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Artigo Original VNCULO E ACESSO NA ESTRATGIA SADE DA FAMLIA: PERCEPO DE USURIOS COM TUBERCULOSE*

BOND AND ACCESS REGARDING FAMILY HEALTH STRATEGY: PERCEPTION OF PATIENTS WITH TUBERCULOSIS VNCULO Y ACCESO EN LA ESTRATEGIA SALUD DE LA FAMILIA: PERCEPCIN DE USUARIOS CON TUBERCULOSIS
Jordana de Almeida Nogueira1, Luana Carla Santana Oliveira2, Lenilde Duarte de S3, Cybelle Alves da Silva4, Daiane Medeiros da Silva5, Tereza Cristina Scatena Villa6
Este estudo toma como recorte dois componentes da Ateno Primria a Sade: acesso e vnculo, com o objetivo de analisar as aes de controle da tuberculose no contexto de Equipes de Sade da Famlia. Pesquisa qualitativa, realizada em municpio da regio metropolitana de Joo Pessoa-PB, Brasil, que envolveu cinco usurios em tratamento de tuberculose. Os depoimentos foram coletados por meio de entrevista semiestruturada e o material emprico obtido foi analisado utilizando a tcnica de Anlise de Contedo. Para obteno do diagnstico da tuberculose predominou a busca por servios especializados. Nas unidades de sade da famlia em que o acesso esteve facilitado, favoreceu-se uma postura promotora de vnculo com os usurios de tuberculose e familiares, destacando-se os profissionais enfermeiros e agentes comunitrios de sade. Ressalta-se a necessidade de mudanas no planejamento e/ou organizao local que facilitem o acesso e fortaleam a relao equipe/usurio e deste modo concretize um cuidado integralizado. Descritores: Tuberculose; Ateno Primria Sade; Programa Sade da Famlia; Enfermagem. This study focuses on the Primary Health Care access and bond component, aimed at analyzing tuberculosis control actions in the context of the Family Health Team. It is a qualitative research performed in the metropolitan region of Joao Pessoa, PB, Brazil, that involved five patients with tuberculosis. Testimonies were collected through semi-structured interviews and organized through content analysis, through modality thematic. To obtain tuberculosis diagnosis the patients prefer specialized services. In places where access was easier, the approach for promoting bond with patients and their families was favored, highlighting the nurses and community health workers. Some changes were necessary in planning and / or local organization to facilitate access and strengthen the relationship between team / patient. Thus increasing practices based on comprehensiveness will be possible. Descriptors: Tuberculosis; Primary Health Care; Family Health Program; Nursing. El estudio toma dos componentes de la Atencin Primaria de Salud: "acceso" y "vnculo", con objetivo de analizar las acciones de control de la tuberculosis en los Equipos de Salud de la Familia. Estudio cualitativo, llevada a cabo en Joo Pessoa-PB, Brasil, en que participaron cinco personas con tuberculosis. Las declaraciones fueron colectadas a travs de entrevista semiestructurada, y organizadas mediante anlisis de contenido. Para obtener el diagnstico de la tuberculosis se busc, predominantemente, los servicios especializados. En las unidades de salud de la familia donde el acceso ha sido facilitado, se privilegi la promocin del vnculo entre los pacientes y sus familiares, especialmente de profesionales enfermeros y trabajadores comunitarios de salud. Hay necesidad de cambios en la planificacin y/o una organizacin local para facilitar el acceso y fortalecer la relacin entre equipo/usuario y as lograr atencin integral. Descriptores: Tuberculosis; Atencin Primaria de Salud; Programa de Salud Familiar; Enfermera.

__________

*Extrado do projeto intitulado Avaliao das dimenses organizacionais e de desempenho das equipes de sade da famlia no c ontrole da TB em dois municpios da regio metropolitana da Paraba, aprovado e financiado p elo MS/CNPq/FAPESQ, n 78/2007, coordenado pelo Grupo de Estudo e Qualificao em Tuberculose da Universidade Federal da Paraba. 1 Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora do Departamento de Enfermagem Clnica e do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da Universidade Federal da Paraba (UFPB). Joo Pessoa, PB, Brasil. E-mail: jal_nogueira@yahoo.com.br 2 Enfermeira. Mestre em Enfermagem pela UFPB. Joo Pessoa, PB, Brasil. E-mail: luanacarla_jp@hotmail.com 3 Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora do Departamento de Enfermagem em Sade Pblica e Psiquiatria e do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da UFPB. Joo Pessoa, PB, Brasil. E-mail: lenilde_sa@yahoo.com.br. 4 Enfermeira. Mestre em Enfermagem pela UFPB. Joo Pessoa, PB, Brasil. E-mail: cybelle_17@hotmail.com 5 Enfermeira. Discente do Mestrado Acadmico em Enfermagem da UFPB. Brasil. E-mail: daianemedeiros19@hotmail.com 6 Enfermeira. Professora Titular da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (USP). Ribeiro Preto, SP, Brasil. E-mail: tite@eerp.usp.br. Autor correspondente: Jordana de Almeida Nogueira Av. das Falsias 1260, casa A4- Ponta do Seixas. Joo Pessoa, PB, Brasil. CEP: 58045-670. E-mail: jal_nogueira@yahoo.com.br

