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ARTIGO ORIGINAL

Avaliao das salas de vacinao do Estado de Pernambuco no ano de 2011*


doi: 10.5123/S1679-49742013000200007

Evaluation of vaccination rooms of the state of Pernambuco in 2011


Ana Catarina de Melo Arajo Coordenao-Geral do Programa de Imunizao, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF, Brasil Maria Jos Bezerra Guimares Programa Estadual de Imunizao de Pernambuco e Unidade de Pesquisa Clnica do Hospital Universitrio Oswaldo Cruz, Recife-PE, Brasil Paulo Germano de Frias Programa de Mestrado Prossional em Avaliao em Sade do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira, RecifePE, Brasil Jalson de Barros Correia Programa de Mestrado Prossional em Avaliao em Sade do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira, RecifePE, Brasil

Resumo
Objetivo: avaliar o grau de implantao das normas e diretrizes, componentes estruturais e operacionais do Programa Nacional de Imunizaes (PNI) nas salas de vacinao do Estado de Pernambuco, Brasil, em 2011. Mtodos: realizou-se estudo de corte transversal, com amostra aleatria de 318 salas de vacinao; as variveis, agrupadas em quatro componentes, foram coletadas mediante entrevista com tcnicos de enfermagem e observao no participante; classicou-se o grau de implantao das normas e diretrizes como implantado (90% das salas com situao preconizada), parcialmente implantado (70-89%), insucientemente implantado (40-69%) e no implantado (<40%). Resultados: o grau de implantao dos componentes do PNI nas salas de vacinao variou de 67,0% (aes de vigilncia epidemiolgica e educao em sade) a 74,2% (indicao e aplicao de imunobiolgicos); a estrutura e organizao das salas (70,4%) e a rede de frio (73,6%) apresentaram situao intermediria. Concluso: o programa de imunizao encontra-se parcialmente implantado (71,4%) na rotina dos servios de sade de Pernambuco. Palavras-chave: Programas de Imunizao; Avaliao de Programas; Ateno Primria Sade; Garantia da Qualidade dos Cuidados de Sade.

Abstract
Objective: evaluate the degree of implementation of the standards and guidelines of PNI in 2011 in vaccination rooms of Pernambuco State, northeastern Brazil, considering its structural and operational components. Methods: a cross-sectional study was conducted with a random sample of 318 vaccination rooms. The variables grouped into four components were collected by interviews with nursing staff and non-participant observations. The degree of implementation of standards and guidelines was classied as: implemented (90% of rooms with the situation preconized), partially implemented (70-89%), insufciently implemented (40-69%) and not implemented (<40%). Results: the degree of implementation of components of PNI into vaccination rooms ranged from 67.0% (for epidemiological surveillance and health education) to 74.2% (for indication and application of immunobiologicals). The structure and organization of rooms (70.4%) and cold chain (73.6%) had intermediate situation. Conclusion: the immunization program is partially implemented (71.4%) in routine of health services in Pernambuco. Key words: Immunization Programs; Program Evaluation; Primary Health Care; Quality Assurance, Health Care.

* Artigo baseado em dissertao de Mestrado Prossional em Avaliao em Sade do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira IMIP , Recife-PE, Brasil, defendida em 2011.

Endereo para correspondncia: Ana Catarina de Melo Arajo SGAN 912, Mdulo D, Bloco D, Condomnio Park Ville, Apto.18, Asa Norte, Braslia-DF, Brasil. CEP: 70790-120 E-mail: acmelo07@gmail.com; ana.melo@saude.gov.br

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Avaliao das salas de vacinao em Pernambuco

Introduo Como uma estratgia de sade implementada mundialmente, a imunizao desempenha importante papel na preveno de doenas e promoo da sade de comunidades.1,2 Contribui, tambm, para a reduo dos custos da assistncia sade e do absentesmo escola e ao trabalho.2 Em 1973, foi criado o Programa Nacional de Imunizaes (PNI) no Brasil, visando coordenao das aes at ento desenvolvidas com descontinuidade, de carter episdico e reduzida cobertura vacinal.3 O PNI tem a funo de normatizar, implantar, supervisionar e avaliar as aes de imunizao, alm de propor polticas e estratgias para viabilizar coberturas vacinais adequadas em todo o territrio nacional.3 Dispe de normas e diretrizes4-8 consonantes com recomendaes internacionais,9 sendo responsvel pela aquisio, acondicionamento, distribuio e aplicao de imunobiolgicos contemplados no calendrio bsico de vacinao ou indicados em situaes especiais. Tambm compete ao Programa a vigilncia de eventos adversos e a garantia da segurana dos procedimentos operacionais.3

