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Rev. bras. alerg. imunopatol.

Copyright 2005 by ASBAI

ARTIGO DE ATUALIZAO

Diferentes aspectos imunolgicos da alergia alimentar

Different immunological aspects of food allergy Caso clnico comentado
Renata R. Cocco*
vidos no quadro de alergia alimentar de um paciente, cuja histria apresentada. Descrio: Lactente de dois anos com histria de clicas e vmitos desde os primeiros meses de vida. Aps a introduo dos primeiros alimentos, e principalmente do leite de vaca (LV) e soja, os sintomas foram se intensificando e modificando seu padro e apresentou crise anafiltica por duas vezes. Houve melhora dos sintomas aps introduo de frmula extensamente hidrolisada de protena de soja. Comentrios: A evoluo do paciente expe claramente diferentes mecanismos envolvidos na alergia alimentar. A histria iniciou como uma tpica gastroenterocolite eosinoflica alrgica, com manifestaes tardias de vmitos, clicas, irritabilidade e diminuio do ganho pndero-estatural. O quadro evoluiu para a predominncia de manifestaes imediatas, envolvendo diversos rgos e culminando em reao sistmica grave. A frmula de soja tolerada na maior parte dos casos de alergia ao leite de vaca mediada por IgE, mas os hidrolisados proticos (extensamente hidrolisados) seriam uma melhor opo para substituio do LV/soja, apesar de seu alto custo. Rev. bras. alerg. imunopatol. 2005; 28(2):118-120 alergia alimentar, leite de vaca, crianas, IgE, IgE especfica, teste de provocao oral.

Resumo Objetivo: Discutir diferentes aspectos imunolgicos envol-

Abstract

Objective: To discuss the variety of some immunological aspects involved in food allergy, from a clinical case presentation. Description: A two-year old infant presenting with gastrointestinal symptoms since his first months of life. After the introduction of solid food, and mainly cows milk and soy, there was impairment of his symptoms and change of its pattern, presenting with anaphylactic shock twice. Symptoms improved after introduction of soy hydrolyzed formula. Comments: Different mechanisms involved in food allergy were clearly shown through the presentation of this case. It began with a typical history of allergic eosinophilic gastroenterocolitis, with delayed symptoms of colic, vomiting, irritability and failure to thrive. After that, the evaluation demonstrates immediate reactions, involving multiple organs, including severe systemic reaction. Soy formula is usually well tolerated in most cases of IgE-mediated cows milk allergy, but extensively hidrolysed formulae are better choices for substitution, despite its high cost.
Rev. bras. alerg. imunopatol. 2005; 28(2):118-120 food allergy, cows milk, children, IgE, specific IgE, oral provocation test.

Caso clnico

GMS, dois anos, masculino, pardo, natural e procedente de So Paulo, SP, encaminhado para confirmao diagnstica de alergia alimentar. Segundo os familiares, durante a fase de aleitamento materno exclusivo, o paciente mostrava-se muito irritado, com clicas e vmitos freqentes. Nessa ocasio, afastou-se a possibilidade de doena do refluxo gastroesofagiano (exame radiogrfico). Aos cinco meses e meio de idade, ainda em aleitamento materno, foram introduzidos os primeiros alimentos slidos: frutas e sopa de legumes. Nessa ocasio, a me refere o aparecimento de um grosseiro no corpo, que relacionava com vrios dos alimentos ingeridos. A esse quadro associaram-se episdios de diarria e vmitos tardios e que pioravam aps a introduo de alguns cereais. Mantinha ntida queda no ganho pndero-estatural. Aos seis meses, pela primeira vez, foi introduzido o leite de vaca (LV). No terceiro contato, a criana apresentou quadro imediato de diarria e manchas avermelhadas pelo corpo, que desapareceram aps dez minutos. Nessa ocasio retomou-se o aleitamento natural. A seguir, iniciou com crises intermitentes de broncoespasmo, necessitando

de broncodilatador para alvio. Refere ter apresentado cianose e interveno em unidade de emergncia (adrenalina e oxigenoterapia), aps ingesto acidental de LV. A me fora orientada a suspender LV e derivados de sua dieta. Aos oito meses de vida ao tentar-se introduzir frmula de soja na dieta, houve episdio de broncoespasmo intenso, minutos aps a ingesto e o paciente foi novamente atendido em servio de emergncia. Aps esse episdio, foi prescrita frmula protica de soja extensamente hidrolisada. Desde ento, no houve ocorrncia de outras reaes sistmicas. Em ocasies de ingesto acidental de LV ou derivados, a criana ainda apresentava diarria imediata, que persistia por dois a trs dias. Houve recuperao na curva de crescimento e estatura. O irmo mais velho do paciente apresentou quadro semelhante quando lactente (vmitos e diminuio do ganho ponderal), enquanto em uso de LV ou frmulas de soja. Atualmente tolera todos os alimentos. Os pais negam doenas atpicas. Esquema vacinal completo para idade. Ao exame fsico, a criana apresentava-se em bom estado geral, corada, sem leses cutneas e com estatura e peso entre os percentis 25 e 50.

