Fatores Explicativos do Aumento de Gastos com Sade: Breve Reviso da Literatura Internacional Srie IESS 0004/2006

So Paulo, 12 de fevereiro de 2006

Coordenao: Ernesto Cordeiro Marujo Elaborao: Carina Burri Martins

Jos Cechin Superintendente Executivo IESS Instituto de Estudos de Sade Suplementar

Fatores Explicativos do Aumento de Gastos com Sade: Breve Reviso da Literatura Internacional

APRESENTAO
Este documento foi preparado pelo IESS Instituto de Estudos de Sade Suplementar com base em dados e informaes obtidos junto a fontes pblicas de dados, incluindo o Ministrio da Sade, a ANS, a Abrange e estatsticas relativas a empresas do setor. A metodologia e os procedimentos de anlise esto claramente explicitados ao longo do texto. As concluses apresentadas derivam diretamente dos dados e das metodologias utilizadas, tendo sido evitadas todas e quaisquer inferncias ou conjecturas que no tivessem sido demonstradas a partir de dados e metodologias julgados confiveis e apropriados. Este documento no deve ser reproduzido nem referenciado sem a expressa autorizao dos Autores.

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Fatores Explicativos do Aumento de Gastos com Sade: Breve Reviso da Literatura Internacional 1 1.1 INTRODUO OBJETIVO

O objetivo deste artigo apresentar uma compilao de casos descritos na literatura cientfica a respeito da evoluo dos dispndios com sade, especialmente aqueles que fazem uma comparao com os ndices de inflao do respectivo pas. 1.2 ESCOPO

A limitao de escopo deste artigo est definida como a compilao de estudos j realizados. No coube ao trabalho aqui reportado pesquisar dados primrios sobre aumento de custo em sade e sobre inflao nos pases abordados. Incluem-se no escopo deste estudo economias em qualquer grau de desenvolvimento e modelo de custeio da sade. De fato, essa amplitude dever possibilitar um rico comparativo entre os modelos e graus de desenvolvimento no que se refere aos aumentos de custos em sade.

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Fatores Explicativos do Aumento de Gastos com Sade: Breve Reviso da Literatura Internacional 2 AUMENTOS NO GASTO EM SADE

Analisando-se a evoluo do gasto com sade em vrios pases no mundo, no s em valores nominais, mas como porcentagem do PIB, fica evidente a tendncia altista no mesmo, como pode ser observado no grfico abaixo.
Grfico 1. Gasto em sade como porcentagem do PIB para diferentes pases (OECD)

Fonte: Jones (2002)

Esse crescimento tema de inmeros estudos que, procuram explicar as possveis causas para esta trajetria preocupante. Neste trabalho foram compiladas diferentes teses para explicar e equacionar essa questo. Como se ver, o problema atinge diferentes pases, no se constituindo um vis gerado pelas caractersticas especficas de um nico sistema de sade. Os Estados Unidos constituem um caso de particular interesse, j que seu gasto com sade o maior do mundo, no s nominalmente como seria de se esperar, mas tambm se considerada sua proporo dentro do PIB americano. Enquanto os pases membros da OECD (Organizao para Cooperao e Desenvolvimento Econmico) gastam em mdia de 8% do seu PIB com sade, nos EUA esse gasto chegou a 15% em 2003. A mirade de explicaes para esse crescimento, no mundo como um todo, pode ser dividida em fatores externos e especficos ao setor de sade. Esses fatores so listados a seguir, atentando sempre a trazer a maior diversidade de opinies e pontos de vista para cada tema discutido. 2.1 FATORES EXTERNOS

O gasto em sade afetado por variaes econmicas e demogrficas, ao redor do mundo. As publicaes cientficas que abordam esses fatores explicitam dois fatores externos ao setor de sade que afetam os custos. So eles o crescimento da renda per capita e o envelhecimento da populao.