O monitoramento e a avaliao do PNI contribuem para a melhoria da qualidade do servio prestado e, consequentemente, para o xito do Programa .
Ao longo de sua trajetria, o PNI tem alcanado signicativos avanos nas coberturas vacinais, na descentralizao das aes e na parceria e participao de gestores estaduais e municipais, com consequente impacto na situao epidemiolgica das doenas imunoprevenveis. O Programa tem ampliado sua populao-alvo, introduzido novas vacinas e incorporado novas tecnologias prtica de vacinao segura e descarte adequado de resduos slidos de sade.3 Nas diversas esferas do Sistema nico de Sade (SUS), uma complexa rede de instituies e servios envolvida pelas aes do Programa. Entre estas, destaca-se sua ao-m, realizada nas salas de vacinao, nas quais as instalaes fsicas, a organizao, os aspectos tcnicos, as atitudes e prticas devem seguir recomendaes estritas do PNI.5

Cabe aos municpios a responsabilidade de organizao e gesto da rede de ateno sade em sua rea de abrangncia, de forma que a realizar a vacinao de sua populao. Nesse sentido, a articulao dos governos federal, estadual e municipal fundamental para compatibilizar atividades, necessidades e realidades, em um esforo conjunto que visa implantao da imunizao nos servios de sade.3 O monitoramento e a avaliao do PNI contribuem para a melhoria da qualidade do servio prestado e, consequentemente, para o xito do Programa.10,11 No mbito das salas de vacinao, essas atividades possibilitam a identicao de fragilidades e pontos de estrangulamento, propondo alternativas e viabilizando estratgias que garantam a conana da populao na vacinao e o no reaparecimento de doenas j eliminadas ou controladas no pas.5,10 No Brasil, especialmente no Estado de Pernambuco, poucos trabalhos abordaram a avaliao da estrutura e operacionalizao do conjunto de aes do PNI nas salas de vacinao,12 apesar da importncia de um olhar direcionado a esse setor. Mais frequentemente, o enfoque tem sido o de avaliar a rede de frio e as coberturas vacinais.10,13 O objetivo deste estudo foi avaliar o grau de implantao das normas e diretrizes do PNI, em 2011, no mbito das salas de vacinao em Pernambuco, Regio Nordeste do Brasil, considerando-se seus componentes estruturais e operacionais. Mtodos Realizou-se um estudo de corte transversal para avaliao normativa das salas de vacinao localizadas em Pernambuco, confrontando-se normas e diretrizes do Programa de Imunizao do Pas4-8 com a situao encontrada. O Estado de Pernambuco possui 185 municpios, distribudos em uma rea de 98.146km2. Em 2011, tinha uma populao estimada de 8.864.906 habitantes e densidade demogrca de 90,32 hab./ km2.14 Naquele ano, mais de 4,8 milhes de doses de imunobiolgicos foram aplicadas na rotina dos servios de sade e em campanhas de vacinao, no Estado.15 Para este estudo, selecionou-se uma amostra aleatria simples, com representatividade estadual, de 318 salas de vacinao entre as 2.300 existentes em Pernambuco, no ano de 2011. O tamanho amostral foi

