CONSENSO BRASILEIRO DE MONITORIZAO E SUPORTE HEMODINMICO Brazilian Consensus on Monitoring and Hemodynamic support

RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva

Consenso Brasileiro de Monitorizao e Suporte Hemodinmico - Parte III: Mtodos Alternativos de Monitorizao do Dbito Cardaco e da Volemia*
Brazilian Consensus of Monitoring and Hemodynamic Support - Part III: Alternative Methods for Cardiac Output Monitoring and Volemia Estimation
Guilherme Schettino, Ederlon Rezende, Ciro Leite Mendes, lvaro Ra-Neto, Cid Marcos David, Suzana Margareth Ajeje Lobo, Alberto Barros, Elizer Silva, Gilberto Friedman, Jos Luiz Gomes do Amaral, Marcelo Park, Maristela Monachini, Mirella Cristine de Oliveira, Murillo Santucci Csar Assuno, Nelson Akamine, Patrcia Veiga C Mello, Renata Andra Pietro Pereira, Rubens Costa Filho, Sebastio Arajo, Srgio Flix Pinto, Srgio Ferreira, Simone Mattoso Mitushima, Sydney Agareno, Yuzeth Nbrega de Assis Brilhante pelo Painel de Especialistas do Consenso Brasileiro de Monitorizao e Suporte Hemodinmico.

RESUMO JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A interpretao do dbito cardaco e da pr-carga como nmeros absolutos no traz grandes informaes sobre a hemodinmica do paciente crtico. Em contrapartida, a monitorizao da resposta do dbito cardaco expanso volmica ou suporte inotrpico uma ferramenta muito til na unidade de terapia intensiva, quando o paciente apresenta algum sinal de m perfuso tecidual. Apesar do CAP ser considerado como padro-ouro na avaliao destes parmetros, foram desenvolvidas tecnologias alternativas bastante conveis para a sua monitorizao. MTODO: O processo de desenvolvimento de recomendaes utilizou o mtodo Delphi modicado para criar e quanticar o consenso entre os participantes. A AMIB determinou um coordenador para o consenso, o qual escolheu seis especialistas para comporem o comit consultivo. Outros 18 peritos de diferentes regies do pas foram selecionados para completar o painel de 25 especialistas, mdicos e enfermeiros. Um levantamento bibliogrco na MEDLINE de artigos na lngua inglesa foi realizado no perodo de 1966 a 2004. RESULTADOS: Foram apresentadas recomendaes referentes anlise da variao da presso arterial durante ventilao mecnica, dbito cardaco contnuo por contorno de pulso arterial, dbito cardaco por diluio do ltio, Doppler transesofgico, bioimpedncia transtorcica, ecocardiograa e reinalao parcial de gs carbnico. CONCLUSES: As novas e menos invasivas tcnicas para medida do dbito cardaco, pr-carga e uidoresponsividade apresentam adequada preciso e podem
78

ser uma alternativa ao uso do CAP em pacientes graves. Unitermos: Consenso, Dbito cardaco, Monitorizao Hemodinmica, Pr-Carga, Prova de Volume, Recomendao. SUMMARY BACKGROUND AND OBJECTIVES: Cardiac output and preload as absolute data do not offer helpful information about the hemodynamic of critically ill patients. However, monitoring the response of these variables to volume challenge or inotropic drugs is a very useful tool in the critical care setting, particularly for patients with signs of tissue hypoperfusion. Although PAC remains the gold standard to measure cardiac output and preload, new and alternative technologies were developed to evaluate these hemodynamic variables. METHODS: Modied Delphi methodology was used to create and quantify the consensus between the participants. AMIB indicated a coordinator who invited more six experts in the area of monitoring and hemodynamic support to constitute the Consensus Advisory Board. Twenty three physician and two nurses selected from different regions of the country completed the expert panel, which reviewed the pertinent bibliography listed at the MEDLINE in the period from 1996 to 2004. RESULTS: Recommendations regarding the use of arterial pulse pressure variation during mechanical ventilation, continuous arterial pulse contour and lithium dilution cardiac output measurements, esophageal Doppler waveform, thoracic electrical bioimpedance, echocardiography and partial CO2 rebreathing for monitoring cardiac output and preload were created.
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
Volume 18 - Nmero 1 - Janeiro/Maro 2006

RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva

CONSENSO BRASILEIRO DE MONITORIZAO E SUPORTE HEMODINMICO Brazilian Consensus on Monitoring and Hemodynamic support

