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Novos Cadernos do NAEA/UFPA, 9(1):77-94, jun. 2006. ISSN 1516-6481.

A SADE HUMANA E A AMAZNIA NO SCULO XXI: REFLEXES SOBRE OS OBJETIVOS DO MILNIO Hilton P. Silva Resumo A Amaznia, alm de um vasto e complexo ecossistema, tambm o habitat de um considervel contingente populacional humano. Embora grande parte desse contingente esteja concentrada nas reas urbanas, milhes de pessoas vivem nas reas rurais. Essas populaes incluem os diversos grupos indgenas, as populaes caboclas, os quilombolas e os imigrantes recentes da vrias partes do pas. Pouco ainda se conhece sobre esses grupos, e menos ainda sobre sua situao de sade e saneamento ambiental. Este artigo faz uma sntese dos principais desafios para a sade das populaes amaznicas e apresenta exemplos da precria situao de alguns grupos rurais. Observa-se que nesta regio no ser possvel atingir os Objetivos do Milnio dentro dos prazos estabelecidos, e apresentam-se algumas propostas de polticas pblicas na rea de sade e meio ambiente que, caso venham a ser implementadas, podero, no futuro, melhorar as condies de sade das populaes amaznicas e, simultaneamente, promover a proteo do meio ambiente.

Palavras-chave: meio ambiente, Brasil, sade, caboclos, Par.

78 Abstract The Amazon region is known for its vastness and complex ecosystem. Nevertheless, this area is also the habitat of a considerable human contingent. Even though a large part of this population is concentrated in the urban areas, millions of people also live in the rural areas. These populations include several indigenous groups, traditional populations such as the caboclos and the quilombolas, and recent immigrants from several parts of Brazil. However, little is still known about these groups and even less about their health and environmental sanitation situation. This article provides an overview of some of the major challenges to the health of the Amazon populations and presents examples of the precarious situation of some rural groups. It is shown that in this region it will not be possible to reach the Millenium Objectives in the currently proposed timeframe, and some proposals for public policies in the areas of health and the environment are presented which, if implemented, will improve the health of the Amazonian populations and help to simultaneously promote environmental protection.

Key-words: environment, Brazil, health, caboclos, Par.

79 INTRODUO

Discutir perspectivas sobre as complexas relaes entre meio ambiente e sade na Amaznia um enorme desafio que, porm, jamais deixa de ser fascinante e necessrio. Quando se trata da Amaznia, nada simples como pode parecer primeira vista, por isso, sero abordados neste artigo apenas alguns aspectos considerados fundamentais para a reflexo sobre a rea da sade, se queremos ter no horizonte futuro da Amaznia um desenvolvimento socioeconmico com bases minimamente sustentveis. Qualquer viajante na Amaznia percebe facilmente as grandes disparidades em termos de acesso aos servios bsicos de infra-estrutura, como saneamento ambiental1, atendimento de sade, e servios de tratamento de gua, entre as reas urbanas e as reas rurais da regio. Infelizmente, essa realidade mudou pouco e muito lentamente nas ltimas dcadas (COUTO et al., 2002; JATENE et al., 1993). Garantir o acesso a tais servios para a maioria da populao continua a ser um dos maiores desafios das polticas pblicas para esta parte do Brasil (SILVA, 2004a). Complexidade e diversidade so as caractersticas fundamentais da regio amaznica. A Amaznia legal brasileira formada por nove Estados, ocupa 61% do territrio nacional e tem 12.5% do contingente populacional do pas. So mais de cinco milhes de quilmetros quadrados de terras e guas. Na Amaznia encontra-se a maior biodiversidade da terra, quase um tero da variabilidade gentica estimada do planeta, a maior sociodiversidade da humanidade, as principais reservas estratgicas superficiais de gua doce e algumas das maiores, e ainda intocadas, reservas de minerais estratgicos do mundo. Quantos pases cabem na Amaznia? E quantas etnias e culturas? Com alguma licena potica, na Amaznia cabe quase o mundo inteiro. O problema que, se muito se conhece sobre outros pases e culturas do resto do mundo, muito pouco ainda se sabe sobre esse mundo que a Amaznia. Por exemplo, h muito se fala, escreve, filma, fotografa e documenta de vrias formas a enorme biodiversidade e a importncia ecolgica da Amaznia para o planeta; no

O Ministrio das Cidades tem recomendado o uso da expresso saneamento ambiental em vez de saneamento bsico.