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denido considerando-se o grau de implantao do Programa de 60%, intervalo de conana (IC) de 95% e erro amostral de 5%. O grau de implantao considerado baseou-se em estudo referente ao municpio de Olinda, localizado na Regio Metropolitana do Recife (capital de Pernambuco), que encontrou 70% (IC95%: 60%-86%) das salas de vacinao com o Programa implantado.16 Optou-se pelo valor inferior do IC de 95% para permitir a seleo de uma amostra maior, supondo-se uma pior situao da implantao do Programa nas salas localizadas no interior do Estado. A amostra foi composta por salas de vacinao de todas as Regionais de Sade do Estado e de 71,4% dos municpios pernambucanos, selecionadas pelo programa Epi Info (verso 6.04), mediante uma tabela de nmeros aleatrios. Das 318 salas da amostra, 58,2% localizavam-se em zona urbana, 9,4% na capital, Recife-PE, e 98,4% em unidades de sade de gesto municipal, das quais 84,7% eram unidades de Sade da Famlia. Foram estudadas 59 variveis, agrupadas conforme os componentes do Programa no nvel local: 14 referiam-se estrutura e organizao das salas de vacinao; 17, rede de frio; 17, indicao e aplicao de imunobiolgicos; e 11 referiam-se s aes de vigilncia epidemiolgica e educao em sade. Para coleta de dados, foi utilizada a ltima verso do formulrio de superviso s salas de vacinao,17 proposto pelo Ministrio da Sade e que, desde sua elaborao em 1998, vem sendo aprimorado a partir da utilizao em todo o pas. Esse formulrio foi aplicado, previamente, em salas de vacinao de dois municpios do Estado, visando identicao de diculdades na compreenso das questes pela equipe envolvida na coleta de dados e padronizao dos procedimentos a serem utilizados. A coleta de dados foi realizada durante quatro semanas, a partir de meados de maio de 2011, por nove auxiliares da pesquisa experientes na operacionalizao do Programa, devidamente treinadas para a ao. A Secretaria de Sade do municpio no teve conhecimento prvio da sala de vacinao participante da amostra e da data da coleta dos dados. Nas salas de vacinao selecionadas, realizou-se entrevista com o tcnico de enfermagem do setor e observao no participante, mediante inspeo da estrutura e organizao do setor e olhar atento operacionalizao de procedimentos tcnicos. A observao foi a tcnica utilizada para a coleta de 26 variveis, 22 foram coletadas por entrevista e 11 por

entrevista e observao. Para as variveis coletadas pelas duas tcnicas, confrontou-se o que foi respondido na entrevista e o que foi observado, considerando-se, em caso de discordncia, o resultado da observao. Os dados coletados foram processados, com dupla digitao, comparando-se os bancos produzidos e corrigindo-se as inconsistncias identicadas. Utilizou-se o software Epi Info (verso 6.04) para o processamento e a anlise dos dados. Foram calculadas frequncias absolutas e relativas das variveis estudadas para denio do grau de adeso s normas e diretrizes preconizadas pelo Ministrio da Sade.4-8 Para cada componente, obteve-se o grau de implantao a partir da razo entre o nmero de salas de vacinao com situao preconizada e o nmero total de salas da amostra (318). Por situao preconizada, considerou-se o cumprimento das normas e diretrizes do PNI. O grau de implantao do Programa foi obtido a partir da mdia do grau de implantao dos quatro componentes avaliados. Adotaram-se os critrios denidos por Santos e colaboradores16 para julgamento do grau de implantao das variveis, dos componentes e do Programa, conforme a seguinte classicao: implantado (90% ou mais salas de vacina cumprindo as normas e diretrizes do PNI); parcialmente implantado (70 a 89%); insucientemente implantado (40 a 69%); no implantado (abaixo de 40%). Obteve-se o intervalo de conana de todas as frequncias relativas, com nvel de signicncia de 95%. Cada prossional entrevistado, aps esclarecimento, assinou Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O estudo foi aprovado (Protocolo n 2227/2011) pelo Comit de tica e Pesquisa do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (CAAE 0313009900-11), localizado na capital do Estado de Pernambuco. Resultados O componente do Programa Nacional de Imunizao PNI relacionado estrutura e organizao das salas de vacinao foi classicado como parcialmente implantado (70,4%), conforme mostra a Tabela 1. Todas as variveis desse componente apresentaram menos de 90% das salas com situao preconizada, destacando-se, em melhor posio, as salas com rea fsica recomendada (86,2%) e com quantidade su-

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Tabela 1 - Estrutura e organizao das salas de vacinao das unidades de sade do Estado de Pernambuco, 2011
Estrutura e organizao das salas de vacinao Sala com fcil acesso populao Sala devidamente identicada rea fsica de acordo com normas preconizadas Exclusividade da sala para vacinao Sala em condies ideais de conservao Proteo adequada contra luz solar Temperatura interna da sala entre 22 e 25C Presena de mesa de exame clnico ou cadeira para aplicao de vacina Impressos e materiais de expediente organizados Cartes-controle organizados por data de retorno Quantitativo de vacinas suciente para atender a demanda b Quantitativo de seringas suciente b Acondicionamento adequado de seringas e agulhas Destino adequado dos resduos Grau de implantao Salas de vacinao com situao preconizada a n 239 229 274 234 226 230 242 235 146 117 261 256 202 246 224 % 75,2 72,0 86,2 73,6 71,1 72,3 76,1 73,9 45,9 36,8 82,1 80,5 63,5 77,4 70,4 IC95% 70,0-79,7 66,7-76,8 81,8-89,7 68,3-78,3 65,7-75,9 67,0-77,1 70,9-80,6 68,6-78,6 40,4-51,6 31,5-42,4 77,3-86,0 75,6-84,6 57,9-68,8 72,3-81,8 65,0-75,3

a) Nmero total de salas de vacinao da amostra: 318 b) Variveis coletadas por entrevista com tcnico de enfermagem da sala de vacinao; todas as demais variveis deste componente foram coletadas por observao.