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INTRODUO Um dos desafios da Ateno Primria Sade (APS) no controle da tuberculose (TB) consiste em expandir a cobertura das aes e cuidados, por meio de servios acessveis, equitativos e de melhor qualidade centrados na famlia e na comunidade. O modo de organizao das aes de controle da TB, tradicionalmente ofertadas em servios e equipes especializadas, no tem conseguido impactar favoravelmente sobre os indicadores epidemiolgicos da doena. O Brasil ocupa a 19 posio entre os 22 pases que concentram 80% dos casos em todo o mundo. Em 2010 foram notificados no pas, 70.601 casos novos da doena, com
(2) (1)

um determinado grupo. Numa compreenso ampliada, pode ser definido como o grau de ajuste entre as caractersticas da oferta (disponibilidade dos recursos de sade) e as peculiaridades da populao. Logo o processo de busca e obteno da assistncia sade, resulta da combinao de mltiplos fatores de distintas dimenses, que podem ser classificados como de ordem geogrfica, econmica(3,6). Na ateno aos casos suspeitos e/ou com diagnstico de TB, a garantia do acesso e utilizao dos servios da APS, dos da est relacionada tanto com a a de capacidade do usurio de entrar no sistema quanto resolubilidade cuidados unidade; recebidos. horrio e Envolve dias localizao organizacional, scio-cultural e

incidncia

de

37,99

por a

100

mil de

habitantes . Estes indicadores reafirmam poltica descentralizao dos servios e reforam a necessidade de adotar mecanismos indutores de desenvolvimento dos sistemas locais. A horizontalizao das aes de controle da TB, disponibilizando-as para todos os servios de sade, sustenta-se na reorganizao e reordenamento dos recursos do sistema para satisfazer esta demanda. Nesta direo, se aposta no fortalecimento das relaes da Estratgia Sade da Famlia (ESF) e as reas programticas para o controle da TB. A ESF considerada uma potente modalidade da APS, cuja lgica de produo do cuidado deve orientar-se, entre outros, pelo cumprimento das dimenses de acesso e vnculo(3). O contato permanente com o territrio, a incorporao de prticas preventivas, educativas e curativas mais prximas da vida cotidiana da populao e, principalmente, dos grupos mais vulnerveis, pode vir a ampliar o acesso aos recursos diagnsticos/ teraputicos e promover a construo de vnculos entre profissionais e pessoas com TB(4-5). O acesso diz respeito capacidade de produzir servios e de responder s necessidades de sade de

funcionamento; agilidade na obteno de consulta; oferta de procedimentos diagnsticos; proviso regular de medicamentos; acompanhamento regular dos casos e respectivos contatos; tratamento supervisionado; ateno no domicilio(4). O vnculo pressupe a existncia de uma fonte regular de ateno, cuja utilizao ao longo do tempo requer o estabelecimento de laos interpessoais que reflitam a cooperao
(3)

mtua

entre

usurios

profissionais de sade . A ateno deve produzir-se de relaes de escuta, dilogo, respeito, na qual usurio e famlia possam entender a significncia do cuidado e sua corresponsabilidade neste processo(5). Destaca-se que o carter estigmatizante e as condies sociais, habitualmente desfavorveis das pessoas com TB, exigem compromisso e envolvimento das equipes da ESF, pois o impacto causado pela doena pode interferir nas dimenses fsica, social, psicolgica, econmica e espiritual(5). Estudos realizados no Brasil sobre a avaliao das dimenses da APS no controle da TB mostram que a realidade social e econmica dos municpios, o compromisso poltico do gestor e o

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envolvimento dos profissionais com o controle da doena, determinam o acesso e influenciam o modo como se estabelece a relao entre as equipes da ESF e os usurios com TB
(4,5,7,8,9)