80 entanto, nessas expresses todas, destaca-se a pouca importncia dada ao homem e mulher amaznicos. E, quando eles aparecem, so tratados como parte da paisagem natural, ou caracterizados como agressores eternos do meio ambiente. Ambas as formas de representao so incorretas e perpetuam mitos como o do bom selvagem ou o do conflito insolvel entre o ser humano e a natureza. Freqentemente, quando se trata de populaes no-amerndias, a mensagem, equivocada, a de que determinados setores, como os imigrantes, o campesinato rural, ou determinados movimentos sociais so eternamente nocivos ao meio ambiente; omite-se, ou ignora-se, o fato de que essas populaes so, tambm, detentoras e guardis de vasto conhecimento ecolgico, advindo de sculos de vivncia na regio (CUNHA; ALMEIDA, 2002; DIEGUES, 2000; LISBOA, 2002; MORN, 1981, 1983). A bioantropologia encarregou-se, h dcadas, de demonstrar a falcia que tentar separar o ser humano do seu meio ambiente ecolgico (BAKER; LITTLE, 1976; KORMONDY; BROWN, 2001). Nos ltimos milhes de anos, os seres humanos e seus antepassados contriburam de forma decisiva para o surgimento e a manuteno de muitos dos ecossistemas naturais existentes hoje, inclusive a Amaznia (BENCHIMOL, 1998; DENEVAN, 2002; HECKENBERGER et al., 2003). Portanto, desconsiderar os seres humanos em qualquer aspecto da discusso ambiental uma grande insensatez. Felizmente, h setores da sociedade, entre os quais algumas organizaes no-governamentais (ONGs) ainda que poucas - e reas do governo federal, dos governos estaduais e municipais que j apresentam uma perspectiva mais avanada sobre a relao entre os seres humanos e o meio ambiente. Esse movimento est cada vez mais forte no Brasil (ALIER, 1998; FATHEUER et al., 1998). No entanto, dadas dificuldades enfrentadas pela maioria dos amaznidas, os desafios ainda so enormes.

OS PRINCIPAIS DESAFIOS PARA A SADE NA AMAZNIA A transio socioecolgica e a carga dupla de doenas

Enquanto j se nota alguma predisposio da comunidade acadmica e da mdia para incluir os seres humanos na equao ecolgica, faltam ainda dados que permitam essa incluso de forma correta com seus efeitos calibrados e concretamente avaliados. Embora a

81 Amaznia Legal tenha o maior contingente populacional rural do pas, pouco se sabe sobre a diversidade sociocultural dessas populaes, e muito menos conhecido sobre sua situao de sade. Os principais esforos de pesquisas tm se concentrado em duas grandes vertentes: as capitais e outras reas urbanas, como Belm, Santarm, Manaus, Boa Vista e Rio Branco, e as populaes indgenas. Nessas duas frentes, muito embora o quadro esteja ainda incompleto, j h um acmulo considervel de informaes sobre sade e condies de vida das populaes, como pode ser visto nos dados do DATASUS, do Ministrio da Sade (BRASIL, 2005) e em publicaes nacionais e internacionais (COIMBRA JR. et al., 2003; COUTO et al., 2002; JATENE et al., 1993). No entanto, h um outro segmento da populao amaznica sobre o qual conhecemos menos ainda: o campesinato (as populaes rurais no-indgenas, caboclos e ribeirinhos). Esse segmento, que o antroplogo britnico Stephen Nugent chama de populao invisvel (NUGENT, 1993), permanece no limbo cientfico (SILVA, 2001). Como resultado, um percentual expressivo da populao da regio simplesmente ignorado pelas estatsticas oficiais. Como ocorria h cem ou duzentos anos, milhares de pessoas continuam a nascer e a morrer nos rinces amaznicos todos os anos sem que o poder pblico tome conhecimento de sua existncia. Alm disso, enquanto a era da tecnologia leva o telefone celular e a televiso a quase todos os cantos da regio, a Amaznia continua a apresentar o segundo mais alto ndice do pas de mortes por causas mal definidas, isto , no identificadas pelo mdico que assinou o atestado de bito (CFM, 2005; JATENE et al., 1993), perdendo apenas para alguns dos estados do Nordeste. Isto indica que essas pessoas morrem antes de conseguir acesso a qualquer tipo de assistncia mdica. Em geral, apesar de alguns avanos nas ltimas dcadas, os dados disponveis sobre a sade no Brasil ainda deixam muito a desejar. Porm, as informaes existentes compem, para a Amaznia em particular, um quadro bastante preocupante. Embora muitos dos indicadores epidemiolgicos e sociodemogrficos tradicionais (mortalidade infantil e materna, expectativa de vida ao nascer, cobertura vacinal da populao, longevidade, status nutricional, acesso educao bsica etc.) tenham apresentado no pas melhoras nos ltimos vinte anos (IBGE, 2004; OPAS, 2002), na Amaznia, os avanos, quando ocorrem, tm sido bem mais lentos e irregularmente distribudos, privilegiando, invariavelmente, os principais centros urbanos da regio, em detrimento do grande