ciente de vacinas (82,1%) e de seringas (80,5%) para atender a demanda. No outro extremo, chama ateno a baixa proporo de salas com acondicionamento adequado de seringas e agulhas (63,5%), impressos e material de expediente organizados (45,9%) e cartescontrole arquivados por data de retorno (36,8%). A rede de frio das salas de vacinao (Tabela 2) apresentou uma adeso s normas e diretrizes preconizadas de 73,6% (parcialmente implantado). Em mais de 90% das salas, observou-se situao adequada de variveis relacionadas ao refrigerador que armazena os imunobiolgicos, como estado de conservao, capacidade (em litros), uso exclusivo para essa nalidade e quantidade de bobinas de gelo reciclvel no evaporador. Entretanto, apenas 3,5% das salas apresentavam refrigerador com imunobiolgicos organizados por tipo, lote e validade. Na primeira prateleira, vacinas que suportam temperatura negativa, em bandejas perfuradas, foram observadas em somente 65,1% das salas. Em 79,2%, o registro da temperatura estava correto; porm, a mensurao por termmetro de mxima e mnima foi realizada em percentual menor de salas: 73,6%. O grau de implantao do componente relacionado indicao e aplicao de vacinas foi de 73,6% (Tabela

3), embora com grande diferena entre as variveis: a lavagem das mos antes da preparao do imunobiolgico ocorreu em 100,0% das salas de vacinao, enquanto o prazo de validade das seringas e agulhas era observado em apenas 17,7%. Apesar de mais de 80% dos prossionais das salas terem conhecimento da existncia e dos imunobiolgicos disponveis no Centro de Referncia de Imunobiolgicos Especiais (CRIE), apenas 67,3% e 41,8%, respectivamente, conheciam suas indicaes e como proceder para viabilizar a aplicao nos casos necessrios. O uso de carto-controle para crianas (81,4%) foi superior ao observado para adolescentes (57,2%) e adultos (77,0%). De acordo com a observao da prtica operacional dos tcnicos de enfermagem nas salas de vacinao, em 87,7% delas era feito o registro da data e hora de abertura do frasco de vacina mas apenas em 73,6%, o prazo de validade do produto era vericado aps sua abertura. Em relao s aes de vigilncia epidemiolgica e educao em sade, o grau de implantao foi de 67,0% (Tabela 4). Entre as aes desenvolvidas, 98,4% dos tcnicos de enfermagem que trabalhavam nas salas conheciam e noticavam os casos de eventos adversos associados vacina. No obstante, menos de 45,0% estabeleciam parcerias com segmentos sociais locais

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Tabela 2 - Rede de frio das salas de vacinao das unidades de sade do Estado de Pernambuco, 2011
Rede de frio Uso exclusivo do refrigerador para imunobiolgicos Capacidade do refrigerador >280 litros Refrigerador em estado ideal de conservao Evaporador com bobinas de gelo reciclvel em quantidade recomendada 1a prateleira: s vacinas que suportam temperatura negativa, em bandejas perfuradas 2a prateleira: s vacinas que no suportam temperatura negativa, em bandejas perfuradas 3a prateleira: s vacinas que no suportam temperatura negativa Imunobiolgicos organizados por tipo, lote e validade. Garrafas de gua com corante em todo o espao inferior interno do refrigerador Descrio correta do procedimento de degelo e limpeza do refrigerador b realizada manuteno preventiva e/ou corretiva do refrigerador b Descrio correta da ambientao das bobinas de gelo reciclvel b Existe caixa trmica (poliuretano e/ou isopor) Leitura e registro corretos das temperaturas no incio e nal da jornada de trabalho c Presena de termmetro de mxima e mnima Monitora a temperatura da caixa trmica de uso dirio c Comunica de imediato instncia superior a exposio de imunobiolgicos temperatura no recomendada b Grau de implantao
a) Nmero total de salas de vacinao da amostra: 318 b) Variveis coletadas por entrevista com tcnico de enfermagem da sala de vacinao. c) Variveis coletadas por entrevista e por observao; todas as demais variveis deste componente foram coletadas por observao.