Informao de Agravos de Notificao (Sinan), para identificao dos casos notificados no ltimo trimestre de 2008 e primeiro trimestre de 2009. Constavam no banco trinta e dois registros, dentre os quais, dezenove encontravam-se em situao de encerramento, dois casos cujo desfecho foi o bito, um registro sem informao do endereo, trs casos procedentes de rea rural e um caso procedente do sistema prisional. Portanto foram includos cinco participantes. De famlia posse da identificao pelo destes usurios, dos estabeleceu-se contato com as unidades de sade da responsveis acompanhamento mesmos, averiguando-se a disponibilidade das equipes em intermediar o encontro com os usurios. Os profissionais enfermeiros e/ou agente comunitrio de sade (ACS) se responsabilizaram pelo agendamento (dia e horrio) e pelo acompanhamento do pesquisador ao domiclio. Utilizou-se como recurso para coleta de dados a tcnica de entrevista semi-estruturada, realizada nos meses de maio e junho de 2009. As questes norteadoras centraram-se no acesso aos servios de sade (diagnstico, tratamento) e nas relaes estabelecidas entre usurios e equipes.

. Assim, no contexto da APS,

este estudo justifica-se quando pretende discutir sob o olhar de usurios com TB, os aspectos que envolvem a busca e obteno do cuidado e que influenciam a formao do vnculo. So questes norteadoras do estudo: Quais os servios procurados pelos usurios por ocasio do adoecimento? No contexto da APS, as equipes da ESF favorecem um primeiro contato das comunidades com o servio? O acesso aos recursos diagnsticos e teraputicos vem sendo assegurado pelas equipes da ESF? Os usurios identificam a unidade de sade da famlia como sua fonte regular de ateno? Considerando a relevncia da TB no mbito da APS e reconhecendo que as aes de controle da doena assumem diferentes conformaes em funo das singularidades dos sujeitos e dos seus cenrios, este estudo teve por objetivo analisar as aes de controle da TB segundo as dimenses acesso e vnculo, na perspectiva de usurios atendidos por equipes da ESF. MTODO MTODO Pesquisa de natureza qualitativa, realizada em municpio de pequeno porte localizado na regio metropolitana de Joo Pessoa-PB, eleito pelo Ministrio da Sade como prioritrio ao combate da tuberculose. No mbito da APS, o municpio conta com 36 equipes da ESF, distribudas em cinco Distritos Sanitrios de Sade, sendo responsveis Colaboraram pela com cobertura estudo de 92% da em populao. este usurios tratamento de TB, maiores de 18 anos, residentes em rea urbana, no pertencentes ao sistema prisional. Por ocasio da pesquisa, realizou-se previamente um levantamento na base de dados do Sistema de

Cada entrevistado recebeu informaes sobre a natureza e os objetivos do estudo, assim como a permisso para participao mediante assinatura do consentimento informado. As entrevistas foram gravadas aps aquiescncia dos participantes, com durao mdia de 40 minutos. As informaes foram posteriormente transcritas. O material emprico obtido foi analisado com base na Tcnica de Anlise de Contedo, modalidade temtica(10), compreendendo as etapas de pr-anlise (leitura flutuante dos dados transcritos das gravaes), explorao do material (seleo das falas dos sujeitos a partir das categorias ou ncleos temticos), tratamento dos resultados obtidos e a sua interpretao. Aps a

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leitura flutuante do material emprico e a composio do

mnimos, tabagista h 20 anos, etilista desde os 12 anos; Senhora Humildade, 45 anos, do lar, sem escolaridade, artes, renda familiar de menos de um salrio mnimo, tabagista por 30 anos, histria de depresso desencadeando o alcoolismo, histria pregressa de abandono ao tratamento de TB, duas internaes devido doena; Senhor Simpatia, 42 anos, desempregado, sem escolaridade, sobrevive de auxlio do governo e ajuda dos familiares, etilista e tabagista. A breve caracterizao elaborada acima mostra a fragilidade scio-econmica que a grande maioria dos usurios com TB apresenta. Observa-se que todos os sujeitos do estudo tm em comum baixo nvel de escolaridade, trs salrios histria mnimos de por etilismo, ms. O precariedade quadro aqui econmica, sendo que todos se mantm com menos de brevemente ilustrado concorre para que se reafirme a assertiva de que o controle da TB um marcador social importante das precrias condies de sobrevivncia. O acesso e as relaes de vnculo dos indivduos com tuberculose e Estratgia Sade da Famlia: debilidades, desenvolvidas A procura de um servio de sade pela populao e sua permanncia na rede de ateno dependem do modo como os usurios so recebidos e da capacidade desses servios na resoluo dos seus problemas de sade(11). Tal processo envolve uma relao de interdependncia entre as aes que constituem a oferta por parte dos profissionais de sade do sistema (quem oferece a ateno), como o recebimento dos servios pela populao, pelos usurios com TB(3). Na perspectiva de estender a ateno e o cuidado dos casos suspeitos de TB para as Unidades de Sade da Famlia (USF) seria esperado que este servio fosse acionado como porta de entrada do sistema no fortalezas e a disparidade entre o acompanhamento teraputico preconizado e as aes