*Ps-graduanda da Disciplina de Alergia, Imunologia Clnica e Reumatologia do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de So Paulo - SP Artigo submetido em 20.03.2005, aceito em 05.06.2005.

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Avaliao laboratorial Na primeira avaliao, aos dois anos de idade, no foi realizada qualquer investigao laboratorial. O paciente foi submetido a teste cutneo de hipersensibilidade imediata (LV, casena, -lactoalbumina, -lactoglobulina, soja, trigo, amendoim, castanhas, peixes, frutos do mar) que revelou ppula com dimetro mdio de 8mm para as protenas totais de LV e 6 mm para a soja. Os outros alimentos testados: frutas e vegetais mostraram-se negativos. O controle positivo (histamina) revelou ppula com dimetro mdio de 4mm, e com o controle negativo (soluo salina) no foi observada reao cutnea. Para estabelecer corretamente a persistncia ou a induo de tolerncia no curso da doena, foi indicado um teste de provocao oral, duplo-cego e controlado por placebo, padro ouro no diagnstico das alergias alimentares. O LV, em p, foi mascarado em uma papa base de polpa de ma, sem aditivos, e oferecido em doses crescentes e intervalos regulares, sob superviso mdica. A criana no apresentou qualquer reao quando em contato com a mesma polpa de ma misturada com placebo (farinha de milho). No entanto, aps 25 minutos do incio do teste utilizando a mistura contendo LV, a criana manifestou edema perilabial e periorbital, seguidos de diarria profusa. O teste foi interrompido e o diagnstico, mantido. Diante do resultado positivo no teste de provocao com LV, a famlia no consentiu que se realizasse o teste com soja.
in natura

Discusso indiscutvel a permanncia da hipersensibilidade, pelo menos ao LV, na criana investigada. O que nos chama mais ateno, a heterogeneidade de mecanismos imu-

nolgicos envolvidos na histria de alergia desse paciente. Por um lado, sintomas de diarria e vmitos tardios, irritabilidade e clicas abdominais, e por outro, reaes graves e imediatas, respiratrias, cutneas e gastrintestinais. O diagnstico inicial provvel deste paciente, apesar de no termos bipsias (gstrica, intestinal) para confirm-lo seria o de gastroenterocolite eosinoflica alrgica (GEA). Aos dois anos de idade, no entanto, a caracterstica imediata dos sintomas traduz uma tpica hipersensibilidade mediada por IgE. Desse modo, verificamos neste paciente manifestaes gastrintestinais mistas (mediadas e no-mediadas por IgE). Essas manifestaes mistas so representadas pelas esofagites (EEA), gastrites (GaEA) e gastroenterocolites (GEA) eosinoflicas alrgicas. Caracterizam-se por infiltrao eosinoflica, localizada (EEA, GaEA) ou difusa (GEA) e grande variedade de sintomas gastrintestinais associados. A eosinofilia em sangue perifrico est presente em at 50% dos pacientes. Embora os linfcitos T desses pacientes secretem quantidade aumentada de interleucinas (IL) 4 e IL-5, o mecanismo exato dessas doenas permanece incerto. Mecanismos imunolgicos mediados e no mediados por IgE parecem estar envolvidos1. Na GEA, a eosinofilia tecidual pode acometer diferentes camadas da mucosa, estendendo-se desde a boca at o nus2. Os sintomas mais comuns da GEA incluem clicas abdominais, sensao de empachamento, diarria, perda de peso, disfagia e vmitos. A hipoalbuminemia pode estar presente. Em at 50% dos casos, h histria familiar de atopia. De acordo com a distribuio dos eosinfilos atravs das camadas da mucosa, a GEA pode ser classificada em trs categorias, com manifestaes clnicas variveis (tabela 1).

Tabela 1 - Classificao das gastroenterocolites eosinoflicas alrgicas (GEA).

