccc GccccH K/ 9 "etraimento emocional cccc2 cccc/ ccccD ccccA cccc Ccccc GccccH KD 9 +ontato pobre cccc2 cccc/ ccccD ccccA cccc Ccccc GccccH KA 9 "etraimento social passivo/aptico cccc2 cccc/ ccccD ccccA cccc Ccccc GccccH KC 9 )i iculdade pensamento abstrato cccc2 cccc/ ccccD ccccA cccc Ccccc GccccH KG 9 #alta de espontaneidade e luncia cccc2 cccc/ ccccD ccccA cccc Ccccc GccccH KH 9 Pensamento estereotipado cccc2 cccc/ ccccD ccccA cccc Ccccc GccccH Es#ore es#ala eJa!'6a ^^^^^ N]$ero "e s' !o$as a6al'a"os _; ^^^^^^ Es#ala "e Ps'#opa!oloJ'a Geral O2 9 Preocupao somtica cccc2 cccc/ ccccD ccccA cccc Ccccc GccccH O/ 9 :nsiedade cccc2 cccc/ ccccD ccccA cccc Ccccc GccccH OD 9 +ulpa cccc2 cccc/ ccccD ccccA cccc Ccccc GccccH OA 9 ;enso cccc2 cccc/ ccccD ccccA cccc Ccccc GccccH OC 9 'aneirismo/postura cccc2 cccc/ ccccD ccccA cccc Ccccc GccccH OG 9 )epresso cccc2 cccc/ ccccD ccccA cccc Ccccc GccccH OH 9 "etardo motor cccc2 cccc/ ccccD ccccA cccc Ccccc GccccH O1 9 #alta de cooperao cccc2 cccc/ ccccD ccccA cccc Ccccc GccccH OF 9 +onte8do incomum pensamento cccc2 cccc/ ccccD ccccA cccc Ccccc GccccH O20 9 )esorientao cccc2 cccc/ ccccD ccccA cccc Ccccc GccccH O22 9 ) icit ateno cccc2 cccc/ ccccD ccccA cccc Ccccc GccccH O2/ 9 Tu$o e crtica cccc2 cccc/ ccccD ccccA cccc Ccccc GccccH O2D 9 )ist8rbio volio cccc2 cccc/ ccccD ccccA cccc Ccccc GccccH O2A 9 'au controle impulso cccc2 cccc/ ccccD ccccA cccc Ccccc GccccH O2C 9 Preocupao cccc2 cccc/ ccccD ccccA cccc Ccccc GccccH O2G 9 (squiva social ativa cccc2 cccc/ ccccD ccccA cccc Ccccc GccccH Es#ala "e Ps'#opa!oloJ'a Geral: ^^^^^^ T'po s' !o$a!olNJ'#o: Pos'!'6o ID ou mais sintomas com o escore d ou e A na escala positiva e menos de D sintomas com escore d ou e A na escala negativaJ\ NeJa!'6o ID ou mais sintomas com o escore d ou e A na escala negativa e menos de D sintomas com escore d ou e A na escala positivaJ\ M's!o ID ou mais sintomas com escore d ou e em ambas as escalasJ\ Ne h&$ !'po Iquando no se aplicam os critrios anterioresJ!

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ANEGO 8 H 4Bush-Francis atatonia !ating "cale


S' al (xcitao ,mobilidade 'utismo "taring +atalepsia 2rimacing (copraxia/(colalia (stereotipias 'aneirismos Nerbigerao "igide$ Kegativismo #lexibilidade crea *itio obia I:verso 5 se alimentarJ ,mpulsividade .bedincia automtica 'itgehen 2egenhalten :mbivalnica "e lexo de apreenso palmar Perserverao +ombatividade :normalidades autonamicas ;.;:A6al'aI)o ^^^^^^ ^^^^^^ ^^^^^^ ^^^^^^ ^^^^^^ ^^^^^^ ^^^^^^ ^^^^^^ ^^^^^^ ^^^^^^ ^^^^^^ ^^^^^^ ^^^^^^ ^^^^^^ ^^^^^^ ^^^^^^ ^^^^^^ ^^^^^^ ^^^^^^ ^^^^^^ ^^^^^^ ^^^^^^ ^^^^^^