corpus, que se constituiu a partir de seus critrios de

validao, exaustividade, representatividade e pertinncia, conformou-se a seguinte unidade temtica: O Acesso e as relaes de vnculo dos indivduos com tuberculose e estratgia sade da famlia: debilidades, fortalezas e a disparidade entre o acompanhamento teraputico preconizado e aes desenvolvidas. O projeto que deu origem a este trabalho foi enviado ao Comit de tica da Universidade Federal da Paraba UFPB, atendendo s orientaes ticas e legais, inerentes ao protocolo de pesquisa envolvendo seres humanos, contido na resoluo n. 196/96 do Conselho Nacional de Sade, sendo aprovado em 29/08/07, com protocolo de n 1248. A participao dos sujeitos da presente pesquisa foi respaldada pelo Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Para manter o anonimato dos participantes da pesquisa, na apresentao dos relatos, foram utilizados os seguintes nomes fictcios, selecionados mediante alguma peculiaridade observada nos mesmos: Senhora Alegria, Senhor Perseverana, Senhor Paz, Senhora Humildade e Senhor Simpatia. Com o mesmo objetivo de garantia de sigilo, os nomes das pessoas citadas nos discursos foram substitudos por nomes de flores. RESULTADOS DISCUSSO RESULTADOS EE DISCUSSO A seguir, ressaltam-se algumas caractersticas dos participantes: Senhora Alegria, 34 anos, do lar, ensino fundamental incompleto, renda familiar mensal de aproximadamente R$ 100,00, histria familiar pregressa de TB; Senhor Perseverana, 66 anos, aposentado, estudou at a 5 srie do ensino fundamental, renda familiar de dois salrios mnimos, dois episdios anteriores de TB em um intervalo de 30 anos, diagnstico de hepatite, histria de etilismo e tabagismo; Senhor Paz, 57 anos, aposentado e feirante, sem escolaridade, renda familiar de dois salrios

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momento do aparecimento dos sintomas. No entanto observa-se que este procedimento no foi adotado pela totalidade dos participantes. Fui direto para o Hospital
Clementino Fraga, porque se tivesse que internar, j resolvia o caso ... Eu sentia um cansao, uma dor no peito ... falei com o doutor, ele me deu os comprimidos para tosse e mandou bater o Raio X (Senhor
Perseverana). Procurei o Hospital So Luiz, depois de oito dias

Estudo realizado no Distrito Federal, que analisou a demanda por servios de mdia complexidade e sua relao com a ateno bsica, verificou que o problema de sade que conduz as pessoas aos servios depende da morbidade, gravidade e percepo individual. Entre os usurios investigados, 65% preferem servios especializados, quando consideram seu estado grave; 23,7% no acessam a USF por acharem que no resolve o problema e/ou no oferece os servios que precisa; 16,3% por acharem o atendimento lento e 13,9% pelo fato de no serem atendidos no mesmo dia. As situaes de procura pela ateno bsica mais frequentes foram por consultas e exames de rotina (40%), medicao (21,3%) e realizao de exame preventivo de cncer ginecolgico (16,5%)(13). Considera-se que o julgamento sobre a necessidade de atendimento, que induz a demanda aos servios de sade, influenciado por fatores sociais (perfil scio-demogrfico), culturais (entendimento do processo sade-doena, crenas, valores) e clnicos (surgimento e agravamento dos sinais e sintomas). Estes aspectos, associados s caractersticas da oferta (acesso, horrio de funcionamento, tempo de espera, meios diagnsticos, acolhimento) podem influenciar a deciso pela busca de um determinado servio. Por sua vez, no municpio estudado, o deslocamento da ateno para os nveis de maior densidade tecnolgica(4), ocasiona uso desnecessrio de tecnologias ou mesmo incorrem em duplicidade de procedimentos. Os centros de referncia, destinados a atender os casos cujo manejo TB exigiria maior especializao (co-morbidades, extrapulmonar),

internada, me transferiram para o Clementino Fraga, onde eu passei um ms e quatro dias (Senhora Humildade). Procurei a equipe da ESF, mas fui encaminhado ao Hospital So Luiz onde passei oito dias internado. Depois fui encaminhado para o Hospital Clementino Fraga onde fizeram exames (Raio X, exame de escarro) (Senhor Simpatia).