Mucosa Forma mais comum. Infiltrao de eosinfilos na mucosa; afeta qualquer poro do trato gastrintestinal (TGI). Infiltrao no antro ou intestino delgado resulta em nuseas, vmitos e dores epigstricas. Caracterizada pela infiltrao eosinoflica nas camadas musculares do intestino, associado com estenose ou obstruo do TGI, sem ascite; manifesta-se atravs dos sintomas de obstruo gastrintestinal ou dismotilidade, com vmitos, dores abdominais e retardo no esvaziamento gstrico. Forma mais rara de GEA. Infiltrao eosinoflica na camada serosa associada a ascites eosinoflicas.

Muscular Subserosa

O diagnstico de GEA deve ser considerado em todos os pacientes com histria de vmitos, dores abdominais, diarria, anemia, hipoalbuminemia e/ou falha no ganho pndero-estatural, associada presena de eosinfilos no TGI. No entanto, deve-se ter conscincia que muitas outras doenas podem levar ao infiltrado de eosinfilos no TGI (tabela 2).
Tabela 2 - Causas de infiltrao eosinoflica no TGI
Parasitoses Doena inflamatria intestinal Neoplasias Doena granulomatosa crnica Colagenoses Vasculites Sndrome da hipereosinofilia

As GEAs podem iniciar suas manifestaes desde os primeiros meses de vida at a adolescncia. Os testes cutneos de hipersensibilidade imediata possuem baixa especificidade (menos de 50%) para os alimentos relacionados. Bipsia e dietas de restrio so de grande valia na investigao e acompanhamento, mas o teste de provocao

oral o nico recurso totalmente confivel para se estabelecer a relao entre determinado alimento e a manifestao dos sintomas3. Cerca de 50% dos pacientes respondem bem eliminao do(s) alimento(s) responsvel(is) da dieta, e apresentam excelente resposta aos hidrolisados proticos. Nos casos mais graves, com queda importante do ganho pndero-estatural, diarrias profusas e hipoalbuminemia, a administrao de corticosteride por via oral uma boa alternativa. A histria natural da doena tipicamente prolongada4. Nas alergias alimentares mediadas por IgE, ao contrrio do que se observa com as alergias mistas ou no mediadas por IgE, o nmero de alimentos envolvidos muito baixo e em sua maioria nico. Em alguns casos, a lista dos alimentos responsabilizados pode aumentar devido reatividade cruzada entre plantas e alimentos estruturalmente semelhantes. Esta tem sido a principal razo para a alergia a mltiplos alimentos. O caso em questo mostra claramente reaes alrgicas mediadas por IgE para LV e soja, altamente sugestivas pela histria, corroborado pelo teste cutneo e confirmado pelo teste de provocao oral (LV). A frmula de soja , geralmente, uma opo conveniente para os casos de aler-

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gia ao LV mediados por IgE, contando inclusive com a suplementao de clcio em alguns dos produtos no mercado. Cerca de 15% destes pacientes, no entanto, pode desenvolver sensibilizao tambm s protenas da soja, o que excluiria seu uso5. A preocupao maior com os pacientes com quadros de alergia alimentar mediada por IgE a intensidade e repercusso sistmica de suas manifestaes. Quadros fatais conseqentes anafilaxia por alimento tm sido relacionados a pacientes com asma, a demora na administrao de adrenalina intramuscular, adolescncia e histria prvia de reao grave6. As frmulas hipoalergnicas disponveis so processadas a partir da hidrlise de diferentes tipos de protenas: casena/protenas do soro de leite bovino ou soja. Apesar das frmulas de aminocidos constiturem a nica forma de perda total de alergenicidade, as frmulas proticas extensamente hidrolisadas so toleradas por at 90% dos pacientes sensveis ao LV e/ou soja7. O maior problema no Brasil o alto custo de todas as opes para substituio do LV/soja.

1.

Referncias

2. 3. 4.

5. 6. 7.

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Correspondncia: Renata R. Cocco Rua dos Otonis, 725 - Vila Clementino 04025-002 - So Paulo - SP Fone. 0XX-11-5579.1590

Respostas corretas dos testes sobre Educao Mdica Continuada publicados na revista da SBAI volume 28, n 1, 2005, pginas 61 e 62.
Pgina 61 Espectro clnico e defeitos gentico-moleculares de pacientes com doena granulomatosa: Respostas corretas: 1) d; 2) c; 3) d; 4) a; 5) d. Pgina 62 - Sibilncia persistente em lactente: Respostas corretas: 1) d; 2) a; 3) b.