AF

ANEGO C H 4#elirium rating scale ,K*;"%RS(* O(":,* P:": . %*. ): )"*9"9F1 : #elirium !ating "cale $ !evised $ %& I)"*9"9F1J uma escala de 2G itens que aplicada pelo mdico com duas sees e uma ol6a de marcao de respostas! : seo de 2D itens que avalia a gravidade pode ser pontuada separadamente da seo de trs itens que diagnEstica\ a soma das duas escalas constitui a pontuao total! : seo de gravidade unciona como uma escala separada para medidas repetidas em intervalos curtos de tempo dentro um mesmo episEdio de delirium! : escala total pode ser pontuada inicialmente para aprimorar o diagnEstico di erencial por capturar os sinais caractersticos do delirium, tais como o incio agudo e a lutuao da gravidade dos sintomas! . uso concomitante de critrios diagnEsticos tais como os do 'anual para Pesquisa da +lassi icao ,nternacional de )oenas M )cima edio I+,)920J e o 'anual )iagnEstico e (statstico I)*'J iro aumentar sua 6abilidade de medir delirium quando pacientes com demncia so includos, porque a )"*9"9F1 principalmente uma escala de gravidade! ;odos os itens so ancorados por um texto com descries que servem como guia para a pontuao ao longo de um continuum do normal at o gravemente preBudicado! ,tens de gravidade so pontuados de 0 a D pontos e os itens de diagnEstico de 0 at / ou D pontos! : ol6a de marcao de respostas dispe de espao para circular marcando itens e para opcionalmente anotar caractersticas de sintomas Ip!ex! tipo de alucinaoJ ou a condio do paciente durante a avaliao Ip!ex! contido no leitoJ! (mbora elaborado para ser utili$ado por psiquiatras, outros mdicos,

en ermeiras e psicElogos podem us9lo se tiverem treinamento adequado na avaliao da enomenologia psiquitrica em pacientes com doenas sicas! Pode ser usado em pesquisa ou para avaliaes clnicas mais abrangentes! (la requer experincia clnica su iciente para distinguir, por exemplo, problemas de linguagem de anormalidades do processo de pensamento ou para di erenciar delrios de con abulao! 'esmo com su iciente experincia clnica, 5s ve$es pode ser di cil a$er determinadas distines e mais de um item pode necessitar ser marcado para representar aquela apresentao Ip!ex! a asia de ?ernicke e grave a rouxamento das associaesJ!

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: )"*9"9F1 pode ser usada Buntamente com a )elirium "ating *cale I)"*J para algumas inalidades de pesquisa porque elas di erem substancialmente nas descries dos itens! Por exemplo, a )"* pode ser mais 8til para pacientes que esto saindo do torpor! : )"*9"9F1 mede sintomas independentemente da causa! :ssim, condies preexistentes podem adicionar pontos, por exemplo, dis asia ir a etar o item da ala! (ntretanto, avaliaes longitudinais podem clari icar os e eitos de condies preexistentes depois que o delirium tiver terminado! : incluso de pacientes com retardo mental e com transtorno cognitivo sem outra especi icao durante o estudo de validao sugere que o delirium ainda pode ser avaliado de orma con ivel na presena destes con undidores! ;odas as paciente f ontes de in ormao con iveis so utili$adas para avaliar o

amlia, visitantes, pro issionais do 6ospital, mdicos, pronturio e etc!

'esmo um compan6eiro de quarto pode contribuir com in ormaes! )urante as entrevistas para obter estas in ormaes colaterais, procure assegurar que os termos so mutuamente entendidos antes de aceitar as interpretaes de outros sobre os sintomas! Pualquer perodo de tempo pode ser escol6ido para a )"*9"9F1! Perodos de tempo maiores do que /A 6oras provavelmente no so necessrios B que coincidem com os ritmos circadianos e suas possveis desorgani$aes! Perodos mais curtos Ip!ex! A a 2/ 6orasJ podem ser 8teis para avaliao de intervenes f tanto para obBetivos clnicos como para os de pesquisa f embora a nature$a lutuante da gravidade dos sintomas pode precisar ser considerada quando interpretando a pontuao! :o escol6er perodos menor es do que / 6oras corre9se o risco de que no seBam capturados adequadamente alguns itens Ip!ex! alucinaes, dist8rbios do ciclo sono9vigliaJ que ocorrem intermitentemente! Kestas circunst7ncias, um pesquisador pode deseBar usar um subconBunto menor de itens para monitori$ar o paciente, embora esta subescala no ten6a sido validada! :lguns itens so pontuados com base no exame e 6istEria, enquanto outros a$em parte de testes ormais Ip!ex! itens determinado clnico padroni$ar as perguntas que utili$a de rotina em sua prtica, por exemplo, perguntar os meses do ano de trs para rente para avaliar a ateno, utili$ar o desen6o do relEgio ou pedaos de quebra9cabea para avaliar a 6abilidade visual, e itens espec icos para veri icar a cognitivos e de linguagemJ! Pode ser 8til para