Evidencia-se nos relatos que se adota como prtica a procura espontnea por servios especializados. Aciona-se a unidade de referncia estadual para tratamento de doenas infectocontagiosas (Complexo Hospitalar Clementino Fraga) ou outros servios. Por outro lado, observa-se em um dos casos, que a procura inicial pela USF no garantiu continuidade da assistncia, sendo o usurio encaminhado unidade especializada. A dinmica apresentada aponta atuao paralela dos servios especializados, em que a ESF no funciona como porta de entrada para ateno especializada, sendo esta acessada diretamente pelo usurio. Ainda, chama ateno, que a urgncia dos sinais e sintomas (cansao, tosse, dor no peito), e a perspectiva de resposta aos problemas identificados (necessidade de internao) determinaram a escolha pelo servio especializado. Estudo realizado em Campina Grande-PB, que se props a investigar as condies de acessibilidade ao diagnstico e tratamento da TB, mostrou que 51% dos usurios no procuraram a USF por ocasio do diagnstico da doena(9). Estes achados corroboram com estudo realizado em Ribeiro Preto-SP, o qual verificou que 34,5% dos usurios com TB foram encaminhados pelo pronto atendimento ou hospital, sendo inexpressiva a contribuio da ateno bsica na identificao de 9,8% dos casos(12).

acabam absorvendo a responsabilidade de orientaes e exames diagnsticos, os quais poderiam facilmente ser executados pelas equipes da ESF. Me deram (potinho) l no
Clementino Fraga para eu escarrar. Ela [referindo-se enfermeira] mandou acordar bem cedo e entregar [o material] na portaria do hospital (Senhor Paz). A moa do Clementino Fraga passou a chapa e os escarros. Explicaram para eu escarrar em jejum e levar pro

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Clementino. Nem a boca eu lavei e escarrei (Senhor Perseverana). Fiz exame de escarro ... entreguei
Simpatia).

paro o posto, a eu comecei o meu tratamento l no posto mesmo

(Senhora Alegria).

o potinho no Clementino (Senhor

Neste caso, inegvel que a dinmica que se estabelece entre clientela e servio, ou entre demanda e oferta, realimentada pelo grau de resolubilidade dos servios de sade e pelo grau de satisfao dos usurios(16). O reconhecimento pela equipe de sade, do ambiente ao qual os sujeitos esto inseridos, suas necessidades e singularidades(8), favorece o estabelecimento de vnculos de responsabilidade e confiana entre profissionais e famlias e permite uma compreenso ampliada do processo sade/doena e da necessidade de intervenes a partir dos problemas e demandas identificadas. Nota-se que o estabelecimento de vnculos entre equipe da ESF e usurios, famlia e comunidade, pode ser considerado como um recurso teraputico e como um dos meios mais adequados para a prtica de uma clnica com qualidade(5). Prope-se que a reorganizao dos servios de sade, tenha como pressuposto a produo do cuidado, um processo de trabalho centrado no usurio e em relaes acolhedoras capazes de produzir vnculo, em um processo produtivo que aposte em tecnologias relacionais para a assistncia aos usurios, nas quais a construo sensvel, do vnculo fundamente-se preventivas e na escuta orientaes teraputicas,

Os relatos denunciam posturas contraditrias com as diretrizes da ESF, cujo pressuposto contempla trs sentidos diferentes e complementares: o de demarcao de limites das reas de atuao dos servios; o de reconhecimento do ambiente, populao e dinmica social existente nestas reas; e de estabelecimento de relaes horizontais com outros servios adjacentes e verticais com os centros de referncia
(14)

Leva,

consciente ou inconscientemente, sobrevalorizao, seja material ou simblica do uso de tecnologias de produto, em detrimento dos servios intensivos em tecnologias leves. Influencia atitudes e refora a idia de que os servios especializados so mais resolutivos levando a uma inverso do sistema
(15)