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Fatores Explicativos do Aumento de Gastos com Sade: Breve Reviso da Literatura Internacional 2.1.1 CRESCIMENTO DA RENDA

Em uma srie de artigos publicados pelo peridico Annals of Internal Medicine, em 2005, Thomas Boddenheimer explora uma vasta gama de fatores que podem contribuir para os altos e crescentes custos dos servios de sade nos EUA. Boddenheimer nota que h uma clara correlao entre a renda (medida atravs do PIB per capita) e o gasto em sade per capita para os pases do OECD. Apesar de ser tentador justificar os altos preos de servios mdicos simplesmente atravs da riqueza - e, portanto, acesso financeiro e tecnolgico de um pas, o autor chama ateno para o fato de o os EUA serem um grande outlier, como foi comentado. Assim, o custo da sade nesse pas no pode ser explicado apenas pelo seu alto PIB per capita. O assunto foi tratado em profundidade por Dreger e Reimers, publicado pelo Instituto para Estudos do Trabalho (IZA) de Bonn, Alemanha. Em seu trabalho, estes autores investigaram se o gasto com sade ou no um item de luxo, medindo a elasticidade-demanda do setor em um conjunto de 21 pases industrializados, membros da OECD. Os dados usados so do perodo entre 1975 e 2001. Este estudo alemo concluiu que o gasto com sade no um item de luxo, uma vez que seus resultados sugerem uma elasticidade-demanda unitria. Os americanos Hall e Jones do Escritrio Nacional de Pesquisa Econmica (NBER) argumentam que a frao da renda gasta com sade cresce enquanto a renda aumentar. Partindo da dualidade quantidade de vida e qualidade de vida, ou seja de quanto se vive e de quo bem leva-se esta vida, os autores conceberam e calibraram um modelo matemtico que projeta um gasto de 33% do PIB americano com sade em 2050. Essa teoria se baseia na premissa de que com o aumento da renda, gastos com qualidade de vida tm uma utilidade marginal decrescente, enquanto o valor econmico da vida crescente. Como gasto em sade traduz-se em uma extenso da vida, com o aumento da renda h a tendncia de se gastar proporcionalmente mais com sade. 2.1.2 ENVELHECIMENTO POPULACIONAL

Uma outra fonte externa ao setor de sade que pode afetar os gastos no mesmo o envelhecimento da populao. Esse efeito potencialmente preocupante, especialmente para pases desenvolvidos, que vem suas taxas de natalidade minguarem, observando concomitantemente um aumento na expectativa de vida, que j passa de 81 anos no Japo. Uma populao mais velha aumenta o gasto com sade, pois os idosos gastam muito mais com sade do que jovens e adultos. Essa tendncia fica clara no grfico a seguir, que mostra a porcentagem do PIB per capita dedicado sade para pessoas de diferentes idades.

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Grfico 2. Porcentagem do PIB per capita dedicado sade, por idade
Gasto mdio por pessoa como percentagem do PIB per capita (%)

Fonte: Bjonerud e Martins (2005)

Em outro artigo publicado pela NBER, Jones comenta que o gasto com sade significativamente maior nos ltimos anos de vida de um indivduo, sendo que 30% dos gastos do Medicare americano representam gastos com pacientes em seu ltimo ano de vida. Ele argumenta que o crescimento do gasto com sade est associado com a vontade da sociedade em transferir recursos para indivduos em seus ltimos anos de vida. Atravs de um modelo matemtico, Jones conclui que quando essa transferncia limitada, os gastos tendem a se estabilizar e eventualmente declinar com o tempo, j que em um cenrio de longevidade crescente haveria cada vez mais pessoas para diluir os custos daqueles em seus ltimos anos de vida. Em estudo publicado pela Universidade de Tecnologia de Victoria, Austrlia, Sheehan corrobora este fato, mostrando evidncias que o aumento da expectativa de vida nos torna velhos mais tarde e no velhos por mais tempo, resultando, portanto, em um deslocamento da curva de custos para a direita com o aumento da longevidade populacional. Na Holanda o custo real de pessoas com 80 anos no mudou entre 1988 e 1999. Como a evoluo do custo afetada, em maior ou menor quantidade pelos outros fatores que influenciam o gasto em sade, esse resultado sugere que tenha havido uma reduo de gasto com sade com a populao dessa faixa etria. Conforme a expectativa de vida aumenta, avana tambm a idade a partir da qual os custos aumentam expressivamente. Este ponto reforado por Yashiro et al, que cita outros autores japoneses que chegaram mesma concluso. Um artigo de Boddenheimer cita pesquisas focadas especificamente neste aspecto do problema, estimando que esta tendncia demogrfica americana explica apenas entre 6% e 7% do crescimento do gasto com sade nos EUA.