Salas de vacinao comsituao preconizada a n 299 307 298 293


207 279 297 11 211 255 55 298 318 252 234 159 211 234

% 94,0 96,5 93,7 92,1


65,1 87,7 93,4 3,5 66,4 80,2 17,3 93,7 100,0 79,2 73,6 50,0 66,4 73,6

IC95% 90,7-96,3 93,7-98,2 90,3-96,0 88,5-94,7


59,5-70,3 83,5-91,0 89,9-95,8 1,8-6,3 60,8-71,5 75,3-84,3 13,4-22,0 90,3-96,0 98,5-100,0 74,3-83,5 68,3-78,3 44,4-55,6 60,8-71,5 68,3-78,3

para divulgao das aes de imunizao e somente 37,4% conheciam os indicadores do trabalho desenvolvido: cobertura vacinal do municpio; e taxa de abandono da unidade. Das 59 variveis estudadas (tabelas 1 a 4), apenas 11 apresentaram situao preconizada em mais de 90% das salas de vacinao, a maioria delas referentes rede de frio, sendo classicadas como implantadas. Foram identicadas 28 variveis como parcialmente implantadas, 14 insucientemente implantadas e 6 no implantadas. O componente relacionado indicao e aplicao dos imunobiolgicos foi o que apresentou o maior grau de implantao (74,2%), e o referente s aes de vigilncia epidemiolgica e educao em sade, o menor (67,0%). Considerando-se todos os componentes avaliados, o PNI foi considerado parcialmente implantado no nvel local do sistema de sade de Pernambuco, com 71,4% das salas de vacinao apresentando adeso ao conjunto de normas e diretrizes preconizadas pelo Ministrio.

Discusso O PNI, mesmo com quase quatro dcadas de criao,3 ainda no est adequadamente incorporado rotina dos servios de sade do Estado de Pernambuco, onde as normas e diretrizes preconizadas encontram-se parcialmente implantadas no mbito das salas de vacinao. Ressalta-se que entre as 59 variveis avaliadas, algumas foram consideradas no implantadas e outras com 100% das salas com situao preconizada. Existe, portanto, grande variabilidade no grau de implantao das recomendaes do Programa estipuladas para o nvel local do sistema de sade. Dessa forma, a avaliao normativa realizada, como instrumento de controle e acompanhamento da atuao das salas de vacinao, aponta aos gestores do sistema de sade de Pernambuco a necessidade de melhoria em vrios aspectos estruturais e operacionais do Programa de Imunizao, especialmente no nvel local.

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Tabela 3 - Aspectos sobre a indicao e aplicao de imunobiolgicos nas salas de vacinao das unidades de sade do Estado de Pernambuco, 2011
Indicao e aplicao de imunobiolgicos Refere conhecer a indicao, adiamento temporrio e contraindicao das vacinas de rotina b Verica a idade do usurio e intervalo entre as doses de vacina Questiona sobre a ocorrncia de eventos adversos dose anterior Orienta sobre a vacina a ser administrada Registra e orienta o aprazamento das prximas doses Lava as mos antes da preparao do imunobiolgico Observa o prazo de validade da vacina Observa o prazo de validade das seringas e agulhas Prepara corretamente a vacina para aplicao c Registra data e hora de abertura do frasco c Usa o carto-controle para criana Usa o carto-controle para adolescente Usa o carto-controle para adulto Conhece o Centro de Referncia de Imunobiolgicos Especiais (CRIE) Conhece os imunobiolgicos disponveis no CRIE
b b c

Salas de vacinao com situao preconizada a n 306 233 202 276 281 318 234 55 282 279 259 182 245 259 257 214
b

% 96,2 73,3 63,5 86,8 88,4 100,0 73,6 17,3 88,7 87,7 81,4 57,2 77,0 81,4 80,8 67,3 41,8 74,2

IC95% 93,3-97,9 68,0-78,0 57,9-68,8 82,4-90,2 84,2-91,6 98,5-100,0 68,3-78,3 13,4-22,0 84,5-91,8 83,5-91,0 76,6-85,5 51,6-62,7 71,9-81,5 76,6-85,5 76,0-84,9 61,8-72,4 36,4-47,5 69,0-78,9

Conhece as indicaes dos imunobiolgicos especiais b Conhece o uxo de solicitao dos imunobiolgicos especiais Grau de implantao

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a) Nmero total de salas de vacinao da amostra: 318 b) Variveis coletadas por entrevista com tcnico de enfermagem da sala de vacinao. c) Variveis coletadas por observao; todas as demais variveis deste componente foram coletadas por entrevista e por observao.