82 contingente populacional das zonas rurais (BRASIL, 2004a; COSTA et al., 1993; FERREIRA et al., 2000; OPAS, 2002; SILVA, 2004a, 2004b). Dados dos ltimos documentos do Observatrio da Cidadania do Par (FAOR, 2003a) mostram que, na maior bacia hidrogrfica do planeta, apenas 42% dos domiclios (e apenas em reas urbanas) tm abastecimento regular de gua. Essa informao ganha relevncia quando confrontada com os dados da Organizao Mundial da Sade (OMS), que demonstram que as doenas de veiculao hdrica so responsveis por 65% das internaes hospitalares de crianas at 10 anos de idade e por 80% das enfermidades que ocorrem nos pases em desenvolvimento (RIBEIRO; MARIN, 2002; WHO, 2000). Para usar um exemplo paraense, o trabalho de Silva (2001, 2003, 2006) em populaes ribeirinhas do mdio rio Amazonas mostra a relao existente entre fonte de gua para consumo domstico e prevalncia de mltiplas parasitoses intestinais (ver Tabela 1). Estudos em outras populaes da Amaznia tm demonstrado, tambm, nveis superiores a 20% de poliparasitismo intestinal (DIAS et al., 1982; FERRARONI et al., 1979; IEC, 2000), o que refora a relao entre acesso a saneamento ambiental e incidncia de parasitoses intestinais. Tabela 1: Percentagem de indivduos infectados com parasitas intestinais em trs populaes ribeirinhas.
Parasitas Ascaris lumbricoides Strongyloides stercoralis Tricocephalus trichiurus Ancylostoma duodenale Enterobius vermicularis Escherichia coli Entamoeba histolytica Giardia lamblia Endolimax nana Blastocistis hominis Mltiplos parasitas
Fonte: SILVA (2001, 2006).