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Fatores Explicativos do Aumento de Gastos com Sade: Breve Reviso da Literatura Internacional Alm disso, no foi observada correlao clara entre a populao idosa de um pas e seu gasto com sade. Jones ainda nota que apesar de haver relao entre expectativa de vida e gasto em sade, h pouca correlao entre mudanas na expectativa de vida e gasto em sade como porcentagem do PIB para vrios pases. Essa aparente contradio foi investigada com o auxlio de um modelo economtrico adotado pelo autor. Nele, considera-se que pode haver um limite at o qual uma sociedade pode estar disposta a transferir recursos para aqueles em seus ltimos anos de vida. Entre 1960 e 1997, a expectativa de vida nos EUA e no Reino Unido tiveram crescimento semelhante, em torno de sete anos. No entanto, o gasto em sade em porcentagem do PIB cresceu mais de 8% nos EUA enquanto o Reino Unido viu essa porcentagem crescer apenas 3% no mesmo perodo. Uma possvel explicao sugerida por Jones, que a economia americana permite que consideraes tecnolgicas determinem a transferncia de pagamentos, enquanto no Reino Unido, h um limite para essa transferncia.

2.2

FATORES ESPECFICOS

As teses j descritas tm em comum o fato de explicarem o aumento do gasto em sade atravs de um maior e mais intenso uso dos servios mdicos devido a uma populao mais rica e/ou idosa. Alm do aumento em volume de procedimentos ocorre um outro fenmeno, o da inflao de custos mdicos. Ao comparar-se o CPI (Consumer Price Index, ou ndice de Preos ao Consumidor) geral da economia e o de sade, fica evidente a disparidade entre os dois. O preo de medicamentos e servios mdicos vem constantemente crescendo a taxas superiores da inflao americana. Shi e Singh reportam que o componente de sade do CPI cresceu 2,3 vezes mais que a mdia da economia entre 1988 e 1995 e 1,5 vezes entre 1995 e 2001. Essa tendncia pode ser observada em outros pases, como mostra a tabela a seguir:
Tabela 1. Inflao Geral e na Sade de Pases da OECD (% a.a.) 1975-96
Austrlia Inflao Geral Componente Servios Mdicos no CPI
a. b. c.

Canad(a) Frana Japo(b) 4,9 6,2 6,1 5,2 1,4 1,9

Nova Zelndia 9,0 11,1

Reino Unido 7,4 8,6

Estados Unidos(c) 5,1 7,1

6,2 6,3

Canad de 1975 a 1995 Japo de 1980 a 1996 Estados Unidos de 1975 a 1994

Fonte: Ross (1999)

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Fatores Explicativos do Aumento de Gastos com Sade: Breve Reviso da Literatura Internacional Este excesso de inflao no setor de sade, verificado na grande maioria dos pases, na verdade a constatao do efeito de vrias possveis causas intrnsecas ao mercado de sade. Essas particularidades, refletidas nos ndices de inflao, so investigadas a seguir. 2.2.1 AUSNCIA DE CONCORRNCIA PERFEITA

Boddenheimer nota que o mercado de servios mdicos no perfeito, devido ao processo de concentrao pelo qual passaram hospitais e planos de sade na maior parte dos EUA e dificuldade de entrada de novas empresas no setor. Isto prejudica a competio de preos, essencial para que se forme um mercado de concorrncia perfeita. Alm disso, existem vrias outras particularidades do mercado de sade que inibem a concorrncia perfeita, como a existncia do terceiro pagador, o plano de sade, e a assimetria de informao existente entre mdico e paciente. Em um artigo para o Centro Nacional de Anlise de Polticas, Herrick traa um paralelo entre a evoluo dos preos de cuidados mdicos e da economia em geral (utilizando o CPI) com a dos preos de cirurgias cosmticas. Enquanto de um modo geral o preo de cuidados mdicos superou em muito a inflao na economia como um todo, o preo das cirurgias cosmticas na verdade evoluiu abaixo da inflao mdia para o perodo analisado, como pode ser observado no grfico abaixo.