C2

capacidade de dar nomes! . uso complementar do 3 ognitive 0est (or #elirium3 I;este +ognitivo para )eliriumJ ou alguns dos seus itens o erece a vantagem de no ser necessrio que o paciente escreva ou ale! : avaliao de in ormaes gerais, includa no item memEria de longo pra$o, deve ser adequada ao nvel cultural e educacional do paciente! Puando tanto o comportamento durante a entrevista e respostas obtidas atravs de perguntas ormais so usadas, a contribuio relativa de cada uma necessita ser pesada pelo clnico e um Bulgamento na 6ora da pontuao precisa ser eito! Por exemplo, no item de ateno um paciente tem di iculdade de citar os meses do ano de trs para rente, mas presta a ateno ra$oavelmente bem durante a entrevista, ou na memEria de evocao para minutos! :pesar do texto descrevendo como pontuar cada item, o avaliador pode precisar utili$ar seu Bulgamento na 6or a de pontuar! avaliador no conseguir decidir entre duas opes! ;ambm, o perodo de tempo escol6ido pode a etar como pesar a presena de certos sintomas! Por exemplo, um paciente que tem perodos de intensa 6iperatividade e 6ipoatividade no perodo de /A 6oras seria pontuado com D em ambos os itens H e 1! *e este mesmo paciente or avaliado por um inter valo menor que envolve 6iperatividade, ento o item H seria pontuado como D e o item 1 como! Kos casos onde um item no possa ser pontuado de Beito nen6um, o avaliador deveria anotar na ol6a de marcao de respostas e decidir mais tarde como lidar com a marcao daquele item! *e usado para pesquisa, o consel6o de um estatstico pode ser necessrio! *e usado para a clnica, alterar o denominador do mximo possvel pode ser aceitvel! s ve$es uma pontuao intermediria com um intervalo meio ponto pode ser necessria Ip!ex! /,C pontosJ se o atos antigos consegue lembrar precisamente in ormaes pessoais remotas, mas no consegue lembrar no teste ormal de trs palavras apEs 2C

)(-,",%' ":;,KO *+:-(9"9F1 I)"*9F1J (sta a reviso da )elirium "ating *cale! (la usada para avaliao inicial e medidas repetidas da gravidade do delirium! : soma dos pontos dos 2D itens gera uma

C/

pontuao de gravidade! ;odas as ontes de in ormao so usadas para pontuar os itens Ien ermeiras, amiliares, pronturioJ Buntamente com o exame do paciente! Para avaliaes repetidas da gravidade do delirium, devem ser escol6idos perodos de tempo ra$oveis entre as medidas para documentar mudanas signi icativas porque a gravidade dos sintomas do delirium pode lutuar mesmo sem que seBam eitas intervenes!

CD

(*+:-: )( O":N,):)( )"*9"9F1

2! ),*;Y"&,. ). +,+-. *.K.9N,OQ-,: Pontue o padro do ciclo sono9viglia usando todas as in ormaes, incluindo aquelas ornecidas pela amlia, cuidadores, relatErios de en ermagem e paciente! ;ente distinguir sono de descanso com os ol6os ec6ados! 0! 2! /! :usente )iscreto dist8rbio da continuidade do sono 5 noite ou sonolncia ocasional durante o dia )esorgani$ao moderada do ciclo sono9viglia Ip!ex! )ormir durante conversas, sonecas durante o dia ou vrios despertares durante a noite com alteraes con usionais/comportamentais ou muito pouco sono durante a noiteJ Oraves interrupes do ciclo sono9viglia Ip!ex! ,nverso dia9noite do ciclo sono9viglia ou grave ragmentao circadiana com m8ltiplos perodos de sono e despertares ou grave alta de sono!J

D!