A ampliao da realizao de baciloscopia para a rede de servios de sade visa prioritariamente detectar usurios com TB e iniciar precocemente o tratamento dos casos. Ademais, as USF devem ter funcionrios capacitados para orientar o paciente, com informaes simples e claras em relao coleta do escarro. Tal ao, alm de facilitar o acesso ao uso dos servios de sade, agilizar o diagnstico, reduzir a disseminao da doena, favorece o acolhimento, fator chave para o estabelecimento do vnculo entre profissionais e usurios, o que contribui de forma significativa para o aumento da procura pelo atendimento e utilizao dos servios de APS Embora
(15)

confiana, corresponsabilizao e valorizao da pessoa e no do problema(17). Embora se evidencie lacunas de acesso ao diagnstico e deficincias na produo de vnculo entre usurios e equipes da ESF, casos unidade identificou-se de TB como se so potencialidade que a descentralizao do tratamento e acompanhamento diagnosticados dos na vem estabelecendo no municpio estudado. Os casos

. USF no tenha sido eleita

preferencialmente pelos participantes do estudo como porta de entrada para os exames diagnsticos, observase inversamente no discurso, o reconhecimento deste servio como facilmente acessvel e disponvel para atender suas necessidades. O ACS (agente comunitrio de
sade) aqui da rea foi chamado pela filha da minha cunhada que

especializada

explicou tudo a ele, a ele foi ao posto pegou a requisio e os potinhos ... pediu para escarrar, assim que me levantasse, tirasse aquele catarro l de dentro, escarrasse dentro do potinho e levasse

referenciados para as USF, na perspectiva de garantir a continuidade da assistncia e construo do vnculo. Quando o usurio entra em contato com o servio de
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sade, conecta-se a este por meio de fluxos, por onde transitam ofertas, demandas, anseios, expectativas, satisfao de necessidades e nesse dilogo que se realiza a relao de cuidado(17). Os seguintes relatos reiteram as consideraes supracitadas: Quando eu chego
l, eu no quero saber de fila, eu entro logo na sala de Rosa, e vou falar com ela, a ela resolve o problema da gente. Ontem mesmo, eu fui procur-la no posto. Ela [enfermeira] sempre d um jeitinho pra gente falar o mdico (Senhora Alegria). Quando eu chego l [USF] j est aberto, se chegar s quatro e meia, j tm gente atendendo. Eu no pego ficha no, quando eu chego me atendem logo. A enfermeira marca logo a prxima consulta (Senhor Paz).

tomando direitinho. Examina, tira a presso, pesa, olha a minha altura. S pergunta dos comprimidos mesmo (Senhor Simpatia).

Espera-se que o trabalho das equipes no se restrinja apenas dispensao dos medicamentos, mas invista em aes que possam dar sustentabilidade ao tratamento dos casos. Seria esperado que os usurios com TB alm de terem suas dvidas atentamente escutadas e respondidas, fossem considerados no seu silncio. As dificuldades, medo e/ou vergonha de se expressar, o constrangimento gerado pela relao de poder estabelecida pelo resulta detentor na de conhecimento/profissional, participao

regularidade

no

fornecimento

dos

medicamentos tambm foi uma das potencialidades identificadas nos discursos dos usurios com TB. Vai fazer
quatro meses que eu fao meu tratamento e eu sempre pego na USF
[referindo-se aos medicamentos]. Nunca tive dificuldade, s vezes eu

passiva do seu cuidado, anulando na prtica os ideais de co-responsabilidade e autocuidado consciente. De forma mais abrangente e contextualizada, todos os profissionais de sade devem apreciar fatores de risco de outras doenas, alm das envolvidas no sofrer concreto do usurio com TB, assim como investigar a presena de doenas que ainda no se expressaram em sofrimento. Incluir no cotidiano de trabalho das equipes da ESF, rotinas e processos de busca sistemtica das necessidades de sade e desenvolver habilidade para reconhecer a adequao das ofertas ao contexto especfico no qual se d o encontro do sujeito com a equipe de sade(18:1414) seria a marca maior do sentido de integralidade . Destaca-se, portanto, a necessidade de qualificar os profissionais de sade para que em conformidade com os direitos dos usurios do SUS se comprometam com a implantao e/ou aprimoramento de uma proposta de sade mais justa, igualitria e consolidemse como agente de transformao das prticas(19). Os entrevistados foram questionados acerca da realizao de visitas domicilirias por parte dos profissionais, assim como a frequncia das mesmas. Todavia, observa-se que no uma prtica adotada regularmente pelas equipes da ESF. Eu que vou l (USF)
quando eu preciso. Desde o ms retrasado que ela [referindo-se a
ACS] no vem aqui. Ela vinha saber como eu estava, procurava saber

vou antes do dia agendado a Rosa me d logo meus comprimidos

(Senhora Alegria). No faltaram medicamentos nenhuma vez (Senhor Paz). S um dia e, que fiquei sem tomar, estava faltando o

medicamento na USF, a ela [enfermeira] foi pegar na secretaria

(Senhora Humildade).