CONCLUSIONS: The new and less invasive techniques for the measurement of cardiac output, preload or uid responsiveness are accurate and may be an alternative to PAC in critically ill patients. Key Words: Cardiac Output, Consensus, Fluid Challenger, Hemodynamic Monitoring, Recommendation. Introduo A interpretao do dbito cardaco e da pr-carga nmeros absolutos no traz grandes informaes sobre a hemodinmica do paciente crtico. Em contrapartida, a monitorizao da resposta do dbito cardaco expanso volmica ou suporte inotrpico uma ferramenta til na unidade de terapia intensiva, quando o paciente apresenta algum sinal de m perfuso tecidual1,3. Apesar do CAP ser considerado como padro-ouro na avaliao destes parmetros, foram desenvolvidas tecnologias alternativas bastante conveis para a sua apreciao. Sero discutidos outros mtodos, que no o uso do cateter de artria pulmonar (CAP), para a monitorizao do dbito cardaco e da pr-carga nos pacientes instveis hemodinamicamente ou para aqueles submetidos cirurgia de grande porte. Questo: Podemos utiliZar a anlise da presso arterial durante prova de volume? Recomendao: Sim. uma tcnica precisa para medir a responsividade do dbito cardaco expanso volmica. Depende da variao da onda de pulso arterial imposta pelo ventilador mecnico durante suporte ventilatrio com presso positiva. Grau B2 Racional: Existem duas formas principais de analisar as variaes da presso arterial durante a ventilao mecnica com presso positiva: 1. Variao da presso sistlica (DPS) entre as fases inspiratria (maior presso sistlica) e expiratria (menor presso sistlica). Na fase expiratria, a diminuio da presso sistlica abaixo da linha de base chamada de D down e siologicamente o componente responsvel por expressar a pr-carga do ventrculo direito esperado aumento do dbito cardaco aps expanso volmica quando o D down for maior que 5 mmHg4. 2. Outra forma de avaliar a variao da onda de pulso arterial atravs da variao da presso de pulso (DPP), lembrando que presso de pulso a diferena entre a presso sistlica e a presso diastlica do ba-

timento cardaco imediatamente anterior. Este mtodo consiste em expressar percentualmente a variao da presso de pulso entre as fases inspiratria e expiratria do ciclo respiratrio sob ventilao controlada, independentemente da presso arterial basal, ou seja, estando o paciente hipotenso ou normotenso. O clculo simples e consiste em se dividir a diferena entre a presso de pulso inspiratria (siologicamente maior) e a presso de pulso expiratria (siologicamente menor) pela mdia das duas presses de pulso, isto : DPP%= (PP mxima PP mnima) (PP mxima + PP mnima)/2 Quando esta variao da presso de pulso for maior ou igual a 13%, tm-se um paciente com grande probabilidade de responder expanso volmica (sensibilidade de 94% e uma especicidade de 96%), no qual a elevao do ndice cardaco em resposta a 500 mL de colide ser prxima ao valor obtido no clculo do DPP 5 . Estas anlises predizem de forma acurada a responsividade reanimao volmica em pacientes spticos e hipotensos (ou normotensos necessitando de drogas vasopressoras) e aps grandes cirurgias6,7. uma tcnica simples, que usa como recurso apenas um cateter intra-arterial e um monitor para registro das curvas de presso arterial5. Entretanto, cabe ressaltar que este mtodo foi validado apenas para pacientes spticos. Exige que o paciente esteja sob ventilao mecnica, sob sedao profunda e por vezes paralisado, de forma que possa ser utilizada uma modalidade ventilatria com volume controlado e sem que haja qualquer esforo inspiratrio. Alm disso, no pode ser utilizado com disritmias freqentes ou persistentes (p. ex.: brilao atrial). Est padronizada para ser utilizada com PEEP de at 10 cmH2O e volume corrente entre 8 e 10 mL/kg5,8. Pacientes com disfuno de ventrculo direito podem apresentar falsos positivos e os pacientes com insucincia cardaca ou hipertenso pulmonar podem ter variaes da presso de pulso tambm falsamente positivas5. Questo: Podemos utiliZar o Sistema PCCO (pulse contour continuous cardiac output) para medida do dbito cardaco e resposta a infuso de volume? Recomendao: Sim. Este mtodo permite a medida do dbito cardaco de forma precisa e contnua (batimento a batimento), quando comparado com a termodiluio

RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva

Volume 18 - Nmero 1 - Janeiro/Maro 2006

79

CONSENSO BRASILEIRO DE MONITORIZAO E SUPORTE HEMODINMICO Brazilian Consensus on Monitoring and Hemodynamic support

RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva

pelo CAP, alm da medida da presso arterial sistmica, o que favorece a deteco precoce de variaes desses parmetros quando houver mudana do estado hemodinmico, assim como resposta infuso de volume ou uso de drogas. A medida do volume diastlico nal global e o clculo do volume sanguneo intratorcico, a variao da presso de pulso e a variao do volume sistlico podem ser utilizados para avaliao precisa da pr-carga e da resposta infuso de volume, com vantagem em relao PVC e PAOP, por sofrer pouca interferncia de variaes da presso intratorcica, abdominal e da funo e complacncia ventriculares2,9. Grau B2 Racional: Nesta tcnica, o volume sistlico e, onseqentemente, o dbito cardaco, so calculados baseando-se na anlise da rea do contorno da onda de pulso artica obtida por um cateter posicionado preferencialmente na artria femoral ou axilar, assumindose que a rea determinada pela onda de pulso artica proporcional ao volume sistlico10. A calibrao da medida do dbito cardaco deve ser feita com o uso de algum indicador, que pode ser tanto a termodiluio transpulmonar como a curva de diluio do ltio. Aps a calibrao do sistema, o volume sistlico e o dbito cardaco so calculados de forma contnua e a cada batimento cardaco. A anlise do contorno do pulso arterial associada termodiluio transpulmonar permite tambm a medida do volume diastlico nal global e a estimativa do volume sanguneo intratorcico, alm do clculo da gua pulmonar extravascular, parmetros que podem ser utilizados para avaliao da pr-carga. Quando utilizado durante ventilao mecnica com presso positiva, a variao do volume sistlico (DVS) pode ser utilizada para avaliao da pr-carga e como previsor de resposta para reposio volmica em pacientes spticos ou cirrgicos11-14. O Sistema PCCO (pulse contour continuous cardiac output)15: utiliza o contorno da onda de pulso arterial para medida do volume sistlico e do dbito cardaco. A calibrao do sistema para a medida do dbito cardaco feita por termodiluio transpulmonar com indicador frio (soluo siolgica a 0,9% ou soluo glicosada a 5%, resfriada) administrado por cateter venoso central, sendo a variao de temperatura registrada pelo termstor localizado na linha arterial (preferencialmente em artria femoral, porm descrita possibilidade de uso da artria axilar). Os seguintes parmetros podem ento ser medidos ou calculados: volume sistlico, dbito cardaco, volume diastlico nal global, assim como os seus valores indexados, como gua pulmonar