Estudos anteriores, tambm realizados em Pernambuco, observaram resultados distintos dos vericados na presente avaliao quanto ao grau de implantao do PNI. Contudo, h diferenas em relao aos aspectos avaliados e nenhum desses estudos considerou toda a dimenso estadual, restringindo-se a certos municpios ou Distritos Sanitrios, o que diculta uma comparao por resultados. Na capital do Estado, Recife-PE, as atividades de imunizao estavam parcialmente implantadas em 96,4% das equipes de Sade da Famlia, no ano de 2002.18 J em Olinda-PE, municpio vizinho capital, uma avaliao normativa, realizada em 2003, observou que as aes de imunizao estavam parcialmente implantadas em todas as unidades de sade.16 Estudo realizado em Marlia, municpio do Estado de So Paulo, avaliou as aes das salas de vacinao como ideais para todos os componentes do PNI, exceto para os aspectos estruturais e organizacionais do setor.12 Tais resultados diferem dos observados

na presente avaliao, referente ao Estado de Pernambuco, onde foram identicados parcialmente implantados no apenas os aspectos estruturais e organizacionais das salas de vacinao. Outros componentes do Programa rede de frio e indicao e aplicao dos imunobiolgicos tambm se revelaram parcialmente implantados, enquanto encontraram-se insucientemente implantadas as aes de vigilncia epidemiolgica e educao em sade. Quanto aos aspectos estruturais e organizacionais das salas de vacinao, ressalta-se a maior proporo de salas com rea fsica preconizada, comparativamente proporo de salas com adequada conservao, identicao e proteo contra luz solar. Adicionalmente, aproximadamente 25% das salas de vacinao ainda no funcionam exclusivamente para esse m, o que pode comprometer a segurana dos procedimentos realizados.5 Ainda assim, a proporo observada de salas exclusivas para vacinao foi maior que a

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Tabela 4 - Aes de vigilncia epidemiolgica e educao em sade nas salas de vacinao das unidades de sade do Estado de Pernambuco, 2011
Aes de vigilncia epidemiolgica e educao em sade a Conhece as coberturas vacinais do municpio Conhece a taxa de abandono da unidade Fica atenta ocorrncia de doenas imunoprevenveis na rea de abrangncia Realiza busca ativa de faltosos da rea de abrangncia Conhece os casos de eventos adversos associados vacina Notica os eventos adversos Orienta quanto aos eventos adversos Participa de parcerias com segmentos sociais locais para divulgao das aes de imunizaes Participa de parcerias com programas existentes na unidade Funcionrios da unidade conhecem as vacinas disponveis e encaminham clientela sala de vacinao Realiza vacinao dos funcionrios da unidade Grau de implantao
a) Todas as variveis foram coletadas por entrevista com tcnico de enfermagem da sala de vacinao. b) Nmero total de salas de vacinao da amostra: 318

Salas de vacinao com situao preconizada b n 119 119 213 205 313 313 278 143 224 225 192 213 % 37,4 37,4 67,0 64,5 98,4 98,4 87,4 45,0 70,4 70,8 60,4 67,0 IC95% 32,1-43,0 32,1-43,0 61,5-72,1 58,9-69,7 96,2-99,4 96,2-99,4 83,2-90,8 39,4-50,6 65,0-75,3 65,4-75,6 54,7-65,7 61,5-72,1

encontrada em 2009, no municpio de Marlia-SP, onde apenas 17,1% delas operacionalizavam unicamente as atividades de imunizao.12 Destaca-se a discrepncia entre a suciente disponibilidade de seringas e agulhas e seu adequado acondicionamento. Ademais, outras questes organizacionais, relacionadas aos impressos material de expediente e cartes-controle , apresentam inadequao em mais da metade das salas. Portanto, a avaliao das salas de vacinao quanto aos aspectos estruturais e organizacionais sugere problemas de gesto da unidade e do setor, reforando a importncia de supervises sistemticas pelos nveis hierrquicos superiores do sistema de sade. Em relao rede de frio, estudos evidenciam o desconhecimento dos prossionais sobre o intervalo adequado de temperatura para a conservao dos imunobiolgicos,19 inexistncia de termmetros ou de monitoramento dirio de temperaturas,20 deteco de exposio dos produtos a temperaturas no recomendadas,1,16 organizao inadequada dos refrigeradores10 e o uso no exclusivo destes equipamentos para estocar vacina.21 Em Pernambuco, de acordo com o presente estudo, as variveis relativas ao refrigerador das salas de