Nesta situao em particular, parece haver um reconhecimento do compromisso poltico do gestor, quanto garantia da medicao especfica para tratamento da TB. No Brasil, os esquemas teraputicos so padronizados, custeados pelo governo federal e distribudos aos municpios. Logo um eficaz sistema de gesto de abastecimento de drogas, fornecimento ininterrupto e sustentado pela qualidade das drogas anti-tuberculose, doena. fundamental que o para acesso controlar gratuito a a Presume-se

medicamentos para TB seja um dos fatores que corroboram para adeso dos pacientes ao tratamento. No entanto verifica-se que geralmente as medidas teraputicas empregadas pelas equipes da ESF restringiram-se ao fornecimento do medicamento e tratamento auxiliar dos sintomas identificados durante as consultas: Eu s vou pegar os remdios l, uma vez por ms, eu
pego o remdio para 30 dias (Senhor Paz). Ela [referindo-se a
enfermeira] pergunta o tipo de remdio que estou tomando, se estou

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como que estavam meus filhos, mas agora no vem mais, no vem mais ningum, era para ela visitar as casas todo ms (Senhora
Humildade). Nunca vieram aqui no (Senhor Paz). A mim no, visita

como auxlio-deslocamento ou cestas bsicas, como afirmam os sujeitos: Recebo s o medicamento (Senhor
Simpatia). At agora no, nunca. Agradeceria muito de corao (Senhor Perseverana). Tem muita gente desempregada, que paga

meu irmo. J veio aqui (ACS), quem trouxe os remdios foi ela. Ela esteve aqui umas trs ou quatro vezes (Senhor Perseverana).

Interroga-se em que circunstncia vem sendo realizada a visita domiciliria e o modo como as equipes da ESF vm utilizando o territrio na perspectiva de promover a apropriao dos servios pelos usurios. Em se tratando do acompanhamento dos casos de TB, o cuidado domiciliar caracteriza-se como condio essencial ao regime supervisionado, no entanto no deve restringir-se a interveno teraputica. Espera-se que nestes encontros sejam criados espaos de intersubjetividades(5,8), de dilogo, de expresso de desejos e dificuldades, que favoream a participao das equipes na dinmica familiar. Pressupem relaes prximas e claras, sensibilizao ante o sofrimento do outro, reconhecimento das necessidades dos usurios, fortalecimento de vnculo e ampliao de intervenes menos burocrticas no espao de vida do indivduo/famlia(20). Tais consideraes mostram-se presentes nos discursos a seguir, os quais divergem dos anteriores.
Toda semana ele (ACS) e Rosa (enfermeira), do uma passadinha aqui para saber como a gente est, como est a situao da sade, encaminha a gente para fazer os exames (Senhora Alegria). Vem, Girassol (ACS), uma vez por ms. Ela (ACS) pergunta se eu estou tomando o remdio. A gente gosta dela, para mim beleza demais
(Senhor Simpatia).

aluguel, eu moro aqui nessa casa e pago 90 reais de aluguel, uma cestinha bsica uma ajuda para quem faz o tratamento, tem muita gente que desiste do tratamento porque esse comprimido muito forte, quem no tem o que comer dentro de casa, quando se sentir melhor desiste, porque o remdio ruim (Senhora Alegria).

Os depoimentos supracitados reafirmam a situao scio-econmica desfavorvel das pessoas acometidas pela TB. Verifica-se que o estado de pobreza contribui para abandono do tratamento, o que se constitui, atualmente, um dos mais graves problemas relacionado ao controle da doena. O usurio com TB tem acesso medicao para tratar a doena, mas a sua condio financeira no favorece a aquisio do alimento. Iniciativas que contemplem a suplementao alimentar dos usurios como com estratgia TB de vm sendo recomendadas, pactuao

teraputica e melhoria do estado nutricional destes indivduos. Na prtica, alguns municpios oferecem cesta bsica/vale alimentao, como um incentivo adeso teraputica destes usurios(4,12). O acesso a estes insumos promove o envolvimento e responsabilizao dos familiares com uma o vez cuidado que e superviso se medicamentosa, indiretamente