extravascular, alm da presso arterial sistlica, diastlica e mdia16. Quando utilizado durante ventilao mecnica com presso positiva em modo controlado, dispe-se tambm da variao dinmica da presso de pulso (DPP) e volume sistlico (DVS) para auxlio na deciso para reposio volmica. Quanto s limitaes do mtodo, destaca-se a necessidade de cateter venoso central e linha arterial central, o que torna o mtodo invasivo. A presena de grandes aneurismas articos pode superestimar os volumes medidos. Shunt intracardaco, embolia pulmonar, resseces pulmonares e disritmias podem prejudicar a acurcia do mtodo. A boa preciso do mtodo aps calibrao com a termodiluio se perde quando ocorrem importantes alteraes na complacncia vascular (vasoplegia ou vasoconstrio, por exemplo) fazendose necessria nova calibrao16. Questo: Podemos utiliZar o Dbito Cardaco por diluio do Ltio para medida do dbito cardaco e resposta a infuso de volume? Recomendao: Sim. um mtodo minimamente invasivo, sendo necessrias apenas punes venosa e arterial perifrica. Permite a medida do dbito cardaco de forma precisa e contnua (batimento a batimento), quando comparado com termodiluio pelo CAP2,9, alm de proporcionar a medida da presso arterial sistmica. O mtodo favorece a deteco precoce de variaes destes parmetros, assim como permite a rpida avaliao da resposta clnica infuso de volume ou uso de drogas2,9. Grau B2 Racional: Esse sistema usa a diluio do ltio para a calibrao do dbito cardaco. Nessa tcnica, cloreto de ltio injetado por um cateter venoso central ou perifrico e a curva de concentrao do ltio medida por um eletrodo ltio-sensvel conectado a uma linha arterial perifrica. O volume sistlico calculado utilizando-se dados da onda de pulso arterial, sendo ento possvel a medida do dbito cardaco continuamente, a cada batimento cardaco17-19. Quanto s limitaes do mtodo, deve-se destacar que no pode ser utilizado em pacientes recebendo ltio, assim como o uso de certos bloqueadores musculares pode interferir com a anlise da curva de concentrao do ltio. A presena de shunt intracardaco inviabiliza o uso da tcnica. A calibrao, que pode ser necessria mais de uma vez ao dia, exige a coleta de pequena amostra de sangue. Quando

80

RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva

Volume 18 - Nmero 1 - Janeiro/Maro 2006

RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva

CONSENSO BRASILEIRO DE MONITORIZAO E SUPORTE HEMODINMICO Brazilian Consensus on Monitoring and Hemodynamic support

feita a opo pelo uso de acesso venoso perifrico, o mtodo no fornece informaes diretas da pr-carga. Entretanto, quando utilizado durante ventilao mecnica com presso positiva, em modo controlado, os dados de DPP e DVS podem ser utilizados para estimar a pr-carga e guiar a reposio volmica17,18. Questo: Podemos utiliZar o Doppler Transesofgico para medida do dbito cardaco e resposta a infuso de volume? Recomendaes: Sim. um mtodo minimamente invasivo e tecnicamente simples que permite a monitorizao em tempo real, batimento a batimento, do dbito cardaco, pr-carga e contratilidade cardaca 20-24. O aprendizado para a instalao do sistema e interpretao dos sinais obtidos rpido. Existem poucas contra-indicaes ao seu uso e o risco de eventos adversos pequeno. O emprego deste mtodo para ajustar a expanso volmica, visando otimizao do volume sistlico, mostrou-se benco em pacientes cirrgicos e na sepse25-27. Grau B2 Racional: O ultra-som Doppler da aorta permite a determinao do dbito cardaco de forma no invasiva, contnua e em tempo real. O equipamento inclui transmissores de ultra-som e sensor posicionados na frcula esternal ou no esfago, com janelas acsticas para a aorta ascendente ou descendente, respectivamente. O dimetro da seco transversal da aorta estimado por meio de um algoritmo ou medido por um segundo transdutor de ultra-som modo M. O mtodo baseia-se na variao da freqncia da onda de ultra-som reetida pelo sangue que se desloca na aorta. A variao da freqncia proporcional velocidade do sangue. O volume sistlico deriva da velocidade de uxo, tempo de ejeo e rea da seco transversa da aorta. A avaliao da curva gerada pelo Doppler transesofgico permite estimar contratilidade (proporcional ao pico de velocidade ou amplitude) e pr-carga (proporcional largura da base FTc ou uxo versus tempo corrigido)24. A maioria dos estudos em animais e humanos demonstra que o mtodo preciso para a monitorizao do dbito cardaco e da pr-carga20,22,23,28,29. Entretanto, alguns fatores indutores de erros merecem ser mencionados: a posio do transdutor crtica, visto que o ngulo de incidncia do ultra-som acima de 20 traz erro medida; o dimetro da aorta uma varivel crtica para o clculo do dbito cardaco e