Caxiuan % da populao 57.8 5.2 18.1 19.8 0.0 16.4 31.0 5.2 37.1 20.4 43.0

Aracampina % da populao 13.8 0.0 0.0 6.5 0.8 1.1 30.1 39.8 0.0 21.1 37.0

Santana % da populao 6.1 0.6 0.0 5.2 0.2 0.0 48.7 25.4 13.1 6.7 20.8

83 Nas trs populaes apresentadas na Tabela 1 no h saneamento ambiental ou acesso gua encanada, e as famlias dependem dos rios e crregos, como fonte de gua para todos os usos domsticos (SILVA, 2001). Como descrito naquele trabalho, embora as trs populaes sejam rurais e no tenham acesso a saneamento ambiental, as duas populaes em situao socioecolgica mais vulnervel Caxiuan e Aracampina apresentam, em mdia, maior prevalncia de parasitoses intestinais. O Observatrio da Cidadania do Par (FAOR, 2003a) aponta, ainda, que apenas 6,5% dos domiclios no Par, aproximadamente, esto ligados a redes de esgotos. O quadro das indstrias, provavelmente, no em nada melhor. Na regio norte como um todo, menos de 20% dos domiclios esto conectados a redes de esgotos. Um provvel efeito disso que, de acordo com estimativas recentes, grande parte das fontes de captao de gua para consumo humano est contaminada com poluentes de diversos tipos, de fezes humanas a metais pesados (COUTO et al., 2002; LISBOA, 2002). Em termos de ndice de Desenvolvimento Humano (IDH), taxas de analfabetismo, proporo de pobres na populao, mortalidade infantil, mortalidade perinatal e mortalidade materna, os estados da Amaznia apresentam dados melhores apenas que os dos estados mais pobres do Nordeste (BRASIL, 2004a; COUTO et al., 2002; FAOR, 2003b; UFRGS; UFPA; PUC-Minas; PNUD; IDHS, 2004). Tomando-se como exemplo o Estado do Par, de acordo com o Mapa da Fome (FGV, 2001), o IBGE estima que 41% dos cerca de 6 milhes de habitantes do Estado so indigentes. Entre a rea urbana e a rea rural, so cerca de 2,5 milhes de pessoas nessa situao. Entre os principais plos de pobreza esto Ananindeua, Marituba e Santa Brbara, alm da periferia de Belm, a cidade com a maior proporo de favelados do Brasil segundo o IBGE. O Par recordista em utilizao de trabalho escravo no Brasil; quase 2000 pessoas foram encontradas pelas autoridades nessa situao em 2002 (FAOR, 2003a). Os dados sobre a violncia no campo, o trabalho e a situao infantil so igualmente alarmantes. Outro dado grave que, de acordo com dados do SUS (BRASIL, 2004b), tanto na cidade quanto no campo elevado o ndice de gravidez na adolescncia, fato que est diretamente ligado falta de acesso a informaes bsicas em sade, baixa escolaridade das meninas e dos meninos, ausncia de opes de lazer e trabalho e falta de redes de suporte institucional.

84 De acordo com dados do Fundo das Naes Unidas para a Infncia (UNICEF) e do Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento (PNUD), ainda muito elevado tambm o ndice de desnutrio infantil em toda a regio. Os trabalhos de Silva (2001, 2002a) e do Programa Pobreza e Meio Ambiente (POEMA) da Universidade Federal do Par (UFPA) (relatrio no publicado) com algumas populaes ribeirinhas exemplificam isso. Conforme demonstrado na Tabela 2, que compara dados de trs populaes que vivem em diferentes reas geogrficas do Par, em mdia, at 50% das crianas investigadas apresentam algum grau de desnutrio quando comparadas com os dados de referncia internacionais.

Tabela 2: Situao de trs populaes caboclas do Par em relao subnutrio, ao atraso agudo e ao atraso crnico de crescimento.
Populao Caxiuan* Ituqui* Praia Grande** Grupo etrio Subnutrio % 0-10 0-10 0-5 57,2 49,3 59,1 Atraso agudo de crescimento % 34,8 26,6 59,1 Atraso crnico de crescimento % 79,6 72,1 -

Fontes: *SILVA (2001); **dados no publicados cedidos pelo POEMA/UFPA (1994).

Do ponto de vista de outras minorias vulnerveis, uma situao crtica a dos remanescentes dos vrios quilombos espalhados pela Amaznia. Estimativas de organizaes no-governamentais apontam que em at 80% deles no h infra-estrutura de saneamento ambiental, unidades de sade ou escolas oficiais. O mesmo pode ser dito sobre centenas de vilas e povoados ribeirinhos da regio. As populaes no-indgenas e indgenas que vivem perto ou dentro de reas protegidas (florestas nacionais, parques nacionais, reas de proteo ambiental e outras unidades definidas no Sistema Nacional de Unidades de Conservao (SNUC)) tambm se encontram geralmente em situao crtica, pois legalmente no podem explorar os seus recursos naturais tradicionais e, por seu isolamento, tampouco tm acesso aos mercados e aos bens e servios oferecidos pelo Estado em outras reas. A populao da Floresta Nacional de Caxiuan, por exemplo (Tabelas 1 e 2), tem os piores indicadores em relao