beneficiam com tais recursos. Ainda que se reconhea que a disponibilizao de benefcios se caracteriza como um instrumento facilitador para a adeso teraputica, preciso considerar que tais recursos so paliativos e no respondem a necessidades mais amplas ligadas ao problema da TB. A pobreza e a TB assumem uma relao bidirecional, pois tanto a pobreza pode estar relacionada s condies precrias de sade, como essas podem produzir a pobreza, limitando as oportunidades de trabalho e de subsistncia, formando, assim, um ciclo vicioso.
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Transparece nos depoimentos a satisfao com a ateno e cuidados recebidos, com destaque aos profissionais enfermeiros e agentes comunitrios de sade. Observa-se que a aproximao com a realidade destes usurios favorece a convivncia dos profissionais com a dinmica do processo de adoecimento e cura e contribui para fortalecimento de relaes de confiana e compromisso teraputico. Outro ponto apresentado refere-se indisponibilidade de formas de incentivo ao tratamento, entre os envolvidos no processo

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Aes inerentes ao campo das macropolticas so necessrias, com nfase na universalizao dos direitos e combate misria, de modo que dentro de um contexto desejado de reduo das desigualdades sociais, seja possvel controlar a doena. CONSIDERAES FINAIS CONSIDERAES FINAIS O estudo revelou por que a entre do os por usurios servios da investigados especializados predominou procura

usurio

com

TB,

proporcionado

profundo

conhecimento da realidade das comunidades e do modo de andar a vida dos seus indivduos. Sendo assim o estudo ressalta a necessidade de mudanas no planejamento e/ou organizao local que facilitem o acesso e fortaleam a relao ESF/usurio com TB, e deste modo concretize nos servios de APS um cuidado integralizado. REFERNCIAS REFERNCIAS 1. Macinko J, Almeida C, Oliveira E, S P. Organization and delivery of primary health care services in Petrpolis, Brazil. Int J Health Plann Mgmt. 2004; 19:303-17. 2. World Health Organization. WHO report 2009: global tuberculosis control: epidemiology, strategy, financing. Geneva: WHO; 2010. 3. Starfield B. Ateno Primria: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia. Braslia: Unesco, Ministrio da Sade; 2002. 4. Marcolino ABL, Nogueira JA, Ruffino-Netto A, Moraes RM, S LD, Villa TCS, et al. Avaliao do acesso s aes de controle da tuberculose no contexto das equipes de sade da famlia de Bayeux - PB. Rev Bras Epidemiol. 2009; 12(2):144-57. 5. S LD, Gomes AL, Nogueira JA,Villa TCS, Souza KMJ, Palha PF. Intersectorality and bonding in tuberculosis control in family health. Rev Latino-Am Enferm. 2011; 19(2):387-95. 6. Travassos C, Martins M. Uma reviso sobre os conceitos de acesso e utilizao de servios de sade. Cad Sade Pblica. 2004; 20(Supl 2):190-8. 7. Scatena LM, Villa TCS, Ruffino-Netto A, Kritski AL, Figueiredo TMRM, Vendramini SHF et al. Acesso ao diagnstico de tuberculose em cinco municpios do Brasil anlise multivariada. Rev Sade Pblica. 2009; 43(3):389-97.

ocasio

diagnstico

tuberculose. O primeiro contato com estes servios foi motivado pela gravidade e intensidade dos sintomas apresentados e pelo encaminhamento dos profissionais das equipes da ESF. Acredita-se que a oferta de ateno bsica, apesar de extensa, no tem sido capaz de ampliar o acesso efetivo dos usurios, que continuam levando a maior parte dos problemas de sade para os servios de maior densidade tecnolgica (Unidades de Referencia/Hospitais) Por outro lado, nas unidades de sade da famlia em que o acesso esteve facilitado, favoreceu-se uma postura promotora de vnculo com os usurios com TB e familiares. Nesse aspecto, o ACS e enfermeiro foram destacados como membros da equipe de sade com quem estes usurios desenvolvem maior vinculao. A visita domiciliria, recurso que possibilita conhecer de forma singular a realidade em que vivem os sujeitos e principal artifcio para vivenciar o processo teraputico dos usurios com TB, ocorre irregularmente. No entanto, excepcionalmente para os usurios que se beneficiam regularmente com a visita domiciliria, parece estabelecer um fortalecimento da relao teraputica e continuidade do cuidado. A descentralizao uma condio necessria para melhorar o acesso, a adequao da resposta social, a participao, a qualidade, a sustentao e a equidade no campo da sade, alm de facilitar a construo do vnculo, uma vez que aproxima o servio de sade do

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Recebido: 02/08/2011 Aceito: 24/04/2012

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