/! ),*;Y"&,.* ): P("+(PRS. ( :-%+,K:RZ(* ,luses e alucinaes podem ser de qualquer modalidade sensorial! #alsas percepes so simples se elas no so complicadas, tais como um som, barul6o, cor, manc6a, ou las6es e complexas se elas so multidimensionais, tais como vo$es, m8sica, pessoas, ou cenas! Pontue se relatada pelo paciente ou cuidador, ou in erida pela observao! 2! /! D! A! D! )(-Q",.* )elrios podem ser de qualquer tipo, mas so mais reqgentemente persecutErios! Pontue se relatado pelo paciente, amlia ou cuidador! Pontue como delirante se as idias so improvveis de serem verdade ainda que o paciente acredite nelas e no possa ser dissuadido pela lEgica! ,dias delirantes no podem ser explicadas de outra maneira pelas crenas culturais do paciente ou por sua religio! 0! 2! /! D! A! :usente )iscretamente descon iado, 6ipervigilante, ou preocupado ,deao no usual ou idia supervalori$ada que no atinge propores delirantes ou que poderia ser plausvel )elirante -abilidade a etiva :usente )iscretas alteraes da percepo Ip!ex! *entimentos de desreali$ao depersonali$ao\ ou o paciente no capa$ de discriminar son6os de realidadeJ ,luses presentes :lucinaes presentes ou

A! :#(;. Pontue o a eto do paciente tal como a apresentao estran6a de emoes e no como a descrio do que o paciente sente! 0! 2! :usente : eto algo alterado ou incongruente com a situao\ mudanas ao longo de 6or as\ emoes esto na sua maior parte sob auto9controle

CA

/!

: eto est reqgentemente inadequado em relao 5 situao ou muda intermitentemente ao longo de minutos\ emoes no esto consistentemente sob auto9controle, embora elas respondam 5 reorientao dada por outras pessoas Orave e consistente desinibio de emoes\ o a eto muda rapidamente, inadequado para o contexto, e no responde 5 reorientao dada por outras pessoas

D!

C! -,KO%:O(' Pontue anormalidades da linguagem alada, escrita ou de sinais que no possam ser atribudas de outra orma a dialeto ou 5 gagueira! :valie a luncia, gramtica, compreenso, conte8do sem7ntico e capacidade de nomear! ;este a compreenso e a capacidade de nomear no verbalmente se necessrio, a$endo com que o paciente siga comandos ou aponte! 2! /! D! A! -inguagem normal )iscreto preBu$o incluindo di iculdade de ac6ar palavras ou problemas para nomear ou luncia PreBu$o incluindo di iculdades de compreenso ou d icits na comunicao com sentido Iconte8do sem7nticoJ Orave preBu$o incluindo conte8do sem7ntico sem sentido, salada de palavras, mutismo, ou compreenso gravemente redu$ida

G! :K."':-,):)(* ). P".+(**. ). P(K*:'(K;. Pontue anormalidades do processo do pensamento baseada na produo verbal e escrita! *e um paciente no ala ou escreve, no pontue este item! 2! /! D! A! Processo normal do pensamento ;angencial ou circunstancial : rouxamento das associaes ocasionalmente, mas muito compreensveis : rouxamento das associaes na maior parte do tempo

H! :O,;:RS. '.;.": Pontue atravs da observao, incluindo observaes eitas por outras visitantes, amlia e equipe assistencial! Ko inclua discinesia, tiques ou coria! 0! 2! /! D! *em inquietao ou agitao )iscreta inquietao ou movimentos grosseiros ou discreta irrequietao :gitao motora moderada incluindo movimentos drsticos das extremidades, icar movimentando as pernas, irrequietao, remover o acesso venoso, etc! Orave agitao motora, tal como combatividade ou a necessidade do uso de conteno ou isolamento ontes, tais como

1! "(;:"). '.;." Pontue os movimentos atravs da observao direta ou atravs de outras ontes de observao tais como a amlia, visitantes, ou equipe assistencial! Ko pontue componentes do retardo que so causados por sintomas parkinsonianos! Ko pontue sonolncia ou sono! 0! 2! /! *em lenti icao dos movimentos voluntrios "eduo discreta da reqgncia, espontaneidade ou velocidade dos movimentos at o ponto que possa inter erir de alguma maneira com a avaliao "eduo moderada da reqgncia, espontaneidade ou velocidade dos movimentos at o ponto que inter ere com a participao nas atividades ou no cuidado pessoal

CC

D!