Grfico 3. Aumento nos preos de servios mdicos e cirurgias cosmticas

Fonte: Herrick (2003)

Herrick sugere que esta observao indica que a ausncia de um terceiro pagador, uma vez que planos de sade no cobrem cirurgias cosmticas, cria incentivos para que o paciente seja mais criterioso no gasto de seu dinheiro com sade e pressione por diminuies de preos. Entretanto, para a maioria dos servios de assistncia sade cobertos pelo sistema de sade suplementar o instituto do terceiro pagador (ainda que haja um co-pagamento

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Fatores Explicativos do Aumento de Gastos com Sade: Breve Reviso da Literatura Internacional por procedimento em alguns casos), desincentiva a concorrncia e a custoeficincia nesse mercado. Apesar de admitir que consumidores de servios mdicos gastam menos conforme sua participao no pagamento pelos servios aumenta, Boddenheimer minimiza os efeitos do terceiro pagador na inflao dos custos mdicos. Ele se baseia no fato de que 70% do gasto em sade nos EUA serem incorridos por 10% da populao. Esses pacientes de alto custo, de acordo com o autor, estariam doentes demais para limitar seus gastos, mesmo que precisem arcar com uma parcela de seu custo. A tese de que um mercado de servios mdicos mais prximo da concorrncia perfeita resultaria em uma conteno de gastos , no entanto, reconhecida como vlida pelo autor. So citadas diversas experincias ocorridas nos EUA, mais notadamente no inicio da dcada de 90, onde um aumento notvel na competio do setor, com a presena de vrios hospitais e planos de sade competindo em mercados regionais antes exclusivos, coincidiram com uma diminuio no ritmo de crescimento do gasto com sade americano. Essa realidade foi interrompida devido ao processo de consolidao pelo qual passou o setor de sade nos EUA ao longo da dcada de 1995-2005, como comentado. 2.2.2 EVOLUO TECNOLGICA

Nem toda sempre possvel dissociar claramente se um fator provoca inflao de procedimentos ou de custos. o caso da inovao tecnolgica, fator considerado por muitos autores como o principal responsvel pelo crescente gasto com sade. Com o avano da cincia, ocorre um aumento na variedade, qualidade e produtividade de servios e produtos mdicos oferecidos aos pacientes, influenciando os gastos devido oferta desses produtos e servios. A presena da evoluo tecnolgica como fator gerador de aumento de gastos em sade estudado por vrios autores. Newhouse investiga o efeito dos vrios fatores aqui descritos no aumento nos gastos de sade, estimando a contribuio de cada um no crescimento do gasto com sade. A componente do crescimento causada pela inovao tecnolgica, no entanto, impossvel de ser mensurada diretamente. O autor argumenta que este componente o residual encontrado aps serem descontados, do crescimento observado no gasto com sade, as componentes dos demais fatores passveis de mensurao, ainda que estimadas. Bjonerud e Martins, em um workshop sobre o tema promovido pela OECD em fevereiro de 2005, adotam um mtodo semelhante para se obter uma estimativa deste residual atribudo ao avano cientfico. Em um modelo proposto pela Comisso Australiana de Produtividade, o crescimento total do gasto per capita com sade foi analisado, separando os efeitos do aumento da renda e do envelhecimento populacional. Os resultados so apresentados na tabela a seguir.

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Tabela 2. Componentes do crescimento do gasto com sade para vrios pases no modelo proposto pela Comisso Australiana de Produtividade. Crescimento total do gasto em sade per capita (% ao ano) (1) EU-15(2) Frana 540 610 Efeito do envelhecimento (% ao ano) 40 40 40 20 Efeito da renda (% ao ano) 460 490 370 550 Residual (% ao ano) 40 90 50 80

(1) (2)

mdia de aumento de custos com sade registradas pelos institutos de estatstica dos respectivos pases no perodo de 1981 a 2002. Compreende os 15 pases que pertenciam Unio Europia at 2004.

470 Alemanha Reino 650 Unido Refere-se porcentagem anual

Fonte: Bjonerud e Martins (2005)

Comentrio oculto: O paper no diz a unidade dos valores coluna 4. Eles parecem muito pequenos para serem porcentuais. Acho que 5,4 por exemplo seria 540%. Fiz a mudana, mas no achei dados primrios que confirmem estre crescimento no gasto para o periodo do estudo.

Para referncia, essa tabela aparece em I 00032. O efeito do envelhecimento foi estimado mantendo-se constante o gasto per capita para cada grupo de idade e verificando a mudana no gasto total devido mudana demogrfica no perodo. Para calcular o efeito da renda, adotou-se elasticidade unitria. Boddenheimer nota que essa tendncia no especfica ao setor de sade. Citando o economista Henry Aaron, ele aponta que rpido avano tecnolgico sempre aumenta gastos, mesmo reduzindo custos unitrios. Em sade, esse avano tecnolgico ocorre de vrios modos. Novos procedimentos so desenvolvidos para servirem de forma complementar e no substituem tcnicas antigas completamente, gerando gastos adicionais. o caso das tomografias computadorizadas e ressonncias magnticas. Alm disso, a tecnologia em sade parece representar um caso claro em que a oferta de procedimentos gera demanda. Boddenheimer cita estudos americanos que, apesar de reconhecerem que os benefcios gerados por novas tecnologias podem ser maiores que os gastos decorrentes, evidenciam o problema do uso excessivo e inapropriado de inovaes tecnolgicas. O problema seria ento no a incorporao de tecnologia propriamente, mas sim a difuso inadequada desta.