85 desnutrio e prevalncia de parasitoses intestinais, alm de cries, dermatites, diarrias e infeces respiratrias (SILVA, 2001, 2002a, 2003, 2006). Em relao s doenas infecciosas mais graves, em toda a Amaznia, a malria, as hepatites virais, a hansenase, a tuberculose, a leishmaniose, a dengue e mais recentemente a AIDS continuam a ser grandes desafios para a sade pblica. H na regio uma incidncia de malria maior que a de muitos pases da frica subsaariana; a hansenase, a dengue, a leishmaniose e a tuberculose ainda so endemias prevalentes, e pouco se sabe sobre a situao da sorologia das hepatites virais e do HIV, especialmente entre populaes rurais (SILVA, 2002b, 2004b). No caso da malria, em muitas regies, seus nmeros continuam a crescer, sendo as cepas multirresistentes de Plasmodium falciparum cada vez mais freqentes (UNEP, 2003). No caso particular da infeco pelo HIV, a tendncia nacional aponta para a feminizao, a pauperizao e a interiorizao cada vez maiores da epidemia, que afeta indivduos nos segmentos adultos mais jovens da populao, principalmente na faixa dos 15 aos 25 anos de idade (BRASIL, 2004b; BRITO et al., 2000; GUIMARES, 2001; SILVA, 2002b). Com a confirmao dessa tendncia, os efeitos da infeco pelo HIV sero catastrficos nas populaes rurais, j to sofridas e desassistidas em termos de sade. Por outro lado, estudos tm demonstrado o surgimento do que a OMS chama de double burden (ou carga dupla): o quadro epidemiolgico apresenta ainda altas taxas de doenas infecciosas, mas comeam a emergir, em nmeros cada vez maiores, as doenas crnico-degenerativas, como a hipertenso arterial, o diabetes, a obesidade e o cncer, que j esto entre as principais causas de morte nos estados da Amaznia (BRASIL, 2004a; SILVA 2004a). Por exemplo, comparando os nveis de presso arterial e a prevalncia de doena hipertensiva nas trs populaes ribeirinhas do mdio rio Amazonas apresentadas nas tabelas anteriores (Caxiuan, Aracampina e Santana), pode-se ter uma idia da dinmica da carga dupla nas populaes amaznicas. Nos trs grupos investigados, alm da alta prevalncia de parasitoses intestinais, doenas respiratrias agudas, cries, dermatites e outras doenas infecciosas agudas (as trs reas so relativamente livres de malria) (SILVA, 2001), comea a haver, tambm, um aumento nos nveis de presso arterial, especialmente entre as mulheres. Cerca de 20% dos homens e de 25% das mulheres nas trs comunidades apresentam nveis pressricos

86 elevados (PA 140/90 mmHg em duas medies consecutivas em perodos diferentes (STEIN, 1994)). Aproximadamente 60% dos hipertensos so mulheres, e 28% so pessoas com menos de 45 anos de idade (SILVA et al., 2006). Apenas uma pessoa estava em tratamento com anti-hipertensivos na poca do estudo. Em relao obesidade (ndice de Massa Corporal 30), a prevalncia entre os homens de 18.9%, 22.9% e 20.8% em Caxiuan, Aracampina e Santana respectivamente. Mulheres obesas representam 11.1%, 38.6%, e 44.6% respectivamente, nos trs grupos (SILVA, 2001). Apesar da amostra quantitativamente limitada, os ndices de hipertenso e obesidade nesses trs grupos so maiores que os de outras populaes rurais j investigadas na regio (SILVA et al., 1995; SILVA; ECKHARDT, 1994) e similares aos de populaes de grandes reas urbanas do Brasil e do mundo (DRESSLER; SANTOS, 2000; FEIJO et al., 2005; MONTEIRO et al., 2000; YUSUF et al., 2001), o que deve fazer soar um alerta para os potenciais custos humanos, sociais e econmicos acarretados pela carncia de polticas pblicas de sade solidamente embasadas em dados de campo regionalizados, que considerem a complexidade das mudanas socioecolgicas em curso na Amaznia. Alm da dificuldade de obteno de informaes confiveis sobre as reas rurais, em geral, a qualidade dos dados em sade disponveis no Brasil um outro grave problema epidemiolgico a resolver. Por exemplo: em 1997, o Ministrio da Sade estimava a mortalidade infantil no pas em 16,6/1000 nascimentos, enquanto o IBGE a estimava em 36,2/1000, mais que o dobro. Ainda hoje, cerca de 25% dos bitos registrados (quase 40% no Maranho) resultam de causas mal definidas ou no diagnosticadas (CFM, 2005). Como dito anteriormente, na Amaznia rural, milhares ainda nascem e morrem sem qualquer atestado da sua existncia. Essa situao no mudou em vrias dcadas (JATENE et al., 1993) e , provavelmente, a maior demonstrao da falta de Cidadania que atinge a maioria dos amaznidas.