vacinao (capacidade, conservao e uso exclusivo para imunobiolgicos) estavam de acordo com as normas preconizadas em mais de 90% dos servios; entretanto, detectaram-se problemas na manuteno e organizao interna do equipamento que podem comprometer no s as caractersticas imunognicas das vacinas a serem administradas aos usurios6 como tambm o alcance das metas de controle das doenas imunoprevenveis. Ressalta-se que em apenas 3,5% dos refrigeradores, os imunobiolgicos estavam arrumados por tipo, lote e validade. Alm disso, em cerca de um tero dos refrigeradores, foi detectada situao inadequada na primeira prateleira e no compartimento inferior; e em mais de 20% das salas, o controle de temperatura do refrigerador era inadequado, alm de a metade delas no monitorar a temperatura da caixa trmica de uso dirio. Para efeito de comparao, em Madri (Espanha), 76,7% das unidades de sade da ateno primria, em 2002, realizavam duas vezes ao dia o monitoramento de temperatura.22 Em Campinas, municpio do Estado de So Paulo, no ano de 2009, 100% das unidades tinham termmetro nos refrigeradores das salas de vacinao e a leitura da temperatura era feita trs vezes ao dia.21 O controle das temperaturas imprescindvel

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para garantir a adequada conservao dos imunobiolgicos, no sentido de evitar o comprometimento de sua capacidade imunognica de forma acumulativa.22 Em Pernambuco, os aspectos inadequados na rede de frio das salas de vacinao esto mais relacionados a falhas na execuo do trabalho da equipe prossional do que inexistncia de equipamentos necessrios para conservao dos imunobiolgicos, ressalvando-se a parcela de salas sem termmetro de mxima e mnima e de cabo extensor. Nesse caso, como os municpios recebem recursos nanceiros do Ministrio da Sade destinados imunizao, a inadequao das salas sugere problemas na gesto municipal do Programa quanto aquisio desses instrumentos. Na entrevista, a quase totalidade dos tcnicos de enfermagem que trabalha nas salas de vacinao de Pernambuco referiu conhecer a indicao, adiamento temporrio e contraindicao do imunobiolgico a ser administrado ao usurio. Mesmo assim, na observao da prtica desses prossionais nas salas de vacinao, mais de 25% no vericaram o prazo de validade da vacina, a idade do usurio e o intervalo entre as doses de vacina. Em um tero das salas, os tcnicos de enfermagem no questionaram sobre a ocorrncia de eventos adversos relativos a dose anterior e em menos de 20%, vericaram o prazo de validade das seringas e agulhas. Observou-se, portanto, entre os tcnicos de enfermagem que trabalham na sala de vacinao, uma incoerncia entre o conhecimento referido e a prtica, cujas causas devem ser investigadas. De qualquer forma, a prtica adotada expe parte da clientela a riscos decorrentes de falhas na indicao e administrao de vacinas. Em relao aos imunobiolgicos especiais, disponveis em centro de referncia, suas indicaes no so conhecidas por um tero dos participantes do estudo, restringindo-se, dessa forma, o acesso aos usurios que se beneciariam com seu uso. O carto-controle de vacinao possibilita a busca da clientela que faltou aplicao da vacina previamente agendada. Embora deciente, o uso do carto-controle maior para crianas do que para os demais grupos-alvo do programa, provavelmente devido ao maior investimento histrico na imunizao de menores de cinco anos. Esse achado similar ao observado nos Distritos Sanitrios do Recife-PE, em 2002,18 e em 11 Centros de Sade da Famlia de Fortaleza, capital do Estado do Cear, no ano de 2007.1