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Fatores Explicativos do Aumento de Gastos com Sade: Breve Reviso da Literatura Internacional 3 CONCLUSES

Neste trabalho, foram expostas diversas causas para o crescente gasto com sade observado em vrios pases ao redor do mundo. Fica evidente, ao se analisar os artigos e relatrios aqui condensados, que no h um nico fator correto responsvel pela escalada de gastos com sade. O que ocorre uma combinao de fatores, alguns externos ao setor, outros especficos a ele, que geram um crescimento do percentual do PIB dedicado sade. Essa tendncia observada em uma mirade de pases, com as mais variadas economias e sistemas de financiamento da sade. Os fatores externos incluem o crescimento da renda per capita e o envelhecimento da populao mundial. J aqueles especficos ao setor so a rpida evoluo tecnolgica que vm ocorrendo na rea mdica e as particularidades do setor, que conta com diversos sistemas de financiamento, que acabam por impedir que se estabelea um mercado prximo concorrncia perfeita. De modo geral, as teses apresentadas so alinhadas. Pesquisadores de diferentes pases e realidades, cujas publicaes foram aqui analisadas, parecem concordar que o aumento dos gastos com sade: 1. em parte conseqncia do envelhecimento populacional. 2. estimulado pela ausncia de concorrncia perfeita no setor, e pela existncia do terceiro pagador. 3. em grande parte gerado no s pela inovao tecnolgica na rea mdica, mas pela difuso no controlada dessas tecnologias. A exceo a influncia do aumento da renda no aumento do gasto com sade, pois essa parece ser uma tese polmica. No entanto, antes de se apontar as concluses dos pesquisadores alemes e americanos como contraditrias, deve-se lembrar que o universo de cada trabalho distinto. Nos EUA a sade privatizada para a grande parcela da populao empregada, enquanto na Europa prevalece o modelo de financiamento pblico. Assim, natural que estes mercados se comportem de maneira distinta.

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Fatores Explicativos do Aumento de Gastos com Sade: Breve Reviso da Literatura Internacional 4 BIBLIOGRAFIA

Australian Institute of Health and Welfare (AIHW). Health expenditure Australia 200304. 2005 AIHW Cat. No. HWE 32 (Health and Welfare Expenditure Series No. 25). Canberra:AIHW. Bjornerud, Simen e Martins, Joaquim Oliveira, Disentangling demographic and non-demographic drivers of health spending: a possible methodology and data requirements, 2005, Joint EC/OECD Workshop, Brussels, Belgium Bodenheimer, Thomas, High and Rising Health Costs. Part 2: Technologic Innovation, 2005, Annals of Internal Medicine Bodenheimer, Thomas, High and Rising Health Costs. Part1: Seeking an Explanation, 2005, Annals of Internal Medicine Hall, Robert E. e Jones, Charles I., The value of life and the rise in health spending, 2004, NBER Working Paper 10737, Cambridge, MA Herrick, Devon, Why are health costs rising?, 2003, National Center for Policy Analysis Jones, Charles I., Why have health expenditures as a share of GDP risen so much?, 2002, NBER Working Paper 9325, Cambridge, MA. Newhouse, Joseph P., Medical Care Costs: How Much Welfare Loss?, 1992, The Journal of Economic Perspectives Ross, Bill et al., International Approaches to Funding Health Care, 1999, Australian Commonwealth Department of Health and Aged Care Sheehan, Peter, Health costs, innovation and ageing, 2002, Centre for Strategic Economic Studies, Victoria University of Technology, Melbourne, Australia Shi, Leiyu e Singh, Douglas A., Delivering Health Care in America, 2003, Jones & Bartlett Publishers; Yashiro, Naohiro et al., Evaluating Japans Health Care Reform of the 1990s and Its Efforts to Cope with Population Ageing, 2005, NBER

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