sofre variao dinmica, dependendo da presso de pulso e da complacncia do vaso; o uxo sanguneo turbilhonar em situaes como anemia, taquicardia e doena valvar artica; a determinao do dbito na aorta descendente requer correo, pois corresponde cerca de 70% do dbito total, visto que 30% do dbito dirigem-se ao crnio e membros superiores. Outras limitaes do mtodo incluem a possibilidade de deslocamento da posio ideal da sonda, que exige ajustes intermitentes para garantir sinal timo e isso pode interromper a leitura. O sensor impe desconforto semelhante ao de uma sonda gstrica de calibre semelhante e a posio correta para monitorizao precisa exige imobilidade do paciente. Estes fatores tornam necessria a sedao. A possibilidade de traumatismo da mucosa esofgica exige cuidado na introduo do sensor, sobretudo quando houver associao com distrbios da hemostasia. A otimizao do sinal requer familiaridade (curva de aprendizagem) do operador com o mtodo30. A introduo do sensor pode ser prejudicada em afeces do esfago e o mtodo no indicado em pacientes com coarctao da aorta, disseco artica e na presena de balo intra-artico. Questo: Podemos utiliZar ao bioimpedncia transtorcica para medida do dbito cardaco e avaliao da volemia? Recomendao: Sim. Consiste em um mtodo noinvasivo para medida do dbito cardaco, com boa concordncia com a medida por termodiluio em voluntrios normais e fornece monitorizao contnua do dbito cardaco. Grau B2 Racional: uma tcnica pouco precisa para mensurao do dbito cardaco e da volemia em pacientes crticos. H vrios fatores que reduzem a preciso das medidas, como: derrame pleural, derrame pericrdico, disritmias, sudorese intensa, edema, obesidade, ventilao mecnica, alm de m preciso para estimar o dbito cardaco em medidas repetidas2,31,32. Questo: Podemos utiliZar o ecocardiograma para medida do dbito cardaco e resposta a infuso de volume? Recomendaes: Sim. uma tcnica precisa para a mensurao do dbito cardaco e mais ou menos pre-

RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva

Volume 18 - Nmero 1 - Janeiro/Maro 2006

81

CONSENSO BRASILEIRO DE MONITORIZAO E SUPORTE HEMODINMICO Brazilian Consensus on Monitoring and Hemodynamic support

RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva

cisa para mensurao da volemia33-35. Grau B2 Racional: Pode ser utilizado de forma no invasiva (transtorcico) ou minimamente invasiva (transesofgico), traz informaes como frao de encurtamento miocrdico e sua resposta a inotrpicos, funo diastlica ventricular, avaliao da presso sistlica de artria pulmonar35, o uxo de ejeo do ventrculo esquerdo pode ser aferido. Pode-se ainda obter informaes sobre as valvas, funo contrtil segmentar e integridade anatmica das diversas estruturas cardacas33. Usando-se o ndice de variao da cava superior ( 36%) com a ventilao mecnica, pode-se prever a resposta expanso volmica para aumento do dbito cardaco ( 10%) com sensibilidade de 90% e especicidade de 100%36. Quanto s limitaes, ressalta-se que um mtodo operador dependente; pode haver pacientes com janela anatmica que no permite a correta visualizao do corao; h necessidade de um prossional capacitado; no tem boa correlao com o ndice de trabalho do ventrculo esquerdo; e perde parte de seu valor, se o uxo de ejeo do ventrculo esquerdo no for avaliado37. Questo: Podemos utiliZar a reinalao parcial de gs carbnico (RBCO2) para medida do dbito cardaco? Recomendao: Sim. Apresenta concordncia satisfatria com a termodiluio, na ausncia de leso pulmonar38-40. Mtodo no-invasivo e simples. Medidas tomadas automaticamente e em curtos intervalos. Aferies independentes da interveno do examinador. O monitor disponvel no mercado permite a obteno de outros parmetros respiratrios (p. ex: presso e uxo na via area, resistncia de via area, complacncia pulmonar, espao morto, ventilao alveolar e produo de CO2), alm da medida do DC. Grau B2 Racional: A reinalao de gs carbnico (RBCO2) consiste em um mtodo de determinao do dbito cardaco por meio da aplicao do princpio de Fick na eliminao de CO2:
PCBF = VCO2 CvCO2 - CaCO2

Aplicada com e sem reinalao tem-se:

PCBF = VCO2 N (CvCO2 N - CaCO2 N) = VCO2 R (CvCO2 R - CaCO2 R)