A questo da carncia de profissionais

Uma outra questo fundamental a ser resolvida a carncia de profissionais de sade na regio. Os dados disponveis (DUARTE et al., 2002; BRASIL, 2004a;)

87 demonstram que h uma grande concentrao de recursos materiais e de profissionais da sade nas capitais e nas maiores cidades dos estados do Norte, e carncias em outras reas, havendo ainda municpios onde, mesmo na rea urbana, a assistncia bsica sade extremamente precria ou inexistente (FAOR, 2003a). Essa m distribuio de recursos humanos, e tambm materiais, avilta a situao dos profissionais da regio. Em funo da competio, so obrigados a trabalhar por baixos salrios e em condies freqentemente precrias nos principais centros urbanos alis, uma situao que se repete nas grandes cidades em todo o Brasil. J nas reas rurais, as prefeituras tm de oferecer salrios altssimos (e muitas vezes inviveis de manter a mdio prazo) para tentar fixar os profissionais nas menores localidades, onde as condies infra-estruturais, como acesso a transporte, mtodos diagnsticos, leitos para internao, salas para cirurgia, e insumos para tratamento so, via de regra, insuficientes, o que dificulta sobremaneira a atuao dos poucos profissionais que se dispem a trabalhar nesses locais. Alm disso, os dados mais recentes disponveis no Conselho Federal de Medicina (CFM, 1998) demonstram que o nmero de profissionais em diversas especialidades na regio insuficiente para atender as demandas. Essa situao gerou o aparecimento, no mercado, especialmente no interior, de mdicos provenientes de outros pases da Amrica do Sul, muitos com formao de qualidade duvidosa, o que coloca em risco a populao atendida. Por outro lado, atualmente, a formao curricular dos profissionais da sade, baseada grandemente na dependncia de equipamentos de alta tecnologia para diagnsticos, custosos equipamentos e insumos para tratamento (ARRUDA, 2001), dificulta a captao e a reteno dos profissionais na rea rural e nas pequenas cidades do interior, onde esses recursos so escassos. Por isso, alm de mudanas da infra-estrutura e das polticas de sade ora vigentes, um aspecto fundamental para a mudana das condies de sade das populaes amaznicas o planejamento e a implementao de uma ampla reforma nos currculos da rea de sade da regio. necessria uma real transformao conceitual e prtica, visando formar profissionais que compreendam a realidade amaznica, capazes de atuar de maneira segura e eficaz dentro dessa realidade, engajados, e que no tenham receio de encarar os desafios dos politraumatizados urbanos, nem de conduzir com confiana as equipes do Programa Sade da Famlia (PSF) nos rinces regionais.

88 CONSIDERAES FINAIS

Em abril de 2005, foram lanadas no Brasil as dezoito Metas do Milnio da Organizao das Naes Unidas (ONU) e os oito Objetivos do Milnio, do PNUD. Os objetivos so: erradicao da pobreza extrema e da fome; universalizao do acesso educao primria; promoo da igualdade entre os gneros; reduo da mortalidade infantil; melhoria da sade materna; combate a AIDS, malria e outras doenas; promoo da sustentabilidade ambiental; organizao de parcerias para o desenvolvimento (http://www.objetivosdomilenio.org.br/ , acesso em 6/6/06). As Metas da ONU e os Objetivos do PNUD superpem-se consideravelmente, uma vez que ambas as propostas fazem parte de uma agenda socioeconmico-sanitrio-ambiental ampla, cujas razes esto, por exemplo, na Conferncia de Estocolmo, em 1972, na Agenda 21, que o principal documento resultante da Eco-92 no Rio de Janeiro (BRASIL, 2001), e na Agenda do Milnio da ONU. Um conjunto de documentos preparado por especialistas de vrias instituies brasileiras para o PNUD apresenta detalhadamente o quadro nacional para cada um dos objetivos e suas projees (UFRGS; UFPA; PUC-Minas; PNUD; IDHS, 2004). Em geral, o Brasil est bastante aqum do cumprimento da maioria das metas e objetivos, sendo a situao particularmente preocupante na Amaznia e no Nordeste, onde muitos objetivos e metas no sero alcanados em 20015, e nem nas prximas dcadas. Mas o que fazer diante da crescente situao adversa de sade, saneamento e degradao social e ecolgica do pas? As ligaes entre sade, qualidade de vida e qualidade do meio ambiente j so bastante conhecidas, a ponto de se tornarem hoje uma obviedade (UNEP, 2003). Os dados nacionais e internacionais ligando queimadas ao aumento de doenas respiratrias e cncer, os dados da Amaznia ligando alguns grandes projetos hidroeltricos e, mais recentemente, o avano da fronteira da soja ao aumento da malria e da dengue, os efeitos da poluio mercurial na cadeia alimentar das populaes ribeirinhas, o efeito da pobreza na degradao ambiental peri-urbana e rural so alguns dos exemplos mais graves das respostas ambientais influncia antrpica (CHIVIAN et al., 1994; COUTO, 2002; GRIFO; ROSENTHAL, 1997; PORTO; FREITAS, 2002; SILVA, 2004a, 2004b). Programas de compensao social, como o Bolsa Famlia, de sade pblica, como o