Orave retardo motor ou poucos movimentos espont7neos

F! .",(K;:RS. Pacientes que no conseguem alar podem receber apresentao visual ou auditiva de respostas de m8ltipla escol6a! Permita que o paciente esteBa errado at H dias em ve$ de / dias para pacientes que esteBam 6ospitali$ados por mais de D semanas! )esorientao quanto 5 pessoa signi ica no recon6ecer pessoas amiliares e pode estar intacta mesmo se a pessoa tem di iculdade de saber o nome mas recon6ece a pessoa! )esorientao quanto 5 pessoa mais grave quando no sabe a prEpria identidade e rara! )esorientao quanto 5 pessoa geralmente ocorre depois da desorientao quanto ao tempo e/ou lugar! 0! 2! /! D! .rientado quanto 5 pessoa, lugar e tempo )esorientado quanto ao tempo Ieg! Por mais de dois dias ou ms ou ano erradosJ ou quanto ao lugar Ieg! Kome do prdio, cidade, estadoJ, mas no ambos )esorientado quanto ao tempo e lugar )esorientado quanto 5 pessoa

20! :;(KRS. Pacientes com d icits sensoriais ou que esto entubados ou aqueles que esto com os movimentos da mo contidos deveriam ser testados usando uma modalidade di erente que a escrita! :teno pode ser avaliada durante a entrevista Ip!ex! perserveraes verbais, distraibilidade, e di iculdade com mudana de conBuntoJ e/ou atravs do uso de testes espec icos, p!ex! extenso de dgitos IdigitspanJ! 0! 2! /! D! :lerta e atento )iscretamente distravel ou discreta di iculdade de manter a ateno, mas capa$ de re ocali$ar quando dada uma pista )iminuio moderada da ateno com di iculdade de ocali$ar a ateno! (m testes in8meros erros e ou requer estmulos para ocali$ar ou para inali$ar a tare a ormais a$

Orave di iculdade de ocali$ar e/ou manter a ateno, com muitas respostas incorretas ou inabilidade de seguir instrues! )istrai9se com sons ou eventos do ambiente!

CG

22! '('h",: )( +%";. P":^. )e inida como recordao de in ormao Ip!ex! D itens apresentados seBa verbalmente ou visualmenteJ depois de uma demora de / ou D minutos! Puando ormalmente testada, a in ormao deve ser registrada adequadamente antes que a recordao seBa testada! . n8mero de tentativas para registrar assim como o e eito de ornecer pistas pode ser anotado na ol6a de marcao de respostas! Ko se deve deixar o paciente treinar durante o perodo de demora e deveria ser distrado durante todo o tempo! . paciente pode alar ou comunicar no verbalmente para o examinador a identidade dos itens corretos! ) icits de curto pra$o notados durante o cur so da entrevista tambm podem ser usados! 0! 2! /! D! 'emEria de curto pra$o intacta "ecorda //D itens\ pode conseguir recordar o terceiro item apEs ser dada a pista da categoria "ecorda 2/D itens\ pode conseguir recordar os outros itens depois de ser dada a pista da categoria "ecorda 0/D itens

2/! '('h",: )( -.KO. P":^. Pode ser avaliada ormalmente ou atravs de perguntar sobre recordaes de in ormaes pessoais passadas Ip!ex! 6istEria mdica passada ou in ormaes ou experincias que possam ser corroboradas de outra onteJ ou in ormao geral que seBa culturalmente relevante! Puando testada ormalmente, use uma modalidade verbal ou visual para D itens que seBam registrados adequadamente e relembrados depois de pelo menos C minutos! Ko deixe o paciente treinar no perodo de demora durante o teste ormal! #aa concesses a pacientes com menos de 1 anos de escolaridade ou que ten6am retardo mental nas questes relativas a in ormao geral! : pontuao da gravidade dos d icits pode envolver um Bulgamento a cerca de todos os modos que a memEria de longo pra$o avaliada, incluindo a 6abilidade recente e/ou remota da memEria de longo pra$o in ormalmente testada durante a entrevista assim como qualquer teste ormal da memEria de longo pra$o recente usando D itens! 0! 2! /! D! *em d icits da memEria de longo pra$o "ecorda //D itens e/ou tem di iculdade pequena de recordar detal6es ou outras in ormaes de longo pra$o "ecorda 2/D itens e/ou tem di iculdade moderada de recordar outras in ormaes de longo pra$o "ecorda 0/D itens e/ou tem grave di iculdade de recordar in ormao de longo pra$o