Onde: PCBF = uxo sanguneo pulmonar; VCO2 N = eliminao de CO2 sem reinalao; VCO2 R = eliminao de CO2 com reinalao; CvCO2 N = contedo venoso misto de CO2 sem reinalao; CvCO2 R = contedo venoso misto de CO2 com reinalao; CaCO2N = contedo arterial de CO2 sem reinalao; CaCO2 R = contedo arterial de CO2 com reinalao. Combinando para formar a Equao diferencial de Fick, temos:
VCO2 N - VCO2 R PCBF = (CvCO2 N - CvCO2 R) (CaCO2 N - CaCO2 R) VCO2 CaCO2 = VCO2 S ETCO2

Onde : PCBF = uxo sanguneo pulmonar; VCO2 = eliminao de CO2; CvCO2 = contedo venoso misto de CO2; CaCO2 =contedo arterial de CO2.
82

Onde: DVCO2 = diferena na eliminao de CO2 nas fases R e N; DCaCO2 = diferena entre contedo arterial de CO2 nas fases R e N; S = inclinao da curva de dissociao do CO2; D ETCO2 = diferena entre CO2 exalado ao nal da exalao nas fases R e N. Como as concentraes de CO2 no sangue venoso misto no sofrem mudanas signicativas ao longo dos 50 segundos do perodo de reinalao, essas podem ser canceladas na equao matemtica e, portanto, no so necessrias para o clculo do PCBF. Isso permite que o PCBF seja obtido apenas com parmetros noinvasivos. O DETCO2 reete o DPaCO2. O nico monitor disponvel atualmente no mercado inclui um dispositivo constitudo de uma vlvula adaptada ao circuito de reinalao e um sensor combinado de CO2 e uxo41,44. Este conjunto posicionado entre o tubo traqueal e o Y do circuito do ventilador. A ala de reinalao pode ser retrada ou expandida para otimizar o nvel de reinalao. A VCO2 calculada atravs da integrao matemtica do uxo e sinais de CO2, medidos praticamente no mesmo ponto na via area do paciente, assegurando, desta forma, uma melhor preciso. As variaes de VCO2 e ETCO2 reetem somente as trocas gasosas que ocorrem nas reas perfundidas e ventiladas dos pulmes. Isto fez necessrio incluir no sistema um fator de correo para o uxo de sangue desviado dos pulmes (shunt pulmonar). O computaRBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
Volume 18 - Nmero 1 - Janeiro/Maro 2006

RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva

CONSENSO BRASILEIRO DE MONITORIZAO E SUPORTE HEMODINMICO Brazilian Consensus on Monitoring and Hemodynamic support

dor estima a frao de shunt com dados que lhe so fornecidos (FiO2 e PaO2), saturao arterial de O2 (oximetria de pulso) e grcos de iso-shunt de Nunn. O DC o resultado da soma do PCBF com o shunt calculado. Entretanto, um mtodo que requer intubao traqueal e ventilao controlada com volume corrente constante, o que impede seu uso durante ventilao assistido-espontnea ou durante o desmame da ventilao mecnica. Ocorre tambm discordncia com a termodiluio para medida do DC em pacientes com leso pulmonar43,45, efeito que se acentua com o aumento da gravidade da leso. Painel de Especialistas do Consenso Brasileiro de MonitoriZao e Suporte Hemodinmico Coordenador: Ederlon Rezende, Diretor do Servio de Terapia Intensiva do Hospital do Servidor Pblico Estadual (So Paulo-SP); Comit Consultivo: lvaro Ra-Neto, Professor do Departamento de Clnica Mdica da UFPR, Chefe da UTI adulto do Hospital de Clnicas da UFPR, Diretor do CEPETI Centro de Estudos e Pesquisa em Terapia Intensiva (Curitiba-PR); Ciro Leite Mendes, Coordenador da UTI adulto do Hospital de Emergncia e Trauma Senador Humberto Lucena e Hospital Santa Paula, Mdico da Rotina da UTI adulto do Hospital Universitrio UFPB (Joo PessoaPB); Fernando Suparregui Dias, Professor da Faculdade de Medicina da PUC de Porto Alegre, Chefe da UTI geral do Hospital So Lucas da PUC de Porto Alegre (Porto Alegre-RS); Guilherme Schettino, Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da USP, Mdico Assistente da UTI Respiratria do HC da FMUSP, Mdico Coordenador da UTI do Hospital Srio Libans (So Paulo-SP); Suzana Margareth Ajeje Lobo, Doutora de Medicina pela Universidade de So Paulo, Professora de clnica mdica da Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto, Coordenadora do Servio de Terapia Intensiva do Hospital de Base FAMERP (So Jos do Rio Preto-SP); Cid Marcos David, Presidente do Fundo de Educao e Pesquisa da Associao de Medicina Intensiva Brasileira, Doutor em Cincias Mdicas, Professor Adjunto da UFRJ (Rio de Janeiro-RJ). Painel de Especialistas: Alberto Barros, Mdico Coordenador da UTI do Hospital Portugus de Recife (Recife-PE); Elizer Silva, Doutor em Medicina, Mdico Supervisor CTI Hospital Israelita Albert Einstein (So