A realizao de busca ativa de faltosos, identicados pelos cartes-controle, constitui uma atividade fundamental do Programa para evitar a formao de bolses de suscetveis s doenas imunoprevinveis e reduzir o resduo de indivduos a vacinar.1,5,18 Para os autores deste estudo, menos de 40% dos tcnicos de enfermagem entrevistados conheciam as coberturas vacinais do municpio e a taxa de abandono da unidade de sade, considerando esta uma ao no implantada. A inexistncia de processamento e anlise dos dados de imunizao pelas salas certamente contribuiu para a situao encontrada. Se as Coordenaes Municipais de Imunizao retroalimentassem as unidades de sade com as informaes por elas geradas, o desconhecimento sobre esses indicadores poderia ser minimizado, reduzindo-se a possibilidade de acmulo de suscetveis. Somando-se ao desconhecimento dos indicadores de imunizao, a atitude de estar vigilante ocorrncia de casos suspeitos de doenas imunoprevenveis na rea de abrangncia do servio no foi demonstrada por parte de um tero dos entrevistados, comprometendo o adequado controle desses agravos. Destaca-se que foi referida a noticao de eventos adversos ps-vacinais em quase todas as salas de vacinao participantes do estudo. Diversos pases inclusive o Brasil mantm sistemas de vigilncia de eventos adversos por considerarem que seu monitoramento adequado e investigao oportuna so fundamentais para a manuteno da conana da populao nos programas de imunizao.8 Em relao s aes educativas, ressalta-se a implantao insuciente da divulgao das aes de imunizao em parceria com segmentos sociais locais, alm do fato de que apenas 60% das salas promovem a vacinao dos funcionrios da unidade de sade. Pelos resultados observados, no s as oportunidades perdidas de vacinao como tambm os momentos educativos, provavelmente, esto sendo desvalorizados pelos prossionais em seu processo de trabalho. Assim, v-se reduzido o poder norteador da educao para as aes de sade e sua contribuio no sentido de uma mudana de comportamentos e atitudes prossionais inadequados. Parte das variveis foi coletada mediante entrevista, como o relato de noticao de eventos adversos ps-vacinais e de comunicao imediata instncia superior de imunobiolgicos expostos a temperatura

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no recomendada. Existe a possibilidade de o entrevistado distorcer as respostas em relao s condutas e prticas adotadas, minimizando os aspectos negativos. Para reduzir essa possibilidade, algumas variveis foram confrontadas com outras questes presentes no formulrio de coleta dos dados e com a observao das prticas realizadas, vericando-se a coerncia das respostas. As possveis variaes no conhecimento e prtica dos integrantes da equipe no foram mensuradas, uma vez que no foram entrevistados todos os prossionais da sala de vacinao da unidade de sade mas apenas o tcnico de enfermagem presente no momento da coleta de dados. Como a maioria das salas de vacinao do Estado, inclusive as participantes do estudo, localiza-se em unidades de Sade da Famlia, que contam com apenas um tcnico de enfermagem diarista para cada equipe, minimizada a possibilidade de comprometimento da validade interna do estudo por essa questo. Desde meados da dcada de 1990, Pernambuco, com o apoio do Ministrio da Sade, tem realizado capacitaes peridicas do pessoal que trabalha nas salas de vacinao.23 De maneira semelhante ao que ocorre no restante do pas,10 as aes do PNI no Estado so fundamentalmente exercidas pelos prossionais de enfermagem. Nas salas de vacinao, essas aes so operacionalizadas pelos tcnicos de enfermagem e a superviso do setor de responsabilidade do enfermeiro.24 Se os treinamentos realizados com certeza inuenciaram positivamente na correta execuo de vrias aes avaliadas, a situao do PNI na rotina dos servios de sade de Pernambuco, com a maioria dos aspectos avaliados ainda no totalmente implantados, requer maior nfase de estudos na sedimentao dos conhecimentos tericos que embasam a prtica. Referncias
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Como a imunizao faz parte de um conjunto de aes includas na Ateno Primria Sade, importante investigar a inuncia do modelo de gesto na implantao do Programa Nacional de Imunizaes PNI , nos servios de sade de Pernambuco. Os resultados desta pesquisa demonstram que as salas de vacinao do Estado no apresentam completa adeso s normas e diretrizes estabelecidas pelo PNI, sendo identicados alguns aspectos com maior fragilidade, a serem necessariamente considerados em intervenes direcionadas melhoria do Programa. Agradecimentos Secretaria de Sade do Estado de Pernambuco, pelo apoio logstico operacionalizao do trabalho de pesquisa realizado. equipe que coletou os dados. Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade e ao Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira IMIP , respectivamente pelo nanciamento e execuo do programa de Mestrado Prossional em Avaliao em Sade. Contribuio dos autores Arajo ACM participou da concepo, coleta de dados, anlise, interpretao dos dados e redao do artigo. Guimares MJB participou da concepo, anlise, interpretao dos dados e redao do artigo. Frias PG participou da concepo, interpretao dos dados e redao do artigo. Correia JB participou da concepo e reviso crtica do contedo do artigo. Todos os autores aprovaram a verso nal.

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Recebido em 21/02/2013 Aprovado em 17/06/2013

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