2D! ]:&,-,):)( N,*%.(*P:+,::valie in ormalmente e ormalmente! +onsider e a di iculdade do paciente de transitar atravs dos locais onde mora ou do meio ambiente Ip!ex! se perderJ, teste ormalmente atravs de desen6ar e copiar um desen6o, atravs de organi$ar pedaos de um quebra9cabeas, ou desen6ando um mapa e identi icando as principais cidades, etc! -eve em conta quaisquer limitaes visuais que possam a etar o desempen6o! 0! 2! 2! *em preBu$o )iscreto preBu$o, de tal orma que o desen6o no geral est correto e a maior parte dos detal6es ou pedaos esto corretos, e/ou tm pouca di iculdade de transitar nas redonde$as /! PreBu$o moderado com distoro do recon6ecimento do desen6o no geral e/ou vrios erros nos detal6es ou pedaos\ e/ou necessidade de orientaes repetidas para impedir que se perca em um novo ambiente apesar da di iculdade de locali$ar obBetos amiliares no ambiente imediato Orave preBu$o no teste ormal\ e/ou icar vagueando ou se perdendo no ambiente

/!

CH

C1

)"*9"9F1 ,;(K* ),:OKi*;,+.* .P+,.K:,*

(stes trs itens podem ser utili$ados para auxiliar na di erenciao do delirium de outros transtornos, com ins diagnEsticos e de pesquisa! (les so adicionados ao escore de gravidade para o escore total, mas K`. so includos no escore de gravidade! 2A! ,K*;:-:RS. ;('P.":- ).* *,K;.':* Pontue quo aguda oi a apresentao inicial dos sintomas do transtorno ou episEdio que est sendo avaliado no momento, no a sua durao total! #aa a distino do incio dos sintomas atribuveis ao episEdio de delirium quando ele est presente ao mesmo tempo que uma doena psiquitrica preexistente! Por exemplo, se um paciente com depresso maior avaliado durante um episEdio de delirium devido a uma overdose, ento pontue o incio dos sintomas de delirium! 2! /! D! A! C! *em mudana signi icativa do comportamento de base usual ou de longa data ,ncio gradual dos sintomas, ocorrendo ao longo de um perodo de vrias semanas at um 's 'udana aguda no comportamento ou personalidade ocorrendo ao longo de dias at uma semana 'udana abrupta no comportamento ocorrendo ao longo do perodo de vrias 6oras at um dia

2C! #-%;%:RS. ): O":N,):)( ).* *,K;.':* Pontue o aparecimento e desaparecimento de um sintoma individual ou grupo de sintomas ao longo do perodo de tempo determinado para ser avaliado! Oeralmente se aplica 5 cognio, a eto, intensidade das alucinaes, transtorno do pensamento, dist8rbio da linguagem! -eve em considerao que alteraes da percepo geralmente ocorrem de orma intermitente, mas poderiam se agrupar em um perodo de maior intensidade quando outros sintomas lutuam em gravidade! 0! 2! /! *em lutuao dos sintomas : intensidade dos sintomas lutua em gravidade ao longo de 6oras : intensidade dos sintomas lutua em gravidade ao longo de minutos

2G! ;":K*;."K. #Q*,+. Pontue o grau no qual um problema isiolEgico, mdico ou armacolEgico possa ser atribudo como o causador espec ico dos sintomas que esto sendo avaliados! 'uitos pacientes tm tais problemas mas eles podem ter ou no relao causal com os sintomas que esto sendo avaliados! 0! 2! /! Ken6um presente ou ativo Presena de qualquer transtorno sico que poderia a etar o estado mental

'edicaes, in eco, desordens metabElicas, leso ao nvel de sistema nervoso central ou outro problema clnico que pode estar especi icamente relacionado com a causa do comportamento ou estado mental alterado ccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccc

CF