Paulo-SP); Gilberto Friedman, Editor Chefe da Revista Brasileira de Terapia Intensiva; Mdico do Hospital de Clnicas de Porto Alegre FAMED-UFRGS (Porto AlegreRS); Jos Luiz Gomes do Amaral, Doutor em Medicina, Chefe da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da UNIFESP (So Paulo-SP); Marcelo Park, Mdico Assistente da Unidade de Terapia Intensiva Disciplina de Emergncias Clnicas HC-FMUSP (So Paulo-SP); Maristela Monachini, Doutora em Medicina, Mdica Assistente da UTI do Hospital Srio Libans (So Paulo-SP); Mirella Cristine de Oliveira, Mdica Coordenadora do Hospital do Trabalhador (CuritibaPR); Murillo Santucci Csar Assuno, Mdico Coordenador Servio de Terapia Intensiva do Hospital do Servidor Pblico Estadual (So Paulo-SP); Nelson Akamine, Mdico Supervisor CTI Hospital Israelita Albert Einstein (So Paulo-SP); Patrcia Veiga C Mello, Mdica Coordenadora da Disciplina de Emergncia da Universidade Estadual do Piau, Coordenadora da UTI do Hospital de Terapia Intensiva (Terezina-PI); Renata Andra Pietro Pereira, Enfermeira Chefe do Servio de Terapia Intensiva do Hospital do Servidor Pblico Estadual (So Paulo-SP); Rubens Costa Filho, Mdico Coordenador CTI do PROCARDACO (Rio de Janeiro-RJ); Sebastio Arajo, Mdico, Professor Doutor Assistente Departamento de Cirurgia da FCM-UNICAMP (Campinas-SP); Srgio Flix Pinto, Mdico Chefe da UTI do Hospital Universitrio da UFMS (Campo Grande-MS); Srgio Ferreira, Mdico Chefe da UTI do Hospital Universitrio Getlio Vargas da UFAM (Manaus-AM); Simone Mattoso Mitushima, Enfermeira da UTI do Hospital Srio Libans (So Paulo-SP); Sydney Agareno, Mdico Vice-Coordenador da UTI Geral do Hospital Portugus de Salvador (Salvador-BA); e Yuzeth Nbrega de Assis Brilhante, Mdica Coordenadora da UTI do Hospital da UNIMED Joo Pessoa (Joo Pessoa-PB). REFERNCIAS
01. 02. Pinsky MR - A rose by any other name: cardiac output. Crit Care Med, 2001;29:2021-2022. Chaney JC, Derdak S - Minimally invasive hemodynamic monitoring for the intensivist: current and emerging technology. Crit Care Med, 2002;30:2338-2345. Bendjelid K, Romand JA - Fluid responsiveness in mechanically ventilated patients: a review of indices used in intensive care. Intensive Care Med, 2003;29:352-360. Tavernier B, Makhotine O, Lebuffe G et al - Systolic pressure variation as a guide to uid therapy in patients with sepsis-induced hypotension. Anesthesiology, 1998;89:1313-1321. Michard F, Boussat S, Chemla D et al - Relation between respiratory changes in arterial pulse pressure and uid responsiveness in septic patients with acute circulatory failure. Am J Respir Crit Care Med, 2000;162:134-138. Michard F, Teboul JL - Using heart-lung interactions to assess uid res-

03.

04.

05.

06.

RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva

Volume 18 - Nmero 1 - Janeiro/Maro 2006

83

CONSENSO BRASILEIRO DE MONITORIZAO E SUPORTE HEMODINMICO Brazilian Consensus on Monitoring and Hemodynamic support

RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva

07.

08. 09.

10.

11.

12.

13.

14. 15.

16. 17.

18.

19.