89 Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e o Programa de Sade da Famlia (PSF), iniciativas como o SUS Verde (Projeto Amaznia Legal) (MACHADO, 2003), e mesmos possveis polticas de gerao de emprego e renda que venham a ser implantadas s funcionaro efetivamente para melhorar a qualidade de vida da populao se diagnosticarmos claramente os problemas com os quais estamos lidando, se

compreendermos a enorme diversidade socioecolgica da Amaznia e se integrarmos as populaes locais elaborao e fiscalizao das polticas pblicas de sade e ambiente. Pessoas doentes e carentes, sem educao e sem expectativa de sobrevivncia, isto , sem Cidadania, so o resultado de um ambiente poltico e social altamente degradado, e no possvel esperar que em tais circunstncias o ambiente natural possa ser respeitado ou preservado. A Carta da Terra, aprovada em 2000, em Paris, aponta isso claramente quando clama, em seus quatro princpios centrais, pela indissociabilidade da relao entre as polticas sociais (justia social e econmica, democracia, no-violncia e paz, respeito e cuidado da comunidade de vida) e a qualidade do meio ambiente (integridade ecolgica). No campo propositivo, pelo menos quatro iniciativas so necessrias para promover a melhoria da qualidade de vida e de sade das populaes amaznicas: a) reforo da vigilncia epidemiolgica, sanitria e ambiental, com maior participao popular e maior integrao entre os mltiplos agentes regionais, para a gerao de dados globais e confiveis sobre as realidades da regio; b) aumento dos investimentos em cincia, tecnologia, formao e capacitao continuada de recursos humanos, para o desenvolvimento de infra-estrutura, estratgias e programas baseados nas realidades regionais, voltados para as questes de sade, meio ambiente e desenvolvimento socioeconmico com bases ambientalmente sustentveis; c) aumento da interao, em todas as esferas e nveis de governo, entre as instituies pblicas e privadas regionais que lidam com a sade, com o meio ambiente e com polticas pblicas, visando compreender melhor a dinmica das relaes sade-doena-meio ambiente, em particular no que concerne s doenas emergentes e reemergentes; d) desenvolvimento de indicadores de sade e ambiente simples e mensurveis, que levem em considerao as especificidades microrregionais e a capacidade de

90 participao das comunidades na coleta e na utilizao das informaes geradas local e regionalmente. A Organizao Panamericana de Sade estima que, para cada R$ 1,00 investido em saneamento ambiental, so economizados R$ 4,50 em servios de sade. Mas o quanto esse investimento significa em termos de vidas humanas salvas e de preservao dos mananciais, das florestas e da biodiversidade ainda no pode ser calculado. A Amaznia, como um dos muitos Brasis, marcada por uma enorme diversidade ambiental, social, econmica e cultural. Dados os inmeros dilemas impostos pelo gigantismo da regio e pela prpria ameaa soberania nacional, resultantes de descasos histricos e de estratgias geopolticas recentes, apontados por alguns autores (CABRAL, 1999; CARVALHO, 2004; GASPARINI, 2005; MATTOS, 2005), o principal desafio para a sociedade brasileira no sculo XXI decidir como lidar com a megadiversidade que herdamos, em todas as suas mltiplas dimenses.

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