20. 21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

ponsiveness during mechanical ventilation. Crit Care, 2000;4:282-289. Kramer A, Zygun D, Hawes H et al - Pulse pressure variation predicts uid responsiveness following coronary artery bypass surgery. Chest, 2004;126:1563-1568. Magder S - Clinical usefulness of respiratory variations in arterial pressure. Am J Respir Crit Care Med, 2004;169:151-155. Malbrain MLNG, de Potter TJR - Cost-Effectiveness of Minimally Invasive Hemodynamic Monitoring. Berlin Heidelberg New York: SpringerVerlag; 2005. Wesseling KH, de Wit B, Weber JAP - A simple device for the continuous measurement of cardiac output: its model basis and experimental verication. Adv Cardiovasc Phys, 1983:16-52. Marx G, Cope T, McCrossan L et al - Assessing uid responsiveness by stroke volume variation in mechanically ventilated patients with severe sepsis. Eur J Anaesthesiol, 2004;21:132-138. Berkenstadt H, Margalit N, Hadani M et al - Stroke volume variation as a predictor of uid responsiveness in patients undergoing brain surgery. Anesth Analg, 2001;92:984-989. Reuter DA, Kirchner A, Felbinger TW et al - Usefulness of left ventricular stroke volume variation to assess uid responsiveness in patients with reduced cardiac function. Crit Care Med, 2003;31:1399-1404. Rex S, Brose S, Metzelder S et al - Prediction of uid responsiveness in patients during cardiac surgery. Br J Anaesth, 2004;93:782-788. Haller M, Zollner C, Briegel J et al - Evaluation of a new continuous thermodilution cardiac output monitor in critically ill patients: a prospective criterion standard study. Crit Care Med, 1995;23:860-866. Goraieb SM - O Mtodo Volumtrico para a Avaliao Hemodinmica. 1 Ed, So Paulo: Editora Atheneu; 2004. Linton R, Band D, OBrien T et al - Lithium dilution cardiac output measurement: a comparison with thermodilution. Crit Care Med, 1997;25:17961800. Garcia-Rodriguez C, Pittman J, Cassell CH et al - Lithium dilution cardiac output measurement: a clinical assessment of central venous and peripheral venous indicator injection. Crit Care Med, 2002;30:2199-2204. Jonas MM, Tanser SJ - Lithium dilution measurement of cardiac output and arterial pulse waveform analysis: an indicator dilution calibrated beat-by-beat system for continuous estimation of cardiac output. Curr Opin Crit Care, 2002;8:257-261. Singer M, Clarke J, Bennett ED - Continuous hemodynamic monitoring by esophageal Doppler. Crit Care Med, 1989;17:447-452. Cariou A, Monchi M, Joly LM et al - Noninvasive cardiac output monitoring by aortic blood ow determination: evaluation of the Sometec Dynemo-3000 system. Crit Care Med, 1998;26:2066-2072. Valtier B, Cholley BP, Belot JP et al - Noninvasive monitoring of cardiac output in critically ill patients using transesophageal Doppler. Am J Respir Crit Care Med, 1998;158:77-83. Bernardin G, Tiger F, Fouche R et al - Continuous noninvasive measurement of aortic blood ow in critically ill patients with a new esophageal echo-Doppler system. J Crit Care 1998;13:177-183. Isola AM - Medida do Dbito Cardaco por Doppler Esofgico. O Mtodo Volumtrico para a Avaliao Hemodinmica. 1 Ed, So Paulo: Editora Atheneu; 2004. Mythen MG, Webb AR - Perioperative plasma volume expansion reduces the incidence of gut mucosal hypoperfusion during cardiac surgery. Arch Surg, 1995;130:423-429. Sinclair S, James S, Singer M - Intraoperative intravascular volume optimisation and length of hospital stay after repair of proximal femoral fracture: randomised controlled trial. BMJ 1997;315(7113):909-912. Gan TJ, Soppitt A, Maroof M et al - Goal-directed intraoperative uid administration reduces length of hospital stay after major surgery. Anesthesiology, 2002;97:820-826. Baillard C, Cohen Y, Fosse JP et al - Haemodynamic measurements (continuous cardiac output and systemic vascular resistance) in critically ill patients: transoesophageal Doppler versus continuous thermodilution. Anaesth Intensive Care, 1999;27:33-37. Dark PM, Singer M - The validity of trans-esophageal Doppler ultrasonography as a measure of cardiac output in critically ill adults. Intensive Care Med, 2004;30:2060-2066. Lefrant JY, Bruelle P, Aya AG et al - Training is required to improve the reliability of esophageal Doppler to measure cardiac output in critically ill patients. Intensive Care Med, 1998;24:347-352. Raaijmakers E, Faes TJ, Scholten RJ et al - A meta-analysis of three

32.

33. 34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41. 42.

43.

44. 45.

decades of validating thoracic impedance cardiography. Crit Care Med, 1999;27:1203-1213. Summers RL, Shoemaker WC, Peacock WF et al - Bench to bedside: electrophysiologic and clinical principles of noninvasive hemodynamic monitoring using impedance cardiography. Acad Emerg Med, 2003;10:669-680. Brown JM - Use of echocardiography for hemodynamic monitoring. Crit Care Med, 2002;30:1361-1364. Vieillard-Baron A, Prin S, Chergui K et al - Hemodynamic instability in sepsis: bedside assessment by Doppler echocardiography. Am J Respir Crit Care Med, 2003;168:1270-1276. Vieillard-Baron A, Prin S, Chergui K et al - Echo-Doppler demonstration of acute cor pulmonale at the bedside in the medical intensive care unit. Am J Respir Crit Care Med, 2002;166:1310-1319. Vieillard-Baron A, Chergui K, Rabiller A et al - Superior vena caval collapsibility as a gauge of volume status in ventilated septic patients. Intensive Care Med, 2004;30:1734-1739. Bouchard MJ, Denault A, Couture P et al - Poor correlation between hemodynamic and echocardiographic indexes of left ventricular performance in the operating room and intensive care unit. Crit Care Med, 2004;32:644-648. van Heerden PV, Baker S, Lim SI et al - Clinical evaluation of the non-invasive cardiac output (NICO) monitor in the intensive care unit. Anaesth Intensive Care, 2000;28:427-430. Binder JC, Parkin WG - Non-invasive cardiac output determination: comparison of a new partial-rebreathing technique with thermodilution. Anaesth Intensive Care, 2001;29:19-23. Odenstedt H, Stenqvist O, Lundin S - Clinical evaluation of a partial CO2 rebreathing technique for cardiac output monitoring in critically ill patients. Acta Anaesthesiol Scand, 2002;46:152-159. Capek JM, Roy RJ - Noninvasive measurement of cardiac output using partial CO2 rebreathing. IEEE Trans Biomed Eng, 1988;35:653-661. Orr JA, Kofoed S, Westenskow D et al - A non-invasive cardiac output system using the partial rebreathing Fick method. J Clin Monit, 1996;12:464-465. Gama de Abreu M, Winkler T, Pahlitzsch T etal - Performance of the partial CO2 rebreathing technique under different hemodynamic and ventilation/perfusion matching conditions. Crit Care Med, 2003;31:543-551 Jaffe MB - Partial CO2 rebreathing cardiac output--operating principles of the NICO system. J Clin Monit Comput, 1999;15:387-401. Nilsson LB, Eldrup N, Berthelsen PG - Lack of agreement between thermodilution and carbon dioxide-rebreathing cardiac output. Acta Anaesthesiol Scand, 2001;45:680-685

Guilherme Schettino, Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da USP, Mdico Assistente da UTI Respiratria do HC da FMUSP, Mdico Coordenador da UTI do Hospital Srio Libans (So Paulo-SP); Ederlon Rezende, Diretor do Servio de Terapia Intensiva do Hospital do Servidor Pblico Estadual (So Paulo-SP); Ciro Leite Mendes, Coordenador da UTI adulto do Hospital de Emergncia e Trauma Senador Humberto Lucena e Hospital Santa Paula, Mdico da Rotina da UTI adulto do Hospital Universitrio UFPB (Joo PessoaPB); lvaro Ra-Neto, Professor do Departamento de Clnica Mdica da UFPR, Chefe da UTI adulto do Hospital de Clnicas da UFPR, Diretor do CEPETI Centro de Estudos e Pesquisa em Terapia Intensiva (CuritibaPR); Cid Marcos David, Presidente do Fundo de Educao e Pesquisa da Associao de Medicina Intensiva Bra-

84

RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva

Volume 18 - Nmero 1 - Janeiro/Maro 2006

RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva

CONSENSO BRASILEIRO DE MONITORIZAO E SUPORTE HEMODINMICO Brazilian Consensus on Monitoring and Hemodynamic support

sileira, Doutor em Cincias Mdicas, Professor Adjunto da UFRJ (Rio de Janeiro-RJ). Fernando Suparregui Dias, Professor da Faculdade de Medicina da PUC de Porto Alegre, Chefe da UTI geral do Hospital So Lucas da PUC de Porto Alegre (Porto Alegre-RS); Suzana Margareth Ajeje Lobo, Doutora de Medicina pela Universidade de So Paulo, Professora de clnica mdica da Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto, Coordenadora do Servio de Terapia Intensiva do Hospital de Base FAMERP (So Jos do Rio Preto-SP); Alberto Barros, Mdico Coordenador da UTI do Hospital Portugus de Recife (Recife-PE); Elizer Silva, Doutor em Medicina, Mdico Supervisor CTI Hospital Israelita Albert Einstein (So Paulo-SP); Gilberto Friedman, Editor Chefe da Revista Brasileira de Terapia intensiva; Mdico do Hospital de Clnicas de Porto Alegre FAMED-UFRGS (Porto Alegre-RS); Jos Luiz Gomes do Amaral, Doutor em Medicina, Chefe da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da UNIFESP (So Paulo-SP); Marcelo Park, Mdico Assistente da Unidade de Terapia Intensiva - Disciplina de Emergncias Clnicas HC-FMUSP (So Paulo-SP); Maristela Monachini, Doutora em Medicina, Mdica Assistente da UTI do Hospital Srio Libans (So Paulo-SP); Mirella Cristine de Oliveira, Mdica Coordenadora do Hospital do Trabalhador (Curitiba-PR);

Murillo Santucci Csar Assuno, Mdico Asistente da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da UNIFESP (So Paulo-SP); Nelson Akamine, Mdico Supervisor CTI Hospital Israelita Albert Einstein (So Paulo-SP); Patrcia Veiga C Mello, Mdica Coordenadora da Disciplina de Emergncia da Universidade Estadual do Piau, Coordenadora da UTI do Hospital de Terapia Intensiva (Terezina-PI); Renata Andra Pietro Pereira, Enfermeira Chefe do Servio de Terapia Intensiva do Hospital do Servidor Pblico Estadual (So Paulo-SP); Rubens Costa Filho, Mdico Coordenador CTI do PROCARDACO (Rio de Janeiro-RJ); Sebastio Arajo, Mdico, Professor Doutor Assistente Departamento de Cirurgia da FCM-UNICAMP (Campinas-SP); Srgio Flix Pinto, Mdico Chefe da UTI do Hospital Universitrio da UFMS (Campo Grande-MS); Srgio Ferreira, Mdico Chefe da UTI do Hospital Universitrio Getlio Vargas da UFAM (Manaus-AM); Simone Mattoso Mitushima, Enfermeira da UTI do Hospital Srio Libans (So Paulo-SP); Sydney Agareno, Mdico Vice-Coordenador da UTI Geral do Hospital Portugus de Salvador (SalvadorBA); Yuzeth Nbrega de Assis Brilhante, Mdica Coordenadora da UTI do Hospital da UNIMED Joo Pessoa (Joo Pessoa-PB).

RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva

Volume 18 - Nmero 1 - Janeiro/Maro 2006

85